Professional Documents
Culture Documents
238354-Text de L'article-320824-1-10-20110411
238354-Text de L'article-320824-1-10-20110411
Francesc Marco
RESUM
SUMMARY
Resistance to antibiotics was described at the same time that the first antimicrobial agents.
It currently affects all known antibacterial agents, being one of the main health problems at
worldwide. This chapter is devoted to explain the main mechanisms of antimicrobial resistance.
Keywords: resistance, antibiotics, antimicrobial agents.
adquirir major rellevància. Molt aviat es va lupar les estructures de la paret cell. ular, les
detectar l’aparició de resistència a antimicro- proteïnes de la membrana externa i l’estruc-
bians completament nous, com la sulfonami- tura capsular. Mutacions als gens que codifi-
da el 1939 (Maclean et al., 1939), la penicill. ina caven les proteïnes de la membrana externa
el 1941 (Abraham et al., 1941) o l’estreptomici- s’associaven amb una sensibilitat alterada a
na el 1946 (Murray et al., 1946). alguns antibiòtics. Aquestes proteïnes, deno-
Als anys cinquanta van aparèixer bacteris minades porines i codificades per gens Omp,
amb resistència a diversos antibiòtics, i aques- estan involucrades en el transport de subs-
ta resistència no es podia explicar simplement tàncies o compostos que necessita el bacteri,
per l’existència de mutacions aleatòries; a més com aminoàcids, però també són utilitzades
a més, els patrons de resistència eren comple- pels antibiòtics per penetrar al seu interior.
xos i no encaixaven dintre d’un model mu- Un fet remarcable dels anys vuitanta va ser
tacional simple. Investigadors japonesos van l’estreta cooperació que es va establir entre el
suggerir que la resistència a diversos antibiò- treball de laboratori i l’epidemiologia, gràci-
tics es podia transmetre entre els bacteris tant es als estudis que intentaven analitzar l’origen
in vivo com in vitro (Akiba et al., 1960). Estudis de la resistència als antibiòtics i el fenomen de
posteriors van permetre conèixer l’existència la seva transferència entre microorganismes.
d’un mecanisme de transferència de gens, el Probablement, un dels temes més importants
factor R, un element genètic extracromosòmic de la bacteriologia als anys noranta ha estat el
que actualment denominem plasmidi (Watana- reconeixement públic de la resistència als an-
be et al., 1963). tibiòtics i les discussions que això ha generat.
Amb la millor comprensió de la genètica de Actualment, el nombre d’antibiòtics als
la resistència als antibiòtics i la classificació quals els bacteris no han desenvolupat resis-
dels tipus de resistència es van poder esbrinar tència és més aviat escàs, però fins i tot en
les bases bioquímiques d’aquesta resistència. aquests casos, com passa amb la vancomici-
Així, el paper específic de la penicill. ina amb na, els bacteris han trobat la manera de fer-
el bloqueig de la síntesi de la paret cell. ular, hi front. Així, la resistència als antibiòtics s’ha
juntament amb el coneixement de les estruc- convertit en un autèntic problema de salut pú-
tures que envolten els bacteris, pot explicar blica en el qual intervenen nombrosos factors,
la sensibilitat dels bacteris grampositius i la tant en la seva aparició com en el posterior
resistència dels gramnegatius a aquest antibi- manteniment. Probablement, el més impor-
òtic. De la mateixa manera, el coneixement del tant d’aquests factors és la utilització dels an-
seu procés metabòlic ens va permetre esbrinar tibiòtics. Només cal pensar en el fet que cada
que la penicill. ina era freqüentment inactivada any es fan servir al món centenars de milers de
per degradació mitjançant uns enzims anome- tones d’antibiòtics. Tot i que no es disposa
nats β-lactamases. Estudis bioquímics detallats de xifres precises en molts països, aproxima-
dels diversos mecanismes d’acció dels anti- dament la meitat d’aquests antibiòtics es fan
biòtics han contribuït que coneguem les di- servir per tractar o prevenir infeccions huma-
verses maneres en què els microorganismes nes i l’altra meitat s’utilitza en l’agricultura. A
han evolucionat per convertir-se en resistents aquest volum cal afegir una quantitat desco-
a aquests agents. neguda d’antibiòtic actiu que arriba al medi
Als anys setanta, les investigacions en re- ambient alliberat per les plantes de tractament
sistència als antibiòtics van obrir-se a nous d’aigües residuals. Tot això ha contribuït al fet
aspectes no previstos fins llavors. Es va estu- que bacteris provinents del món animal, de
diar com entraven els antibiòtics a l’interior plantes o fins i tot bacteris utilitzats en la ge-
dels bacteris i el paper que podien desenvo- neració de productes modificats genèticament
RESISTÈNCIA BACTERIANA. ASPECTES GENERALS 13
tinguin marcadors de resistència que poden ha alliberat el seu material genètic. Aquest
ser adquirits per bacteris que poden infectar nou material genètic es recombina amb el cro-
els humans (Salyers et al., 2002). mosoma del bacteri receptor en aquelles regi-
ons on hi ha suficient homologia i pot donar
lloc a gens funcionals. Un exemple d’aquest
TIPUS DE RESISTÈNCIA tipus de resistència el trobem en Streptococ-
ALS ANTIBIÒTICS cus pneumoniae i la resistència a penicill. ina
i cefalosporines (Hakenbeck et al., 1998). La
Els bacteris poden expressar bàsicament conjugació plasmídica és probablement el me-
dos tipus de resistència als antibiòtics: canisme més freqüent per intercanviar materi-
a) Resistència natural o primària. al genètic amb el qual adquireixen una gran
b) Resistència adquirida. varietat de gens, que un cop a l’interior del
En el primer cas, els bacteris presenten una bacteri poden transferir-se a altres plasmidis
resistència intrínseca a un determinat antibi- o integrar-se al cromosoma. L’adquisició de
òtic, ja sigui per impermeabilitat, manca d’un material genètic per l’acció d’un bacteriòfag
sistema de transport o desactivació de l’anti- (virus) es coneix com a transducció i permet
biòtic. La resistència adquirida es pot produir al bacteri adquirir una quantitat relativament
per mutació d’algun gen propi del bacteri, per petita de DNA (no més de 40 kb). Altres sis-
adquisició de gens de resistència exògens o temes per adquirir gens de resistència són els
per mutacions en gens adquirits. transposons i els integrons.
La interacció entre l’antibiòtic i la seva di- L’exemple més característic d’aparició de
ana sol ser bastant específica; per tant, muta- resistència als antibiòtics per mutacions en
cions puntuals en un gen donen lloc a canvis gens adquirits són probablement les β-lac-
en una base que pot alterar aquestes interacci- tamases d’espectre ampliat. Aquests enzims
ons. Són exemples de resistències mutacionals deriven, en una gran majoria dels casos, dels
la resistència a fluoroquinolones per mutació enzims de tipus TEM que es van començar
en gyrA i la topoisomerasa iv (Martínez et a detectar poc després d’iniciar-se la comer-
al., 1998), la mutació ribosòmica en la resis- cialització de l’ampicill. ina. Són codificats per
tència a estreptomicina (Eliopoulos et al., 1984) gens de localització plasmídica i apareixen en
o mutacions en ropB i resistència a rifampici- produir-se mutacions puntuals al gen que co-
na (Wehrli et al., 1983). Altres exemples que difica la β-lactamasa.
afecten processos cell. ulars són la disminu-
ció de l’expressió de la porina OMPD2 en P.
aeruginosa i la resistència a imipenem (Liver- MECANISMES BIOQUÍMICS
more, 1992) o mutacions al gen ampD que DE RESISTÈNCIA ALS ANTIBIÒTICS
regula l’expressió de la β-lactamasa cromosò-
mica d’Enterobacter sp. que dóna lloc a una Els mecanismes bàsics pels quals un bacteri
sobreexpressió del gen ampC (Jacobs et al., pot expressar resistència a un antibiòtic són:
1997). a) Modificació de la diana o molècula so-
Mitjançant l’adquisició de determinants ge- bre la qual actua l’antibiòtic.
nètics de resistència els bacteris recorren b) Modificació, alteració o desactivació de
als clàssics mecanismes d’intercanvi genètic: l’antibiòtic.
transformació, conjugació i transducció. Amb c) Disminució de la quantitat d’antibiòtic
la transformació, el bacteri adquireix el DNA que pot accedir a la diana. Això pot produir-
directament del medi ambient, en circumstàn- se per una disminució en l’entrada de l’anti-
cies favorables, a partir d’un altre bacteri que biòtic a l’interior del bacteri per problemes de
14 F. MARCO
VanC, VanD, VanE i VanG. Les dues prime- i ParE. Les mutacions en GyrA i ParC són les
res són les més importants des d’un punt de més freqüents i la combinació de diverses mu-
vista clínic i la resistència VanC és intrínseca tacions confereix un nivell de resistència més
en les espècies E. casselifalvus i E. gallinarum elevat (Piddock, 1999).
(terminació D-Ala-D-Ser). En la codificació de
la resistència VanA i VanB intervenen diver-
sos gens per expressar la resistència (vanH i Rifampicina
vanA, vanX o vanH B, vanB i vanX B), amplifi-
car-la (vanY i vanZ o vanY B i vanW) o regular La resistència a la rifampicina es produeix
la transcripció dels tres gens essencials (vanS B per una mutació puntual en el gen rpoB que
i vanR B o vanS B i vanR B) (Arthur et al., 1996). condiciona una alteració d’un aminoàcid en
El fenotipus de resistència VanA comporta l’enzim RNA-polimerasa dependent del DNA
resistència a vancomicina i teicoplanina, i el (Wehrli, 1983). És una resistència de baix grau
vanB només a la vancomicina, tot i que, al- que se selecciona fàcilment durant un trac-
menys in vitro, la teicoplanina sembla activa, tament si la rifampicina no es combina amb
perquè no indueix l’expressió de la resistèn- altres antibiòtics.
cia, però si s’utilitza in vivo pot expressar-se
durant el tractament. Els operons vanA i vanB
són codificats per transposons (Tn1546 el va- Trimetoprim/sulfametoxazole
nA i Tn1549 o Tn5382 el vanB) i s’han descrit
sobretot en E. faecium i E. faecalis (Arthur et Trimetoprim i sulfametoxazole són inhibi-
al., 1993; Garnier et al., 2000). dors de dos enzims, dihidrofolat-reductasa
(DHFR) i àcid dihidropteroic-sintasa (DHPS),
respectivament, els quals actuen de manera
Macròlids i lincosamines seqüencial en la formació de tetrahidrofolat
(THF). La resistència adquirida al trimetoprim
Un dels mecanismes de resistència més im- més important és l’adquisició de gens dhfr que
portants als macròlids i lincosamines és la condicionen la secreció d’un enzim amb bai-
metilació del ribosoma, que impedeix la unió xa afinitat pel fàrmac (Huovinen, 2001). Mu-
d’eritromicina i clindamicina. Hi ha diversos tacions puntuals als gens cromosòmics dhps
gens que codifiquen aquesta resistència (gens o adquisició de nous gens via transformació o
erm), la qual pot ser constitutiva (resistència a recombinació incorporats en integrons que, al
macròlids, lincosamines i estreptogramines) o mateix temps, estan integrats en plasmidis,
induïble (resistència a macròlids de catorze i són el mecanisme de resistència habitual al
quinze àtoms, però no a clindamicina i estrep- sulfametoxazole (Huovinen, 2001).
togramines) (Roberts et al., 1999).
tat antibacteriana. Actualment es classifiquen el grau d’unió a la fracció 30S del riboso-
segons la similitud en la seqüència d’aminoà- ma. Es classifiquen en fosfotransferases, ade-
cids (sistema d’Ambler) o segons la similitud niltransferases i acetiltransferases, segons la
funcional, perfil de substrat i d’inhibició (sis- seva capacitat per modificar aquests grups
tema de Bush-Jacoby-Medeiros) (Livermore, (fosforilació, adenilació o acetilació) (Azuce-
1995). Les β-lactamases són codificades per na et al., 2001). La producció d’aquests enzims
gens de localització cromosòmica, plasmídi- és la manera més freqüent de resistència als
ca o en transposons i es poden produir de aminoglicòsids i els gens responsables estan
manera constitutiva o induïble en presència localitzats en transposons, plasmidis o bé al
del substrat. En els microorganismes gram- cromosoma per inserció d’un transposó.
positius les β-lactamases es comporten com
exoenzims i són secretades a l’entorn del bac-
teri; en canvi, en els bacteris gramnegatius es Cloramfenicol
troben localitzades a l’espai periplasmàtic. En
la família Enterobacteriaceae, les dues β-lacta- El mecanisme més freqüent de resistència a
mases més freqüents són la TEM-1 (plasmídi- aquest antibiòtic és la producció d’una acetil-
ca) i la SHV-1 (cromosòmica), i es comporten transferasa. És habitual que els gens respon-
com penicill. inases amb escassa o null. a acti- sables (cat) estiguin localitzats en plasmidis
vitat per les cefalosporines (Livermore, 1995). petits, amb múltiples còpies. L’enzim acetila
En els darrers anys han aparegut un grup els dos grups hidroxil de la molècula en una
de β-lactamases, derivades de les TEM-1 i reacció en la qual també participa l’acetilcoen-
SHV-1, amb un espectre hidrolític molt su- zim A. Els derivats formats no tenen capacitat
perior, que desactiven les cefalosporines de per unir-se a la subunitat 50S del ribosoma i
tercera generació i els monobactams. Es co- inhibir la peptidiltransferasa. Hi ha descrits
neixen amb el nom de β-lactamases d’espectre diversos tipus d’acetiltransferasa (cinc tipus
ampliat i apareixen com a conseqüència de mu- en S. aureus i tres en bacteris gramnegatius).
tacions seqüencials al gen que codifica l’en-
zim. Es troben amb més freqüència en E. coli i
Klebsiella pneumoniae, els microorganismes on RESISTÈNCIA PER DISMINUCIÓ
trobem els enzims originals, TEM-1 i SHV-1, DE LA PERMEABILITAT
respectivament (Livermore, 1995). En altres O PER AUGMENT DE L’EXPULSIÓ
gèneres com Enterobacter, Citrobacter, Proteus,
Providencia o Pseudomonas les β-lactamases ha- Diversos antibiòtics entren a l’espai peri-
bituals són generalment cefalosporinases d’o- plasmàtic del bacteri a través d’unes proteïnes
rigen cromosòmic. La seva producció pot ser específiques o porines, situades a la membra-
constitutiva o induïble per β-lactàmics amb na externa dels bacteris gramnegatius, gene-
capacitat per hidrolitzar cefalosporines de ter- ralment OmpC i OmpF. Una disminució o
cera generació (Livermore, 1995). manca de síntesi d’aquestes porines compor-
ta una menor sensibilitat als fàrmacs que els
utilitzen. Diversos antibiòtics es poden veure
Antibiòtics aminoglicòsids afectats per aquest mecanisme de resistència:
tetraciclines, fluoroquinolones o β-lactàmics.
Els enzims modificadors d’aminoglicòsids La resistència per augment de l’expulsió de
són enzims específics que actuen sobre els l’antibiòtic de l’interior del bacteri amb dis-
grups amino o hidroxil de la molècula de minució de la seva concentració és més im-
l’antibiòtic i disminueixen d’aquesta manera portant. Els sistemes d’expulsió en els bacteris
RESISTÈNCIA BACTERIANA. ASPECTES GENERALS 17