RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: Daniel De Sousa Filho
Logo do local de
CRM: 136645 UF: SP atendimento
(imagem)
ENDEREÇO COMPLETO: Rua Voluntarios da Patria, 4370 - Santana - CEP: 02402-600
conjunto 46

CIDADE: Sao Paulo UF: SP

TELEFONE: (11) 1989-9274 DATA: 24/01/2022

ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: Tallya R. Amaro Silva

ENDEREÇO COMPLETO: Rua Eugenio de Freitas, 371, Sao Paulo - SP - 02060-000
PRESCRIÇÃO:
Uso oral
1- Lexapro 20 mg/ml______ 2 frascos
Tomar 10 gotas apos o almoco
Iniciar com 5 gotas na primeira semana

2- Ansitec 10 mg ________ 4 cxs

Tomar 1 cp de 12/12
Iniciar com 1/2 cp de 12/12 h na primeira semana

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020