Balangnipa April 22

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
01-04-2022 7307056505020002 Yofa Maulidya 20 thn

02-02-2022 7307054607920004 Sri Sulfi M 30 thn
7307056001908001 Mujaena 32 thn
04-04-2022 7307054307820002 Asryanti 39 thn
7307054500740004 Agmawati 47 thn
7307050712700001 Syamsuddin 51 thn
7307034810870002 Fatmawati 34 thn
7307015708840001 Muliati 37 thn
7307052508640001 M. Akbar Arsyad 57 thn
7307052904690001 Ahmad Syabri 54 thn
7307057112740145 St. Aminah Indar 47 thn
7307054107620003 Suriani 59 thn
7307053112590097 Tameng 72 thn
7307056105830003 Nursinar 37 thn
7307053112640144 Hasanuddin 56 thn
7307094503530001 Surwani 67 thn
7371112910000011 Muhlis Hendrawan 41 thn
7307055909590001 Nurhaerati 62 thn
7307051705760001 Herman 45 thn
7307050312940001 Saiful 25 thn
7307056510580001 Jawaria Kullo 63 thn
7307050808030001 Moh. Reza 18 thn
7307054701790002 Saenab 42 thn
7307050549200002 Irfandi Mahardika 29 thn
7307057112810003 Narti 40 thn
7307057112800080 Nisbawati 41 thn
7307055506060002 Yunia Nurul Wardani 16 thn
6402141707680001 Musafir 52 thn
7307051510610001 Muh. Yusuf Razak 60 thn
73070529066900002 Tajuddin baharuddin 52 thn
7307050510640003 Fahruddin 56 thn
7307051207980002 Isradillah 23 thn
7307055508980007 Agustina 23 thn
7307055308720001 Asiah 49 thn
7307050707900001 Baso Lagaligo 30 thn
7307057112660152 Sitti 55 thn
7307057112770047 Diana 44 thn
05-04-2022 7307056802870002 Najmia Ahmad 37 thn
730705430660002 Syahni 56 thn
7307056409910001 Ramna 30 thn
7307054912680001 Fatmawati 54 thn
7307056410830003 Mutiara 38 thn
730705010172003 Abd. Majid 49 thn
730705112570001 Muhammad 65 thn
7307057112820158 Kartini 39 thn
7307056106770002 Fatmawati 45 thn
7307050904940002 Sulkifli 27 thn
7307057112640143 Mini 58 thn
7307056711880003 Sulaeha 34 thn
06-04-2022 7307054508840003 Sukmawati 33 thn
7307051510610001 Muh. Yusuf Razak 61 thn
7307057112730112 Hasnia 48 thn
730705708840001 Muliati 37 thn
7307053112630112 Abd. Halim 58 thn
7307034810870002 Fatmawati 34 thn
7307053112590079 Tammang 62 thn
7307054107620002 Suriani 59 thn
7307056010910002 Satriani 30 thn
73070407580002 Muh. Amir Abdullah 63 thn
730705010754003 Muh. Arsyad 67 thn
7307056203020002 Fatma 19 thn
7307054106750001 A. Sukmawati 46 thn
8471046904850005 Usmiwati 37 thn
7307050410890001 Ismail Abdullah 32 thn
7307053112650074 Mansur 56 thn
7307056510890002 Husniati 37 thn
7307050105880003 Nursinar 31 thn
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Hos Cokroaminoto

PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Ranggong Dg. Romo
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Wolter Monginsidi
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Bulu Bicara
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Kelapa
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sawerigading
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Sinjai Timur
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. AM. Saleh
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sultan Isma
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Jend. Sudirman
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sungai Tangka
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Lempakomai
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Baronang
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Titang
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Kepiting
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Pulai Sembilan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. HP. Kusuma
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Amanagappa
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Udang
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Tanassang
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Gunung Lasiai
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Hos Cokroaminoto
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sawerigading
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Ranggong Dg. Romo
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Wolter Monginsidi
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Tokka
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Udang
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sultan Hasanuddin
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. KH. Ahmad Dahlan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Amanagappa
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Pers. Raya
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Baronang
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sam Ratulangi
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Yahya Mathan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Kalampeto
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sungai tangka
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. AP. Pettarani
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Barukang
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Benteng
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Srikandi
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Laisi
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Andi Pado
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sunu
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Cakalang
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Yos Sudarso
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. HP. Kusuma
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sultan Hasanuddin
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Bhayangkara
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. AM. Saleh
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Hos Cokroaminoto
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Sinjai Timur
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Baronang
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Slamet Riadi
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Sabbang
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Emmi Saelan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sawerigading
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Benteng
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Sam Ratulangi
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Pers. Raya
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Cumi - Cumi
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Titang
Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SLTA PELAJAR BELUM

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SARJANA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
DIPLOMA BEKERJA BELUM
DIPLOMA BEKERJA BELUM
SLTA BEKERJA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA BEKERJA MENIKAH
SARJANA BEKERJA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 110 80

YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 180 100
YA TIDAK 110 60
YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 160 90
YA TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 80
YA TIDAK 190 100
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 110 90
TIDAK TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 90
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 170 90
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK 170 90
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 170 90
YA TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
155.00 55.00 80
159.00 51.00 90
154.00 60.00 89 278
156.00 50.00 80
160.00 56.00 82
156.00 57.00 88
149.00 48.00 80
158.00 56.00 84
159.00 57.00 90
160.00 68.00 97
154.00 52.00 78
157.00 51.00 80
158.00 57.00 90
160.00 55.00 80
156.00 54.00 85
154.00 54.00 87
157.00 57.00 80 270
160.00 58.00 90
155.00 56.00 80
160.00 55.00 81
157.00 56.00 90 256
147.00 58.00 84 311
156.00 54.00 79 261
154.00 52.00 82
152.00 50.00 81
159.00 56.00 85
158.00 54.00 80
156.00 56.00 89
157.00 54.00 80
156.00 56.00 80 324
157.00 56.00 85
165.00 56.00 82 278
155.00 54.00 80
159.00 56.00 80
155.00 52.00 80
156.00 51.00 81
154.00 52.00 80
157.00 56.00 84
155.00 54.00 85
156.00 58.00 87
154.00 55.00 84
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK GANGUAN REFRAKSI
YA DM-TB HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
YA GANGUAN REFRAKSI
YA KATARAK
TIDAK HIPERTENSI
YA JANTUNG KORONER
TIDAK SERUMEN PROP
YA KATARAK
YA JANTUNG KORONER
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK SERUMEN PROP
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK SERUMEN PROP
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Balangnipa April 22

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Balangnipa April 22

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-04-2022 7307056505020002 Yofa Maulidya 20 thn

PEREMPUAN Sulawesi_Selatan Kab. Sinjai Jl. Hos Cokroaminoto

SLTA PELAJAR BELUM

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80

Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like