Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan Makan Instalasi Gizi Poliklinik Gizi Klinik RS. No. Rekam Medik FORM RIWAYAT GiZi Tanggal Jenis Kelamin Nama : (WP) : Umur : No. Reg: Agama : Pekerjaan: | Aktivitas: | Daerah Asal: t PT Ri[s|B8 Dokter yang Diagnosis mengirim : Preskripsi Diet Pengobatan Dokter : Penting : Tinggi Badan - Berat Badan UA Tingsi Lutut IMT. cm Aktual Ideal K g cm cm kg/m2 Hasil pemeriksaan lab/Klinik penting : Keluhan klinis/fisik berkaitan dengan makan : Riwayat personal KETERANGAN TENTANG MAKANAN POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang sesuai dengan keterangan klien/pasien) &\. |e lelale Ey.) $]s]als FUE \E |S 12] sah fe l= | 2] 3) § (EF ele le je |S |s = a/aj]ee Shen worwn le ele le (2 2] morn EE) 2] 2/28 Zi je le l= |= Ee )/+|e}a| =F ~ Sayuran | Beras tomat/wortelJagung Sayuran lain Mi Pisang Rpti Pepaya Biskuit/kue Teruk Buah segar Kentang lain Singkong Buah diawet Ubi rambat Susu segar Tem Susu Kental re Manis teu Susu Kental tak manis non ‘Susu tepung whole Ss te KACANG KERING vind skim Ayam Keju Minyak Daging goreng- gorengan Kelapa/ Daging diawet santen Hati/Limpa/Otak Margarin/m (/Usus/Paru-paru entega ayanncbek Teh manis Ikan basah Kopi manis tkan kering Sirup Minuman Udang basah total rien Sayuran hijau Minuman daun alkohol Sayuran kacang- kacangan ‘Contoh Hidangan Sehari : Sebelum Sakit/Sebelum Dirawat ; Banyak Selingan Banyak Makan Pagi a Ta Pagi z TATji Banyak Selingan Banyak Makan Siang z 7 Sore 7 om Banyak Selingan Banyak Makan Malam z ia Melon , = Energi | Protein | Lemak | Karbohidrat £ Fe Vis. vi we Keal |g t : [ne a ‘Asupan Rata~ Rata Kebutuhan Diet sebelumnya: Alergi terhadap makanan/pantangan/kesukaan/tidak suka: Konseling gizi: Sudah pernahfbelum pernah mendapat konseling gizi Jika sudah pernah, jenis diet yang dianjurkan yaitu Sikap terhadap diet: Keterangan : Tanggal pengambilan data Tanda tangan