PRE JOB/ TRIP INSPECTION HEAVY VEHICLE

Tahun Pembuatan, Model : 2015 , STC 250 Operator : Monses Eprizon Sitorus
Odo Meter : HTC 91 Hour Meter: SIM Type : BII Expiry : 11 April 2021
STNK Expiry : 31 desember 2018 Tanggal Inspeksi :

ITEM DIPERIKSA SF NA ITEM DIPERIKSA SF NA Jelaskan item perlu diperiksa

BODY KENDARAAN V-Belts atau Serpentine Belt
Kondisi Body Cat System Exhaust
Kondisi semua perlengkapan Transmission, PTO
Kaca Spion Kanan & Kiri Drive Shafts, Propeller Shafts, U-Joints,
Pintu, Kaca Jendela Center Carrier Bearing
Clutch / Kopling
RODA Gardan / Differentials
Ganjal Roda 2 Buah
Parking Brake / Rem Tangan KABIN & INTERIOR
Service Brake Depan & Belakang Kondisi umum dalam mobil
Ban & Velg , Baut Dashboard Indicators Gauges
Ban & Velg Cadangan Starter Motor
As Roda & Bering Roda Alternator
Power Steering System
CHASSIS & FRAME UTAMA Camera & Sensor mundur
Kondisi Umum Chassis / Frame utama Alarm mundur & Lampu mundur
Bumper Depan & Belakang Klakson
Suspensi, Depan & Belakang Steering Wheel Tindakan yang dilakukan:
Tangki Bahan Bakar Combination Switch
Tangki Hidrolik AC & Kipas Blower
Tangki Angin Lampu Interior & Lampu Dashboard
Electrical Wiring, Fuse
HIDROLIK, SOLAR & SELANG Seat Belts, 3 point anchorage
Selang Jalur Bahan Bakar Lampu Besar & Lampu Kabut
Selang Jalur Oli Hidrolik Lampu-lampu Belakang
Selang Jalur Angin Lampu-lampu Depan
Tutup Tangki & Filter Hidrolik Pedal Rem, Baut, Pin & Lock Pin
Tutup Tangki & Filter Solar Pedal Kopling, Baut, Pin & Lock Pin
Pompa & Motor Hidrolik Pedal Gas, Bolt, Pin & Lock Pin
Katup Kontrol Hidrolik Windshield Wipers
Segi tiga / Safety Triangles 2 buah
Engine - Transmission - Differentials APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Mesin Secara Umum First Aid Box
Oil Dipstick Set Dongkrak
Battery
System Pendingin Information :
SF : Satisfactory/Memuaskan
NA : Needs Attention/ Perlu
diperiksa

Inspek by: Check by:

Name & Signature Name & Signature
 PRE TRIP INSPECTION LIGHT VEHICLE AND JOURNEY TRACKING SHEET

DATE (Tanggal) : B 1642 SII DRIVER (Supir) : Faujan Askuri

CAR POLICE # (No Pol) : B 2780 SKZ License (SIM) Type :
STNK ( Berlaku s/d ) : 22 Juni 2021

A. Car Pre Use Inspection (Inspeksi Kendaraan sebelum digunakan)

Desc CHECKED ITEMS GOOD DEFECT REMARK
Radiator (Radiator)
Fuel System (Sistem Bensin)
Starting Engine (Start Mesin)
General

Power Steering (Power Steering)

First Aid kit (Kotak P3K)
Fire Extinguisher (APAR)
Set Dongkrak
Warning Triangle (Segi Tiga Peringatan)
Wheel and Bolt (Pelek dan Baut Ban)
Wheel

Brake (Rem kaki)

Hand Brake (Rem Tangan)
Tire Condition (Kondisi Ban)
Mirrors (Kaca Spion)
Window Mechanical Working (Power Window)
Body

Door Lock (Kunci Pintu)

Door General (Kondisi Pintu Secara Garis besar)
Speedometer
Gauges

Gas level (Indikator Bensin)

RPM/Tachometer
Front Light (Lampu Depan)
Lamps

Fog Light (Lampu kabut)

Turn Signal Lamps (lampu Sen)
Brake Lamp (Lampu Rem Belakang)
Safety Belt
Cabin

Seat Reclining (Kondisi Kursi secara umum)

Horn (Klakson)

B. Journey Tracking (Catatan Perjalanan)

Destination (Tujuan) Distance Time (Waktu) Passenger Name
NO
From (Dari) To (Ke) (Jarak) Awal Akhir (Nama Penumpang)
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10

1. Lembaran "Pre Use Inspection" harus diisi setiap sebelum Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh :
melakukan perjalanan pada setiap harinya
2. Informasikan setiap ada masalah pada waktu penge
cekan kendaraan dan masalah waktu dalam perjalanan

Driver Safety Officer

TRACKING SHEET

: Faujan Askuri
Valid : 5/4/2021
###

REMARK

Keterangan
Diperiksa Oleh :

Safety Officer
 JOURNEY MANAGEMEN PLAN
No :
Formulir ini harus dilengkapi sebelum melakukan perjalanan bagi pengguna kendaraan HV & perjalanan tidak rutin
(non-routin trip) bagi Pengguna Kendaraan LV

Tanggal perencanaan Plat nomor kendaraan

Merk/Model kendaraan
Nama pengemudi Pegawai SABS ✘Pegawai Kontraktor
Tempat tujuan Tempat keberangkatan
Estimasi jarak
Tanggal keberangkatan Estimasi waktu sampai (hari)
Waktu (jam) AM PM Waktu (jam) AM PM
Supervisor

Daftar pembuat journey planning Pre-trip meeting dilakukan? Ya

Tidak
1 3
2 4

Butuh Pengawalan Security? Ya Tidak Situasi Keamanan

Jika ya: Pengawalan polisi? Mengetahui permasalahan?
Tidak
Ya Ya Tidak
Pengawalan patroli lain? Ya Potensi permasalahan keamanan?
Tidak Ya Tidak
Lainnya: Jika terdapat permasalahan keamanan, apakah resiko
sudah dipelajari? Ya Tidak
Cuaca Kondisi Jalan
Cerah? Berangin? Rata/halus? Ya Tidak
Hujan? Salju? Berlubang/kasar? Ya Tidak
Kabut? Berdebu? Kombinasi? Ya Tidak
Waktu Kerja Pengemudi Komunikasi
Supervisor bertanggung jawab mengatur waktu kerja pengemudi dan Radio dua arah? Ya Tidak
perencanaan waktu perjalanan Telepon seluler? Ya Tidak
Lama waktu kerja sebelum keberangkatan Dalam konvoi? Ya Tidak
Perencanaan waktu perjalanan Pemimpin konvoi
Jumlah waktu kerja Kendaraan tunggal? Ya Tidak
Pemeriksaan Sebelum Perjalanan
Apakah pengemudi memiliki SIM atau izin yang valid untuk mengendarai kendaraan yang akan dikendarai? Ya Tidak
Apakah pengemudi sudah mengikuti pelatihan berkendara yang aman? Ya Tidak
Apakah kendaraan terinspeksi dengan baik? Ya Tidak
Apakah dongkrak dan ban serep tersedia? Ya Tidak
Apakah dokumentasi lainnya yang dibutuhkan tersedia? Ya Tidak
Apakah "pre-trip inspection" dilakukan? Ya Tidak
Mengemudi di Malam Hari
Apakah perjalanan ini melibatkan mengemudi di malam hari? Ya Tidak Jika Ya, apakah penting? Tidak
Kontrol apa yang dapat dilakukan untuk meminimisasi resiko akan mengemudi di malam hari? a

Perencanaan Keadaan Darurat

Nomor telpon darurat
Langkah yang perlu dilakukan pada kondisi darurat

Komentar Tambahan
Perencanaan istirahat
Sketsa rute perjalanan terlampir pada formulir ini? Yes No No
Apakah perencanaan perjalanan ini turut dibuat atau sudah dijelaskan kepada pengemudi? Yes
Nomor telpon penting lainnya

Lain-lain:

Tanda Tangan Pengemudi Tanda Tangan Supervisor (jika dibutuhkan)

* Coret yang tidak perlu