CERENLER VAKFI

BURS BAŞVURU FORMU

BURS TALEP EDEN ÖĞRENCİNİN

KİŞİSEL BİLGİLERİ
Furkan İzmirli
ADI - SOYADI

16/08/2002 Koank
DOĞUM TARİHİ VE YERİ

evet
UYRUĞU T.C. DİĞER

28711973154
T.C. KİMLİK NO

evet
CİNSİYETİ KADIN ERKEK

evet
MEDENİ DURUM EVLİ BEKAR

Karşıyaka İzmir
ADRES

TELEFON NUMARASI 5385151571

furkanizmirli@yahoo.com
E-MAİL ADRESİ

ÖĞRENİM BİLGİLERİ
Tuğba Özbek Anadolu Lisesi
MEZUN OLDUĞU LİSE

86
LİSE OKUL ORTALAMASI

406. SAY, 2021

ÖSYM(YKS) PUANI , PUAN TÜRÜ VE YILI

38150
YERLEŞTİĞİN ALAN TÜRÜNDE YKS BAŞARI SIRALAMASI

04/09/2021
KAZANILAN ÜNİVERSİTE KAYIT TARİHİ

İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsü/ İzmir

KAZANILAN ÜNİVERSİTE ADI / BULUNDUĞU ŞEHİR

Elektronik ve Haberleşme Mühendisliği

KAZANILAN FAKÜLTE / BÖLÜM BİLGİLERİ

evet
HAZIRLIK VAR YOK

5 yıl
FAKÜLTE ÖĞRENİM SÜRESİ ( VARSA HAZIRLIK DAHİL)

Birinci öğretim
BİRİNCİ/İKİNCİ ÖĞRETİM

evet
NOT SİSTEMİ 100'LUK SİSTEM 5'LUK SİSTEM 4'LUK SİSTEM

1. sınıf
KAÇINCI SINIF

60
BİR ÖNCEKİ SINIFTAKİ NOT ORTALAMASI

Belli değil
GENEL NOT ORTALAMASI

evet
ÖĞRENİM İKAMETGAH YURT AİLE YANI ÖĞRENCİ EVİ

7442 sok. No:2 kat:!3 daire:49 Örnekköy mah.

AÇIK ADRES VE TELEFON

Sayfa 1|3
 AİLE BİLGİLERİ

BABA
Ergün İzmirli
ADI SOYADI

31/12/1969
DOĞUM TARİHİ

29095373110
T.C. KİMLİK NO

5306961505
CEP TELEFONU
7442 sok. No:2 kat:!3 daire:49 Örnekköy mah
İKAMETGAH ADRESİ

evet
ÇALIŞMA DURUMU ÇALIŞMIYOR ÇALIŞIYOR EMEKLİ

emekli
MESLEĞİ-GÖREVİ

5000
AYLIK GELİRİ

evet
SGK SSK EMEKLİ SANDIĞI BAĞKUR YOK

ANNE
Ayşe İzmirli
ADI SOYADI

20/12/1972
DOĞUM TARİHİ

28711973154
T.C. KİMLİK NO

Ilkokul mezunu
ÖĞRENİM DURUMU

05385151570
CEP TELEFONU
7442 sok. No:2 kat:!3 daire:49 Örnekköy mah
İKAMETGAH ADRESİ

evet
ÇALIŞMA DURUMU EV HANIMI ÇALIŞIYOR EMEKLİ

emekli
MESLEĞİ-GÖREVİ

3800
AYLIK GELİRİ

evet
SGK SSK EMEKLİ SANDIĞI BAĞKUR YOK

AİLE DİĞER BİLGİLER

evet
ANNE-BABA BERABER AYRI

evet
AİLENİN GEÇİM SORUMLULUĞU KİME AİT BABA ANNE HER İKİSİ

3
AİLE REİSİNİN BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ SAYISI

ANNE-BABA(VEFAT DURUMUNDA İSE YILI)

KARDEŞ BİLGİLERİ

1. Kardeş 2. Kardeş 3. Kardeş 4. Kardeş 5. Kardeş

Nur İzmirli
ADI-SOYADI

05/05/1995
DOĞUM TARİHİ

evli
MEDENİ DURUM

Üniversite mezunu
EĞİTİM DURUMU

ÖĞRENCİ İSE OKUL/BÖLÜM/SINIF BİLGİSİ

Sayfa 2|3
 öğretmen
ÇALIŞIYORSA MESLEĞİ

10000
ÇALIŞAN / AYLIK GELİRİ

BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ ÖZEL DURUMLARINIZ

Yukarıdaki ifadelerimin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.Öğrenimim sırasında adresimde iletişim bilgilerimde ve
öğrenim durumumda (kayıt dondurma,kayıt sildirme,yatay geçiş, dönem tekrarı, yurtdışı öğrenimine devam etme gibi )
olacak değişiklikleri zamanında Cerenler Vakfına bildireceğim. Beyanlarımın yanlış ve/veya beyanlarımın aksine
davranış ve tutum içinde olmam halinde tarafıma yapılan burs ödemelerinin derhal durdurulacağını kabul, beyan ve
taahhüt ederim.

ÖĞRENCİ ( Adı-Soyadı, tarih,imza)

Furkan İzmirli 05/09/2022

Sayfa 3|3