Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.

Kep

SOP PEMERIKSAAN FISIK

Pengertian Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik CATATAN
cephalocaudal melalui inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi  PASTIKAN
Tujuan Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien , SUDAH
MENGENAL/M
mengidentifikasi faktor resiko kesehatan dan tindakan
ENGETAHUI
pencegahan, mengidentifikasi pemeriksaan penunjang BENTUK
yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap ALAT DAN
perawatan dan pengobatan pada klien BAHAN
Persiapan alat 1. Tensimeter  (BACA : P
2. Stetoscope EDOMAN
3. Termometer PENGATURA
4. Reflek Hammer N POSISI
5. Tongue Spatel PASIEN)
6. Pen Light (Senter Kecil)
7. Pengukut Tinggi Badan
8. Timbangan BB
9. Senelen Chart
10. Garpu Tala
11. Bak Instrumen
12. Spekulum Hidung
13. Spekulum Telinga
14. Trolly
15. Baki
16. Metline
17. Opthamolscope
18. Jam Dengan Detik/ Stopwatch
19. Bengkok
20. Kom Kecil Tertutup
21. Kom sedang

Pelaksanaan Fase orientasi

1. Mengucapkan salam
2. Mengidendifikasi klien dengan ; nama, tanggal
lahir, nomor rekam medis (nrm) klien
3. Memvalidasi kontrak waktu yang
telah disepakati
Fase kerja
1. Mendekatkan alat - alat ke dekat klien
2. Menutup sampiran/gordyn
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

3. Mencuci tangan enam langkah

4. Petugas memakai sarung tangan
Pemeriksaan kepala
Inspeksi:
a. Anjurkan posisi pasien duduk bila memungkinkan
b. Anjurkan pasien untuk melepaskan penutup kepala,
kaca mata
Palpasi :
a. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang
lembut menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari
depan turun kebawah, melalui garis tengah, kemudian
palpasi setiap sudut garis kepala
b. Rasakan apakah terdapat benjolan/masa tanda bekas
luka di kepala, pembengkakan, nyeri, tekan, kelainan
kulit kepala, jika ditemukan perhatikan besar serta
luasnya. Hasil normal: kulit kepala bersih, tidak
berbau, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan/massa,
warna rambut sesuai dengan ras

Pemeriksaan mata
a. Inspeksi
1. Anjurkan pasien menghadap ke depan
2. Bandingkan mata kanan dan kiri
3. Amati bentuk dan keadaan kulit dan kelopak mata
dan catat kelainan yang ada
4. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan
posisi mata
5. Inspeksi kelopak mata bawah, minta pasien untuk
membuka mata perhatikan reflex kedip mata

b. Konjungtiva dan sklera

1. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik kebawah, kelopak mata kearah bawah dengan
menggunakan ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi
kelopak mata
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantong
konjungtiva bagian bawah, catatan jika terdapat
infeksi, pus, atau kelainan warna sclera atau
konjungtiva
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

5. Amati warna sclera saat memeriksa konjungtiva.

c. Pupil dan iris

1. Atur pencahayaan kamar menjadi sedikir redup
2. Pegang kepala dan dagu agar tidak bergerak-gerak
3. Inspeksi ukuran bentuk, keselarasan pupil dan reaksi
terhadap cahaya
4. Uji refleksi pupil terhadap cahaya
1) Sinari pupil pasien dengan senter dengan samping
2) Amati mengecilnya pupil yang di sinar
3) Lakukan pada pupil lainnya (ukuran pupil normal
2-3mm)

d. Pemeriksaan Snellen Test

1) Siapakan pasien berdiri atau duduk, snellen chart
digantungkan dengan searah jajar pandang berjarak 6
meter dari pasien ( dalam ruangan sempit mampu
membaca ukuran huruf 12 ( standar).
2) Posisi perawat sebelah kanan snellen chart
3) Anjurkan pasien menutupsalah satu kiri dengan
tangannya dan mata kanan terbuka
4) Perawat menunjuk huruf-huruf yang ada di snellen
chart berurutan dari yang besar sampai yang terkecil
dan pasien dianjurkan menyebut huruf yang di tunjuk
perawat
5) Sampai batas huruf yang masih bisa di sebutkan
pasien dengan benar, lanjutkan penilaian visus mata
kanan
6) Ulang prosedur di atas untuk mata kanan tutup
dengan tangan kanan dan mata kiri terbuka
7) Lakukan penilaian visus mata kiri
8) Rapikan alat alat

e. Pemeriksaan Lapang Pandang.

1) Siapkan pasien untuk duduk dan menghadap

pemeriksa
2) Perawat menegakkan jari telunjuk ke depan hidung
pasien dengan jarak 3-5 cm .
3) Gerakkan jari2 telunjuk pemeriksa kearah kanan –
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

kiri secara vertical dan atas kebawah secara horizontal.

4) Anjurkan pasien untuk tetap melihat lurus kedeapan
dan tanyakan apakah jari telunjuk yang kita gerakkan
sampai ke samping kepala terlihat atau tidak
5) Lakukan pencatatan.

Pemeriksaan Telinga Inspeksi dan palpasi telinga luar

1) Bantu pasien dalam posisi duduk jika
memungkinkan
2) Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang di
kaji
3) Atur pencahayaan dengan menggunakan lampu
kepala atau sumber cahaya lain sehingga tangan
pemeriksa bebas kerja
4) Lakukan palpasi dengan memegang telinga
menggunakan jari telunjuk dan jempol
5) Palpasi kartilago telinga secara simetris
6) Bandingkan telinga kanan dan kiri
7) Inspeksi lubang telinga luar dengan cara :
8) Pada orang dewasa pegang daun telinga dan
perlahan Tarik daun telinga keatas dan kebelakang
sehingga lurus dan mudah di amati
9) Untuk anak anak daun telinga Tarik ke bawah
10) Periksa adanya peradangan, perdarahan, kotoran
atau serumen pada lubang telinga.

Pemeriksaan dengan garputala

a. Tes bisik /hearing test /Whespering test
1) Perawat siap melakukan test
2) Posisi perawat di depan pasien berjarak 30 cm dari
pasien
3) Perawat berbisik/berkata pada klien dank lien
dianjurkan untuk mengulangi apa yang perawat
katakana.
4) Lakukan penilaian apa yang dikatakan pasien sama
dengan dikatakan perawat bila ya : hasil negative/tidak
tuli. Bila tidak : hasil tuli positif

b. Test Rine
1) Getarkan garputala
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

2) Letakan tangkai garputala di tulang mastoid sampai

getaran garputala tidak terdengar
3) Anjurkan pasien untuk memberitahu pemeriksa jika
tidak mendengar getaran garputala
4) Angkat garputala dengan cepat dan tempatkan
garputala di depan lubang telinga (media austikus) 1-2
cm dengan posisi garputala parallel terhadap lubang
telinga luar pasien
5) Instruksikan pasien untuk memberi tahu apakah
masih, mendengar suara atau tidak
6) Catat hasil pemeriksa pendengaran tersebut
(normalnya, pasien masih mendengar garputala saat
ujung garputala didekatkan, di lubang telinga)

c. Pemeriksaan weber
1) Getarkan garputala
2) Letakan tangkai garputala di tengah puncak kepala
pasien
3) Tanyakan kepada pasien apakah bunyi terdengar
lebih jelas pada salah satu telinga
4) Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut
(normalnya, getaran garputala sama pada telinga kanan
dan kiri)

Pemeriksaan hidung Inspeksi dan palpasi hidung

bagian luar
1) Amati bentuk hidung bagian luar dari sisi depan,
samping, dan atas
2) Amati keadaan kulit hidung terhadap terhadap
warna dan adanya pemeriksaan
3) Amati kesimetrisan lubang hidung
4) Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang
hidung)
5) Lakukan palpasi lembutpada batang hidung dan
jaringan lunak hidung terhadap nyeri dan masa
6) Untuk menentukan ada atau tidaknya gangguan
terhadap fungsi penciuman
a) Tutup mata pasien
b) Tutup salah satu lubang hidung
c) Berikan bau-bauan dan pasien diminta menyebutkan
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

jenis bau-bauan tersebut Inspeksi hidung bagian dalam

1) Amati sputum hidung 2) Pasang ujung speculum
hidung pada lubang hidung 3) Amati lubang dinding
rongga hidung (warna, sekresi, edema) 4) Lepaskan
speculum secara perlahan

Pemeriksaan mulut dan faring Inspeksi dan palpasi

mulut dan faring
1) Amati bibir klien untuk warna, kesimetrisan,
kelembapan, dan adanya kelainan kongenital, bibir
sumbing, inflamasi, lesi atau ulkus
2) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, amati
kondisi dalam mulut geligi klien,uth atau caries
3) Observasi kebersihan mulut dan adanya bau mulut
(halatosis)
4) Minta pasien menjulurkan lidahnya kemudian amati
warna, kesejajaran, atau kelainan lainnya
5) Test Rasa dengan menganjurkan klien menjulurkan
lidah dan letak zat yg akan dirasa oleh klien ( gula,
garam dll)
6) Anjurkan Klien kesempatan untuk mengangkat
sedikit kebelakang dan membuka mulut ketika
menginspeksi faring. Tekan lidah kebawah sewaktu
klien berkata “AHH” amati faring terhadap
kesimetrisan ovula. Periksa tonsil apakah meradang
atau tidak.

Pemeriksaan leher Inspeksi

1) Pastikana leher dalam kondisi terbuka
2) Amati bentuk leher apakah ada nodul, lesi dan
peningkatan JVP (pasien jangan dalam kondisi
mengedan)
3) Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan
parut pembekakan massa, pengamatan dilakukan
secara sistematis melalui garis tengah sisi depan leher
samping dan belakang
4) Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan pasien
untuk menelan dan mengamati gerakan kelenjar tiroid
pada taktk suprasternal (normalnya kelenjar tiroid
tidak dapat di lihat kecuali pada orang yang sangat
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

kurus)
5) Minta pasien untuk mereflekan leher dengan dagu
kemudian hiperekstensikan leher dengan sedikit
kebelakang kemudian gerakan menyamping ke sisi
kanan, kiri sampai telinga kearah bahu

Palpasi
1) Pemeriksaan nodus limfe
a) Posisikan pemeriksa dihadapan klien dan bahu klien
merasa rileks dengan kepala sedikit menunduk atau
menghadap ke sisi yang akan diperiksa untuk
melemaskan jaringan dan otot.
b) Gunakan bantalan jari Anda untuk mempalpasi
masing-masing jaringan limfe dengan gerakan
memutar.
c) palpasi kelenjar lmphe apakah ada pembesaran.

2) Palpasi kel untuk melemaskan kelenjar tiroid

dengan cara
a) letakan tangan pada leher pasien
b) palpasi suprasternal dengan jari telunjuk dan jari
tengah
c) menginstruksikan pasien untuk minum atau menelan
agar memudahkan palpasi
d) jika teraba kelnjar tiroid pastikan bentuk ukuran,
konsistensi dan permukaannya

Pemeriksaan Dada dan Paru

a. Inspeksi
1) Buka baju klien dan perhatikan badan klien sebatas
pinggang
2) Atur posisi klien duduk/ terlentang
3) Beri penjelasan kepada pasien apa yang akan
dilakukan
4) Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi
5) Depan : perhatikan klavikula sternum dan tulang
rusuk
6) Belakang: perhatikan bentuk tulang belakang,
kesimetrisan scapula, sisi kanan dan kiri
7) Inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk tahu
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

kelainan bentuk dada dan tentukan frekuensi

pernafasan

b. Palpasi
1) Pegang leher pasien bagaian trachea, semitris atau
tidak
2) Berdiri di depan pasien dan letakkan telapak tangan
secara datar pada dinding dada pasien
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas
4) Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi
kanan dan sisi kiri (ekskursi dada)
5) Pemeriksa berdiri di belakag pasien. Letakkan
tangan pemeriksa pada sisi dada belakang perhatikan
pengembangan dada pasien saatt bernafas

c. Taktil fremitus
1) Letakkan telapak tangan pada bagian depan dinding
dada dekat apek paru
2) Instruksikan pasien untuk mengucapkan “tujuh
puluh tujuh” u Sembilan puluh sembilan
3) Ulangi gerakan tersebut dengan telapak tangan
sampai bagian dasar paru paru dan bagian posterior
4) Minta pasien untuk berbicara lebih keras atau nada
lebih rendah. Jika di temukan fremitus redup

d. Perkusi
1) Atur posisi pasien supine/terlentang atau duduk
2) Untuk perkusi paru anterior, perkusi di mulai dari
atas klavikula ke bawah spasium interkostalis dengan
interkostalis denga interval 4-5 cm mengikuti pola
sistematis
3) Bandingkan sisi kiri dan sisi kanan
4) Anjurkan pasien untuk duduk
5) Untuk perkusi paru posterior lakukan perkusi mulai
dari puncak paru ke bawah
6) Bandingkan sisi paru kiri dan kanan
7) Instruksikan pasien untuk tarik nafas panjang dan
menahannya untuk menderminasikan gerakan
diafragmanya
8) Lakukan perkusi sepanjang garis skapula sampai
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

resonan berubah menjadi redup

9) Tandai area yang memiliki bunyi redup dengan
spidol (tanda I)
10) Minta pasien untuk menghembuskan nafas secara
maksimal kemudian menahannya.
11) Lanjutkan perkusi dari tanda I kea rah atas.
Biasanya bunyi redup ke II terdengar di atas tanda I.
Tandai bunyi redup ke II.
12) Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita, jarak
normal wanita (3-5 cm) pada pria (5-6 cm).

d. Auskultasi paru
1) Gunakan stetoskop untuk dewasa dan bell untuk
anak-anak
2) Letakkan stetoskop di interkostalis
3) Instruksikan pasien untuk bernafas secara perlahan
dan dalam dengan mulut sedikit menutup
4) Mulai askultasi dengan urutan dengan benar dri ICS
1 secra semetris sampai ics bawah,
5) Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap
tempat
6) Lakukan auskultasi pada dada anterior dan posterior
7) Bila terdengar bunyi abnormal anjurkan klien untuk
batuk

e. Auskultasi jantung
1) Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop
pada area yang di tunjuk pada gambar dengarkan S1
dan bunyi S2 dan bunyi jantung tambahan (ICS II
kanan daerah aorta, ICS II kiri daerah pulmonal,ICS
IV daerah tricus) normalnya pada auskultasi, jantung
terkenal terdengar di S1 dan S2
2) Tempelkan stetoskop pada sisi membrane pada
daerah aorta (ICS II kanan) simak bunyi jantung
terutama BJ 2
3) Pada awal systole dengarkan sama untuk
mengetahui adanya bunyi tambahan atau murmur

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

1) Atur posisi yang tepat yaitu berbaring terlentang

dengan tangan kedua sisi sedikit menekuk dan kaki
sedikit ditekuk untuk melemaskan otot abdomen
2) Inspeksi area abdomen dari prosesus xifoides
sampai simpisis pubis dan amati bentuk perut secara
umum.
b. Auskultasi
1) Letakkan diafragma stetoskop di kuadran kanan
bawah area sekum, berikan tekanan ringan dan minta
pasien tidak berbicara
2) Kemudian dengarkan bising usus dalam 1 menit
penuh perhatikan kuantitas, kualitas
3) Jika bising usus tidak terdengar lanjutkan
pemeriksaan di setiap kuadran abdomen (4 kuadran)
4) Catat bising usus terdengar normal, tidak
ada,hiperaktf, hipoaktif.
a. Perkusi
1) Lakukan perkusi searah jarum jam
2) Perhatikan dan catat bila ada keluhan
3) Lakukan perkusi pemeriksaan khusus bila di curigai
adanya asites
b. Palpasi ringan abdomen
1) Palpasi ringan abdomen di setiap kuadran
2) Jari-jari menekan 1 cm 3) Palpasi adanya kelainan
(massa, nyeri tekan, nyeri lepas)
c. Palpasi abdomen dalam
1) Gunakan palpasi satu atau dua tangan tekan dinding
4-5 cm
2) Catat adanya massa
3) Palpasi hepar
a) Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
b) Letakkan tangan kiri pemeriksa pada bawah tulang
rusuk 11-12
c) Letakkan tangan kanan anda di atasnya
d) Saat pasien ekhalasi, berikan tekanan ke atas dan
sedalam 4-5 cm pada batas ke bawah kosta kanan.
e) Pertahankan posisi tangan pemeriksa dan minta
pasien untuk mengambil nafas dalam.
f) Ketika pasien inhalasi, rasakan pergerakan batas hati
pasien pada tangan pemeriksa. Biasanya area tersebut
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

memiliki kontur teratur.

g) Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batasi
bawah rusuk kanan dan catat pembesaran tersebut dan
nyatakan dalam satuan besaran “cm”.

Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi bentuk, ukuran, kesimetrisan, edema/tidak
b. Lakukan edema pitting bila tampak edema Inspeksi
daerah edema (simetris apakah ada tanda peradangan).
Lakukan palpasi pitting selama 5 menit dengan cara
menekan bagian tulang keras atau punggung kaki dan
amati waktu kembalinya. Interpretasi : Derajat I :
kedalaman 1-3 mm dan waktu kembalinya 3 detik
Derajat II : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu
kembali 5 detik Derajat III : kedalamannya 5-7 mm
dengan waktu kembali 7detik
c. Refleks Biseps Posisi pasien duduk santai, lengan
rileks, pegang lengan pasien dan letakkan tangan
pasien ditas tangan pemriksa dengan posisi fleksi dan
pronasi kemudian pukul tendo branchioradialis.
d. Refleks trisep 1) Sangga lengan pasien dengan
menggunakan telapak tangan non dominan pemeriksa
2) Posisikan lengan bawah pasien dalam posisi antara
fleksi dan ekstensi 3) Meminta pasien
mengistirahatkan/rileks lengan bawah 4) Palpasi trisep
untuk memastikan otot tidak tegang (3 jari diatas
alekranon) 5) Ketuk tendon trisep secara langsung
mengunakan refleks hammer

e. Refleks Patella
1) Pasien tidur Tangan kiri menopang tungkai yang
akan diperiksa dan dorong kaki/tungkai pasien kearah
abdomen dalam posisi fleksi 900 dan tangan kanan
dengan mengunakan refleks patella
2) Pasien duduk Pasien duduk, tangan non dominan
pemeriksa menopang tungkai yang akan diperiksa dan
tangan dominan mengunakan palu refleks pada tendon
patella.

f. Kekuatan otot
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

1) Meminta pasien menarik atau mendorong tangan

pemeriksa.
2) Meminta pasien mengangkat kedua tangan dan
melawan tangan pemeriksa
3) Bila tidak mampu mengangkat atau bergeser maka
pegang/palpasi kontraksi otot.
4) Meminta pasien mengangkat kedua kaki dan minta
pasien melawan kekuatan dorongan pemeriksa.
Interpretasi: 5: gerakan aktif dan tahanan penuh 4:
gerakan aktif terhadap gravitasi dengan tahanan
sedang 3: gerakan aktif terhadap gravitasi dan tidak
mampu menahan 2: gerakan hanya bergeser dengan
bantuan 1; kontraksi otot 0: tidak ada kontraksi otot

Fase terminasi
1. Mengevaluasi perasaan klien setelah dilakukannya
tindakan keperawatan
2. Mengevaluasi secara subyektif adanya perubahan
saat atau setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Kontak waktu untuk tindak lanjut untuk tindakan
keperawatan selanjutnya (k/p)
4. Mengucapkan salam kepada klien
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien (di ners station)

Sikap 1. Ramah dan sopan (menjaga perasaan klien)

2. Teliti dan hati-hati dalam melakukan tindakan
keperawatan
3. Tidak tergesa-gesa dalam melakukan tindakan
keperawatan
4. Cermat dalam mengambil langkah-langkan tindakan
keperawatan
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PEMASANGAN NGT
Pengertian Melakukan pemasangan selang (tube) dari rongga CATATAN
hidung ke lambung (gaster)

Tujuan 1. Memberikan nutrisi pada pasien yang  PASTIKAN

tidak sadar dan pasien yang mengalami SUDAH
kesulitan menelan. MENGENAL/MEN
2. Mencegah terjadinya atropi GETAHUI
esophagus/lambung pada pasien tidak BENTUK ALAT
sadar. DAN BAHAN
3. Untuk melakukan bilas lambung pada  (BACA : PED
pasien keracunan. OMAN
4. Mengambil spesimen asam lambung PENGATURAN
untuk diperiksa di laboratorium POSISI PASIEN)

Indikasi 1. Pasien tidak sadar (koma)

2. Pasien dengan masalah saluran pencernaan
atas : stenosis esofagus, tumor
mulut/faring/esofagus
3. Pasien yang tidak mampu menelan
4. Pasien yang keracunan
5. Pasien yang muntah darah
6. Bayi premature atau yang tidak dapat
menghisap
7. Pasien pasca operasi pada
mulut/faring/esophagus

1. Pada pasien yang memilki tumor dironga

hidung atau esophagus
Kontra indikasi 2. Pasien yang mengalami cidera serebrospinal
3. Pasien dengan trauma cervical
4. Pasien dengan fraktur facialis

Persiapan alat 1. Selang NGT (no. 14-20 untuk dewasa, 8-

Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

16 untuk anak-anak, 5-7 untuk bayi)

2. Jelly
3. Spatel lidah
4. Handscoen steril
5. Senter / penlight
6. Spuit/ suntik ukuran 10cc
7. Stetoskop
8. Tissue
9. Bengkok
10. Baskom berisi air
11. Kasa
12. Kom
13. Perlak pengalas
14. Plester dan Gunting
15. Handuk
16. Penutup selang lambung
Prosedur Fase orientasi
4. Mengucapkan salam
5. Mengidendifikasi klien dengan ; nama,
tanggal lahir, nomor rekam medis (nrm) klien
Fase kerja
1. Pengecekan program terapi.
2. Mendekatkan alat - alat ke dekat klien
3. Menutup sampiran/gordyn
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarga
5. Atur posisi tidur pasien
6. Cuci tangan
7. Dekatkan alat
8. Letakan handuk dibawah kepala pasien
9. Ukur panjang selang lambung dengan cara
mengukurnya dari pangkal hidung ke
telinga pasien lalu ke prosesus xipoideus
10. Beri batas panjang selang lambung yang
telah diukur dengan plester
11. Beri jelly pada selang lambung sepanjang
7-10cm
12. Masukan selang lambun ke salah satu
lubang hidung dengan :
a. Posisi kepala ekstensi, bila selang
sudah sampai orofaring posisi kepala
fleksi
b. Bila pasien batuk, berhenti
memasukan selang lambung dan
anjurkan pasien nafas dalam
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

c. Setelah rileks dilanjutkan dengan

memasukan kembali selang lambung
13. Cek apakah selang lambung sudah masuk
lambung dengan cara menghisap cairan
lambung / masukan udara 5-10cc melalui
spuit 10cc dan dengarkan menggunakan
stetoscope pada perut kiri kuadran atas
14. Jika terdengar suara udara di lambung,
plester selang lambung ke ujung hidung
15. Tutup selang lambung/ sambungkan
selang lambung dengan plastic
penampung
16. Rapikan alat, pasien dan lingkungannya
17. Bereskan alat dan cuci tangan
Fase terminasi
1. Dokumentasikan prosesur di status pasien
yang meliputi jam pemasangan, jumlah
dan warna cairan lambung
2. Mengevaluasi secara subyektif adanya
perubahan saat atau setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3. Kontak waktu untuk tindak lanjut untuk
tindakan keperawatan selanjutnya ke
klien/keluarga.
4. Mengucapkan salam kepada klien/keluarga

Sikap 1. Ramah dan sopan (menjaga perasaan klien)

2. Teliti dan hati-hati dalam melakukan tindakan
keperawatan\
3. Tidak tergesa-gesa dalam melakukan tindakan
keperawatan
4. Cermat dalam mengambil langkah-langkan
tindakan keperawatan

Catatan :
Keterangan :
Nilai > 70 % dan point kritikal harus 100 % dinyatakan kompeten
Dosen : Anna Mariance Taeteti, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Nilai < 70 % dinyatakan belum kompeten

Mahasiswa Pembimbing

( ……………………………………… ) (………………………………………..)