PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP UJAN MAS
Jl. Lintas Curup_Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kec.Ujan Mas,
Email : puskesmasujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG (39370)

Kepahiang, 30 Maret 2022

Nomor : 900/ /PKM-UM/2022 Kepada Yth:
Lampiran : - Sdr. Pemilik ERMA catering
Prihal : Pesanan Barang Di
Tempat

Bersama ini kami mohon kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami
yaitu untuk Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Bulan April 2022 dengan rincian
sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME

1 Snack Kotak Desa Daspetah 2 15 Kotak

2 Snack Kotak Desa Suro Baru 15 Kotak

3 Snack Kotak Desa Suro Muncar 15 Kotak

4 Snack Kotak Desa Suro Ilir 15 Kotak

5 Snack Kotak Desa Suro Lembak 15 Kotak

6 Snack Kotak Desa Pungguk Beringang 15 Kotak

7 Snack Kotak Desa Daspetah 15 Kotak

8 Snack Kotak Desa Ujan Mas Bawah 15 Kotak

9 Snack Kotak Kelurahan Ujan Mas Atas 15 Kotak

Jumlah 135 Kotak

Demikianlah, agar dapat dipenuhi dan kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT
Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
Nomor : Curup , 31 Maret 2022
Lampiran : Kepada Yth:
Perihal : - Kepala UPT Puskesmas Rawat
Kesanggupan Memenuhi Pesanan Inap Ujan Mas
Di
Tempat

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat saudara Nomor : 900/ /PKM-UM/2022 Tanggal 30

Maret 2022, bahwa kami sanggup memenuhi pesanan yang saudara maksud dengan
jumlah dana Rp. 1.620.000,- (Satu Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah). Dengan
perincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH

Rp. 12.000 Rp. 180.000
1 Snack Kotak Desa Daspetah 2 15 Kotak

2 Snack Kotak Desa Suro Baru 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

3 Snack Kotak Desa Suro Muncar 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

4 Snack Kotak Desa Suro Ilir 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

5 Snack Kotak Desa Suro Lembak 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

6 Snack Kotak Desa Pungguk Beringang 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

7 Snack Kotak Desa Daspetah 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

8 Snack Kotak Desa Ujan Mas Bawah 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

9 Snack Kotak Kelurahan Ujan Mas Atas 15 Kotak Rp. 12.000 Rp. 180.000

Jumlah 135 Kotak Rp.1.620.000

Demikianlah pemberitahuan dari kami, terima kasih.

Pemilik ERMA Catering

Erma Suryani
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal Tiga puluh Bulan Maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Selasa Tanggal lima
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 05 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Baru 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Selasa Tanggal Lima
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 05 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Baru 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Rabu Tanggal enam
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1Nama : Erma Suryani

Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 06 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Muncar 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Rabu Tanggal enam
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 06 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Muncar 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Jumat Tanggal satu
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 01 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Ilir 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Jumat Tanggal satu
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 01 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Ilir 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Senin Tanggal sebelas
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 11 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Lembak 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Senin Tanggal sebelas
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 11 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa Suro Lembak 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Sabtu Tanggal
sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1Nama : Erma Suryani

Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 09 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Ke. Ujan Mas Atas 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Sabtu Tanggal sembilan
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 09 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Kel. Ujan mas atas 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Jumat Tanggal delapan
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 08 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa ujan mas bawah 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini jumat Tanggal delapan
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 08 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa ujan mas bawah 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Rabu Tanggal tiga
belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 13 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak desa pungguk beringang 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Rabu Tanggal tiga belas
bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-
masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 13 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak desa pungguk beringang 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini kamis Tanggal empat
belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1. N a m a : Erma Suryani
Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 14 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa daspetah I 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini kamis Tanggal empat
belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 14 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
 NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa daspetah I 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiatan Gertak Chinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Selasa Tanggal dua
belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1Nama : Erma Suryani

Jabatan : Pemilik Chatring Erma
Alamat : Jl. Raya Curup- Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Bendahara Barang
Alamat : Jl. Raya Curup-Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma Suryani

NIP . 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa daspetah II 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Julita Aryani, Amd.Keb Erma suryani

NIP 19880710 201705 2002 Pemilik ERMA Catering

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 879/ /PKM.UM/2022

Berdasarkan pesanan Konsumsi Kegiata Gertak Cinta Tanggal tiga puluh Bulan maret Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Dua Nomor : 900/ /PKM.UM/2022 pada hari ini Selasa Tanggal dua
belas bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing :

1. N a m a : Julita Aryani, Amd.Keb

Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jl. Raya Curup Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kesatu ( I ).

2. N a m a : Mariza Noviya, Amd.Keb

Jabatan : Pelaksana Program PTM
Alamat : Jl. Raya Curup Kepahiang Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini pihak kesatu ( I ) menyerahkan kepada pihak kedua ( II ) yaitu barang-barang yang
telah dipesan seperti pada surat pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Selanjutnya pihak kedua ( II ) telah menerima barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap dari pihak kesatu ( I ).

Demikianlah berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kepahiang
Pada tanggal : 12 April 2022
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)
Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas
 HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001

LAMPIRAN PENYERAHAN BARANG

NO NAMA BARANG VOLUME KET

1 Snack Kotak Desa daspetah II 15 Kotak Baik dan lengkap

Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARIZA NOVILYA, Amd.Keb JULITA ARYANI, Amd.Keb

NIP 19831115 201703 2002 NIP. 19880710 201705 2002

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

HADI JALENA,SKM
NIP. 19691206 198912 2 001