cOMUNICAT MÈDIC DE BAIXA/ALTA D'INCAPACITAT TEMPORAL

ENTITAT EMISSORA
Malaltla comuna (MC) X Accident nolaboral(ANL
Tipus de contingència: SPS X INSSISM MÚTUA
Accldent de treball(AT) Malatla professional(MP)
Perfode d'observació per malaltla professional

DADES DEL TREBALLADOR SITUACIÓ: ACTIU PERCEPTOR D'ATUR CONTRIBUTIUO

Primer cognom Segon cognom Nom DNI-NIE-passaport
ESTEBAN GONZALES LIZBETH ESTHER D/43575786D
Núm Targeta SanitàriaNüm.de la Seg. Social Domicli habitual: (Carrer, plaça..) Número Bloc Escala Pis Porta

ESGO178072400 08/11371741-12 PL.DE LA MODERNITAT 2

Localitat Provincia Codi postal Teléfon möbil Telèfon fix

BARCELONA BARCELONA 08030 607467081

Nom de l'empresa Codi nacional d'ocupació (CNO)
HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA 5 62 9

EMPLENEU-HO NOMS EN CAS DE cONTINGÈNCIA PROFESsiONAL:

Data d'ATo MP Leu" Greu' Mot greu
(1) Només en cas d'accident de treball

TIPUS DE PROCÉSs Molt curt XI Mita DURADA ESTIMADA Data límit de la següent revisió mèdica

Curt
Llarg 1 dies

Dades del facultatu

acOMUNICAT DE BAIXA Data de baixa 03/06/2022 Dades del metge inspector
CAUSES DE L'ALTA MÈDICA:
MONTILLA CRESPO IRISs Curació/millora que permet X
dur a terme la feina habitual
Recaiguda: siNOX MEDICINA DE FAMILIAI COMUNITÅRIA
EAPBarcelona 91-CAP Casemes Mort
Institut Català de la Salut 932747955
Data de baixa del procés inicial
del qual és recaiguda:
Propostad'incapacitat
Signatura, data i sege permanet
03/06/2022 Inici de situació de maternitat

cOMUNICAT D'ALTA X3 Data d'alta 03/06/2022 Núm de col-legiat

Incompareixença

Jubilació
P.9 (2) Als comunicats d'alta, cal que empleneu també la data de 08-08-57412-0
baixa.

Exemplar per a l'EMPRESA

P4UT80 03/06/012