‫‪Eligibility:‬‬ ‫المؤھلون للتغطية‪:‬‬

‫‪All employees actively at work and are eligible for insurance from the inception date of the policy. Those employees who join the‬‬ ‫يعتبر جميع الموظفون الموجودون على رأس العمل فعليا ً مؤھلون للتأمين إعتباراً من تاريخ ابتداء االوثيقة‪ .‬أما الموظفون الذين يلتحقون بخدمة حامل الوثيقة الحقا ً فيعتبرون‬
‫‪service of the policyholder later are considered to be eligible from the date they join the service or arrive to KSA.‬‬ ‫مؤھلين للتأمين من تاريخ إلتحاقھم بالعمل أو تاريخ وصولھم المملكة العربية السعودية‪.‬‬

‫‪All wives‬‬ ‫جميع الزوجات‬

‫‪All children from the date of birth and up 25 years old‬‬ ‫جميع األوالد من تاريخ الوالدة وحتى عمر ‪ 25‬سنة‬

‫‪(Insurance cover under this policy shall include the non-working daughters of the employee if non-married, widowed or divorces‬‬ ‫تشمل تغطية التأمين بھذه الوثيقة بنات الموظف غير المتزوجات واألرامل والمطلقات غير العامالت والالتى يعتمدن في إعالتھم على الموظف وذلك إلى الحد األقصى للسن‬
‫‪and dependent upon the employee for subsistence up to the maximum age applicable for the employee.‬‬ ‫المحدد للموظف‬
‫‪Overall annual maximum cover payable per member‬‬ ‫الحد األقصى السنوي للفرد الواحد‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000‬‬ ‫‪SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000‬‬ ‫‪SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000 SAR. 500,000‬‬
‫المصاريف الطبية للعيادات الخارجية خالل الفترة والتي تشمل كشفية الطبيب واألدوية الموصوفة و العالج الكيماوي و العالج اإلشعاعي واإلجراءات التشخيصية الالزمة‬
‫‪Payment towards out-patient treatment cost during the period that includes consultations prescribed drugs, chemotherapy,‬‬
‫‪radiotherapy and diagnostic procedures such as pathology and radiology‬‬
‫‪COVERED subject to CCHI policy conditions & exclusions‬‬ ‫مغطاه حسب منافع و مستثنيات وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني‬

‫)‪Deductible for outpatient only-Inside @ the minimum network providers- (maximum of SR.75 per visit‬‬
‫نسبة المشاركة ‪ /‬التحمل في العيادات الخارجية فقط ‪ -‬داخل شبكة الحد األدنى ‪( -‬بحد أقصى ‪ 75‬لاير بالزيارة)‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪NIL‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪NIL‬‬
‫‪Deductible for outpatient only-Outside the minimum providers network (MNP)- Hospital (maximum of SR.300 per visit) -‬‬ ‫نسبة المشاركة ‪ /‬التحمل في العيادات الخارجية فقط ‪ -‬خارج شبكة الحد األدنى ‪ -‬للمستشفيات (بحد أقصى ‪ 300‬لاير بالزيارة)‪-‬ماعدا الفئة المميزة ‪2‬واألولى‪1‬والثانية‪ 1‬بحد‬
‫‪Except VIP2,A1 and B1 SAR.100‬‬ ‫أقصى ‪ 100‬لاير‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪NIL‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪NIL‬‬

‫)‪Deductible for outpatient only-Outside the minimum providers network (MNP) - Others (maximum of SR.100 per visit‬‬ ‫نسبة المشاركة ‪ /‬التحمل في العيادات الخارجية فقط ‪ -‬خارج شبكة الحد األدنى ‪ -‬لباقي مقدمي الخدمة (بحد أقصى ‪ 100‬لاير بالزيارة)‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪NIL‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪NIL‬‬
‫‪Maximum fee for doctors consultation @ network‬‬ ‫الحد األقصى لقيمة كشفية الطبيب ضمن الشبكة الطبية المعتمدة‬
‫‪Full cover‬‬ ‫مغطاه بالكامل‬
‫‪Maximum fee for doctors consultation outside network‬‬ ‫الحد األقصى لقيمة كشفية الطبيب خارج الشبكة الطبية المعتمدة‬
‫‪By a General Practitioner‬‬ ‫‪SR. 50‬‬ ‫‪SR. 50‬‬ ‫لدى الطبيب العام‬
‫‪By a Specialist 1‬‬ ‫‪SR. 200‬‬ ‫‪SR. 200‬‬ ‫لدى الطبيب األخصائي (طبيب نائب أول)‬
‫‪By a Specialist 2‬‬ ‫‪SR. 100‬‬ ‫‪SR. 100‬‬ ‫لدى الطبيب األخصائي (طبيب نائب ثاني)‬
‫‪By a Consultant‬‬ ‫‪SR. 300‬‬ ‫‪SR. 300‬‬ ‫لدى الطبيب اإلستشاري‬
‫‪for rare specialties‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫للتخصصات النادرة‬
‫المصاريف الطبية للتنويم وعمليات اليوم الواحد خالل الفترة والتي تشمل تكلفة الغرفة واإلعاشة و العمليات الجراحية والتمريض والعناية المشددة والخدمات و المعدات الالزمة‬
‫‪Payment towards in-patient & day-care treatment during the period that includes accommodation, surgical procedures, nursing,‬‬ ‫للعالج‬
‫‪intensive care, and services & supplies needed.‬‬
‫‪COVERED subject to CCHI policy conditions & exclusions‬‬ ‫مغطاه حسب منافع و مستثنيات وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني‬
‫‪Room and Board per day @ network‬‬ ‫الغرفة واإلعاشة لليوم الواحد داخل الشبكة الطبية المعتمدة‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬

‫‪Suite‬‬ ‫‪Suite‬‬ ‫‪Private‬‬ ‫‪Private‬‬ ‫‪Semi-private‬‬ ‫‪Semi-private‬‬ ‫‪Semi-private‬‬ ‫‪Semi-private‬‬ ‫غرفة مشتركة‬ ‫غرفة مشتركة‬ ‫غرفة مشتركة‬ ‫غرفة مشتركة‬ ‫غرفة خاصة‬ ‫غرفة خاصة‬ ‫جناح‬ ‫جناح‬

‫‪Room and Board per day outside network up to‬‬ ‫الغرفة واإلعاشة لليوم الواحد خارج الشبكة الطبية المعتمدة بحد أقصى‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SAR. 900‬‬ ‫‪SAR. 900‬‬ ‫‪SAR. 700‬‬ ‫‪SAR. 700‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 600‬‬ ‫‪SAR. 700‬‬ ‫‪SAR. 700‬‬ ‫‪SAR. 900‬‬ ‫‪SAR. 900‬‬
‫‪Daily limit of accommodation and subsistence for a‬‬
‫‪companion‬‬ ‫حد اإلقامة واإلعاشة اليومي للمرافق‬
‫‪Covered up to SR. 150 per day‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 150‬لاير سعودي في اليوم‬
‫‪Pre – existing & Chronic conditions‬‬ ‫األمراض السابقة والمزمنة‬
‫‪COVERED subject to CCHI policy conditions & exclusions‬‬ ‫مغطاه حسب منافع و مستثنيات وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني‬
‫‪Physiotherapy‬‬ ‫العالج الطبيعي‬
‫‪COVERED subject to CCHI policy conditions & exclusions‬‬ ‫مغطاه حسب منافع و مستثنيات وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني‬
‫‪Kidney Dialysis‬‬ ‫غسل الكلى‬
‫‪Covered up to Limit of SR 100,000‬‬ ‫مغطى بحد أقصى ‪ 100,000‬لاير سعودي في السنة‬
‫‪Acute Psychiatric Cases‬‬ ‫الحاالت النفسية الحادة‬
‫‪Covered up to sub-limit of SR. 15,000‬‬ ‫مغطى بحد أقصى ‪ 15,000‬لاير سعودي في السنة‬
‫‪Hearing Aids :‬‬ ‫السماعات الطبية ‪:‬‬
‫‪Covered up to SR 6,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 6,000‬لاير سعودي في السنة‬
‫نقل جثمان المتوفي من المملكة العربية السعودية الى الموطن األصلي في حالة الوفاة ألي فرد مؤمن بالوثيقة‬
‫‪Transportation of mortal remains from Saudi Arabia to home country, in the event of member’s death‬‬
‫‪Covered up to SR. 10,000‬‬ ‫مغطى بحد أقصى ‪ 10,000‬لاير سعودي‬
‫‪Cost of treatment of Acquired Cardiac valves disease‬‬ ‫تكاليف حاالت التلف في صمامات القلب المكتسبة‬
‫‪Covered up to SR. 150,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 150,000‬لاير في السنة‬
‫)‪Cost of operation for organ donations (for the Donor‬‬ ‫تكاليف إجراء عملية التبرع باألعضاء (للمتبرع)‬
‫‪Covered up to SR. 50,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 50,000‬لاير في السنة‬
‫‪Alzheimer treatment‬‬ ‫عالج مرض الزھايمر‬
‫‪Covered up to SR. 15,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 15,000‬لاير في السنة‬
‫‪Autism treatment‬‬ ‫عالج حاالت التوحد‬
‫‪Covered up to SR. 50,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 50,000‬لاير في السنة‬
‫‪Pregnancy Complications‬‬ ‫تعقيدات الوالدة‬
‫‪Covered up to Maximum Policy Limit‬‬ ‫مغطاة للحد األقصى للوثيقة‬
‫‪Case of Excessive Obesity‬‬ ‫حاالت عالج السمنة المفرطة‬
‫‪Covered up to SR. 20,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 20,000‬لاير في السنة‬
‫‪Cost of covering new born bay on mother's insurance from day one‬‬ ‫تغطية زيارات حديثي الوالدة ضمن وثيقة األم من اليوم األول‬
‫‪Up to 30 days from birth date‬‬ ‫حتى ‪ 30‬يوم من تاريخ الوالدة‬
‫‪Acute & Non Acute Psychiatric Cases‬‬ ‫تكاليف الحاالت النفسية الحادة وغير الحادة‬
‫مغطاه بحد أقصى ‪ 15,000‬لاير لألمراض النفسية الحادة خالل مدة الوثيقة وتشتمل (‪ )5,000‬لاير للحاالت النفسية الغير حادة لـ (‪ )4‬جلسات مع األدوية خالل مدة الوثيقة‪.‬‬
‫)‪At maximum SAR 15,000 for severe psychological cases within policy period, including SAR 5,000 for non acute cases, for (4‬‬
‫‪sessions along with medications within policy.‬‬
‫‪Cost of the national program for new born early disability prevention‬‬ ‫تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الوالدة للحد من االعاقة‬
‫‪Covered up to SR. 100,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 100,000‬لاير في السنة‬
‫‪Cost of Disability treatment‬‬ ‫تكاليف حاالت اإلعاقة‬
‫‪Covered up to SR. 100,000‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 100,000‬لاير في السنة‬
‫‪Cost of circumcision for newborn boys‬‬ ‫تكاليف حاالت الختان للذكور‬
‫‪Covered up to SR. 500‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 500‬لاير في السنة‬
‫‪Ear piercing for newborn girls.‬‬ ‫تكاليف حاالت تخريم اآلذن‬
‫‪Covered up tp SR. 300‬‬ ‫مغطاه بحد أقصى ‪ 300‬لاير في السنة‬
‫)‪Cash Reimbursement for Emergency Cases outside Network (in KSA‬‬ ‫مصاريف العالج النقدية للحاالت الطارئة خارج الشبكة المعتمدة (داخل المملكة)‬
‫‪Subject to 100% of similar network cost‬‬ ‫مغطاه ‪ %100‬حسب أسعار الشبكة المعتمدة‬
‫‪Cash Reimbursement for Emergency Cases outside the KSA if covered‬‬ ‫مصاريف العالج النقدية للحاالت الطارئة خارج المملكة في حال وجود تغطية خارجية‬
‫‪Subject to 100% of similar network cost‬‬ ‫تغطية ‪ %100‬حسب أسعار الشبكة المعتمدة‬
‫‪Cash Reimbursement for Non Emergency Cases outside network‬‬ ‫مصاريف العالج النقدية للحاالت الغيرطارئة خارج الشبكة أو خارج المملكة‬
‫"‪Subject to 80% of similar network cost Prior approval should be "obtained for such cases‬‬ ‫مغطاه بنسبة ‪ %80‬حسب أسعار الشبكة المعتمدة (يجب الحصول على موافقة مسبقة لتلك الحاالت)‬

‫‪Geographical Scope‬‬ ‫نطاق التغطية الطبية‬

‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪Area 2‬‬ ‫‪Area 2‬‬ ‫‪Area 2‬‬ ‫‪Area 2‬‬ ‫‪Area 1‬‬ ‫‪Area 1‬‬ ‫‪Area 1‬‬ ‫‪Area 1‬‬ ‫المنطقة األولى‬ ‫المنطقة األولى‬ ‫المنطقة األولى‬ ‫المنطقة األولى‬ ‫المنطقة الثانية‬ ‫المنطقة الثانية‬ ‫المنطقة الثانية‬ ‫المنطقة الثانية‬
‫‪Area 1 : KSA Only‬‬ ‫المنطقة األولى ‪ :‬المملكة العربية السعودية فقط‬

‫المنطقة الثانية ‪ :‬المملكة العرية السعودية ‪ +‬حول العالم (ما عدا أمريكا وكندا) للحاالت الطارئة فقط أو حسب موافقة خطية مسبقة من شركة التأمين‪ .‬خالل إجازات العمل أو‬
‫‪Area 2 : Kingdom of Saudi Arabia + worldwide (excluding USA & Canada) for emergence cases only or with writing pre-approval‬‬ ‫اإلجازت السنوية لمدة ال تزيد عن ‪ 60‬يوم وحسب األسعار المعتادة ضمن الشبكة في المملكة العربية السعودية مع نسبة المشاركة المحددة سابقا ً‬
‫‪from the insurance co. during business trips or vacations for a period not exceeding 60 days and subject to KSA rates and subject to‬‬
‫‪the co-insurance defined above.‬‬
‫‪Emergency local road ambulance‬‬ ‫تكاليف سيارة اإلسعاف‬
‫‪Covered through Red Crescent or Network ambulances‬‬ ‫مغطاه عن طريق الھالل األحمر السعودي أو سيارات إسعاف الشبكة المعتمدة‬

‫‪Pregnancy and delivery expenses‬‬ ‫نفقات الحمل والوالدة‬

‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SAR. 20,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 15,000‬‬ ‫‪SAR. 20,000‬‬
‫‪Pre-mature babies‬‬ ‫والدة األطفال الخدّج‬
‫‪Covered up to Maximum Policy Limit‬‬ ‫مغطاه للحد األقصى للوثيقة‬

‫‪Dental treatment annual maximum cover‬‬ ‫الحد األقصى لعالج األسنان في السنة‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SAR. 5,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 2,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 3,000‬‬ ‫‪SAR. 5,000‬‬

‫) ‪Cost of Spectacles (Frame and lenses‬‬ ‫تكاليف النظارات الطبية ( الحد األقصى لإلطارات والعدسات)‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SAR. 1,500‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 500‬‬ ‫‪SAR. 500‬‬ ‫‪SAR. 400‬‬ ‫‪SAR. 400‬‬ ‫‪SAR. 400‬‬ ‫‪SAR. 400‬‬ ‫‪SAR. 500‬‬ ‫‪SAR. 500‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 1,000‬‬ ‫‪SAR. 1,500‬‬

‫‪International Emergency Assistance Services‬‬ ‫خدمات المساعدة العالمية لحاالت الطوارئ‬

‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Covered‬‬ ‫‪Not Covred‬‬ ‫‪Not Covred‬‬ ‫غير مغطى‬ ‫غير مغطى‬ ‫مغطاه‬ ‫مغطاه‬ ‫مغطاه‬ ‫مغطاه‬ ‫مغطاه‬ ‫مغطاه‬
‫‪Pre-Approval Limits‬‬ ‫حد الموافقة المسبقة‬
‫‪Class VIP1‬‬ ‫‪Class VIP 2‬‬ ‫‪Class A1‬‬ ‫‪Class A2‬‬ ‫‪Class B1‬‬ ‫‪Class B2‬‬ ‫‪Class C‬‬ ‫‪Class D‬‬ ‫الفئة الرابعة‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الثانية ‪2‬‬ ‫الفئة الثانية ‪1‬‬ ‫الفئة األولى ‪2‬‬ ‫الفئة األولى‪1‬‬ ‫الفئة المميزة‪2‬‬ ‫الفئة المميزة ‪1‬‬
‫‪SR.2,500‬‬ ‫‪SR. 2,000‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 500‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 1,000‬‬ ‫‪SR. 2,000‬‬ ‫‪SR.2,500‬‬
‫‪Method Of Annual Premium payment in advance" :‬‬ ‫طريقة سداد القسط السنوي " مقدما" ‪:‬‬
‫‪First payment‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪at inception date‬‬ ‫عند بدء الوثيقة‬ ‫‪100%‬‬ ‫الدفعة األولى‬
 Group Census
‫أعداد الموظفين والعوائل‬

Class VIP1 Class VIP 2 Class A1 Class A2 Class B1 Class B2 Class C Class D
1 ‫الفئة المميزة‬ 2‫الفئة المميزة‬ 1‫الفئة األولى‬ 2 ‫الفئة األولى‬ 1 ‫الفئة الثانية‬ 2 ‫الفئة الثانية‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الرابعة‬

Employees/ Single Female Employees/ Other Dependents 115 10 6 853 2 481 2,713 200 ‫المعالين اآلخرون‬/ ‫ الموظفات غير المتزوجات‬/ ‫الموظفين‬

Wives/Female Married Employees 22 6 6 124 2 67 19 5 ‫ الموظفات المتزوجات‬/ ‫الزوجات‬

Children upto 25 Yrs 47 11 12 256 5 108 41 11 ‫ سنة‬25 ‫ البنت الى‬/ ‫الولد‬

Children over 25 Yrs 0 0 0 1 0 1 1 1 ‫ سنة‬25 ‫ البنت فوق‬/ ‫الولد‬
Employees above 65 Yrs 1 0 0 2 0 1 9 0 ‫ سنة‬65 ‫الموظفين فوق عمر ال‬
Wives above 65 Yrs 0 0 0 0 0 0 0 0 ‫ سنة‬65 ‫الزوجات فوق عمر ال‬

Adult Dependent "Father & Mather " 0 0 0 0 0 0 0 0 "‫المعالين البالغين "األمھات واألباء‬

Class Total 185 27 24 1,236 9 658 2,783 217 ‫مجموع الفئة‬

Grand Total 5,139 ‫المجموع اإلجمالي‬

Annual Premium as per group (SAR.)

)‫القسط السنوي حسب فئة (بالريال السعودي‬

Class VIP1 Class VIP 2 Class A1 Class A2 Class B1 Class B2 Class C Class D
1 ‫الفئة المميزة‬ 2‫الفئة المميزة‬ 1‫الفئة األولى‬ 2 ‫الفئة األولى‬ 1 ‫الفئة الثانية‬ 2 ‫الفئة الثانية‬ ‫الفئة الثالثة‬ ‫الفئة الرابعة‬

Per Employee/ Single Female Employees / Other Dependents ‫المعالين اآلخرون‬/‫ للموظفة الغير متزوجة‬/‫للموظف‬
16,500 13,475 6,600 6,000 3,300 3,000 1,100 890

Per Wife/Female Married Employee 18,000 15,400 8,679 7,890 4,510 4,100 3,000 2,550 ‫للموظفة المتزوجة‬/‫للزوجة‬

Per Child upto 25 Yrs ‫ سنة‬25 ‫ للبنت الى‬/ ‫للولد‬

6,000 5,000 4,400 4,000 2,750 2,500 1,100 890
Per Child over 25 Yrs 4,900 4,500 3,150 2,900 1,350 1,050 ‫ سنة‬25 ‫ للبنت فوق‬/ ‫للولد‬
6,700 5,500
Per Employee above 65 Yrs ‫ سنة‬65 ‫للموظف فوق عمر ال‬
26,000 22,800 15,990 13,993 11,877 10,167 7,988 6,980
Per Wife above 65 Yrs 26,000 22,800 15,990 13,993 11,877 10,167 7,988 6,980 ‫ سنة‬65 ‫للزوجة فوق عمر ال‬

Per Adult Dependent Father & Mather " "‫للمعالين البالغين "األمھات واألباء‬
26,000 22,800 15,990 13,993 11,877 10,167 7,988 6,980
Class Total 2,601,500 282,150 144,474 7,152,846 29,370 2,000,767 3,159,642 201,590 ‫مجموع الفئة‬
Grand Total 15,572,339 ‫المجموع اإلجمالي‬

The above mentioned rates are Tax exclusive. VAT and any other applicable Taxes will be added at the billing time. .‫األسعار أعاله غير شاملة لضريبة القيمة المضافة أو أي ضرائب أو رسوم أخرى و سيتم فرضها جميعا ً عند الفوترة‬

The above mentioned rates are excluded any major case not declare . In case there is major case should be declared before
firm order and issuance policy in order to re study the rates.
.‫ في حال وجود حاالت طبية الرجاء اإلفصاح عنها ليتم دراسة األسعار قبل التعميد واإلصدار‬، ‫األسعار أعاله غير شاملة الحاالت الطبية الكبرى الغير مصرح عنها‬

As per new CCHI instructions, the Policyholders must include all employees and their dependents under one unified
insurance policy. Accordingly, the number of members under the sponsorship will be verified before issuing the policy by
using the CCHI "Sponsorship Query Service" ‫ يجب على حامل الوثيقة أن يشمل بالتأمين جميع الموظفين والتابعين ضمن الوثيقة الموحدة وعليه فإن األعداد التابعة‬،‫حسب تعليمات مجلس الضمان الصحي التعاوني‬
.‫للكفيل سوف يتم التأكد منها عن طريق اإلستعانة ب "خدمة اإلستعالم عن كفيل" المعتمدة من مجلس الضمان الصحي التعاوني وذلك قبل اإلصدار‬

UCA has the right to ask for filling Medical Declaration form for upgrade requests. The request will be forwarded to ‫يحق لشركة التأمين طلب تعبئة نموذج االفصاح الطبي لطلبات الترقية وتحويل الطلب إلى قسم االكتتاب لدراسته وتطبيق قسط إضافي إذا لزم األمر بناء على المعلومات‬
Underwriting department to assess the risk and apply additional premium if needed according to the information declared .‫الواردة في نموذج االفصاح الطبي‬
in HD form.

In the case where discrepancies are found between the members in the table above and the members verified by the ‫ يجب على العميل تزويد شركة التأمين‬،"‫في حال وجود أي فروقات بين األعداد الموجودة في جدول األعداد أعاله واألعداد الموجودة في تقرير "خدمة اإلستعالم عن كفيل‬
"Sponsorship Query Service", the client should provide us with an acceptable justification of the differences found, and .‫ ويحق لشركة التأمين إعادة التسعير حسب المعطيات واألعداد الجديدة‬،‫بتفسير مقبول عن سبب هذه الفروقات‬
the insurance company has the right to revise the rates based on the updated census.
Notes: :‫مالحظات‬
Change in census +/- 10% at any time to require rate review.And Redistribution of census amongst various classes to .‫ أو في حال إعادة التوزيع بين الفئات‬% 10 ‫سيتم مراجعة األسعار و في حال تغير في القائمة بزيادة أو نقصان بنسبة‬
require rate review.

Policyholder hereby undertakes to provide copy of health declaration for the group size less than 100 members. .‫ شخص‬100 ‫يجب على صاحب العمل قبل بداية الوثيقة تزويدنا بنسخة من نموذج تصريح الحالة الصحية للمجموعات أقل من‬

In case of any addition to the policy, it is assumed that members to be added are in good health, to be shown by completing ‫ ويحق لشركة‬،‫إضافة أي شخص على الوثيقة يتطلب تعبئة نموذج تصريح الحالة الصحية وفي حال وجود أي حالة صحية تؤثر على سعر الوثيقة سيتم مراجعة األسعار‬
the individual declaration of health form. In case of any adverse health or major illness that will affect the pricing of the .‫التأمين التعديل على الوثيقة بناء على تفاصيل الحالة الصحية‬
Policy, Insurance Company has the right to ask for adjustment of Policy premium accordingly.

All members should be under Company's Sponsorship. .‫كل األشخاص المضافين في الوثيقة يجب أن يكونوا تحت كفالة صاحب العمل‬

Issuing policy and Uploading employees and their families to CCHI will be payment of first premium installment agreed in .‫إصدار الوثيقة وتحميل بيانات الموظفين وعوائلهم على نظام مجلس الضمان الصحي يتم بعد دفع القسط األول المتفق عليه في الوثيقة‬
the policy.

In case of any change in the prices of any provider during the policy period, the Company has the right to delete the ‫ يحق لشركة التأمين الحذف وإحالة المرضى إلى مقدمي خدمات آخرين من نفس الفئة‬، ‫في حال حدوث أي تغيير في أسعار أي مزود خدمة خالل فترة سريان الوثيقة‬
provider and refer the patients to other providers in the same class mentioned in the network. .‫المذكورة في الشبكة‬

This proposal is subject to terms and conditions of existing CCHI regulations, in case new regulations are implemented, .‫يخضع العرض لشروط وأحكام مجلس الضمان الصحي التعاوني وفي حال تعديل أو تطبيق لوائح جديدة سيتم تنفيذها وتعديل قسط الوثيقة وفقا لذلك‬
policy premium adjustment will be effected accordingly.

The attached list of CCHI Healthcare Providers could be revised at any time during the insurance period in line with the ‫يمكن مراجعة قائمة مقدمي خدمات الرعاية الصحية التابعة لمجلس الضمان الصحي التعاوني في أي وقت خالل فترة التأمين بما يتماشى مع قواعد ولوائح مجلس الضمان‬
Rules and Regulations of the Council of Cooperative Health Insurance and the contractual terms of the listed Healthcare .‫الصحي التعاوني والشروط التعاقدية لمقدمي الرعاية الصحية المدرجين وتجديد االعتماد من مجلس الضمان الصحي التعاوني لمقدمي الرعاية الصحية‬
Providers and the renewal of their CCHI accreditation of healthcare providers.

Agent Commission : 10% % 10: ‫عمولة الوسيط‬

As per the attached NW list: : ‫حسب قائمة المستشفيات المرفقة‬

Class VIP1 : Network VIP . VIP ‫ شبكة‬: 1‫الفئة المميزة‬

Class VIP 2: Network VIP . VIP ‫ شبكة‬: 2‫الفئة المميزة‬

Class A1 : Network A . A ‫ شبكة‬: 1‫الفئة األولى‬

Class A 2: Network A . A ‫ شبكة‬: 2‫الفئة األولى‬

Class B1 : NetworkB . B ‫ شبكة‬: 1‫االفئة الثانية‬

Class B2 : Network B . B ‫ شبكة‬: 2‫الفئة الثانية‬

Class C : Network C . C ‫ شبكة‬: ‫الفئة الثالثة‬

Class D : Network D . D ‫ شبكة‬: ‫الفئة الرابعة‬

Adding special providers on the Network " if any" : "‫إضافة مستشفيات معينة على الشبكات "إن وجد‬
Network VIP . .VIP ‫شبكة‬
DALLAH HOSPITAL, KINGDOM HOSPITAL -Riyadh ‫الرياض‬-‫مستشفى المملكة‬,-‫بحي النخيل‬-‫مستشفى دله‬
Network A .
SAUDI GERMAN HOSPITAL 1 ‫مستشفى السعودي االلماني فرع شركة الشرق االوسط للرعاية‬ . A ‫شبكة‬

Network B . AL HAMMADI HOSPITAL - AL NUZHA ‫مستشفى الحمادي – النزھه‬ . B ‫شبكة‬

AL MOOSA HOSPITAL - AL AHSA ‫مستشفى الموسى التخصصي باألحساء‬
AL MOUWASAT HOSPITAL- JUBAIL ‫ الجبيل‬- ‫مستشفى المواساة‬
Network C . . C ‫شبكة‬
Network D . . D ‫شبكة‬

Quotation valid up to 30 days from date of issue ‫العرض صالح لمدة ثالثون يوم من تاريخ اإلصدار‬