TABULASI DE

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 1
RT 6
Tanda-t
Kemamp
No Nama Status Dalam Keluarga
Umur PendidikanPekerjaan Sedih uan Menurun
berkepan menurun nya
jangan dalam motivasi
aktivitas
1 Tugirin kepala keluarga 55 6 4 − − −
2 Misiyah Istri 48 4 4 − − −
3 Nita susanti anak 30 6 8 − − −
4 Dea Rindi O anak 20 4 8 − − −
5 Rindu Bunga L anak 15 2 8 − − −
6 Marinca anak 8 2 8 − − −
7 Pujianto Kepala keluarga 51 5 2 − − −
8 Lilik Hariati istri 51 7 2 − − −
9 Bhaga wati anak 28 6 8 − − −
10 Sujiman kepala keluarga 84 4 4 − − −
11 Suparti Istri 75 4 4 − − −
12 Maya enjelina anak 20 4 8 − − −
13 Hariyanto kepala keluarga 35 4 2 − − −
14 Andika F istri 40 5 2 − − −
15 Nasya N anak 22 2 8 − − −
16 Nayra P anak 9 2 8 − − −
17 Sugeng R kepala keluarga 46 6 2 − − −
18 Sulistiawati Istri 51 6 2 − − −
19 Aksay V anak 22 2 7 − − −
20 Supirah kepala keluarga 92 4 4 − − −
21 Misini istri 77 1 4 − − −
22 Bejo kepala keluarga 70 4 4 − − −
23 Sarti istri 77 4 4 − − −
24 Bibit Lestari anak 39 1 2 − − −
25 Hendri menantu 42 4 2 − − −
26 Sukatman kepala keluarga 46 5 4 − − −
27 Titik Sriati Istri 44 5 4 − − −
28 Yoyok anak 22 2 8 − − −
29 Jatmiko yoga anak 13 2 8 − − −
30 Wagiran kepala keluarga 70 4 4 − − −
31 Sumiyatun istri 60 4 4 − − −
32 Rudianto anak 27 5 2 − − −
33 Bayu Suwito anak 30 5 2 − − −
34 Miskun kepala keluarga 72 4 4 − − −
35 Musiti Istri 62 4 4 − − −
36 Imbang anak 46 5 4 − − −
37 Suafi anak 42 5 4 − − −
38 Iin indarwati anak 39 5 4 − − −
39 Anggun Sofie cucu 14 2 8 − − −
40 Trisno Wahyu kepala keluarga 47 6 2 − − −
41 Titin Tri Istri 41 6 2 − − −
42 Arvila nanda anak 20 4 8 − − −
43 Arzena zahra anak 16 4 8 − − −
44 Ali mustofa kepala keluarga 35 6 2 − − −
45 Fatkur Rohmah istri 31 6 2 − − −
46 Afan anak − − −
47 Ma'ruf kepala keluarga 72 4 4 − − −
48 Siti Rokayah Istri 72 4 4 − − −
49 M samsul A anak 35 7 2 − − −
50 Radi kepala keluarga 92 4 4 − − −
51 Ponisah Istri 65 4 7 − − −
52 Giman Kepala keluarga 76 4 4 − − −
53 Sati istri 71 4 4 − − −
54 Hasan Kepala keluarga 77 4 4 − − −
55 Kariyati istri 57 4 4 − − −
56 Adi Sutikno anak 39 5 2 − − −
57 Risa Nur C anak 19 4 8 − − −
58 Supardi kepala keluarga 72 4 2 − − −
59 Sumiyem Istri 65 4 2 − − −
60 Ima Resika anak 29 5 8 − − −
61 Adi Gunawan anak 26 4 8 − − −
62 Sukiman kepala keluarga 75 4 4 − − −
63 Waginah istri 52 5 4 − − −
64 Heriyanto anak 47 4 2 − − −
65 Peni Yulia f anak 28 6 8 − − −
66 Purwanto kepala keluarga 50 5 2 − − −
67 Sudartik istri 46 5 2 − − −
68 Muh Afif S anak 10 2 8 − − −
69 Mahmudiono kepala keluarga 44 4 4 − − −
70 Ika wijiasih istri 43 6 4 − − −
71 Sumiyatun orang tua 40 4 4 − − −
72 Sagi kepala keluarga 69 4 4 − − −
73 Mesilah istri 61 4 7 − − −
74 Bingah kepala keluarga 59 4 4 − − −
75 Boinem orang tua 97 4 4 − − −
76 Sriati kepala keluarga 58 4 4 − − −
77 Mini kepala keluarga 84 2 4 − − −
78 Slamet S kepala keluarga 49 5 4 − − −
79 Nurjanah istri 33 5 7 − − −
 80 Dian Ratna kepala keluarga 27 6 8 − − −
81 Acun Yoga anak 17 2 8 − − −
82 Purwoko kepala keluarga 49 5 4 − − −
83 Yuliasih istri 30 5 7 − − −
84 Rafael Bian anak 11 4 8 − − −
85 Nirmala A anak 5 2 8 − − −
86 Semining Tyas kepala keluarga 41 5 7 − − −
87 Alfiah Putri anak 18 5 8 − − −
88 Aftoni Kafabi anak 14 4 8 − − −
89 Nabil Azzam anak 12 2 8 − − −
90 Tunem kepala keluarga 70 4 7 − − −
91 Harun kepala keluarga 65 4 4 − − −
92 Suratun istri 57 5 4 − − −
93 Candra F anak 32 6 3 − − −
94 Agus kepala keluarga 36 4 4 − − −
95 Ririn Dewanti istri 36 5 7 − − −
96 Rafli Ali M anak 14 2 8 − − −
97 Jiyem kepala keluarga 84 4 4 − − −
98 Mia Mariyani kepala keluarga 46 6 7 − − −
99 Brilian Regal anak 14 4 8 − − −
100 Moch Rizqiqa anak 10 4 8 − − −
101 Suryani famili lain 66 6 8 − − −
102 Susiyati kepala keluarga 51 6 7 − − −
103 Naila Varizky anak 19 4 8 − − −
104 Ndjwa Rahmat anak 7 4 8 − − −
105 Sutrisno kepala keluarga 49 5 4 − − −
106 Poniyem istri 48 5 7 − − −
107 Krisdiantoro anak 28 5 3 − − −
108 Alvin Teddy anak 24 4 3 − − −
109 Hariyono kepala keluarga 40 4 6 − − −
110 Sulastri istri 48 4 7 − − −
1 : Sehat
2 : Risiko
3 : Gangguan
Klasifikasi: Jumlah
TABULASI DETEKSI DINI KELUARGA DESA SIAGA SEHAT JIWA

Tanda-tanda Gangguan Jiwa Tanda-Tanda Resiko Masal

Kehilang Kehilang
Bicara/ Tidak Kebersih Mencoba Kehilang
Marah- Mengam Menyend an an
tertawa mau an diri bunuh an harta
marah uk iri anggota pekerjaa
sendiri bergaul menurun diri benda
keluarga n

− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − − −
− − − − − − − − 1 −
anda-Tanda Resiko Masalah Psikososial
Keterang
Kehilang Penderit Klasifika an
Ibu
an a Retardas si Pengoba
hamil/me NAPZA
anggota penyakit i Mental tan
lahirkan
tubuh kronis

− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 2 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hiperteni − − − 2 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 1 TIDAK
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 1 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hiperteni − − − 1 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 2 RUTIN
− hipertensi − − − 2 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 2 TIDAK
− hipertensi − − − 2 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 1 RUTIN
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− hipertensi − − − 2 TIDAK
− − − − −
− − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
− − − − −
 DATA TABULASI KELOMPOK RISIKO RW……….DESA ………..

Desa bulurejo
Dusun ngadimulyo
RW 1
NO KETERANGAN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 RT 06 TOTAL
KEHILANGAN (< 3 Bulan)
1. Kehilangan anggota keluarga
2. Kehilangan pekerjaan
3. Kehilangan harta benda
4. Kehilangan anggota tubuh
Ibu hamil/melahirkan
Retardasi Mental
NAPZA
PENYAKIT KRONIS
1 HIPERTENSI 11 11
2 DM
3 ASMA
4 STROKE
5 ASAM URA 3 3
6 OSTEOPOROSIS
7 TUMOR
8 PROSTAT
9 GAGAL GINJAL
10 KOLESTEROL
11 KATARAK
12 TBC
13 MAGH
14 VERTIGO
15 HEPATITIS
16 INFEKSI KANDUNGAN
17 BUTA
18 HYPERTYROID
19 BATU GINJAL
20 PJK
21 SINUSITIS
22 ANEMIA
23 HEMIPARASE
24 Ca Serviks
TOTAL

DATA TABULASI KELOMPOK GANGGUAN RW…………. DESA ……

Desa
Dusun
RW
NO GANGGUAN RT 01 RT 02 RT 03 RT 04 RT 05 RT 06 TOTAL
1 Sedih berkepanjangan
2 Kemampuan menurun dalam aktivitas
3 Menurunnya motivasi
4 Marah-marah
5 Bicara/tertawa sendiri
6 Mengamuk
7 Menyendiri
8 Tidak mau bergaul
9 Kebersihan diri menurun
10 Mencoba bunuh diri
TOTAL

TABEL REKAPITULASI PENDUDUK DESA ……

Desa
Dusun
RW

NO KONDISI JUMLAH
1 GANGGUAN
2 RESIKO 14
3 SEHAT 96
TOTAL 110
 TABULASI DETEKSI PER KK DESA SIAGA SEHAT JIWA
Desa : bulurejo
Dusun : ngadimulyo
RW 1
RT 6

USIA ANGGOTA KELUARGA

NO Nama KK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 tugirin √√ √√ √√
2 pujianto √ √√
3 pujiman √ √√
4 hariyanto √√ √√
5 sugeng R √ √ √
6 supirah √√
7 bejo √√ √√
8 sukatman √√ √√
9 wagiran √√ √√
10 miskun √ √ √√ √√
11 trisno w √√ √√
12 ali m √√
13 ma'ruf √ √√
14 radi √√
15 giman √√
16 hasan √ √ √√
17 sati √
18 supardi √√ √√
19 sukiman √ √ √√
20 purwanto √ √√
21 mahmudiono √√
22 sagi √ √ √√
23 mesilah √
24 bingah √√
25 sriati √
26 mini √
27 slamet s √ √√
28 dian ratna √√
29 purwoko √ √ √ √√
30 semining √ √√ √
31 tunem √
32 harun √ √√
33 agus √ √√
34 jiyem √
35 susiati √ √ √
36 sutrisno √√ √√
37 hariyono √√
TABEL REKAPITULASI KK PENDUDUK DESA …… SIAGA SEHAT JIWA

NO KONDISI JUMLAH
1 GANGGUAN 0
2 RESIKO 18
3 SEHAT 19
TOTAL37
AGA SEHAT JIWA

Keterangan KK
∑ Sehat ∑ Resiko ∑ Ganggua
Sehat Resiko Gangguan
4 2 0 √
2 0 0
1 2 0 √
3 1 0√
1 2 0 √
0 2 0 √
4 0 0√
3 1 0√
2 2 0 √
4 2 0√
3 1 0√ √
1 1 0 √
1 2 0 √
1 1 0 √
0 2 0 √
4 0 0√
0 1 0 √
4 0 0 √
3 1 0 √
3 0 0√
2 0 0√
2 0 0√
1 0 0√
2 0 0√
1 0 0√
0 1 0 √
2 0 0√
2 0 0√
4 0 0√
3 1 0√
0 1 0 √
2 1 0√
2 1 0√
0 1 0 √
3 0 0
2 2 0 √
1 1 0 √