I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Tuổi: Giới:
2. Dân tộc:
3. Nghề nghiệp:
4. Địa chỉ
5. Ngày giờ vào viện:
6. Ngày giờ làm bệnh án:
7. Khi cần liên hệ:
II. YHHĐ
1. Lý do vào viện
2. Bệnh sử
3. Tiền sử
4. Khám hiện tại
4.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng
BMI=
Chiều cao:
Cân nặng:
- Da niêm mạc
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng nóng đỏ đau
- Lông tóc móng
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:
Nhiệt độ:
Huyết áp:
Nhịp thở:
4.2. Thần kinh- cơ xương khớp:
- Glasgow 15 điểm
- HCMN
- HC tiểu não:
- Vận động
+ Trương lực cơ:
+ Cơ lực:
- Cảm giác:
 + Nông:
+ Sâu:
- Phản xạ:
+ Phản xạ gân xương:
+ Phản xạ bệnh lý bó tháp:
- 12 đôi dây thần kinh sọ não:
- Ngôn ngữ:
- Nuốt:
- Cơ
- Các khớp
4.3. Tim mạch
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Tim đều, tần số
- T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch ngoại vi 2 bên:
4.4. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ phổi trong
- RRPN rõ
- Phổi thông khí tốt
- Không có ran bệnh lý
4.5. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Không có điểm đau khu trí
- Gan lách không to
4.6. Thận tiết niệu
- Hố thận 2 bên không sưng nóng đỏ đau
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang (-)
4.7. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
6. Chẩn đoán sơ bộ
 7. Cận lâm sàng
8. Chẩn đoán xác định
9. Điều trị
10. Tiên lượng
11. Phòng bệnh
III. YHCT
1. Vọng chẩn
- Thần: còn thần
- Hình thái
+ Hình dáng:
+ Tư thế:
+ Cử động:
- Mắt:
- Mũi:
- Môi:
- Da:
- Lưỡi:
+ Chất lưỡi:
Màu sắc:
Hình dáng:
Cử động:
+ Rêu lưỡi:
2. Văn chẩn
- Nghe âm thanh:
+ Tiếng nói:
+ Tiếng thở:
+ Tiếng ho:
+ Nấc:
- Ngửi:
3. Vấn chẩn
- Hàn nhiệt:
- Mồ hôi:
- Đầu, mình, ngực, bụng, các khớp xương:
- Ăn uống và khẩu vị:
- Ngủ:
- Đại tiểu tiện:
- Kinh nguyệt, khí hư:
4. Thiết chẩn
- Mạch:
- Da:
- Tay chân:
- Bụng:
5. Tóm tắt tứ chẩn
6. Biện chứng luận trị
7. Chẩn đoán
- Bệnh danh:
- Bát cương:
- Nguyên nhân:
- Kinh lạc- tạng phủ:
8. Điều trị
- Pháp:
- Phương:
* Dùng thuốc:
* Không dùng thuốc:
9. Dự hậu
10. Phòng bệnh