VALORACIÓ FUNCIONAL SRC de BALAGUER

HIGIENE / VESTIR
Aspecte general:  Adequat  Descuidat  Extravagant
 Exagerat  Meticulós Altres (especificar)

Aseo/dutxa diària;  sí  no
Higiene bucal:  sí  no freqüència:...............................
Altres hàbits higiènics: cara mans peus aixelles
Cabell i ungles  Adequat  Descuidat  Altres:
Depilació/afeitat:
Vestit adequat a l’estació de l’any:  Sí  No
Roba i calçat (net i en bon estat);  Sí  No
Nivell d’autonomia:
 autònom  supervisió  ajuda, quin tipus:...........................
Elecció de roba independent altra persona (qui: )
Compra de la roba: independent altra persona (qui: )
OBSERVACIONS

NUTRICIÓ i ALIMENTACIÓ
Gana:  Augmentada  Mantinguda  Disminuïda
Tipus de dieta:  Normal Hiposòdica  Diabètica  hipolipemiant Altres;
Consistència:  Normal  líquida triturada tova Altres;
Pròtesi dental: Si/No  manca de peces dentaries Altres;
Dificultats:  digestió  cremors  flatulències  masticació/deglució Altres;
Qui cuina?  Ell/a Persona amb la qui conviu  Menjar preparat
On menja?  Domilici particular  Bar/restaurant Altres;
Amb qui menja?  Sol  Acompanyat
Sap com és una dieta equilibrada?  Sí  No
Ingesta líquids;  < 1,5 l =1,5 l >1,5 l
Consum de refrescs/estimulants; cafè/tè; ............../dia.. Coca-cola; ............./dia
Refrescs; . tipus/freqüència ................... Altres;
Pes: Talla: IMC:
OBSERVACIONS

ELIMINACIÓ
Vesical; miccions/dia ...... enuresis(diürna,nocturna,d’urgència, d’esforç...)  bolquer
Poliúria anúria edemes nictúria
Intestinal;Deposicions/dia............. Consistència: normal tova dura
restrenyiment diarrea morenes fístula
encopresis Altres;............. bolquer
Mesures correctores: laxants dieta rica en fibra altres
Cutània; normal disminuïda diaforesi
Menstruació; si periodicitat
amenorrea data última regla:............
menopausa
OBSERVACIONS

ACTIVITAT- EXERCICI FISIC

Mobilitat: autònom depenent necessita supervisió/ajuda (crossa)

AVD; autònom
ajuda/guia,pautes; higiene, vestit, alimentació, ....
supervisió: higiene, vestit, alimentació....
Depenent, motiu:
Persona  Activa; (freqüència) passejos pràctica esportiva Altres
 Sedentària
Comportament motor: Rigidesa Estereotípies/tics Inquietud
Tremolors Altres
Característiques del comportament motor: controlable limitant incapacitant
Quina activitat t’agrada o t’agradaria fer?
Has practicat algun esport?
Actualment mantens activitat física i o assisteixes a algun recurs comunitari?
OBSERVACIONS

DESCANS, HÀBITS DE SON

Horari del son nocturn: Altres descansos:
Alteracions del son:  No  Sí  Conciliació
 Despertar precoç
 Interromput
 Somnolència excessiva
Altres;...........................................................
Dificultats:  Pensaments recurrents
 Mals sons.
 Factors ambientals(soroll, fred, calor…);
 Altres:
Mesures facilitadores/correctores:  Medicació/hipnòtics
 Rituals (got de llet, infusió);
 Altres;
OBSERVACIONS

PERCEPCIÓ-CONTROL DE LA SALUT (REVISIONS MÈDIQUES)

Consciència de malaltia:  No  Sí
Compliment/adherència al tractament:
 bona  amb dificultats  nul·la
Coneixements sobre el ttx, efectes secundaris i mesures correctores:
 Sí  subjectius  objectivables
 No
Presa del ttx,  autònom  autònom + supervisió  li administren
Té curatela pel ttx?  No  Sí , qui se’n responsabilitza:...................................
Vivència de la malaltia (experiència emocional i coneixements).
Coneixement i acceptació de la malaltia
 Accepta el diagnòstic
 Identifica símptomes: quins?: ____________________________________
__________________________________________________________________
 Parcial: reconeix el problema/limitació (però no el diagnòstic)
 No reconeix cap tipus de dificultat
Actituds i sentiments vers la malaltia:
 Tristesa Resignació
 Desesperació / desemparament Rebuig
 Indiferència

Altres patologies i/o problemes de salut:

Última anàlisis de sang realitzada: alteracions?;
Seguiment amb especialistes: ginecologia (periodicitat, última visita)
Altres; uròleg, odontòleg, oftalmòleg, podòleg....
Manté relacions sexuals?  No  Sí. Són segures?.....................................
Ús/ abús de tòxics;  Tabac  Alcohol  THC
 Cocaïna  Heroïna  Altres;
OBSERVACIONS

TASQUES DOMÈSTIQUES , GESTIÓ ECONÒMICA I REALITZACIÓ BUROCRÀCIA

Capacitat per realitzar-les:  No  Sí
Necessita supervisió?  No  Sí
Necessita ajuda?  No  Sí
Quin tipus; (família, persona de neteja, treballadora familiar.)

Realitza:  Neteja de la roba  Preparació d’aliments

 Neteja de la llar  Realitza la compra Altres

Prestacions econòmiques: quina i quantitat:

És autònom en l’administració dels diners?  Sí  No
Disposes de llibreta d’estalvis i targeta ? si no
Realitza gestions (anar al banc, comprar, fer encàrrecs) tot sol/a?  Sí No
 qui supervisa?
Ús de mitjans de transport públic; no  Sí Quins?
Permís de conduir  Sí  No tipus: Actualitzat?
Disponibilitat de vehicle:  Sí  No
Condueixes?
OBSERVACIONS
OCI I TEMPS DE LLEURE
Relacions significatives;
Té cercle d’amistats,
Aficions i activitats lúdiques;
anteriors
actualment
amb qui les realitza:

Formes part d’alguna associació i/o club:

Nivell d’estudis:
Realitza activitats formatives?
Manté trobades periòdiques a la comunitat? Quan va ser l’últim cop ?
Interessos i motivacions
Projecte de futur:

OBSERVACIONS