:AZNAS aE toast FORM CHECK LIST KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS TAHUN 2022 z 5 Dokumen Tanda Via dokumen, lengkap Formulir Pendaftaran/Biodata Diri v KTP Kartu Keluarga KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) Transkrip Nilai Terakhir Surat Keterangan Aktif Kuliah/Rencana Studi Semester (KRS) Akreditasi Kampus dan Jurusan ‘Surat Rekomendasi e]e|~Jo]e]sle[nle Surat Pernyataan Proposal Riset (tugas akhir) 1 PPT Riset (tugas akhir) 12 CV/ Riwayat Hidup (Portofolio untuk ajuan riset mengenai tema desain, illustrasi digital dan perfilman) v v v. v a v v Keterangan 1 Dokumen poin 1~9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file: Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2022 Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file: Nama Pendaftar_Proposal Riset 2022 Seluruh dokumen wajib disusun terurut Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/risetbaznas2022 Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https: //bit.\y/syaratrisetbaznasBAZNAS ‘Baan Ai'Zalat Nason ‘ena BEASISWA FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS TAHUN 2022 ‘A. DATA PRIBADI Nama lengkap 2 AMPRLAtITI NIK + ps0,oHGOGI) 0002 NKK + yaondet 20209000} Jenis Kelamin 2 eye ‘Agama 2 stAMm Kota/ Kabupaten lahir —: Taxavar Tanggal lahir 2g gual ag Alamat lengkap (KTP) = Desa Tabaringan, Kewamaian Gatesong utara \cap- Taruar Alamat domisili + Dest Tataringan, Kecamalan Gaiesong Utara Kab. Taratar- Golongan darah es Status 2 -Menikah/ Belum Menikah Nomor HP 1 1085 241 987 906 Nomor HP 2 2 083 (36 207 654 Kontak Darurat O93 13F 907 654 (hubungan: Saudan Email santhyrianthy gAlgmait-com - Facebook 2 dnant Twitter Instagram rindanty— Kategori Beasiswa Riset_ : @)Umum (pilh salah satu) b. Prodi MAZAWA (S1) Strata 3 sl 2 S2 3. $3 4. DiplomaB. AIUAN RISET TUGAS AKHIR. Judul Riset Jenis Tugas Akhir (pilih salah satu) Usulan Dana Riset Tanggal Dimulal Penelitian ‘Tanggal Selesai Penelitian Lama Riset Nama Dosen Pembimbing No HP Dosen Pembimbing Kampus Provinsi dan Negara Kampus Akreditasi Kampus Fakultas Akreditasi Fakultas Jurusan/program studi Akreditasi Jurusan NIM Semester saat ini IPK Tahun masuk kuliah Riwayat penelitian (untuk $2 dan $3) : “ eam ESTAMALTAS Onn myxeomintoc mcKer GEL pect Off >» BAZNAS._. cut AUT Coawerpa racemose) + @S1 (skripsi) b. $2 (tesis) ¢. $3 (disertasi) 4. Diploma (riset sebagai syarat untuk lulus) 2 8-000.000 + @ Agustus 2022 10 september F022 2 J Suan | Yeni Sault Andi Lavi. SP, Mt + 685 256672773 - PITEM BAUR OWA MAErstAr 2 suranesi sentan. inoones> 2B Judul Tesis:C. RIWAYAT ORGANISASI ‘Badan Arsilaat Noslona ‘Nama organisasi Jabatan rwon/atuasnesionlnternesonal) Tingkat Keterangan® isi sebanyak organisasi yang Anda Iku D. PRESTASISELAMA KULIAH jelama kuliah, kosongkan bila tidak ada Prestasi Peringkat \Gunsan/takuitg/natonalfinterasional) Tingkat Tahun Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai selama kuliah, kosongkan bi E._RIWAYAT PEKERIAAN ila tidak ada Jabatan Instanst Tahun’ Pekerjaan Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernal F._RIWAYAT KEPENULISAN h bekerja Judul Tulisan’ Jenis Tulisan {oapper artikel, ships tell) Link Tulisan / Penerbit Tahun Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis, dil)BAZ! Badan: Ne Al Zalat Neston G. DATA KELUARGA. ~ _KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga 2 SyAmsuoDn NIK 2 FROHDEDWTA 30925 ‘Tempat tanggal lahir + Bonlotebang, 06 Oktober 5 FT Status Kepala Keluarga :@ Ayah b. Ibu c, Saudara Kandung d. Diri Sendiri fe. Kakek f.Nenek g. _Lainnya, sebutkan: Pekerjaan + Borah Bangunan Usia 246 Tahan- Pendidikan terkahir 2 $0 /sedeayat No HP xd Penghasilan pokok per : fp. 500-006 bulan Penghasilan di luar to pengahasilan pokok per bulan Jumlah tanggungankepala : 5 omng keluarga Kesehatan > B Orang - WAU (jika Kepala Keluarga sudah meninggal) Nama Wali : Tempat tanggal lahir No Hp Status a. Paman b. Bibi c. Nenek d.Kakek fe. Lainnya, sebutkat PekerjaanUsia Pendidikan terkahir Penghasilan pokok per bulan Penghasilan di tuar Pengahasilan pokok per bulan Jumlah tanggungan kepala keluarga Kesehatan Wali H. PERNYATAAN 1. Apakah anda Perokok? a Ya 8 Tidak 2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari instansi/pihak lain? @ Ya b. Tidak 3. Bila mendapatkan bantuan Pendidikan, sebutkan nama/instansi pemberi bantuan, sertakan kontak bila ada Ladinmist (lewati bila tidak ada) 4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir? @ Ya b. Tidak 5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya? a. Ya @ Tidak 6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi ka ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku. ® Ya b. Tidaken TA : = consweess SINDRIANTL == = “Tempat/TglLahir + TAKALAR, 19-06-1999 "PEREMPUAN -_ GoKARTU KELUARGA No-?3050b1202090007 syaususon ran SiMe : “A wx [ie _—_Toreatae [aera eases set ‘aur Tanga] Sts 3005" ]yrcanogaran Daum ma Tans Ong Tes No] petantan —_[puiaatan| ‘Belomiucrgn _|te0088 Peer | Te TEE srr re “ rm ro n SS 2 Poa eon TENA 2 [se oo Se r = teMaaR 1 Repaatrge PALA KELIARGA 58 LR , 1, Dasara 'V. Keeamtan : se ‘aca TengantapJoroot| STITEK RaRTU c Balik Diwa MAHASISWA f ; 4 etebervetel 118030 Teknologi Hasil Perikanan : : eae ee A eS ee EE coe See rINSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS MARITIM BALIK DIWA Kampus ITBM JI, Perintis Kemerdekaan Vifl No. 8, Makassar, 90245 Sulawesi Selatan, Indonesia, Telp. +62 411590841 Mobile Laman: www. itbm-baltkdiwa.c.id E-mail: instituresithm: KARTU HASIL STUDI SEMESTER No. Stambuk 2 STK 118030 TA + 2021/2022 Nama 1s Indrianti Semester : Vil Program Studi + Teknologi Hasil Perikanan No Kode Nama Mata Kullah SKS | Angka | Hurt | S.A Mata Kuliah 1 1124402PM3_— [PKL 3 4,00 A 12 [2 [/ mresaogema [Magan 8 | 40 [ a | v2 3 [_mreasoapma_[kKN 4 | 40 [ a | 16 Jumtah 15 60 Catatan Perkembangan Prestasi Akademik Per Semester : Semester SKS Lulus (PK Vil (Tujuh) 147 400 370 —Wakassas,, 24 Januari 2022 Wak elton Shag a tr. Awaluddin, S.P., MSc NIK: 81E021.8.-01 Keterangan : Lembar! + Bagian Akademi Lembar i + Dosen PA, Lember i! 2 BAK Lembar iV + Mahasiswa ybs.INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS MARITIM BALIK DIWA Kampus (TBM Jl. Perintis Kemerdekaan VIII No. 8. Makassar, 90245 Sulawesi Selatan, Indonesia, Telp. +62 411590841 Mobile +62 811408822 Laman: wivw.ithm-balikdia.ate.ul E-mail: institut@itbm-balikdiwa,ac id SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH No. ITBM/WR.I/K.05/1351/09/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Wakil Rektor Bidang Pendidikan dan Pengajaran Institut Teknologi dan Bisnis Maritim Balik Diwa menerangkan bahwa : Nama Indrianti NIM : STK 118030 Program Studi + Teknologi Hasil Perikanan (THP) Alamat Tabaringan Kel. Bontolebang Kec. Galesong Utara Kab. Takalar Benar mahasiswa yang terdaftar pada Program Studi Teknologi Hasil Perikanan Institut Teknologi dan Bisnis Maritim Balik Diwa dan merupakan mahasiswa aklif pada semester Awal Tahun Akademik 2022/2023. Demikian Keterangan ini diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tembusan: Yih. 1. Rektor ITBM Balk Divva 2. KPS THP 3. Arsip Makassar, 23 September 2022 (aki Re} I. Awaludd, §.P., M.Sc SMI 8160211 -01BAN-PT n yi a BERTIFIKAT AKREDITASI ~~Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi berdasarkan Keputusan BAN-PT No. 4026/SK/BAN-PT/Ak-PPI/S/VII/2020, menyatakan bahwa Program Studi Teknologi Hasil Perikanan, Pada Program Sarjana Sekolah Tinggi Teknologi Kelautan, Kota Makassar ie a B e : : is Es Akreditasi B Sertifikat akreditasi program stud ini beriaku ‘sejaktanggal 11 - Juli 2020 sampai dengan 11 Jul 2025 Jakarta, 14 - juli - 2020 wey _ peu Direur Dewan EksehatTi =: Bassiuas | BAan-PT | SS serrieicar T AKREDITASI ——Badan ‘Abreditas Nasional Perguruan Tinggi berdasarkan Keputusan BAN-PT No. 72/SKIBAN-PT/Ak-P]/TAVI2020, menyatakan bahwa Sekolah Tinggi Teknologi Kelautan, Kota Makassar ‘memenuhi yaratperingkat Akreditasi B Sertiskat akreditasi pergurvan tinggt ii sei eeoga tht 200 somal eng 2 A 2025 & A ss 3 ae Jakarta, 15 April 2020 : : : : : ee a oA @ Pon ww Prof. 7, Basaruddin i ‘Dirextur Dewan Eksekatit A ES 4 4 as s 5 i <SURAT REKOMENDAS! ‘Yang bertanda tangan di bawah ini (Perekomendas!} Nama SALMAWATH InstansifTokoh or Jabatan (Peran : KETUR, RT O8/ Bla 02 Nomor HP $81.572.$77, Hubungan dengan calon; KELUARGA Dengan ini memberixan rekomerdasi kepada (Caton pendattar beasiswa) Nama + ANORANT NIK 1 7205068 9.069900¢2. NomorHP OBS 241 987 906 rt KampusiProdi Nama Ayab/Ibu LTO Holoe Mas PERIEANAN bahwa yang bersangkutan memiiki semangat yang tinggi untuk melanjukkan pendidikannya dengan beberapa keterangan pendukung sebagai berkut (alasan saudara merekomendaskan}: = Mohasiston yp berSanaturan berprestan dan ottip gh terbauliahan ~ Makassua Ys binsangkuton Membutubkan dana wibtkc fenelitian,SURAT PERNYATAAN Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS Tahun 2022. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Indrianti NIK : 7305065906990002 No HP 085 241 987 906 Nama Orang Tua/Wali* —_: Syamsuddin No HP Orang tua/Wali* —: 083 136 207 654 Menyatakan bahwa: 1. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua/Wali (istri/suami bia telah menikah), dan oleh dosen pembimbing tugas akhir, 2. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS masih menyusun riset dan belum sidang/ munagosah riset untuk tugas akhir, dan belum menyelesaikan sidang hingga/terhitung dari tanggal 30 Oktober 2021, 3, Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS tidak sedang menerima dana riset dari beasiswa dan instansi lain kecuali dana riset dari beasiswa tersebut masih kurang, 4, Saya, bila diterima sebagai peserta Beasiswa Riset BAZNAS bersedia mengikuti setiap pelatihan pengembangan diri yang BAZNAS fasilitasi untuk Saya, 5, Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Taratar 8 A. Mengetahui saksi, Saya yang menyatakan, Indrianti Syamsuddin