BORANG PENCALONAN ATLET

ANUGERAH SUKAN
MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERAK (MSSPK) TAHUN 2019

KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN

1. Seorang calon untuk satu kategori sahaja.

2. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.
3. Gambar berukuran passport dan Salinan kad pengenalan calon hendaklah
disertakan.
4. Hanya Borang Pencalonan yang lengkap dengan butiran yang diperlukan akan
dipertimbangkan.
5. Bukti Salinan sijil yang berkaitan hendaklah disertakan dan disahkan.
6. Borang Pencalonan yang telah diisi dengan lengkap hendaklah sampai ke
alamat di bawah pada atau sebelum 13 September 2019.
7. Borang yang lewat diterima selepas tarikh tutup tidak akan dipertimbangkan
untuk pencalonan.
8. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi :

Unit Sukan,
Jabatan Pendidikan Negeri Perak,
Pusat Kecemerlangan Sukan,
Jalan Temenggong, Off Jalan Pasir Puteh,
31650 Ipoh, Perak.
u.p. En.Ahmad Shukri bin Mohamad Badaruddin

Telefon : 05-2423727
Emel : mss.perak@gmail.com
 BORANG PENCALONAN ANUGERAH SUKAN
MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERAK ( ATLET ) 2019

BIL ANUGERAH (√)

1 Putera Sukan
2 Puteri Sukan
3 Pasukan Terbaik Putera ( 6 Orang ke bawah ) URUS SETIA
Gambar Berukuran
4 Pasukan Terbaik Puteri ( 6 Orang ke Bawah ) URUS SETIA
Pasport
5 Pasukan Terbaik Putera (7 Orang ke atas ) URUS SETIA
6 Pasukan Terbaik Putera (7 Orang ke atas ) URUS SETIA
7 Tunas Putera Sukan
8 Tunas Puteri Sukan
9 Pendidikan Khas Putera
10 Pendidikan Khas Puteri

Catatan: Setiap pencalonan hendaklah dilampirkan dengan bahan bukti yang disahkan

BAHAGIAN A : LATAR BELAKANG CALON

1. NAMA :_________________________________________________________________

2. TARIKH LAHIR :_________________ 3. NO. KP / SB :__________________

4. JANTINA :__________________

5. ALAMAT SEKOLAH :___________________________________________________________

__________________________________________________________
POSKOD :_______________ BANDAR :________________
NEGERI : __________
TELEFON :_______________ FAKS :__________________
EMEL : _______________________________________

6. ALAMAT RUMAH : :___________________________________________________________

__________________________________________________________
POSKOD :_______________ BANDAR :________________
NEGERI : __________
TELEFON :_______________ FAKS :__________________
 BAHAGIAN B : KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON PADA TAHUN 2019
B.1 PERINGKAT KEBANGSAAN
BIL NAMA PERTANDINGAN TARIKH & PENCAPAIAN ANUGERAH /
(Cth: Kej Bola Sepak TEMPAT Cth: Pingat Emas REKOD
MSSM) Cth: (1-9 Ogos ( Acara/Masa) (Cth: Pemain
2019 di terbaik)
Kelantan)

B.2 PERINGKAT ANTARABANGSA

BIL NAMA PERTANDINGAN TARIKH & PENCAPAIAN ANUGERAH /
(Cth: ASEAN School Hockey TEMPAT Cth: Pingat Emas REKOD
Championship ) Cth: (02-12 ( Acara/Masa) Cth: Penjaring
April di India) terbanyak

BAHAGIAN C : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN TERTINGGI DI PERINGKAT KEBANGSAAN DAN

ANTARABANGSA TIGA (3) TAHUN KEBELAKANG ( 2016 – 2018 )

BIL NAMA PERTANDINGAN TARIKH & PENCAPAIAN ANUGERAH /

TEMPAT REKOD

BAHAGIAN D : LAIN-LAIN BUTIRAN

 D.1 JAWATAN YANG DISANDANG DI SEKOLAH / BIDANG KOKURIKULUM

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

D.2 SAHSIAH CALON DI SEKOLAH

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

BAHAGIAN E : PENGESAHAN PENCALONAN

Saya / kami dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat berkenaan yang dinyatakan di dalam
pencalonan Anugerah Sukan MSSPK ini adalah benar.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

Jawatan:
Pengetua / Guru Besar

Perhatian: Jika pemohon tidak menerima apa-apa maklumbalas selepas dua (2) minggu dari tarikh tutup pencalonan, maka pencalonan tersebut
adalah dianggap telah tidak berjaya. Sila kembalikan borang ini ke Unit Sukan, Jabatan Pendidikan Negeri Perak, Pusat Kecemerlangan Sukan, Jalan
Temenggong, off Jalan Pasir Puteh, 31650 Ipoh, Perak.

TARIKH TUTUP : 13 September 2019