SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama dr.trsyad Herminofa NIS Tempat/tanggal lahir Surabaya, 20 April 1978 Pendidikan Terakhir Magister llmu Kesehatan Masyarakat Instansi saat ini : UPT Puskesmas Jatirejo Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jabatan : Kepala Puskesmas Alamat : JLBasuki Rahmat No.25A Dinoyo Kec. Jatirejo Kab.Mojokerto - Jawa Timur Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengajukan permohonan untuk menjadi surveior di PT Lipa Mitra Nusa. ‘Sebagai bentuk komitmen saya, dalam hal bertindak untuk dan atas nama Lembaga PT Lipa Mitra Nusa, menyatakan bersedia 1) Tidak menjadi surveior atau pengurus langsung maupun tidak langsung pada Lembaga Penyelenggara Akreditasi FKTP lainnya; 2) Mematuhi AD/ART serta Peraturan Internal (Code of Conduct) dari PT Lipa Mitra Nusa; 3) Tidak memanfaatkan jabatan untuk melakukan tindakan curang; 4) Dalam melaksanakan tugas akan menghindari Konflk interest terhadap kepentingan pribadi atau kelompok; 5) Berkomitmen untuk berkontribusi aktif dan mau serta mampumenjalankan amanah sesuai job description serta melaksanakan tugas penuh tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, tanpa tekanan atau paksaan dari manapun, serta agar bisa digunkan sebagaimana mestinya. Mojokerto, 19 Oktober 2022 Saya Yang Membuat Pernyataan, ptacsnaciiot (dr.irsyad Herminofa, ) Dipindai dengan CamScanner