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Nutrição 91 92 (2021) 111417

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Nutrição

página inicial do jornal: www.nutritionjrnl.com

Análise

A tomografia computadorizada definiu baixa massa muscular esquelética

como marcador prognóstico para mortalidade a curto prazo em pacientes críticos:
Uma revisão sistemática e meta-análise
Hans-Jonas Meyer MD a, *, Andreas Wienke Ph.D. b , Alexey Surov MD c

uma

Departamento de Radiologia Diagnóstica e Intervencionista, Universidade de Leipzig, Leipzig, Alemanha b

Instituto de Epidemiologia Médica, Bioestatística e Informática, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Halle (Saale), Alemanha
c
Departamento de Radiologia e Medicina Nuclear, Universidade de Magdeburg, Magdeburg, Alemanha

INFORMAÇÕES DO ARTIGO ABSTRATO

Historia do artigo: Objetivo: A baixa massa muscular esquelética (MMSS) pode ser avaliada por modalidades de imagem e está associada a
Recebido em 3 de maio de 2021
vários fatores clinicamente relevantes em pacientes críticos. Nosso objetivo foi estabelecer o efeito do LSMM definido por
Aceito em 28 de junho de 2021
tomografia computadorizada (TC) na mortalidade a curto prazo em pacientes críticos com base em uma grande amostra de
pacientes.
Palavras-chave:
Métodos: A biblioteca MedLine e os bancos de dados Cochrane e SCOPUS foram selecionados para associações entre
Meta-análise
LSMM definido por TC e mortalidade a curto prazo em pacientes críticos até maio de 2021. O desfecho primário da revisão
Revisão sistemática
sistemática foi a razão de chances de sarcopenia sobre mortalidade. No total, nove estudos foram selecionados como
Sarcopenia
Paciente criticamente doente
adequados para a análise e incluídos na presente análise.
Resultados: Os estudos incluíram um total de 1.563 pacientes críticos com diferentes diagnósticos subjacentes. A
prevalência global combinada de LSMM foi de 50,9%. A razão de chances combinada para o efeito da sarcopenia na
mortalidade a curto prazo foi de 2,78 (intervalo de confiança de 95%, 2,05 3,75).
Conclusões: O MMSS definido por TC é altamente prevalente em pacientes críticos, tem efeito relevante na mortalidade
em curto prazo e deve ser incluído como biomarcador prognóstico relevante na rotina clínica. © 2021 Elsevier Inc. Todos
os direitos reservados.

Introdução
A sarcopenia é definida como uma perda progressiva de massa muscular
esquelética generalizada, força e função como causa primária do envelhecimento ou
secundariamente devido a doenças, desnutrição e inatividade [1,2].
A prevalência de sarcopenia aumenta com a idade e é relatada em 5% a 13% na
população geral da 6ª e 7ª década de vida e >50% para pacientes com idade >80
anos [1]. Além disso, a sarcopenia é um fator bem estabelecido para vários resultados
clinicamente importantes na medicina clínica, principalmente em traumatologia,
hepatologia e oncologia [3,5]. Na prática clínica, a tomografia computadorizada (TC)
é geralmente usada para medir a baixa massa muscular esquelética (MMSS) como
um parâmetro substituto para a sarcopenia [6].
O LSMM pode ser estimado como um subproduto de modalidades de imagem de
corte transversal, comumente realizadas por TC [6]. Uma lâmina de TC axial da altura
intervertebral L3 é usada para quantificar a área muscular
Hans-Jonas Meyer, Andreas Wienke e Alexey Surov contribuíram igualmente para este relatório e são
considerados co-primeiros autores.
*Autor correspondente.
E-mail: Hans-jonas.meyer@medizin.uni-leipzig.de (H.-J. Meyer).
dos músculos paraespinhais e psoas. Isso é interessante, pois em muitos pacientes a
tomografia computadorizada é realizada para procurar focos sépticos ou para fins de
estadiamento.
Diferentes métodos têm sido descritos na literatura para estimar
companheiro sarcopenia. Atualmente, uma abordagem semiautomática é preferida
[6,7], usando unidades Hounsfield definidas para medir a quantidade de área muscular
da lâmina de TC [7]. Em seguida, a área muscular calculada é dividida pela altura
corporal para adquirir o índice muscular esquelético (SMI).
Um SMI <quinto percentil de idade pareado foi proposto como um bom limiar para
prever LSMM [6].
A avaliação da sarcopenia em pacientes críticos pode ser de especial interesse.
De fato, 17% a 30% da massa muscular é perdida nos primeiros 10 dias após a
admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) [8].
Além disso, pacientes críticos são um coletivo de pacientes heterogêneo, consistindo
de pacientes cirúrgicos, sépticos ou traumáticos com diferentes razões para estarem
em estado crítico. Além disso, de acordo com a literatura, a sarcopenia tem uma
influência crucial nos parâmetros de evolução do paciente em pacientes críticos, como
complicações das vias aéreas, duração da intubação e até mortalidade geral [9,10].
Presumivelmente, todos esses diferentes grupos de pacientes críticos são afetados
de forma semelhante por sua constituição sarcopênica,

https://doi.org/10.1016/j.nut.2021.111417 0899-9007/©
2021 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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o que destaca a possível importância clínica da avaliação da sarcopenia.
No entanto, apesar da natureza promissora desses relatórios, esses resultados
são preliminares com base em estudos retrospectivos de centro único, e
ainda faltam dados confiáveis para pacientes críticos. O objetivo
da presente revisão sistemática e meta-análise foi calcular o efeito do LSMM para
a mortalidade a curto prazo em pacientes críticos
pacientes com base em uma grande coorte.
Métodos
Aquisição de dados
A biblioteca MedLine e as bases de dados Cochrane e SCOPUS foram rastreadas
para avaliação do LSMM em pacientes críticos até janeiro de 2021. A aquisição do artigo está
resumida na Figura 1. As seguintes palavras de busca foram usadas: “Criticamente
Fig. 1. Fluxograma de itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises mostrando uma visão geral da aquisição do papel. No geral, nove estudos com 1.563
pacientes críticos foram considerados adequados para a análise.
paciente doente” E “sarcopenia” OU “músculo esquelético baixo” OU “massa muscular” E
"mortalidade". O desfecho primário da revisão sistemática foi o odds ratio
(OR) com intervalo de confiança (IC) relatado para sarcopenia na mortalidade a curto prazo.
Os estudos (ou subconjuntos de estudos) foram incluídos se satisfizessem os seguintes critérios:
1) Paciente gravemente doente, 2) LSMM/sarcopenia definida por TC e 3) relatado
OR ou razão de risco para sarcopenia. Os critérios de exclusão foram 1) sistemática
revisões, 2) relatos de casos, 3) idioma diferente do inglês, ou 4) sarcopenia identificada em
outras modalidades além da TC. Os itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas
e a declaração de Meta-Analyses foi usada para a análise [11]. No total, nove estudos
foram adequados para a análise e incluídos no presente estudo [12 20].
Extração de dados
A extração de dados foi realizada pelo HJM, seguido de uma avaliação independente das
extrações para correção (AS). Para cada estudo, detalhes sobre o estudo
desenho, ano de publicação, país de origem, número do paciente, características do paciente (idade
e sexo), diagnóstico, tratamento, definição e prevalência de sarcopenia,
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métodos de avaliação da massa muscular, valores de limiar, resultado de sobrevida global
resultados e fatores de ajuste foram extraídos.
Avaliação de qualidade
A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada com o Newcastle Ottawa
Escala [21]. A avaliação da qualidade do estudo foi conduzida por dois autores (HJM, AS),
e incluiu principalmente a seleção de casos, comparabilidade da coorte e avaliação do resultado da
exposição aos riscos. Uma pontuação de 0 a 9 foi atribuída a cada estudo,
e um estudo com pontuação 6 foi considerado de alta qualidade.
Análise estatística
A meta-análise foi realizada usando RevMan 5.3 (2014; Cochrane Collabora tion, Copenhagen,
Dinamarca). A heterogeneidade foi calculada por meio do índice de inconsistência I2 [22,23]. Finalmente,
modelos de efeito aleatório DerSimonian e Laird com
pesos de variância inversa foram realizados sem correção adicional [24].
Resultados
Qualidade dos estudos incluídos
Dos nove estudos incluídos, um estudo (11,1%) era prospectivo e oito (88,9%)
eram de desenho retrospectivo. A Tabela 1 fornece
uma visão geral dos estudos incluídos. O risco geral de viés pode ser
considerado baixo, indicado pela alta escala de Newcastle Ottawa
valores ao longo dos estudos (Tabela 2). As únicas preocupações com o preconceito
foram dois estudos com cálculos diferentes de LSMM, que
resultou em um ponto a menos na categoria de definição de sarcopenia.
Pacientes
Os estudos incluídos incluíram um total de 1.563 pacientes. Lá
eram 947 homens (60,6%) e 616 mulheres (39,4%), com média de idade de
60,3 anos variando de 54,4 a 79 anos. Os pacientes apresentavam vários distúrbios.
Condições sépticas foram relatadas em 472 pacientes (30,2%)
[12 14]. Em três estudos (747 pacientes; 47,8%), diferentes sépticos,
distúrbios traumáticos e cirúrgicos foram investigados [15,18,20]. Dentro
um estudo incluindo 96 pacientes (6,1%), apenas pacientes cirúrgicos foram
incluído [16]. Um estudo com 149 pacientes (9,5%) relatou apenas
pacientes idosos traumáticos [17]. Finalmente, um estudo (99 pacientes;
6,3%) investigaram pacientes críticos com câncer [19]. Diferente
escores de terapia intensiva também foram calculados nos pacientes envolvidos
(Tabela 1).
Influência da baixa massa muscular esquelética
Havia 767 pacientes sem LSMM (49,1%) e 796
pacientes com MMLE (50,9%). Diferentes métodos foram empregados para
medir a sarcopenia (Tabela 1). O SMI foi usado em seis estudos
(66,7%), e a área muscular total de L3 foi investigada sem
dividindo-se pela altura do corpo em dois estudos (22,2%) [15,20]. Um
estudo mediu o diâmetro dos músculos psoas no nível L3 [16].
O OR agrupado para o efeito do LSMM na mortalidade a curto prazo
2 comorbidades, que devem ser consideradas com cautela na discussão dos presentes
foi de 2,96 (IC 95%, 2,27 3,87; Tau2 = 0; = 6,6; df = 8; Fig. 2). Lá
não houve heterogeneidade entre os estudos (I2 = 0%). Quatro estudos
com um total geral de 572 pacientes foram adequados para a análise multivariada.
O OR agrupado para o efeito do LSMM no curto prazo
2
a mortalidade foi de 3,16 (IC 95%, 1,62 6,19; Tau2 = 0,16; = 4,62;
df = 3; I2 = 35%; Fig. 3).
Discussão
Esta é a primeira meta-análise sobre a influência do LSMM
derivados da TC sobre a mortalidade a curto prazo em pacientes criticamente enfermos. Como
mostrado, LSMM tem uma alta prevalência em pacientes críticos com
uma frequência identificada de 50,9%. Além disso, houve uma significativa
3
efeito para LSMM na mortalidade em curto prazo em análises univariadas e
multivariadas, o que destaca a importância desta avaliação. O tema da composição
corporal é um campo emergente de
pesquisa [3 7]. Vale ressaltar que existe uma extensa literatura sobre possíveis
aplicações e implicações prognósticas interessantes da sarcopenia
em torno da medicina [3 7]. Deve-se considerar que os cálculos de sarcopenia são
um subproduto da imagem de corte transversal e podem ser
facilmente calculado.
A perda muscular relacionada à inatividade causa um declínio no estado
funcional [1]. Quase todos os pacientes em UTIs estão em risco potencial de
perda muscular devido ao repouso prolongado no leito e inflamação sistemática [1].
Pacientes idosos com sarcopenia primária podem
estar mais em risco para o desenvolvimento de perda muscular associada à UTI
do que pacientes sem sarcopenia primária. A atrofia muscular é mais
comumente associada à diminuição da síntese protéica e aumento da
degradação de proteína em um metabolismo catabólico [1].
Em um estudo experimental recente, os mecanismos fisiopatológicos subjacentes
dos músculos devido à sepse prolongada foram elucidados [25]. Sarcômeros
desorganizados e elasticidade axial alterada de
miofibrilas devido à sepse prolongada foram identificadas como um fator chave.
Isso resultou na conclusão de que na sepse, a fraqueza muscular é
mais relacionado a uma ruptura na estrutura citoarquitetônica miofibrilar do que a
anormalidades neurais [25].
No entanto, também existem grandes variações entre os estudos no que diz respeito
para a estimativa de diferentes parâmetros de composição corporal. o
mais importante, o SMI, também é predominantemente usado no
incluíram estudos na presente análise [12 14,17,18]. Este índice
usa a área muscular no nível L3 e a altura do corpo para realizar uma estimativa
confiável da sarcopenia [7]. Este índice também foi
mostrou ser de alta força correlativa para a área muscular total em
o corpo [26]. Apenas um estudo nos estudos incluídos não calculou esse método
confiável e apenas calculou a área do psoas
muscular, o que pode resultar em certo viés [16]. Neste mencionado
estudo, a medição também foi realizada manualmente, enquanto um
medição semiautomática foi realizada utilizando Hounsfield
limiares unitários para quantificar a área muscular nos demais estudos.
Pode-se supor que a abordagem semiautomática é mais confiável
e tem menos variabilidade entre leitores.
Além disso, um estudo não calculou um índice de área muscular
à altura do corpo, o que pode resultar em sarcopenia ligeiramente diferente
frequências nos estudos [15]. No entanto, os autores mencionaram
que em pacientes criticamente enfermos, muitas vezes nenhuma medida exata da
altura do corpo é realizada e um cálculo de sarcopenia sem o corpo
altura pode ser mais adequado [15].
A definição de doença crítica também pode diferir ligeiramente
entre os estudos, mas em todos os estudos apenas os pacientes tratados no
UTI foram consideradas e incluídas. No entanto, pode haver diferenças
causados pelas diferentes amostras de pacientes dos estudos. Na maioria
estudos, pacientes sépticos foram investigados, enquanto em estudos menores
pacientes cirúrgicos também foram incluídos. Além disso, as amostras de pacientes
podem ter fatores de risco associados ligeiramente diferentes e
resultados. No entanto, destacar a baixa heterogeneidade encontrada entre os
estudos é de grande importância. definido por CT
a sarcopenia pode ser considerada um biomarcador confiável em diferentes amostras
de pacientes, medições ligeiramente diferentes e definição de valores de limiar em
pacientes criticamente doentes. este
deve ser considerado em estudos posteriores, e deve ser incorporado
nas rotinas clínicas.
Além da previsão de mortalidade, a sarcopenia também foi associada
com duração prolongada da intubação, complicações das vias aéreas e
falha de desmame em vários estudos [9,16]. De acordo com Woo e colaboradores,
massa muscular esquelética diminuída foi associada à falha de extubação após
ventilação mecânica de longo prazo por > 1 semana com base em um
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tabela 1
Visão geral dos estudos incluídos

Autores País Design de estudo Diagnóstico Significa Sexo, Incluído Pacientes Definição de Cálculo da Definiram Prazo do CT Definição de aquisição de
feminina, idade
yn (%) pacientes, n com
(%)sarcopenia sarcopenia, n sarcopenia Unidades mortalidade da pontuação Apache-II
Hounsfield
para área muscular

o Pacientes sépticos retrospectivos com foco 66 62 (43) 155 48 (30,1) <41,6 cm2/m2 para homens e Cada músculo no nível 29 a 150 Entre 6 d antes e 2 84.3 § 27.4 Mortalidade
Baggermann Holanda abdominal 32,0 cm2/m2 para L3, SMI d após admissão hospitalar
et al., 2020 mulheres na UTI 30 a 150
Dentro de 28 d
Baretto Unido Pacientes sépticos retrospectivos 63,8 27 (33,3) 81 57 (70,4) <43 cm2/m2 para homens e Cada músculo no nível 65,0 § 20 mortalidade em 28 dias
et al., 2018 Estados 41 cm2/m2 para mulheres L3, SMI prazo
quando IMC < 25; e 53 cm2/

Ji et al.,
2018

Joyce et al.,
2020
China

Austrália
Nutrição
111417
(2021)
Meyer
92
91
H.-
ai.
et
J. /
Pacientes sépticos retrospectivos com foco
abdominal

Pacientes sépticos, cirúrgicos e traumáticos

retrospectivos
76 97 (41,1) 236

63,7 116 (41,6) 279

m2 e 41 cm2/m2 quando IMC
>25 62 (26,3) <40,8 cm2/m2
para homens e 34,9 cm2/m2 para

mulheres

189 (67,7) <110 cm2 para mulheres e

170 cm2 para homens
Cada músculo no nível
L3, SMI

Cada músculo no nível

L3, músculo esquelético
área
29 a 150 Sem definição
clara

29 a 150 Entre antes de 7 d antes

da admissão na
UTI e 1 d após
13 (8 16) na
coorte não
sarcopênica; 14
(12 17) na coorte
sar copenica
Não reportado
Mortalidade em 30
dias após admissão
na UTI

mortalidade em 30 dias

Kou et al., Taiwan Prospectivo Pacientes cirúrgicos 73 33 (34,8) 96 30 (31,3) Área total do músculo psoas <385 Diâmetro do músculo psoas Manual Dentro de 30 dias 16 (12 20) UTI-mortalidade
2019 mm2/m2 para mulheres e no nível L 3 (área total do da avaliação, a primeira tentativa
de diâmetro
545 mm2/m2 para homens músculo psoas) respiratório espontâneo doDia
29 a 150 músculo
de
106 (71,1) <55,4 cm2/m2 admissão
Moisey Unido Pacientes idosos traumatizados 79 64 (43,0) 149 para homens e 38,9 cm2/m2 para Cada músculo no nível ISS pontuação 19 Mortalidade
et al., 2013 Estados retrospectivos (65 anos) L3, SMI hospitalar
mulheres

Ng et al., Malásia Pacientes sépticos, oncológicos e 54,4 80 (35,1) 228 114 (50,0) <42,0 cm2/m2 para ambos Cada músculo no nível 29 a 150 Dentro de 72 h Não relatado, Mortalidade
2020 traumáticos sexos L3, SMI após pontuação hospitalar
retrospectivos admissão na UTI SAPS II 39,6 §
Toledo Brasil Pacientes oncológicos retrospectivos 61,6 43 (43,4) 99 38 (38,4) <41,2 cm2/m2 para ambos Cada músculo no nível 29 a 150 72 h após admissão 17,7 Não Mortalidade
et al., 2018 sexos L3, SMI na UTI relatado, pontuação hospitalar
SAPS III de 54,1 §
Weijs et al., o Paciente médico e cirúrgico misto retrospectivo 57 94 (39,2) 240 152 (63) 110 cm2 para mulheres e 170 cm2 Cada músculo no nível 29 a 150 1 d antes a 4 d 12,7 23,4 Mortalidade
2014 Holanda para homens L3, SMA após a admissão hospitalar

APACHE II, Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica II; IMC, índice de massa corporal; TC, tomografia computadorizada; UTI, unidade de terapia intensiva; SAPS, Escore de Fisiologia Aguda Simplificada; SMA, área do músculo esquelético; SMI, índice do músculo esquelético;
ISS, Escala de Gravidade de Lesões
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mesa 2
Qualidade dos estudos por escala NOS

Estudar Sarcopenia Representatividade Seleção de Definição de Comparabilidade Verificação Mesmo Não resposta Qualidade
caso caso de sarcopenia não sarcopenia não sarcopenia de ambos os grupos de diagnóstico apuração avaliar pontuação

definição ao controle ao controle método para ambos

adequado grupos
** * * * * * * 8
Baggermann et al., 2020
** * * * * * * 8
Baretto et al., 2018 Ji et
** * * * * * * 8
al., 2018 Joyce et al.,
* *** **
2020 Kou et al., 2019 7
* *** **
Moisey et al., 2014 Ng et 7
** * * * * * * 8
al., 2020 Toledo et al.,
* *** **
2018 Weijs et al. al., 2014 7
** * * * * * * 8
** * * * * * * 8

NOS, Escala Newcastle Ottawa

*
significa que o estudo atende aos critérios.

Fig. 2. Gráficos de Forrest das razões de chance dos estudos incluídos na análise univariada. A razão de chances combinada para o efeito da sarcopenia na mortalidade a curto prazo é de 2,96 (intervalo
de confiança de 95%, 2,27 3,87; Tau2 = 0; 2 = 6,6; df = 8; I2 = 0%). Apenas o estudo de Barretto et al. taxas de risco usadas.

Fig. 3. Gráficos de Forrest das razões de chance dos estudos incluídos na análise multivariada. A razão de chances combinada para o efeito da sarcopenia na mortalidade a curto prazo é de 3,16 (intervalo
2
de confiança de 95%, 1,62 6,19; Tau2 = 0,16; = 4,62; df = 3; I2 = 35%). Apenas o estudo de Barretto et al. taxas de risco usadas.

estudo de 45 pacientes [9]. Os autores concluíram que o diagnóstico
diminuição da massa muscular esquelética em pacientes críticos pode ser
importante para reduzir as taxas de falha de extubação [9]. Em um estudo recente
investigando pacientes com pneumectomia, a sarcopenia foi identificada como
o parâmetro mais promissor para prever a taxa de reintubação,
síndrome do desconforto respiratório e mortalidade a curto prazo [27].
A sarcopenia pode ter influência em um aspecto tão importante
de cuidados intensivos, o que também pode resultar na associação com
mortalidade. Curiosamente, além da estimativa única do prognóstico, a sarcopenia
também pode ser usada no atendimento clínico de rotina para pacientes críticos
pacientes para orientar a terapia nutricional e ingestão calórica ideal de
esses pacientes [28]. Além dos cuidados intensivos, o LSMM também foi identificado
para fornecer relevância prognóstica em outros campos da medicina, especialmente
oncologia [3, 5]. Para resumir, o LSMM está bem estabelecido para
ser preditivo para complicações de procedimentos cirúrgicos, como a gás trectomia
[29]. Além disso, o LSMM pode prever o resultado do tratamento para
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quimioterapia paliativa e pacientes com mieloma múltiplo submetidos a transplante
autólogo de células hematopoiéticas [30,31].
Para pacientes com cirrose hepática, a sarcopenia desempenha um papel fundamental
na previsão das principais complicações [32].
A presente meta-análise tem várias limitações. Primeiro, a meta-análise é
composta por estudos publicados com heterogeneidades entre os estudos. Possíveis
razões para isso são diferentes métodos para estimar a sarcopenia e diferentes
amostras de pacientes. Em alguns estudos, apenas pacientes sépticos foram incluídos,
mas todos os pacientes de UTI foram considerados ou pacientes cirúrgicos foram
analisados em outros estudos. Em segundo lugar, há a restrição à língua inglesa.
Terceiro, dois estudos não calcularam um índice da área muscular com a altura
corporal, o que pode resultar em cálculos piores de sarcopenia.
Conclusões
O MMSS definido por TC é altamente prevalente em pacientes críticos e tem um
efeito relevante na mortalidade em curto prazo. Esse achado deve levar à inclusão do
LSMM definido por TC como um biomarcador prognóstico relevante nas rotinas
clínicas.
Declaração de Interesse Concorrente
Nenhum
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