Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIANA KARTIKASARI
NIP : 19790828 200903 2 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Kepala UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang Milik
Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan sebagaimana
daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali secara
langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat;
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

DIANA KARTIKASARI
NIP. 19790828 200903 2 005
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GIYANTO
NIP : 19780608 200501 1 013
Jabatan : Perawat Gigi UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Perawat Gigi UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang
Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjadi Pengadministrasi
Umum.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

GIYANTO
NIP. 19780608 200501 1 013
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROMLAH NUR ASIH.
NIP : 1989024 201101 2 008
Jabatan : Bidan Desa Jambekumbu UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas
Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Bidan Desa Jambekumbu UPT
Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua
Barang Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

ROMLAH NUR ASIH

NIP. 1919890824 201101 2 008
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTIN PURWANTI
NIP : 19840901 201704 2 006
Jabatan : Bidan Desa Pagowan UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas
Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Bidan Desa Pagowan UPT
Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua
Barang Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

SEPTIN PURWANTI
NIP. 19840901 201704 2 006
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARI TRIVITANINGTYAS
NIP : 19790126 201905 2 003
Jabatan : Bidan Induk UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Bidan Induk UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang
Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

ARI TRIVITANINGTYAS
NIP. 19790126 201905 2 003
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMALASARI
NIP : 19670517 198903 2 003
Jabatan : Promkes UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Promkes UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang
Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

NURMALASARI
NIP. 19920501 202012 2 005
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUDHI WISMA HARIONO
NIP : 19871027 202203 1 002
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Perawat UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang Penata Kependudukan dan Keluarga
Berencal Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang Milik
Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
2. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
3. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

YUDHI WISMA HARIOTO

NIP. 19871027 202203 1 002
 Lampiran 2

PAKTA INTEGRITAS PENYERAHAN BARANG MILIK DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNUL HIDAYAH
NIP : 19800529 200604 2 027
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Pasrujambe Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

4. Bahwa setelah menjalankan tugas sebagai Perawat UPT Puskesmas
Pasrujambe Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Lumajang Penata Kependudukan dan Keluarga
Berencal Kabupaten Lumajang, saya akan menyerahkan semua Barang
Milik Daerah yang digunakan dalam rangka membantu Tugas Jabatan
sebagaimana daftar terlampir;
5. Bahwa Pakta Integritas Penyerahan Barang Milik Daerah yang saya tanda
tangani ini berlaku juga sebagai Surat Kuasa kepada Sekretaris Daerah
Kabupaten Lumajang sebagai Pengelola Barang untuk menarik kembali
secara langsung Barang Milik Daerah saat tidak menjabat.
6. Bahwa apabila Saya melanggar hal-hal yang Saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, Saya bersedia bertanggung jawab mutlak dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas dan Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan dan
Pemberi Kuasa

Materai
10.0000

HUSNUL HIDAYAH
NIP. 19800529 200604 2 027
Lampiran 2