DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAVADO DE ACTIVOS Yo, domicilio en , identificado con Declaro bajo juramento lo sigulent 1, Declaracién de licitud de fondos: Declaro que el integro de los fondos, bienes y/o activos materia del acto juridico y/o de la transaccién comercial, proviene de origen legitimo y licito, asimismo, declaro que no tengo ni guardo ninguna relacidn directa 0 indirecta con ninguna actividad vinculada con el lavado de activos, narcotrafico, contrabando, mineria informal y/o crimen organizado. (Marque con una “X” segdn corresponda) Cierto Falso 2, Declaracién PEP (Persona politicamente expuesta): Declaro bajo juramento que, a la fecha cumplo o he cumplido en los iltimos 5 aos: (i) Funciones ptiblicas destacadas o (ii) Funciones prominentes en una orgenizacién internacional (li) He sido colaborador directo de laméxima autoridad de la institucién. (Marque con una "X” segin corresponde). Si Soy Sihe sido No soy No he sido SOLO en caso de ser o haber sido en los tltimos cinco (5) afios Persona politicamente expuesta complete el Cuadro 1 (Anexo). Finalmente, declero conocer que la presente declaracién la efectiio de acuerdo a lo dispuesto por el articulo 179° de la Ley General del Sistema Financiero y Sistema de ‘Seguros y Orgénica de la Superintendencia de Banca y Seguros, por lo que de resultar falsa cualquiera de las declaraciones efectuadas, me encontraré sujetola) a las responsabilidades penales correspondientes, encontréndose miCasita Hipotecaria facultada a dar por vencidas todas las cuotas del crédito otorgado, comprometiéndome a cancelar de inmediato las mismas asi como los intereses, comisiones, gastos y penalidades que se hayan establecido y generado, caso contrario miCasita Hipotecaria procederd a la ejecucién de la garantia constituida a su favor. Firma: Nombre: Dol: Huella Digital lima, de de 20__ANEXO: CUADRO 1 (SOLO PARA PERSONAS POLITICAMENTE EXPUESTAS) FORMULARIO PARA EL REPORTE DE OPERACIONES DE CLIENTES PEP (PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE SECCIONT informacién del cliente - PEP. Nombres y apellidos: Tipo / Nro. Identificacién: Cargo que desemperial ° desempefié: Nombre dela Instituctén: SECCIONZ informacién del cényuge o concubino del cliente PEP Nombres y apellidos: Nro. Identificacién Nombres y apellidos de los parientes del cliente PEP Hasta el segundo grado de consanguinidad Al: | Bt: Hijos | C1: Hermanos Di El: Nietos. Abuelos Padres Hasta el segundo grado de afinidad AD: D2: Suegr |B2¢Hllos | C2: Cutados Abuelos | £2! Nietos osRelacién de Personas Juridicas donde el PEP tiene més del 25% de participacién en el Capital social, aporte o participacisn (Indicar Razén Social y RUC)