श्री श्री राधा मं दिर और वै दिक शिक्षा केंद्र

कृष्ण चे तना के लिए अं तर्राष्ट् रीय समाज

सं स्थापक आचार्य: उनकी दिव्य कृपा एसी भक्ति वे दांत स्वामी प्रभु पाद

पूर्णकालिक वै ष्णव प्रशिक्षण के लिए आवे दन पत्र

PBT
प्रस्तु त करने की तारीख: ________
आरं भ किया गया नाम:__________________________________ कानूनी
नाम:__________________________________
(कैपिटल ले टर्स) (कैपिटल ले टर्स)
पे स्ट करें
आपका
हाल ही का
पासपोर्ट
आकार
फोटो

पूरा पता:______________________ ______________ _______________

(सड़क) (शहर) (राज्य)
_____________________ _________
(ज़िप कोड) (फ़ोन)
 
जन्म तिथि: __________ जन्म स्थान: __________वर्तमान आयु :__________
दिनांक/महीना/वर्ष शहर/राज्य/दे श वर्ष/महीने
 
ईमे ल आईडी: ________________________________________________________________

परिवार

पिता का नाम:_____________________ जन्म तिथि:____________ वर्तमान आयु :___________

(कैपिटल ले टर) दिनांक/महीना/वर्ष वर्ष/माह
 
पता:______________________ ______________ ________________ _______________
_____________
(सड़क) (शहर) (राज्य) (ज़िप कोड) (फ़ोन)
 
व्यवसाय:___________________
 
ईमे ल आईडी:__________________________________
 
माता का नाम:_____________________ जन्म तिथि:____________ वर्तमान आयु :___________
(कैपिटल ले टर) दिनांक/महीना/वर्ष वर्ष/माह
 
पता:______________________ ______________ ________________________________ (यदि समान
है , तो 'ऊपर जै सा ही' लिखें ) (सड़क) (शहर) (राज्य) (ज़िप कोड) (फ़ोन)

व्यवसाय:___________________
 
भाई बं धु:______________________ ____________ ________ _________ ___________________
(नाम) जन्म तिथि आयु व्यवसाय वै वाहिक स्थिति (एकल/विवाहित)
 
भाई बं धु:______________________ ____________ ________ _________ ___________________
(नाम) जन्म तिथि आयु व्यवसाय वै वाहिक स्थिति (एकल/विवाहित)
 
बहन की: ______________________ ____________ ________ _________ ___________________
(नाम) जन्म तिथि आयु व्यवसाय वै वाहिक स्थिति (एकल/विवाहित)
 
बहन की:______________________ ____________ ________ _________ ___________________
(नाम) जन्म तिथि आयु व्यवसाय वै वाहिक स्थिति (एकल/विवाहित)
 
कोई अन्य परिवार के सदस्य? विवरण
दें ______________________________________________________

क्या आपके परिवार के किसी सदस्य को शारीरिक या मानसिक अक्षमता/बीमारी है ? हां नहीं_____
 
विस्तार से
बतायें ______________________________________________________________________________
_______
वित्तीय

आपके पास कितने बैं क खाते हैं ? ______________________

विवरण: 1. ___________ __________ ___________________ ___________

(बैं क का नाम) एकल/सं युक्त राशि एटीएम कार्ड (हां /नहीं) ई-बैं किंग (हां /नहीं)

2. ___________ ___________ ___________ ___________________

(बैं क का नाम) एकल/सं युक्त राशि एटीएम कार्ड (हां /नहीं) ई-बैं किंग (हां /नहीं)

3.___________ _____________________________________________
(बैं क का नाम) एकल/सं युक्त राशि एटीएम कार्ड (हां /नहीं) ई-बैं किंग (हां /नहीं)

बचत के किसी अन्य रूप का विवरण ( डाकघर/समिति/आदि) _________________

आपके परिवार में कमाने वाले सभी सदस्य कौन हैं ?_ _________________________________________

उनका वे तन क्या है ? __________________________ ______________ _____________

क्या आपके परिवार का कोई सदस्य आर्थिक कर्ज में है ? हां नहीं_______

विवरण ( नाम/सं बंध/राशि/आदि)______________________________________________

क्या आपके परिवार के पास किराए का घर है या अपना घर? ____________ अगर किराए पर लिया है तो किराया
क्या है ?_ ___
स्वास्थ्य

ऊंचाई______ वजन_____ बालों का रं ग_____ आं खों का रं ग______ रक्त समूह_____

 
एलर्जी_______________________________________________________
 
शारीरिक बाधाएँ या सीमाएँ :_______________________________________
 
कृपया उन प्रमु ख चिकित्सा उपचारों की सूची बनाएं जिन्हें आपने किया है : (गं भीर बीमारी/सर्जरी):
 
1.बीमारी का विवरण
(अवधि) (स्थान) प्रकार ( एलो , होमो )
 
2.बीमारी का विवरण
(अवधि) (स्थान) प्रकार
 
3.बीमारी का विवरण
(अवधि) (स्थान) प्रकार
 
क्या आपके पास मानसिक या भावनात्मक बीमारी का कोई इतिहास है ? हां नहीं_____
 
विस्तार से बतायें _____________________________________________________________
 
क्या आप इस समय कोई दवा ले रहे हैं ? हां नहीं____
 
विस्तार से
बतायें ______________________________________________________________________________
 
क्या आपके पास कोई चिकित्सा बीमा है ? हां नहीं____

शिक्षा

श्रेणियों के लिए नीचे दी गई तालिका भरें

 
क् रमां कक्षाओं कोर्स का पूरा हुआ स्कू ल/कॉले ज का स्थान अं क/सीजीपीए/प्रतिशत
क नाम (हां नहीं) नाम
1 1-10 ना        
2 12 ना        
3 स्नातक स्तर          
की पढ़ाई
4 पोस्ट          
ग्रेजु एशन
5 डॉक्टर की          
उपाधि
 
 
शै क्षणिक सम्मान या अन्य विशे ष मान्यता:____________________________________
  
अतिरिक्त पाठयक् रम गतिविधियों:______________________________________________________

विशे ष प्रतिभाएं हैं ( यह किसी भी क्षे तर् के सं गीत/कला/नाटकीय/आदि में हो सकती है ।):
_________________________
 
भाषाएँ । पढ़ें /लिखें _________________________________ बोली जाने वाली:______________
 
रोजगार इतिहास

नियोक्ता स्थान ग्रहित पद दिनांक: से -से

       
       
       
       

 
अन्य

क्या आपके पास कोई वित्तीय ऋण या दायित्व हैं ? हां नहीं____

आपके पास कानूनी दस्तावे ज हैं (यदि आपके पास टिक मार्क लगाएं ): i ) पै न ii) पासपोर्ट iii) वोटर आईडी कार्ड iv)
लाइसें स V)अन्य__

क्या आपके या आपके परिवार के किसी सदस्य के पास पु लिस मामला/अदालत का मामला/कानूनी विवाद आदि
रहा है ? हां नहीं____

विस्तार से
बतायें ______________________________________________________________________________
__________
__________________________________________________________________________________
________________
 

धार्मिक
इस्कॉन के सं पर्क में कब आए ?_ __________ जब से आप 16 माला जाप कर रहे हैं ?___________

आपने कौन सी श्रील प्रभु पाद की पु स्तकें पढ़ी हैं ?

________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________

क्या आपने निम्नलिखित श्रील प्रभु पाद पु स्तकें पढ़ी हैं (हां /नहीं लिखें )? निर्देश का अमृ त ____ भक्ति का अमृ त
___ भगवान चै तन्य की शिक्षाएं ____ लीलाम्रता ____ भगवद गीता ____ श्रीमद भागवतम (कैंटोस
लिखें )_____
आप किसके ऑडियो रिकॉर्डेड ले क्चर सबसे ज्यादा सु नते हैं ? वक्ताओं और आवृ त्ति के नाम लिखें ___________
__________________________________________________________________________________
__________

आप कब से 4 नियामक सिद्धांतों का पालन कर रहे हैं ?_ ___________

 
क्या आपने पहल की है ? हाँ ____ नहीं____ आध्यात्मिक गु रु का नाम__________________________
 
दीक्षा की तिथि:_______________
 
उस भक्त का नाम जिससे आप सबसे अधिक जु ड़ाव और समर्पण महसूस करते हैं ________________
 
क्या आप पूरी तरह से खु ले हैं या क्या आपको अभी भी उससे खोलने या मार्गदर्शन ले ने में कुछ आपत्तियां हैं ?
यदि आपको कोई सं देह है तो कृपया
_________________________________________________________ निर्दिष्ट करें

__________________________________________________________________________________
__________

केसी में आपने कौन-सी सभी से वाएं प्रदान की हैं ?_

____________________________________________________
आं तरिक

क्या आपको 4 नियामक सिद्धांतों में से किसी का पालन करने में कोई कठिनाई आती है ? कौन सा ?_ _________
 
क्या आप भी नाईट फॉल्स की समस्या का सामना करते हैं ? हाँ ______ नहीं_______ आवृ त्ति______
 
हस्तमै थुन की आदत का शिकार होने का कोई इतिहास? हाँ ____ नहीं____ आवृ त्ति______________
 
क्या यह आदत अब भी आपको परे शान करती है ?_ _______

क्या आप पोर्नोग्राफी दे खने के आदी थे (किसी भी हद तक छोटे या बड़े )? हां नहीं______

क्या अब भी ये आदत आपको परे शान करती है ? हां नहीं______

कृष्णभावनामृ त में आने से पहले क्या आप किसी लड़की से जु ड़े थे ?_ _________ वर्तमान में ?_______
क्या आप अभी भी किसी भी तरह से सं पर्क में हैं ? (सं देशों/फोन/ फेसबु क /मित्रों/मानसिक/आदि के माध्यम से )?
____________
क्या आपने जीवन के किसी मोड़ पर नशा किया है ? हां नहीं__________
विवरण दें (प्रकार/कौन सी अवधि/आदि)
क्या आप जीवन के किसी मोड़ पर जु ए में शामिल थे ? हां नहीं____
विस्तार से
बतायें ____________________________________________________________________________
क्या आपमें समलैं गिकता की कोई प्रवृ त्ति है ? हां नहीं____
क्या आपको आधिकारिक उद्दे श्य (भौतिक या आध्यात्मिक) के अलावा इं टरने ट पर सर्फिं ग की आदत है ?
________
विवरण( एक दिन या सप्ताह में औसत समय/कौन सी
साइट?)________________________________________________
सं देह

क्या आपको मं दिर के किसी स्थानीय अधिकारी पर कोई सं देह है ? कृपया निर्दिष्ट करें ____________________
__________________________________________________________________________________
________________

क्या आपको किसी प्रकार का दार्शनिक सं देह है ? कृपया निर्दिष्ट

करें _______________________________________
__________________________________________________________________________________
___________

क्या आपको किसी प्रकार का सं स्थागत सं देह है ? कृपया निर्दिष्ट

करें __________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________

आपको क्या लगता है कि आश्रम में अपने प्रशिक्षण के दौरान आपको किस प्रकार की आं तरिक और बाहरी
समस्याओं का सामना करना पड़े गा ?_ _____
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
__________

आश्रम में प्रशिक्षण अवधि के दौरान आपके परिवार का क्या होगा ? प्रतिकू ल प्रतिक्रिया में आपकी क्या
कार्रवाई होगी ?_
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आपको क्या लगता है कि यह प्रशिक्षण आपके जीवन में आपकी कैसे मदद करे गा ?_
______________________________________________
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आपको क्या लगता है कि आपका प्रशिक्षण ले ने से इस्कॉन और श्रील प्रभु पाद को किस प्रकार मदद मिल
सकती है ? _________
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अपने जीवन का वर्णन करते हुए एक अलग शीट पर एक निबं ध लिखें । (आप अपने लक्ष्य, ताकत, कमजोरी,
सं क्रमण के चरण, पालन-पोषण, कुछ भी शामिल कर सकते हैं ।) (न्यूनतम 700-1500 शब्द)

*किसी भी स्पष्टीकरण के मामले में , अमृ ता से सं पर्क करें गौर दासा (09810908595/09250908595) या
agd.gkg.sp@gmail.com पर लिखें ।
* भरे हुए फॉर्म को agd.gkg.sp@gmail.com पर मे ल करना होगा ।
*फॉर्म में भरी गई जानकारी की गोपनीयता पूर्णकालिक वै ष्णव प्रशिक्षण (एफटीवीटी) कार्यालय द्वारा बनाए रखी
जाएगी।

घोषणा

मैं , एतद्द्वारा, पूर्ण चे तना में , घोषणा करता हं ू कि मैं अपनी स्वतं तर् इच्छा से और किसी के दबाव के बिना एफटीवीटी
में शामिल हो रहा हं ।ू

(हस्ताक्षर)
(नाम )

मैं एतद्द्वारा घोषणा करता/करती हं ू कि उपरोक्त प्रपत्र में मे रे द्वारा दी गई सभी जानकारी मे री समझ से पूर्णत:
सही है ।

(हस्ताक्षर)
(नाम )

कृपया मु झे मे री कृष्ण भावनामृ त में आगे बढ़ने में मदद करने के लिए कम से कम एक वर्ष के लिए पूर्णकालिक वै ष्णव
प्रशिक्षण (एफटीवीटी) ले ने की अनु मति दें । मैं अपनी प्रशिक्षण अवधि के दौरान आश्रम और मं दिर के सभी
नियमों और विनियमों का पालन करने के लिए सहमत हं ू । मैं यह भी समझता/समझती हं ू कि यदि मे रे
कार्य/व्यवहार मं दिर/ आश्रम के मानदं डों के अनु सार अनु पयु क्त पाए जाते हैं या मे रे समग्र रूप में कोई विसं गतियां
पाई जाती हैं , तो मं दिर के अधिकारियों को कोई भी अनु शासनात्मक कार्रवाई (मु झे आश्रम छोड़ने के लिए कहने
सहित) करने का पूरा अधिकार है । प्रशिक्षण अवधि के दौरान आचरण।

(हस्ताक्षर)
(नाम )