TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

18-05-2022 3514166101760002 NUR SUBANDRIYAH

18-05-2022 3514167003690064 EWIN SUCIATI
18-05-2022 3514166701670001 SUMIATI
18-05-2022 35141650616500001 YATIMAH
18-05-2022 35141651118330001 SULISTIANI
18-05-2022 3514165612850026 NORMA DESI A.
18-05-2022 3514164706950005 KHOIRIYAH
18-05-2022 3514165502820002 MUJAYANAH
18-05-2022 3514165061650001 YATIMAH
18-05-2022 35141641018300010 SA'IDAH
18-05-2022 3514160603620001 H. MUSYAFAK
18-05-2022 3514167006730002 HALIMAH
18-05-2022 3514165210910004 NUR KHORUN NISA'
18-05-2022 3514164705820007 USWATUN HASANAH
18-05-2022 3514164402850001 MASRUKHA
18-05-2022 351416661272005 RAKHMANI
18-05-2022 3514165206890004 MAHMUDAH
18-05-2022 35145055805970004 DEWI NUR SUSILO
18-05-2022 3514164406710025 SALMATIN
18-05-2022 35141666602760003 FATIMATUS ZAHRO
18-05-2022 3514164109850002 IIN KHOIRIYAH
18-05-2022 354166212670002 SITI TOWILAH
18-05-2022 3514165103670001 AISYAH
18-05-2022 3514164303950003 MUSYAROFAH
18-05-2022 3514166011620004 SUKARSIH
18-05-2022 3514165210880009 SHUSNIA
18-05-2022 351415111710003 KHUSNUL KHOTIMAH
18-05-2022 351416906550004 SUNARSIH
18-05-2022 3514166006740003 NUR KOMARIAH
18-05-2022 3514165906840007 LULUK MAKRIFAH
18-05-2022 3514166002580001 SUMINI
18-05-2022 3514164503610001 HASAAH
18-05-2022 3514165810690004 MHAYANAH
18-05-2022 3514165906640006 KASIATI
18-05-2022 3514165806890002 SULIS SUSILOWATI
18-05-2022 3514166611820001 URSILLAH
18-05-2022 3514164302680002 SHOLIHA
18-05-2022 361455506650024 HASANAH
18-05-2022 35141668805930002 SITI YATIMAH
18-05-2022 3514166404960004 SALAMAH
18-05-2022 3514164710580003 JAENAB
18-05-2022 351416530590002 MARYAM
18-05-2022 3514166510510001 SENEH
18-05-2022 1514164311650002 ZUBAEDAH
18-05-2022 3514165607780003 SITI RUKOYAH
18-05-2022 3514164904710004 DARIYATI
18-05-2022 3514164708770001 ASKIYAH
18-05-2022 3514165208630001 SUNARIYAH
18-05-2022 351416505640001 RIWAYATI
18-05-2022 3514166703820002 DEWI MASLUKHA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

21-01-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur

30-03-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur
27-01-1957 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-01-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
11-11-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-12-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-06-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-02-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-01-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-01-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur
06-03-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur
30-06-1973 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-10-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-05-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-02-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-12-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
18-05-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-06-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-02-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-09-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-12-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
11-03-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-03-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-11-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-10-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
21-11-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-06-1955 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-06-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-06-1984 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-02-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
05-03-1961 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-04-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-06-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
18-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-11-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
18-05-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-12-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-10-1958 PEREMPUAN Jawa_Timur
13-05-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-10-1951 PEREMPUAN Jawa_Timur
03-01-1965 PEREMPUAN Jawa_Timur
10-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-04-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
07-08-1977 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-06-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur
15-05-1964 PEREMPUAN Jawa_Timur
27-03-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Pasuruan JERUK TENGAH

Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
Kab. Pasuruan JERUK TENGAH
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 148 47 80
80 150 73 106
80 144 59 93
80 152 67 101
90 147 68 92
80 158 60 85
80 142 54 94
90 150 42 71
80 152 66 94
80 147 73 94
80 160 73 95
80 148 65 93
80 153 54 78
80 147 78 106
80 154 57 96
80 142 48 79
80 151 68 99
80 142 52 84
80 157 61 92
70 148 64 90
80 144 61 98
80 148 55 85
80 146 43 79
80 139 55 95
80 147 34 67
80 149 74 102
80 146 60 98
80 140 54 96
80 157 66 93
80 143 57 89
80 146 62 97
90 151 59 93
90 159 58 86
80 147 75 103
80 153 61 92
80 142 50 84
80 152 86 122
80 153 70 111
80 144 65 95
70 158 85 104
80 160 74 97
80 147 66 93
70 137 43 81
80 141 55 94
90 138 38 79
80 145 44 82
80 141 57 91
80 150 57 92
80 150 59 99
80 150 72 113
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK