(YAN GaN
\t
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
KECAMATAN
WALL NAGARLTANJUANG ALAM
FANJUANG BARU
JALAN RAYA RAL An_PAYAKUMBUN KH 24 TANJUANG ALAM (27262)
SURALIAETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor 207 0 /SKIM/kesia 2022
Yang bertandla tangan ituvvah ini Woli Nagas Tanjuang Alam Kecamatan Tanjuang Bart
Kabuaten Panah Datar, Dengan ini meneranghan babywa
Ayah Nama SYAMSUIR
Vempat / Ty! aie Tanjung Alam, 31-12-1966
Agama Islam
Pekerjaan PotanifPekebun
Nomor NIK 1309123112660014
Alamat Joong Gantiang Bawah, Nagari Tanjuang Alam
thu Nama SYAFRIDA,
Vempat/Tyllahir Tanjung Alam, 31-08-1968
Agama Islam
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
Nomor NIK 1304127108680002
Alamat Jorong Gantiang Bawah , Nagari Tanjuang Alam
Adal orang tua dari
Nama RAUIMAD RUSDY
‘Tempat /tgl lahir > Payakumbuh, 11-12-2003,
‘Agama Islam
Pekerjaan Mahasiswa Universitas Negeri Yogyakarta
No. NIK + 1304121112030001
Alamat
Jorong Gantiang Bawah, Nagari Tanjuang Alam
Bahwa menurut sepengetahuan kami orang yang namanya tersebut diatas benar Warga Nagari
Tanjuang Alam Jorong Gantiang Bawah dan termasuk keluarga tidak mampu, yang mempunyai penghasilan
lebih kurang Rp. 1.000,000/bulan dengan tanggungan sebanyak 6 orang sebagaimana tercantum pada Kartu
Keluarga dibawah ini_:
Jenis. Hubungan - |
NAMA Ketan | Uonor | Habungan Pendidikan
T SYAFRIDA, Pp 53TH Asti ‘Tamatan SLTA_ ]
2 [HIDAWATTOL AFDAT LP arm | Ame | Mitasisna Univers
: Negeri Padang
3 RAUNAD RUSDY Arak] Mahatowa Unkenias
ie aoe [Negeri Yogyakarta
7p risrTa Pst | anak [Petar SP
3_[ pio PRavoox [15th | Anak | Pelaar SMP
6 RAMONA ERWINDA [26th Anak —[Tamat St}
Demikian Surat Keterangan Tidak M
‘mendapatkan bantuan beasiswa Pendidikan anaknya,
tee 02 /c4/c9 204
Diketahui oleh :
Camat ‘Tanjuang Baru
eo x
DENY SOFIANIS, 5 Sos
mpu inj diberikan untuk dapat digunakan untuk
Dipindal dengan CarnScanner