Pw | Guialde Practica Clinica % , j BEd So i ©» Diagnésticoy T ratamiento del 5 Paciente “Gran Quemado”INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ‘SEGURIDAD ¥ SOUIDARIDAD SOCIAL DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MEDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRIA ZUNO- TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MEDICA DR. FERNANDO JOSE SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO COORDINADORA DE AREAS MEDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SANCHEZ COORDINADOR DE PLANEACION DE INFRAESTRUCTURA MEDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS. TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACION, INVESTIGACION Y POLITICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLITICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES: COORDINADORA DE EDUCACION DRA. LILIA ELENA MONROY RAMIREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACION EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GOMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE PLANEACION EN SALUD. LIC. MIGUEL ANGEL RODRIGUEZ DIAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PUBLICA DR. ALVARO JULIAN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNANDEZ GARATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TECNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACIAS.Durango 288- 1A Colonia Roma Delegacién Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Pagina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS © Copyright IMSS “Derechos Reservados". Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Division de Excelencia Clinica ‘Goordinacién de Unidades Médicas de Alta Especialidad Esta guia de practica clinica fue elaborada con la participacién de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacién del Centro Nacional de Excelenc'a Tecnolégica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacién aqui contenida sea completa y actual; por lo que ‘asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guia, declaran que no tienen conflcto de inlereses y en caso de haberlo lo han manifestado punlualmente, de tal manera que no se afecte su paricipacién y la con‘iabildad de las evidenclas y recomendaciones. Las recomendaciones son de cardcter general, por lo que no definen un curso Unico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aaut establecidas, al ser aplicadas en la préctica, podrlan toner variaciones justiicadas con fundamento on el jucio clinico de quien las omplea como referencia, asi ‘como en las nacesidades especifcas y preterenc'as de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencién y la normatividad establecida por cada Institucién o area de practica, En cumplimiento de los articulos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisién Internsttucional del Cuadro Bésico y Catalogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Admin'stracién Pablica Federal que presten ‘ervielos de salud aplicaran, para el primer nivel de atencién médica el cuadro basico y, en el segundo y tercer nivel, el eatélogo de insumos, las recamendaciones contenidas en las GPC con relacién a la prescripcion de tarmaoos y biotecnolégicos, deberdn aplicarse con apego a los cuadros basicos de cada Institucio. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacién escrta, con fines de ensefanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohivido todo acto por virud del cual el Usuario pueda explotar 0 servise comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, © beneficarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imagenes, formas, indices y demas expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacion o insercién de textos © logatipos. Debora ser citado como: Diagnéstico y Tratamiento del Paciente “Gran Quemado", México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009, Esta guia puede ser descargada de Intemet en htipzivawwimss.gob.mxiprofesionalesiguiasclinicas/Pages/guias.aspx ISBN: 978-607-7790-39-6T29X Quemaduras y Corrosiones de Multiples Regiones del Cuerpo T30X Quemadura y Corrosion, Region del Cuerpo no Especificada T31X Quemaduras Clasificadas Segun la Extension de la Superficie del Cuerpo Afectada T32X Corrosiones Clasificadas Seguin la Extension de la Superficie del Cuerpo Afectada Guia de Practica Clinica Diagnostico y Tratamiento del Paciente “Gran Quemado” Taare 1 Dis, Mare Aajraia Cniee | Cran PTR TISSUWAE Papas | Wiaee warete «OTe Suier Tinea y Oapeda | Pay Recontucvn OR GRIER | OR PER TISSUE Feige oe Ss Weal Trauma y Onope ‘linc ar Soin Petes y mero, Money | Reconsucia an Wan Vara La Parla) Wace FART TESST Poapial de] Wn EveHIeER CREE Pesroro Traumay Orapedia | Coors: oe Programas numero, Monterey | Mesieor Endo reo Tsenaynapeda | de Tears Di are Tones Cane TERT ETO RATTAN | MEENA ROTO | Io TTS Estado ie Traumay Orapeda | since ge Trap ieneva numero 2, Merterey an Ds Waa Tara | Waa ce EATOTTS RESCH | MSSTOMAE VoapTaTaR | Drees — Waa er Garcia Exnao Cree Traumay Orapeda | funcoree Delors Easardo CASTE | Crane PRICE TowpTT Cantal Sur de | Wilco ro Fann AGES Sebade hia’ “Expecaboad ge | a! Deparamento de Grogs Povslecs eicanos "| Plsteny Reconstuetva Dis Want. Hanes las] Taare ce OOo ‘Academia Mexicana de Crugla Hetdndes Aine Wediens Inensva vaIn 1. Clasificacién 2. Preguntas a responder por esta Guia. 3, Aspectos Generales 3.1, Justificacion..... 3.2 Objetivo de Esta Guia 3.3 Definici6n....... 4.Evidencias y Recomendaciones. 4.1 Prevencién Primaria 4.2 Evaluacién Inicial.... 4.3 Tratamiento...... 4.3.1 Atencién Inicial . 4.3.2 Nutricién..... 4.3.3 Prevencién de Infecciones 4.3.4 Albumina, Cristaloides y Hemoderivados: 19 4.3.5 Onigonoterapia Hiperbarca, Heparina, Presion Negativa Tepia, Xilocaina Intravenosa. seve 4.3.6 Coberturas Biolégicas y Sintéticas.... eset . 4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 27 4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia 27 Algoritmos 5, Definiciones Operativas 6. Anexos..... 6.1 Protocolo de busqued 6.2. Sistemas de clasificacién de la evidencia y fuerza de la recomendacion 35 6.3 Medicamentos 37 7. Bibliografia 42 8, Agradecimientos..... 45 9. Comité Académico 461. Clasificacion 2 ss oe PROFESIOMMLES ELA | 5p intention Cel Plate y Roost, gece Midi qr a . sia Plistcay a, Us sis TOK Guemadurty Coronet Maples Raion dl Corpo LASIFICACION DE 130% Ouemacurny Conan Resin del CuepanaCapecench AENFERMEDAD | T31X Quemaduar ainda Segn Extention dela Superfceeel Cute tects 2X Conarones Ca ead Segenl Extnson des Superfice el Cano eta ‘eno 0008 Evin CATECORIADE GPC | received Aten Dingo Talc con signees ipeaFlnder qe aera ev eile J sage y Rate al cn anon 3 price uaTadO Mii Glenna alo en xa POTENCIALES Medicina tna ChugaPlistay Reconstruct hog Genel RODE Teste Mexieana del equa SST CORGANIZACION | LAYAE nner 21 Herald aumatelotsyOnopeds, Mantere Nate Lede. DESARROLLADORA __Voepal Cental Surde As Epecaiae de Ptalos Mxiennor "lnice de grvednd»70 putas o con gunman AB 0 (2° 3") > 20% de SC "Pacts peices manors de 20s 0 autos rayre 65 af con 109 ms de guemadura ABB. POBLACIBN BLANCO | Todo pacemteconqveraturs espatoris oor inhale de home "Todo pacnte an qucmadrns rcs prs test “Todo patete can quemadrat sscade potion *Guemados co ptlegis gives soc. Sectloyen quemadurs solgis, poringestin de substanes. cane PAM | nme enn ge mamas Renwonoes” None stie yaenaen CONSIDERADAS — ond Gmina mrt y mold d er pants gander uenodoF smracro ssrenanoen |Site donque edt econo ann mg ede cr pnt cand OEsren ‘erpeony acu al cnt toa Eble lr cites de refrenca de Uniage de Primer y Segunda ive, cents de tect habiende abled tend lal da mane pina eTopoLocia Een rides ‘ats del protocol binqueds pra Divi de Excel inc des Coorinain de Unidas Médias eA ‘donc de gis de rca cnc teres: Sli des gle que repanden ae pegs fra an infornacin sstentads neidena Cansei dla gprs au alin Tepes pegs clincs pr aopcib gle Andis decides ycomendacncs dee gle sop en cote ‘Respuesta regu cnc presen tenia den etry gadocdn Emsién de vdensyrecorendacianes™ a, pa aan ap iden yecomerdacones‘PROFESIONALES DELA Valea el potcaa oe Dgurde utrovo pe | Métde daca de Pvt po pares ces MtroD0 DE | Valiant stitute Mexican del Segur Sdl/Delegicino UMAE/ nid Medea Prasad Campo, stitute Meier del Sega Secl/Delegodn @ UMAE/Uniad Mca Revel ener Rcadena Mencia de Guga/Render Nacarl de Medicina Ge Meno CONFLIETO DE] Todor lr miembros del grupo de Sabie an cecrage Is surenca de condctar de ters Eh Tecon 3 oman, OWOF INTERES proposto dela presente Gus ce Pritie Cliee egre mss-o4008 exmamcan | FE & pODN30709/ 2008 Ea Gt er TE no HG STEEN IE To RTE © GENER POET TT Para mayor informacién sobre los aspectos metodolégicos empleados en la construccién de esta ‘Guia, puede dirigir su correspondencia a la Divisién de Excelencia Clinica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 24, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95,2. Preguntas a responder por esta Guia . eCudles son pardmetros a evaluar y el manejo inicial del paciente quemado? {Cuales son las intervenciones terapéuticas médicas y quirdrgicas que conforman la mejor practica de atencién con quemaduras graves en Unidades de Quemados 0 Terapia Intensiva en Tercer Nivel de Atencién Médica 0 Unidades Médicas de Alta Especialidad? . gCudles son las cubiertas biolégicas y sintéticas mas efectivas para el paciente “gran quemado"? . LCuales son los criterios de referencia del paciente con quemaduras para los diferentes Niveles de Atencién Médica?3. Aspectos Generales 3.1. Justificacion Las quemaduras son lesiones producidas por accién de diversos agentes fisicos (llamas, liquidos, objetos calientes, radiacién, corriente eléctrica, frio) quimicos (cdusticos) y biolégicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccién total de las estructuras dérmicas y subdérmicas, Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras se ha perfeccionado, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando la calidad de vida en las victimas. En los ultimos 30 afios la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reduccién en la mortalidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relacion con los siguientes aspectos: + Avances en la comprensién de la fisiopatologia del trauma térmico, del choque hipovolémico posquemadura y en el desarrollo de formulas de reanimacién con soluciones endovenosas pata expandir el lecho intravascular. + Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de farmacos antimicrobianos de uso tépico especificos para tratar quemaduras, como de nuevas antibiéticos de uso sistémico y técnicas diagnésticas microbiolégicas rapidas y confiables. + Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabélica de la lesion térmica y en el desarrollo de férmulas modernas para nutricién clinica. + Aplicacién de técnicas quirirgicas de actualidad, tales como: escisién & injertos de manera temprana (menos de 5 dias posquemadura) + Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporal como permanente. + Enfasis en los aspectos de rehabilitacién fisica y psicolégica de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegracién psicosocial. + Implementacién de! abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico Las principales causas de muerte, al ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacién de humo (productos incompletos de combustién a menudo asociados a exposicién de monéxido de carbono). En fases posteriores, la principal causa de muerte es por complicaciones como infeccién.( Guia Basica para el Tratamiento del Paciente Quemado. Ago. 2005)En México, el mayor porcentaje de pacientes con quemaduras son atendidos en el IMSS (64% en 2004, 58% en 2006). ————— ho Pe Fuente: sistema nico de informacion para la vigilancia epidemiolégica, direccién general de epidemiologia, Secretaria de Salud y Asistencia, 3.2 Objetivo de Esta Guia La Guia de Practica Clinica para la atenci6n de los pacientes “grandes quemados” Forma parte de las Guias que integrarn el Catélogo Maestro de Gulas de Practica Clinica, el cual se instrumentara a través del Programa de Accién Especitico de Gulas de Practica Clinica, de acuerdo con las estrategias y lineas. de accién que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catalogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guia pone a disposicién del personal del segundo y tercer nivel de atencién, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencién de estandarizar las acciones nacionales sobre: 10* Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes “grandes quemados” + Optimizar el manejo del “gran quemado” mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientifica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto Institucional + Establecer los criterios de referencia de Unidades de Primer y Segundo nivel, a centros de tercer nivel para su atencién especializada, habiendo establecido su atencién inicial de manera éptima. Lo que favorecera la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencién médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razén de ser de los servicios. de salud 3.3 Definicion Se considera paciente “gran quemado” a los que poseen las siguientes caracter'sticas: + Indice de gravedad >70 puntos 0 con quemaduras AB 0 B (2° y 3°) > 20% de SC + Pacientes pedidtricos menores de 2 afios, o adultos mayores de 65 afios con 10% o mas de quemadura AB o B (2° y 3°) + Todo paciente con quemaduras respiratorias o por inhalacién de humo + Todo paciente con quemaduras eléctricas por alta tensién + Todo paciente con quemaduras asociado a politraumatismo + Quemados con patologias graves asociadas "4.Evidencias y Recomendaciones La presentacién de la evidencia y recomendaciones en la presente guia corresponde a la informacién obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guias seleccionadas, corresponde a la informacién disponible organizada segin criterios relacionados con las caracteristicas cuantitativas, cualitativas, de disefo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza, Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utiizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacién el numero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacién, las siglas que identifican la GPC 0 el nombre del primer autor y el aio de publicacién se refieren a la cita bibliografica de donde se obtuvo la informacién como en el ejemplo siguiente EME) DCT) E. La valoracion del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clinico del personal de salud 2a+ (GIB, 2007) En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del analisis de la informacién obtenida de revisiones sistematicas, metaandlisis, ensayos clinicos y studios. observacionales. La escala utiizada para la gradacién de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuands la evidencia y recomendacién fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocé en corchetes la escala utilizada después del nimero o letra del nivel de evidencia y recomendacién, y posteriormente el nombre del primer autor y el aio como a continuacién ErEIneWaeeen cae) RICKS E, El zanamivir disminuyé la incidencia de la las complicaciones en 30% y el uso . 4 4 IE: Shekelle] general de antibiéticos en 20% en nifios Matheson, 2007 con influenza confirmada 12Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de simbolos empleados en esta guia Evidencia Recomendacion IR Buena Practica y 4.1 Prevencion Primaria Hay un estudios de investigacién que mencionan que existe una disminucién significativa de quemaduras en nifios menores de 14 afos después de intervenir en una poblacién pediatrica comparada con comunidades de control RICK 1 Turner C, 2004 Existe una necesidad apremiante de evaluar programas de prevencién de alta calidad para reducir las quemaduras sobre todo en nifios A Turner C, 2004 134.2 Evaluacion Inicial EI en PSE Extension: La Regla de los Nueve es aceptablemente confiable para los adultos, y puede ser realizada mas rapidamente que la Escala de Lund- Bowder, aunque a — menudo sobreestima el tamafio de la quemadura. La grafica de Lund- Bowder permite evaluar con mayor exactitud el area afectada en los nifios. Profundidad: Existen _ diferentes clasificaciones propuestas para la designacién de la profundidad de las @@imm) | duemaduras, ninguna claramente superior a otra. La evaluacién clinica 4 es altamente confiable para Devgan, L2006 quemaduras muy profundas o muy Heimbach D 1992 superficiales, pero es menos precisa en quemaduras intermedias, siondo ol error mas frecuente la sobrestimacién de la profundidad. 4 Wachetel TL,2000 c Wachetel TL,2000 Devgan, L2006 Heimbach D 1992 La evaluacién inicial del paciente quemado debe determinar_— la extension, profundidad y gravedad. 4.3 Tratamiento 4.3.1 Atencién Inicial Ee WG read LTA CT ET ey Una revision sistematica de estudios observacionales sugiere que si el cuidado del paciente no es realizado 1 directamente por un intensivista, 0 este Guia Clinica Gran Quemado, 2007 actia solo como interconsultor, la mortalidad aumenta significativamente 14La atencién del paciente “gran quemado” debe ser realizada por un equipo multidiciplinario que incluya un especialista en medicina intensiva A Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Se ha demostrado que el aislamiento estricto. disminuye las _infecciones cruzadas y bacterianas de los pacientes quemados. 2 Guia Clinica Gran Quemado, 2007 El aislamiento stricto. es Tecomendable para el manejo del paciente “gran quemado” A Guia Clinica Gran Quemado, 2007 EI manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC c Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Ta Waqueotomia percuténea en los pacientes quemados, con lesién por inhalacién, —presentan menos complicaciones como lo son la disminucién de infecciones. en comparacién con la traqueotomia convencional. La mortalidad no es diferente significativamente entre ambos procedimientos, pero si la incidencia de complicaciones como estenosis traqueal--y fistula traquecesofagica. El procedimiento percuténeo puede ser realizado con seguridad en la cama del paciente 1 Grawvanis A |, 2005 En indispensable que los médicos al cuidado de pacientes con quemaduras, estén preparados para la realizacién de traqueostomias de urgencia, dado que el edema de la via aérea puede impedir una intubacién orotraqueal. Se recomienda la traqueotomia percuténea cuando el personal tiene el _entrenamiento apropiado B Grawvanis A |, 2005 15Broncoscopia_en lesion inhalatoria: posee buena sensibilidad (80%) y alta 3 especificidad (95%) para el Masanés MJ, diagndstico, y permite predecir 1994 ocurrencia de sindrome de distress Bingham respiratorio y necesidad de ventilaci6n 1H, 1987 mecanica sniuria j . B En caso de injuria inhalatoria se debe practicar la broncoscopia para predecir SE el sindrome de distress respiratorio y ea necesidad de ventilacién mecanica a En un metandlisis que incluyo 6 ensayos clinicos controlados se demostré que la escarectomia precoz comprada con el __ tratamiento conservador, reduce la mortalidad RR 0.36 (ICes», 0.20-0.65) y la estancia intrahospitalaria, aunque aumenta los requerimientos de transfusién 1 Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Se recomienda la escarectomia lo antes posible, con el paciente estable. Es recomendable que todos los aseos quirdrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en —_quiréfano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencién de hipotermia La curacién inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiolégico, escarotomia y fasciotomia, desbridamiento de compartimientos musculares cuando existe necrosis del misculo y finalmente cobertura {excepto cara y pering) A Guia Clinica Gran Quemado, 2007 164.3.2 Nutricion Ermine Mediante metandlisis se ha demostrado la utiidad de la inmunonutricion en disminuir el riesgo de infecciones, los dias de ventilacién mecénica y la _estancia intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global RK 1 Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Los suplementos con glutamina en nutricién parenteral, ayuda a reducir las concentraciones de endotoxinas séricas, disminuye la permeabilidad 1 intestinal, permite una cicatrizacin Zhou Y P, 2004 temprana de los sitios de intervencién quirirgica y disminuye los costes de hospitalizacién. Se recomienda el uso de suplementos A con glutamina en nutricién parenteral. Zhou Y P, 2004 La nutricion enteral es esencial en el éxito del manejo del paciente con quemaduras, sin embargo atin existe debate sobre el método éptimo y momento de inicio de alimentacién. En una tevisién sistemdtica realizada con el fin de documentar si existe evidencia que apoye 0 refute el inicio temprano de la nutricién enteral, (dentro de las primeras 24 horas) no se logré encontrar suficiente evidencia para apoyar o refutar su uso, las pruebas clinicas muestran algunos prometedores resultados que sugieren que el inicio temprano de la nutricién enteral puede disminuir la respuesta metabélica a la lesién térmica, pero es insuficiente para elaborar alguna guia. 1 Wasiak J, 2006 7Se recomienda el inicio temprano de alimentaci6n enteral en tanto se llevan a cabo los estudios clinicos necesarios A Wasiak J, 2006 4.3.3 Prevencién de Infecciones Penna een En tres ensayos clinicos controlados no se demostré diferencia con y sin la profilaxis antibiética. En un ensayo clinico se refiere disminucién de las infecciones en —ciugia. «de desbridamiento e injerto. Gua Clinica Gran Quemado, 2007 No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibidtico. A Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Una revision sistematica con ensayos clinicos aleatorizados con tamafo muestral reducido informé que, a pesar de la conocida accién bacteriostatica de la sulfadiazina de plata, no se obtuvo evidencia _suficiente que demuestre la reduccién en la tasa de infecciones y por otro lado es probable que retarde la cicatrizacién. Se comparé en 3 ensayos aleatorizados (con tamaiio muestral pequeito y con deficiencias metodolégicas) la utilizacién de la sulfadiazina de plata sola y combinada con Nitrato de Cerilio; en dos no se encontré diferencia y en uno se observé mejor resultado combinada 1 Guia Clinica Gran Quemado, 2007 No se recomienda el uso de sulfadiazina de plata en pacientes con quemaduras. B Gu/a Clinica Gran Quemado, 2007 184.3.4 Albiimina, Cristaloides y Hemoderivados Sire eal CTY Como resultado de una revision sistematica se documento mayor mortalidad en los pacientes tratados con albtimina comparados con los tratados con cristaloides RR 2.4 (ICesy, 1 1.11-5.19). No se ha reportado| Guia Clinica Gran Quemado, 2007 x diferencia de la utilizaci6n de soluciones coloidales respecto de las soluciones salinas, ni de soluciones hiperténicas respecto a las isoténicas No se recomienda el uso de albtimina A en la fase aguda. Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Los’ estudios aleatorizados, controlados, hasta el momento no han demostrado evidencia de que ofrezean « mejores resultado, en la resucitacién hidrica, los coloides en relacién al uso de los cristaloides, ya que no se “| observaron diferencias en la disminucién de los riesgos y complicaciones en los pacientes con trauma y quemados o que requieren de cirugia. De primera eleccion, el uso de 4 _ |cristaloides, continda siendo el estandar para la resucitacién hidrica, A para la expansién de volumen y Teponer las perdidas por ta magnitud del érea quemada. El uso de coloides se considera de segunda instancia EI uso de hemoderivados (transfusion de paquete globular), en pacientes con mas de 20% de superficie corporal quemada, presenta mayores complicaciones (mortalidad @ « infecciones) que beneficios; esto se aprecia mas cuando se utilizan una media de 14 unidades de paquete globular durante la_—_estancia hospitalaria 1 Cristaloides vs. coloides Cristaloides vs. coloides 1 Palmieri TL 2006 19Sugermos no _utiizar__los hemoderivados (paquete globular) y realizar. un monitoreo hematolégico continuo. Se debe evitar el manejo injustificado A de paquete globular, no utilizarlo Palmieri TL 2006 cuando exista_ una __estabilidad hemodinamica, se conserve la funcién renal, se conserven las perdidas o repongan en forma precisa. Los autores realizaron una busqueda en la base de datos MEDLINE, asi como revisisn manual de articulos publicados y restimenes de reuniones nacionales e internacionales con registro de Surgical Research Burn Center. La resucitacion hidrica en las primeras 1 24 — 48 hrs. posterior al trauma, es White CE, 2008 crucial en el manejo del paciente quemado. Esto da como resultado la disminucion de la morbilidad y mortalidad, y asi estandarizar y permitir un sistema de cuidados y faciitar el traslado a unidades de alta especialidad. Se recomienda la utiizacién de las guias de resucitacién hidrica en las primeras 24 a 48 horas posterior al trauma en el paciente quemado. B White CE, 2008 4.3.5 Oxigenoterapia Hiperbarica, Heparina, Presién Negativa Tépica, Xilocaina Intravenosa roeeMacucar ee) NIKE La oxigenoterapia hiperbarica en intoxicaci6n por monéxido de carbono 1 no ha mostrado su efectividad sobre la Guia Clinica Gran Quemado, 2007 prevencién de secuelas neurolégicas. 20Esta revision sistematica no encontro suficiente evidencia en cuanto al uso de la camara de oxigeno hiperbarica, la evidencia de 2 estudios controlados aleatorizados es insuficiente para emir una recomendacién para su uso, sin embargo hay studios que mencionan un acortamiento en el periodo de curacién de las quemaduras. 1 Villanueva E, 2004 No hay evidencia suficiente para emitir una recomendacién sobre el uso de la camara hiperbarica en pacientes con quemaduras. Tampoco se cuenta con evidencia sobre su efectividad en las complicaciones que se presentan en los pacientes con quemaduras como infeccién y sepsis. c Villanueva E, 2004 Se ha utilizado heparina en el paciente con quemaduras, sin embargo en esta revision sistematica donde se revisaron 19 articulos la informacién obtenida no suglere que la heparina deba de ser usada en el tratamiento del paciente con quemaduras, fuera de su efecto anticoagulante, sin embargo la falta de evidencia puede ser por la baja calidad de los articulos, los investigadores sugieren estudios futuros para investigar el uso potencial de la heparina en el tratamiento de la lesién por quemadura. 1 Oremus M, 2006 No se recomienda el uso sistematico de heparina en pacientes con quemaduras hasta obtener mejor evidencia de sus resultados. c Oremus M, 2006 fe La terapia con presién negativa tépica ha sido desarrollada para promover la el proceso de cicatrizacién y disminuir la posibilidad de profundizar la quemadura. 1 Wasiak J, 2007 atLa literatura es insuficiente para I promover algin nivel de , Tecomendacién para su uso. Bs OO ET uso de la xilocaina intravenosa para disminuir el dolor en el paciente quemado ha sido revisado en la literatura, no detectandose pruebas clinica relevantes desde el punto de Vista metodolégico, por lo que el uso 1 de la xilocaina debe de ser Wasiak J, 2007 considerado como un _ agente , farmacolégico bajo investigacién en el paciente con quemaduras en quien su efectividad debe de ser determinada con una prueba clinica bien diseniada No se recomienda el uso de xilocaina intravenosa como coadyuvante en el B manejo del dolor del paciente Wasiak J, 2007 quemado. 4.3.6 Coberturas Biolégicas y Sintéticas IEE PRCT En un estudio comparativo del apésito de Aquacel Ag contra los parches de sulfadiacina de plata utiizados para quemaduras de espesor parcial, se encontré reepitelizacién a los 21 dias de evolucién de la lesin en 74% de los pacientes con los cuales se utilizo Aquacel ‘Ag comparado con 60 % de los pacientes que se manejaron con sulfadiacina de plata 1 La diferencia no fue significativa con estos Caruso D M, 2006 datos El tiempo promedio de reepitelizacion con los dos tratamientos present6 diferencia de 1 dia entre ambos (16 para Aquacel Ag y 17 para la sulfadiacina de plata) Hubo disminucién significativa del dolor y ansiedad, una mejor cicatriz, menos costo y mayor efectividad con el uso de Aquacel 22Se efectué un estudio aleatorizado en lesiones de espesor parcial en cara de pacientes con quemaduras mayores, haciendo un comparativo acerca del uso de sustitutos bioactivos de piel contra un grupo control en el que se utilizs un método convencional. El dolor fue significativamente mayor en los pacientes del grupo control. EI tiempo de extubacién en pacientes que se manejaron con BSS fue también mas corto (9 dias grupo de estudio y 15 dias del grupo control) Mientras que la epitelizacién de las lesiones fue significativamente menor en el grupo tratado con BSS (9 dias contra 15 dias del grupo control). Se demostré un costo beneficio con el uso de BSS Uno de los inconvenientes es que el manejo con BSS debe ser en etapa temprana de la quemadura, de lo contrario no tiene el efecto deseado. También hay que mencionar como un inconveniente la necesidad de mantener el sustituto de piel a bajas temperaturas para su conservacién 1 Demling R H, 2002 Se recomienda el uso de sustitutos bioactivos de piel en etapas tempranas de la quemadura, A Demiing R H, 2002 Caruso D M, 2006 El uso de el ungiiento MEBO en Singapore en 115 pacientes tratados de quemaduras de espesor parcial demostré ser igual de efectivo que la terapia convencional, y particularmente efectivo en quemaduras de espesor parcial en cara, cuello y manos, dando un mayor alivio del dolor en los primeros 5 dias, a un costo considerablemente menor: No hubo diferencia significativa en infeccién con stafilococo aureus meticilinoresistente. 1 Ang ES 2001 23Se seleccionaron estudios controlados aleatorizados para evaluar los efectos de coberturas para quemaduras en lesiones superficiales y parciales (1° y 2° grado). El uso de coberturas biosinteticas esta asociado con disminucién del tiempo de evolucién y reduccién del dolor durante los cambios de las mismas. El uso de sulfadiazina de plata mostré un incremento en el tiempo de tratamiento y numero de aplicaciones necesarias, 1 Wasiak J, 2008 No hay suficiente evidencia para emitir una recomendacién para el uso de algin material en particular. Il ‘Ang E S 2001 Wasiak J, 2008 Para evaluar la efectividad de aloe vera tépica en las lesiones por quemadura, se realizaron varios estudios donde se compararon la crema de sulfadiazina, gasa vaselinada o crema framicetina en pacientes con quemaduras entre 2 y el 40% de superficie corporal. El analisis se baso en el tiempo que tardan las quemaduras en cicatrizar. Se incluyeron 4 ensayos clinicos. El tiempo de cicatrizacién fue mas corto con Aloe Vera en comparacién con el grupo control (9 dias y 16 dias respectivamente, p=0.006) en quemaduras de ter y 2ndo grado. Comparado con la sufadiacina argéntica también se vio mejor evolucién de las quemaduras de espesor parcial en el grupo donde se utiliz6 aloe vera (95% vs. 83%) 1 Maenthaisong R 2007 Hay evidencia de que el aloe vera es util en quemaduras de primero y segundo grado, pero también se reportan efectos adversos como irritacién en 40% de los pacientes tratados con aloe vera y en 45% en pacientes en los cuales se utllizé sulfadiacina argéntica por lo que debe ‘emplear con cautela, B Maenthaisong R 2007 24Ta evaluacién de la seguridad y eficacia de los sustitutos de pie! por bioingenieria en comparacién con reemplazos de piel para el manejo de quemaduras, reportan que el Biobrane y Transcyte son mas efectivos que la sulfadiacina de plata en lesiones de espesor parcial de menos del 15% de superficie corporal, ofreciendo el Biobrane ventajas en cuanto a costos sobre los otros sustitutos estudiados EI Apligraft es mas efectivo combinado con injerto autélogo Integra se recomienda en quemaduras de menos de 45% por las altas tasas de infeccién reportadas. 1 Pham CT 2006 Se recomienda evaluar culdadosamente las, caracteristicas de cada una de los sustitutos de piel para determinar cual es la mas adecuada en cada caso en particular, sin embargo, en las quemaduras de 2° grado el Biobrane ofrece ventajas en efectividad y costo. A Pham C T 2006 ‘Aclicoat es una opcion terapéutica en el tratamiento de quemaduras graves, sin embargo se requieren estudios adicionales bien disefiados, especialmente andlisis econémicos capaces de demostrar los beneficios econémicos de Acticoat en el cuidado de las quemaduras. 1 Rouleau G, 2006 EI Acticoat en el tratamiento topico de las quemaduras demuestra una actividad antimicrobiana capaz de reducir la colonizacién y prevenir ta contaminacién por microorganismos. Hay reduccién del dolor y ademas un control significativo de la infeccién de las quemaduras comparado con otros agentes t6picos con base de plata, como la crema de sulfadiacina argéntica al 1%, solucién de nitrato de plata al 0.5%. Un estudio efectuado en Australia demuestra que la incidencia de celulitis en el paciente con quemaduras fue significativamente menor en los pacientes que se cubrieron con Acticoat comprado con el tratamiento esténdar 1 Fong J, 2005 25Se recomienda el uso de Acticoat en el tratamiento de las quemaduras B Fong J, 2005 En un estudio efectuado en Estados Unidos de Norteamérica. comparando dos. materiales de curacién para quemaduras de espesor parcial en pacientes pedidtricos: Duoderm y Biobrane, no se encontré diferencia importante en cuanto a dolor o a tiempo de reepitelizacién, sin embargo la diferencia en cuanto a costos favorece el uso del Duoderm, sugiriendo que se utilice como primera opcién en las quemaduras de espesor parcial en pacientes pediatricos 1 Cassidy C, 2005 No hay evidencia suficiente en este estudio para recomendar un producto mas que otro en cuanto a su efectividad. B Cassidy C, 2005 En pequefios ensayos aleatorizados se han observado resultados positivos con el cultivo de queratinocitos, compara: el tratamiento convencional con apésitos en los sitios donantes. Al compararlos con autoinjertos de espesor parcial, la necesidad de volver a injertar puede ser mayor en el grupo de substitutos. 1 Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Si bien no existe suficiente evidencia para recomendar cultivo de queratinocitos comparados con coverturas temporales y posteriormente autoinjertos, en pacientes con quemaduras extensas donde no hay suficiente area de piel sana que pueda ser donadora, es indispensable contar con este método para el adecuado tratamiento de quemados extensos. c Guia Clinica Gran Quemado, 2007 Matriz de regeneracién dérmica (Integra, Alloderm), solo existe reporte de casos que refieren resultados alentadores. 3 Gu/a Clinica Gran Quemado, 2007 26Dermagraft existe un pequefio ensayo aleatorizado que _refiere resultados. 3 equivalentes o superiores a aloingerto de | Guia Clinica Gran Quemado, 2007 cadaver criopreservado Evidencia no determinante que permita \ emitir una recomendacién Gulia Clinica Gran Quemado, 2007 4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia 4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atencion 4.4.1.2 Referencia al tercer nivel de atencién Evidencia / Recomendacion Nivel / Grado Los siguientes son criterios para referir a un paciente quemado a una unidad de tercer nivel con atencién a pacientes quemados: + Pacientes pediatricos menores de 2 afios, 0 adultos mayores de 65 afios con quemaduras tipo AB-B (2° profundo) 6 B (3°) que sea mayor de 10% de superficie corporal (SCQ) * Cualquier paciente con quemaduras tipo ABB (2° profundo) 6 B (3°) mayor del 20% de SCQ. * Quemaduras tipo AB 0 B (2° 0 3°) de Areas especiales (cara, manos, pies, genitales, perineo) * Quemaduras tipo B (tercer grado) mayores del 10% en cualquier grupo de edad. ‘Quemaduras eléctricas. Quemaduras quimicas. ‘Quemadura de vias aéreas Quemaduras en pacientes con enfermedades previas que puedan 2728Algoritmos Algoritmo |. Atencién inicial, clasificacion y referencia Rescate eno lugar det sccdente Daten I progresisn del es plier ABCD. sventicisn Circus Dif neurlogico Exposicién a temperatura ambiental ‘sResvcitacién con lider v Deterinar la severidad sExcensibn sProfundidad sLecaliciin Edad sGravedad Sobrevia excepdonal ‘er Nivel de Atencén Médice 2d nivel de Arencién rterios Ser Ber Nivel de Madiea nivel Atencién ‘encién Medica 29Algoritmo Il. Manejo del ABCD del pacient (Punto 2 de algoritmo 1) Via Aérea ite quemado GRADO DE RECOMENCACION: C GPermeable o en riesgo decompromiset Intubar Ventitacién {Comprometida? Cousas Inhalaci Mecénica Intoxicacién CO Lesién por Explosion Siempre oxigeno 100% Manejo Escarotomia Intubar y ventilar Intubar y ventilar Ventilacién mecénica Evaluar drenaje pleural jén de humo Cireulacién ePerfusién comprometida? Extremidad: escarotomia o fa Sistémica: hipovolemia? Compromise neurolégico? Escala de Glasgow Considerar ‘Traumatismo craneoencefslico Hipoxia smedir carboxihemoglobina Hipovolemia = Exposicién completa Evaluacién de extensién de Sreas quemadas yu profundidad Evaluacién de lesiones concomitantes J Reanimacién con fluidos SRL 500 mi/hr adultos 6 20 mi/Kg en nifios Evitar hipotermia 305. Defi nes Operativas AINES: Grupo de medicamentos antinflamatorios no esteroideos Aloinjerto: Sinénimo de homo injerto Apésite Biolégicos: Sustituto de piel obtenido de alguna especie animal Autoinjerto: Tejido removido de una parte del cuerpo del paciente y colocado en otra parte. En quemaduras usualmente se refiere a la piel, aunque el término se aplica a cualquier tejido. Carboxihemoglobina: Hemoglobina unida a monéxido de carbono en vez de oxigeno o didxido de carbono .Su presencia sugiere lesién inhalatoria (<10%). Si la erradicacién de monéxido de carbona se obtiene con oxigeno al 100% a alto flujo. Colonizacién: Usualmente se refiere al crecimiento de bacterias en las quemaduras. Esta ocurre a pesar de las medidas de control por auto contaminacién 0 por causas iatrogénicas. Las quemaduras que no presentan signos de infeccién se definen como conteo cuantitativo de bacterias menor a 10° UFC por gramo de tejido quemado (UFC: unidades formadoras de colonias) Dermis: Capa interna de la piel en intimo contacto con las estructuras subcuténeas. Todas las estructuras tegumentarias (glandulas sudoriparas, foliculos pilosos, etc.) crecen en esta capa. Quemaduras a la dermis produciran una herida que curaré espontaneamente pero con resultados inaceptables sin intervencién quirdrgica Flujémetro Doppler: Instrumento diagnéstico que emite ondas ultrasénicas al cuerpo reflejéndose la onda en las estructuras mientras se mueven y cambiando asi su frecuencia. El efecto Doppler detecta esta sefial e interpreta si el flujo es adecuado 0 no, como por ejemplo, el flujo sanguineo. Empirismo: Método basado tnicamente en la experiencia, las ideas y los sentidos sin que exista ninguna fundamento cientifico comprobado para su aplicacién Epidermis: Capa externa de la piel, compuesta de cinco estratos. Provee una barrera contra la evaporacién de liquidos corporales, penetracién de bacteria y elementos nocivos del medioambiente. Quemaduras a esta capa puede presentarse con eritema y/o ampollas (flictenas) Escarotomia: Las proteinas desnaturalizadas que resultan luego de una quemadura severa es inelastica y puede causar un efecto de torniquete a cualquier parte del cuerpo, si estas son circunterenciales, requiriendo liberacién de la escara para restaurar circulacién. La escisién quirdrgica a través del tejido es necesaria para evitar dafios vasculares periféricos en estas partes del cuerpo Espesor Parcial: Término que se refiera a la profundidad de la quemadura. Se refiere a lesiones de sélo parte de la dermis. Las lesiones de espesor parcial superficial comprenden heridas de 1° y 2° grados. Escision: Término equivalente a desbridamiento. En quemaduras se aplica a la remocién quimica 0 mecdnica quiruirgica de la herida quemadura necrética. Esta puede ser temprana si se realiza en los primeros 5 dias post: quemadura, tardia luego de 21 dias y diferida si se realiza entre 7 y 21 dias posquemadura 31Escisién Fascial: Remocién quirirgica de todo tejido hasta la aponeurosis que rodea al miisculo (fascia) incluyendo las capas de tejido graso. Usualmente utiiizada para la remocién y subsiguiente injerto en pacientes con grandes quemaduras Escisién Tangencial: Remocién de tejido desvitalizado por planos seriados hasta obtener un lecho de la herida con sangrado puntiforme, permite cosmésis y durabilidad optima Heteroinjerto: Otro término para xenoinjerto Homo injerto: Tejido tomado de un ser humano y colocado en otro ser humano. Usualmente se obtiene de donaciones de érganos en cadaveres, aunque puede ser tomado de otra persona viviente. En quemaduras, usualmente se refiere a la piel Injerto Mallado: Método de expansién de la piel mediante la perforacién de la piel Esto permite que el tejido pueda ser expandido para cubrir hasta 9 veces su tamafio original. Estas perforaciones permiten el drenaje de la herida sin interferir la toma y curacién del injerto Injerto no Mallado Injerto en Lamina: Método de transplante de piel, donde la piel se remueve desde un lugar y se coloca intacto sobre otro. Permite césmesis y durabilidad, sin embargo, la coleccién de liquido drenado demanda cuidados postoperatorios especiales Marginacién: Usualmente se refiere a la colocacién quimiotaxica de leucocitos polimorfonucleares en la periferia de areas lesionas Mioglobina: Proteina especifica liberada por destruccién de células musculares, relacionadas a mioglobina. Produce decoloracién micro / macroscépica de orina. Piel Artificial: Producto fabricado por el hombre para proveer cierre temporal de la piel, compuesto de doble capa de colageno bovino y una capa externa de silastico (Integra) Piel Sintética: Materiales fabricados por el hombre, utilizados para cierre temporal de la herida. La mayoria estén compuestos por colégenos y otras sustancias. Primer Grado: Se refiere a lesion por quemadura superficial en que sélo se afecta la epidermis, Usualmente producida por rayos ultravioletas (luz solar). Se presenta eritematosa, dolorosa y ligero edema local, curacién espontanea en 3 a5 dias. Reanimacién: Reposicién de liquidos intravascular perdido durante la etapa temprana posquemadura. Puede llevarse a cabo con cristaloides y coloides Ropa Comprensiva: Confeccionada a la medida, con tejido eldstico. Util para la prevencién de cicatrizaciones hipertréficas. Pacientes quemados deben utilizar ropa comprensiva hasta la maduracién completa de la cicatriz Segundo Grado: Caracteristicamente rojas o ampolladas. Producidas por contacto breve al calor 0 con una fuente moderada de calor. Las superficiales curaran espontaneamente sin hipertrofias y las profundas usualmente requeriran de injertos de piel para optimizar los resultados Tercer Grado: Quemaduras de mayor severidad, involucrando la totalidad de la epidermis y dermis. Requiere injerto de piel si es mayor de 1cm de diémetro, produce efectos sistémicos si es extensa puede llevar a diferentes grados de amputacién. 32Termocoagulacin: Se refiere a la utiizacién de cauterio eléctrico en su modalidad de corte y coagulacién al mismo tiempo. Este método es preferido para realizar escarotomias. Xenoinjerto: Tejido tomado de una especie y aplicado a otra. Usualmente se refiere a piel de cerdo, pero también puede ser de membrana amniética no humana. 336. Anexos 6.1 Protocolo de busqueda Se formularon preguntas clinicas concretas y estructuradas segiin el esquema paciente-intervencién-comparacién-resultado (PICO) sobre la atencién de los pacientes “grandes quemados” Se establecié una secuencia estandarizada para la busqueda de Guias de Practica Clinica (GPC), a partir de las preguntas clinicas formuladas sobre la atencién de los pacientes “grandes quemados” en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo seleccioné las gufas de practica clinica con los siguientes criterios: Idioma inglés y espafiol Metodologia de medicina basada en la evidencia Consistencia y claridad en las recomendaciones Publicacién reciente Libre acceso BPENs Se encontraron 10 guias, de las cuales fue seleccionada la siguiente: Guia Clinica Gran Quemado. Minsal, Chile, Julio 2007 (AGREE 96) httpy/www.redsalud.gov.cl/archivos/quiasges/GPCGes-GranQuemado-2007.pdf De esta guia se tomé algunas de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guias de referencia el proceso de busqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utiizando los términos y palabras claves: Burn Injury, Severe Burn Injury, adult & paediatric bums, Burn Care, Bur care standards, La busqueda se limité a revisiones sistemdticas, meta-andlisis y ensayos clinicos controlados en idioma inglés y espafiol, publicados a partir de! 2000. Sin embargo, ninguna informacién de las referencias mas actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guias. En caso de controversia de /a informacién y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio 34razonado para la formulacién de recomendaciones. Se marcaron con el signo ¥ y recibieron la consideracién de practica recomendada u opinion basada en la ‘experiencia clinica y alcanzada mediante consenso. 6.2. Sistemas de clasificacion de la eviden recomendacion y fuerza de la El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemidiogos clinicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canada. En palabras de Sackett, ‘la MBE es la utilizacién consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia clinica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996) En esencia, la MBE pretende aportar mas ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacién cientifica disponible -la evidencia- para aplicarla a la practica clinica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacién de la evidencia consiste en la organizacién de la informacién disponible segin criterios relacionados con las caracteristicas cualitativas, disefio y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacién de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusién 0 no de una intervencién dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcién del rigor cientifico del disefio de los estudios pueden construirse escalas de clasificacién jerarquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcién de un determinado procedimiento médico 0 intervencién sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacién de la calidad de la evidencia cientifica, todas ellas son muy similares entre si. A continuacién se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en esta guia y de la GPC utilizada como referencia para la adopcién y adaptacién de las recomendaciones. 35Sistema de clasificacién de niveles de evidencia y grados de recomendacién Deseripcion Revisiones sistematicas, meta andlisis 0 ensayos aleatorizados 2 | Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacién aleatoria 3 | Estudios descriptivos 4 | Opinign de expertos Grado_de la recomendacion Grado Deseripeién A | Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad B_ | Recomendada, basada on estudios de calidad moderada © | Recomendacién basada exclusivamente en opinion de expertos 0 estudios de baja calidad Insuficiente informaci6n para formular una recomendacion Modificado de Guta Clinica Gran Quemado. Minsal, Chile, Julio 2007 hitovwww.redsalud.gov.cl/archivos/quiasaes/GPCGes-GranQuemado-2007. pdt 36ue copa jap ojsin{ y Bwioot Jopewely ep oyespi4soig ‘auajuos eyojodwe eed, ‘s1y g epeo Bw 001 0S Soue YL 9p so/oKew soulU A souNpY eSOUAABNU! O 4B;NosNUIeLIUL lopewely ap ovespi4so| Tur Gui og) 1u Z ap sejajodwe: g Woo aseauy “Bw. 00} Bulsy 9p oyeurxIUo!, ‘se0y 9 BpLO Bu 9oz Jeu/s|UIWpe Uepend 9s oLeseseU colpeui jap ojoinl y | :euaquoo Bje|jodwe eped | oseo ue ‘sei0y 9 9 » epeo Gu OO! ‘sony Bust @P O}URIUOID szov 'SEIp Z 0p 1epaaxe oqop 1p | BU! 09 BWIKELY SISO ‘SEIOU 9 EPED ou ojuenwieren jo ‘souN, Bu og eujueiewion | “jeiodioo osad op 6y / Bi $10 :SOUIN “eIp ‘SeIp § 9p Buepeoxe Soejosoisy :euenuoo | —/ Bui oz} BwuXeWL sisop ‘sBioy 9 pe BUL ou owanwierest 13 indie cose epeg | Of :souNpY “esoUenestUl “wiNosNUN 0980101894 zeve ‘Seip Z 90 seul iod sesnswuiWpe ON Bu gz uoo seeyoduiy SB10y pz 9 21 epeo Bw SZ :sounpy 098u9}0)910 Loss SPO 7 9 € UO "Bp / je:0cH00 osed op By / Bui g9 & OF 21qay 0 Jojop :SOUIN “Sey carpow jap orn! y Bpeo Bus 00S 9 0Sz 9199y 0 JO}0P ‘soUNBY Nose opioy Lon sep § ep seul tod seBuojoid S104 $2 Ue 6 0°2 9p Jepaoxe aqap ou fegep 95 ou owowiere.t 13 Bu90s seiaiqes | ewxeui sisop 27 'seiou 9 0 y epee Bui 00S jowreieereg ob coIpou fap o}inl y cA2 [8 ugion|og aida) upioeanidy BUIpeXeWO}D Bp o}EUCDNID, ope jap o}vinl y ugionios. voidoy ugiowoiidy Buopinod - (sn ‘9p opouiad) onnoy odwey. ugiseuesaid epepuswionei sisog ordioune envio ,opewenb ues6,, sua}oed jap oyua!weyed | US SOped|pul SOJUsUED|pay “| CAPEND: sojuewe: IPO €°9Be Weep sejayodue g uoo asenug Bui g1 wejozepIN 0 urejozepius 9p Bw g} & aiuajeamnbe welozepiwi 9p oVeipIuH01O ‘Gp By | BVT OS Op OpInBAS *[Bi0dios osed ‘9p 6y / Bl 00g # OSL Up!SaNpUl :soUIN ‘Bur $2 feo} SISOp ‘oo1Bnuinb oyalwpsood rep Soue e104 eun ‘jeiodioa osad ‘9p 6x / Bl ge esousneauy 9 jesodioo osed 9p 63 / Gr og B OZ JeInosnweqU| :soNPY cope jap ojainty | :euaquoo ejeljodwe eed "esouoneinul (epunyoud) sejnosnu ejozepiw ep oyespiyio}o soy EndUlp SODSEIp ‘ap eae! 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Coordinacién de UMAE Secretaria Division de Excelencia Clinica. Coordinacién de UMAE Mensajeria Divisién de Excelencia Clinica. Coordinacién de UMAE Analista UMAE HE CMNR Analista UMAE HO CMN SIGLO XXI 459. Comité Académico Coordinacién de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE Division de Excelencia Clinica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra, Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Diaz Ramos Dr. Rodolfo de Jestis Castaiio Guerra Dra. Marfa Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Dra. Aidé Maria Sandoval Mex Dra. Marfa del Rocio Rabago Rodriguez Dra. Yuribia Karina Mil n Gamez Dr. Carlos Martinez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernandez Dra. Maria Antonia Basavilvazo Rodriguez Lic. Marfa Eugenia Mancilla Garcia Lic, Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Jefe de Division Jefa de Area de Desarrollo de Guias de Practica Clinica Jefa de Area de Innovacién de Procesos Clinicos Jefa de Area de Proyectos y Programas Clinicos Encargado del Area de Implantacién y Evaluacién de Guias de Practica Clinica Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Coordinadora de Programas Médicos Coordinador de Programas Médicos Comisionada a la Divisién de Excelencia Clinica Comisionada a la Divisién de Excelencia Clinica Coordinadora de Programas de Enfermeria Analista Coordinador 46