KARTA UODPORNIENIA

Nazwisko I imie,
Nr PESEL Nazwisko DANYLIUK OLEKSANDR Data urodzenia 10. 06 . 2006
Lub nr dokumentu
Pesel 06261010013 (Dzien miesiac rok)
Tozsamosci – W przypadku
Osob Nieposiadajacych Adres zamieszkania: 30-350, m. Krakow,
Nr PESEL Ul. Zachodnia, d. 8, lok. 28

OBOWIAZKOWE SZCZEPIENIA OCHRONNE

Wiek Rodzaj szczepionki Data i godzina Miejsce Nazwa Nr serii Podpis osoby
wykonania podania szczepionki szczepionki wykonujacej
szczepienia szczepionki szczepienie
noworodek Gruzlica BCG 14.06.2006 BCG
Wzw B –1.dawka 10.06.2006 HB45405
Wzw B –2.dawka 15.12.2006
DTP – 1. dawka 10.09.2006 37
2 miesiac zycia Hib – 1. dawka 15.09.2006 1150
Polio 15.09.2006 20881-1

DTP –2. dawka 10.10.2006 72-7

3-4 miesiac zycia Hib – 2. dawka 10.10.2006 1190
Polio 10.10.2006 20881-1

DTP – 3. dawka 10.11.2006 ACMB07

5-6 miesiac zycia Hib – 3 .dawka 10.11.2006 21150-4
Polio 12.12.2006 731

7 miesiac zycia Wzw B –3.dawka 12.12.2006 HB47-603

13 - 14 miesiac Ordra,swinka,rozyczka 05.06.2008 cxMSRB498A4

zycia – 1.dawka

DTP – 4. dawka 06.12.2007 AC1353

16 - 18 miesiac Hib – 4 .dawka 06.12.2007 21150-1
zycia Polio 12.02.2009 775

Ordra,swinka,rozyczka 14.02.2012 HMR6304AA

– 2. Dawka PRIORIX
6 rok zycia polio 23.08.2012 0846
DTAP – 1. dawka 23.08.2012 302002/01
ADS

14 rok zycia Td – 2 dawka 26.06.2020 AOP4A623AA

przypominajaca

19 rok zycia Td – 3 dawka

przypominajaca

Nazwisko i imie osoby, ktora sprawuje prawna piecze nad osoba, objeta , obowiazkowym szczepieniem ochronnym, albo
opiekuna faktycznego w rozumieniu art.3 ust.1 pkt. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. O prawach pacjienta i Rzeczniku
Praw pacjenta ( Dz. U. 2009 r. Nr52, poz.417 z pozn. Zm.)

Nazwisko KHANIPOVA Imie KATERYNA

 KARTA UODPORNIENIA

Nr telefonu +48 721-407-546