Antrag / Wniosek

für volljährige Antragstellerinnen und Antragsteller bzw. für Personalausweisbewerber/innen ab 16 Jahre /

dla pełnoletnich wnioskodawców wzgl. dla osób ubiegających się o dowód osobisty, którzy ukończyli 16 lat

☐ im Expressverfahren /
☐ Reisepass / paszport ☐ mit 48 Seiten / z 48 stronami
w trybie ekspresowym

☐ Personalausweis / dowód osobisty

☐ Reiseausweis als Passersatz / dokument ☐ vorläufiger Reisepass /
podróży jako paszport zastępczy paszport tymczasowy

1. Name / Nazwisko

Geburtsname /
2. Nazwisko rodowe
Vorname(n) /
3. Imię/imiona
Hat sich Ihr Name seit der Ausstellung des letzten deutschen Passes/Personalausweises geändert? /
Czy od momentu wystawienia ostatniego niemieckiego paszportu/dowodu osobistego zmieniło się Pana/Pani nazwisko?
4. ☐ nein / ☐ ja, durch / tak, w wyniku
nie (z. B. Eheschließung, Namenserklärung, Adoption /
np. zawarcia małżeństwa, oświadczenia w sprawie nazwiska, adopcji)
Geburtsdatum / Geburtsort /
5. Data urodzenia
6. Miejsce urodzenia

Augenfarbe /
7. Größe / Wzrost 8. Kolor oczu 9. Geschlecht / Płeć:

cm ☐ männlich / ☐ weiblich / ☐ unbestimmt /

mężczyzna kobieta płeć nieokreślona

10.
Doktorgrad / 11. Ordens-/Künstlername /
Stopień doktora Imię zakonne/pseudonim artystyczny
Aktuelle Wohnanschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Ort) / Aktualny adres (ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość):
12.

E-Mail, Telefon oder Fax / e-mail, telefon lub faks (Angabe freiwillig; ansonsten erfolgen evtl. Nachfragen per Post / dane
nieobowiązkowe; w przypadku ich niepodania ewentualne zapytania przesłane zostaną drogą pocztową)

13. Falls in Ihrem aktuellen Dokument ein deutscher Wohnort angegeben ist / Jeżeli w Pana/Pani aktualnym dokumencie podane jest
miejsce zamieszkania w Niemczech,
Letzte Wohnanschrift in Deutschland / ostatni adres w Niemczech (Straße, Hausnr., PLZ, Ort / ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość):

Abmeldebescheinigung ist beigefügt / Załączono zaświadczenie o

Datum der Abmeldung / Data wymeldowania: wymeldowaniu
☐ ja / tak ☐ nein (erhöhte Gebühr! /
nie (wyższa opłata!)
Erwerb der deutschen Staatsangehörigkeit (bei Erstausstellung eines deutschen Dokuments) /
14. Nabycie obywatelstwa niemieckiego (w przypadku wydania niemieckiego dokumentu po raz pierwszy)

☐ als Kind eines/einer Deutschen durch Geburt / przez urodzenie jako dziecko Niemca/Niemki

☐ als Kind eines/einer Deutschen durch Adoption / przez adopcję jako dziecko Niemca/Niemki
☐ als Kind ausländischer Eltern durch Geburt in Deutschland / przez urodzenie w Niemczech jako dziecko rodziców będących
cudzoziemcami
Wurde die Option gem. § 29 StAG zugunsten deutscher Staatsangehörigkeit ausgeübt? / Wybrano według § 29 Ustawy o
obywatelstwie opcję na korzyść nabycia obywatelstwa niemieckiego?
☐ ja / tak ☐ nein / nie
☐ durch Einbürgerung / przez nadanie
☐ durch Erklärung gem. Art. 3 RuStAÄndG 1974 oder gem. § 5 StAG / na podstawie oświadczenia według art. 3 Ustawy
zmieniającej ustawę o obywatelstwie rzeszy z 1974 roku lub według § 5 Ustawy o obywatelstwie
☐ als Aussiedler/Spätaussiedler / jako przesiedleniec/późny przesiedleniec
☐ Sonstige / inne:
 Angaben zu weiteren Staatsangehörigkeiten (bei jedem Pass- oder Personalausweisantrag) /
15. Dane dot. obywatelstwa innych państw (przy każdym wniosku o paszport lub dowód osobisty)
Ich habe eine/mehrere ausländische Staatsangehörigkeiten erworben oder beantragt /
Nabyłem/-am lub złożyłem/-am wniosek o obywatelstwo innego państwa/kilku państw

☐ nein (weiter bei 16.) / ☐ ja / tak

nie (dalej pkt. 16.)
Bei Erwerb einer ausländischen Staatsangehörigkeit: / W przypadku nabycia obywatelstwa innego państwa:

Der Erwerb der / Nabycie obywatelstwa Staatsangehörigkeit erfolgte am / nastąpiło w dniu

☐ durch Geburt / przez urodzenie
(z. B. Eheschließung, Adoption /np. zawarcie
☐ automatisch durch / automatycznie przez małżeństwa, adopcję)
☐ auf Antrag / na wniosek

Wohnsitz oder dauernder Aufenthalt bei Antragserwerb dieser Staatsangehörigkeit / Miejsce zamieszkania lub miejsce
stałego pobytu w momencie nabycia tego obywatelstwa na wniosek

Die Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit ist mir vor dem auf Antrag erfolgten Erwerb der ausländischen
Staatsangehörigkeit genehmigt worden / Wydano zgodę na zachowanie obywatelstwa niemieckiego przed nabyciem na
wniosek obywatelstwa innego państwa
☐ ja / tak am / w dniu durch (Behörde / urząd, który wydał zgodę)

☐ nein / nie
Ich habe eine/mehrere ausländische Staatsangehörigkeiten beantragt und bin für den Fall ihres Erwerbs auf den dadurch möglichen
Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit hingewiesen worden bzw. nehme diesen Hinweis hiermit zur Kenntnis. / Złożyłem/-am
☐ wniosek o obywatelstwo innego państwa/kilku państw i zostałem/-am poinformowany/-a, że nabycie tego obywatelstwa/tych
obywatelstw może spowodować utratę niemieckiego obywatelstwa wzgl. niniejszą informację przyjmuję niniejszym do wiadomości.
Ich bin auf Grund freiwilliger Verpflichtungen in die Streitkräfte oder einen vergleichbaren bewaffneten Verband eines
16. ausländischen Staates, dessen Staatsangehörigkeit ich ebenfalls besitze, eingetreten / Wstąpiłem/-am na zasadzie dobrowolnego
zobowiązania do sił zbrojnych lub porównywalnej organizacji zbrojnej innego państwa, którego obywatelstwo również posiadam.

☐ ja / tak

☐ nein / nie Eine Zustimmung der Wehrersatzbehörden habe ich hierzu eingeholt bzw. eine Berechtigung auf Grund
☐ eines zwischenstaatlichen Vertrags lag hierzu vor. / Uzyskałem/-am w tej sprawie zgodę wojskowej komendy
uzupełnień wzgl. przedłożyłem/-am upoważnienie na podstawie umowy międzypaństwowej.
Angaben zum aktuellen bzw. abgelaufenen deutschen Ausweisdokument / Informacje dotyczące aktualnego wzgl. nieważnego
17. niemieckiego dokumentu tożsamości

☐ Reisepass / ☐ Personalausweis / ☐ Kinderreisepass / ☐ Sonstige /inne dokumenty

paszport dowód osobisty paszport dla dziecka
Pass-/Ausweis-Nr. /
ausstellende Behörde /urząd wystawiający dokument
nr paszportu/dokumentu tożsamości

ausgestellt am: / wystawiony dnia: gültig bis / ważny do:

18. Besitzen Sie weitere gültige deutsche Dokumente? / Czy posiada Pan/Pani inne ważne niemieckie dokumenty?

☐ Reisepass / ☐ Personalausweis / ☐ Kinderreisepass / ☐ Sonstige / inne dokumenty

paszport dowód osobisty paszport dla dziecka
Pass-/Ausweis-Nr. /
ausstellende Behörde /urząd wystawiający dokument
nr paszportu/dokumentu tożsamości

ausgestellt am: / wystawiony dnia: gültig bis / ważny do:

Die vorstehenden Angaben entsprechen der Wahrheit und sind vollständig. Alle Angaben sind von mir durch Vorlage entsprechender Dokumente
und/oder Urkunden nachzuzweisen (§ 6 PassG/§ 9 PAuswG). / Powyższe dane i informacje są zgodne z prawdą i kompletne. Wszystkie informacje
należy udokumentować właściwymi zaświadczeniami i/lub dokumentami urzędowymi (§ 6 Ustawy o paszportach/§ 9 Ustawy o dowodach
osobistych).

Ort, Datum / miejscowość, data Eigenhändige Unterschrift / własnoręczny podpis

 Informacja zgodnie z art. 13 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO)

Federalne Ministerstwo Spraw Zagranicznych wykorzystuje w celu wydania paszportu, paszportu

zastępczego czy dowodu osobistego dane osobowe wnioskodawcy. Danymi osobowymi są wszystkie
informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej. Aby zaznajomić
naszych interesantów z przetwarzaniem danych oraz wywiązać się ze spoczywającego na nas obowiązku
podawania informacji zgodnie z art. 13 Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, przekazujemy poniżej
następujące informacje:

[1] Administratorem danych osobowych zgodnie z artykułem 4 pkt 7 RODO jest Federalne Ministerstwo
Spraw Zagranicznych i jego przedstawicielstwa zagraniczne. Dane kontaktowe znajdują się na stronach
internetowych przedstawicielstw Niemiec w Polsce.

[2] Dane kontaktowe inspektorów ochrony danych poszczególnych przedstawicielstw zagranicznych:

Dane kontaktowe inspektorów ochrony danych znajdują się na stronach internetowych przedstawicielstw
Niemiec w Polsce.

[3] Dane osobowe przetwarzane są w celu wydawania paszportów, stwierdzania ich autentyczności,
identyfikacji posiadacza paszportu/dowodu osobistego, a także w celu stosowania Ustawy o paszportach
bądź Ustawy o dowodach osobistych. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowią: §§ 4 i 6 ust. 2
Ustawy o paszportach oraz §§ 5, 9 ust. 2 Ustawy o dowodach osobistych.

[4] Dane osobowe wnioskodawcy przechowywane są zgodnie z § 21 ust. 4 Ustawy o paszportach/§ 23 ust.
4 Ustawy o dowodach osobistych maksymalnie do trzydziestu lat po upływie ważności dokumentu, którego
dotyczą. Odciski palców przechowywane od dnia złożenia wniosku usuwane są zgodnie z § 16 ust. 2
Ustawy o paszportach/§ 26 ust. 2 Ustawy o dowodach osobistych najpóźniej po przekazaniu bądź
przesłaniu dokumentu do wnioskodawcy.

[5] Wnioskodawca jako osoba, której dane dotyczą, ma zasadniczo następujące prawa:
- prawo do dostępu do informacji (artykuł 15 RODO),
- prawo do sprostowania danych (artykuł 16 RODO),
- prawo do usunięcia danych (artykuł 17 RODO), jeżeli nie sprzeciwiają się temu przepisy Ustawy o paszportach lub
Ustawy o dowodach osobistych dotyczące przechowywania danych
- prawo do ograniczenia przetwarzania danych (artykuł 18 RODO)
- prawo do przenoszenia danych (artykuł 20 RODO),
- prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania danych (artykuł 21 RODO).

[6] Osoba, której dane są przetwarzane, ma ponadto prawo wnieść do organu nadzorczego
odpowiedzialnego za ochronę danych skargę na przetwarzanie dotyczących jej danych osobowych.

[7] W przypadku wydawania paszportu lub dowodu osobistego dane osobowe przekazywane są w ramach
przetwarzania do producenta dokumentów w celu ich wyprodukowania. Organ wydający paszporty i
dowody osobiste może zgodnie z § 22 i nast. Ustawy o paszportach/§ 24 Ustawy o dowodach osobistych
przekazywać dane z rejestru paszportowego innym instytucjom publicznym, o ile jest to konieczne do
wypełnienia zadań znajdujących się w zakresie ich właściwości.