RSU KOTA TANGERANG SELATAN

 KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT

(K3RS)
FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Nomor :

I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat, Tanggal, Jam Ruang OK, 25-11-2021, 15.37 WIB
Kecelakaan
2 Sumber Laporan Korban
3 Tanggal Pemeriksaan
DW3330 november 2021

30 Novemeber 2021

4 Atasan Langsung Korban dr. Agus, SpOG

5 Saksi-saksi Amin

II DATA KORBAN
1 Nama Rahayu Susanti
2 Ruang OK (Instalasi bedah sentral )

3 Umur 32 Tahun

4 Jumlah Korban 1 jiwa

5 Akibat kecelakaan :  Mati

 Luka berat
Luka ringan  Luka ringan
6
III FAKTA YANG DIDAPAT
Tertusuk jarum benang bekas operasi pasien B20 (HIV)

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

Pada tanggal 25-11-2021 jam 11.50 sampai dengan 12.50, Sr Rahayu membantu
tindakan operasi section caesarea a/n ny. Kumala Sari (29 Tahun) DX 62PiAo H.atem +
BSC+B20 sebagai perawat instrument pada saat dokter sedang melakukan hecting di
bagian otot abdomen sr rahayu hendak membantu dokter dengan membuka area operasi dan
saat itu jari tengah tangan kiri sr rahayu secara tak sengaja tertusuk jarum benang operasi
yang sedang dipegang oleh dokter, saat kejadian sr. rahayu mengenakan double handscone,
tetapi ujung jarum benang operasi menembus handscone dan melukai jari tengah tangan
kiri sehingga mengeluarkan darah, setelah tertusuk Sr Rahayu tetap mengikuti jalannya
operasi hingga pasien di pindahkan dari meja operasi ke tempat tidur.
 Setelah sekitar 30 menit dari waktu tertusuk baru dilakukan penanganan pertolongan
pertama pada luka tusuk, yaitu dengan mengeluarkan dan membesihkan darah di area
tertusuk dengan air mengalir, mencuci luka tusuk dengan sabun chlorhexidine 4% dan
alcohol 70%. Setelah itu Sr. Rahayu melaporkan kejadian ke kepala ruangan (Pak Anshori)
yang langsung mengkordinasikannya ke PPI dan K3.

V SUMBER KECELAKAAN

Jarum benang Operasi section caesarea

VI TYPE KECELAKAAN
Tertusuk Jarum

VI TINDAK LANJUT
I Cek labolatorium (Hasil negative B20)

Pemberian profilaksi rutin per 3 bulan

Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:   30 November 2021

           Saksi / Korban                                 Kepala Ruangan                              Yang membuat laporan,

             (Ayu)                                        (Anshori)                           (Faturahman Ali)