Daftar Dokumen Pendukung dalam Penilaian Lampiran Surat UsulanSerifikasi Bebas

Frambusia Kabupaten Kota

Lengkap
No Dokumen yang dinilai   DefinisiOperasional
(ada, sesuai DO)

1 Laporan POPM Framusia Melakukan verifikasi terhadap formulir hasil

(endemis) kegiatan POPM total penduduk yang terisi  
sesuai ketentuan.
1 Formulir 4 (Laporan cakupan POPM
penduduk Puskesmas)  

2 Formulir 5 (Laporan cakupan POPM

 
Kab/kota)
3 Laporan capaian POPM  
2 Laporan Survey Serolog Formulir hasil kegiatan SSF yang terisi
frambusia 3 tahun sesuai ketentuan :  
(endemis)
1 Formulir 22 (SSF pendataan anak
 
1-5 tahun)
2 Formulir 23 (SSF kompilasi pendataan
 
anak 1-5 tahun)
3 Laporan kegiatan SSF 3 tahun  
3 Dokumen kinerja Formulir pencatatan dan pelaporan  
surveilans frambusia frambusia untuk semua puskesmas dan
puskesmas dan Kabupaten yang terisi dengan ketentuan :
Kabupaten/kota
1 Formulir 6 (Register Frambusia  
Puskesmas) min 6 bulan terakhir.
2 Formulir 7 (laporan bulanan eradikasi  
frambusia Puskesmas) min. 6 bulan
terakhir.
3 Formulir 9 (monitor kegiatan  
pemeriksaan Frambusia Puskesmas
keliling) min 1 tahun terakhir.
4 Formulir 10 (monitor kegiatan  
pemeriksaan frambusia di sekolah) min
1 tahun terakhir
5 Formulir 11 (Laporan Bulanan Eradikasi  
Frambusia Dinkes Kab/kota.) min 6
terakhir
4 Usulan dari kepala dinas Usulan sertifikasi frambusia yang  
Kesehatan Kabupaten/kota ditandatangani minimal Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota :
(terdapat pernyataan sudah dilakukan
surveilans frambusia berkinerja baik oleh
semua Puskesmas dan tidak ditemuakan
kasus konfirmasi frambusia), contoh
terlampir).
5 Lembar Kerja Penilaian Tim pusat melaksanakan verifikasi melalui  
instrumen LKP :
(Pengisian kolom Jawaban (kolom 6) sesuai
dengan criteria pilihan jawaban (kolom 5).
Pengisian kolom nilai (kolom7) sesuai
dengan kriterian penilaian.
Terisi dokumen yang didapatkan (kolom 9)
yang menjadi dasar pengisian kolom 6 dan
7).
Penilaian sesuai bukti fisik yang
dikumpulkan/didapatkan oleh tim Provinsi)

6 Laporan hasil kegiatan Laporan hasil kegiatan penilaian sertifikasi  

penilaian Provinsi frambusia (sebagai lampiran dari surat
rekomendasi)
7 Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi
8 SK TIM Provinsi
Surat Rekomendasi yang ditandatangani  
minimal kepala Dinas Kesehatan Provinsi
(terdapat pernyataan telah dilakukan
penilaian dengan hasil kinerja baik / sangat
baik).
SK TIM Provinsi yang ditetapkan minimal  
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ( timnya
memiliki kompetensi / pendidikan : Dokter,
Kesehatan Masyarakat, Kesehatan
Lingkungan, Nakes Lainnya dan atau
pendidikan lainnya yang memiliki
pengalaman dibidang Program Frambusia
minimal 3 tahun).