Professional Documents
Culture Documents
Stunting Agustus
Stunting Agustus
DANDER SUMODIKARAN
DANDER SUMODIKARAN
DANDER SUMODIKARAN
DANDER SUMODIKARAN
DANDER SUMODIKARAN
SUGIHWARAS BALONGREJO
SUGIHWARAS BALONGREJO
SUGIHWARAS BALONGREJO
SEKAR SEKAR
SEKAR SEKAR
SEKAR SEKAR
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO BANJAREJO
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
KALITIDU KALITIDU
KALITIDU KALITIDU
KALITIDU KALITIDU
KALITIDU KALITIDU
KALITIDU KALITIDU
KALITIDU KALITIDU
DANDER JATIBLIMBING
DANDER JATIBLIMBING
DANDER JATIBLIMBING
DANDER JATIBLIMBING
DANDER JATIBLIMBING
DANDER JATIBLIMBING
BOJONEGORO LEDOK WETAN
BOJONEGORO LEDOK WETAN
BOJONEGORO LEDOK WETAN
BOJONEGORO LEDOK WETAN
BOJONEGORO LEDOK WETAN
SEKAR SEKAR
SEKAR SEKAR
SEKAR SEKAR
KALITIDU BRENGGOLO
BAURENO BANJARAN
BAURENO BANJARAN
BALEN SEKARAN
BALEN SEKARAN
BALEN SEKARAN
BALEN BULU
BALEN BULU
KEPOHBARU SUMBEROTO
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KEDUNGADEM KEDUNGADEM
DANDER NGRASEH
DANDER NGRASEH
DANDER NGRASEH
DANDER NGRASEH
KANOR BAKUNG
SUGIHWARAS WEDORO
SUGIHWARAS WEDORO
SUGIHWARAS WEDORO
SUGIHWARAS WEDORO
SUGIHWARAS WEDORO
NGRAHO BANCER
NGRAHO BANCER
NGRAHO BANCER
NGRAHO BANCER
NGRAHO SUMBERARUM
NGRAHO SUMBERARUM
NGRAHO SUMBERARUM
NGASEM KOLONG
NGASEM KOLONG
NGASEM KOLONG
NGASEM KOLONG
DANDER SUMBERTLASEH
DANDER SUMBERTLASEH
NGAMBON NGLAMPIN
NGAMBON NGLAMPIN
NGAMBON NGLAMPIN
NGAMBON NGLAMPIN
NGAMBON NGLAMPIN
NGAMBON NGLAMPIN
KEDUNGADEM DROKILO
KEDUNGADEM DROKILO
KEDUNGADEM DROKILO
KEDUNGADEM DROKILO
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
KASIMAN TEMBELING
KASIMAN TEMBELING
KASIMAN TEMBELING
KASIMAN TEMBELING
BAURENO SELOREJO
BAURENO SELOREJO
BAURENO SELOREJO
BAURENO SELOREJO
MALO TANGGIR
MALO TANGGIR
SUKOSEWU SITIAJI
SUKOSEWU SITIAJI
SUKOSEWU PACING
SUKOSEWU PACING
SUKOSEWU PACING
SUKOSEWU PACING
SUGIHWARAS GENJOR
SUGIHWARAS GENJOR
SUGIHWARAS GENJOR
SUGIHWARAS GENJOR
BALEN KABUNAN
BALEN KABUNAN
BALEN KABUNAN
DANDER DANDER
BAURENO GUNUNGSARI
BAURENO GUNUNGSARI
BAURENO GUNUNGSARI
BAURENO GUNUNGSARI
BAURENO GUNUNGSARI
TRUCUK PADANG
TRUCUK PADANG
TRUCUK PADANG
TRUCUK PADANG
SUMBERREJO BUTOH
SUMBERREJO BUTOH
SUMBERREJO BUTOH
KALITIDU PUNGPUNGAN
KALITIDU PUNGPUNGAN
KALITIDU PUNGPUNGAN
KALITIDU PUNGPUNGAN
KEDUNGADEM BALONGCABE
KEDUNGADEM BALONGCABE
KEDUNGADEM BALONGCABE
SUMBERREJO TELENG
SUMBERREJO TELENG
SUMBERREJO TELENG
SUMBERREJO TELENG
KEDUNGADEM BALONGCABE
KEDUNGADEM BALONGCABE
KEDUNGADEM BALONGCABE
KEDUNGADEM BALONGCABE
SUMBERREJO TLOGOHAJI
SUMBERREJO TLOGOHAJI
SUMBERREJO TLOGOHAJI
SUMBERREJO DERU
SUMBERREJO DERU
SUMBERREJO KAYULEMAH
SUMBERREJO KAYULEMAH
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
SEKAR KLINO
SEKAR KLINO
SEKAR KLINO
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SIWALAN
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS TAPELAN
KAPAS TAPELAN
KAPAS TAPELAN
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO CAMPUREJO
BOJONEGORO CAMPUREJO
BOJONEGORO CAMPUREJO
ngasem ngasem
ngasem ngasem
ngasem ngasem
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem wadang
ngasem wadang
ngasem wadang
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM TAMBAKREJO
PKM TAMBAKREJO
PKM TAMBAKREJO
PKM TAMBAKREJO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM GAYAM
PKM GAYAM
PKM GAYAM
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM WISMA INDAH
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM MALO
PKM MALO
PKM MALO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KESONGO
PKM KESONGO
PKM KESONGO
PKM KESONGO
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM BOJONEGORO
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM SEKAR
PKM KEPOHBARU
PKM BAURENO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
KANOR
KANOR
KANOR
KANOR
KANOR
KANOR
KANOR
KANOR
MEJUWET
MEJUWET
MEJUWET
MEJUWET
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
WISMA INDAH
WISMA INDAH
WISMA INDAH
WISMA INDAH
WISMA INDAH
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUSKESMASPURWOSARI
PUSKESMASPURWOSARI
PUSKESMASPURWOSARI
PUSKESMASPURWOSARI
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
KASIMAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM WISMA INDAH
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM KEPOHBARU
PKM KEPOHBARU
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM TEMAYANG
PKM TEMAYANG
PKM TEMAYANG
PKM TEMAYANG
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM KAPAS
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM GAYAM
PKM GAYAM
PKM GAYAM
PKM GAYAM
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM MEJUWET
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM GUNUNGSARI
PKM MARGOMULYO
PKM MARGOMULYO
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KESONGO
PKM KESONGO
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM TANJUNGHARJO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM PADANGAN
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM BOJONEGORO
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM BOJONEGORO
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KANOR
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PUSKESMAS MARGOMULYO
PUSKESMAS MARGOMULYO
PUSKESMAS MARGOMULYO
BUBULAN
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGAMBON
NGAMBON
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM
MEJUWET
MEJUWET
MEJUWET
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
TRUCUK
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
Puskesmas Ngasem
Puskesmas Ngasem
Puskesmas Ngasem
Puskesmas Ngasem
Puskesmas Kalitidu
Puskesmas Kalitidu
Puskesmas Kalitidu
Puskesmas Kalitidu
Puskesmas Kalitidu
Puskesmas Kalitidu
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PADANGAN
PADANGAN
PADANGAN
PADANGAN
PADANGAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
PKM KEDEWAN
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SEKAR
PKM SEKAR
PKM SEKAR
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM WISMA INDAH
PKM SEKAR
PKM SEKAR
PKM SEKAR
PKM KALITIDU
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM KEPOHBARU
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM DANDER
PKM KANOR
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGRAHO
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGASEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGUMPAKDALEM
PKM NGAMBON
PKM NGAMBON
PKM NGAMBON
PKM NGAMBON
PKM NGAMBON
PKM NGAMBON
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM BAURENO
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM KASIMAN
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM MALO
PKM MALO
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUKOSEWU
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM SUGIHWARAS
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM BALEN
PKM DANDER
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM GUNUNGSARI
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM TRUCUK
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM PUNGPUNGAN
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM KEDUNGADEM
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM SUMBERREJO
PKM MEJUWET
PKM MEJUWET
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
SEKAR
SEKAR
SEKAR
BUBULAN
BUBULAN
BUBULAN
BUBULAN
PUSKEMSAS GONDANG
PUSKEMSAS GONDANG
PUSKEMSAS GONDANG
PUSKEMSAS GONDANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUGIHWARAS
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
SUMBERREJO
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
BOJONEGORO
WISMA INDAH
WISMA INDAH
WISMA INDAH
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUSKESMAS NGASEM
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUNGPUNGAN
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
No KETERANGAN / NO.KARTU
1
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3 STUNTING
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13 RUJUKAN/ TIDAK DITANGGUNG/ 0003134365582
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2 PX DI RAWAT DI RSUD BOJONEGORO
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
5 PASIEN RAWAT INAP DIPUSKESMAS, KIS TIDAK AKTIF KARENA P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1 NON AKTIF DIAKHIR BULAN / 0001619694134
NON AKTIF DIAKHIR BULAN / 0001619694145
NON AKTIF DIAKHIR BULAN / 0001619694156
RAWAT INAP TGL 30-07-2022
1
MRS DIPKM 02/08/2022
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2 (HAMIL) PKS HABIS/0003010304441
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3 BELUM PUNYA KIS / STUNTING
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4 OPNAME DI RS BHAYANGKARA
5
6
7
8 STUTUNG BUTUH RUJUKAN
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2 Ibu hamil
3
4
5
6 balita stunting
7
8
9
10 Balita Stunting
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1 TIDAK AKTIF/ TIDAK DITANGGUNG
2 AKTIF
3 BELUM PUNYA
4 BELUM PUNYA KIS / BUTUH RUJUKAN (BALITA STUNTING)
5 BELUM PUNYA
6 AKTIF
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
HAMIL
2
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3 IBU HAMIL 7 BULAN/BUTUH RUJUKAN
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1 PBI AKTIF/0000749871483
PBI AKTIF/0000749871494
PBI AKTIF/0000749871505
HABIS PKS/0003000659668/BALITA STUNTING
2 PBI AKTIF/0000750093671
PBI AKTIF/0000750094367
PBI AKTIF/0000750094435
BALITA STUNTING
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3 0000746487292 KELUAR KEMAUAN SENDIRI (HAMIL)
4
5
6
7
8
9
10
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGAMBON NGAMBON
NGAMBON NGAMBON
BUBULAN BUBULAN
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
MEJUWET MEJUWET
MEJUWET MEJUWET
MEJUWET MEJUWET
TRUCUK TRUCUK 085335386236
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
PUSKESMAS NGASEM 082228857720
PUSKESMAS NGASEM 082228857720
PUSKESMAS NGASEM 082228857720
PUSKESMAS NGASEM 81359118652
PUSKESMAS NGASEM 81359118652
PUSKESMAS NGASEM 81359118652
Puskesmas Ngasem 8998818550
Puskesmas Ngasem 8998818550
Puskesmas Ngasem 8998818550
Puskesmas Ngasem 8998818550
PADANGAN PADANGAN
PADANGAN PADANGAN
PADANGAN PADANGAN
PADANGAN PADANGAN
PADANGAN PADANGAN
PKM KEDEWAN PKM KEDEWAN 081384306187
PKM KEDEWAN PKM KEDEWAN 081384306187
PKM KEDEWAN PKM KEDEWAN 081384306187
PKM KEDEWAN PKM KEDEWAN 081384306187
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
Status Kelas
Rawat
23 24 25 26 27 28
`
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap No. NPWP No Passport pekerjaan
(Kary. 1=WNI Nama
Aktif) No. Polis
2=WNA Asuransi
29 30 31 32 33 34
KARYAWAN SWASTA
KARYAWAN SWASTA
Pelajar
wiraswasta
IRT
Belum bekerja
WIRASWASTA
WIRASWASTA
Pelajar
Belum bekerja
KETERANGAN
ARYAWAN SWASTA
ARYAWAN SWASTA
elum bekerja
WIRASWASTA
WIRASWASTA
elum bekerja
No KETERANGAN / NO.KARTU
1
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
1 HAMIL/ HABIS PKS/ 0003000672652
2
3
4 STUNTING
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2 HAMIL
3
4
5
6
7 STUNTING
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1 745898185
2 BELUM PUNYA / IBU HAMIL
3 BELUM PUNYA
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1 ibu hamil belum punya kis
2
3
4
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1 blm punya
blm punya
blm punya
Ranap/blm punya
PUSKESMAS TEMAYANG
1 NON AKTIF KARNA PREMI / 0001443948322
HAMIL / PENANGGUHAN PESERTA / 0002729221716
NON AKTIF KARNA PREM / 0001443955252
2
HAMIL / KELUAR KEMAUAN SENDIRI / 0000746264316
STUNTING
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1 745989298
2 745989625
3 745990233
4 0003070167423 / TIDAK DITANGGUNG / BAYI STUNTING
5 746663297
6 1985144567
7 2810468586
8 BELUM PUNYA KIS / BAYI STUNTING
9 2413711102
10 746605258
11 2810469104
12 BELUM PUNYA KIS / BAYI STUNTING
13 1046300883
14 1985395814
15 BELUM PUNYA KIS / BAYI STUNTING
16 PASIEN MAU MINTA RUJUKAN POLI PARU
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
HAMIL 20-21MINGGU
STUNTING
4
STUNTING
5
STUNTING
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4 KEJANG DEMAM SEGERA DIRUJUK
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3 hamil/ keluar kemauan sendiri (0002452579525)
4
5 0000745732225/ KELUAR KEMAUAN SENDIRI
6 0000206104792/HAMIL (KELUAR KEMAUAN SENDIRI)
7 0002737710628/ KELUAR KEMAUAN SENDIRI
8
9
10
11
12
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2 HAMIL 5 BLN JKN TDK DI TANGGUNG
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2 HAMIL
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3 Balita Stunting
4
5
6
7 Balita Stunting
8
9
10 Balita Stunting
1
2 Balita Stunting
Butuh rujukan
4
5
6
7
PUSKESMAS GAYAM
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1 STUNTING BUTUH RUJUKAN
2
3
4
5
6
1 STUNTING BUTUH RUJUKAN (BELUM PUNYA KIS)
2
3
4
5
6
PUSKESMAS MALO
1
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4 TIDAK PUNYA KARTU KIS
5
6 0001239322149 HABIS PKS
7 0001239322151 HABIS PKS
8 0002888295783 HABIS PKS
9
10
11 0000746487292 KELUAR KEMAUAN SENDIRI (HAMIL)
12
13
14
15 0000748318601 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
16
17
18
19 0002942091652 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
20
No KK NIK/KITAS/KITAP
2 3
3522011701076491 3522015511990002
3522011701076491 3522011202690003
3522011701076491 3522015105700003
3522010708120009 3522014110180005
3522010708120009 3522012103790001
3522010708120009 3522014305840003
3522021012180003 3522022703930002
3522021012180003 3522025612940002
3522021012180003 3522026811180001
3522021610120002 3522020611880001
3522021610120002 3522025803930003
3522021610120002 3522021701130002
3522021610120002 3522022408200001
3522021610120002 3522027112370041
3522270506120002 3522270806880001
3522270506120002 3522276403910001
3522270506120002 3522270108130001
3522051901073484 3522051110650002
3522051901073484 3522056112750001
3522051901073484 3522050409920001
3522051901073484 3522055410990002
3518142112090004 3518142306800007
3518142112090004 3518147112780024
3518142112090004 3518140305090003
3518142112090004 3518145503170002
3522210509120004 3522215010720002
3522210509120004 3522216104950004
3522210509120004 3522216112090001
3522212302100001 3522210103680003
3522212302100001 3522215404730002
3522212302100001 3522216311020001
3522212105120002 3522212202820005
3522212105120002 3522214301900003
3522212105120002 3522216704090003
3522212105120002 3522213103210001
3522071811090002 3522070801790001
3522071811090002 3519114407850002
3522071811090002 3522076104080004
3522071811090002 3522075302210001
3522072010150001 3522072705910001
3522072010150001 3522075601920001
3522072010150001 3522077112140002
3522072010150001 3522076912200001
3522072202160001 3522071108850001
3522072202160001 3522074902940001
3522072202160001 3522076701160001
3522072202160001 3522076702210001
3522072709180003 3522131409970001
3522072709180003 3522075409970002
3522072709180003 3522076901190001
3522070202150001 3522075506500003
3524172807200001 3522120707000002
3524172807200001 3522124510990003
3524172807200001 3524174707200001
3522122001076931 3522120208680005
3522122001076931 3522126707780001
3522122001076931 3522125005980005
3522122001076931 3522125210050004
3522122001076931 3522124111090001
3522121003210003 3524260509720001
3522121003210003 3522126805840003
3522121003210003 3522121003040003
3522121003210003 3522121511200004
3522120812210002 3522131206870008
3522120812210002 3522125409940004
3522120812210002 3522123110130001
3522120812210002 3522124205180001
3522120812210002 3522124104210003
3522122407190006 3522090109900003
3522122407190006 3522127007930002
3522122407190006 3522121302150001
3522122407190006 3522120402210001
3522132001072741 3522133112520095
3522132001072741 3522134711990002
3522132001072741 3522132810970001
3522132001072741 3522131104210003
3522141901075200 3522140504620003
3522141901075200 3522144110670013
3522141901075200 3522146504940001
3522141901075200 3522145111170002
3522140108170004 3522270505920002
3522140108170004 3522146505920003
3522140108170004 3522147112180006
3522152311120002 3522150901900005
3522152311120002 3522155903890010
3522152311120002 3522154306180006
3522152311120002 3522152304200002
3522151301110004 3327040107860260
3522151301110004 3522156305860002
3522151301110004 3522151706090004
3522042001200002 3522042407940002
3522042001200002 3522047112960010
3522042001200002 3522042007200001
3522041207190004 3517080512850005
3522041207190004 3517084403900003
3522041207190004 3522184907110001
3522041207190004 3522041401210002
3522041703200002 3316041412950002
3522041703200002 3522045509990001
3522041703200002 3522041607200004
3522042707120002 3522041508850008
3522042707120002 3522041111100003
3522042707120002 3522045006210001
3522040605100004 3522043112720027
3522040605100004 3522044105750001
3522040605100004 3522041807930003
3522040605100004 3522040801110001
3522162001076354 3522163010200002
3522162001076354 3522160110760011
3522162001076354 3522165204790008
3522162001076354 3522165107980004
3522162001076354 3522160406030005
3522161408130005 3522164101220004
3522161408130005 3522164602840005
3522161408130005 3522160404760003
3522161408130005 3522166705050004
3522161408130005 3522160906130004
3522161408130005 3522164609190002
3522171608190001 3522174901960002
3522171608190001 3522171206130001
3522171608190001 3522171201190001
3522170711110003 3522061204820014
3522170711110003 3522176207910002
3522170711110003 3522172510110001
3522170711110003 3522172202200001
3522100907090006 3522101504800003
3522104607870006
3522101702050002
3522104304190001
35221008111100005 3522103112870022
3522105403920001
3522105106120001
3522104904190001
3522101901070548 3522101405660001
3522106811740001
3522105306990001
3522106303180001
3522102001077323 3522100507600009
3522104906690009
3522105606910004
3522100604010006
3522101303870005
3522106310120002
3522104703190001
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
2 2 PANDAN 12 4 62165
1 2 PANDAN 12 4 62165
2 2 PANDAN 12 4 62165
2 1 GADUNG 17 7 62165
1 2 GADUNG 17 7 62165
2 2 GADUNG 17 7 62165
1 2 PLIMPING 14 3 62166
2 2 PLIMPING 14 3 62166
2 1 PLIMPING 14 3 62166
1 2 KACANGAN 5 1 62166
2 2 KACANGAN 5 1 62166
1 1 KACANGAN 5 1 62166
1 1 KACANGAN 5 1 62166
2 3 KACANGAN 5 1 62166
1 2 GAYAM 6 3 62167
2 2 GAYAM 6 3 62167
1 1 GAYAM 6 3 62167
1 2 DS NGOROGUNUNG 16 5 62172
2 2 DS NGOROGUNUNG 16 5 62172
1 5 DS NGOROGUNUNG 16 5 62172
2 5 DS NGOROGUNUNG 16 5 62172
1 2 BELUN 2 1 62184
3 2 BELUN 2 1 62184
4 2 BELUN 2 1 62184
1 2 NGUJUNG 7 1 62184
2 2 NGUJUNG 7 1 62184
2 1 NGUJUNG 7 1 62184
1 1 NGUJUNG 7 1 62184
1 2 KEDUNGDOWO 8 3 62183
2 2 KEDUNGDOWO 8 3 62183
2 1 KEDUNGDOWO 8 3 62183
2 1 KEDUNGDOWO 8 3 62183
1 1 KRAJAN 5 1 62183
2 1 KRAJAN 5 1 62183
2 2 KRAJAN 5 1 62183
2 2 KRAJAN 5 1 62183
1 2 SIDOMULYO 12 4 62183
2 2 SIDOMULYO 12 4 62183
2 1 SIDOMULYO 12 4 62183
2 1 SIDOMULYO 12 4 62183
1 2 SIDOMULYO 10 4 62183
2 2 SIDOMULYO 10 4 62183
2 1 SIDOMULYO 10 4 62183
2 3 KRAJAN LOR 4 2 62183
1 2 MLANGI 19 2 62191
2 2 MLANGI 19 2 62191
2 1 MLANGI 19 2 62191
1 2 JL.PERKUTUT 819 B JOMBOK 20 7 62191
2 2 JL.PERKUTUT 819 B JOMBOK 20 7 62191
2 2 JL.PERKUTUT 819 B JOMBOK 20 7 62191
2 1 JL.PERKUTUT 819 B JOMBOK 20 7 62191
2 1 JL.PERKUTUT 819 B JOMBOK 20 7 62191
1 2 NGLALU 2 4 62191
2 2 NGLALU 2 4 62191
1 1 NGLALU 2 4 62191
1 1 NGLALU 2 4 62191
1 2 DESA TALUN 1 1 62191
2 2 DESA TALUN 1 1 62191
1 1 DESA TALUN 1 1 62191
2 1 DESA TALUN 1 1 62191
2 1 DESA TALUN 1 1 62191
1 2 DUSUN PREMBUGAN 8 1 62191
2 2 DUSUN PREMBUGAN 8 1 62191
1 1 DUSUN PREMBUGAN 8 1 62191
1 1 DUSUN PREMBUGAN 8 1 62191
1 1 SUKOHARJO 8 1 62152
1 2 SUKOHARJO 8 1 62152
2 2 SUKOHARJO 8 1 62152
2 2 SUKOHARJO 8 1 62152
1 1 SUKOHARJO 8 1 62152
2 1 NGUJO 22 4 62152
2 2 NGUJO 22 4 62152
1 2 NGUJO 22 4 62152
1 1 NGUJO 22 4 62152
2 1 NGUJO 22 4 62152
2 1 NGUJO 22 4 62152
2 2 DESA TREMBES 7 3 62153
1 1 DESA TREMBES 7 3 62153
1 1 DESA TREMBES 7 3 62153
1 2 DESA SUDAH 6 3 62153
2 2 DESA SUDAH 6 3 62153
1 1 DESA SUDAH 6 3 62153
1 1 DESA SUDAH 6 3 62153
1 2 DUSUN DERO 03 02 62192
2 2 DUSUN DERO 03 02 62192
1 4 DUSUN DERO 03 02 62192
2 4 DUSUN DERO 03 02 62192
1 2 DUSUN GONDANG 23 07 62192
2 2 DUSUN GONDANG 23 07 62192
2 1 DUSUN GONDANG 23 07 62192
2 1 DUSUN GONDANG 23 07 62192
1 2 DUSUN BANGGLE 10 04 62192
2 2 DUSUN BANGGLE 11 05 62192
2 2 DUSUN BANGGLE 12 06 62192
2 1 DUSUN BANGGLE 13 07 62192
1 2 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
2 2 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
2 2 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
1 1 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
1 2 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
2 1 DUSUN CENTUNG 15 07 62192
2 1
Kode Desa Kode Faskes
Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Tk.I (diisi
petugas) petugas)
15 16 17 18
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO 0 PANDAN
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO SUKOREJO
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
TAMBAKREJO KACANGAN
SEKAR KLINO
SEKAR KLINO
SEKAR KLINO
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
BUBULAN NGOROGUNUNG
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
GONDANG SAMBONGREJO
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG BELUN
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS KEDUNGDOWO
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SUGIHWARAS
SUGIHWARAS SIWALAN
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO JATIGEDE
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO TALUN
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
SUMBERREJO PEKUWON
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
BALEN KEDUNGBONDO
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS WEDI
KAPAS TAPELAN
KAPAS TAPELAN
KAPAS TAPELAN
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO MULYOAGUNG
BOJONEGORO CAMPUREJO
BOJONEGORO CAMPUREJO
BOJONEGORO CAMPUREJO
ngasem ngasem
ngasem ngasem
ngasem ngasem
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem wadang
ngasem wadang
ngasem wadang
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
ngasem setren
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU SUKOHARJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KALITIDU NGUJO
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA TREMBES
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
KECAMATAN MALO DESA SUDAH
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO BANJARAN
BAURENO BANJARAN
BAURENO BANJARAN
BAURENO BANJARAN
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO BANJARANYAR
BAURENO KARANGDAYU
BAURENO KARANGDAYU
BAURENO KARANGDAYU
BAURENO KARANGDAYU
BAURENO KARANGDAYU
BAURENO KARANGDAYU
Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Nomor Telepon
(diisi Gigi Peserta
petugas)
19 20 21 22
NGRAHO NGRAHO
NGRAHO NGRAHO
NGRAHO NGRAHO
NGRAHO NGRAHO
NGRAHO NGRAHO
NGRAHO NGRAHO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO 085799743796
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO
TAMBAKREJO TAMBAKREJO 085231123153
SEKAR SEKAR 082257196787
SEKAR SEKAR 082257196787
SEKAR SEKAR 082257196787
BUBULAN BUBULAN
BUBULAN BUBULAN
BUBULAN BUBULAN
BUBULAN BUBULAN
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
SUGIHWARAS 81331119807
SUGIHWARAS 81331119807
SUGIHWARAS 81331119807
SUGIHWARAS 81331119807
SUGIHWARAS 82176636717
SUGIHWARAS 82176636717
SUGIHWARAS 82176636717
SUGIHWARAS 82176636717
SUGIHWARAS 85732763432
SUGIHWARAS 85732763432
SUGIHWARAS 85732763432
SUGIHWARAS 85732763432
SUGIHWARAS 85607710984
SUGIHWARAS 85607710984
SUGIHWARAS 85607710984
SUGIHWARAS 0
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
SUMBERREJO SUMBERREJO
23 24 25 26 27 28
alovatissa28@gmail.com
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap No. NPWP No Passport pekerjaan
(Kary. 1=WNI Nama
Aktif) No. Polis
2=WNA Asuransi
29 30 31 32 33 34
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
wiraswasta
wiraswasta
belum bekerja
wiraswasta
IRT
Pelajar
Belum bekerja
PETANI
PETANI
belum bekerja
PETANI
Pelajar
belum bekerja
petani
PETANI
Pelajar
belum bekerja
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
KETERANGAN
wiraswasta
wiraswasta
elum bekerja
wiraswasta
elum bekerja
elum bekerja
elum bekerja
elum bekerja
urgent
-
-
-
-
urgent
-
-
-
-
-
No KETERANGAN / NO.KARTU
1
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13 STUNTING
14
15
16 HAMIL / KELUAR DG KEMAUAN SENIDIRI/ 0000745857562
17
6
7
8 STUNTING
9
10
11
12 OPNAME di RS/ 0002413482322/ Data bermasalah
13 STUNTING
14
15
16
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1 B20
2 TUMOR
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1 aktif
aktif
Ranap di pkm/tdk punya BPJS
aktif
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
BUTUH RUJUKAN
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1 2325256885
2 2631572469
3 BELUM PUNYA KIS / BAYI STUNTING
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4 STUNTING
5
6
7 STUNTING
8
9
10 STUNTING
11
12
13
14 STUNTING
15
16
17
18 STUNTING
19
20
21
22 STUNTING
23
24
25
26
27 STUNTING
28
29
30
31 STUNTING
32
33
34
35 STUNTING
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3 BUTUH RUJUKAN KE RS
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
6
7
8
9 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
10
11
12
13 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
14
15
16
17
18 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
19
20
21
22
23 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
24
25
26
27 MALNUTRISI BADUTA STUNTING E.45
28
29
30
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4 STUNTING
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2 0001886028401/ NON AKTIF DIAKHIR BULAN (HAMIL)
3 0003078122523/ NON AKTIF DI AKHIR BULAN
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3 Balita stunting NIK sudh d online kn
4
5
6
7 Balita stunting
8
9
10 Ibu hamil
1
2
3 Balita stunting
5
6 rawat inap
PUSKESMAS GAYAM
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 TIDAK PUNYA (IMUNISASI)
5 AKTIF
6 AKTIF
7 AKTIF
8 TIDAK PUNYA (IMUNISASI)
9 NON AKTIF KARNA DATA GANDA /0002417486444 (BUTUH RUJUKAN SAKIT STROKE)
10 AKTIF
11 AKTIF
12 AKTIF
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1 IBU HAMIL (NON AKTIF AKHIR BULAN) butuh rujukan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1 HABIS PKS / 0003000659185
HABIS PKS / 0003000659196
HABIS PKS / 0003000659207
HABIS PKS / 0003000659218/ BALITA STUNTING
PUSKESMAS BAURENO
1 TIDAK PUNYA KARTU KIS
2 0001535117635 TIDAK DITANGGUNG (RAWAT INAP DIPKM)
3
4
5
6
7 BALITA STUNTING TDK PUNYA KIS
8 TIDAK PUNYA KARTU KIS ( URGENT)
9
10
No KK NIK/KITAS/KITAP
2 3
3522010708120009 3522014110180005
3522010708120009 3522012103790001
3522010708120009 3522014305840003
3522011701078042 3522016202030001
3522011701078042 3522011208610001
3522011701078042 3522014407740001
3522011701078042 3522016803940001
3522011204120007 3522012504210002
3522011204120007 3522011810800001
3522011204120007 3522014803900001
3522011204120007 3522014312090001
3522011701072225 3522014401400001
3522011905150023 3522011602210004
3522011905150023 3522221409890002
3522011905150023 3522014401960002
3522011905150023 3522013009130001
3522020103190001 3522020603850001
3522022209110005 3522011203830003
3522022209110005 3522025001880001
3522022209110005 3522025902110002
3522022209110005 3522024704190001
3522262708190002 3522260609850003
3522262708190002 3522264612900002
3522262708190002 3522260709140002
3522262708190002 3522264504400002
3522211901072712 3522212111650001
3522211901072712 3522214406750001
3522211901072712 3522210110980004
3522211901072712 3522215708020001
3522212503220003 3320111301900002
3522212503220003 3320116505830002
3522212503220003 3522216101140001
3522211510180002 3522210708920004
3522211510180002 3522215606930001
3522211510180002 3522212006180001
3522210511180012 3522215712800002
3522210511180012 3522212301010001
3522210511180012 3509265711990003
3522181601200004 3522132304910002
3522181601200004 3522075606970002
3522181601200004 3522181310180001
3522081310080004 3522081402830005
3522081310080004 3522086008860001
3522081310080004 3522081206080001
3522081310080004 3522080107190005
3522082603180003 3522080301910004
3522082603180003 3523035104960002
3522082603180003 3522080306180001
3522080712210003 3516012608960001
3522080712210003 3522084704960001
3522080712210003 3522085109200001
3522080109140002 3522080103910008
3522080109140002 3522085011930004
3522080109140002 3522081101140003
3522080109140002 3522086012200002
3522081810190004 3522081502760001
3522081810190004 3522084808840001
3522081810190004 3522082809040001
3522081810190004 3522081009200003
3522080905190011 3522081203900002
3522080905190011 3505055204960001
3522080905190011 3522082107100006
3522080905190011 3522081509200003
3522081510190010 3522085102340001
3522081510190010 3522081909760006
3522081510190010 3522085706830006
3522081510190010 3522086309060001
3522081510190010 3522086405200002
3522082001079278 3522080206680005
3522082001079278 3522085504720013
3522082001079278 3522080201910006
3522082001079278 3522082412180002
3522081305190008 3522081012870002
3522081305190008 3522084210890005
3522081305190008 3522080105110004
3522081305190008 3522081903190002
3522122507180006 3522123008860004
3522122507180006 3522124308990004
3522122507180006 3522124210180002
3522131901073741 3522131004730001
3522131901073741 3522136006780001
3522131901073741 3522136305960003
3522131901073741 3524023004950001
3522131901073741 3522135301210001
3578311910110004 3578310706690003
3578311910110004 3578316010800001
3578311910110004 3578316106090002
3578311910110004 3522135101220001
3522130402130001 3522134406710002
3522130402130001 3522134105010001
3522130402130001 3522131903900002
3522130402130001 3522136702220001
3522132511080001 3522131109770005
3522132511080001 3522135206830005
3522132511080001 3522136710030001
3522132511080001 3522135307110001
3522132511080001 3522134303210002
3522133008200001 3522132509750001
3522133008200001 3522064203870004
3522133008200001 3522131402100002
3522133008200001 3522134307160002
3522133008200001 3522135307200001
3522133008200001 3522136812400001
3522131402220001 3522130507920001
3522131402220001 3522135503990003
3522131402220001 3522136101220003
3522141403190005 3522142104830002
3522141403190005 3522144491830001
3522141403190005 3522141705130001
3522141403190005 3522145106200002
3522140306220001 3522161704940001
3522140306220001 3522147004960001
3522140306220001 3525055307170001
3522232804200004 3522232408960001
3522232804200004 3523115911960001
3522232804200004 3522235207180002
3522231901076683 3522230712570001
3522231901076683 3522234302640002
3522231901076683 3522235011880004
3522231901076683 3522230412030001
3522231901076683 3522230306140001
3522231901076683 3522235703200001
3522231901074816 3522231607540001
3522231901074816 3522236011610001
3522231901074816 3522230107910002
3522231901074816 3522230810190002
3522232502190007 3522232704800001
3522232502190007 3522234108870001
3522232502190007 3522236503110001
3522232502190007 3522235409200001
3522232004210018 3522232912960001
3522232004210018 3522234808950001
3522232004210018 3522235604210001
3522231907210003 3522231512960004
3522231907210003 3522235501020003
3522231907210003 3522235807210001
3522232106120007 3522231008800003
3522232106120007 3522234504810001
3522232106120007 3522236303110002
3522232106120007 3522236902200001
3522040911200002 3522042606980006
3522040911200002 3522045403000002
3522040911200002 3522041003210001
3522041901077694 3522041908730001
3522041901077694 3522048310830001
3522041901077694 3522042701070004
3522041901077694 3522048704220003
3522041901073661 3522041107570001
3522041901073661 3522044603830002
3522041901073661 3522045409990001
3522040104140004 3522060902740007
3522040104140004 3522045207830004
3522040104140004 3522041611070001
3522040104140004 3522045808190001
3522040404190003 3522041606880002
3522040404190003 3522164704010004
3522040404190003 3522042307160004
3522161003160002 3277011501880005
3522161003160002 3522165603930005
3522161003160002 3522161702160001
3522161003160002 3522164410210001
3522161605130003 3522163108850001
3522161605130003 3315095110930005
3522161605130003 3522166407130001
3522161605130003 3522163110200001
3522161901078999 3522162507780003
3522161901078999 3522166707800004
3522161901078999 3522163112010013
3522161901078999 3522164404110001
3522162001075026 3522164901030003
3522162001075026 3522161705800003
3522162001075026 3522165912770001
3522162001075026 3522161505080001
3522171807110001 3522172703800001
3522171807110001 3522176606840002
3522171807110001 3522171406070001
3522171807110001 3522174101100001
3522171807110001 3522172702130001
3522171807110001 3522175610150001
3522171807110001 3522171401180001
3522170711110003 3522061204820014
3522170711110003 3522176207910002
3522170711110003 3522172510110001
3522170711110003 3522172202200001
3522171901072358 3522172009630002
3522171901072358 3522176006710001
3522171901072358 3522172006910001
3522171901072358 3522175405980001
3522171901072358 3522176207000003
3522171901072358 3522174407060001
3522171901072358 3522172608180002
3522251510080001 3522251001820001
3522251510080001 3522257101810001
3522251510080001 3522256912070001
3522251510080001 3522256408180001
3522101501210006 3522101206950003
3522105210000001
3522102604130002 3522103008840001
3316015210870005
3522101706090008
3522100402160003
3522100106200002
3522102001071575 3522101111610003
3522105507590004
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
4 5 6
NARMI 1 BOJONEGORO
M. FREDI ARIYANTO 4 BOJONEGORO
FIQRIATUS ZEQIAH 5 JEMBER
SUSANTO 1 BOJONEGORO
RANTI 3 BOJONEGORO
JESEN RAFIANSYAH 4 BOJONEGORO
JAZIB RAIHAN ELVANO REIFANSYAH 4 BOJONEGORO
HADI SISWANTO 1 BOJONEGORO
SUWARTI 3 TUBAN
GUNTUR HADI PRABOWO 4 BOJONEGORO
AKHMAD ANDRIANTO 1 MOJOKERTO
ANIS FITRIA NINGSIH 3 BOJONEGORO
FATHIRA AGHNIA ARABELLE 4 BOJONEGORO
ABDUL ROCHMAN 1 BOJONEGORO
FIFIN YUNA YULLAFIANA 3 BOJONEGORO
CANDRA ADI SAPUTRA 4 BOJONEGORO
VIA CITRA AMANDA 4 BOJONEGORO
SALAM 1 BOJONEGORO
USNAINI 3 BOJONEGORO
MUHAMMAD RIZAL ABIDIN 4 BOJONEGORO
MUHAMMAD FADHIL SEPTANO 4 BOJONEGORO
SISWOYO 1 BOJONEGORO
ITA WAHYUNI 3 BLITAR
FIAN ARJUNA PUTRA 4 BOJONEGORO
MUHAMMAD HAYKAL SEPTIANO PUTRA 4 BOJONEGORO
TASLIMAH 1 BOJONEGORO
SUTAJI 4 BOJONEGORO
ENY SULISTIANI 5 BOJONEGORO
METHA AMELIA RAMADHANI 5 BOJONEGORO
RAYA AIDIL FITRI 5 BOJONEGORO
SAPIAN 1 BOJONEGORO
MAEMONAH 3 BOJONEGORO
MUHAMMAD KHOLID 4 BOJONEGORO
DEVANO PRADIPTA AL KHALID 5 BOJONEGORO
AGUS MADYA PURBO 1 BLITAR
IRMA YULIANA 3 BOJONEGORO
PUTRA KAFA KAIS ABDULLOH 4 BOJONEGORO
AKHSAN IBRAHIM 4 BOJONEGORO
ANANG SANJAYA 1 BOJONEGORO
ELLYA PUSPITA KHASANAH 3 BOJONEGORO
ARSYILA IZZANA ASYABIYA 4 BOJONEGORO
SUPRAYITNO 2 BOJONEGORO
SHOLIHAH 3 BOJONEGORO
IVTIKA MAGHFIROH 4 BOJONEGORO
SUPRAPTO 1 LAMONGAN
RHENA ZEEFANNA AZ-ZAHRA 1 BOJONEGORO
ISLADI 2 SURABAYA
SITI ROZIAH 3 BOJONEGORO
NAUMI ADILSYAH 4 SURABAYA
NISSA AISHWA NAHLA 4 BOJONEGORO
PATEMI 2 BOJONEGORO
FAIZATUN NI'MAH 4 BOJONEGORO
MUHAMAD SOLIKIN 1 BOJONEGORO
KHAIRA SALSABILA PUTRI 1 BOJONEGORO
EDI SUGIARTO 2 LAMONGAN
SRI ARTI 3 BOJONEGORO
EVI ANA EKA WAHYUNI 4 BOJONEGORO
DWI ARDINA PERMATASARI 4 BOJONEGORO
ZAHRA AYU INDAH PUTRI 4 BOJONEGORO
MUCHAMAD SHOLICHAN 2 BOJONEGORO
LAILATUL MA'FIROH 3 BOJONEGORO
MOCHAMMAD IRSYADHUL IBAD 4 BOJONEGORO
ASYIFA KHAIRUNNISA RAMADHANI 4 BOJONEGORO
AZRINA NAZILA MECCA 4 BOJONEGORO
SARINAH 1 BOJONEGORO
NOVIF NAHRONI 2 BOJONEGORO
SABELA LUXGIS LAILI 3 BOJONEGORO
ADINDA PUTRI SALSABILA 4 BOJONEGORO
ROKIM 1 BOJONEGORO
LIA NOVI MURYANINGTYAS 3 BOJONEGORO
CANTIKA PUTRI EREL 4 BOJONEGORO
TAMBIR 1 BOJONEGORO
SRIATI 3 BOJONEGORO
RIZA NOVITA 4 BOJONEGORO
RENDY DEBRIANSAPUTRA 4 BOJONEGORO
AZKA HAFIZH MAHIRA 5 BOJONEGORO
FAZILLA ADZKIYA SHEZA 5 BOJONEGORO
RASID 1 TUBAN
SULASTRI 3 BOJONEGORO
PRASTIYO 4 BOJONEGORO
ABILHAQ SIDQY ARSALAN 5 BOJONEGORO
SUKIR 1 BOJONEGORO
SUSIHANDAYANI 3 BOJONEGORO
NABILA SAHLA 4 BOJONEGORO
CHERIKA NAYYARA 4 BOJONEGORO
SUTRISNO 1 BOJONEGORO
YUNI LAYLA QURNIASIH 3 BOJONEGORO
MIFTAKHUL ROZIKIN 4 BOJONEGORO
JOSITA FENYA ROROSADYA 4 BOJONEGORO
NINO FABIAN 4 BOJONEGORO
YUKIA VEMMA SIXTETA 4 BOJONEGORO
JOHAN JUANSA 4 BOJONEGORO
SHOKIB 1 BOJONEGORO
SRI SARIYATIN 3 BOJONEGORO
MUHAMMAD KHOLIDI ASADIL AZAM 4 BOJONEGORO
MUHAMMAD ADZRIL RAFIF ALFAREZI 4 BOJONEGORO
KASRIP 1 BOJONEGORO
MUDASI 3 BOJONEGORO
HARIYONO 4 BOJONEGORO
LAELATUL MAGHFIROH 4 BOJONEGORO
ANI LATIFAH 4 BOJONEGORO
ALIYA NUR HIDAYATI 4 BOJONEGORO
MUHAMMAD WAFA IBRAHIM MUWAFIQ 5 BOJONEGORO
SUPOMO 1 BOJONEGORO
LILIK WAHYU INAWATI 3 BOJONEGORO
FRANSISCA NAYLA AIRIN 4 BOJONEGORO
KEISHA KIRANA 4 BOJONEGORO
7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO NGANTI
NGRAHO NGANTI
NGRAHO NGANTI
NGRAHO NGANTI
NGRAHO MOJOREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
NGRAHO KALIREJO
TAMBAKREJO BAKALAN
TAMBAKREJO GADING
TAMBAKREJO GADING
TAMBAKREJO GADING
TAMBAKREJO GADING
gondang pragelan
gondang pragelan
gondang pragelan
gondang pragelan
TEMAYANG KEDUNGSARI
TEMAYANG KEDUNGSARI
TEMAYANG KEDUNGSARI
TEMAYANG KEDUNGSARI
TEMAYANG TEMAYANG
TEMAYANG TEMAYANG
TEMAYANG TEMAYANG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG NGUJUNG
TEMAYANG PAPRINGAN
TEMAYANG PAPRINGAN
TEMAYANG PAPRINGAN
PURWOSARI KUNIRAN
PURWOSARI KUNIRAN
PURWOSARI KUNIRAN
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM BABAD
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
KEDUNGADEM TLOGOAGUNG
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
SUMBERREJO NGAMPAL
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
BALEN PRAMBATAN
BALEN PRAMBATAN
BALEN PRAMBATAN
BALEN PRAMBATAN
BALEN KEDUNGDOWO
BALEN KEDUNGDOWO
BALEN KEDUNGDOWO
BALEN KEDUNGDOWO
BALEN MULYOAGUNG
BALEN MULYOAGUNG
BALEN MULYOAGUNG
BALEN MULYOAGUNG
BALEN MULYOAGUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN SIDOBANDUNG
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
BALEN PENGANTEN
kapas klampok
kapas klampok
kapas klampok
kapas klampok
KAPAS BENDO
KAPAS BENDO
KAPAS BENDO
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SRANAK
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBANGTIMUN
TRUCUK SUMBANGTIMUN
TRUCUK SUMBANGTIMUN
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
TRUCUK SUMBEREJO
Ngasem JELU
Ngasem JELU
Ngasem JELU
Ngasem bandungrejo
Ngasem bandungrejo
Ngasem bandungrejo
Ngasem bandungrejo
Ngasem mediyunan
Ngasem mediyunan
Ngasem mediyunan
Ngasem sendangharjo
Ngasem sendangharjo
Ngasem sendangharjo
Ngasem sendangharjo
Ngasem setren
Ngasem setren
Ngasem setren
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU TALOK
KALITIDU PANJUNAN
KALITIDU PANJUNAN
KALITIDU PANJUNAN
KALITIDU PANJUNAN
KALITIDU LERAN
KALITIDU LERAN
KALITIDU LERAN
KALITIDU LERAN
BAURENO SRATUREJO
BAURENO SRATUREJO
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO NGEMPLAK
BAURENO BUMIAYU
BAURENO BUMIAYU
Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon
(diisi Peserta
petugas)
19 20 21 22
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
NGRAHO
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
PUSKESMAS TEMAYANG
SUGIHWARAS 82140764739
SUGIHWARAS 82140764739
SUGIHWARAS 82140764739
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM PUSK.KEDUNGADEM
SUMBERREJO SUMBERREJO 081334584763
SUMBERREJO SUMBERREJO 081334584763
SUMBERREJO SUMBERREJO 081334584763
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN PUSKESMAS BALEN
kapas kapas
kapas kapas
kapas kapas
kapas kapas
TANJUNGHARJO TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO TANJUNGHARJO 081216737543
TANJUNGHARJO TANJUNGHARJO
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
TRUCUK TRUCUK
Puskesmas Ngasem 85806928661
Puskesmas Ngasem 85806928661
Puskesmas Ngasem 85806928661
Puskesmas Ngasem 85236314531
Puskesmas Ngasem 85236314531
Puskesmas Ngasem 85236314531
Puskesmas Ngasem 85236314531
Puskesmas Ngasem 881026962879
Puskesmas Ngasem 881026962879
Puskesmas Ngasem 881026962879
Puskesmas Ngasem 89525004966
Puskesmas Ngasem 89525004966
Puskesmas Ngasem 89525004966
Puskesmas Ngasem 89525004966
Puskesmas Ngasem 85746868535
Puskesmas Ngasem 85746868535
Puskesmas Ngasem 85746868535
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
BAURENO BAURENO
Status Kelas
Rawat
23 24 25 26 27 28
gogotwiyanto@gmail.com
3
3
3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
nurullaila1405@gmail.com 3
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
+ Tunj.
Tetap No. NPWP No Passport pekerjaan
(Kary. 1=WNI Nama
Aktif) No. Polis
2=WNA Asuransi
29 30 31 32 33 34
1
1
1
WIRASWASTA
Belum bekerja
Belum bekerja
petani
petani
pelajar
Belum bekerja
Petani
IRT
Belum bekerja
wiraswasta
petani
Belum bekerja
Belum bekerja
karyawan swasta
irt
Belum bekerja
1
1
1
1
KETERANGAN
WIRASWASTA
elum bekerja
elum bekerja
elum bekerja
elum bekerja
wiraswasta
elum bekerja
elum bekerja
aryawan swasta
elum bekerja
urgent
-
-
-
No KETERANGAN / NO.KARTU
1
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2 HAMIL HABIS PKS 0000746394851
3
4
5
6
7
8
9 STUNTING
10
11 RAWAT INAP HABIS PKS '000745029257
12
13
14
15 HAMIL 0000745469796 /TIDAK DI TANGGUNG
16
PUSKESMAS NGRAHO
13 STUNTING
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2 TB PARU
3
4
5
6
7 HAMIL
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2 (SAKIT) KELUAR KEMAUAN SENDIRI/0002156130134
3
4 (HAMIL) PKS HABIS/0001271480477
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3 BELUM PUNYA BPJS/MEMBUTUHKAN RUJUKAN
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5 STUNTING PERLU RUJUKAN KE POLI ANAK / TIDAK PUNYA BPJS
6
7
8
9
10
11
12
13 STUNTING PERLU RUJUKAN KE POLI ANAK / TIDAK PUNYA BPJS
14
15
16
17 TIDAK PUNYA BPJS/ PERLU RUJUKAN KE POLI ANAK
18
19
20 TIDAK PUNYA BPJS/HAMIL 12MINGGU
21
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2 BELUM PUNYA KIS - IBU HAMIL
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2 HAMIL 5 BULAN
3
4
5
6
7 GASTROENTERITIS + DEHIDRASI RAWAT INAP PUSKESMAS
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4 BALITA STUNTING
5
6
7
8
9 BALITA STUNTING
10
11
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2 Bumil 2 bulan
3
4 ibu hamil
5
6
7 Post KLL
8
Balita Stunting
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 AKTIF
5 TIDAK DITANGGUNG/ BALITAN STUNTING
6 AKTIF
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 AKTIF
5 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 AKTIF
3 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 NON AKTIF DIAKHIR BULAN
5 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 TIDAK PUNYA
3 AKTIF
4 AKTIF
5 AKTIF
6 AKTIF
7 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 TIDAK PUNYA / BALITA STUNTING
PUSKESMAS KALITIDU
1 AKTIF
2 AKTIF
3 AKTIF
4 AKTIF
5 AKTIF
6 TIDAK PUNYA (IMUNISASI)
7 AKTIF
8 AKTIF
9 TIDAK PUNYA
10 TIDAK PUNYA/FEBRIS
11 AKTIF
12 AKTIF
13 TIDAK DITANGGUNG/0003105813216 (FEBRIS)
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
IBU HAMIL
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2 0000748007875 TIDAK DITANGGUNG ( HAMIL)
3
4
5 0001836738099 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
6 0001836738909 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
7 0003129023439 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
8
9 0002381534864 KELUAR KEMAUAN SENDIRI ( HAMIL)
10
11 0003051261911 HABIS PKS ( URGENT)
12 0003051262258 HABIS PKS
13 0001636403455 TIDAK DITANGGUNG
14
15
16
17
18
19
20 0003051451798 HABIS PKS
21
22 TIDAK PUNYA KARTU KIS ( URGENT ) OPERASI
23
24 0000102734616 USIA ANAK PPU > 21 TH DAN 25 TH ( URGENT)
25 0002918918496 KELUAR KEMAUAN SENDIRI
26
27
28 0001535124431 USIA ANAK PPU > 21 TH DAN 25 TH ( HAMIL)
29 TIDAK PUNYA KARTU
0001671090772 TIDAKKIS
DITANGGUNG ( HAMIL)
30
31 TIDAK PUNYA KARTU KIS
No KK NIK/KITAS/KITAP
2 3
3522222306140002 3522222701900001
3522222306140002 3522224804900004
3522222306140002 3522225502130001
3522221710160003 3522220912900001
3522221710160003 3522226904830001
3522221710160003 3522221508110001
3522221710160003 3522222806160001
3522221710160003 3522223105180001
3522221601071957 3522220110490007
3522221601071957 3522224403530002
3522221507190005 3522010808940006
3522221507190005 3522224402970002
3522221507190005 3522224106170001
3522011710160003 3522012302200001
3522011710160003 6402160911810006
3522011710160003 3522016312820002
3522011710160003 3522016411020004
3522011710160003 3522010712130001
3522022703190001 3522025208820001
3522022703190001 3522026308030001
3522022703190001 3522027010100002
3522022703190001 3522021003140001
3522021508070537 3522020405600003
3522021508070537 3522024109690003
3522021508070537 3522024901990004
3522082303210002 3522085108710002
3522082303210002 3522082404960005
3522082604220002 3522132901900002
3522082604220002 3522084706990006
3522082604220002 3522086204190002
3522091901076445 3522091301550002
3522091901076445 3522094310580001
3522091901076445 3522090710870001
3522091901076445 3522096504160001
3522112001071629 3522111605630004
3522112001071629 3522114104660003
3522112001071629 3522115010910004
3522112001071629 3522115812000002
3522112001071629 3522111310200001
3522112001071629 3522115010420002
3522111901077168 3522111306510001
3522111901077168 3522116506770002
3522111901077168 3522112909690001
3522111901077168 3522115005950002
3522111901077168 3522113009060002
3522111901077168 3522111111080001
3522111901077168 3522110110210001
3522111308120004 3522110506840007
3522111308120004 3522116609900003
3522111308120004 3522110312120001
3522111308120004 3522113006220001
3522111901077590 3522112709670003
3522111901077590 3522115605700001
3522111901077590 3522115800990002
3522111901077590 35522111805010001
3522121606090023 3522122212810002
3522121606090023 3522126103900008
3522121606090023 3522120701100002
3522121606090023 3522122807180001
3522132111160003 3522240202850002
3522132111160003 3522136207950001
3522132111160003 3522130511160001
3522132303170021 3522150101820002
3522132303170021 3522136007940001
3522132303170021 3522135111120001
3522132303170021 3522136204180003
3522142008180002 3522240905850008
3522142008180002 3522245512850002
3522142008180002 3522241901120002
3522142008180002 3522145109180001
3522141706160002 3522141908890003
3522141706160002 3522145702950001
3522141706160002 3522140609160001
3522141706160002 3522145806190002
3522141706160002 3522141504210002
3522141706160002 3522140504590005
3522042507220001 3522041711990002
3522042507220001 3522085401010001
3522040406100001 3522041212800003
3522040406100001 3522044104850001
3522040406100001 3522041002050001
3522042001073188 3522040110560036
3522042001073188 3522045011650015
3522042407200002 3522041406930003
3522042407200002 3522234309960004
3522042407200002 3522045812200001
3522042407200002 3522045809680001
3522161109120002 3522160403730007
3522161109120002 3522166304740002
3522161109120002 3522164304990002
3522161109120002 3522172907870003
3522161109120002 3522281710200002
3522161109120002 3522165012500001
3522161901072118 3522160907480002
3522161901072118 3522166309850001
3522161901072118 3522282401890001
3522161901072118 3522160907110002
3522161901072118 3522285210200002
3522283107180002 3522161010900002
3522283107180002 3522176507940001
3522283107180002 3522176609140001
3522283107180002 3522281110190001
3522281007180003 3522161712930003
3522281007180003 3522045806000004
3522281007180003 3522284908180001
3522161901071855 3522160210610001
3522161901071855 3522164803740001
3522161901071855 3522165110940001
3522161901071855 3522162101930001
3522161901071855 3522286010200001
3522161901072308 3522162701580001
3522161901072308 3522165302830007
3522161901072308 3522162805880001
3522161901072308 3522166602040001
3522161901072308 3522163112840009
3522161901072308 3522286408180001
3522161901072308 3522285311200001
3522280109210003 3522165812930003
3522280109210003 3522285910180002
3522160808120004 3522161108770001
3522160808120004 3522165011900003
3522160808120004 3522164107090001
3522160808120004 3522282406190002
3522161901079460 3522160301720005
3522161901079460 3522164101790003
3522161901079460 3522160710970003
3522161901079460 3522166208060003
3522161901079460 3316094704000002
3522161901079460 3522161603220001
3522161605190004 3522160307860006
3522161605190004 3523195103910003
3522161605190004 3522161412150001
3522161605190004 3522166809210001
3522160811210001 3522160903910004
3522160811210001 3522167010000001
3522160811210001 3522166410210001
3522171001130001 3522062008830004
3522171001130001 3522174801890002
3522171001130001 3522171001130002
3522101201160003 3522102111900003
3522106704960003
3522100105150005
3522101010180005 3522090312830005
3522104602870004
3522100906080004
3522104607200001
3522102401140001 3522100401860001
3522095606930003
3522100104140002
3522101901073731 3522102604680001
3522104809720004
3522104503940002
3312172701980001
3522100504170001
3522100107440020
3522104605450001
3522102812120006 3523083006600002
3522105910830003
3522105403050001
3522106709100006
3522100803220001
3522101406510001
3522112104170001 3522101111920003
3522116405940002
3522110804170001
3522102607220002 3522101701930002
3522096306000004
3522101210170006 3522101502910005
3522106410950006
3522100808170001
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
1 2 MOJOSARI 2 1 62168
2 2 MOJOSARI 2 1 62168
2 1 MOJOSARI 2 1 62168
1 2 BUNGKUL 2 5 62168
2 2 BUNGKUL 2 5 62168
1 1 BUNGKUL 2 5 62168
1 1 BUNGKUL 2 5 62168
1 1 BUNGKUL 2 5 62168
1 2 KALIMOJO 3 1 62168
2 2 KALIMOJO 3 1 62168
1 2
2 2
2 1
2 3 NGLAMBANGAN 1 1 62166
2 1 NGLAMBANGAN 1 1 62166
2 1 NGLAMBANGAN 1 1 62166
1 1 NGLAMBANGAN 1 1 62166
1 2 KEDUNG BANTENG 1 1 62166
2 2 KEDUNG BANTENG 1 1 62166
2 1 KEDUNG BANTENG 1 1 62166
1 4 KEDUNGADEM 9 1 62195
1 1 KEDUNGADEM 9 1 62195
1 2 MULUNG 5 1 62195
2 2 MULUNG 5 1 62195
2 1 MULUNG 5 1 62195
1 2 DUSUN SAMBONGREJO 14 5 62194
2 2 DUSUN SAMBONGREJO 14 5 62194
1 2 DUSUN SAMBONGREJO 14 5 62194
2 1 DUSUN SAMBONGREJO 14 5 62194
15 16 17 18 19
20 21 22 23 24
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO 082338316792
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO
TAMBAKREJO 085785805559
PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM
PUSK.KEDUNGADEM
KEBOHBARU
KEBOHBARU
KEBOHBARU
KEBOHBARU
MEJUWET
MEJUWET
MEJUWET
MEJUWET
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
PUSKESMAS BALEN
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO 088237760593
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
TANJUNGHARJO
NGASEM 85546253669
NGASEM 85546253669
NGASEM 81330277359
NGASEM 81330277359
NGASEM 81330277359
NGASEM 82333676454
NGASEM 82333676454
NGASEM 85806932705
NGASEM 85806932705
NGASEM 85806932705
NGASEM 85806932705
085850550411
085850550411
085850550411
085850550411
085850550411
081288368032
081288368032
081288368032
081288368032
081288368032
081288368032
08819524599
08819524599
08819524599
08819524599
088803832706
088803832706
088803832706
08818447013
08818447013
08818447013
08818447013
08818447013
0881036460922
0881036460922
0881036460922
0881036460922
0881036460922
0881036460922
0881036460922
088235742825
088235742825
081357361231
081357361231
081357361231
081357361231
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PKM KALITIDU
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
PUSKESMAS MALO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
SWANTO dr DENY KRISWANTO
SWANTO dr DENY KRISWANTO
SWANTO dr DENY KRISWANTO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
ma Polres Pemalang Klinik Pratama Polres Pemalang
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
KANOR
KANOR
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
BAURENO
Status Kelas Kewarga
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
Jabatan TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI
2=Kelas II Aktif)
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA
4=Penerima Pensiun
25 26 27 28 29 30
Asuransi Lainnya
31 32 33 34
Wiraswasta
Wiraswasta
petani
petani
BELUM BEKERJA
PETANI
PETANI
Wiraswasta
Wiraswasta
BELUM BEKERJA
petani
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34
No KETERANGAN / NO.KARTU No KK
1 2
PUSKESMAS MARGOMULYO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGRAHO
13
14
15
16
17
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TAMBAKREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGAMBON
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SEKAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BUBULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GONDANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TEMAYANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUGIHWARAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDUNGADEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KESONGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEPOHBARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GUNUNGSARI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KANOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUMBERREJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MEJUWET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BALEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS SUKOSEWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KAPAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TANJUNGHARJO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
PUSKESMAS BOJONEGORO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS WISMA INDAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS TRUCUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS DANDER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS NGASEM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS GAYAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KALITIDU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PUNGPUNGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PURWOSAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS PADANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KASIMAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS KEDEWAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PUSKESMAS BAURENO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan
Keluarga Tgl Lahir
3 4 5 6
Jenis
Tgl Lahir Kelami Status
n Kawin
Kode
1 = BK Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
(diisi
1=L 23 == K petugas)
dd/mm/yyyy J
2=P 4 = D
5 = TDK TAU
7 8 9 10 11 12 13 14
Kode Desa Kode Faskes
Nama (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I
Kecamatan
petugas) petugas)
15 16 17 18 19
Kode Faskes
Dokter Gigi Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan
(diisi Dokter Gigi Peserta
petugas)
20 21 22 23 24 25
Status Kelas Kewarga
Asuransi Lainnya
Rawat Negaraan
Gaji Pokok
+ Tunj.
TMT Kerja Tetap
1=Tetap (Kary. Aktif)
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. 1=WNI Nama
2=Kelas II Aktif) No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29 30 31 32
No. NPWP No Passport pekerjaan KETERANGAN
33 34