Politeknik Kesehatan Denpasar Form. JKP.01.06.

2019

JurusanKeperawatan

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT
PENGKAJIAN

Nama :

Tanggal Lahir : ANTENATAL CARE

No RM :

A. PENGKAJIAN

Tgl :__/__/____ Ruangan :

Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya____
Jam :
IDENTITAS PASIEN

Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA :________________

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha,

( ) Kong Hu Cu( ) Lainnya :___________

Pendidikan : ( ) SD, ( ) SMP, ( )SMA, (Diploma

) () Sarjana, ( ) lainnya__________

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama
:
Keluhan saat ini:
Riwayat penyakit obstetri dan ginekologi

a. Riwayat Menstruasi :
• Menarche : umur ….. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Riwayat penyakit terdahulu
• Banyaknya :…. (:) tidak ada
Lama ( ) ada, jelaskan __________
:………
• Keluhan :………  HPHT :………..
a. Riwayat MRS sebelumny a : ( ) Tidak ( ) Ya, Lamadirawat: ____hari, alasan :______________________
b. Riwayat dioperasi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ____________________________________
RIWAYAT KEHAMILAN INI
c. Masihdalampengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ____________________________________
d. Riwayat Alergi
a. Haripertamahaidterakhir (: ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ____________________________________
:_______________________, tafsiranpartus :_______________________ b.
Riwayat penyakit
G…P…A…H… keluarga
UK: : tidak ada ( )
mingguada, jelaskan ___________
c. Ante natal care : ( ) Tidak ( ) ya ; di ( ) dokterkandungan ( ) dokterumum ( ) bidan
( ) lainnya, __________
d. Frekuensi : ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) ≥4x, Imunisasi TT: ( ) tidak () ya;_________kali
e. Keluhansaathamil : ( ) mual ( ) muntah ( ) perdarahan ( ) pusing ( ) sakitkepala ( ) lainnya, _________
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur Penyulit jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan Kelamin
 RIWAYAT KONTRASEPSI

Riwayat kontrasepsi terdahulu :

Metode yang pernah dipakai :

1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)

Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT

Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,

Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-Resistent Organisme (
)Standar
 KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma

Tanda-tanda Vital : Suhu : ____◦C, Pernafasan : ____x/menit, Nadi : ____x/menit, Tekanan Darah :
____mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)/VAS

Ekspresi wajah Rileks 1

Tegang partial

2
Tegang 3

Meringis 4 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS:_____

Ekstremitas atas Tidak bergerak 1 Lokasi nyeri : __________________________________

Menekuk partial
Menekuk dgn flesi jari
Retraksi permanen
2 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
3 ( )Terus-menerus
4 Lama Nyeri : _________________________

Kepatuhan Toleransi baik 1 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : ______________________

dengan ventilasi
Batuk tapi sebagian besar
toleransi dgn ventilasi
Fighting dgn ventilator
2 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
( )Lain-lain : ______________________
3
Faktor pemicu/yang memperberat : ________________
 Tidak dapat mengontrol
ventilator

4 Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______

Skor WBS, NRS, VAS: 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan

Total Skor _______________________________________
5-6 = Nyeri Sedang 7-10= Nyeri Berat. Skor BPS : <5= TidakNyeri≥5=

DATA BIOLOGIS

Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, ( )Ya : memakai O2______ lt/menit dengan : ( )Nasal canule, ( )Sungkup,

( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( )Bubur, ( )Nasi, Frekuensi ____________/hari

Kesulitan makan : ( )Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan ( )Menggunakan NGT

Keluhan : Mual : ( )Tidak, ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume ________/________ml

Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( )Tidak,

Masalah perkemihan : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis

Warna urine : ( )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : ________________/hari

Bab : ( )Normal, ( )Tidak,

 lebih lanjut oleh ahli gizi,

 1-5 kg 1 *Bila pasien resiko rendh dengan indikasi khusus yaitu

DM, Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
  6-10 kg 2
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi, HIV, SARS, Flu
 11-15 kg 3
Burung, Bedah/reseksi saluran cerna, penurunan Imun,
 >15 kg 4
kanker dan pasien tidak sadar dilakukan pengkajian
 Tidak yakin 2 oleh ahli gizi
2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
 Ya 1 langsung oleh dr gizi klinik

Total Skor

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak simetris *Kelainan : ( ) benjolan ( ) luka * Warna rambut : _____________

Wajah : ……………….. ( ) Pucat ( ) cloasma

Mata : Konjunctiva: ( ) pucat ( ) normal, *Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah Leher
: Tyroid : ( ) teraba ( ) tidakteraba * Bendungan vena jugularis : ( ) teraba ( ) tidakteraba
Telinga : …………………………..

Dada

Payudara :
*Bentuk : ( )simetris ( )asimetris,
* Areola : ………… Tanda dimpling/retraksi : …………….
* Putting susu : ( )menonjol ( ) datar ( ) masuk
*Pengeluarana : ( )tidakada ( ) ada, ( )colostrum ( )ASI ( ) nanah ( )darah
*Kebersihan : ( )cukup ( )kurang *Kelainan ( )lecet ( )bengkak ( )lainnya______________
Jantung : ……………………… Paru
: ………………………...

Abdomen

Linea : ……………………………………………… Striae : ……………………………………. PembesaransesuaiUK

: …………………………………………………….
Gerakanjanin : ………………………. Kontraksi : …………………………………………..
Luka bekasoperasi : ( ) tidakada ( ) ada, jelaskan______________
Keadaan Luka : ( ) kering ( ) perdarahan ( )nanah ( )lainnya____________________ *
Perkiraanberatbadanjanin ___gram
Ballottement : ………………………………………
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU:
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala: (penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari )
Kontraksi uterus : ( ) tidakada ( ) ada; ; ( ) baik ( ) lembek, _______x/10mnt, lama : ______detik
Terabamassa : ( ) tidakada ( ) ada; lokasi_________________
Kelainan : ( )tidakada ( ) ada; jelaskan_________________
 Bisingusus : ( ) tidakada ( ) ada * DJJ : tidakada ( ) ada : ___________x/mnt

Genetaliadan Perineum :

Kebersihan : …………………………………………….

Pengeluaranpervaginam : ( ) tidakada ( ) ada, jelaskan______________

Vulva vagina kelainan ( )tidakada ( )ada, jelaskan______________
Perinium : ( ) utuh ( ) laserasi : derajat _________( ) jaringanparut ( )lainnya____________ Jahitan
: ( ) tidakada, ( a) ada, kondisi ; ( )baik ( ) terlepas ( ) hematoma ( )oedem ( )ekomosis
Hemoroid : …………………………….
MASALAH KEPERAWATAN
Ekstremitas
:
Diagnose
Atas KeperawatanberdasarkanPrioritas
:
Oedema :…………………., Varises : ………………………… CRT : …………………………
1.Bawah :

Oedema : ……………………, Varises : …………………..CRT : ……………….. Reflek : ………………………….

2.

3.
KOMUNIKASI DAN EDUKASI

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
………………………………………………………………………………………………………………
ORIENTASI PASIEN BARU diberikan
( penjelasan )
5. mengenai
Lokasi ruangan : )tidak
( )ya ( Tata tertib ruangan : ( )ya ( )tidak Keamanan ruangan : ( )ya
( )tidak
Waktu dokter visite : ( )ya ( )tidak Jam berkunjung : ( )ya ( )tidak ( Administrasi
)tida awal :
( )ya Namak dan Tanda
-tangan Perawat Pengkaji
Fasilitas ruangan( :)ya ( )tidak Rencana perawatan : ( )ya ( )tidak Hak dan kewajiban : ( )ya
( )tidak

DATA PENUNJANG

A. PemeriksaanLaboratoriu
m:

(__________________________________
)

B. Pemeriksaan
USG :
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
TanggalLahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
JenisKelamin :
Tgl. DiagnosaKeperawatan KriteriaHasil RencanaTindakanKeperawatan TandaTangan
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :
TanggalLahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
JenisKelamin :

Tgl Ja TindakanKeperawatan Evaluas Para

. m i f
PoliteknikKesehatan Denpasar Form.JKP.04.02 .2019
JurusanKeperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT JALAN

Nama : ………………………………………………………..
TanggalLahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :

Tangg Ja NamaPoliklin Profes CatatanPerkembangan NamadanTt

al m ik i Subyektif, Obyektif, d
Assesment, Planning (SOAP)