Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

No Telepon :

Selaku keluarga dari pasien

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

1. Menggunakan BPJS Aktif

2. Bila ruang rawat yang dibutuhkan penuh, maka bersedia menunggu di IGD hingga batas

waktu yang belum bisa ditentukan.

3. Telah diedukasi mengenai pasien dengan risiko tinggi untuk dirujuk, bisa sewaktu-waktu

perburukan dan meninggal, baik saat perjalanan maupun saat tiba di RS tujuan.

4. Di RSDK akan dilakukan assesment untuk covid kembali. Bila mengarah ke covid akan

dirawat di ruang isolasi, baik isolasi IGD maupun isolasi ICU, tidak bisa ditunggui oleh

keluarga, dan baru bisa keluar jika terbukti bukan covid dari 2x hasil swab.

5. Di RSDK pasien akan di nilai ulang mengenai penyakitnya, terapi/tindakan intervensi akan

menyesuaikan dengan diagnosa.

6. Pasien dan keluarga bersedia jika nantinya akan dilakukan tindakan PCI (kateterisasi dan

pasang ring segera).

Ungaran,

Yang memberi pernyataan

(...............................................)