KEAHLIAN TAHUNAN

Kepada,
Setiausaha Agung
Saya yang bertandatangan di bawah, memohon untuk menjadi Ahli PSSGM Kebangsaan. Saya mengaku
akan patuh kepada Perlembagaan Pertubuhan ini. Saya berikrar bahawa segala ilmu yang dipelajari tidak
boleh diajar kepada orang lain melainkan dengan keizinan Guru atau Pertubuhan. Saya bersetuju
sekiranya berlaku apa-apa kemalangan semasa latihan atau persembahan, pihak Pertubuhan tidak boleh
dipertanggungjawabkan. Saya juga mengaku bahawa saya tidak menjadi ahli kepada mana-mana
pertubuhan silat yang lain. Bersama-sama ini disertakan wang menjadi ahli seperti berikut:
*(Tanda Yang Berkenaan)
Yuran Pendaftaran RM 10.00
Yuran Tahunan RM 10.00 *(Perbaharui Pendaftaran)
JUMLAH RM 20.00 *(Pendaftaran Baharu)

Yuran Pendaftaran Ahli Terus Ke Wisma Gayong: RM 20.00

Nama Penuh :...........................................................................................................................................

Alamat :...........................................................................................................................................
............................................................. Tel. :...................................................................
No. KP (Baru) :............................................................ Pekerjaan :............................................................
Tempat Lahir :............................................................ Tarikh Lahir :.......................................................
Gelanggang :...........................................................................................................................................
Gurulatih :...........................................................................................................................................
Cawangan :............................................................ Negeri :................................................................
Tarikh :............................................................ .............................................................................
Tandatangan Pemohon

Sokongan Oleh Cawangan

Tarikh Terima :............................................................
No. Resit :............................................................ .............................................................................
Tandatangan dan Cop

Sokongan Oleh Negeri

Tarikh Terima :............................................................
No. Resit :............................................................ .............................................................................
Tandatangan dan Cop

Untuk Kegunaan Wisma Gayong ( Nombor Keahlian Diisi oleh Wisma Gayong )
Permohonan Diluluskan / Ditolak No. Ahli :..............................................................
Tarikh Terima :............................................................
No. Resit :............................................................ .............................................................................
Tandatangan dan Cop