Premium Health Insurance Favor completar debidamente y entregar junto al formulario {de suscripcién, pora formar parte del mismo. Debe ser completado Por hombres mayores de 45 afs. CUESTIONARIO MEDICO DE EVALUACION PARA HOMBRES MAYORES DE 45 ANOS Nombre del asegurado Apolido del asegurado Fechadenacimento =) | i | it Nomero de polza. 1. $e ha reaiizado aiguna evalvacion prostatica: Os No 2. Indicar nombre del médico tratante 3. nstitucion donde presta servicios: 4. Indique direccién y telefono: 5. Sis@ ha realizado aiguno de los siguientes estudios, favor indicar y adjuntar los resultados, especiticar fecha ‘en que sele practics PSA Total: b. Uttrasonogratia prostatico: .Blopsia: 46. Dlagnéstico: 7. Mantiene aigon tratamiento para enfermedades prostaticos: 8. Indique los tratamientos médicos y/0 quirorgicos a los que ha sido sometido: 9. demas de Ios resultados mencionados, sha realizado algdn oro estudio, favor indicar fecha y resultados: Firma del solicitante Fecha Usted esta de acuerdo que todas las respuestas menclonadas son completas y verdaderas segun su conocimiento y.entender. si hubiera alguna respuesta talsa en esta solcitud, entonces el contrato podra ser anulado por la comparia, Este formulario de informacién médica forma parte de la solicitud de suscripcién.