Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo dolnośląskie A02 Powiat świdnicki

A03 Gmina Świebodzice - gmina miejska A04 Miejscowość Świebodzice

A05 Ulica os. Osiedle WSK A06 Numer budynku 2

A07 Kod pocztowy 58-160

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku: 6

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: 1
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją: 3

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy

1 1
przepływowy / kominek gazowy

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

Mariusz Nowakowski
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie)

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz oświadczam, że niniejsza
deklaracja, została złożona przez właściciela lub zarządcę budynku lub lokalu zgodnie z art. 27g ust. 1 i 3 ustawy z dnia
21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.
U. z 2021 r. poz. 554 z późń. zm.). Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywego oświadczenia.

Data wypełnienia formularza: 17-06-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

4a4aafa26e370c6a70e095a0c84f22f85c0afbeba285d354e03d07760755c938