प्रपत्र-अ

स्वयंघोषणापत्र

अर्जदाराचा फोटो

मी प्रमोद भोसले यांचा मुलगा व्यवसाय श्री अर्जुन भोसले. वय वर्ष ४९ , आधार क्रमांक (असल्यास) 2092
0763 0173 राहणार पाटील चाळ पेट्रोल पंपाजवळ बिर्ला कॉलेज रोड चिकणघर कल्याण ४२१३०१ याद्वारे घोषित
करतो/करते की, वीज जोडणी क्रमांक माझ्या नांवे करण्याबाबत मी सहमत आहे, तथापि सदर जोडणी श्री शंकर. टी. एस
(020260022220) यांच्या नांवे कायम आहे. मी अशी हमी देतो / देते की, महावितरण कं पनीची कु ठल्याही प्रकारची
हमी होऊ न देता व महावितरण कं पनीच्या हितास बाधा येऊ न देता, नावात बदल व अनामत ठेव बदलच्या सर्व दाव्यांची
परिपूर्ती करेन.
सदर विज बिलावरील पत्ता चुकीचा असून, तो आताच्या खरेदीखताप्रमाणे भवानी नगर रुम नं. ०२, सहयाद्री सोसायटी,
भवानी चौक, चिकणघर, कल्याण (प) ४२१३०१ असा ग्रहय धरण्यात यावा.
वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजूतीनुसार खरी आहे. सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय दंड
संहिता अन्वये आणि / किं वा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची
मला पूर्ण जाणीव आहे.

ठिकाण : अर्जदाराची सही:

दिनांक : अर्जदाराचे नाव :