SURAT PERNYATAAN

Berhubung Rujukan tidak sesuai jenjang Rumah Sakit, pasien di Rujuk

atas permintaan sendiri ke RSU Darma Yadnya, maka kartu BPJS tidak bisa
digunakan. Pasien bersedia merubah status menjadi pasien umum saat di rumah
sakit Darma Yadnya.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien:

Nusa Penida, 19/08/2020

Saksi dari Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan

( )