1

ANKIETA KONSULTACYJNA
Zrozumienie swojej obecnej
sytuacji i wyznaczenie celów
to pierwsze kroki na Twojej
drodze do zmiany sylwetki.
WPROWADZENIE 2

Ankietę uzupełnij na komputerze. Wpisz swoje odpowiedzi w

wyznaczone miejsca lub zaznacz odpowiednie pola. Po wypełnieniu
ankiety zapisz plik.

PAMIĘTAJ! Nie śpiesz się podczas wypełniania ankiety. Spokojnie

przemyśl odpowiedź na każde pytanie. Przed wysłaniem
uzupełnionej ankiety przeczytaj jeszcze raz swoje odpowiedzi, żeby
upewnić się, że ankieta jest uzupełniona szczerze, rzetelnie i
naprawdę dokładnie.

Na podstawie odpowiedzi udzielonych w tej ankiecie przygotujemy

dla Ciebie plan dietetyczny i treningowy. Wypełnienie ankiety jest
jedyną drogą informowania nas o wszelkich preferencjach,
możliwościach, stanie zdrowia itp.
Po przesłaniu gotowych planów możemy ewentualnie wprowadzić
w nich małe zmiany, jednak będą to nieznaczne korekty.

W przypadku konieczności wprowadzenia zmian w planach

wynikających ze zmiany celu, stanu zdrowia, sytuacji życiowej itp.,
które będą niosły za sobą konieczność modyfikacji diety lub
treningu, prosimy o ponowne uzupełnienie ankiety.
ANKIETA 3

DANE PERSONALNE

IMIĘ I NAZWISKO: Katiuska Malvacia de Potyka

Polska
KRAJ:

NR TELEFONU: 696214799

E-MAIL: katy.tyka06@gmail.com

WIEK: 35

WZROST 157cm

56kg
MASA CIAŁA:

Jaki jest twój cel? (np. redukcja masy ciała o 10 kg/budowanie masy mięśniowej i
wymodelowanie pośladków/poprawa stanu zdrowia)

Po pierwszy redukcja zbednej tkanki tluszczowej (zwlaszcze okolice brzucha), przy rownoczesnej budowie
masy miesniowej nog i posladkow. Chcialabym wymodelowac tez reszte ciala czyli plecy, ramiona, brzuch.
Trenuje od dluzszego czasu (z przerwami) lecz niestety mam problemy by osignac te cele.

Czy masz cele dodatkowe? (np. poprawienie wyników badań/wzmocnienie mięśni

brzucha/pozbycie się cellulitu/poprawa samopoczucia)

Chcialabym jakos poprawic poziomy energii, gdyz czesto czuje ze nie mam wystarczajaca sil oraz motywacji
do treningu (zwlaszcza po pracy).
ANKIETA 4

STYL ŻYCIA

Jaki masz tryb życia? Jak wygląda Twoja praca? (np. siedząca/stojąca/praca fizyczna)

Pracuje 5 dni w tygodniu okolo 5-6 godzin dziennie (siadzaca/stojaca) i dochodze do pracy transportem
publicznym. Reszte dnia (jesli nie ide na trening) to jestem na siedzaca/lezaco w domu.

Jaka wygląda Twoja aktywność poza pracą? Jeśli kontrolujesz liczbę kroków, podaj średnią ilość
z ostatniego miesiąca.

Ilosc krokow srednio na dzien z poprzedniego miesiaca = 7448.

Chodze na trening 5 razy w tygodniu.

Oceń poziom stresu w swoim codziennym życiu w skali od 1 do 10 (1 to brak stresu, a 10 to

paraliżujący stres)
6

O której godzinie najczęściej chodzisz spać i o której godzinie zwykle wstajesz? Czy wysypiasz
się?

ide spac 23:00

budze sie 6:30
Czesto czuje ze nie jestem wyspana

Czy palisz papierosy? Jeśli tak, napisz ile sztuk dziennie/tygodniowo?

Nie
ANKIETA 5

ANALIZA ŻYWIENIA
FIZYCZNA

Czy obecnie stosujesz jakąś dietę? Jeśli tak, to jaką, od jak dawna?

Staram sie po prostu zdrowo odzywiac, starajac sie limitowac cukry i tluszcze oraz staram sie spozywac
wystarczajaca ilosc bialka. Niestety czesto mam zachcianki ktore ciezko mi zwalczyc. Nie potrafie miec dlugim
odstepow miedzy posilkami.

Wymień wszystkie stosowane do tej pory diety (odchudzające/na budowanie masy

mięśniowej) i opisz krótko jakie były ich efekty.

Specyficznej diety nie mialam do tej pory oprocz wymienonego powyzej.

Ile obecnie jesz posiłków w ciągu dnia? Ile posiłków chcesz mieć w swojej diecie?

Obecnie 3 posilki oraz 2 przekaski i chcialabym tak pozostac chyba ze zasugerujecie zmiane

Ile obecnie w ciągu dnia wypijasz płynów? Uwzględnij wszystkie napoje, w tym kawę, herbatę i
alkohol oraz napisz czy, czym i ile słodzisz kawę/herbatę.

W dniach ktorych trenuje to okolo 2.5 litra, kiedy nie to okolo 1.8-2 litry
Nie pije alkoholu chyba ze na wakacjach :).

Ile czasu w ciągu dnia możesz poświęcić na gotowanie?

Zalezy, czesto obiady gotuje na kilka dni w weekendy. W wekendy za zwyczaj jem obiad w restauracji.
Moglabym poswiecic 2 godziny na gotowanie (tylko zeby nie codzinnie).
ANKIETA 6

Jakie produkty i potrawy najbardziej lubisz?

Ogolnie mowiac jem prawie wszystko.

Lubie bardzo jesc nalesniki z kaszy owsianej z owocami.
Hamburguer/pizza albo jakis cheat meal przynajmniej raz w miesiacu
Lubie wszystkie rodzaje mies, ryb, makorony, ryze, ziemnkiaki, salatki.
1 kawa z mlekiem (0.5) bez cukru to codziennie rano przymusowo.
Jedno z moich najwiekszych problemow to ze strasznie lubie jesc jakies snacks przy ogladaniu filmow

Jakie produkty eliminujesz z diety i dlaczego? Jakich produktów nie jadasz, nie lubisz?

nic

Czy obecnie przyjmujesz jakieś suplementy diety? Jeśli tak, to jakie?

nie

Czy chcesz wprowadzić dodatkową suplementację, dla lepszego efektu?

Możesz wybrać suplementację podstawową, czyli jedynie uzupełnienie diety w mikro- i
makroelementy, albo zaawansowaną, czyli dodać do suplementacji podstawowej suplementy
poprawiające wyniki sportowe.

Oczywiscie jestem otwarta by przyjmowac jakiekolwiek suplementy beda potrebne by osiagnac cele

Jaki budżet możesz przeznaczyć tygodniowo na zakup produktów spożywczych? Jaki budżet
możesz przeznaczyć na suplementację?

Ciezko mi stwierdzic obecnie ile, ale jestem w stanie zainwestowac jesli potrzebne w suplementy zeby
osiagnac jak najlepsze rezultaty.
 ANKIETA 7

W tabeli opisz jak najdokładniej posiłki (razem z napojami) spożywane w dzień powszedni
(pracujący) oraz w dzień wolny (weekend). Określ rodzaj posiłku (np. śniadanie, obiad, kolacja),
wymień wszystkie znane ci składniki spożywanych potraw, określ sposób ich przyrządzenia
(smażenie/gotowanie/pieczenie).
Ilości produktów podaj w gramach lub w tzw. miarach domowych, czyli np. łyżkach, szklankach,
sztukach (tutaj określ czy była to mała/średnia/duża sztuka, np. warzywa lub owocu).
Uwzględnij takie szczegóły jak ilość cukru albo miodu użytego do słodzenia kawy lub herbaty,
czy zawartość tłuszczu w spożywanym mleku.

DZIEŃ POWSZEDNI

GODZINA I RODZAJ POSIŁKU SKŁADNIKI POSIŁKU SPOSÓB PRZYRZĄDZENIA

7:30 sniadanie (przyklad) w domu

1 filizanka capuchino (mleko 0,5%) z
erytrytolem
1 bulka fitness + 1 jajko + avocado

11:00 snack 1 yogurt 0% tluszczu (200gr) + platki fit +

owoce

15:00 obiad Kurczak + ryz + salatka

18:30 snack Owoce

21:00 kolacja 1 Kukurydziana tortilla z serem i szynka +

warzywa

(niestety ciezko mi podac ilosci w niektrych

potrawach)

DZIEŃ WOLNY

GODZINA I RODZAJ POSIŁKU SKŁADNIKI POSIŁKU SPOSÓB PRZYRZĄDZENIA

9:00 sniadanie 1 filizanka capuchino (mleko 0,5%) z W domu

erytrytolem
2 sredniej wielkosci nalesniki z owsianki z
owocami posmarowany kremem
czekoladowym (All Nutrition NutLove bez
dodatku cukru) lub Peanut butter

14:00 obiad Wrap z Salad story albo obiad z North Fish W restauracji

18:30 snacks Orzechy/ Oliwki/ Chipsy ziemniaczane W domu

Baked Lays (60gr)

21:00 kolacja Platki/Musli z mlekiem 0,5% W domu

ANKIETA 8

ANALIZA MEDYCZNA

Czy masz zdiagnozowaną którąś z wymienionych chorób?

Anemia Celiakia

Depresja Choroba wrzodowa

Zaburzenia odżywiania Refluks

Choroba Hashimoto IBS (zespół jelita drażliwego)

Niedoczynność tarczycy SIBO

Nadczynność tarczycy Zapalenie jelita grubego

Choroba Gravesa-Basedowa Łuszczyca

Cukrzyca typu 1 Trądzik

✔
Cukrzyca typu 2 Atopowe zapalenie skóry

Insulinooporność Inne, napisz jakie

Do każdej zaznaczonej choroby załącz wyniki badań lub inne dokumenty (np. wypis ze szpitala)
oraz, jeśli masz, zalecenia lekarza dotyczące diety i/lub aktywności fizycznej.
ANKIETA 9

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy występował u Ciebie któryś z wymienionych objawów?

Wzdęcia Łamliwość paznokci

✔
Nudności Nadmierne wypadanie włosów

Bóle brzucha Suchość skóry

Biegunki Przewlekłe zmęczenie

Wymioty Skurcze, bóle mięśni

Zaparcia Zajady

Brak apetytu Puchnięcie nóg i rąk

Częste bóle głowy Inne, napisz jakie

Wzdecia (czasami)

Czy masz zdiagnozowane alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, to jakie?

NIE

Czy przyjmujesz stale jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?

NIE
ANKIETA 10

Czy masz aktualne wyniki badań krwi z ostatnich 3 miesięcy? Jeśli tak wyślij je razem z
formularzem oraz napisz co na ich podstawie zdiagnozował lekarz.

NIE

* Czy regularnie miesiączkujesz?

TAK

* Czy jesteś po porodzie? Jeśli tak, napisz kiedy urodziłaś? Czy rodziłaś naturalnie czy przez
cesarskie cięcie?

Jestem po jednym porodzie - ciecie cezarskie (rok 2013)

* Czy po porodzie konsultowałaś się z fizjoterapeutą? Czy masz rozejście mięśnia prostego
brzucha?
NIE

* Jeśli niedawno urodziłaś, czy karmisz piersią? Jak długo planujesz karmić?
NIE

* oznaczyliśmy pytania tylko dla kobiet

ANKIETA 11

ANALIZA TRENINGOWA

Opisz krótko jak wyglądały Twoje treningi w ciągu ostatnich 6 miesięcy (jeśli masz, załącz swój
plan treningowy).

Obecnie wyglada mniej wiecej tak:

4-5 razy w tygodniu trening (1,5 - 2 godzin) na silowni lub w domu bez specyficznego planu.
Na silowni glownie trenuje z duzym obciazeniem nogi/posladki 2 razy w tygodniu. Reszte ciala raz w tygodniu.
Kardio 3 razy w tygodniu okolo 20-30 min. Przynajmniej raz w tygodniu robie 30 minutowy trening HIIT.

Od jak dawna trenujesz? Jaki jest Twój całkowity staż treningowy?

Od kilku lat ale z czestymi przerwami. Obecnie trenuje od stycznia bez dluzszych przerw.

Jakie masz obecnie możliwości trenowania? Możesz trenować na siłowni, czy wolisz trenować
w domu?

Moge trenowac na silowni lub w domu, jednak wole w gym.Warto wspomniec ze od 28go czerwca do 21 lipca
bede na wakacjach w Indonezji. Bede tam miala limitowany dostem do gymu (moge jednak zabrac ze soba
gumy oporowe) oraz nie bede miala mozliwosci gotowania.

Jeśli chcesz trenować w domu opisz dokładnie jaki posiadasz sprzęt lub określ jakim budżetem
na zakup potrzebnego sprzętu dysponujesz.

Jak wspomnialam wczesniej wole trenowac w gym ale w domu w razie czego mam gumy oporowe roznego
rodzaju oraz hantle

Ile razy w tygodniu możesz trenować?

5
ANKIETA 12

Czy występują u Ciebie jakieś bóle stawów/pleców/mięśni? Czy masz zdiagnozowaną wadę
postawy?Jeśli tak to jaką?

Czasami bola mnie kolana

Wymień wszystkie przebyte urazy, kontuzje i operacje. Napisz kiedy dokładnie miały miejsce,
czy obecnie odczuwasz z ich powodu jakieś dolegliwości?
Jeśli masz zalecenia lekarza/fizjoterapeuty dotyczące aktywności fizycznej prześlij je razem z
ankietą

Implant piersi oraz cesarka.

KOMENTARZ

Czy trenowałaś kiedyś pod okiem trenera personalnego albo według rozpisanego planu
treningowego?
Tak ale bardzo dawno temu

Oceń umiejętność wykonywania następujących ćwiczeń (zaznacz pole odpowiadające Twoim

umiejętnościom)

1 - nie wykonuję/nie wiem jak wykonać

2 - wykonuję, ale nie wiem czy dobrze
3 - wykonuję bez żadnego problemu

ĆWICZENIE 1 2 3

Przysiad ze sztangą
✔
Martwy ciąg
✔
Wiosłowanie hantlą/sztangą
✔
Wyciskanie hantli/sztangi stojąc
✔
Podciąganie się ✔
ANKIETA 13

MOTYWACJA

Dlaczego chcesz zacząć działać razem z nami?

Bo sama nie potrafie osiagnac rezultatow jakim jest pozbycie sie nadmiernej tkanki tluszczowej oraz
zbudowania ladnych wyrzezbionych nog/posladkow. Czuje ze potrebuje lepszej diety dostosowanej do tryby
zycia, treningu oraz typu budowy ciala jakie posiadam.

Jakie masz oczekiwania dotyczące naszej współpracy?

Licze ze wasze doswiadczenie pomoze mi osiagnac rezultaty.

Co dotychczas najbardziej powstrzymywało Cię przed osiągnięciem wymarzonej sylwetki?

Mysle ze nieodpowiednia dieta oraz czeste jedzenie cheat meals albo zakazanych snackow.
ANKIETA 14

ZDJĘCIA

Aktualne zdjęcia są niezwykle ważne przy tworzeniu indywidualnie

dopasowanych planów treningowych i żywieniowych. Pozwalają nam zobaczyć
Twoją aktualną sylwetkę, ilość tkanki mięśniowej, ilość i rozkład tkanki
tłuszczowej oraz ocenić Twoją postawę.

Prosimy o dołączenie zdjęć sylwetki do e-maila z ankietą.

Zdjęcia najlepiej wykonać przy świetle dziennym będąc w samej bieliźnie.

Powinny przedstawiać przód, tył oraz bok sylwetki. Najlepiej poprosić kogoś o
zrobienie zdjęć, aby były dobrej jakości i przedstawiały całą sylwetkę (łącznie z
głową).
ANKIETA 15

Dziękujemy za dokładne i szczere wypełnienie ankiety.

Dzięki temu stworzymy dla Ciebie odpowiednio dopasowany indywidualny plan
żywieniowy i treningowy.

 
Prosimy o przesłanie wypełnionej ankiety wraz ze zdjęciami sylwetki na adres
e-mail:

kontakt@bodygoal.pl