SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

NOMOR : 432/KEP/IV.5.AU/D/2022
Tentang
PEDOMAN PElAYANAN DAN …PASIEN
DI RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Rogojampi setelah :

Menimbang : 1. Bahwa penyakit tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih
menjadi masalah kesehatan masyarakat, dan salah satu penyebab kematian
sehingga perlu dilaksanakan program penanggulangan TB secara
berkesinambungan
2. Bahwa mewujudkan butir diatas, diperlukan adanya pembentukan tim TB di
RSU PKU Muhammadiyah Rogojampi
3. Bahwa untuk itu perlu disahkan melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur nomor :
2203/KEP/II.0/D/2021 tanggal 30 Syawwal 1442 H / 11 Juni 2021 M tentang
Tanfidz Peraturan Kekaryawanan Rumah Sakit Muhammadiyah/Aisyiyah se –
Jawa Timur Tahun 2021 - 2023;
2. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Banyuwangi Nomor :
27/KEP/IV.0/D/2022 tanggal 15 Rajab 1443 H/16 Februari 2022 M tentang
Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Rogojampi
Periode 2022 - 2026
3. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Rogojampi Nomor : 710/KEP/IV.5.AU/D/2021 tanggal 14 September 2021
tentang Pemberlakuan Tanfidz Peraturan Kekaryawanan Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Rogojampi Tahun 2021 - 2023;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM TB
DI RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
KESATU : Membentuk nama-nama dibawah ini sebagai Tim TB di RSU PKU
Muhammadiyah Rogojampi dengan struktur organisasi terlampir dalam Surat
Keputusan ini
KEDUA : Mengamanatkan kepada Tim TB di RSU PKU Muhammadiyah Rogojampi agar
melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan tanpa batas waktu, dengan ketentuan akan
dilakukan penyempurnaan dan evaluasi.
KEEMPAT : Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan ditinjau kembali
sesuai dengan Perundangan yang ada dan kemampuan Rumah Sakit Umum PKU
Muhammadiyah Rogojampi
Ditetapkan di Rogojampi
PadaTanggal 17 Mei 2022
Direktur
RSU PKU MUHAMMADIYAH
ROGOJAMPI
Tindasan disampaikan kepada Yth :
1. MPKU PCM Rogojampi
2. Yang bersangkutan dr. Fuadi Shiham
3. Arsip NBM : 1.242.548
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Rogojampi
Nomor : 432/KEP/IV.5.AU/D/2022
Tentang : Pengangkatan Tim TB di RSU PKU Muhammadiyah Rogojampi

SUSUNAN TIM TB
RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

Katua : M. Arwin Achijar .Sp.PD

Anggota
Penanggung Jawab Medis
Penanggung Jawab Program TBC
Penanggung Jawab Rawat Jalan
Penanggung Jawab Farmasi
Penanggung Jawab Laboratorium
: dr. Jasinda Andini Putri Sucipto
: Nur Afni Ubed, Amd Kep
: Titin Rahayu, Amd Kep
: Zulfiah Desy Nuryana
: Cici Kurnia Gustiani, Amd AK
 Direktur

x
dr. Abdullah Hasan

Ketua/Konsulen Ahli
dr. Hanandha Putra Luqmana.Sp.PD

Koordinator Pelaksana Layanan

dr. Dzaky Ahmada

Koord Teknis
Nur

Pelaksana Layanan Langsung Pelaksana Layanan Penunjang Pelaksana

1. dr. Arif Dharmawan.Sp.B 1. Cici Kurnia G, Amd AK 1.
2. dr. Sri Redjeki.Sp.A 2. Elif Musyaitirin.ST 2
3. dr. M.Arwin A.Sp.PD 3. Umi Fasilah.S.Farm.Apt
4. dr. Zaenal Arifi.Sp.OG 4. Nur Aniyah

Jejaring Internal
- Koordinator Ranap
Wiwit Septiana,Amd Kep
-Koordinator Rajal
dr. Neni Destriana
 URAIAN TUGAS

NO JABATAN URAIAN TUGAS

1 Direktur Membuat SK dan Kebijakan program penanggulangan

TB di Rumah Sakit

2 Ketua a. Melaksanakan koordinasi dalam perencanaan

dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan TB
b. Bertanggungjawab atas seluruh kegiatan
c. Membagi tugas pelaksanaan program kepada
seluruh anggota

3 Konsultan a. Menerima konsultasi terkait dengan pelayanan

Tuberkulosis

4 Koordinator Pelaksana a. Merekan seluruh kegiatan administrasi program

Pelayanan TB
b. Berkoordinasi dengan kordinator Pelayanan
Medis(Rajal/Ranap) terhadap keabsahan dan
kesesuaian data atas pelayanan yang telah
diberikan
c. Melaksanakan koordinasi tehnis dan
administrasi dengan ajajaran terkait baik internal
terhadap pelaksanaan program maupun
eksternal dengan kab/kota, provinsi, pusat
terhadap Pengembangan Program
d. Membantu ketua tim dalam kegiatan internal

5 Koordinator Pencatatan a. Menyusn laporan data pasien yang termasuk

dan Pelaporan dalam program TB
b. Menyampaikan hasil evaluasi program TB dan
melaporkannya kepada Kepala RS
c. Mendokumentasikan data pasien program TB
d. Melaporkan data TB ke Dinkes Kabupaten

6 Koordinstor Jejaring a. Berkoordinasi dengan unit-unit kegiatan internal

Interna (Polikli nik, Instalasi Gawat Darurat, Rawat
Inap, Lab, SMF terkait VCT) guna menjaring
tersangka pasien Tuberkulosis dan
mengkoordinasikan pasien TB agar dapat
ditatalaksana sesuai strategi DOTS
b. Merekap tersangka pasien Tuberkulosis dan
melaporkan ke ketua Pelaksana Pelayanan
c. Merencanakan kegiatan internal Tim TB
d. Memonitorng dan mengevaluasi pelaksaan
kegiatan ingternal

7 Koordinator Rawat a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di

Jalan rawat jalan
b. Memberikan KIE kepada penderita dan keluarga
di rawat jalan dan IGD
c. Bertanggungjawab atas pengisian form laporan
TB di rawat jalan (form 5)

8 Koordinator Rawat Inap a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di

 rawat inap agar dapat ditatalaksana sesuai
program TB
b. Bertanggungjawab atas pengisian form
laporan TB di rawat inap dan
melaporkannya ke sekretaris tim program
TB
c. Mengadakan KIE kepada penderita dan
keluarga di rawat inap

9 Koordinator a. Melakukan pemeriksaan laboratorim TB

Laboratorium sesuai standar
b. Menyimpan sediaan dan melakukan cross
check
c. Merencanakan sarana dan prasarana untuk
pemeriksaan TB
d. Mengisi form TB 04 dan melaporkan ke
sekretaris tim program TB
e. Menyiapkan SPO tentang tata cara
pengiriman specimen pemeriksaan
mikroskopis (Mikrobiologi maupun Patologi
Anatomi)

10 Koordinator Farmasi a. Membuat perencanaan penyediaan OAT

(FDC maupun reguler)
b. Melakukan koordinasi dengan lintas
sector kegiatan terkait tentang
pengadaan/penyediaan obat untuk
program TB
c. Pemantauan penggunaan OAT di RS
d. Membuat laporan penggunaan OAT