Form-Offline-Puskesmas Muara Tiga Bulan September 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
01-09-2022 1107124202580001 Nurmala Daud 02-02-1958 PEREMPUAN

1107125102400001 Nursaidah Ahmad 11-02-1940 PEREMPUAN
1107120501800001 Sofyan Sauri 05-01-1980 LAKI-LAKI
1107126210860001 Nurlidawati 12-10-1986 PEREMPUAN
1107125005550004 Nudarian 10-05-1955 PEREMPUAN
1107122809600001 Ali Basyah 28-09-1960 LAKI-LAKI
02-09-2022 1107122307620001 Zaini Kasem 23-07-1962 LAKI-LAKI
1107126705730001 Huriah 27-05-1973 PEREMPUAN
1107122105500001 Rasyid 21-05-1950 LAKI-LAKI
1107124306870002 Asmayuni 03-06-1987 PEREMPUAN
1107125012830002 Saidah 10-12-1983 PEREMPUAN
1107122805670001 A. Rahman Syamsiah 28-05-1967 LAKI-LAKI
05-09-2022 1107126007860001 Zulfitriadi 20-07-1986 PEREMPUAN
1111034204960001 Asnidar 02-04-1996 PEREMPUAN
1107124107810007 Nuraini 01-07-1981 PEREMPUAN
1107126808570001 Tihawa 28-08-1957 PEREMPUAN
1107124107841421 Nurliati 01-07-1984 PEREMPUAN
06-09-2022 1107124408820002 Asmaul Husna 04-08-1982 PEREMPUAN
1107124604650001 Halimah 01-07-1965 PEREMPUAN
1107126606720001 Rusmiah 26-06-1972 PEREMPUAN
1107126805780001 Sakdiah 28-05-1978 PEREMPUAN
1107126407930001 Rahmayani 24-07-1993 PEREMPUAN
1107124711940002 Maisarah 08-11-1994 PEREMPUAN
1107124507980004 Oni Julianti 05-07-1998 PEREMPUAN
1107124404000002 Nabila Harza 04-04-2000 PEREMPUAN
1107125306890001 Nursakdah 13-06-1989 PEREMPUAN
07-09-2022 1107125010830002 Huddiyah 10-10-1983 PEREMPUAN
1107125503630001 Nuraini Gani 20-01-1987 PEREMPUAN
1107124806630001 Hamidah 08-06-1963 PEREMPUAN
1107120603520001 Abdullah 06-03-1952 LAKI-LAKI
1107124702600002 Wardiah 07-02-1960 PEREMPUAN
1107121011660001 Daud Yusuf 10-11-1968 LAKI-LAKI
1107124212890001 Nurlinawati 02-12-1989 PEREMPUAN
1107126509640001 Suarni 25-09-1964 PEREMPUAN
08-09-2022 1107124803550001 Jamion 08-03-1955 PEREMPUAN
1107124505750002 Aidanur 05-05-1975 PEREMPUAN
1107124503850005 Rosmawar 05-03-1985 PEREMPUAN
1107125109520001 Wardiah Yahya 11-09-1952 PEREMPUAN
1107124601800002 Marina Mahmud 06-01-1980 PEREMPUAN
1107125008970001 Riska Nazifa 10-08-1997 PEREMPUAN
09-09-2022 1107125506770001 Mahdalena 15-06-1977 PEREMPUAN
1107120107530143 Affan 01-07-1953 LAKI-LAKI
1107124107530129 Hj. Hendon 10-07-1953 PEREMPUAN
1107126808570001 Ti Hawa 07-04-1957 PEREMPUAN
1107124107560008 Nurhayati 01-07-1956 PEREMPUAN
1107120611630001 Hasbi 06-11-1963 LAKI-LAKI
12-09-2022 1107124107650003 Asmayuni 01-07-1965 PEREMPUAN
1107126407620001 Fatimah 24-07-1962 PEREMPUAN
1107120209670001 Hamzah Khairullah 02-09-1967 LAKI-LAKI
1107126805650001 Erawati 28-05-1965 PEREMPUAN
1107124107720012 Syakuni 01-07-1972 LAKI-LAKI
1107124111720001 Dien 01-11-1972 PEREMPUAN
1107125507710001 Ruswati 15-07-1971 PEREMPUAN
13-09-2022 1107124407770002 Aidanur 04-07-1977 PEREMPUAN
1107125507580001 Syamsyiah 15-07-1958 PEREMPUAN
1107125212520001 Maryam 12-12-1952 PEREMPUAN
1107124107600064 Hendon 01-07-1960 PEREMPUAN
1107125809740001 Yusnidar Agam 18-09-1974 PEREMPUAN
1107127112650001 Hamidah 31-12-1965 PEREMPUAN
14-09-2022 1107126103570001 Nurma Gade 21-03-1957 PEREMPUAN
1107120107490026 Usman Megah 01-07-1949 LAKI-LAKI
1107125505680001 Ummi Salamah Abu 15-05-1968 PEREMPUAN
1107124107600103 Syariwani Abu 01-07-1960 PEREMPUAN
1107124304420001 Ummiyah Husen 03-04-1942 PEREMPUAN
1107124206540001 Zainabon 02-06-1954 PEREMPUAN
15-09-2022 1107121207480001 Juhan 12-07-1948 LAKI-LAKI
1107121508870001 Rasyidin 15-08-1987 LAKI-LAKI
1107124602550001 Ainol Mardiah 06-02-1955 PEREMPUAN
1107124206620001 Helmiyah 02-06-1962 PEREMPUAN
1107124101630001 Sumarni 01-01-1963 PEREMPUAN
1107125102840001 Afliati 11-05-1984 PEREMPUAN
16-09-2022 1107124210820001 Mariani 02-10-1982 PEREMPUAN
1107125011890002 Surwani Usman 10-11-1989 PEREMPUAN
1107124412650001 Nyak Cut 04-12-1965 PEREMPUAN
1107124504590001 Yusman 12-06-1947 LAKI-LAKI
1107124708600001 Khatijah 07-08-1980 PEREMPUAN
19-09-2022 1107125707040001 Erawati 17-07-2001 PEREMPUAN
1107124107500001 Umi Kasom 01-07-1950 PEREMPUAN
1107125304820001 Syarifah 13-04-1982 PEREMPUAN
1107127005700001 Syamsyidar 30-05-1970 PEREMPUAN
1107124807620001 Nurmi Daud 08-07-1962 PEREMPUAN
20-09-2022 1107124507530002 Asmayuni 05-07-1953 PEREMPUAN
1107126811870001 Elviani 28-11-1987 PEREMPUAN
1107120702750001 Awahed 07-02-1975 LAKI-LAKI
1107120104970001 Ikwan Nudin 01-07-1997 LAKI-LAKI
1107120710560001 Syamsuddin 07-10-1956 LAKI-LAKI
1107125006550001 Juariah 10-06-1955 PEREMPUAN
1107120402410001 Abdurrahman 04-02-1941 LAKI-LAKI
1107124608470001 Zainabon 08-08-1947 PEREMPUAN
1107124311610001 Ramli Basyah 26-09-1950 LAKI-LAKI
21-09-2022 1107124206640001 Zainabon 02-06-1954 PEREMPUAN
1107125401900001 Anita 14-01-1990 PEREMPUAN
1107125010910001 Cut Nurul 10-10-1991 PEREMPUAN
1107125409910001 Fauziah 14-09-1991 PEREMPUAN
1107125009880002 Rahmawati 29-05-1992 PEREMPUAN
1107125204900005 Tihawa 12-04-1990 PEREMPUAN
1107121503640002 Syafruddin 15-03-1964 PEREMPUAN
22-09-2022 1107124709970001 Nisa 07-09-1997 PEREMPUAN
1107124608790001 Juliani 06-08-1979 PEREMPUAN
1107124108110002 Alfa Mahira 01-08-1975 PEREMPUAN
1107126009750003 Isfani 20-09-1975 PEREMPUAN
1107124503820001 Nasriati 05-03-1982 PEREMPUAN
1107124408850001 Muliana 04-08-1985 PEREMPUAN
23-0-2022 1107125904590001 Jamilah 19-04-1959 PEREMPUAN
1107120911660001 Mayudin 09-11-1968 LAKI-LAKI
1107124103790001 Andarmiyati 01-03-1979 PEREMPUAN
1107125309980001 Mahdalena 13-09-1998 PEREMPUAN
1107120902520001 Syarifuddin 09-02-1952 LAKI-LAKI
1107126801940001 Lisnaturrahmi 28-01-1994 PEREMPUAN
1107125708740003 Rosniar 17-08-1974 PEREMPUAN
1107124204660003 Darma Ishak 02-04-1966 PEREMPUAN
26-09-202 1107122307620001 Zaini Kasem 23-07-1962 LAKI-LAKI
1107125505650001 Sumarni 15-05-1955 PEREMPUAN
1107125010860001 Martini 10-10-1986 PEREMPUAN
1107126006700002 Tizalikha 20-06-1970 PEREMPUAN
1107121110450005 M.Isa 11-10-1945 LAKI-LAKI
1107127101940001 Mujiburrahmi 31-01-1994 LAKI-LAKI
11107124202790001 Yusnidar Baiti 02-02-1979 PEREMPUAN
27-09-2022 1107121001540001 Usman 10-01-1954 LAKI-LAKI
1107125107820001 Wardiah 11-07-1982 PEREMPUAN
1107124107600095 Ruswati 01-07-1960 PEREMPUAN
1107125508910003 Yusnidar 15-08-1991 PEREMPUAN
1107124111910001 Muliani 01-11-1991 PEREMPUAN
1107124107820090 Azaniar 01-07-1982 PEREMPUAN
1107125507420002 Syarifah Din 15-07-1942 PEREMPUAN
1107124204660003 Darma Ishak 02-04-1966 PEREMPUAN
1107126403700001 Nurul Hayati 24-03-1970 PEREMPUAN
1107125508770001 Sakdah 15-08-1977 PEREMPUAN
1107124404870003 Ruhanna 04-04-1987 PEREMPUAN
1107125104850001 Sufiati 11-04-1985 PEREMPUAN
1107124107520023 Mehram 01-07-1952 PEREMPUAN
28-09-2022 1107120112450001 M. Ali Piah 01-12-1945 PEREMPUAN
1107125708820002 Sabariah A. Jalil 17-08-1982 PEREMPUAN
1107124605570001 Zubaidah 06-05-1957 PEREMPUAN
1107125007640001 Sahan 10-07-1964 PEREMPUAN
1107124310690001 Mariani 03-10-1969 PEREMPUAN
1107124107500001 Umi Kasom 01-07-1950 PEREMPUAN
1107125708740003 Rosniar 17-08-1974 PEREMPUAN
1107124608790001 Juliani 06-08-1979 PEREMPUAN
1107124108110002 Alfa Mahira 01-08-1975 PEREMPUAN
1107121503640002 Syafruddin 15-03-1964 PEREMPUAN
1107125304820001 Syarifah 13-04-1982 PEREMPUAN
29-09-2022 1107125109720001 Analiah 11-09-1972 PEREMPUAN
1107125010910001 Cut Nurul Khairani 10-10-1991 PEREMPUAN
1107124902850001 Aminah 09-02-1985 PEREMPUAN
1107127010990001 Safna Dewi 30-10-1999 PEREMPUAN
1107124503900001 Anisah 05-03-1990 PEREMPUAN
1107125002830003 Rahmaniar 10-02-1983 PEREMPUAN
1107125011610001 Maryam Abdullah 10-11-1961 PEREMPUAN
1107124902600001 Mansyari Hasyem 09-02-1960 PEREMPUAN
1107125005610001 Mariah 10-05-1961 PEREMPUAN
1107126303760001 Umrayani 23-03-1976 PEREMPUAN
30-09-2022 1107124104670001 Hendaton 01-04-1967 PEREMPUAN
1107125110680001 Hindaton 11-10-1968 PEREMPUAN
1107124310690001 Mariani 03-10-1969 PEREMPUAN
1107124902850001 Aminah Andit 09-02-1985 PEREMPUAN
1107124308690001 Hasanah Latif 03-08-1969 PEREMPUAN
1107124108600002 Habibah 01-08-1960 PEREMPUAN
1107126506750001 Salmiah 25-06-1975 PEREMPUAN
1107124102600001 Maimunah 01-02-1960 PEREMPUAN
1107125306560001 Ainsyah 13-06-1956 PEREMPUAN
1107124306840001 Rusmawati 03-06-1984 PEREMPUAN
1107124206900002 Ti Laila 02-06-1960 PEREMPUAN
1107126804520001 Johari 28-04-1952 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)
Aceh Kab. Pidie Suka Jaya SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Ujong Pie SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Cot SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Tgk Laweung SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Pawod SLTA
Aceh Kab. Pidie Keupula SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Keupula SLTA
Aceh Kab. Pidie Tgk Laweung SLTA
Aceh Kab. Pidie Sp Beutong DIPLOMA
Aceh Kab. Pidie Sagoe SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Mesjid SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Blang Raya SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Ie Masen SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Suka Jaya SLTA
Aceh Kab. Pidie Keupula SLTA
Aceh Kab. Pidie Batee SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Gle Cut SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Deyah DIPLOMA
Aceh Kab. Pidie Deyah SLTA
Aceh Kab. Pidie Deyah SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Ie Masen SLTA
Aceh Kab. Pidie Krueng SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Mesjid SLTA
Aceh Kab. Pidie Pawod DIPLOMA
Aceh Kab. Pidie Pawod SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Cot SLTA
Aceh Kab. Pidie Pawod DIPLOMA
Aceh Kab. Pidie Pawod SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Deyah SD/SLTP
Aceh Kab. Pidie Deyah DIPLOMA
Aceh Kab. Pidie Gle Cut SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Jantung
NELAYAN MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA BELUM
NELAYAN MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH Penyakit Asma
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
LAINNYA MENIKAH
PETANI MENIKAH
PELAJAR BELUM
NELAYAN MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
LAINNYA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH Kolesterol Tinggi
PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
PETANI JANDA/DUDA
NELAYAN JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PNS MENIKAH Penyakit Hipertensi
LAINNYA MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK YA TIDAK
Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Asma TIDAK TIDAK TIDAK
Rhematoid Arthitis TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Rheumatoid Arthitis YA TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Rheumatoid Arthitis TIDAK TIDAK TIDAK
Rhematoid Arthitis TIDAK YA TIDAK
Rhematoid Arthitis YA TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi YA TIDAK TIDAK
Rheumatoid Arthitis TIDAK TIDAK TIDAK
Rheumatoid Arthitis YA YA TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK
Diabetes Mellitus TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
Penyakit Diabetes TIDAK YA YA
Penyakit Diabetes TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
Penyakit Asma YA YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Asma YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Asma TIDAK YA TIDAK
Diabetes Mellitus TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
Asam Urat TIDAK YA TIDAK
Asam Urat TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Rhematoid Arthitis TIDAK TIDAK TIDAK
Rheumatoid Arthitis TIDAK YA TIDAK
FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
GARAM BERLEBIHAN ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK YA YA TIDAK 150 80

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70
YA TIDAK YA TIDAK 180 100
YA YA YA TIDAK 100 70
YA TIDAK YA TIDAK 80
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
IMT DIAGN
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1
BADAN(CM)
148.00 41.00 80
160.00 49.00 89 222
165.00 68.00 75
157.00 57.00 78
155.00 55.00 78 256
157.00 57.00 78
160.00 60.00 80
160.00 60.00 80
157.00 57.00 79
160.00 60.00 80
150.00 50.00 75
158.00 75.00 79
145.00 48.00 71
156.00 51.00 68
159.00 73.00 108
149.00 45.00 72
145.00 59.00 72
153.00 75.00 102
150.00 55.00 90
150.00 62.00 78
151.00 55.00 89
158.00 113.00 130
155.00 63.00 90
145.00 41.00 60
150.00 55.00 90
150.00 55.00 90
150.00 56.00 90
153.00 53.00 73
160.00 60.00 80
157.00 57.00 78
155.00 55.00 75 251
156.00 56.00 76 223
158.00 58.00 78
160.00 60.00 80
157.00 57.00 78 302
155.00 55.00 75 321
165.00 65.00 80
157.00 57.00 80
158.00 58.00 80
160.00 60.00 80
155.00 43.00 78
156.00 50.00 78
160.00 63.00 93
151.00 44.00 80
145.00 44.00 80
155.00 72.00 101
147.00 50.00 78
151.00 49.00 91
151.00 60.00 88
149.00 45.00 79
148.00 57.00 87
143.00 57.00 95
155.00 40.00 73
157.00 75.00 102
151.00 64.00 105
155.00 59.00 89
152.00 59.00 85
155.00 40.00 70
153.00 45.00 77
157.00 65.00 96
148.00 39.00 73
155.00 69.00 96
155.00 59.00 81
150.00 54.00 78
155.00 70.00 85 256 YA DIABETES MILITUS TIPE 2
160.00 58.00 90
158.00 58.00 78
155.00 55.00 75
160.00 60.00 80
150.00 50.00 75
160.00 60.00 80 251
157.00 57.00 76 280
161.00 61.00 80
158.00 58.00 78
155.00 55.00 75
160.00 60.00 80
157.00 57.00 76
151.00 55.00 85
148.00 40.00 65
150.00 41.00 65
154.00 53.00 76
160.00 65.00 78
156.00 65.00 80
155.00 60.00 89 300
151.00 46.00 77
162.00 63.00 89
161.00 61.00 80
150.00 50.00 75
151.00 51.00 75
160.00 60.00 78
160.00 61.00 79
158.00 58.00 78
160.00 61.00 79
158.00 58.00 78 299
155.00 57.00 78
161.00 60.00 78
157.00 58.00 60
159.00 59.00 75
158.00 59.00 75
158.00 59.00 75
158.00 48.00 78
158.00 59.00 78
159.00 60.00 78
160.00 60.00 78
160.00 65.00 78
165.00 76.00 80
158.00 58.00 78
159.00 60.00 79
160.00 60.00 80
161.00 61.00 79
157.00 55.00 78
158.00 58.00 78
153.00 59.00 70
158.00 68.00 76
157.00 55.00 60
160.00 60.00 78 231
157.00 57.00 75
160.00 60.00 80 256
154.00 75.00 85
151.00 55.00 82
161.00 61.00 78
157.00 57.00 78
150.00 55.00 75 265
160.00 60.00 79
158.00 58.00 77
155.00 60.00 78
160.00 60.00 78
158.00 60.00 78
148.00 64.00 80
150.00 56.00 80
157.00 54.00 81
150.00 41.00 75
155.00 80.00 89
153.00 58.00 80
155.00 39.00 75
155.00 59.00 83
153.00 80.00 89
163.00 53.00 87
170.00 68.00 87
157.00 56.00 85
1550.00 70.00 89
157.00 50.00 79
155.00 58.00 78
156.00 59.00 78
150.00 41.00 65
158.00 68.00 76
157.00 55.00 60
158.00 59.00 78
159.00 60.00 78
158.00 48.00 78
154.00 53.00 76
151.00 57.00 75
157.00 58.00 60
155.00 45.00 75
149.00 48.00 68
158.00 68.00 85
159.00 63.00 77
152.00 37.00 67
159.00 46.00 65
167.00 64.00 86
150.00 57.00 90
157.00 75.00 87
162.00 52.00 68
164.00 58.00 80
152.00 58.00 80
157.00 58.00 66
157.00 58.00 80
157.00 33.00 62
152.00 37.00 63
164.00 51.00 85
154.00 65.00 80
158.00 66.00 85
162.00 75.00 80
157.00 50.00 75
DIAGNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONG
MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS
TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF
FORM UBM
MERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

SADANIS
LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura

Form-Offline-Puskesmas Muara Tiga Bulan September 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-Puskesmas Muara Tiga Bulan September 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

01-09-2022 1107124202580001 Nurmala Daud 02-02-1958 PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK 150 80

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

You might also like