LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. MUH RISUN
NIP : 19631229 198405 1 002
NUPTK : 0561-7416-4320-0043
Pangkat/golongan ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD N Karangkemiri Kec. Karanganyar, Kabupaten Kebumen
Menyatakan bahwa :
Nama : Ika Fitrrianingtyas, S.Pd.
NIP : 19890511 201101 2 010
NUPTK : 4843767667210002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk.1 / III b / 01 April 2016
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD N Karangkemiri Kec. Karanganyar, Kabupaten Kebumen
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
A
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun periode Januari 2018 s.d Desember 2018 9,5 Baik
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
B.
- dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah
C. /madrasah *)

JUMLAH 9,5
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 31 Desember 2018

Kepala Sekolah

Drs. MUH RISUN

NIP. 19631229 198405 1 002