Professional Documents
Culture Documents
Geriatria I Pielęgniarstwo Geriatryczne. K.wieczorowska-Tobis D.talarska. 2017 Ocred-Skompresowany Compressed
Geriatria I Pielęgniarstwo Geriatryczne. K.wieczorowska-Tobis D.talarska. 2017 Ocred-Skompresowany Compressed
Geriatria I Pielęgniarstwo Geriatryczne. K.wieczorowska-Tobis D.talarska. 2017 Ocred-Skompresowany Compressed
GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
Redakcja naukowa
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Dorota Talarska
GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
Redakcja naukowa
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis
dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 2017
—ą UWAGA!!!
£ ZABIJA
KOPIOWANIE
— WINĘ
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opraco-
waniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze wzgledu na stan
wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących
podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte
w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach
i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamie-
tać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Wydanie II
Warszawa 2017
ISBN 978-83-200-5426-2
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowaGpzwl.pl
Grażyna Bączyk
dr hab. n. o zdr., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Zakładzie Praktyki Pielęgniar-
skiej, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Barbara Bień
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Bia-
łymstoku, konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii w województwie podla-
skim
Monika Biercewicz
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Katedrze i Klinice Geriatrii, Colle-
gium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu
Maria Biskupska
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, asystent w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Irena Blenke-Krysiak
dr n. biol., mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa w anestezjologii i inten-
sywnej terapii
Piotr Błędowski
prof. dr hab. n. ekon., dyrektor Instytutu Gospodarstwa Społecznego, Szkoła
Główna Handlowa w Warszawie
Ewa Borowiak
dr hab. n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Nauczania Pielegniar-
stwa z Pracowniami Praktycznymi, Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uni-
wersytet Medyczny w Łodzi
Anna Izabela Brzezińska
prof. dr hab. n. hum., Instytut Psychologii, Wydział Nauk Społecznych, Uniwer-
sytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
Lech Cierpka
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczy-
niowej i Transplantacyjnej, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach
Michał Ciszek
dr hab. n. med., adiunkt w Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorób
Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Łukasz Czyżewski
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Nefrologicz-
nego, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Jarosław Derejczył
dr n. med., dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach,
konsultant wojewódzkiw dziedzinie geriatrii w województwie śląskim
Halina Doroszkiewicz
dr n. med., adiunkt w Klinice Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku
Elżbieta Drozd-Gajdus
mgr pielegniarstwa, nauczyciel zawodu w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Jan Duława
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Meta-
bolicznych, Wydział Nauko Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medycz-
ny w Katowicach
Krzysztof Galus
prof. dr hab. n. med., Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Krystyna Górna
dr hab. n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Neu-
rologicznego i Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katarzyna Gołębiewska
mgr pielęgniarstwa, Zakład Pielegniarstwa Neurologicznego i Psychiatryczne-
go, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Barbara Gryglewska
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Col-
legium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, konsultant wojewódzki
w dziedzinie geriatrii w województwie małopolskim
Marian Grzymisławski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych
i Dietetyki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Beata Hornik
dr n. med., kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób
Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet
Medycznyw Katowicach
Krystyna Jaracz
dr hab. n. med., prof. UM, mgr pielęgniarstwa, kierownik Zakładu Pielegniar-
stwa Neurologicznego i Psychiatrycznego, kierownik Katedry Pielęgniarstwa,
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Andrzej Jóźwiak
dr n. med., ordynator Oddziału Geriatrycznego Wojewódzkiego Szpitala dla
Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” w Gnieźnie
Hanna Kachaniuk
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, specjalista pięlegniarstwa geriatrycznego, adiunkt
w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra
Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Lublinie
Kornelia Kędziora-Kornatowska
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry iKliniki Geriatrii, Collegium Medicum
w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, konsultant woje-
wódzki w dziedzinie geriatrii w województwie kujawsko-pomorskim
Alicja Klich-Rączka
dr n. med., asystent w Katedrze Chorób Wewnętrznychi Gerontologii, Colle-
gium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Ryszard Koczorowski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Gerostomatologii, Katedra Protetyki Sto-
matologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Elżbieta Kopczyńska
dr n. med., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycz-
nego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Tomasz Kostka
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Centrum Badań nad Zdrowym
Starzeniem, Centralny Szpital Weteranów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii
Dariusz Kozłowski
prof. dr hab. n. med., prof. nadzw. w Klinice Kardiologii i Elektroterapii Serca,
Gdański Uniwersytet Medyczny, profesor w Zakładzie Klinicznych Podstaw
Medycyny, Instytut Nauki o Zdrowiu, Akademia Pomorska w Słupsku
Anna Kraszczyńska
mgr pielęgniarstwa, asystent w Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorób
Wewnetrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Urszula Kwapisz
dr n. przyr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Praktyki Piele-
gniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcin-
kowskiego w Poznaniu
Zbigniew Machaj
dr n. med., p.o. kierownika Kliniki Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów
Śląskich we Wrocławiu, kierownik Oddziału Klinicznego Geriatrycznego Samo-
dzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr | we Wrocławiu, konsultant
wojewódzki w dziedzinie geriatrii w województwie dolnośląskim
Krystyna Misiak
dr n. przyr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Gerontologii, Katedra
Zdrowia Publicznego, Wydział Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Agnieszka Neumann-Podczaska
dr n. farm., adiunkt w Katedrze Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Ewa Nowakowska-Duława
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Hepatologii,
Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Tadeusz Parnowski
dr hab. n. med., kierownik II Kliniki Psychiatrycznej, Instytut Psychiatrii i Neu-
rologii w Warszawie
Leszek Pączek
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Immunologii, Transplantologiii Chorób
Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ewa Pisarczyk-Bogacka
dr n. med., emerytowany starszy wykładowca w Katedrze i Klinice Chorób
Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Ślą-
skich we Wrocławiu
Lucyna Płaszewska-Żywko
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa
Klinicznego, Instytut Pielegniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Włodzimierz Samborski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Anna Skalska
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Col-
legium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Beata Skokowska
drn. o zdr., mgr pielęgniarstwa, specjalista pielegniarstwa w dziedzinie pielęgniar-
stwa geriatrycznego, wykładowca w Zakładzie Praktyki Pielegniarskiej, Katedra
Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Maria Stachowska
dr n. biol., starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego, Kate-
dra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Joanna Stanisławska
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa
Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Magdalena Strugała
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa
Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Arkadiusz Styszyński
drn. med., asystent w Katedrze i Zakładzie Patofizjologii, UniwersytetMedyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Aleksandra Suwalska
dr hab. n. med., adiunkt w Klinice Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Marlena Szewczyczak
mgr pielęgniarstwa, nauczyciel zawodu w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Jan Szewieczek
dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowi-
cach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, lekarz kierujący Oddziałem
Geriatrii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka
Gieca
Piotr Szukalski
dr hab. n. ekon., prof. UŁ, Katedra Socjologii Stosowanej i Pracy Socjalnej, Insty-
tut Socjologii, Wydział Ekonomiczno-Socjologiczny, Uniwersytet Łódzki
Dorota Talarska
dr n. biol., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Pracowni Pielegniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Halina Trzeciak
mgr socj., III Klinika Psychiatryczna, InstytutPsychiatriii Neurologii w Warszawie
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki MedycynyPaliatywnej w Pozna-
niu, Pracownia Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu, konsultant, Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzy-
stwa Gerontologicznego
Janusz Witowski
prof. dr hab. n. med., profesorw Katedrze i Zakładzie Patofizjologii, Uniwersytet
Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Izabela Wróblewska
dr n. med., adiunkt w Zakładzie Gerontologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uni-
wersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Aleksandra Zielińska
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neurolo-
gicznego, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra
i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkow-
skiego w Poznaniu
Jolanta Życzkowska
dr n. med., Hospicjum św. Łazarza w Krakowie
Przedmowa
Podręcznik zawiera opis procesu starzenia się nie tylko z perspektywy biologicz-
nej, lecz także psychologicznej i społecznej. Ważnym jego elementem jest charak-
terystyka najczęściej występujących schorzeń wraz z ukazaniem specyfiki ich
przebiegu w starości oraz propozycji postępowania terapeutycznego i pielegna-
cyjnego. Powyższe treści przedstawiono w powiązaniu z demografią, promocją
zdrowia, profilaktyką, organizowaniem opieki nad osobami starszymi i geria-
tryczną perspektywą opieki paliatywnej. Podręcznik prezentuje także podstawo-
we wielkie zespoły geriatryczne, bez znajomości których zrozumienie chorobo-
wości w geriatrii nie jest możliwe. Przedstawia narzędzia całościowej oceny
geriatrycznej, służące do analizy stanu funkcjonalnego starszych chorych, to jest
uniwersalne skale rekomendowanedostosowania w wiekszości krajów na świecie.
Wydanie I podręcznika było szczególnie cenione za jego praktyczny charakter,
w tym przedstawione opisy przypadków i sposoby rozwiązywania pierwszopla-
nowych problemów pielęgnacyjnychwynikających z opisanych zaburzeń. W Il wy-
daniu autorzy dokonali aktualizacji poszczególnych rozdziałów, uszczegółowiając
zawarte wcześniej informacje i uzupełniając o nowe aktualne treści.
Autorami poszczególnych rozdziałów są osoby bezpośredniozaangażowane w opie-
kę nad osobami starszymi, w tym wykładowcy uniwersytetów medycznych,
którzy na podstawie posiadanej wiedzy i doświadczenia przybliżają zagadnienia
związane z organizowaniem i udzielaniem opieki osobom w wieku podeszłym.
Katarzyna W'ieczorowska-Tobis
Dorota Talarska
Spis treści
CZEŚĆ I
GERONTOLOGIA
CZĘŚĆ II
SPECYFIKA CHOROBOWOŚCIU STARSZYCH PACJENTÓW .......................
CZEŚĆ III
ORGANIZACJA OPIEKI NAD STARSZYM PACJENTEM
19. Formy opieki nad starszym pacjentem stosowane w Polsce
19.1. Podstawowa opieka zdrowotna - Maria Stachowska, Marlena Szewczyczak
19.1.1. Pielęgniarska opieka długoterminowa
19.2. Wybrane formy opieki instytucjonalnej nad starszym pacjentem
— Hanna Kachaniuk
Literatura uzupełniająca
Skorowidz
CZĘŚĆI
GERONTOLOGIA
1 Charakterystyka procesu
starzenia się
Janusz Witowski
Starzenie się jest zwykle definiowane jako postępujące zmniejszanie się rezerw
czynnościowych ustroju, utrudniające adaptację do zmian środowiskowychi pro-
wadzące do pogarszania się sprawności organizmu (tab. 1.1). W tkankach docho-
dzi do wielu zmian biochemicznych, np. w zakresie syntezy, modyfikacji i degra-
dacji białek.
m Tabela 1.1
Cechy charakteryzujące proces starzenia się
Konsekwencją tych zmian jest rozwój typowych objawów starości (tab. 1.2), atak-
że zmniejszenie się intensywności wielu procesów życiowych. Redukcji ulega
na przykład pojemność życiowa płuc i pojemność minutowa serca, zmniejsza się
filtracja nerkowa, absorpcja z przewodu pokarmowego i aktywność szpiku kost-
nego. W normalnych warunkach zmiany te nie są przyczyną chorób, jednak
ubytki funkcji ustrojowych mogą stać się widoczne w przypadku dodatkowych
obciążeń ustroju, sytuacji stresowych iekspozycji na czynniki szkodliwe. W tym
kontekście starzenie się jest procesem, który ułatwia rozwój chorób i powoduje,
że ich przebieg u osób starszych jest cięższy i obarczony większą śmiertelnością
niż w przypadku osób młodych. Stąd też wzięło się powszechne przekonanie, że
starość to okres chorób i niedołęstwa. Należy jednak podkreślić, że „normalny”
proces starzenia się nie jest chorobą. Badania osób długowiecznych pokazują, że
większość z nich prawie do końca życia cieszy się dobrym zdrowiem isamodzie|-
nością.
m Tabela 1.2
Przykładowe objawy starzenia się
Ważnym pojęciem używanym w gerontologii jest czas życia. Wyróżnia się: (a)
średni czas życia, czyli wiek, do którego dożywa 50% osobników w badanej po-
pulacji, oraz (b) maksymalny czas życia, czyli wiek, który osiągają najdłużej żyją-
ce osobniki w populacji.
Na przestrzeni dziejów średni czas życia ludzi znacznie się wydłużył. Wynikało
to przede wszystkim ze zredukowania śmiertelności niemowląt, opanowania
wielu chorób zakaźnych, wzbogacenia diety i upowszechnienia opieki medycznej.
Maksymalny czas życia ludzi jednak się nie zmienił i nadal wynosi około 120 lat.
Istotnej zmianie nie uległo także tempo starzenia się. Zmiany przeciętnej długo-
ści życia nie odzwierciedlają zatem w pełni zmian związanych ze starzeniem się.
Cowięcej, szacuje się, że opanowanie najpowszechniejszych dziś schorzeń układu
krążenia może wydłużyć średni czas życia mniej więcej o 10 lat, ale nie wpłynie
znacząco na maksymalny czas życia. Te dane sugerują, że może istnieć zaprogra-
mowana granica długości życia, a starzenie się iśmierć są tak samo kontrolowane
jak rozwój i narodziny.
1.1.3. Starzenie się w aspekcie genetycznym i ewolucyjnym
———
Molekularne uszkodzenia komórek
Podłoże genetyczne:
mechanizmy naprawcze i konserwacyjne
Rycina 1.1. Rola uszkodzeń molekularnych w procesie starzenia się. Powstawanie mo-
lekularnych uszkodzeń w komórkach jest niepożądanym efektem prawidłowego meta-
bolizmu oraz skutkiem ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiskowe. Uszkodzenia te
mają charakter przypadkowy, ale tempo ich akumulacji zależy od genetycznie zdeter-
minowanej sprawności mechanizmów naprawczych. Wraz z postępującym gromadze-
niem się uszkodzeń molekularnych zaburzeniu ulega funkcjonowanie komóreki tkanek,
co ostatecznie objawia się upośledzeniem sprawności i większą podatnością na choro-
by, które są charakterystyczne dla procesu starzenia się.
1.1.5. Progeria
Bardzo wielu ważnych dla gerontologii odkryć dokonano, hodując komórkiw wa-
runkach laboratoryjnych (in vitro). Okazało się, że komórki można wyizolować
z badanej tkanki żywego osobnika, przenieść je do laboratorium i tam w odpo-
wiednich warunkach rozmnażać. Zauważono, że komórki dzielą się początkowo
bardzo intensywnie i ich liczba szybko się powiększa. Jednak po pewnym czasie
proliferacja komórek ulega spowolnieniu, aż wreszcie zupełnie ustaje. Ten stan
nieodwracalnego zahamowania wzrostu określa się mianem replikacyjnej starości.
Komórki w tym stadium — choć nie mogą się już dzielić — pozostają wciąż żywe
i aktywne metabolicznie. Zmienia się jednak ich budowa i funkcja. Komórki
stają się wieksze i zawierają wiele lizosomów (organelli degradujących różne „od-
padki” komórki). Liczne są również ciałka resztkowe, zawierające m.in. brunatnie
zabarwione pozostałości metabolizmu komórkowego, czyli tzw. lipofuscyne.
Pytania podsumowujące
1. Wyjaśnij pojęcia średniego i maksymalnego czasu życia oraz określ, jak wpły-
wa na te parametry jakość opieki medycznej.
. Cotojest progeria?
1.2. Aspekt psychologiczny
KAPITAŁ SPOŁECZNY
!
POMOC w radzeniu sobie
wnoszony do ostatniego z problemami:
okresu życia: + dostępność przestrzeni
+ bogactwo sieci publicznej dla osób
kontaktów społecznych starszych
+ zasobność regionu * liczba i dostępność
zdolność społeczności różnych instytucji
lokalnej i sąsiedzkiej oraz kwalifikacje personelu
do samoorganizacji + wizerunek ostatniego
i samopomocy okresu życia w mediach
LL Poczucie jakości
Przestrzeń rozwoju w okresie późnej dorosłości życia w okresie
4T AP późnej dorosłości
|
poprzednich okresach życia
| POZIOM SAMODZIELNOŚCI:
KAPITAŁ INDYWIDUALNY: + doświadczenie ograniczenia
+ wiedza sprawności receptorów
+ umiejętności wzroku i słuchu
+ osobiste doświadczenia + doświadczenie ograniczenia
+ wspomnienia sprawności ruchowej
+ stosunek do siebie stan zdrowia i dynamika
stosunek do innych ludzi doświadczanych chorób
+ ogólna postawa * poczucie kontroli
wobec życia nad sytuacją, poczucie
podmiotowości
Rycina 1.2. Potencjalne czynniki ryzyka decydujące o poczuciu jakości życia w okresie
późnej dorosłości. [Źródło: Brzezińska A, Hejmanowski Sz. Okres późnej dorosłości, czyli
jak rozpoznać ryzyko i jak pomagać? W: Brzezińska A. (red.). Psychologiczne portrety czło-
wieka. Praktyczna psychologia rozwojowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk
2005: 623-664].
1.2.3. Zmiany w sferze poznawczej
Jeśli zdolności poznawcze są trenowane, towyniki starszych osób stają się lepsze,
chociaż i tak nie dorównują osobom od nich młodszym, poddanym takiemu sa-
memu treningowi. Ważne jest, aby pamiętać, że zdolności poznawcze u osób
starszych, takie jak: pamięć, zasób słownictwa, zdolności analityczne, są bardzo
zróżnicowane i zależą w dużej mierze od trybu i jakości wcześniejszego życia —
także od treningu, jaki może stanowić wykonywana praca, od sposobów spędza-
nia wolnego czasu i zainteresowań.
Starsi ludzie, stając przed nieuchronnością końca życia, muszą skonfrontować się
z pytaniem o jego uniwersalną wartość. Szczególnie istotne stają się pytania: Czy
moje życie miało jakiś sens? Czy służyło jakiemuś celowi? Czy stanowiło spójną i sen-
sowną całość? Wiele osób rozwiązuje kryzys poszukiwania sensu własnego życia
przez zaangażowanie w religię. Jednocześnie życie religijne czy duchowe pod
koniec życia jest raczej kontynuacją zaangażowania, które przeważnie objawiało
się już wcześniej, a zatem religia sama w sobie raczej nie dostarcza gotowej odpo-
wiedzi na dylematy ostatniego etapu życia. Jeśli jednak za religijność uznać pod-
trzymywanie tradycji i podporządkowanie swojego postępowania pewnym zasa-
dom, a za duchowość wewnetrzne poszukiwania i próby zrozumienia sensu życia,
to badania związku miedzy życiem duchowym i religijnym a funkcjonowaniem
w okresie późnej dorosłości pokazały, że religijność wiązała się ze znacznie lepszym
społecznym przystosowaniem i podtrzymywaniem zewnętrznych norm, a także
z dobrym samopoczuciem, jakie dawały relacje z innymi ludźmi, natomiast du-
chowość była powiązana z postawą twórczą oraz zaangażowaniem w działania
rozwijające własną wiedzę i mądrość.
W okresie późnej dorosłości każdy staje wobec wielu trudnych dla siebie wydarzeń
i chociaż nie muszą one dotykać w równym stopniu wszystkich, to z pewnością
stanowią przyczynę złego samopoczucia większości ludzi wtym wieku. Niekiedy
pojedynczewydarzeniastają się źródłem dojmującego poczuciautraty, kiedy indziej
kilka wydarzeń mniej dolegliwych nakłada się na siebie, ograniczając chęć bądź
możliwość aktywnego i satysfakcjonującego funkcjonowania. Najważniejsze z po-
wodu skutków, które niesie, jest wycofywanie się z życia zawodowego. W świetle
badań najbardziej dotkliwą konsekwencją przejścia na emeryturę nie jest wcale
konieczność odnalezienia sięw innych niż wcześniej rolach pozazawodowych, lecz
radykalne pogorszenie sie materialnych warunków życia. Przejście na emeryturę
zdaje się też być mniej przykre, jeśli zostało dokonane z własnego wyboru.
== Tabela 1.3
Przejawy poczucia integralności oraz poczucia rozpaczy w okresie późnej do-
rosłości. [Źródło: Brzezińska A, Hejmanowski Sz. Okres późnej dorosłości, czyli jak rozpoznać
ryzyko i jak pomagać? W: Brzezińska A. (red.). Psychologiczne portrety człowieka. Praktyczna
psychologia rozwojowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005: 623-664]
Gy)
do podejmowania ryzyka * nasilająca się technokratyzacja
i pragmatyzacja życia społecznego
Zmiany kulturowe:
- zaburzony tradycyjny przekaz międzypokoleniowy: pokolenie starsze — średnie => młodsze
* brak poczucia, że osobiste doświadczenia mogą być wartościowe i użyteczne dla innych ludzi
» brak zainteresowania ze strony młodszych generacji zasobami osób starszych
+ brak czynnika, który czyni mądrość cnotą — brak zapotrzebowania społecznego na tę mądrość
+ kult młodości i piękna, agresywnie i wszechobecnie podsycany przez media i reklamy
« brak szacunku dla ludzi starszych, którzy nie spełniają kryteriów „medialnych”
Piotr Błędowski
! Przez lokalne instytucje samorządu terytorialnego rozumie się w tym przypadku samorząd
powiatu i gminy. Rady tych jednostek samorządowych są zobowiązane do prowadzenia polityki,
która umożliwia zaspokojenie potrzeb poszczególnych grup mieszkańców, w tym osób starszych.
42
M konieczność zapewnienia dostępności świadczeń medycznych,
HM potrzeba organizacji systemu usług dla osób o ograniczonej sprawności,
HM potrzeba zapewnienia warunków do integracji społecznej starszych osób.
Inny, bardzo ważny, aspekt procesu starzenia się ludnościto zmiana relacji między
liczbą osób w wieku poprodukcyjnym i produkcyjnym. Dominującym modelem
finansowania świadczeń emerytalnych w XX wieku była metoda repartycyjna,
polegająca na bieżącym przekazywaniu przez kasę ubezpieczenia emerytalnego
wpływów ze składek osób pracujących na wypłatę bieżących świadczeń dla osób
aktualnie przebywających na emeryturze. Jeśli pozostawały nadwyżki, to mogły
być przez kasę inwestowane.
Obecnie, w miarę pogarszania się relacji między liczebnością obu grup, wymaga-
łoby to coraz wiekszych nakładów (a więc coraz wyższych składek ubezpiecze-
niowych, opłacanych przez pracobiorcówi pracodawców). W dobie coraz bardziej
nasilającej się konkurencji w gospodarce byłoby to bardzo trudne.
W rezultacie poszukuje się takich rozwiązań, w myśl których coraz większa część
obciążeń związanych z finansowaniem przyszłej emerytury ubezpieczonego
spada na niego samego. Szersze zastosowanie znajduje w związku z tym metoda
kapitałowa finansowania ubezpieczenia emerytalnego. W myśl tej metody ubez-
pieczony gromadzi składki ubezpieczeniowe na swoim indywidualnym koncie
emerytalnym. Odłożone środki są inwestowane przez zarządzające nimi fundu-
sze. Świadczeniaemerytalne są zatem konsekwencją przebiegu kariery zawodowej,
osiąganego wynagrodzenia iokresu zatrudnienia. Takie podejście nie uwzględnia
jednak faktu, że we współczesnym świecie zjawisko bezrobocia ma coraz bardziej
obiektywny, strukturalny charakter i nie jest zależne wyłącznie od braku starań
osoby pozostającej bez pracy, ale od przemian następujących w całej gospodarce.
Zastosowanie czystej metody kapitałowej mogłoby więc oznaczać, że niektóre
osoby nie będą miały możliwości zapewnienia sobie godziwych dochodów na czas
życia na emeryturze. Z tej racji coraz powszechniej stosowane są w finansowaniu
ubezpieczenia emerytalnego systemy mieszane. Uwzgledniają one niektóre roz-
wiązania właściwe dla metody repartycji oraz metody kapitałowej. Takie rozwią-
zanie wynika stąd, że zachowana zostaje częściowo zasada społeczna i zasada
solidarności, a więc poczucie współodpowiedzialności za losy współobywateli,
którzy nie ze swojej winy nie mogą zapewnić sobie dochodów na starość w wyso-
kości umożliwiającej zaspokojenie ważnych dla nich potrzeb.
Starość staje się nieodłączną cechą współczesnych społeczeństw europejskich,
również polskiego. Jest to konsekwencją przewidywanego wzrostu liczby osób
w wieku 65 lat i więcej. Według Głównego Urzędu Statystycznego w roku 2050
odsetek ludności w wieku poprodukcyjnym wzrośnie do prawie 23 (tab. 1.4).
Oznacza to, że liczba emerytów w Polsce osiągnie wówczas około 9 mln wobec
5,9 mln w 2005 roku. W latach 2015—2050 liczba ludności Polski zmniejszy się
04,5 mln, przy czym liczba ludności w wieku produkcyjnym spadnie o około 6
milionów. Przewidywany wzrost liczby ludności starszej wynikać będzie przede
wszystkim ze wzrostu liczby kobiet w wieku 65 lat i więcej.
m= Tabela 1.4
Prognoza ludności Polski do roku 2050. [Źródło: Prognoza ludności na lata 2014-2050,
GUS, Warszawa 2015, tab. A6, A7)
Wiek Lata
w odsetkach
w odsetkach
Biorąc pod uwagę fakt, że nowoczesna gospodarka stara się ograniczać zatrudnie-
nie, powstaje pytanie, jakim kosztem społeczeństwo będzie w stanie utrzymać
powiększającą się rzeszę emerytów. Sytuacja ta może spowodować poważne pro-
blemy ekonomiczne, związane z koniecznością zapewnienia emerytom odpo-
wiednich dochodów na starość. Ich źródłem będą głównie składki na ubezpiecze-
nie emerytalne, ale poza nimi trzeba będzie sięgnąć do innych źródeł, a wśród
nich — do budżetu państwa. W grupie przyszłych emerytów znajdowaćsiębowiem
będą także dzisiejsi bezrobotni. Odprowadzana za nich przez Fundusz Pracy
składka ubezpieczeniowa obliczana jest na najniższym możliwym poziomie. O ile
krótkotrwałe bezrobocie nie musi powodować znaczącego ubytku w wysokości
świadczenia na przyszłość, o tyle bezrobocie długotrwałe, a zwłaszcza przewlekłe
(tj. trwające co najmniej dwa lata), może pociągnąć za sobą bardzo niskie dochody
na emeryturze. Ich następstwem będzie konieczność uzupełniania przez świad-
czenia społeczne (np. pomoc społeczną) finansowane z funduszy publicznych.
Wydatki społecznew Polsce stanowią niezmiennie znacznyodsetek produktu kra-
jowego brutto (PKB). W latach 1995—2001 wakał się on na poziomie około 20%.
Udział ten należy uznać za wysoki w sytuacji, gdy gospodarka wymaga znacznych
inwestycji, rynek kapitałowy nadal jest stosunkowo słaby, a społeczeństwo nie
dysponuje żadnymi istotnymi rezerwami materialnymi.
W kontekście spowodowanego demograficznym starzeniem się ludności wzrostu
wydatków społecznych znaczenia nabiera trwająca debata nad zakresem działania
państwa opiekuńczego i kryzysem takiej koncepcji państwa. Państwo opiekuńcze
charakteryzuje się wysokim poziomem rozwoju świadczeń społecznych i wydat-
ków socjalnych. Analizy pokazują, że jednym z czynników wywierających istot-
ny wpływ na rozmiary tych wydatków jest udział ludności starszej w całości
ludności oraz przeciętny wiek całej populacji. Wydatki na świadczenia emeryta|l-
ne utrudniają finansowanie innych programów socjalnych i powodują dalsze
zwiekszenie dysproporcji w warunkach bytu ludności.
Nadmierne obciążenie wydatkami społecznymi, utożsamiane często z kryzysem
państwa opiekuńczego, jestniewątpliwiespowodowane postępującym starzeniem
się ludności. Jednak powodem do zmartwień dla polityków nie jest sam fakt
zwiększających się wydatków, ale to, że wzrastające obciążenie gospodarki skład-
kami na ubezpieczenie społeczne, podatkami oraz obowiązkowymi wpłatami
na fundusze paraubezpieczeniowe (np. obowiązujące w Polsce składki odprowa-
dzane do Funduszu Pracy) skutkuje osłabieniem pozycji gospodarki. Pociąga to
za sobą zagrożenie nieuzyskiwaniem przez nią dochodów w takiej wysokości,
jaka jest niezbędna do zaspokojenia potrzeb społecznych.
1.3.4. Pozycja ludzi starszych na rynku pracy
+
2 Wskaźnik aktywności zawodowej informuje, jaki odsetek osób w danej kategorii wieku jest ak-
tywny zawodowo. Z kolei termin aktywność zawodowa odnosi się do wykonywania pracy zawodo-
wej lub jej aktywnego poszukiwania (tak jak w przypadku zarejestrowanego bezrobocia). W Polsce
wartość tego wskaźnika jest stosunkowo niska i ogółem nieznacznie przekracza 50%. Oznacza to, iż
niewiele więcej niż połowa ogólnej liczby osób w wieku produkcyjnym pracuje zawodowo.
= Tabela 1.5
Wskaźniki aktywności zawodowej osób w wieku poprodukcyjnym według
płci i miejsca zamieszkania. [Źródło: Aktywność ekonomiczna ludności Polski w latach
1992-2001, Aktywność ekonomiczna ludności Polski w latach 2010-2012, GUS, Warszawa
2002-2012]
Pytania podsumowujące
Piotr Szukalski
Rycina 1.4. Rozkład wieku ludności Polski w latach 1950—2050 (w tys. osób). [Źródło:
dane ONZ, w tym dla lat 2025 i 2050, World Population Prospects: The 2012 Revision,
http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/population.htm].
stwo dożycia do zaawansowanego wieku, aw przypadku bardzo niskiej umieral-
ności w trakcie dorosłości również dożycia do wieku bardzo zaawansowanego.
Powyższe dwa podstawowe czynniki prowadzące do wzrostu liczby i odsetka se-
niorów mogą być wzmacniane lub osłabiane przez migracje i efekt kohortowy”.
Masowe migracje, które z reguły obejmują ludzi relatywnie młodych, prowadzą
do natychmiastowego postarzania obszaru odpływu, zodpowiednim opóźnieniem,
gdy imigranci osiągną odpowiedni wiek również w kraju napływu. Trzeba jednak
pamiętać, iż masowy napływ młodych ludzi w pierwszej kolejności odmładza po-
pulację przyjmującą. W przypadku efektu kohortowego chodzi o długookresowe
skutki kryzysów społecznych (wojny, rewolucje, okresy bardzowysokiego bezrobo-
cia), przejawiające przede wszystkim niską liczbą urodzeń w okresach kryzysów
i ich wysoką liczbą w fazie kompensacji po zakończeniu niesprzyjającego okresu.
Na skutek zmieniającej się w relatywnie krótkim czasie liczby urodzeń występuje
z odpowiednim opóźnieniem falowanie wielkości roczników w zaawansowanym
wieku. Narycinie 1.4 przedstawionoefektII wojnyświatowej, który prowadzi w ostat-
nich latach do przyspieszonego procesu starzenia się ludności Polski.
3
Kohorta to grupa osób, które w tym samym okresie doświadczyły tego samego zdarzenia —
a zatem podjęły to samo zachowanie (tj. celowe, świadome działanie — np. zawarcie związku
małżeńskiego) lub spotkało je to samo zdarzenie losowe (np. choroba).
52
Liczba seniorów rosła w całym powojennym okresie i będzie wzrastać zgodnie
z projekcjami ONZ do połowy XXIwieku, choć liczba ludności Polski — wskutek
zmniejszenia chęci do posiadania potomstwa — zacznie się w najbliższych latach
powoli obniżać. Zmiany wielkości populacji seniorów odznaczają się nieregular-
nością, odzwierciedlając z odpowiednim odroczeniem wpływ dwóch wojen
światowych (spadek urodzeń w ich okresie i powojenna kompensacja). Dotąd
liczba ta dynamicznie się zwiększała. W rezultacie w miejsce 5%udziału seniorów
w populacji Polski ogółem, odnotowanego na początku lat pięćdziesiątych ubie-
głego wieku, obecnie można zaobserwować frakcje 3-krotnie wyższą (15% w 2014
roku, przyczym wielkość ta wyniosła 12% w zbiorowości mężczyzn i 17,9% wśród
kobiet), w połowie obecnego stulecia udział ten zaś ma wzrosnąć do 30%.
Proces starzenia się ludności odznacza się kilkoma cechami, które z praktycznego
punktu widzenia są niezwykle istotne.
53
m Tabela 1.6
Liczba osób bardzo starych w Polsce w latach 1950-2050. [Źródło: dane
Narodowych Spisów Powszechnych, Prognoza GUS z 2014 roku (http://stat.gov.pl/obszary-
-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-20 14-2050-opracowana-
-2014-r-,1,5.html)]
Rok 65 + 80+
Odsetek Odsetek
Liczba zs Liczba zo
ludności ludności
Rycina 1.6. Indeks zmian liczby seniorów według wieku w latach 2013—2050. [Źródło:
Obliczenia własne na podstawie: Prognoza GUS z 2014 roku (http://stat.gov.pl/obszary-te-
matyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-2014-2050-0pracowana-
-2014-r-,1,5.html)].
Drugą cechą procesu starzenia się jest jego feminizacja. Z uwagi na wyższe praw-
dopodobieństwo zgonu mężczyzny w każdym wieku wśród seniorów występuje
nasilająca się wraz z wiekiem nadreprezentacja kobiet. Choć z biegiem czasu,
dzięki obniżaniu się umieralności, skala wspomnianej nadreprezentacji w po-
szczególnych grupach wieku się obniża i rozpoczyna później, samo zjawisko nadal
występuje (ryc. 1.7).
400
300
p gł
200
0. SerEPFFEEPTPTTTREPYPTCEOP
AP EPSPPPEPOOOTOTCCPPPPTT
40 50 60 70 80 90 100+
Rycina 1.7. Feminizacja populacji w wieku 40+ w Polsce w latach 2011 i 2050 (liczba
kobiet w przeliczeniu na 100 mężczyzn w danym wieku). [Źródło: NSP'2011 (http://stat.
gov.pl/spisy-powszechne/nsp-2011/nsp-201 1-wyniki/), prognoza GUS z 2014 roku (http://
stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-
-lata-201 4-2050-opracowana-20 14-r-, 1 ,5.html)].
s. Efekt skali to zasada ekonomiczna mówiąca o pozytywnym rezultacie wzrostu skali gospo-
darowania dzięki rozłożeniu kosztów stałych na większą liczbę osób z nich korzystających oraz
dzięki niższym jednostkowym kosztom zakupu niezbędnych dóbri usług.
Po trzecie, Polska jest bardzo zróżnicowana terytorialnie, jeśli idzie o proces sta-
rzenia się. Owo zróżnicowanie widoczne jest na każdym poziomie — gminnym,
powiatowym i regionalnym. Ogólnie, najwyższym odsetkiem osób starszych
odznaczają się obszary o niskiej dzietności i niskiej atrakcyjności osiedleńczej
(a zatem o wysokiej emigracji). Są to z reguły obszary znacznie oddalone od wiel-
kich miast, zwłaszcza tereny zlokalizowane na obszarze Polski Wschodniej. Choć
zjawisko starości demograficznej narastać będzie we wszystkich województwach,
różne będzie tempo zachodzących zmian. Z biegiem czasu poprawiać ma się
względne położenie regionów odznaczających się wysoką atrakcyjnością osiedleń-
czą — województw pomorskiego, wielkopolskiego, małopolskiego i mazowieckie-
go — aczkolwiek dziać się tak będzie przede wszystkim dzięki obszarom metro-
politarnym uformowanym wokół stolic tych województw. Z kolei województwa
opolskie, świętokrzyskie, podlaskie i łódzkie — już dziś mające najwyższy odsetek
seniorów — mają utrzymać swoją pozycję. Różnice pomiędzy odsetkiem seniorów,
a zatem i pośrednio zapotrzebowaniem na wszelkiego rodzaju usługi społeczne
ołerowane tej kategorii, pomiędzy ekstremalnymi jednostkami administracyjny-
mi będą znaczne — szacunki GUS dla roku 2050 mówią o 36, 1%seniorów naOpolsz-
czyźnie i jedynie 30,9% w Wielkopolsce. Podobne różnice odnosić się będą
do udziałów osób bardzo starych. W rezultacie regiony, powiatyi gminy najszyb-
ciej tracące ludność i mające największe problemy ze wzrostem/utrzymaniem
dochodów podatkowych będą się odznaczać największym zapotrzebowaniem
na usługi społeczne ukierunkowane na seniorów i nestorów.
Po czwarte, zmienia się również demografia relacjirodzinnych, obniżając prawdo-
podobieństwo uzyskania wsparcia zestrony krewnych i powinowatych. W całym
powojennym okresie zmniejszała się średnia liczba posiadanego potomstwa (a w re-
zultacie również z perspektywy tych dzieci także liczba posiadanego rodzeństwa),
zwiększała zaś szansa rozpadu związku małżeńskiego wskutek rozwodu (szcze-
gólnie niebezpieczna dla mężczyzn rozluźniających porozwodzie relacje zdziećmi).
Jeśli dodać do tego rosnącą odległość, na jaką młodsze pokolenie migruje, spadek
prawdopodobieństwa posiadania przez pokoleniedziecii wnuków partnera życio-
wego (zwłaszczaw formie małżeństwa, a zatem najbardziej zobowiązującejdowcie-
lania się w różnorodne zobowiązania rodzinne), to okazuje się, iż coraz trudniej
jest, a zwłaszcza będzie, najstarszym Polakom uzyskać wsparcie rodzinne w przy-
padku choroby, obniżonej sprawnościczy niepełnosprawności. Problemu — z uwa-
gi na niewystarczające zazwyczaj zasoby materialne — nie rozwiąże odwoływanie
się do pomocy opiekunek-imigrantek. Nowinki technologiczne również nie w peł-
ni zrekompensują spadek potencjału opiekuńczego rodziny, zwłaszcza że jesteśmy
świadkami obniżania się normatywnej siły więzi rodzinnej i jakości wewnątrz-
rodzinnych relacji. Seniorzy przyszłości w efekcie w większym stopniu będą mu-
sieli polegać na sobie i na usługach sektora publicznego.
Starzenie się ludności to nieunikniony proces będący potwierdzeniem sukcesu
naszego gatunku — zapanowania nad biologicznym i fizjologicznym wymiarem
naszego istnienia. Coraz większe panowanie nad sferą zdrowia/choroby i sferą
płodności prowadzi z jednej strony do wydłużania się trwania życia i wzrostu
prawdopodobieństwa dożycia do zaawansowanego wieku, z drugiej zaś do obni-
żania się frakcji młodego pokolenia. Zmieniające się realia demograficzne oraz
poprawa stanu zdrowia i sprawności w wieku starszym są powodem, dla którego
starzenie się ludności staje się z potencjalnego zagrożenia wyzwaniem, któremu
można sprostać w dużym stopniu poprzez redefinicję starości — jej celu, przebie-
gu, a nade wszystko początku. Stajemysię zatem świadkami próby „zahamowania”
starzenia się ludności przez redefinicję tego, kto jest stary.
Pytania podsumowujące
Zmiany zależneod starzenia się dotyczą zarówno kości, chrząstek stawowych, tka-
nek miękkich (mięśnie, więzadła i ścięgna, krążki międzykreęgowe, torebki stawowe),
jak i układu nerwowego (np. upośledzenie czucia głębokiego w stawach).
Zmniejszenie masy kostnej wydaje się nieodłącznym następstwem starzenia.
Na skutek nienadążania osteoblastów (komórek kościotwórczych) za działaniem
osteoklastów (komórek kościogubnych)dochodzi do deficytu odbudowy kostnej
w procesie metabolizmu kości. W rezultacie następuje rozrzedzenie masy kostnej.
Procesem tym dotknięte są niemal wszystkie kości, chociaż w różnym stopniu.
Rozrzedzenie struktury kostnej najwcześniej dotyczy beleczkowych kości gąb-
czastych, takich jak trzony kręgowe, cojestwykrywalne nawetw trzeciej dekadzie
życia kobiet. Przyspieszenie tego zjawiska obserwowane jest w okresie menopau-
zy, na skutek deficytu estrogenów o działaniu anabolicznym. Ubytek masy kost-
nej w kościach długich kończyn zachodzi stosunkowo późno, bo dopiero w póź-
nej starości. O ile zmniejszenie masy kostnej, czyli osteopenię (gdy mineralna
gęstość kości zawiera się między minus jednym a dwoma i pół odchyleniami
standardowymi względem wartości szczytowej masy kostnej w grupie kontrolnej
osób w wieku 30—40 lat), można uważać za naturalne następstwo starzenia sie,
o tyle dalszy ubytek gęstości masy kostnej (analogicznie, poniżej dwóch i pół od-
chylenia standardowego) prowadzi nieuchronnie do samoistnych złamań beleczek
kostnych, co określa się mianem osteoporozy. Można zatem powiedzieć, że gra-
nica między skutkami normalnego starzenia się — osteopenią a osteoporozą jako
chorobą „ze starzenia” — jest płynna. Ścieranie się uzębienia stanowi typowy
i pouczający przykład dla teorii starzenia się „ze zużycia”.
Poza typowymi przykładami inwolucjiw układzie kostnym wraz z postępującym
procesem starzenia się pojawiają się zmiany o złożonym mechanizmie. Są one
skutkiem zmniejszenia populacji mezenchymalnych komórek macierzystych
zobniżoną zdolnością różnicowaniatych komórek, zmian jakościowych kolagenu,
akumulacji zdegradowanych cząsteczek, obniżenia aktywności hormonów tro-
powych i cytokin zaangażowanych w utrzymanie integralności tkanki.
Zmiany te sprzyjają chorobom tkanki łącznej, takim jak choroba zwyrodnieniowa
stawów, reumatoidalne zapaleniestawów, polimialgia reumatyczna i inne. Spośród
wymienionych chorób jedynie pierwsza, zwana popularnie artretyzmem, jest tak
powszechna, że można prawdopodobnie traktować ją jako objaw starzenia się.
Stawy tracą zdolność utrzymywania stanu równowagi dynamicznej wskutek
kumulujących się mikrouszkodzeń w trakcie ich codziennego funkcjonowania.
Kluczowe zmiany w tym procesie dotyczą tkanki chrzestnej (chrząstek i krążków
międzykręgowych). Tkanka ta zawiera nieliczne komórki, jest odnerwiona i po-
zbawiona unaczynienia, a poddawana jest nieustannym mikrouszkodzeniom
przez całe życie. Wraz z wiekiem chrząstki ulegają ścieńczeniu, usztywnieniu,
odwodnieniu i zmianom jakościowym — stają się bardziej podatne na mechanicz-
ne urazy. Wskutek tych uszkodzeń chondrocyty stają się podatne na apoptozę
(programowaną śmierć komórki). Z powodu braku fagocytów w tkance chrzęst-
nej ciałka apoptotyczne nie mogą zostać usunięte, zaburzają jej funkcję i prowo-
kują dalsze uszkodzenia.
Utrata masy mięśniowej w starzeniu się (sarkopenia), potęgowana przez zmniej-
szenie aktywności fizycznej i współistniejące choroby, powodujeutratę siły mieś-
niowej, utrudnia utrzymanie równowagi i sprzyja niestabilności chodu.
Opisując zmiany w układzie kostno-szkieletowym, nie można pominąć ogól-
niejszych uwag odnoszących się do tkanki łącznej. Skutki procesu starzenia się
są szczególnego rodzaju. Po pierwsze, dlatego że sama tkanka jest szczególna
— komórki tej tkanki są niemal wszechobecne w organizmie człowieka, budują
zrąb dla prawie wszystkich narządów (skóra, mięśnie, serce, wątroba itp.), wy-
stępują w różnych formach tkankowych (chrząstki, więzadła, kości, naczynia
krwionośne). Po drugie, macierz zewnątrzkomórkowa tej tkanki jest szczegól-
nego rodzaju. Zawiera trzy klasy cząsteczek: strukturalne o typie włókien ko-
lagenu i elastyny, grupę proteoglikanów oraz klasę glikoprotein mającą wpływ
na właściwości całej tkanki łącznej. Upraszczając, można powiedzieć, że tkanka
łączna „infiltruje” inne tkankii narządy, a więc jej starzenie uwidacznia się
w całym ustroju, zarówno w aspekcie ilościowym (inwolucja, zmniejszenie sie-
ci naczyń włosowatych, a zatem i przepływu narządowego), jaki jakościowym
(spadek integralności tkanki, nieenzymatyczna glikacja, wiązania krzyżowe
kolagenu i elastyny). Tkanka ta jest ponadto szczególnie narażona na stany za-
palne, infekcje, szkodliwe czynniki zewnętrzne (np. napromienianie ultrafio-
letowe skóry), metaboliczne i hormonalne.
2.1.5. Układ pokarmowy
Wątroba ulega inwolucji zwiekiem — zaznacza się zarówno spadek jej masy (ook.
37% do 90. roku życia), jak i zmniejszenie przepływu krwi przez narząd (mniej
więcej o 35%) przy braku zmian w zakresie testów wątrobowych. Zmiany mor-
fologiczne przekładają się na deficyty funkcjonalne w wielu szlakach metabolicz-
nych. Zmniejszają się między innymi synteza albumin i cholesterolu oraz zdol-
ności odtruwające (leki, toksyny).
M ||| A
A
Rezerwa życiowa
Rosnące
4Ś prawdopodobieństwo
śmierci
Wygasające
z wiekiem funkcje 4Ś
narządów,
ograniczenie rezerwy
homeostazy y
Pytania podsumowujące
Hanna Kachaniuk
Agresją jest każde zamierzone działanie, które ma na celu lub powoduje wyrzą-
dzenie komuś bólu, szkody, straty. Jest to zatem każde zachowanie, które powo-
duje krzywdę drugiej osobie lub samookaleczenie. O agresji można mówić, kiedy
obie strony mają podobną siłę fizyczną i psychiczną (obie strony są sprawcami).
Gdy atakujący jest silniejszy fizycznie lub psychicznie czy też używa przeważa-
jącej siły, wówczas ma miejsce przemoc. W przypadku przemocy występują dwie
role: ofiary — osoby poszkodowanej, która nie potrafi się sama bronić, i sprawcy
— osoby nadużywającej własnej siły w relacjach z innymi. Przemoc ma swoje źró-
dło w istniejących problemach, czyli może być spowodowana żalem, smutkiem,
poczuciem krzywdy. Jest jednym z powszechnie spotykanych stanów frustracji.
Wyróżnia się przemoc bierną (zaniedbywanie psychiczne i fizyczne) i czynną
(gniew agresora skierowany jest wprost na ofiarę). Agresor podejmuje działania
krzywdzące fizycznie (popychanie, obezwładnianie, przetrzymywanie, policzko-
wanie, kopanie), psychicznie (wyśmiewanie, narzucanie własnych poglądów,
wmawianie choroby, ograniczanie i kontrolowanie kontaktów z innymi ludźmi
— izolacja społeczna, poniżanie, upokarzanie) lub seksualnie (wymuszanie nie-
chcianych stosunków płciowych — rzadsze u osób starszych).
Najważniejsze jest zawsze poznanie przyczyny agresywnego zachowania. Może
ono być na przykład wynikiem zmian organicznych w ośrodkowym układzie
nerwowym (OUN) i wtedy niezbędne jest leczenie farmakologiczne.
Pytania podsumowujące
Maria Biskupska
Dieta. W ciągu całego życia należy utrzymywać prawidłową masę ciała, po-
nieważ otyłość i bogatotłuszczowa, wysokoenergetyczna dieta są ściśle zwią-
zane zcukrzycą, chorobamiukładu krążenia, chorobą zwyrodnieniową stawów
i niektórymi nowotworami. Dobierając dietę, należy pamiętać, żewraz z wie-
kiem poszczególne składniki pokarmowe są gorzej wchłaniane, a wymagania
energetyczne są mniejsze ze względu na niższą podstawową przemianę ma-
terii. W podeszłym wieku szczególnie istotne jest spożywanie pełnowarto-
ściowych produktów, akceptowanych kulturowo, osiągalnych po dostępnych
cenach. Niedożywienie bowiem (często wynikające ze złej sytuacji finansowej)
nasila sarkopenięi wyraźnie pogarsza sprawność osób starszych. Nie ma jednak
dowodów na istnienie korzyści z podawania składników uzupełniających
dietę w ilościach wyższych niż dzienne zapotrzebowanie.
Uzależnienia. Istotna jest świadomość co do szkodliwości palenia tytoniu
i picia alkoholu. Osoby palące w wieku średnim i podeszłym są bardziej na-
rażone na niepełnosprawność i przedwczesną śmierć z powodu chorób tyto-
niozależnych. Również palenie bierne wpływa niekorzystnie na osoby w wie-
ku podeszłym, szczególnie przy współistnieniu chorób układu oddechowego
i układu krążenia. Tytoń może też zmniejszać efekty zażywanych leków.
Mimo że osoby starsze piją zwykle mniejsze ilości alkoholu, wolniejszy me-
tabolizm powoduje wzrost ich wrażliwości na działanie alkoholu, w tym
również większe ryzyko wystąpienia zależnych od alkoholu chorób, takich
jak niedożywienie, marskość wątroby czy choroba wrzodowa żołądka. U osób
nadużywających alkoholu istnieje też większe ryzyko upadków, urazów oraz
demencji. Dodatkowo ze spożyciem alkoholu może być związana zmiana
efektu leków (zarówno osłabienie, jaki nasilenie). Utrzymanie niskiego spo-
życia alkoholu istworzenie możliwości korzystania z profesjonalnej pomocy
dla osób uzależnionych jest więc konieczne także w opiece nad osobami w wie-
ku podeszłym.
5. Polityka zdrowotna i społeczna. Każda osoba w wieku podeszłym powinna
uczestniczyć w dostępnych programach prewencyjnych oraz regularnie kon-
trolować swój stan zdrowia. Rządy są zobowiązane do zagwarantowania po-
mocy społecznej, wdrażania programów profilaktycznych, zapewnienia do-
stępnej podstawowej opieki zdrowotnej, opieki ginekologicznej, rehabilitacji
i opieki długoterminowej. Osobom starszym należy również zapewniać
godne warunki ekonomiczne.
Promocja zdrowia psychicznego. Istotnym elementem promocjizdrowia osób
w wieku podeszłym jest troska o ich stan psychiczny, w tym również emocjo-
nalny. Bardzo ważna jest umiejętność profesjonalnej oceny pacjenta oraz
zrozumienie wpływu pełnionych ról społecznych na jego stan psychiczny.
Konieczne jest odróżnienie zmian wynikających ze starzenia od oznak depre-
sji i otępienia. Pozwala to na leczenie tych stanów, co w istotny sposób polep-
sza jakość życia.
7. Integracja społeczna. W okresie całego życia powinniśmy aktywnie uczest-
niczyć w życiu społecznym, a w szczególności rodzinnym. Bardzo ważna jest
integracja miedzypokoleniowa i wspieranie rodzin otaczających opieką swoich
sędziwych bliskich w środowisku domowym. Wiadomo, że jest ona o wiele
korzystniejsza od opieki instytucjonalnej. Niezbędne są działania wychowaw-
cze, kształtujące postawe partnerstwa, docenianie wartości rodzinnych. Ko-
nieczne są również działania w kierunku integracji społecznej, obejmującej
między innymi uczestnictwo w klubach, organizacjach religijnych itp. Należy
wdrażać prawo przeciwko dyskryminacji osób starszych także w zakresie
pracy i opieki zdrowotnej oraz promować edukację zdrowotną.
Realizowanie programów promocji zdrowia dla osób w wieku podeszłym jest
dużym wyzwaniem, wymaga wiedzy i umiejętności, a realizatorzy programów
potrzebują wsparcia w zakresie informacji na temat rozwiązań już sprawdzonych.
Jedną z nielicznych dostępnych na polskim rynku publikacji dotyczących tej te-
matyki jest oparty na dowodach naukowych przewodnik, który powstał w ramach
finansowanego przez Komisję Europejską projektu „health PROelderly: evidence-
-based guidelines on health promotion for older people”. W projekcie dokonano
przeglądu realizowanychw krajach „starej” i „nowej” Unii Europejskiej programów
spełniających określone kryteria jakości. W wyniku analizy tak zwanych „dobrych
praktyk” powstał przewodnik składający sie zszesnastu części, odpowiadających
kolejnym wskazówkom dla osób realizujących programy. Każda rekomendacja
została zilustrowana przykładami: opisami i zdjęciami z programów ugruntowa-
nych teoretycznie, o udowodnionej skuteczności i trwałych, takich, które swoją
skuteczność zawdzięczają uwzględnieniu danej wskazówki.
Wśród czynników decydujących o skuteczności promocji zdrowia adresowanej
do osób w wieku podeszłym wyróżniono m.in.:
Optymalne dostosowanie programu do potrzeb grupy docelowej. Należy
przeanalizować dane epidemiologiczne, zwrócić uwagę na zasoby, jakimi dys-
ponuje grupa docelowa, i bazować na nich, tworząc program, np. wykorzystać
już istniejące w danym środowisku sieci kontaktów społecznych, w które
włączone są osoby starsze.
Zaangażowanie grupy docelowej w tworzenie projektu; pomocne może być
przeprowadzenie badań w celu rozpoznania potrzeb, a także oczekiwań osób,
do których kierowana będzie oferta programowa.
Określenie kanału, za pomocą którego informacja o programie będzie docie-
rała do potencjalnych beneficjentów. Polski przykład programu dotyczącego
przemocy „Starszy Pan, starsza Pani” wykazał, żeskutecznym sposobem prze-
kazywania informacji seniorom jest rozprzestrzenianie ich za pomocą mediów
religijnych.
Uwzględnienie wewnętrznych zróżnicowań w ramach grupy docelowej. Zróż-
nicowanie może obejmować takie czynniki, jak: wiek, płeć, statussocjoekono-
miczny, stan zdrowia, pochodzenie etniczne, rasa czy orientacja seksualna.
Aktywizowanie tzw. grup niewidzialnych, czyli marginalizowanych i nieak-
tywnych, oraz niwelowanie nierówności w stanie zdrowia między poszcze-
gólnymi grupami (np. kierowanie oferty programowej do mężczyzn, którzy
w starszym wieku są bardziej narażeni na izolację społeczną w porównaniu
z kobietami; aktywizowanie osób niepełnosprawnych, uchodźców czy osób
o bardzo niskim statusie socjoekonomicznym).
Empowerment, czyli aktywizowanie i motywowanie osób starszych do samo-
dzielnego realizowania swoich potrzeb. Cel ten może zostać osiągnięty przede
wszystkim na drodze edukowania grupy docelowej, przekazywania wiedzy
i umiejętności, które osoba starsza będzie mogła samodzielnie wykorzystać
w trosce o własne zdrowie.
Tworzenie programów wieloaspektowych poprzez uwzglednienie fizycznych,
psychicznychi społecznych potrzeb seniorów. Przykładem mogą być programy,
które oprócz aspektów fizycznych (ofertagrupowych ćwiczeń gimnastycznych
poprawiających sprawność, równowagę i pomagających uniknąć upadku)
uwzględniają aktywizację społeczną (wyjazdy grupowe, wieczorki zapoznaw-
cze itp.).
Praca nad projektem powinna się odbywać w zespole interdyscyplinarnym,
zrzeszającym ekspertów z różnych dziedzin (np. lekarzy geriatrów, pielęgniar-
ki, dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów, socjologów).
Angażowanie w realizację programów wolontariuszy, szczególnie osób star-
szych dysponujących znacznymi zasobami wolnego czasu. Idea wolontariatu
jest popularna w większości krajów partnerskich „healthPROelderly; natomiast
w Polsce żaden z analizowanych projektów nie był realizowany z wykorzysta-
niem tego rodzaju wsparcia.
Do realizacji programów należy wybierać miejsca dostępne dla osób starszych;
trzeba uwzględnić dzielnice miasta o najstarszej strukturze wiekowej oraz —
w miarę możliwości — używać istniejącego zaplecza. Miejsce powinno być
pozbawione barier architektonicznych i być połączone dobrą siecią komuni-
kacyjną z innymi rejonami, których mieszkańcy mogą być zainteresowani
uczestnictwem.
Należy uwzględnić etap ewaluacji rezultatów programu. Ewaluacja powinna
byćrealizowana od samego początku trwania projektu; aby ocenić skuteczność
działania, należy przeprowadzić pomiar interesujących parametrów (np. stanu
zdrowia, sprawności fizycznej, samopoczucia psychicznego) u uczestników
przed przystąpieniem do programu i po jego zrealizowaniu.
Rekomendowane jestrównież prowadzenie analiz: SWOT i cost-effectiveness.
Działania te nie tylko dadzą wyobrażenie o skuteczności programu, lecz tak-
że pozwolą uniknąć powtarzania błędów w jego kolejnychedycjach. W krajach
Europy Zachodniej programy są zazwyczaj ewaluowane, w Polsce praktyka ta
zaczęła być wdrażana niedawno, w związku z tym ewaluowane są tylko te
programy, w których realizację zaangażowane były wyższe uczelnie.
Tworzenie sieci osób i instytucji wspierających program (np. władze lokalne,
organizacje pozarządowe, instytucje finansujące). Pozyskanie źródła stałego
dopływu środków materialnych oraz zarządzanie finansami (kosztorysy, do-
kumentacja finansowa) ułatwią ewentualną implementację programu przez
innych realizatorów lub w innym miejscu.
Zmiany funkcjonujących stereotypów na temat starości poprzez promowanie
wizerunku aktywnego seniora.
Przeprowadzone w ramach projektu porównania programów promocji zdrowia
wobec osób w wieku podeszłym w jedenastu krajach partnerskich wykazały wy-
stępowanieogromnych różnicw zakresie liczby, różnorodności, jakości programów
promocji zdrowia dla seniorówi odsetka osób biorących udział w przedmiotowych
programach. W programach realizowanych często seniorzy stanowili jedną zpod-
grup odbiorców programu, część programów miała szansę dotrzeć wyłącznie
do osób już aktywnych, programy były słabo dokumentowane, czesto w ogóle nie
były ewaluowane, co skutkowało powtarzaniem błędów w kolejnych edycjach
programu.
Z oferty polskich programów promocji zdrowia kierowanych do osób starszych
nieliczne programy spełniały jednak kryteria „dobrych praktyk”, a na szczególną
uwagę zasłużyły:
HM „Stowarzyszenie Samopomocowe Rada Seniorów Dzielnicy Antoniukw Bia-
łymstoku”, mające na celu społeczną aktywizację seniorów z najstarszej pod
względem wieku mieszkańców dzielnicy miasta,
m „Program Rekreacji Ruchowej Osób Starszych” (Warszawa), stworzony z my-
ślą o promowaniu zdrowego stylu życia (aktywność fizyczna, odżywianie)
w populacji seniorów, przy jednoczesnym stymulowaniu kontaktów spo-
łecznych,
„Starszy Pan, starsza Pani” (Warszawa) — program przeciwdziałania przemocy
wobec osób starszych, bazujący na gorącej linii dla ofiar przemocy oraz syste-
mie wsparcia psychologicznego i prawnego.
Pytania podsumowujące
Praca i zabawa — zapisuje się rodzaj obecnej lub byłej pracy pacjenta oraz spo-
sób, w jaki wypoczywa.
10. Wyrażanieswojejseksualności —uwzględnia sięte aspekty seksualności, których
znajomość jest konieczna do osiągnięcia celów opieki pielęgniarskiej.
11. Sen — odnotowuje sie nawyki pacjenta związane ze snem oraz sposoby, jakie
stosuje, aby zasnąć.
12. Umieranie — w razie potrzeby poznaje się odczucia i poglądy pacjenta zwią-
zane ze śmiercią.
Roper i wsp. zaznaczają, że czynności te często się zazębiają lub pokrywają. Cho-
ry szukający pomocy lekarskiej podejmuje czynności mające na celu uzyskanie
porady, poprawę komfortu, przezwyciężenie choroby i zapobieżenie jej w przy-
szłości. Wszystkie te pojęcia tworzą razem model życia.
Cele pielęgnowania
Na etapie oceny stanu pacjenta Roper i wsp. rozróżniają dwa poziomy. Pierwszy
obejmuje dokładne zebranie informacji o pacjencie: stylu życia, stanie zdrowia,
sytuacji społecznej i materialnej, jego codziennym funkcjonowaniu. W ramach
drugiego poziomu ustala się, jakie czynności pacjent może, a jakich nie może
wykonaćz punktu widzenia fizycznych ,społecznychi psychologicznych aspektów
w dwunastu aktywnościach życiowych. Wszystkie ograniczenia rozpoznane
podczas oceny traktowane są jak problemy.
Planowanie opieki. Trudności pacjenta z wykonywaniem czynności życiowych
wykryte w trakcie oceny odnotowuje się w planie opieki. Przy zastosowaniu tego
modelu cele uzgodnione przez pielęgniarkę z pacjentem muszą odwoływać się
do osiągnięcia przez pacjenta samodzielności w zakresie aktywności życiowych
lub poradzenia sobie z ewentualną zależnością.
Meżczyzna zawsze prowadził aktywny tryb życia i nie odczuwał większych do-
legliwości. Dwa lata temu przewrócił się w łazience i złamał szyjkę prawej kości
udowej. Od tamtego czasu odczuwa dolegliwości bólowe i ma trudności w prze-
mieszczaniu się.
Porusza się tylko w obrębie mieszkania za pomocą balkonika. Sam nie wychodzi
z mieszkania. Stoi, przytrzymując się ściany lub mebli. Czynności higieniczne
wykonuje w pozycji siedzącej. Ze wzgledu na małą aktywność ruchową ma za-
parcia.
Co może/czego Ocena/data
Aktywności Problem aktualny - A
nie może zrobić rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
samodzielnie? problemu
Kontrolowanie temperatura
temperatury w granicach normy;
ciała często odczuwa chłód
Pytania podsumowujące
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Pobieranie leków
z grupy
benzodiazepin,
np. diazepam,
nitrazepam,
estazolam,
oksazepam*
Upadek
Złamanie
* Dawki tych leków pacjenci często zwiększają sobie bez wiedzy lekarzy
Niesprawność
**WV związku ze spowolnieniem ich metabolizmu w przypadku przyjmowania
funkcjonalna
dużych dawek istnieje ryzyko kumulacji, zwiększające działania niepożądane
1. Utrudnione
poruszanie się
w wyniku
istniejących / 2. Brak możliwości
niedowładów opuszczania
kończyn, np. po domu
udarach mózgu
3. Ograniczenie
kontaktów
5. Niechęć do z ludźmi —
rehabilitacji izolacja
społeczna
$
4. Depresja
PIONIZACJA
,
Zmniejszenie powrotu żylnego krwi do serca i zmniejszenie
objętości krwi wypompowywanej przez serce do tkanek
. .
Wzrost aktywności układu współczulnego: Spadek ciśnienia i przepływu krwi
skurcz naczyń i przyspieszenie przez narządy, w tym przez
czynności serca ośrodkowy układ nerwowy
+ *
Utrzymanie ciśnienia krwi i przepływu
krwi przez narządy, w tym przez HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA
ośrodkowy układ nerwowy
Rycina 6.3. Mechanizm regulacji ciśnienia po pionizacji u osób zdrowych oraz chorych
z hipotonią.
Według definicji hipotonia ortostatyczna to obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
po pionizacji o co najmniej 20mm Hgw przypadku ciśnienia skurczowego lub 10
mm Hg w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Ocena hipotonii jest prosta i po-
winna wchodzić w skład każdej oceny pacjenta. Jest to dwukrotny pomiar ciśnie-
nia — pierwszy po 10—15 minutach leżenia i drugi — od 1 do 3 minut po wstaniu.
Nawet jeśli wykonane pomiary nie potwierdzają hipotonii, ale sugerują ją objawy,
należy postępować tak, jakby pacjent miał hipotonię. Czasem bowiem brak po-
twierdzenia hipotonii może wynikać z pory dnia, o której wykonuje się pomiar
— u większości osób największe spadki ciśnienia występują w godzinach rannych,
gdyż ryzyko wystąpienia hipotonii wzrasta po dłuższym leżeniu.
Zwiększone ryzyko hipotonii towarzyszy odwodnieniu; także wysokiej tempera-
turze otoczenia, gorącej kąpieli czy znacznemu wysiłkowi fizycznemu. Trzeba
też brać je pod uwagę przy pionizacji pacjenta po dłuższym unieruchomieniu
oraz po obfitym posiłku (może dochodzić do sumowania się efektu hipotonii
ortostatycznej i poposiłkowej — oznaczającej spadek ciśnienia wynikający z ko-
nieczności zwiększonej perfuzji przewodu pokarmowego; największy spadek
następuje 30—60 min po posiłku; objawia się osłabieniem i sennością).
Do chorób zwiększających ryzyko wystąpienia hipotonii, które są częste u osób
starszych, należą przede wszystkim miażdżyca, nadciśnienie, cukrzyca ichoroba
Parkinsona, ale także np. niewydolność krążenia i duże żylaki podudzi. Niestety,
hipotonia często jest powodowana lub nasilana przez leki (większość leków hipo-
tensyjnych, hipoglikemicznych i przeciwparkinsonowskich, leki antyarytmiczne,
antycholinergiczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, neu-
roleptyki i wazodylatatory, np. nitraty). Z praktycznego punktu widzenia należy
pamietać, że jeśli u pacjenta wystąpiła hipotonia po wizycie u lekarza — to naj-
prawdopodobniej ma ona związek z zastosowanym schematem leczenia i w takim
przypadku należy poinformować pacjenta i/lub opiekunów o mechanizmie za-
burzeń oraz skontaktować się z lekarzem w celu zapytania, czy możliwa jest
zmiana schematu leczenia.
Postępowanie w przypadku hipotonii obejmuje przede wszystkim nauczenie
pacjenta unikania nagłej pionizacji — przy wstawaniu z łóżka chory powinien
najpierw posiedzieć kilka minut ze spuszczonymi nogami. Podczas snu głowa
musi być ułożona wysoko; dodatkowo wskazane jest wykonanie przed każdym
wstaniem po dłuższym leżeniu serii zgięć stóp i kolan. W przypadku nokturii
konieczne jest unikanie nagłego wstawania obejmująceczesto w praktyce używa-
nie nocników lub basenów.
Podczas dnia, aby poprawić efektywność krążenia żylnego, zaleca się używanie
pończoch elastycznych i/lub pasów brzusznych.
Jeśli chodzi o dietę, to pacjent powinien unikać obfitych posiłków (zwłaszcza
z dużą ilością węglowodanów). W przypadku braku przeciwwskazań obiad po-
winno się kończyć wypiciem filiżanki kawy, aw ciągu dnia musi być zwiększona
podaż soli i płynów. Przeciwwskazane jest spożywanie alkoholu.
Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to warto pamiętać, że idealny lek dla
pacjenta z hipotonią powinien działać tylko wtedy, gdy spada ciśnienie po pioni-
zacji, a takich leków oczywiście nie ma. W leczeniu hipotonii podaje się midodry-
nę (wywołującą skurcz naczyń) lub fludrokortyzon (zwiększający objętość krwi
krążącej). Leki te mają jednak liczne przeciwwskazania (np. nadciśnienie czy
niewydolność krążenia), co najczęściej znacznie utrudnia lub wręcz uniemożliwia
ich podawanie u większości starszych pacjentów.
Typowy dla wielu starszych osób jest problem określany w literaturze angloje-
zycznej jako frailty. W dokładnym tłumaczeniu oznacza to kruchość/słabość
iokreślane jest jako zespół kruchości/zespół słabości. Frailty niesie ze sobą zwięk-
szone ryzyko niesprawności.
Zespół słabości nie jest schorzeniem. Oznacza stan przejściowy między sprawno-
ścią i niesprawnością, niezależnie od współistniejących schorzeń, i wynika ze
złożonych wzajemnych oddziaływań na organizm samego procesu starzenia,
współistniejących chorób oraz czynników środowiskowych.
Pytania podsumowujące
m Tabela 7.1
Skala funkcjonowania codziennego — ADL (Katz Index)
Liczba
Czynności Stopień samodzielności E
Y P punktów
Liczba
Czynności Stopień samodzielności
punktów
Każdy obszar można również ocenić w skali 3-stopniowej (1-2-3 pkt). Można też uwzględnić
dodatkowo samodzielność w zakresie wykonywania drobnych napraw w domu; w skali
3-stopniowej maksymalna liczba możliwych do uzyskania punktów wynosi 27.
Spożywanie posiłków:
O - nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 — potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga
zmodyfikowanej diety
10 — samodzielnie, niezależnie
Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie):
O —nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 — większa pomoc fizyczna (jednej lub dwóch osób)
10 — mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)
15 — samodzielnie
Utrzymywanie higieny osobistej:
0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 — niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu
(z zapewnionymi pomocami)
Interpretacja wyników:
86-100 punktów — stan pacjenta „lekki”.
21-85 punktów — stan pacjenta „średnio ciężki”.
0-20 punktów — stan pacjenta „bardzo ciężki”.
2. Wstawanie wstaje bez pomocy wstaje sam, ale pomaga niezdolny do samo-
z miejsca rąk sobie rękoma dzielnego wstania
3. Próby wstawa- wstaje przy pierw- wstaje, ale potrzebuje niezdolny do wstania
nia z miejsca szej próbie kilku prób bez pomocy
4. Równowaga stoi pewnie, bez stoi pewnie, ale podpie- stol niepewnie
bezpośrednio żadnego podparcia ra się, używając chodzi- (zatacza się, przesu-
po wstaniu z miej- ka, laski lub chwyta inne wa stopy, wyraźnie
sca (pierwsze 5 przedmioty kołysze tułowiem)
sekund)
6. Próba trącania stoi pewnie zatacza się, chwyta zaczyna się przewra-
(badany stoi ze się przedmiotów, ale cać
stopami jak najbli- samodzielnie utrzymuje
żej siebie, badają- pozycję
cy lekko popycha
go, trzykrotnie
trącając dłonią
w klatkę piersio-
wą na wysokości
mostka)
8. Obracanie się ruch ciągły, pewny ruch niepewny (zata- ruch przerywany
o 360? czanie się, chwytanie
przedmiotów)
9. Siadanie ruch pewny, płynny pomaga sobie rękoma niepewne (źle ocenia
lub ruch nie jest płynny odległość, opada
na krzesło)
CHÓD (badany stoi obok badającego; idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój —
najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny,
korzystając z laski lub chodzika, jeśli zwykle się nimi posługuje)
2 punkty 1 punkt 0 punktów
Interpretacja:
Łączny wynik poniżej 26 punktów sygnalizuje problem: przy wyniku poniżej 19 punktów
ryzyko upadku wzrasta pięciokrotnie.
Z prostych testów funkcjonalnych stosuje się również test sześciominutowego
marszu, test marszu na dystansie 6i 10 m, test zasięgu funkcjonalnego (mierzy
się najdalszy zasięg kończyny górnej osiągany w pozycji stojącej bez podparcia i bez
wykonywania kroków) itest równowagi dynamicznej (pacjent startując z pozycji
stojącej, najszybciej jak to możliwe pokonuje dwukrotnie dystans 10 m po torze
w kształcie ósemki).
Testem oceniającym stan odżywienia jest kwestionariusz oceny stopnia odży-
wienia (ang. Mini Nutritional Assessment — MNA). Kwestionariusz MNA składa
się z dwóch części: oceny skróconej (MNA-SF) i oceny pełnej (MNA). Pierwsze
sześć pytań w ocenie skróconej dotyczy: przyjmowania pokarmów, utraty masy
ciała, zdolności do samodzielnego przemieszczania się, występowania ostrej cho-
roby lub stresu, problemów neuropsychologicznych (depresja, demencja), a także
wskaźnika BMI (ang. Body Mass Index). Część druga uzupełnia ocenę pełną
o dodatkowe dwanaście pytań. Pytania obejmują: miejsce zamieszkania, liczbę
przyjmowanych leków, występowanie odleżyn lub owrzodzeń, ilość i jakość przyj-
mowanych posiłków, ilość przyjmowanych płynów, obwód ramienia i łydki. Py-
tania te dotyczą również oceny własnego stanu odżywienia, a także samooceny
zdrowia w porównaniu zinnymi osobami w tym samym wieku (tab. 7.5).
„ Tabela 7.5
Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia Mini Nutritional Assessment
(MNA) — badanie przesiewowe (screening)
I. Wersja skrócona — Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF):
(A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się
z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem?
m tak 0 punktów
m nie 2 punkty
E. Problemy neuropsychologiczne:
m nie 0 punktów
m tak 1 punkt
H. Przyjmuje więcej niż trzy leki na dobę:
u tak 0 punktów
m nie 1 punkt
m tak 0 punktów
m nie 1 punkt
u nie 0 punktów
m tak 1 punkt
| M. Ilość płynów (woda, sok, kawa, herbata, mleko) spożywanych dziennie:
N. Sposób odżywiania:
m gorszy 0 punktów
m nie wie 0,5 punktu
m tak samo dobry ] punkt
u |epszy 2 punkty
Q. Obwód ramienia:
m <21cm 0 punktów
u >2] cmi< 22cm 0,5 punktu
m > 22 cm lub więcej 1 punkt
R. Obwód łydki:
m <3] cm 0 punktów
u >3] cm ] punkt
Wynik końcowy (łączna liczba punktów uzyskanych za odpowiedzi od pytania A do R): ...../30
Interpretacja:
24-30 punktów — prawidłowy stan odżywienia,
17-23,5 punktu — zagrożenie niedożywieniem,
0-16,5 punktu — niedożywienie.
_„ Tabela 7.6
Krótka skala oceny stanu psychicznego — Mini-Mental State Examination
(MMSE) ARKUSZ ODPOWIEDZI
1. ORIENTACJA W CZASIE I W MIEJSCU
Orientacja w czasie
Jaki jest teraz miesiąc? ..............ssaaaaaaaaa zaaa aaa zaana eee arcaccc. M)
Jaka jest dzisiejsza data (którego dzisiaj mamy)? ................. m
Jaki jest dzisiaj dzień tygodnia? ............. EA m
Orientacja w miejscu
2. ZAPAMIĘTYWANIE
Wymienię teraz trzy słowa. Kiedy skończę, proszę, żeby je Pan(i) powtórzył(a) (poniższe słowa
wypowiadamy wolno i wyraźnie — jedno słowo na sekundę):
BYK DI MUR [I LAS
Proszę je zapamiętać, bo zapytam o nie powtórnie za kilka minut.
3. UWAGAI LICZENIE
4. PRZYPOMINANIE
Nazywanie
Powtarzanie
Proszę dosłownie powtórzyć następujące zdanie: Ani tak, ani nie, ani ale. ...E]
Wykonywanie poleceń
. Proszę uważnie posłuchać treści całego polecenia, a następnie wykonać to polecenie:
proszę wziąć kartkę do lewej/prawej ręki
złożyć ją-eburącz na połoWęaawacawnaówiaie nai
i położyć ją na kolana
b. Pokazujemy badanemu(ej) tekst polecenia zamieszczony na okładce:
„proszę zamknąć oczy”.
Proszę przeczytać to polecenie i je wykonać...............---.---ssaaao
aaa naa ona aaaa arasz
Pisanie
Dajemy osobie badanej czystą kartkę papieru i prosimy o napisanie dowolnego zdania.
Proszę napisać na tej kartce jakieś dowolne zdanie
6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA
Proszę przerysować ten rysunek tak dokładnie, jak tylko jest to możliwe
Interpretacja:
27-30 punktów — stan prawidłowy,
24-26 punktów— zaburzenia poznawcze, ale bez otępienia,
19-23 punkty — otępienie w stopniu lekkim,
11-18 punktów— otępienie w stopniu średnim,
0-10 punktów — otępienie głębokiego stopnia.
Skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona (AMTS) jest również ba-
daniem przesiewowym mającym na celu ocenę badanego w zakresie pamięci
świeżej i odległej, koncentracji uwagioraz zdolności liczenia. Zawiera siedem pytań
dotyczących wieku, adresu, daty urodzenia badanego, aktualnej godziny, podania
obecnego roku, daty rozpoczęcia II wojny światowej, nazwiska obecnego prezy-
denta, a także trzy polecenia powtórzenia i zapamiętania adresu oraz ponownego
jego powtórzenia po pewnym czasieczy liczenia wspak. Odpowiedzi należyoceniać
w systemie: odpowiedź prawidłowa — 1 pkt, odpowiedź nieprawidłowa — O pkt.
Wynik 7 punktów i więcej uznawany jest za prawidłowy. Gorszy rezultat wyma-
ga dalszych badań specjalistycznych w celu weryfikacji diagnozy otępienia.
„ Tabela 7.7
Skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona (AMTS)
Odpowiedź prawidłowa —
Lp. Pytania 1 punkt, błędna — O punktów
1. Ile ma Pan/Pani lat?
Wynik końcowy...............
Interpretacja:
10-7 punktów — stan prawidłowy,
6-4 punkty — upośledzenie umiarkowane,
0-3 punkty — upośledzenie ciężkie.
Test rysowania zegara jest przydatny przy wyłanianiu osób z zaburzeniami funk-
cji poznawczych. Jest wiele sposobów jego przeprowadzania ioceny poprawności
wykonania. Jeden znich zakłada wykonanie trzech zadań. Pierwsze polega na wpi-
saniu w puste koło przypominające tarczę zegara liczb oznaczających godziny.
W czasie kolejnych zadań pacjent jest proszony o narysowanie wskazówek na ko-
le przypominającym tarczę zegara. Ustawienie wskazówek ma odzwierciedlać
wcześniej podane godziny, np. „trzecią zero, zero” i „dziesięć po jedenastej. Test
ten pozwala ocenić słuch, pamięć wzrokową, zdolność planowania, kontroli,
utrzymanie koncentracji, a także możliwości obliczeniowe, motoryczne czy my-
ślenie abstrakcyjne badanego. Oceniając test, należy uwzględnić poprawne roz-
mieszczenie godzin we wszystkich czterech kwadrantach tarczy zegara. W wa-
riancie skali siedmiopunktowej badany otrzymuje jeden punkt za poprawne
wykonanie następujących elementów: naniesienie wszystkich godzin, są one
rozmieszczone we właściwej kolejności i w odpowiednich miejscach, zostały na-
niesione dwie wskazówki, które różnią sie długością, zostały poprawnie wpisane
wskazówki godzinowa i minutowa. Im więcej punktów zostanie przyznane ba-
danemu, tym jego stan jest lepszy. Uzyskanie siedmiu punktów oznacza norme.
Wynik 5 i 6 punktów wskazuje na umiarkowane zaburzenia procesów wzroko-
wo-przestrzennych. Uzyskanie przez badanego mniej niż 5 punktów interpreto-
wane jest jako znaczne upośledzenie procesów wzrokowo-poznawczych.
Geriatryczna skala oceny depresji (GDS) ocenia stan samopoczucia osoby bada-
nej w ciągu ostatnich 2 tygodni. Najczęściej stosowana wersja składa się z 15 pytań
uwzględniających dwie możliwe odpowiedzi: tak lub nie. Osoba badana bez za-
burzeń funkcji poznawczych, wybierając odpowiedź świadczącą o występowaniu
na przykład złego samopoczucia, otrzymuje | punkt. Wynik 0—5 punktów jest
oceniany jako prawidłowy, od 6 do 10 punktów oznacza depresję umiarkowaną,
11-15 punktów wskazuje osoby z ciężką depresją. Skala GDS nie służy do dia-
gnostyki depresji, umożliwia jedynie wyłonienie osoby wykazującej dużą liczbę
objawów, które mogą świadczyć o depresji. Ocena nastroju badanego przy użyciu
skali GDS jest więc badaniem przesiewowym (tab. 7.8).
= Tabela 7.8
Geriatryczna skala depresji (wersja skrócona — 15 cech)
Proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, zakreślając właściwą
odpowiedź.
TAK | NIE
. Czy obawia się Panfi), że może się zdarzyć Panu(i) coś złego?
4/4
ziz|z|z|z|z|=|z
9. Czy zamiast wyjść wieczorem z domu, woli Pan(i) w nim pozostać?
10. Czy czuje Pan(i), że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni ludzie?
4/4
11. Czy myśli Pan(i), że wspaniale jest żyć?
4/4
13. Czy czuje się Pan(i) pełnyf(a) energii?
44
15. Czy myśli Pan(i), że ludzie są lepsi niż Pan(i)?
Interpretacja:
Odpowiedzi twierdzące na pytania 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14i 15 oraz przeczące na pyta-
nia I, 5, 7, 11, i 13 świadcząo obniżonym nastroju i otrzymują jeden punkt.
0-5 punktów — stan prawidłowy,
6-10 punktów — depresja umiarkowana,
11-15 punktów — depresja ciężka.
Pytania podsumowujące
Jakie elementy powinny być wzięte pod uwagę przy ocenie sprawności funk-
cjonalnej osoby starszej?
Typowa dla choroby Parkinsona jest pochylona ku przodowi sylwetka, chód drob-
nymi krokami i szuranie nogami oraz złe balansowanie rekami. Zmienia się rów-
nież charakter pisma — staje się małe i nieczytelne (mikrografia).
Inne objawy pozaruchowe to:
EM zaburzenia czuciowe (osłabieniewęchu, zubożenie zmysłu smaku, parestezje,
bóle mięśniowe),
EH zaburzenia wegetatywne (hipotonia ortostatyczna, upadki, nadmierna wraż-
liwość na zmiany temperatury z napadami pocenia się, ślinotok i zaburzenia
połykania, łojotok, zaparcia, zaburzenia potencji i opróżniania pęcherza mo-
czowego — od utrudnionego oddawania moczu aż po częstomocz),
zaburzenia psychiczne (zespół otępienny i/lub depresyjny, zachowania obse-
syjne, zaburzenia psychotyczne — omamy wzrokowe i słuchowe, bezsenność
lub nadmierna senność w ciągu dnia, marzenia senne, zespół zaburzeń zacho-
wania w czasie snu REM).
118
(upadki, zaburzenia mowy, połykania, zaburzenia wegetatywne, psychiczne isnu
— często koszmary nocne). Rzeczywiście w przypadku wielu objawów obserwo-
wanych u chorych z zaawansowanym parkinsonizmem trudno jest czasem odpo-
wiedzieć na pytanie, czyich występowanie wynika z progresji choroby, czy też jest
niepożądanym działaniem leków, przy czym u osób starszych obserwuje się szcze-
gólną skłonność do występowania polekowych zaburzeń psychicznych. W fazie
zaawansowanej typowe są też fluktuacje sprawności ruchowej, stanu psychiczne-
go (nastroju ifunkcji poznawczych) oraz objawów wegetatywnych.
m Tabela 8.1
Leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona
Grupa Mechanizm
Najczęstsze objawy niepożądane
leków działania
Zalecenia szczegółowe:
Powikłanie Postępowanie
Krwotok podpajęczynówkowy
Typowymi objawami krwotoku podpajęczynówkowego są: nagły silny ból głowy,
zaburzenia świadomości, nudności i wymioty, podwyższona temperatura ciała,
obecność objawów oponowych (sztywność karku, objaw Kerniga), bólew okolicy
lędźwiowo-krzyżowej.
W diagnostyce podstawowe znaczenie ma wykonanie TK mózgu, badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego oraz angiografia tętnic mózgowych, czasem angio-NMR
lub angio-TK.
Leczenie: operacja neurochirurgiczna, zabiegi wewnątrznaczyniowe lub postę-
powanie zachowawcze.
Często dochodzi do powikłań krwotoku podpajęczynówkowego w postaci po-
nownych krwawień, skurczu naczyniowego, wodogłowia.
Choroby układu nerwowego mogą mieć przebieg gwałtowny (udar mózgu) bądź
przewlekły (choroba Parkinsona). Należą do grupy schorzeń, które powodują
u pacjentów trwałą zmianę sytuacji zdrowotnej i psychospołecznej wskutek do-
znanej niepełnosprawności, co z kolei determinuje dalsze funkcjonowanie w śro-
dowisku. Osoby starsze wyjątkowo źle znoszą świadomość ciężkiej choroby. Brak
samodzielności, potrzeba stałej opieki, uzależnienie od innych — wszystkie te
czynniki mogą prowadzić do automarginalizacji. Perspektywa kalectwa odbiera
im nadzieję na dalsze życie; czują się niepotrzebni, przestają jeść, zażywać leki,
wolą umrzeć niż być ciężarem dla najbliższych. Problemy tych osób stawiają przed
pielęgniarką trudne zadania opiekuńcze, psychoterapeutyczne i edukacyjne.
a) główne:
EH pochylona sylwetka ciała,
HM ogólnespowolnienie ruchowe: wolny chód, powolne wstawanie, ubieranie się,
a także zubożenie ruchów automatycznych (np. połykania śliny, jedzenia),
HM sztywność mięśniowa, która objawia się przy wykonywaniu ruchów biernych;
niekiedy opór jest tak duży, że nie można całkowicie wyprostować kończyny
górnej lub dolnej,
drżenie — zwłaszcza palców rąk („kręcenie pigułek”), niekiedy kończyn dolnych
oraz głowy; nasila się z czasem trwania choroby; nie występuje w czasie snu,
trudności w wykonywaniu czynności precyzyjnych,
b) dodatkowe:
129
należy karmić powoli, podawać małe ilości jedzenia za pomocą łyżeczki, wy-
godnie sadzać do posiłków, a w przypadku nasilonej dysfagii odżywiać przez
sondę żołądkową. Z powodu trudności w połykaniu chory może się ślinić.
Wtej sytuacji należy przygotować ligninę do osuszania skóry oraz natłuszczać
okolice ust.
Pomoc w zaburzeniach wydzielniczych skóry (łojotok). Mycieskóry ciała 2 ra-
zy dziennie lub częściej mydłem o właściwościach wysuszających. Mycie gło-
wy 1-2 razy w tygodniu szamponem dziegciowym. Na twarz stosować maści
lub kremy o działaniu wysuszającym i przeciwłojotokowym.
Profilaktyka upadków — to specjalny trening chodzenia i ćwiczenia ogólnie
usprawniające. U osób z wysokim ryzykiem upadków zabezpieczenie daje
balkonik lub wózek inwalidzki oraz asekuracja opiekuna.
W Polsce istnieją organizacje działające na rzecz osób z chorobą Parkinsona i ich
rodzin. Zainteresowani mogą tam znaleźć potrzebne wsparcie.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EM osłabienie lub brak ruchu isiły mięśniowej po jednej stronie ciała,
EM połowiczy deficyt czucia,
M zaburzenia wyższych czynności nerwowych, głównie typu afazji (przy niedo-
władach prawostronnych), lub zespół zaniedbywania połowiczego i apraksja
(przy niedowładach lewostronnych),
b) dodatkowe:
a) główne:
trudności w poruszaniu się,
upośledzona zdolność do samodzielnego przyjmowania pokarmów i płynów,
zaburzenia mikcji i defekacji,
zaburzona zdolność do korzystania z toalety,
trudność w samodzielnym kąpaniu się,
trudność w utrzymaniu higieny i samodzielnym ubieraniusię,
dodatkowe:
Interwencje pielęgniarskie:
132
HM Prawidłowe odżywienie i nawodnienie chorego — sposób odżywiania uwarun-
kowany jest zdolnością połykania.
W ostrej fazie udaru mózgu podajesię chore-
mu płyny drogą dożylną. Kaniula naczyniowa nie powinna być zakładana
na kończynę porażoną. Przy zaburzeniach połykania o dużym nasileniu oraz
zaburzeniach świadomościstosujesiekarmienie przezsondeżołądkową.
W przy-
padkach mniej ciężkich można karmićchorego łyżką. Należy nakłaniać pacjen-
ta, aby gryzł najpierw stroną słabszą, ponieważ stymuluje to zgryz od strony
porażonej.
Pomoc w zaburzeniach mikcji i defekacji ze szczególnym uwzglednieniem
profilaktyki infekcji dróg moczowych.
Wspomaganie czynności oddechowo-krążeniowych i profilaktyka infekcji
dróg oddechowych.
Profilaktyka zakrzepicy: gimnastyka kończyn dolnych, zakładanieelastycznych
pończoch przeciwżylakowych, wczesne uruchamianie i układanie wyżej koń-
czyn dolnych.
Pionizacja i wstawanie.
Wdrażanie do zabiegów higienicznych i ubierania się — podczas usprawniania
pielegniarka pomaga choremu, asekurując go i instruując; każda czynność
powinna być przerywana na krótko w celu poprawy równowagi w pozycji
stojącej; ubieranie pacjenta należy rozpocząć od strony porażonej (eliminowa-
nie zespołu zaniedbywania połowiczego oraz usprawnianie strony niewładnej),
a rozbieranie od strony sprawnej.
Aktywizowanie chorych podczas przyjmowania posiłków — ważne jest, aby
chory jadł w wygodnej pozycji, był oburącz oparty o blat stołu, spożywał po-
karm o konsystencji dostosowanejdo możliwości gryzienia i połykania; używał
do picia słomek, po posiłku wykonał toalete jamy ustnej.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena stopnia i rodzaju zaburzeń mowy:
e przy trudnościach w mowie należy: używać prostych zdań, przekazywać
informację tak długo, aż będzie ona zrozumiana, podczas rozmowy należy
patrzeć na chorego, mówić wolnoi wyraźnie, aby odbiorca rozpoznał zna-
czenie wyrazów, namawiać do ćwiczeń mowy, a kiedy je podejmie, akcep-
tować przez uśmiech lub skinienie głową,
przy trudnościach rozumienia mowy należy podjąć próby komunikacji
pozawerbalnej, np. gestem — pokazanie ruchem czynności, mimiką,
przy niepoprawnym mówieniu czynnikiem wzmacniającym komunikacje
będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy.
E W ramach psychoterapii — nawiązanie dobrego kontaktu i motywowanie
pacjenta do aktywności i pracy nad sobą. Wspieranie emocjonalne zarówno
chorego, jak i jego rodziny. Okazywanie zrozumienia, życzliwości, empatii
ichęci pomocy, uważnesłuchanie i akceptowanie wypowiedzi chorego. Nale-
ży także wyjaśniać przyczynę zaistniałych zaburzeń i wskazywać możliwość
poprawy zdrowia pacjenta oraz starać się zmieniać poglądy i postawy pacjen-
ta wobec dalszych celów życia i wartości. Konieczne jest informowanie na bie-
żąco chorego o wszystkich zabiegach, które go dotyczą, oraz wyjaśnianie
w sposób przystępny ich znaczenia w terapii. Profilaktyką depresji i apatii
będzie wzbudzanie nadziei na poprawę zdrowia, uspokajanie, pocieszanie,
dodawanie otuchy i odwagi przez dotyk, cichy, spokojny ton głosu.
Przygotowanie pacjenta i jego rodziny do nowej jakości życia, uświadomienie
istoty zaistniałej sytuacji, ukształtowanie właściwej postawy wobec niepełno-
sprawności, wdrożenie do rehabilitacji i opieki nad chorym, a także nauka
samoobsługi, wskazywanie nowego prozdrowotnego stylu życia, umiejętności
samoobserwacji i samokontroli.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 74, po przebytym udarze niedokrwiennym prawej półkuli mózgu.
Niedowład połowiczy lewostronny. Zespół zaniedbywania połowiczego, apraksja,
zaburzenia wzrokowo-przestrzenne. Deficyty w zakresie uwagi, osłabienie zapa-
miętywania. Utrwalone migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, nadwa-
ga. Chora przebywa 6. dobe na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Zgłasza
liczne skargi na bóle kręgosłupa, męczliwość, ogólne złe samopoczucie fizyczne
i psychiczne. Uczestniczy w indywidualnej i grupowej rehabilitacji ruchowej,
neuropsychologicznej oraz terapii zajęciowej.
= Tabela 8.3
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy
Cel opieki:
M zwiększenie samodzielności w wykonywaniu czynności dnia codziennego.
Interwencje pielęgniarskie:
Włączanie pacjentki do zabiegów higienicznych.
Pomoc w korzystaniu z toalety.
Egzekwowanie wykonywania zaplanowanych czynności.
Pomoc przy chodzeniu.
Motywowanie i zachęcanie do podejmowania czynności samoobsługowych.
Profilaktyka przykurczy, zaniku mięśni, podwichnięcia stawu barkowego,
zespołu zaniedbywania połowiczego.
Trening ćwiczeń zaprojektowanych przez rehabilitanta dla chorej.
Uczenie zachowań zapewniających prawidłowe funkcjonowanie układu krą-
żeniowo-oddechowego (ćwiczenia oddechowe, odkasływanie, oklepywanie,
masaże, właściwy mikroklimat, ubieranie się, układanie iobserwacja wyglądu
kończyn dolnych).
Wspieranie emocjonalne i pomoc w zaakceptowaniu niepełnosprawności.
Nauka korzystania ze sprzętu ułatwiającego samoobsługę.
Trening chodzenia przy czwórnogu z asekuracją opiekuna.
Kontynuacja ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Edukacja dotycząca prozdrowotnego stylu życia.
Cel opieki:
EH podtrzymywanie kontaktu z chorą.
Interwencje pielęgniarskie:
M Nawiązywanie kontaktu z chorą w trakcie wykonywania codziennych czyn-
ności pielegnacyjnych.
M Stosowanie terapeutycznych technik komunikacji, okazywanie troski, zdoby-
cie uwagi chorej, zachowany kontakt wzrokowy, odpowiednie warunki oto-
czenia na rozmowę, komunikaty proste, odpowiednia modulacja głosu.
Uważne icierpliwesłuchanie, potwierdzanie rozumienia werbalnych iniewerba|-
nych wyrażeń zwłaszcza wtedy, gdy występują u pacjentki dolegliwości bólowe.
Niepoprawianie w przypadku źle artykułowanych słów przez chorą — po wy-
powiedzi wskazane jest podanie prawidłowego brzmienia danego słowa.
Wykazanie zainteresowania problemami pacjentki.
Uczenie i motywowanie chorej do wykonywania ćwiczeń wzmacniających
mięśnie twarzy, wargi języka.
Okazywanie aprobaty słowneji przez dotykw przypadku nawet najmniejszych
postępów w komunikacji przez pacjentkę.
W przypadku trudności w komunikowaniu sie należyocenić możliwość wystą-
pienia utraty słuchu iskierować pacjentkę do odpowiedniego specjalisty.
Diagnoza pielęgniarska: niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań płucnych z po-
wodu zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
Cel opieki:
HM zapobieganie powikłaniom oddechowym.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Zapewnienie odpowiedniego wietrzenia pomieszczenia, utrzymanie wilgot-
ności na poziomie 64% oraz temperatury w pomieszczeniu 19-21'C.
EM Wczesne uruchamianie (zgodnie z decyzją lekarza), częsta zmiana ułożenia
pacjentki, co 2-3 godziny. Gimnastyka oddechowa.
Oklepywanie klatki piersiowej i nauczenie efektywnego odkrztuszania zale-
gającej wydzieliny.
W razie konieczności odsysanie treści zalegającej w tchawicy i drzewie oskrze-
lowym.
Cel opieki:
EH pomoc w przywróceniu prawidłowego rytmu wypróżnień oraz poprawa ja-
kości życia chorej.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Rozpoznanie charakteru zaburzeń w oddawaniu stolca — zaparcia.
W przypadku niekontrolowanego oddawania stolca konieczne jest zabezpie-
czanie chorej przed zanieczyszczeniem — używanie pieluchomajtek, podkła-
dów, wkładek chłonących. Nieodzowne staje się utrzymanie czystości okolic
krocza, ochrona skóry przed maceracją, eliminacja dyskomfortu (usuwanie
nieprzyjemnych zapachów, częsta zmiana wkładów zabezpieczających).
W przypadku zaparć — usuwanie mas kałowych przez zastosowanie czopków,
wlewek doodbytniczych bądź wykonywanie zabiegów poprawiających pery-
staltyke jelit, takich jak masaż brzucha rano i wieczorem, ciepłe okłady na po-
włoki brzuszne, wczesne uruchamianie.
Odpowiednia dieta stymulująca perystaltykę jelit (wysokobłonnikowa, zogra-
niczeniem tłuszczów).
Podawanie odpowiedniej ilości płynów do picia (nie mniej niż 1,5 l/dobę).
Pomoc niepełnosprawnej pacjentce w docieraniu do toalety, zapobieganie
upadkom, dążenie do podtrzymywania samodzielności.
E Motywowanie do współpracy.
Ceł opieki:
EH poprawa funkcji zwieraczy.
Interwencje pielęgniarskie:
M Dodawanie otuchy, okazywanie ciepła, empatii i zrozumienia.
Udzielanie rad i zaleceń.
Wyjaśnianie przyczyn istniejących zaburzeń.
Gimnastyka pęcherza moczowego oraz kształtowanie umiejętności regulowa-
nia wypróżnień.
Profilaktyka przeciwodleżynowa.
Zapewnienie pieluchomajtek i środków ochrony skóry.
Włączanie pacjentki i rodziny do zabiegów pielęgnacyjnych.
Interwencje pielęgniarskie:
M Pomoc przy wstawaniu — chora z pomocą pielęgniarki przesuwa pośladki
na brzeg łóżka, siada, opuszczając nogi na podłogę. Należy zwrócić uwage
na stopę, czy jest właściwie ułożona na podłożu (niebezpieczeństwo podwich-
nięcia). Trzeba cały czas obserwować pacjentke w kierunku zaburzeń ze stro-
ny układu krążenia, które mogą nastąpić po zmianie pozycji ciała.
Pomoc przy siadaniu — chora powinna siadać na twardym krześle z oparciem,
w lekkim pochyleniem do przodu, obie ręce mają spoczywać na stole. Kończy-
na górna ułożona tak, aby siła nacisku łokcia była przenoszona na staw ramien-
ny. Stopa musi stabilnie opierać się o podłoże.
Pomocw nauce chodzenia — asekurowanie i instruowanie chorej. Stabilizacja
kolana, by nie doszło do gwałtownego zgięcia w stawie kolanowym i upadku
pacjentki. Pierwszy krok wykonywany zawsze kończyną sprawną. Pielęgniar-
ka powinna od strony niewładnej utrzymywać kontakt biodrem z ciałem
pacjentki, co sprawi, że ciężar ciała, przenosząc sięz kończyny sprawnej na stro-
nę niesprawną, będzie asekurowany przez pielęgniarkę. Przy niewielkich
niedowładach chorzy uczą się chodzenia jedynie pod nadzorem, natomiast
chorzy z głębokim niedowładem — za pomocą sprzętu ortopedycznego. Przy
poruszaniu się na wózku należy zwrócić uwage na prawidłowe ułożenie stopy
oraz bezpieczeństwo niesprawnej ręki.
Diagnoza pielęgniarska: uczucie przygnębienia spowodowane perspektywą nie-
pełnosprawności do końca życia.
Cele opieki:
zaakceptowanie przez chorą faktu niepełnosprawności,
przyjęcie aktywnej postawy w dążeniu do odzyskania sprawności psycho-
fizycznej.
Interwencje pielęgniarskie:
Pytania podsumowujące
U osób starszych obraz kliniczny niewydolności serca często jest nietypowy. Do-
minujące mogą być objawy niespecyficzne, takie jak: senność, splątanie, dezorien-
tacja, zmęczenie, osłabienie. Dodatkowo nakładanie się objawów NSna współist-
niejące inne, często liczne, schorzenia u osób starszych (wielochorobowość) może
utrudniać interpretację dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.
Niewydolność serca dzieli się w zależności od funkcji lewej komory serca na skur-
czową i rozkurczową, w zależności od uszkodzonej komory — na lewokomorową
i prawokomorową oraz ze względu na dynamike rozwoju — na ostrą i przewlekłą
(tab. 8.4).
„ Tabela 8.4
Charakterystyka poszczególnych typów niewydolności serca (NS)
m Tabela 8.6
Leki stosowane w leczeniu choroby niedokrwiennej serca
Leczenie przeciwdławicowe
Barbara Gryglewska
Rozpoznanie
Leczenie
Leczenie niefarmakologiczne
Modyfikacja stylu życia dotyczy wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym
oraz z ciśnieniem wysokim prawidłowym. Obejmuje ona normalizację masy cia-
ła, ograniczenie spożycia soli, zwiększenie podaży jarzyn i owoców, ograniczenie
lub eliminację spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu oraz zwiększenie
aktywności fizycznej. Najważniejszą modyfikacją stylu życia w populacji ludzi
starych jest aerobowy wysiłek fizyczny. Przyczynia się on nie tylko do obniżenia
ciśnienia tętniczego, ale także istotnie zmniejsza chorobowość iśmiertelność oraz
pozwala dłużej zachować sprawność fizyczną i psychiczną.
Farmakoterapia
U osób w wieku podeszłym, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest zazwyczaj
wyższe, często od razu wymagane jest rozpoczynanie farmakoterapii. Najnowsze
zalecenia ESC/ESH dotyczące terapii nadciśnienia dopuszczają rozpoczynanie
leczenia od monoterapii: diuretykiem, beta-blokerem, inhibitorem konwertazy,
antagonistą wapnia, antagonistą receptorów dla angiotensyny II. Wytyczne KLRwP/
/PTNT nie zalecają przy rozpoczynaniu terapii nadciśnienia stosowania beta-
-blokerów, gdyż mają one mniejszą skuteczność w obniżaniu ryzyka sercowo-na-
czyniowego w starszym wieku.
W przypadku chorych w podeszłym wieku szczególnie często należy stosować
zasadę indywidualizacji terapii, ze względu na współistnienie wielu chorób prze-
wlekłych oraz znaczne ryzyko objawów niepożądanych iinterakcji lekóww związ-
ku ze zmianami farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w starości. Na po-
czątku leczenia ważna jest szczególna ostrożność z uwagi na możliwość efektu
pierwszej dawki. Dlatego zwykle zaleca się początkową dawkę leku zredukowaną
do połowy stosowanej u osób młodych. Przy zmianie wybranego sposobu leczenia,
np. zpowodu zniechęcających działań niepożądanych, należy trzymać się zasady
„start low — go slow”. Nieco wcześniej niż u młodych można wdrażać leczenie
skojarzone, unikając w ten sposób objawów niepożądanych. Szczególnie w geria-
trii podkreśla się zalety leków hipotensyjnych o długim okresie działania, które
zapewniają równomierne obniżenie ciśnienia w ciągu całej doby oraz zapobiegają
niekorzystnemu wzrostowi ciśnienia w godzinach porannych, przy mniej wyra-
żonych objawach niepożądanych, a jednorazowa dawka dobowa zapewnia lepszą
współpracę z pacjentem. Należy zdecydowanie unikać leków krótko działających,
które z jednej strony wymagają częstego podawania (3—4 razy dziennie), a z dru-
giej powodują znaczne wahania ciśnienia. Często istotne jest pouczenie rodziny,
a nie chorego, o sposobie zażywania leków, możliwych działaniach niepożądanych,
o konieczności pomiarów ciśnienia tętniczego. Przed rozpoczęciem terapii oraz
w czasie jej trwania powinno się oceniać stan funkcjonalny chorego, możliwość
wystąpienia zespołu słabości, aby oszacować ewentualny niekorzystny wpływ
stosowanego leczenia na sprawność chorego.
ko R
165
jest późniejsze — na etapie dolegliwości spoczynkowych lub martwicy. Badaniem
można stwierdzić brak tętna poniżej miejsca zwężenia, wysłuchiwanie szmerów
nad zwężonymi tętnicami. Zwężenia można uwidocznić ultrasonograficznie lub
arteriografią.
W leczeniu u chorych bezobjawowych zaleca się zwalczanie czynników ryzyka
miażdżycy (zaprzestanie palenia, leczenie hiperlipidemii, nadciśnienia, cukrzycy).
U chorych z chromaniem przestankowym konieczne jest kompleksowe postępo-
wanie zachowawcze obejmujące modyfikację czynników ryzyka (zwalczanie
palenia tytoniu, leczenie hipolipemizujące statynami, leczenie przeciwnadciśnie-
niowe), leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy), trening marszowy,
podawanie leków łagodzących chromanie oraz rozważenie inwazyjnej korekcji
zwężenia (angioplastyka uzupełniona wszczepieniem stentu, endarterektomia,
pomostowanie].
Rzadkoskurcze
Częstoskurcze
Do głównych nadkomorowych zaburzeń rytmu u ludzi w starszym wieku należą:
pojedyncze ekstrasystolie przedsionkowe i arytmie złożone, takie jak migotanie
przedsionków, trzepotanie przedsionków i częstoskurcz przedsionkowy. W każ-
dym z tych zaburzeń rytmu dominują objawy zależne od częstości arytmii — ko-
łatanie serca wraz z pulsowaniem w szyi, gardle czy okolicy przedsercowej. Nie-
miarowość, jak w przypadku migotania przedsionków, jest odczuwana przez
chorych jako przykre doznanie. Czasem, w związku z zaburzeniami hemodyna-
micznymi, dochodzi do występowania zasłabnięć, a także omdleń.
Migotanie przedsionków jest arytmią obejmująca obydwa przedsionki, w których
dochodzi do nieprawidłowej chaotycznej depolaryzacji poszczególnych włókien
mięśniowych. Depolaryzacja ta obejmuje różne cześci przedsionków, wobec cze-
go dochodzi do utraty ich efektywnego hemodynamicznie skurczu. Klinicznie
daje to obraz całkowitej niemiarowości pulsu. Częstotliwość pobudzenia przed-
sionków wynosi 400—600/min, a więc przedsionki „drżą” zamiast się kurczyć.
Problem kliniczny stanowią wówczas, gdy ich liczbajest wysoka, np. 1000—10 000/
/dobę, i układają sie praktycznie w rytmie dwojaczym lub trojaczym (wywołują
co drugi lub co trzeci skurcz serca). Mogą także zapoczątkowywać wystąpienie
napadów arytmii nadkomorowych. Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe
nie wymagają leczenia. Jedynie u pacjentów, u których zapoczątkowują one regu-
larne arytmie nadkomorowe, należy rozważyć podanie beta-adrenolityków lub
antagonistów wapnia.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EH układ oddechowy — duszność wysiłkowa, spoczynkowa, nasilająca się w po-
zycji leżącej (orthopnoć), napadowa duszność nocna — zależnie od nasilenia
zaburzeń (uwaga: duszność wysiłkowa może nie występować ze względu
na unikanie przez osoby starsze wyzwalającego ją wysiłku fizycznego!),
układ krążenia — bradykardia lub tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek
lub wzrost ciśnienia tętniczego, nieadekwatne do wysiłku (uwaga: u osób
starszych wysiłkowe przyspieszenie rytmu może być mało wyraźne, a hipo-
tonia może być spowodowana niepożądanym działaniem leków, spożyciem
posiłku, pionizacją!),
HM uczucie osłabienia, zmęczenia,
E trudności w wykonywaniu czynności samoobsługowych,
b) dodatkowe:
Czynniki powiązane z:
H patofizjologią w układzie sercowo-naczyniowym — zmniejszenie pojemności
minutowej serca, zastój wsteczny, wtórne zmiany wywołane uruchomieniem
mechanizmów wyrównawczych; chorobami towarzyszącymi, np. cukrzyca,
otyłość, schorzenia narządu ruchu,
M reakcjami psychologicznymi — lęk przed podejmowaniem aktywności fizycz-
nej, poczucie istnienia choroby,
M sytuacją — stany unieruchomienia wywołane zaostrzeniem choroby lubinny-
mi przyczynami,
EM wiekiem — zmiany zachodzące w procesie starzenia się w obrębie układu krą-
żenia, oddechowego, mięśniowo-kostnego.
Interwencje pielęgniarskie:
Ocena wydolności fizycznej pacjenta orazjego reakcjina wysiłek (pomiar tętna
w spoczynku i po wysiłku, pomiar ciśnienia krwi metodą pośrednią w pozycji
siedzącej i stojącej, ocena częstości i charakteru oddechu, rodzaju wydzieliny).
Dostosowanie aktywności pacjenta do jego możliwości, stopniowanie wysiłku
— ułożenie lub pomocw ułożeniu wysokim lub półwysokim, sadzaniew fotelu
w ciągu dnia, zachęcanie do ćwiczeń czynnych w łóżku, nauka pionizacji, w ra-
zie konieczności stosowanie sprzętu ortopedycznego stabilizującego chód, na-
stępnie pomoc w realizowaniu indywidualnie dobranego przez lekarza i reha-
bilitanta zakresu ćwiczeń (ćwiczenia są wskazane 3-5 razy w tygodniu; czas
trwania u osób mało aktywnych powinienwynosić 15 min, w sekwencjach 2-3
min ćwiczeń, 2—3 min przerwy, następnie czas ćwiczeń można wydłużyć aż
do 30—40min, jeśli chory dobrze tolerujetę aktywność), dodatkowozachęcanie
do codziennych, co najmniej 20—30-minutowych spacerów (przy dobrej tole-
rancji tego wysiłku). Ocena czynników ograniczających czynności samopielę-
gnacyjne i eliminowanie tych czynników.
Asystowanie podczas wykonywania przez pacjenta czynności samoobsługo-
wych — w zależności od stopnia deficytu.
Zapewnienie dobrych warunków do snu w nocy, zaplanowanie odpoczynku
w ciągu dnia, stosowanie technik relaksacyjnych.
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — zastój krwi (wzrost ciśnienia hydrostatycznego), zmniejszenie
przepływu nerkowego i przesączania kłębuszkowego, współwystępowanie
niedobiałczenia, niewydolności żylnej,
sytuacją — miejscowy ucisk (np. opatrunek, ciasne ubranie, ściągacz skarpety),
utrzymywanie przez długi czas kończyny w jednej pozycji.
Interwencje pielęgniarskie:
M Staranna i delikatna pielegnacja skóry w miejscach obrzęków, obserwacja skó-
ry (sączenie płynu surowiczego, oznaki stanu zapalnego).
EM Pomiar obwodów kończyn w miejscach obrzęków, obwodu brzucha.
M Systematyczne pomiary ciśnienia krwi i tętna.
EM Ograniczenie podaży sodu w diecie z uwzglednieniem przepisanych leków,
obserwacja reakcji pacjenta na ograniczenie soli (ryzyko hipotonii).
Dieta lekkostrawna, likwidowanie zaparć (przy cechach zastoju w układzie
żyły wrotnej).
Prowadzenie bilansu płynów, kontrola masy ciała.
Zapewnienie warunków do snu nocnego, odpoczynek w ciągu dnia z uniesie-
niem kończyn dolnych.
HM Monitorowanie niepożądanych działań leków.
NANDA: niepokój.
Definicja kategorii: niewyraźne, nieprzyjemne uczucie zagrożenia wyzwalane
w sposób automatyczny, wywołane przez przewidywanie wystąpienia niebezpie-
czeństwa; jest sygnałem, który ostrzega o grożącym niebezpieczeństwie i umoż-
liwia podjęcie kroków pozwalających na poradzenie sobie z danym zagrożeniem
(modyfikacja wg B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000477 niepokój.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — objawy występujące w przebiegu choroby: zaburzenia rytmu
serca, uczucie kołatania serca, wahania ciśnienia krwi, duszność, ból w klatce
piersiowej, dyskomfort, zaburzenia snu,
sytuacją — problemy psychologiczne: poczucie postępującego charakteru cho-
roby, samotność, poczucie uzależnienia od otoczenia, cechy osobowości pre-
dysponujące do reakcji lękowych,
brak wsparcia ze strony rodziny, zła sytuacja
materialna, hospitalizacja.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena poziomu lęku iczynników wpływających na doznania lękowe.
EM Redukowaniepoziomu leku — obecność przy pacjencie, wsparcie emocjonalne,
umożliwienie wyrażania emocji (np. płacz, rozdrażnienie), niwelowanie nad-
miaru bodźców (unikanie pośpiechu, wyciszenie, koncentracja na tym, co „tu
i teraz”, udzielanie prostych, krótkich wskazówek, stosowanie technik relaksa-
cyjnych).
Minimalizowanie objawów choroby za pomocą farmakoterapiii postępowania
niefarmakologicznego.
b) dodatkowe:
M brak wiedzy na temat choroby, leczeniai zalecanego trybu życia,
HM brak umiejętności samoobserwacji.
Czynniki powiązane z:
Opis przypadku
Pacjent, lat 76, leczy się od 15 lat z powodu nadciśnienia pierwotnego. Kilka lat
temu rozpoznano u niego chorobę niedokrwienną serca. Jest wdowcem, mieszka
z rodziną córki, przez kilka godzin dziennie pozostaje sam w mieszkaniu. Nosi
okulary, ma niewielkiego stopnia niedosłuch. Przepisane leki hipotensyjne przyj-
muje nieregularnie (zdarza mu się „zapomnieć” o przyjęciu leków, nierzadko
pomija przyjęcie diuretyku ze względu na konieczność częstego korzystania z to-
alety — także w nocy). Przeciętne wartości ciśnień wahają się w granicach 160—
170/90-100 mm Hg, co pacjent uznaje za normę. W przeszłości zdarzały się
epizody zwyżek ciśnienia do 200/120 mm Hg. Pacjent jest mało aktywny fizycz-
nie — przeważnie słucha radia, ogląda telewizję, spotyka się w domu z sąsiadem,
|--2 razy w tygodniu wychodzi na spacer. BMI wynosi 31. Pacjent spożywa dużo
produktów o wysokiej zawartości węglowodanów, stara się nie dosalać pokarmów,
jednak spożywa dość duże ilości soli w gotowych produktach spożywczych. Od
35 lat pali około 10 papierosów dziennie. W ostatnim czasie pojawiły się objawy
duszności wysiłkowej po wejściu na II pietro.
m Tabela 8.8
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny - A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
HM Poobniżeniu ciśnienia
Ocena czynników, które mogą wpływać na nieprzestrzeganie zaleceń,
udzielenie pacjentowi i jego córce dokładnych, przekazanych w prosty
sposób informacji co do zalecanego leczenia — czytelne zapisanie nazw,
dawek/liczby tabletek, pory przyjmowania leków i wyjaśnienie ich działa-
nia, omówienie ewentualnych objawów niepożądanych i postępowania
w przypadku ich wystąpienia, podkreślenie konieczności regularnego za-
żywania leków.
Zaproponowaniedziałań ułatwiających regularne zażywanie leków, np. uży-
wanie pojemników na leki, skojarzenie przyjmowania leków zczynnościa-
midnia codziennego (np. posiłkami), umieszczenie w widocznym miejscu
wyraźnej instrukcji odnoszącej się do zażywania leków.
Ocena poprawności dokonywania pomiarów ciśnienia przez pacjenta i je-
go córkę, nauka prawidłowego pomiaru ciśnienia; sprawdzenie stanu ci-
śnieniomierza używanego przez pacjenta.
Dostarczenie pacjentowi dzienniczka samokontroli. Kontrolowanie wy-
pełnionego przez pacjenta dzienniczka samokontroli.
Wyjaśnienie konieczności regularnych pomiarów ciśnień (początkowodwa
razy dziennie, aż do następnej wizyty).
Skierowanie pacjenta do pielęgniarki prowadzącej program edukacyjny dla
osób z nadciśnieniem, na każdym etapie edukacji wsparcie emocjonalne,
nieoceniająca postawa.
Cel opieki:
EH uzyskanie przez pacjenta wiedzy niezbędnej do zmodyfikowania stylu życia.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Włączenie chorego do programu edukacyjnego — edukacja w małej grupie cho-
rych + dostarczenie materiałów edukacyjnych + ocena wiedzy pacjenta i ewen-
tualne uzupełnienie wiedzy przez indywidualną edukację pacjenta i jego córki.
HM Szczególne zwrócenie uwagi na wartości i pomiar ciśnienia tętniczego, sposo-
by regulowania ciśnienia krwi związane z odpowiednim stylem życia.
Interwencje pielęgniarskie:
Cel opieki:
HM przekonanie do przestrzegania prozdrowotnego stylu życia.
Interwencje pielęgniarskie:
Pytania podsumowujące
Proces starzenia się tkanki płucnej jest wielokierunkowy i prowadzi między in-
nymi do spadku wydolności fizycznej oraz zwiększonej podatności na infekcje,
w tym zapalenia płuc. Istotnym problemem zdrowotnym u starszych pacjentów
są również obturacyjne choroby płuc. Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy
około 4 milionów ludzi.
Pacjenciz POChP powinni być szczepieni co roku (albo nawet dwukrotnie w cią-
gu roku) przeciw grypie i przeciw pneumokokom co 6—10 lat. Dotyczy to zwłasz-
cza osób z dużym ryzykiem zakażenia (np. pensjonariusze domów pomocy spo-
łecznej, zakładów opiekuńczo-leczniczych|.
b) dodatkowe:
m okresowa duszność,
m centralna sinica,
EH wzrost ciśnienia tętniczego,
HM przyspieszona czynność serca,
m objawy niewydolności krążenia (zespół płucno-sercowy).
Czynniki powiązane z:
Czynniki powiązane z:
Opis przypadku
Pacjent, lat 78, z uogólnioną miażdżycą, miażdżycowym uszkodzeniem mięśnia
sercowego, wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, wypisany ze szpitala w stanie
dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo.
Do szpitala trafił z powodu nasilających się od kilku tygodni trudności w oddy-
chaniu, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, spadku tolerancji wysiłku
fizycznego i bólu w klatce piersiowej.
== Tabela 8.9
Plan opieki według modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszo-
planowe problemy
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny - A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
Cel opieki:
E poprawa wentylacji płuc.
Interwencje pielęgniarskie:
Cele opieki:
HM poprawa aktualnej wydolności fizycznej,
EM zapewnienie bezpieczeństwa.
Interwencje pielęgniarskie:
M Zachęcenie do regularnych spacerów, niepowodujących uczucia utrudnione-
go oddechu.
M Nauczenie i zachęcenie do wykonywania regularnych ćwiczeń fizycznych
w zakresie dużych grup mięśniowych.
Zachęcenie do kontynuowania aktywności fizycznej, którą pacjent przejawiał
przed pobytem w szpitalu.
M Serdeczna rozmowa z chorym na temat bezpiecznego poruszania się.
HM Zaproponowanie kontaktu z rehabilitantem.
Diagnoza pielęgniarska: możliwość doznania urazu podczas nocnego wychodze-
nia do toalety.
Cel opieki:
EM zapewnienie bezpiecznego poruszania się.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ocena ryzyka upadków.
M Wskazanie zachowań pozwalających na uniknięcie urazu lub upadku
(np. włączenie lampki nocnej, usunięcie przeszkód na drodze do łazienki,
zamontowanie uchwytów, stopniowa zmiana pozycji po obudzeniu się).
Cel opieki:
uspokojenie chorego.
Interwencje pielęgniarskie:
Zapewnienie życzliwej i spokojnej atmosfery.
Umożliwienie odwiedzin znajomych i sąsiadów.
Zaproponowanie wzięcia udziału w zajęciach terapeutycznych.
Zaproponowanie rozmowy z psychologiem.
Zmobilizowanie do wyjścia na spacer.
Zastosowanie arteterapii.
Pytania podsumowujące
8.4.2. Zaparcie
=Tabela 8.10
Przyczyny zaparć u osób starszych
Zaburzenia depresja
psychiatryczne
Biegunka zakaźna zakażony pokarm lub woda — początek: kilkanaście godzin — kilka
wywołana przez inwazyjne patogeny przewo- dni po spożyciu zakażonego pokar-
patogeny inwazyjne du pokarmowego (bakterie, mu lub wody
wirusy, pierwotniaki), np.:
shigelloza (Shigella grupy A, bóle podbrzusza, czasem gorączka
B, CiD) i śluzowe lub krwiste stolce; możliwy
enteroinwazyjne szczepy ciężki przebieg
Escherichia coli — EIEC
salmonelloza (Salmonella nudności, wymioty, bóle brzucha,
enteritidis, typhimurium i inne czasem dreszcze, gorączka, śluzowe
gatunki) lub krwiste stolce; możliwe ciężkie
powikłania
norowirusy złe samopoczucie, dreszcze, bóle mię-
śni, nudności, wymioty, luźne stolce
Biegunka wywołana m wiele leków może być przy- związek czasowy pojawienia się
lekiem (działanie czyną biegunki o różnym me- biegunki z podaniem leku; przebieg
niepożądane) chanizmie; do najczęstszych o różnym nasileniu; zwykle ustąpie-
należą antybiotyki (biegunka nie biegunki po odstawieniu leku
może nie być związana
z zakażeniem Clostridium
difficile), niesteroidowe leki
przeciwzapalne, leki stosowa-
ne w zespołach otępiennych,
metformina
Biegunki zakaźne u starszych osób mogą mieć ciężki przebieg, obarczony ryzy-
kiem zgonu. W zakładach opieki i szpitalach istnieje ryzyko lokalnej epidemii
wywołanej zakażeniami bakteryjnymi lub wirusowymi (norowirusy, dawniej
nazywane wirusami Norwalk, rotawirusy) przenoszonymi drogą pokarmową.
W profilaktyce ważne są okresowe badania personelu w kierunku nosicielstwa
Salmonella i Shigella (badania do celów sanitarno-epidemiologicznych).
U chorychw starszym wieku częstym problemem sąbiegunki w przebiegu zespo-
łów złego wchłaniania. Wśród nich na uwagę zasługuje enteropatia glutenowa,
któraczęsto bywa nierozpoznawana. Choroba możewywoływać poważnei różno-
rodne powikłania, ale wdrożenie diety bezglutenowej zwykle przynosi poprawę.
W biegunkach wywołanych zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki sto-
suje się podczas posiłków preparaty enzymów trzustkowych.
W przypadku przewlekłej biegunki bardzo istotne jest wykonanie badań diagno-
stycznych (m.in. kolonoskopii). Ważne jest prawidłowe przygotowanie chorego
do takiego badania, wymagające ścisłego nadzoru w czasie stosowania preparatów
oczyszczających i oceny skuteczności przygotowania jelita. Endoskopia jest rów-
nież podstawową metodą rozpoznania raka jelita grubego.
Elżbieta Kopczyńska
Czynniki powiązane z:
a) główne:
gromadzenie się gazów w jelitach,
niemożność wydalania gazów jelitowych,
powiększenie obwodu brzucha,
odgłos bębenkowy przy badaniu fizykalnym,
dodatkowe:
S
NANDA: nudności.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
m odruch wymiotny,
subiektywne odczuwanie zbliżających się wymiotów,
ślinotok i połykanie śliny,
dodatkowe:
odbijanie,
kwaśny posmak w jamie ustnej,
niechęć do jedzenia,
pocenie się,
bladość powłok skórnych,
zawroty i bóle głowy,
tachykardia,
złe samopoczucie.
Czynniki powiązane z:
odbijania,
bóle w jamie brzusznej,
bladość powłok skórnych,
przyspieszenie i pogłębienie oddechu,
suchość skóry i błon śluzowych,
skąpomocz,
odwodnienie,
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
zaburzenia rytmu serca,
zawroty głowy,
utrata masy ciała.
Czynniki powiązane z:
Pacjent, lat 74, skierowany w trybie pilnym do szpitala z powodu epizodu wymio-
tów treścią fusowatą i zasłabnięcia, bez pełnej utraty przytomności. Od trzech
dni oddaje smoliste stolce. W chwili przyjęcia do szpiala zachowana orientacja
auto- i alopsychiczna, bladość powłok. Tętno 110/min. Ciśnienie tetnicze w po-
zycji leżącej: na lewym ramieniu 100/60 mm Hg, na prawym ramieniu 95/55
mm Hg. Chory leżący, na próbę posadzenia reaguje zasłabnięciem i spadkiem
ciśnienia do 80/40 mm Hg. Brzuch miekki z niewielką tkliwością nadbrzusza
środkowego, bez oporów patologicznych. Skarży się na nudności. W badaniu per
rectum bańka odbytnicza pusta, ze śladem czarnego stolca na rękawiczce.
Od kilku lat chory odczuwa nasilające się okresowo (zwłaszcza w okresie zmian
pogody) bóle stawów biodrowych i kolanowych oraz kręgosłupa lędźwiowego.
Dolegliwości te spowodowały narastające ograniczenie sprawności w zakresie
poruszania się. Od sześciu miesięcy pacjent chodzi, korzystając zkul łokciowych,
zaleconych przez ortopedę. Ponadto od dziesięciu lat choruje na nadciśnienie
tętnicze i przyjmuje leki hipotensyjne. Okresowo pobierał również niesteroidowe
leki przeciwzapalne, zalecone przez lekarza rodzinnego lub ortopedę, a niejedno-
krotnie również z własnejinicjatywy — w okresie nasilenia dolegliwosci bólowych
stawów. Od trzech miesięcy okresowo odczuwa nudności, zgagę i niewielkie
pobolewania brzucha, do których nie przywiązywał większej uwagi.
Chory jest emerytem, przez trzydzieści lat pracowal w kopalni węgla kamienne-
go. Przez czterdzieści lat palił papierosy — nie pali od trzech lat. Niedosłyszy,
często czyta prasę i sporadycznie ogląda programy telewizyjne. Jest praktykującym
katolikiem. Mieszka z żoną, która choruje na cukrzycę. Pacjent wymaga opieki.
Plan opieki wg Roper-Logan-Tierney (tab. 8.12).
„= Tabela 8.12
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający
pierwszoplanowe problemy
Cele opieki:
Interwencje pielęgniarskie:
M Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej z odchyleniem głowy na bok.
E Ocena częstości i intensywności nudności wg 10-punktowej skali nasilenia
nudności.
Monitorowanie ilości i rodzaju treści wymiotnej.
Obserwacja chorego w kierunku objawów odwodnienie (suchość błon śluzo-
wych, obecność podłużnych bruzd na języku, skąpomocz).
Prowadzenie bilansu płynów i równoczesne monitorowanie elektrolitemii,
morfologii, gazometrii, równowagi kwasowo-zasadowej.
EM Kontrola godzinowej diurezy.
M Podanie płynu do płukania jamy ustnej.
EH Toaleta jamy ustnej po każdym incydencie wymiotów.
M Pobranie krwi do badań laboratoryjnych, zgodnie z kartą zleceń.
EM Nawadnianie dożylne, zgodnie z kartą zleceń.
Cele opieki:
M stworzeniewarunków dosamodzielnego podejmowania aktywnościżyciowych,
M zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ocena wydolności samoobsługowejw zakresie podstawowych czynności życia
codziennego (skala Barthel) i określenie zakresu koniecznej pomocy.
Pomoc przy zaspokajaniu potrzeb higienicznych i fizjologicznych.
Pozostawienie wszelkich niezbędnych przedmiotów i urządzeń w zasięgu
reki, by umożliwić samodzielne korzystanie z nich.
Podjęcie działań profilaktycznych zapobiegających powikłaniom ze strony
układu oddechowego zgodnie z przyjętą procedurą.
Monitorowanie ryzyka odleżyn wg skali Norton.
Profilaktyka odleżyn.
Zapewnienie dostępu do niezbędnych urządzeń pomocniczych przed uru-
chomieniem (chodzik, kulełokciowe).
Interwencje pielęgniarskie:
Pytania podsumowujące
8.5.1. Cukrzyca
Jarosław Derejczyk, Katarzyna Wieczorowska-Tobis
m Tabela 8.13
Kryteria rozpoznawania zaburzeń metabolizmu glukozy
Cukrzyca jest chorobą, której częstość zwiększa się z wiekiem i która przyspiesza
proces starzenia się. Wśród starszych pacjentów ponad 20% ma cukrzycę, przy
czym '/3 nie jest tego świadoma, a u kolejnych 20% występuje nietolerancja gluko-
zy (ang. impaired glucose tolerance — IGT) lub nieprawidłowa glikemia na czczo
(ang. impaired fasting glucose — IFG). Oba te zaburzenia stanowią czynnik ryzyka
rozwoju cukrzycy. W sumie uważa się, że u osób pomiędzy 60. a 85. rokiem życia
tylko co druga osoba ma prawidłowy metabolizm glukozy, a powyżej 85. roku
życia — jedynie co czwarta. Ze wzgledu na wydłużanie się średniej długości życia
i nasiloną zwiekiem ekspozycję na czynniki usposabiającedo wystąpienia cukrzy-
cy typu 2 (otyłość, nawyki żywieniowe, zmniejszenie masy mięśniowej, zmniej-
szające się z wiekiem wydzielanie insuliny i narastająca oporność tkanek na dzia-
łanie insuliny), dynamika wzrostu zapadalności i chorobowości spowodowały, że
choroba została określona przez ONZ jakonowa niezakaźna epidemia XXI wieku.
Cukrzyca jest chorobą charakteryzującą się podwyższonymi poziomami glikemii,
którym towarzyszą liczne zaburzenia metaboliczne ze znacznym ryzykiem uszko-
dzenia tkanek i narządów. Etiopatogeneza cukrzycy typu 2 obejmuje zmniejsze-
nie wrażliwości tkanek na insulinę (tzw. insulinooporność) i obniżone wydziela-
nie insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych, stwierdzane wyraźnie
częściej po 45. roku życia. Istnienie insulinooporności jest wstępnie kompenso-
wane przez zwiększone wydzielanie insuliny. Powstająca hiperinsulinemia po-
zwala na utrzymanie stężenia glukozy we krwi w zakresie wartości referencyjnych,
jednak sama przyczynia się do przyrostu masy ciała i przyspieszonego starzenia
się wielu narządów, w tym mózgu. Tak więc cukrzyca powstaje dopiero wtedy,
kiedy do insulinooporności dołącza się niesprawność trzustki w zakresie wydzie-
lania insuliny. O istnieniu insulinooporności świadczyć może wystąpienie otyło-
ści brzusznej. Insulinooporność podejrzewa się wówczas, gdy stosunek wartości
stężenia triglicerydów do wartości stężenia frakcji HDL cholesterolu wynosi
powyżej 3,5. Oznaczenie wskaźnika jest polecane u osób z BMI > 25, szczególnie
między 45. a 60. rokiem życia.
Sam proces starzenia się wpływa na pogorszenie metabolizmu glukozy i zmniej-
szenie wrażliwości tkanek docelowych na insulinę. Wynika to przynajmniej
częściowo z zależnego od somatopauzy (fizjologiczne zmniejszenie wytwarzania
hormonu wzrostu) zjawiska sarkopenii (zmniejszenie masy mięśni) i zwiększenia
masy tkanki tłuszczowej, nasilających się w wyniku braku aktywności fizycznej
i nadmiaru składników energetycznych w diecie (zarówno brak aktywności, jak
i dieta wysokoenergetyczna bogata w triglicerydy i cukry proste są czynnikami
ryzyka cukrzycy typu 2). Ważne znaczenie w pogorszeniu metabolizmu glukozy
mogą mieć także leki stosowane przez starszych pacjentów z powodu współist-
niejących chorób (np. diuretyki tiazydowe i steroidy) oraz używki (alkohol).
Początkowo bezobjawowy przebieg cukrzycy (w około 50% przypadków cukrzycy
typu 2), podobnie jak niecharakterystyczne objawy oraz współistniejące choroby
i przyjmowane przez starszych pacjentów leki, znacznie utrudniają rozpoznanie.
Warto też pamiętać, że trwająca kilkanaście lat cukrzyca, szczególnie gdy jest
późno rozpoznana, sprzyja szybszemu starzeniu mózgu, przyczyniającsiędozwiek-
szonej częstości depresji, zaburzeń poznawczych i pełnoobjawowych zespołów
otępiennych oraz upadków.
Leczenie wszelkich zaburzeń gospodarki węglowodanowej musi zawierać postę-
powanie niefarmakologiczne, obejmujące zmianę diety i ruch. Uważa się, że
u starszych pacjentów z cukrzycą, jeśli poziomy glikemii w czasie doby nie prze-
kraczają 13,9—16,7 mmol/l (250—300 my/dl), wdrożenie leczenia farmakologicz-
nego powinno być poprzedzone obserwacją i leczeniem niefarmakologicznym.
Jednak chorzy w wieku podeszłym często niechetnie odnoszą się do wszelkich
zmian trybu życia. W takim przypadku wprowadzenie farmakoterapii może być
konieczne już w początkowym etapie leczenia cukrzycy.
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
U pacjentów starszych typowy dla niedoczynności przyrost masy ciała może być
niewidoczny na skutek towarzyszącego ubytku z innego powodu, a „pełna twarz
jeżeli zmiany powstają bardzo powoli, może być trudna do skojarzenia z niedo-
czynnością.
EH obrzęk przedgoleniowy,
H osłabienie siły mięśniowej.
Czynniki powiązane z:
BH patofizjologią — osłabienie napędu psychomotorycznego, przyrost masy ciała,
objawy niewydolności serca (zwolnienieczynności serca), osłabienie tętna oraz
tendencja do niskiego ciśnienia tętniczego,
leczeniem, diagnostyką — niesystematyczne przyjmowanie leków,
sytuacją — brak motywacji do aktywności fizycznej,
wiekiem — proces fizjologiczny starzenia sie organizmu (mniejsza masa mię-
śniowa, mniejsza tolerancja wysiłku).
Interwencje pielęgniarskie:
a) główne:
M w hiperglikemii:
e osłabienie,
poliuria,
senność,
bóle brzucha i głowy,
suchość jamy ustnej,
w hipoglikemii:
e drżenie rąk,
delirium,
przyspieszony oddech,
przyspieszona czynność serca,
bóle głowy,
zmiany w zachowaniu, agresja,
b) dodatkowe:
w hiperglikemii:
e niegojące sięrany,
e zaburzenia czucia,
e zaburzenia widzenia,
© odwodnienie,
w hipoglikemii:
e pogorszenie funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci i koncentracji, pro-
blemy z liczeniem),
przejściowe niedokrwienie mózgu,
zawroty głowy,
bóle zamostkowe,
zaburzenia rytmu serca.
Czynniki powiązane z:
chwiejny chód,
uczucie zimna w obrębie stopy,
zmiany grzybicze na skórze,
owrzodzenie stopy w wyniku mechanicznego ucisku lub urazu (ciało obce),
obecność wydzieliny z owrzodzenia, surowiczej, koloru ciemnego, lub ropnej,
dolegliwości bólowe.
Czynniki powiązane z:
Interwencje pielęgniarskie:
Monitorowanie stężenia glukozy we krwi iw moczu.
Osiąganie optymalnego wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu.
Kontrola tętna na tętnicy grzbietowej stopy.
Utrzymanie prawidłowej higieny stóp (do mycia powinno się używać łagod-
nego mydła, stopy po umyciu należy dokładnie osuszyć, starannie wycierając
przestrzenie między palcami, w przypadku nadmiernego wysuszenia stóp
powinno sie użyć kremu nawilżającego).
Unikanie sytuacji, które mogą prowadzić do samouszkodzenia (np. chodzenie
boso,stosowanieostrych narzędzi dopielęgnacjistóplub termoforu w celu ogrza-
nia stóp, zanurzenie stóp w gorącej wodzie bez sprawdzenia jej temperatury).
W przypadku skaleczenia należy zaopatrzyć ranę, ponieważ nawet małe ska-
leczenie może ulec zakażeniu, jeśli dojdzie do wzrostu bakterii w ranie. Naj-
pierw należy spłukać rane pod bieżącą wodą, aby usunąć zabrudzenia, nie
należy stosować przy tym mydła, wody utlenionej ani jodyny, które mogą
wywołać podrażnienia. Po oczyszczeniu wodą najlepiej posmarować ranę
cienką warstwą maści z antybiotykiem, aby zapobieczakażeniu i zabezpieczyć
zranioną skórę sterylnym bandażem. Opatrunek trzeba zmieniać codziennie,
używając mydła do mycia skóry wokół rany. Codziennie należy też obserwo-
wać, czy nie rozwija się zakażenie. Zgłosić się do specjalisty.
Hartowanie i masaż stóp.
Unikanie obcisłych ściągaczy w skarpetach.
Unikanie długotrwałego siedzenia z założoną nogą na noge.
Mobilizowanie chorego do codziennej aktywności (spacery, marsze, ćwiczenia
ruchowej].
Pomocwe właściwym doborze obuwia: powinno być zeskóry, luźne, szerokie
w noskach i zszerokim obcasem, przewiewne w lecie i dobrze chroniące przed
chłodem w zimie.
Kształtowanie postawy odpowiedzialności za własne zdrowie i życie.
Edukacja rodziny chorego w zakresie powikłań cukrzycy i przeciwdziałania
następstwom powikłań.
Kategoria problemu: możliwość odwodnienia.
NANDA: ryzyko zmniejszenia objętości płynów.
Definicja kategorii: ryzyko wystąpienia niedoborów płynów naczyniowych, ko-
mórkowych lub śródmiąższowych (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie pol-
skie).
ICNP: 10037555 ryzyko odwodnienia.
Cechy charakieryzujące:
a) główne:
M diureza dobowa powyżej 2 1(poliuria),
M skóra sucha, mało elastyczna,
EH pogorszenie sprawności fizycznej,
b) dodatkowe:
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
M łuszczenie skóry,
EM skóra: pergaminowa, woskowożółta,
b) dodatkowe:
EM swędzenie.
Czynniki powiązane z:
obniżony nastrój,
osłabienie związków uczuciowych,
zapominanie o konieczności przyjmowania leków,
majaczenie.
Czynni ki powiązane z:
b) dodatkowe:
Opis przypadku
Pacjentka, lat 72, choruje na cukrzycę typu 2 od trzech lat. Leczy się także z po-
wodu nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Mieszka sama,
córka odwiedza ją dwa razy w tygodniu. Chora większość czasu spędza w domu
przed telewizorem. Starała się codziennie wychodzić na spacer, ale nie zawsze
było to możliwe zewzględu na brak osoby towarzyszącej, którą zwykle była jedna
z sąsiadek. Pacjentka jest osobą ze znaczną nadwagą — BMI wynosi 29. Od czasu
rozpoznania cukrzycy zastosowano leczenie dietą i doustnymi lekami przeciw-
cukrzycowymi. Zalecono także redukcję masy ciała i zwiększenie aktywności
fizycznej.
Ponieważ chora nie stosowała się do ograniczeń w diecie, masa ciała pacjentki nie
uległa zmniejszeniu. W dzienniczku samokontroli jest bardzo wiele luk, co suge-
rowałoby, że pacjentka nie prowadziła systematycznej samokontroli. Zapytana
twierdzi, że czuła się dobrze, więc nie widziała potrzeby „kłucia się na wyrost”.
Obecnie nasiliły się objawy choroby niedokrwiennej serca i pacjentka zgłosiła się
do lekarza rodzinnego. Podczas badania stężenie glukozy we krwi wynosiło 21,9
mmolf (394 mg/dl). Lekarz w porozumieniu z chorą podjął decyzję o zmianie
sposobu leczenia cukrzycy. Pacjentka bedzie leczona insuliną w dwóch dawkach
podzielonych: rano przed śniadaniem i wieczorem przed kolacją. Chora jest peł-
na obaw, czy poradzi sobie w nowej sytuacji.
Plan opieki pielegniarskiej wg modelu Roper-Logan-Tierney dla chorego zcukrzy-
cą typu 2 przedstawiono w tabeli 8.14.
m Tabela 8.14
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
Pytania podsumowujące
Pojawienie się lub nasilenie stopnia nietrzymania moczu może również być wy-
wołane przez proces zapalny w drogach moczowych, jednak objawy takie bardzo
często mają inne przyczyny.
8.6.2. Odwodnienie
Michał Ciszek, Leszek Pączek
b) dodatkowe:
Interwencje pielęgniarskie:
256
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
objętość moczu zalegającego po mikcji powyżej 200—250 ml,
rozciągnięcie pęcherza moczowego,
ostre zanerkowe uszkodzenie nerek,
refluks pęcherzowo-moczowodowy,
brak oddawania moczu lub oddawanie w małych porcjach albo kroplami,
dodatkowe:
Interwencje pielęgniarskie:
Palpacyjna ocena pęcherza moczowego: brak wyczuwalnego pęcherza nad
spojeniem łonowym może sugerować, że brak diurezy nie jest spowodowany
zatrzymaniem moczu, lecz na przykład bezmoczem.
Założenie karty dobowego bilansu płynów — monitorowanie podaży i utraty
płynów.
Sprawdzenie leków przyjmowanych przez pacjenta.
Pobranie moczu do badania.
Zapewnienie prywatności podczas oddawania moczu.
Pionizacja pacjenta lub ułożenie w pozycji siedzącej (jeżeli nie ma przeciw-
wskazań).
Poinstruowanieo sposobach oddawania moczu (podwójneoddawanie moczu,
czyli ponownie kilka minut po pierwszej próbie, oddawanie moczu ookreślo-
nych godzinach).
Próba oddania moczu po ciepłej kąpieli, wypiciu ciepłej kawy lub herbaty albo
przy odkręconym kranie (efekt odgłosu płynącej wody).
EM Wrazie konieczności założenie cewnika do pęcherza moczowego, poinstru-
owanie pacjenta o zasadach postępowania zcewnikiem i workiem moczowym
(zapobieganie zagięciu się cewnika, worek zawsze poniżej poziomu pęcherza,
toaleta ujścia cewnika moczowego, kontrola ilości i wyglądu oddawanego
moczu, systematyczne opróżnianie i codzienna wymiana worka, zgłaszanie
wszelkich dolegliwości, np. przeciekanie, ból podczas oddawania moczu,
uczucie pieczenia itd).
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — utrata płynów: wymioty, biegunka, gorączka, nadmierna
diureza,
M |eczeniem, diagnostyką — nieodpowiednio dopasowana farmakoterapia: leki
moczopędne, leki przeczyszczające,
M sytuacją — wysokatemperaturaotoczenia, niedostateczne zaopatrzeniew wode,
M wiekiem — zmniejszone łaknienie i pragnienie.
Interwencje pielęgniarskie:
Opis przypadku
= Tabela8.15
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy
Ocena/data
Aktywności | Co może/czego nie może Problem aktualny = A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
Cel opieki:
M zmniejszenie częstości zakażeń układu moczowego.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ustalenie z pacjentką listy objawów najbardziej sugerujących nawrót zakaże-
nia, które muszą skłaniać do szybkiego kontaktu z pielęgniarką lub lekarzem.
M Nauka prawidłowej higieny okolic intymnych ciała oraz „toalety pęcherza
moczowego”: częstego oddawania moczu o stałych godzinach, metoda podwój-
nego oddawania moczu (patrz wyżej).
Nakłonienie pacjentki do konsultacji ginekologicznej.
Zasugerowanie stosowania ziołowych środków odkażających i zakwaszających
mocz i/lub zmniejszających adhezję bakterii do ścian przewodu moczowego,
dostępnych bez recepty.
Wypisanie recepty na leki przeciwzakaźne stosowane w chorobach dróg mo-
czowych.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ustalenie harmonogramu wypijanych płynów: regularne przyjmowanie pły-
nów oraz wypijanie większej ilości płynów w trakcie epizodów zakażeń ukła-
du moczowego.
Nauka częstego spożywania mniejszych ilości płynów.
Unikanie płynów moczopędnych, takich jak kawa i czarna herbata.
Unikanie nadmiernego spożywania płynów przed wyjściem z domu, zwłasz-
cza płynów moczopędnych, takich jak kawa, herbata, oraz niestosowanieleków
diuretycznych przed wyjściem zdomu.
Cel opieki:
EM poprawa częstości wypróżnień.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Zalecenie diety bogatoresztkowej i z większą ilością błonnika.
EM Zmniejszenie ilości spożywanych tłuszczówi cukrów prostych.
M Zalecenie stosowania środków pobudzających perystaltykę jelit, np. łagodnych
środków przeczyszczających, tylko doraźnie.
Zalecenie stosowania umiarkowanej aktywności fizycznej, co ma na celu po-
prawę rytmu wypróżnień oraz wzmocnienie mięśni.
Dostarczenie materiałów informacyjnych dotyczących żywienia w cukrzycy
i niewydolności nerek.
Interwencje pielęgniarskie:
Pytania sprawdzające
8.7.1. Osteoporoza
Krzysztof Galus
Czynnik Uzasadnienie
Rasa rasa biała i żółta mają mniejszą niż rasa czarna szczyto-
wą masę kostną
Mała szczytowa masa kości jest to maksymalna masa kostna, którą osiągamy zwy-
kle między 25. a 30. rokiem życia: od około 35. roku
życia następuje związany z wiekiem jej ubytek
Siedzący tryb życia, długotrwałe dzięki aktywności fizycznej działają na kościec siły
unieruchomienie naprężającei uciskające, które za pośrednictwem
cytokin powodują pobudzenie procesów tworzenia
tkanki kostnej
Dieta uboga w wapń i witaminę D niedobór wapnia w diecie lub jego niedostateczne
wchłanianie w przewodzie pokarmowym spowodowa-
ne niskim stężeniem aktywnego metabolitu witaminy
D prowadzą do wtórnej nadczynności przytarczyc,
nasilenia resorpcji i hamowania procesów tworzenia
tkanki kostnej
Osteoporoza pierwotna
Osteoporoza wtórna
(osteoporoza jest tylko jednym z objawów choroby)
Patomechanizm wywołują
ją choroby powo-
dujące ujemny bilans tkanki
kostnej (hamują kościotwo-
rzenie i/lub pobudzają proces
resorpcji kości)
= Tabela 8.18
Podstawy farmakologicznego leczenia osteoporozy
Mechanizm dzia-
Grupa leków Ra Uwagi
Mechanizm dzia-
Grupa leków Uwagi
łania
Włodzimierz Samborski
Etiologia ChZS jest nieznana, choć wymienia się czynniki ryzyka zwiększające
prawdopodobieństwo jej występowania:
Patogeneza zmian w przebiegu ChZS nie jest do końca poznana. Choć ChZS
zaliczana jest do grupy niezapalnych postaci chorób reumatycznych, to wiadomo,
że za postępujący proces degradacji chrząstki odpowiedzialne są nie tylko wspo-
mniane wyżej czynniki ryzyka, lecz także proces zapalny. Cytokiny, a szczególnie
interleukina 1 (IL-1), przy współudziale czynnika nekrotyzującego guzy (TNF-
-alfa), aktywują synteze metaloproteinaz, czyli enzymów degradujących składni-
ki chrząstki stawowej.
Wśród nich główną role niszczącą odgrywają kolagenaza i stromelizyna, degradu-
jące odpowiednio kolagen typu IIi proteoglikany, czyli białka decydujące o struk-
turze chrząstki.
Zajęcie stawów jeden lub kilka stawów, ból zmiany wielostawowe, ból w spoczyn-
iobjawy kliniczne | nasilony podczas ruchu, ku, poprawa po ćwiczeniach, wysięk
sztywność po spoczynku, w stawach, symetria zmian, ogranicze-
obrzęk, wysięk, zniekształce- nie ruchomości, przykurcze, przeprosty
nia (koślawość palucha, guzki (tzw. łabędzia szyjka, butonierka)
Heberdena i Boucharda)
cd. tabeli 8.19
m Tabela 8.20
Metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów
Włodzimierz Samborski
Proces rozpoczyna się zawsze w obrębie błony maziowej stawów (przerost, nacie-
ki zapalne), stanowiącej wewnętrzną warstwę torebki stawowej, odpowiadającą
za wytwarzanie płynu stawowego, umożliwiającego bezbolesne przesuwanie się
powierzchni stawowych względem siebie.
Najczęściej (u około ?/, chorych) RZS rozpoczyna się w sposób podstępny. Typo-
we są przewlekające się bóle stawów, z towarzyszącą sztywnością poranną (trwa
ona ponad godzinę). Zmienione zapalnie stawy mogą być obrzęknięte. Charakte-
rystyczną cechą RZS jest symetryczne zajęcie stawów. Najczęściej zmiany dotyczą
początkowo rąk (stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe) oraz
nadgarstka. Zajęcie dużych stawów następuje później. U większości chorych
zmianom stawowym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, będące wykładnikami
reakcji zapalnej (stan podgorączkowy, nocne poty, utrata apetytu, zmęczenie, złe
samopoczucie, utrata masy ciała).
W około 10—15% przypadków początek jest ostry. Objawy występują nagle, bez
uchwytnej przyczyny, choć czesto choroba jest kojarzona z przebytą infekcją,
urazem czy też stresem, również o podłożu psychosocjalnym.
Poza zajęciem stawów, prowadzącym do ich deformacji, powszechnym objawem
RZS jest osłabienie mięśni, będące z jednej strony wynikiem nacieków zapalnych
w obrębie tkanki mięśniowej, a z drugiej — reakcją na przewlekły ból i zmniejsze-
nie ruchomości. Konsekwencją osłabionej funkcji mieśni są ich zaniki. Dodatko-
wym czynnikiem nasilającym miopatię może być przewlekła terapia glikokorty-
kosteroidami.
Typowe zmiany obejmują zniekształcenia w obrębie dłoni, doprowadzające do po-
wstania tzw. ręki reumatoidalnej, której charakterystycznymi cechami są: odgię-
ciełokciowe (ulnaryzacja), wstanach bardziej zaawansowanych — zniekształcenie
w postaci tzw. łabędzich szyjek, spowodowane nadmiernym przeprostem stawów
międzypaliczkowych bliższych i przykurczami w stawach miedzypaliczkowych
dalszych oraz stawach śródręczno-paliczkowych, jak również tzw. palec butonier-
kowy, czyli przykurcz zgięciowy stawów międzypaliczkowych bliższych, skoja-
rzony zprzeprostem stawów międzypaliczkowych dalszych. Znaczna niesprawność
tej tzw. ręki reumatoidalnej wynika z osłabienia siły chwytu i niesprawności ma-
nualnej, pogłębionej przezczeste ograniczenie ruchomości nadgarstka, szczególnie
w kierunku grzbietowym. W obrębie nadgarstka przerost błony maziowej po stro-
niedłoniowej może prowadzić do zespołu cieśni nadgarstka, związanego zuciskiem
na nerw pośrodkowy. U wielu chorych występuje ponadto rumień dłoniowy.
Najczęstszą zmianą kojarzoną z RZS są guzki reumatoidalne umiejscowione pod
skórą, zwykle po stronie wyprostnej kości, w okolicy łokci, potylicy, kości krzy-
żowej, rzadziej w obrębie kości tworzących drobne stawy rąk. Powstaniu guzków
sprzyjają długotrwały ucisk i urazy mechaniczne.
Zmiany pozastawowe nie odbiegają od zmian obserwowanych u osób młodszych
i mają związek z czasem trwania procesu chorobowego oraz aktywnością stanu
zapalnego. Jednak ze wzgledu na współistnienie w obrębie poszczególnych ukła-
dów wielu niezależnych chorób konsekwencje zmian pozastawowych mogą być
znacznie poważniejsze u starszych chorych — większy stopień niesprawności,
a także zwiększona umieralność (czas życia u chorych z RZS ulega skróceniu
średnio o 4-5 lat).
= Tabela 8.21
Podstawowe zasady leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów
u |eczenie sanatoryjne
u edukacja i psychoterapia
a) główne:
EH przymusowe przyjmowanie określonej pozycji,
EH wstrzymywanie rozpoczętego ruchu,
b) dodatkowe:
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — proces zapalny stawów w przypadku reumatoidalnego zapa-
lenia stawów, proces zwyrodnieniowy w chorobie zwyrodnieniowej stawów,
złamania trzonów kręgów, złamania dystalnej części kości kończyny górnej,
złamania proksymalnej części kości udowej w osteoporozie,
M sytuacją — znaczny wysiłek fizyczny lub brak aktywności fizycznej, uraz.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Przeprowadzenie wywiadu określającego lokalizację i nasilenie bólu (w skali
VAS od 1 do 10, reakcje niewerbalne — grymas twarzy, zaciskanie ręki) oraz
czynniki wyzwalające ból.
Wyposażenie łóżka w odpowiedni materac (taki materac zapobiega nieprawi-
dłowemu ułożeniu ciała i wywieraniu ucisku na chore stawy).
Ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji w łóżku lub posadzenie w fotelu (w fa-
zach zaostrzeń koniecznymoże być całkowity reżim łóżkowy; należy się starać,
aby trwał jak najkrócej).
Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte procesem chorobowym stawy, stoso-
wanie udogodnień, aparatów ortopedycznych.
Zachęcanie do częstych zmian pozycji — pomoc w poruszaniu się w łóżku
poprzez podtrzymywanie obrzekniętych stawów, unikanie gwałtownych
ruchów. Takie postępowanie zapobiega zmęczeniu i wystąpieniu sztywności
stawów, stabilizuje stawy, zmniejsza ból.
Zalecanie ciepłych kąpieli po przebudzeniu oraz kładzenie ciepłych i wilgot-
nych kompresów na stawy (w ciągu dnia). Ciepło ułatwia relaksację mięśni,
zmniejsza ból stawówi objaw sztywności porannej w reumatoidalnym zapa-
leniu stawów.
Angażowanie pacjenta w czynności rozrywkowe, zgodnie z indywidualnymi
upodobaniami. Pozwala to odwrócić uwagę od problemów związanych zcho-
robą i zwiększa poczucie własnej wartości.
Podawanie zleconych przez lekarza leków przed przystąpieniem do czynności
związanych z ruchem. Leczenie farmakologiczne zmniejsza ból stawów, na-
pięcie mięśni, ułatwia udział w terapii usprawniającej.
Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Przygotowanie chorego do leczenia biologicznego (RZS, osteoporoza)
Przygotowanie chorego do zabiegów profilaktyczno-leczniczych.
Przygotowanie chorego do zabiegów korekcyjno-rekonstrukcyjnych.
Cechy charakieryzujące:
a) główne:
EM obecność objawu sztywności porannej (reumatoidalne zapalenie stawów, cho-
roba zwyrodnieniowa) oraz nasilenie bólu stawów podczas aktywności,
E w reumatoidalnym zapaleniu stawów:
e obecność zniekształceń w układzie kostno-stawowym: ulnaryzacja palców
rąk, przykurcze; zniekształcenia palców rąk typu „łabędziej szyjki” i „palca
butonierkowatego”, obniżona siła mięśniowa rąk,
HE wchorobie zwyrodnieniowej i osteoporozie:
e ograniczenie ruchomości stawów,
b) dodatkowe:
E obniżony nastrój (depresja), niechęć do podjęcia aktywności.
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — obniżony nastrój (depresja), obawy ilek przed upadkiem
e wreumatoidalnym zapaleniu stawów — obniżenie siły mięśniowej rąk, ból
stawów podczas ruchów, skostnienia okołostawowe,
e w chorobie zwyrodnieniowej stawów — ból w czasie ruchu, ustępujący
w spoczynku, skostnienia okołostawowe,
e wosteoporozie — ból pleców z powodu złamań trzonu kręgosłupa,
HM sytuacją — brak udogodnień, małe zainteresowanie usprawnianiem,
M wiekiem — zmiany inwolucyjne zachodzące w starości.
Interwencje pielęgniarskie:
E Ocena ograniczeń w podejmowaniu czynności samoopieki (ocena sprawności
fizycznej, pomiar siły mięśniowej rąk na podstawie tzw. siły chwytu rąk, oce-
na ruchomości stawów, ocena nasilenia depresji).
Zaplanowanie koniecznych przystosowań w otoczeniu — przygotowanie oto-
czenia do samodzielności chorego zwiększa jego niezależność, co wpływa
na poprawę samooceny oraz poprawia nastrój.
Przygotowanie otoczenia zapewniające bezpieczeństwo choremu (odpowied-
nio wysokie fotele, podwyższony sedes, uchwyty przy wannie, prysznicu oraz
przeszkolenie chorego, jak należy korzystać ze sprzętu ortopedycznego lub
wózka inwalidzkiego).
Umożliwienie pacjentowi wykonywania czynności w tak długim czasie, jaki
jest potrzebny, aby w pełni wykorzystał swoją sprawność; pacjent może po-
trzebować wydłużonego czasu, aby samodzielnie wykonać daną czynność
związaną z samoopieką (możliwość wykonania danej czynności zwiększa
poczucie pewności siebie i własnej wartości).
Ocena i monitorowanie nasilania się procesu zapalnego stawów, zmian zwy-
rodnieniowych czy natężenia bólu. Powodzeniewykonywania ćwiczeń uspraw-
niających jest uzależnione od aktywności procesu zapalnego stawów, procesu
zwyrodnieniowego oraz stopnia ubytku masy kostnej.
Zapewnienie i zachęcanie do odpoczynku w łóżku lub fotelu; systematyczny
odpoczynek jest konieczny w okresie zaostrzeń choroby.
Pomoc pielęgniarki w wykonywaniu przez chorego czynnych, biernych, opo-
rowych oraz izometrycznych ćwiczeń w zakresie układu ruchu. Systematycz-
na gimnastyka poprawia funkcję układu mięśniowo-stawowego oraz wpływa
na lepsze samopoczucie. Nieodpowiednio dobrane i niewłaściwie przeprowa-
dzone ćwiczenia nasilają proces zapalny, proces zwyrodnieniowy.
Pomocchoremu w zmianie pozycji w łóżku. Częsta zmiana pozycji zmniejsza
ucisk tkanek, poprawia krążenie.
Zastosowanie udogodnień — ułatwia to stabilizację stawów (zmniejsza ryzyko
uszkodzeń) i zapewnia odpowiednie ułożenie stawów oraz całego ciała, mini-
malizuje przykurcze.
Kategoria problemu: negatywne postrzeganie własnej osoby.
a) główne:
Interwencje pielęgniarskie:
Zachęcanie chorego do wypowiadania się na temat jego obaw dotyczących
procesu chorobowego ioczekiwań co do przyszłości. Werbalizacja obaw stwa-
rza możliwość ich identyfikacji, skorygowanie błędnych przekonań i bezpo-
średnie radzenie sobie z problemami.
Przedyskutowanie z chorym i jego rodziną znaczenia ograniczeń oraz zmian,
jakie spowodował proces zapalny, proces zwyrodnieniowy czy osteoporoza.
Werbalne lub niewerbalne wskazówki ze strony poważanych przez chorego
osób mogą mieć znaczący wpływ na to, jak chory postrzega samego siebie.
Zwracanieuwagi na zachowanie się chorego, takie jak: wycofywanie się z życia,
wypieranie problemów, zamartwianie się zmianami dotyczącymi własnego
ciała. Takie zachowanie chorego może wskazywać na wyczerpanie emocjonal-
ne lub na negatywną adaptację do zaistniałej sytuacji.
Przeanalizowanie zchorym procesuchorobowego, prognozioczekiwań na przy-
szłość; taka analiza dostarcza wiedzy choremu, która umożliwia aktywniejsze
uczestniczenie w procesie leczenia i usprawniania.
E Pomocw przygotowaniu realnego i zintegrowanego planu aktywności, pomoc
w przyjmowaniu leków, fizykoterapii, w wyborze właściwego sposobu radze-
nia sobie z chorobą.
Ustalenie terminu konsultacji psychologicznej lub psychiatrycznej. Chory
może wymagać stałego wsparcia w aktywnym radzeniu sobie z długotrwałym
procesem chorobowym.
Podawanie leków zgodnie ze wskazaniami, np. leków uspokajających lub po-
prawiających nastrój. Leczenie farmakologiczne może być konieczne w razie
wystąpienia silnej depresji, aż do czasu, gdy pacjentbędzie w stanie skuteczniej
radzić sobie z chorobą.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 74, została przyjęta do szpitala z powodu zaostrzenia procesu cho-
robowego — reumatoidalnego zapalenia stawów. Choruje od 20 lat. Jest wdową,
mieszka z córką i jej rodziną.
W domu przygotowywała posiłki dla całej rodziny oraz zajmowała się nadzorem
nad wnukami w wieku 10i 12 lat. Od roku stan zdrowia chorej się pogarszał.
Aktualnie odczuwa dotkliwy ból i ograniczenia ruchomości w stawach kończyn
górnych i dolnych, zwłaszcza w obrębie rąk i kolan. Zmiany zachodzące w stawach
oraz zaniki mięśniowe powodują, że potrzebuje pomocy w wykonywaniu czyn-
ności precyzyjnych, np. trzymanie grzebienia, noża, filiżanki czy zakręcanie
kranu. Porusza się, korzystając z balkonika. Sztywność poranna stawów utrzy-
muje się około 2 godzin. Podstawowe parametry: temperatura ciała 37,7*C, tętno
80 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze krwi 15780 mm Hg. Dodatkowo odczuwa
duszność z powodu zmian chorobowych w płucach (zwłóknienie) oraz bólew nad-
brzuszu spowodowane długotrwałą terapią NLPZ. Nastrój pacjentki jest wyraźnie
obniżony. Niepokoi się o swój stan zdrowia oraz funkcjonowanie po powrocie
do domu. Nie może liczyć na pomoc domowników.
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney (tab. 8.22).
m Tabela 8.22
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny = A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena natężenia oraz charakteru dolegliwości bólowych, obserwacja niewer-
balnych objawów bólu.
EM Podawanie zgodnie z kartą zleceń środków farmakologicznych łagodzących
dolegliwości bólowe.
Monitorowanie natężenia bólu po podaniu środków farmakologicznych.
Obserwacja innych niepożądanych objawów związanych z terapią NLPZ.
Informowanie o szkodliwości spożywania produktów drażniących błonę ślu-
zową żołądka.
Podawanie na zlecenie lekarza środków farmakologicznych osłaniających bło-
nę śluzową żołądka.
Interwencje pielęgniarskie:
M Pomoc w utrzymaniu aktywności ruchowej (w okresie zaostrzenia procesu
chorobowego nie mobilizuje się nadmiernie pacjentki; aktywność dostosowu-
je się do możliwości ruchowych).
HM Zastosowanie udogodnień w łóżku w celu utrzymania fizjologicznej pozycji
kończyn górnych i dolnych.
M Zachecanie do częstych zmian pozycji w łóżku.
M Podawanie leków przeciwbólowych przed podjęciem aktywności ruchowej.
EM Dążenie do jak najszybszego usprawnienia.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Wyjaśnienie istoty choroby.
HM Zachęcanie do rozmów na temat obaw dotyczących niesprawności oraz dole-
gliwości bólowych.
Czeste rozmowy z chorą.
Zapewnienie spotkania z psychologiem.
Zorganizowanie grupy wsparcia.
Zmotywowanie dosystematycznego wykonywania ćwiczeń usprawniających.
Aleksandra Zielińska
Początkowo ból pojawia się po większym wysiłku fizycznym lub po długim cho-
dzeniu i zwykle ustępuje po odpoczynku. W miarę rozwoju choroby ból jeststały,
utrudnia wykonywanie czynności życia codziennego, występuje nawetw nocy.
290
Leczenie operacyjne stosuje się wówczas, gdy leczenie zachowawcze nie jest sku-
teczne. Celem jest zniesienie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia pacjenta.
Aloplastyka stawu biodrowego polega na zastąpieniu powierzchni stawowych
implantem. Endoprotezy składają się z trzpienia, który jest mocowany do bliższe-
go końca kości udowej (po odcięciu szyjki i głowy), oraz panewki, która jest im-
plantowana w miejsce fizjologicznej panewki stawu biodrowego. Obecnie stosu-
je się endoprotezy mocowane bezcementowo i cementowo. Endoprotezy
mocowane bezcementowo pokryte są porowatym materiałem (hydroksyapatyt,
tytan), do którego kość przyrasta. U osób starszych, z gorszą jakością kości, częściej
wykorzystuje się endoprotezy mocowane przy użyciu tzw. cementu kostnego.
Natychmiast po implantacji z użyciem „cementu kostnego” (polimetakrylan me-
tylu) mocowanie do kości jest bardzo silne i w zasadzie nie wymaga w okresie
pooperacyjnym odciążania operowanej kończyny.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — uraz fizyczny tkanek, krwiak międzypowięziowy, obrzęk
kończyny operowanej,
HM |eczeniem, diagnostyką — intensywne ćwiczenia, wymuszona pozycja ciała,
EM sytuacją — obniżony nastrój.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena bólu: lokalizacja, jakość, początek, czas trwania bólu, intensywność,
czynniki nasilające, czynniki obniżające ból, wpływ bólu na funkcjonowanie.
M Ocena bólu przez pacjenta przy użyciu wybranej skali, np. numerycznej skali
oceny bólu.
Ocena rutynowa, w równych odstępach czasu, wtedy gdy mierzone są para-
metry życiowe, ocena podczas aktywności i odpoczynku, w czasie interwen-
cjii procedur mogących wywoływać ból.
Zastosowanie analgetyków, zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich,
na prośbe pacjenta, oraz przed planowanymi ćwiczeniami (30—45 min przed).
Miejscowe stosowanie zimna w okolicy operowanej (np. zastosowanie zamro-
żonego żelu).
Zastosowanie udogodnień w łóżku, odpowiedniego (nieodkształcającego się)
materaca, zapobiegającego nieprawidłowemu ułożeniu ciała.
Pomoc w zmianie pozycji ciała w łóżku z podtrzymywaniem operowanej koń-
czyny, unikanie gwałtownych ruchów, wykonywanie ćwiczeń do granicy bólu.
W sytuacji wystąpienia obrzęku: ustalenie przyczyny nasilonego obrzęku
(np. wystąpienie rozległego krwiaka międzypowięziowego lub współistnienie
schorzeń układu żylnego i limfatycznego), monitorowanie obrzeków, urucha-
mianie pompy mięśniowej, bandażowanie kończyn dolnych w celu wspoma-
gania pompy mięśniowej, stosowaniepneumatycznych rękawówciśnieniowych,
stosowanie pozycji przeciwobrzękowej podczas leżenia w łóżku z uniesieniem
kończyn dolnych powyżej poziomu tułowia
Cechy charakteryzujące:
główne:
werbalne informowanie o trudnościach z poruszaniem się,
utrudnione obracanie się,
przykurcze, ograniczony zakres ruchów,
trudności w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała,
nieprawidłowy chód,
dodatkowe:
a) główne:
werbalizacja problemu,
brak lub mnogość pytań,
niedokładne stosowanie się do instrukcji, nieprzestrzeganie zaleceń,
wyrażanie wątpliwości na temat środków ostrożności
b) dodatkowe:
Czynniki powiązane z:
patofizjologią — ograniczenia w funkcjonowaniu poznawczym,
leczeniem, diagnostyką — specyficzne zasady rehabilitacji po zabiegu endo-
protezoplastyki,
sytuacją — brak zainteresowania uczeniem sie, pierwszy pobyt w szpitalu,
wiekiem — trudności z koncentracją, obniżenie percepcji poznawczej, obni-
żenie sprawności narządów zmysłów.
Interwencje pielęgniarskie:
Omówienie zasad rehabilitacji i przeprowadzenie ćwiczeń w okresie przygo-
towującym do zabiegu.
Nauczenie chorego stosowania prawidłowych pozycji w łóżku za pomocą
udogodnień. Po endoprotezoplastyce biodra stosuje się woreczki z piaskiem
zapobiegające nadmiernej rotacji kończyny operowanej oraz trójkąt zapobie-
gający przywiedzeniu kończyn dolnych. U chorych po zabiegu aloplastyki
stawu kolanowego podkłada sie specjalną kostkę lub wałek pod piętę, co ułatwia
uzyskanie całkowitego wyprostu kolana oraz przeciwdziała utrwalaniu się
przykurczu zgięciowego.
Przekazanie informacjina tematunikania określonych ruchów: pacjent po ope-
racji endoprotezy biodra z dostępu przedniego i bocznego powinien unikać
jednoczesnego przywiedzenia, wyprostu i rotacji zewnętrznej (zapobieganie
zwichnięciu przedniemu endoprotezy). Chory operowany z dostępu tylnego
powinien unikać jednoczesnego zgięcia, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej
(zapobieganie zwichnięciu tylnemu endoprotezy).
Zwrócenie uwagi na przestrzeganie zasad i pożądane zachowania związane
z czynnościami dnia codziennego.
Pytania podsumowujące
Skurcze ściany pęcherza (określanej jako mięsień wypieracz moczu lub wypieracz
pęcherza moczowego) są kontrolowane przez miedniczne unerwienie przywspół-
czulneo przekaźnictwiecholinergicznym. Czynność dolnych dróg moczowych jest
również częściowo kontrolowana przez unerwienie współczulne, które zwiększa
napięcie mieśni gładkich otaczających ujście pęcherza i cewkę moczową (zwieracz
wewnętrzny cewki) oraz hamuje skurcze mięśnia wypieracza moczu zależne od
układu przywspółczulnego. Nerw sromowy, podlegający kontroli woli, powoduje
skurcze mięśni szkieletowych przepony miednicy (zwieracz zewnętrzny cewki).
m Tabela 9.1
Leki, które mogą wywoływać nietrzymanie moczu
= Tabela 9.2
Klasyfikacja kliniczna nietrzymania moczu
m Tabela 9.3
Przyczyny przejściowego nietrzymania moczu
Opis Postępowanie
Atroficzne za- zmiany zanikowe błony śluzowej, jej kruchość, leczenie substy-
palenie błony obecność nadżereki naczyniakowate rozszerze- tucyjne małymi
śluzowej cewki nia naczyń prowadzą do dysurii i konieczności dawkami estroge-
moczowej nagłego oddania moczu nów (miejscowo
i pochwy lub doustnie)
Opis Postępowanie
Kałowe zatka- / zaleganie mas kałowych u osób z zaparciami usunięcie mas kało-
nie odbytnicy prowadzi do ucisku na pęcherz moczowy wych z odbytnicy
i cewkę
Działania opiekuńcze
Opieka nad pacjentem w wieku podeszłym z nietrzymaniem moczu skierowana
jest na przywrócenie prawidłowego wydalania moczu lub zapewnienia pomocy
w przystosowaniu się do życia z tą dysfunkcją.
Do zadań zespołu pielęgniarskiego w zakresie działań opiekuńczych należą:
M systematyczna ocena stanu pacjenta uwzględniająca okoliczności towarzyszą-
ce nietrzymaniu moczu (kichanie, kaszel, wysiłek, dieta, leki),
M przygotowanie do badań diagnostycznych, opieka w trakcie badań i po bada-
niach specjalistycznych, np. badania urodynamiczne,
pomoc pacjentom w motywowaniu do aktywnego udziału w odzyskaniu
kontroli nad trzymaniem moczu, okazywanie życzliwościi optymizmu,
pomoc chorymw utrzymaniu higieny ciała, utrwalanie nawyków utrzymania
czystości, regularna toaleta krocza, zabezpieczenie chorych przed niekontro-
lowanym wyciekiem moczu, dostępność materiałów higienicznych (wkładki,
pessaria, tampony, pieluchomajtki, zbiorniki na mocz), zapewnienie szybkie-
go, łatwego dostępu do toalety, dostosowanie toalety do potrzeb osób w star-
szym wieku,
promowanie prawidłowych wzorców stylu życia ułatwiających kontrolę wy-
dalania moczu; zaraz po nocnym wypoczynku obowiązuje całkowite opróż-
nienie pęcherza, należy ściśle przestrzegać godzin wydalania moczu, wyprze-
dzać czas mimowolnego moczenia nocnego,
systematyczne prowadzenie dzienniczka samokontroli, notowanie godzin
oddawania moczu i przypadków moczenia mimowolnego,
zapewnienie pomocy osobom starszym z różnymi zaburzeniami, np. lokomo-
cji, równowagi czy wzroku, z depresją,
zachęcanie pacjenta do samoopieki, zapewnianie wsparcia,
ograniczanie instytucjonalnej opieki nad chorymi, umożliwienie przebywania
w warunkach środowiska domowego, pomoc w odbudowie więzi rodzinnych,
rozpoznawanie potrzeb socjalnych pacjentów i ich rodzin (wywiad rodzinny),
udzielanie pomocyw zależności od potrzeb, pomocw uzyskiwaniu świadczeń
pomocy społecznej oraz organizowaniu usług opiekuńczych.
Działania rehabilitacyjne
Postępowanie rehabilitacyjne może przyczynić się do zmniejszenia, a nawet wy-
eliminowaniaobjawów związanych z nietrzymaniem moczu u większości chorych.
Usprawnianie zmierza do zwiększenia napięcia mięśni dna miednicy i wzmoc-
nienia odruchowego napięcia mięśni zwieraczy cewki moczowej, gdy wzrasta
ciśnienie śródbrzuszne, i obejmuje:
EM ćwiczenia ogólnie usprawniające, ułatwiające wykonywanie codziennych
czynności życiowych,
M stosowanie ćwiczeń Kegla ielektrostymulacji (wzmacnianie mięśni dna mied-
nicy mniejszej), trening pęcherza moczowego, kwalifikacja do ćwiczeń, przy-
gotowanie psychiczne, inspirowanie do aktywnego udziału,
stosowanie metod behawioralnych i biologicznego sprzężenia (biofeedback),
motywowanie chorych do współpracy,
dostosowanie programu usprawnianiaindywidualniedosytuacji (chory niepeł-
nosprawny, leżący, zaburzenia funkcji poznawczych, pacjent samodzielny),
stosowanie psychoterapii w kształtowaniu poczucia własnej wartości i postaw
umożliwiających decyzyjność pacjentów w starszym wieku,
zastosowanie zabiegu Credego (uciśnięcieokolicy nadłonowej podczas mikcji,
mające wspomóc upośledzoną czynność mięśnia wypieracza moczu) w zale-
ganiu moczu u pacjentów z nietrzymaniem moczu.
Pytania podsumowujące
1. Dlaczego ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu i stolca wzrasta z wiekiem?
W procesie starzenia się zmniejsza się możliwość korekcji postawy, jednak nie
w stopniu utrudniającym zachowanie równowagi w przypadku braku nieprawi-
dłowości. Dodatkowo związane z wiekiem zaburzenia wzroku, słuchu i proprio-
cepcji sprzyjają utracie równowagi, zwłaszcza w warunkach wielochorobowości
występującej w tym okresie życia.
W procesie starzenia dochodzi też do zmiany wzorca chodu, czyli do tzw. chodu
starczego. Osoby w starszym wieku poruszają się wolniej, stawiają mniejsze kro-
ki, stopy unoszą niżej w stosunku do podłoża, ruchy rotacji w stawach biodrowych
i kolanowych, także wymachy kończyn górnych, ulegają ograniczeniu, a faza
obunożnego podporu ulega wydłużeniu.
Zaburzenia chodu występujące w tej grupie wiekowej mogą być konsekwencją
procesów chorobowych, np. chód przyspieszający w chorobie Parkinsona, chód
móżdżkowy w uszkodzeniach ogniskowych móżdżku, chód tylnopowrózkowy
— „tupiący”, np. w niedoborze witaminy B, czy chód koszący w niedowładzie
połowiczym spastycznym.
Analizując upadki u osób starszych, uważa się, że zdarzają się one najcześciej
w czasie podejmowania czynności życia codziennego. Dosyć często do upadków
dochodzi także w godzinach nocnych z powodu konieczności skorzystania z to-
alety (przewaga diurezy nocnej). Najważniejsze czynniki ryzyka upadków przed-
stawiono w tabeli 9.4.
m Tabela 9.4
Czynniki ryzyka upadków
2) zewnętrzne (środowiskowe).
Przyczyny wewnętrzne, wynikające z procesu starzenia się organizmu, to przede
wszystkim:
H pogorszeniesprawnościukładu nerwowego (pogorszenie koordynacji ruchowej,
zwolnienie czasu reakcji, obniżenie zdolności odczuwania dotyku — utrud-
niające rozpoznanie przeszkody, wibracji, temperatury),
zmiana postawy ciała (pochylenie do przodu, chód drobnymi kroczkami),
pogorszenie sprawności układu mięśniowego, wzroku oraz słuchu (pogorsze-
nie kontroli wzrokowej i słuchowej chodu).
Przyczyny wewnętrzne związane są z występowaniem ostrych lub przewlekłych
stanów chorobowych. Należy pamiętać, że w geriatrii upadek może być nieswo-
istym objawem wielu ostrych chorób, np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczo-
wych lub zaostrzenia choroby przewlekłej.
Dochorób znacznie zwiększających ryzykowystępowania upadków można zaliczyć:
HM choroby narządu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza, ura-
zy, złamania i stany zapalne narządu ruchu, schorzenia stóp oraz każde pogor-
szenie sprawności ruchowej),
choroby neurologiczne (choroba Parkinsona — ryzyko upadków zwiększone
około dziesięciokrotnie, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane, stany
po udarze mózgu, czasowe zaburzenia świadomości, drgawki, zespół tętnicy
podstawnej i kręgowej, polineuropatie, padaczka),
choroby psychiczne (demencja, delirium, cieżka postać depresji, stany lękowe),
choroby układu sercowo-naczyniowego (hipotonia ortostatyczna i poposiłko-
wa, zaburzenia rytmu serca, omdlenia, zawał mięśnia sercowego),
zaburzenia funkcjonowania narządu wzroku i słuchu (niedosłuch, niedowi-
dzenie, np. jaskra, zaćma),
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokaliemia, niedożywienie, zabu-
rzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niedoczynność tarczycy),
zaburzenia układu moczowo-płciowego (nietrzymanie zwieraczy, nykturia,
omdlenie pomikcyjne, podefekacyjne),
leki (w szczególności: hipotensyjne, nasenne, np. benzodiazepiny, trójpierście-
niowe leki przeciwdepresyjne, diuretyki, środki odurzające, a także poli-
pragmazja).
Konsekwencje fizyczne
Upadki stanowią główną przyczynę urazowości wśród osób w podeszłym wieku.
Złamania i stłuczenia są najczęstszymi ich następstwami oraz stanowią częsty
powód hospitalizacji starszych pacjentów. Najbardziej narażonym miejscem
na złamanie w tym wieku jest szyjka kości udowej. Niektórzy autorzy twierdzą,
iż ponad 90% złamań szyjki kości udowej jest następstwem upadku u osób po-
wyżej 70. roku życia. Niewielki naweturaz bywa także powodem złamania kości
promieniowej w miejscu typowym (złamanie dalszej części kości promieniowej,
około 2,5 cm od stawu nadgarstkowego), żebra, kręgu lub uszkodzenia kości nad-
garstka, stawu skokowego czy kolanowego.
Równie groźnym, jednak rzadziej występującym skutkiem upadku jest hipoter-
mia. Na takie niebezpieczeństwo narażone są osoby mieszkające samotnie, korzy-
stające w nocy z toalety lub upadającew mało uczęszczanych miejscach, na przy-
kład w piwnicy, na strychu. W sytuacjach takich czas oczekiwania na dotarcie
pomocy znaczniesię wydłuża, a organizm starszej osoby szybko ulega wyziębieniu.
Do fizycznych konsekwencji upadków należą również skutki unieruchomienia
(np. odleżyny, przykurcze, infekcje, zakrzepica żył głębokich) oraz ogólne pogor-
szenie sprawności.
Pytania podsumowujące
Alicja Klich-Rączka
Rola pielęgniarki opiekującej sie chorym z otępieniem zwieksza się wraz z poste-
pem choroby. Trud tej opieki potęgowany jest ograniczającą się coraz bardziej
możliwością współpracy z chorym, nasilającym się brakiem kontaktu z nim,
pomimo zachowanej przytomności, towarzyszącymi często zaburzeniami zacho-
wania, a wreszcie jego całkowitą biernością. Opieka pielęgniarska obejmuje różny
zakres czynności, w zależności od stadium zaawansowania otepienia. Najczęściej
zaawansowanie to określa się według siedmiostopniowej skali GDS (ang. Global
Deterioration Scale wg Reisberga, czyli Globalnej Skali Demencji — tab. 9.6).
Ocenia ona funkcjonowanie pacjenta i oparta jest częściowo na wywiadzie w ro-
dzinie i wśród opiekunów, a częściowo na badaniu samego chorego.
m Tabela 9.6
Skala GDS (ang. Global Deterioration Scale) stużąca do oceny zaawansowania
otępienia
Bez subiektywnych skarg na osłabienie (upośledzenie) pamięci; bez zaburzeń pamięci podczas
badania klinicznego
Najwcześniejsze wyraźnie widoczne deficyty. Objawy dotyczą więcej niż jednego z wymienio-
nych obszarów:
u chory może się zgubić, podróżując do nieznanych sobie miejsc
współpracownicy zauważają, że chory gorzej spełnia swoje zadania w pracy
pojawiają się widoczne dla najbliższego otoczenia trudności w odnajdywaniu słów i nazwisk
chory zapamiętuje relatywnie niewiele informacji z przeczytanego rozdziału
występuje trudność zapamiętania nazwisk osób dopiero co poznanych
chory może zgubić albo odłożyć w niewłaściwe miejsce wartościowe przedmioty
pojawiają się wychwytywane w testach klinicznych zaburzenia koncentracji
obiektywne stwierdzenie zaburzeń pamięci możliwe tylko po bardzo szczegółowym badaniu
gorsze wypełnianie trudnych zadań zawodowych i społecznych: pojawia się wypieranie
zaburzeń
objawom towarzyszy łagodny lub umiarkowany lęk
Chory nie może żyć samodzielnie — bez pomocy osoby drugiej. Podczas badania nie może
przypomnieć sobie nawet bardzo ważnych aspektów jego obecnego życia, np. znanego
od wielu lat adresu lub numeru telefonu, nazwisk nauczycieli ze szkoły średniej. Czasami
stwierdza się pewne zaburzenia w ocenie czasu (daty, dnia tygodnia, pory roku) lub miejsca.
Wykształcone osoby mogą mieć trudności w odejmowaniu wspak od 40 po 4 lub od 20
po 2. Chorego na tym etapie cechuje jeszcze zachowana wiedza na temat wielu kluczowych
faktów dotyczących jego i innych. Niezmiennie zna swoje imięi przeważnie pamięta imiona
współmałżonkai dzieci. Nie potrzebuje pomocy w myciu się i jedzeniu, ale może mieć pewne
problemy we właściwym doborze ubrania, stosownie do okoliczności
Wszystkie zdolności werbalne znikają w przebiegu tego etapu. Początkowo pozostaje kilka
słów, proste zdania, ale tylko o przybliżonym znaczeniu. Później chory wydaje tylko po-
jedyncze dźwięki. Występuje pełne nietrzymanie moczu. Niezbędna jest pomoc w myciu
i karmienie. Zanikają możliwości ruchowe, np. chory przestaje chodzić. Następuje całkowite
rozprzężenie możliwości wykonawczych mózgu. Obecne są neurologiczne objawy świadczące
o uogólnionym uszkodzeniu kory mózgu
323
śniejszych okresach choroby pomocne są także napisy, listy, zegary, kalendarze.
W ośrodkach opiekuńczych, a także w warunkach domowych należy codziennie
organizować regularne ćwiczenia gimnastyczne oraz spacery, aby w ten sposób
utrwalać orientacje w przestrzeni, ukierunkowywać nadmierną aktywność ru-
chową, zmniejszać potrzebę ucieczek i zachować sprawność fizyczną chorego.
324
pieczeństwem chorego. Pacjentzaczyna takżestopniowo wymagać pomocy w kon-
trolizwieraczy; najpierw pojawia się nietrzymanie moczu (początkowo częściowe,
później całkowite), potem także stolca. W okresie częściowo zachowanej kontroli
zwieraczy polecanejest regularne(mniej więcej co 2 godziny) prowadzeniechorego
do toalety. W nietrzymaniu zwieraczy bardzo pomocne są podkłady na łóżko,
wkładki higieniczne, a przede wszystkim pieluchomajtki, polecane szczególnie
na noc, kiedy ryzyko upadków i złamań związane z nagłym wstaniem z łóżka się
nasila, zwłaszcza że chorzy często otrzymują leki uspokajające, nasenne, neurolep-
tyki i inne zwiększające ryzyko hipotonii ortostatycznej oraz upadków.
Pielęgnowanie chorych w zaawansowanym okresie otępienia musi uwzględniać
przedewszystkim profilaktykę przeciwodleżynową, troskę oodpowiednie nawod-
nieniei odżywienie chorego oraz zaspokojenie jego podstawowych potrzeb życio-
wych. W razie konieczności istnieje możliwość uzupełniania płynów drogą pozaje-
litowąlubkarmienie chorych przez zgłębnik żołądkowy. U pacjentów zotępieniem
należy bardzo ostrożnie dawkować wszelkie leki uspokajające i nasenne oraz nie
podawać dodatkowych dawek bez decyzji lekarza.
W opiece pielęgniarskiej na każdym etapie choroby, a zwłaszcza w jej zaawansowa-
nym okresie, bardzo duże znaczenie ma kontrola parametrów życiowych i funkcji
somatycznych, w tym nieprawidłowości ciśnienia tętniczego krwi, uwzględnienie
ewentualnych zaburzeń metabolicznych, przede wszystkim węglowodanowych,
a także zaburzeń wodno-elektrolitowych. Ze względu na brakewentualnychskarg
ze strony chorego pielęgniarka sama powinna rozpoznawać takie objawy, jak: pod-
wyższona temperatura ciała, hipotermia, ból czy duszność. Należy pamiętać, że
często jedynym sygnałem powyższych dolegliwości może być niepokój choregolub
jegozwiekszonasenność. W zaawansowanym okresiechoroby muszą byćregularnie
prowadzone karty obserwacji pielęgniarskiej, z kontrolą podstawowych funkcji
życiowych, ilości przyjmowanych płynówi jedzenia, wydalonego moczu, częstości
wypróżnień, a także rejestracją wszystkich podawanych leków.
W kontakcie z chorym z otępieniem na każdym etapie choroby bardzo ważny jest
ton głosu, życzliwość i spokój okazywany przez pielęgniarkę. Nawet jesli chory nie
rozumie sensu kierowanych do niego słów, w przypadku niepokoju i zaburzeń za-
chowaniaspokojny ton głosui przyjazne gesty mogą złagodzić lek, a nawet ograniczyć
konieczność doraźnej farmakoterapii.
Pytania podsumowujące
1. Jakie są główne objawy otępienia?
2. Jakie są stopnie zaawansowania klinicznego otępienia?
Tadeusz Parnowski
Czynniki wyzwalające
Czynniki ochronne
życiowe leki
9.5.1. Psychoedukacja
Interwencje pielęgniarskie:
Rozpoznanie trudności w obszarach funkcjonowania. Określenie deficytów
w zakresie pamięci oraz funkcji poznawczychi ukierunkowaniedziałań na pod-
trzymanie i stymulowanie zachowanych możliwości w tym zakresie.
Działania ukierunkowane na zmniejszenie zaburzeń orientacji obejmują:
przedstawianie się pacjentowi, przypominanie o porze dnia, dniu tygodnia,
miesiącu, roku, w jakim miejscu się znajduje, kim są osoby, które spotyka itp.
Pomaganie w koncentrowaniu się na znajomych szczegółach i zapewnianie
o faktach.
Umieszczeniew widocznym miejscu zegara, kalendarza, kartek z przypomnie-
niami (np. numery telefonów), naklejek na sprzętach domowego użytku,
a z czasem zamienienie ich na obrazki lub piktogramy, gdy pacjent utraci
zdolność czytania lub rozumienia czytanego tekstu. Zadbanie o stałe miejsce
przedmiotów codziennego użytku, rzeczy osobistych (w celu ułatwienia ich
odnajdywania) oraz usunięcie zbędnych przedmiotów, jeżeli pacjent nie wie,
do czegosłużą. Przechowywanie wartościowych przedmiotów w bezpiecznym
miejscu, sprawdzanie kosza na śmieci przed jego opróżnieniem (czy nie ma
tam wartościowych, ważnych dla pacjenta dokumentów i rzeczy).
Przestrzeganie jednolitych zasad postępowania wobecpacjenta przez członków
zespołu terapeutycznego/członków rodziny/opiekunów. Zadbanie o to, aby
pacjent nosił własne piżamyi ubrania. Postawienie na jego stoliku fotografii
bliskich osób.
Gdy pacjent zaczyna koncentrować się na przeszłości, a nie wydarzeniach
z teraźniejszości, towarzyszenie mu podczas przeżywania historii iwspomnień,
zachęcanie do dzielenia się nimi. Wpływa to na wzrost poczucia bezpieczeń-
stwa i własnej wartości.
Jeśli to możliwe, towarzyszenie osoby bliskiej podczas badań pacjenta w celu
zwiększenia poczucia bezpieczeństwa. Zachęcanie bliskich do odwiedzin
pacjenta (w szpitalu lub w domu, jeśli pacjent mieszka sam).
EM Współpraca z rodziną/opiekunem w zakresie przejęcia odpowiedzialności
prawnej za pacjenta, gdy nie zaspokaja on podstawowych potrzeb i nie jest
w stanie podejmować decyzji dotyczących własnego życia.
Zachowania agresywne
Zachowania agresywne mogą mieć charakter agresji słownej (wypowiadanie prze-
kleństw, gróźb, szantażu) i/lub fizycznej (bicie, gryzienie, kopanie, rzucanie
przedmiotami, opór podczas czynności pielęgnacyjnych, dotykanie w okolicach
intymnych). Agresja może być ukierunkowana na osoby, przedmioty, otoczenie
oraz na własną osobę (samookaleczenia, myśli i/lub tendencje samobójcze). Przy-
czyny problemu to: zaburzenia osobowości, predyspozycja do reagowania agresją,
objawy choroby psychicznej (np. schizofrenii, choroby afektywnej: objawy psy-
chotyczne, nieufność, intensywne i negatywne emocje), inne zaburzenia funk-
cjonalne lub morfologiczne mózgu (np. otępienie, padaczka, udar, uraz), choroby
somatyczne (np. układu krążenia, układu endokrynologicznego), bóle, trudności
w zaspokajaniu potrzeb, nadużywanie środków psychoaktywnych, osamotnienie,
przemoc opiekunów (psychiczna, fizyczna, ekonomiczna, zaniedbanie, nadużycia
seksualne).
Celem opieki jest zapobieganie agresji poprzez pomoc pacjentowi w rozpoznawa-
niu i zgłaszaniu personelowi/opiekunom objawów wskazujących na ryzyko wy-
stąpienia agresji (np. lek, gniew, pobudzenie, myśli/tendencje samobójcze, objawy
psychotyczne) orazpomocw kontrolowaniu agresji, a także zmniejszanie następstw
agresji.
Interwencje pielęgniarskie:
Obserwowanie i ocenianie stanu pacjenta pod kątem narastającego stresu oraz
objawów wskazujących na ryzyko wystąpienia agresji (np. lęk, pobudzenie,
objawy psychotyczne). Pozwala to na wczesne podjęcie interwencjichroniących
pacjenta i osoby z otoczenia, powiadomienie zespołu terapeutycznego i we-
zwanie pomocy. W przypadku nagłej zmiany zachowań i nastroju zawsze
w pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczynę o podłożu somatycznym.
W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi, innym osobom i własnej
osobie istotne znaczenie ma umieszczenie pacjenta na sali jedno- lub dwuoso-
bowej (nie na korytarzu), usunięcie z otoczenia pacjenta niebezpiecznych
przedmiotów (sztućce, okulary, protezy, szelki, paski, sznurowadła, szklane
przedmioty, źródła ognia) oraz ograniczenie liczby i natężenia bodźców (oso-
by, dźwięki, światło, przedmioty, wystrój, zapachy). Aby zadbać o własne
bezpieczeństwo, należy zachować odstęp od pacjenta wynoszący około 2 me-
trów, zostawić otwarte drzwi, co daje możliwość wycofania się, dostep do alar-
mu, umożliwia wezwanie na pomoc innych osób.
Bycie dostępnym i zapewnienie pacjentowi indywidualnego kontaktu, gdy
objawy się nasilają (np. lęk, pobudzenie, myśli i/lub tendencje samobójcze).
W bezpośrednim kontakcie z pacjentem istotne znaczenie ma przedstawienie
się, przyjęcie postawy opanowanej, spokojnej, aktywne słuchanie i udzielanie
informacji zwrotnych ukierunkowanych na pomoc pacjentowiw kontrolowa-
niu zachowań agresywnych.
Podczas aktywnego słuchania zachęcenie pacjenta do werbalizacji przeżyć.
Wykazanie zrozumienia dla przeżyć pacjenta i traktowanie zachowań agre-
sywnych jako objawu/problemu. W udzielaniu odpowiedzi pacjentowi istot-
ne jest stosowanie krótkich, rzeczowych, jednoznacznych komunikatów,
krótkich pytań (np. „Co się dzieje?”), unikanie pytania „dłaczego?”, zachowanie
dystansu wobec obraźliwych wypowiedzi pacjenta.
Dążenie do współpracy i deklarowanie chęci pomocy, w tym spełnienie moż-
liwych próśb oraz wykorzystanie przyjaznych gestów (np. umożliwienie do-
stępu do telefonu, podanie napoju, zaproponowanie podania leku).
Dopuszczenie do słownej ekspresji agresji w celu odwrócenia uwagi od agresji
fizycznej, zwiększenia poczucia bezpieczeństwa i ulgi, zmniejszenia napiecia
i działań destrukcyjnych. Ukierunkowanie agresji fizycznej na przedmioty,
jeśli jest to możliwe.
Gdy zachowania agresywne wywołane są konkretnym wydarzeniem lub sy-
tuacją, której pacjentnie rozumie, wyjaśnienie okoliczności ztym związanych,
odwrócenie uwagi od stresującego wydarzenia oraz zidentyfikowanie jego
przyczyn, w celu zapobiegania podobnym wydarzeniom w przyszłości.
Poinformowanie pacjenta, iż agresja jest niedopuszczalna i wyjaśnienie, że
stanowi ona zagrożenie dla pacjenta i innych osób, a odpowiedzialność za
bezpieczeństwo ponoszą osoby sprawujące opiekę.
Unikanie negatywnych postaw wobec pacjenta wyrażających np. gniew, złość,
groźby, brak zrozumienia. W tym zakresie istotne jest unikanie przedłużają-
cego się kontaktu wzrokowego, przekrzykiwania, oceny, konfrontacji, inter-
pretowania agresji pacjenta, przewagi z racji zawodu czy stanowiska. Istotne
jest także unikanie nierealnych oczekiwań wobec pacjenta, na przykład że
natychmiast się uspokoi.
Zawarcie krótkoterminowego porozumienia (kontraktu) z pacjentem przeja-
wiającym zachowania autoagresywne. Porozumienie zakłada powstrzymanie
się od wyrządzenia sobie krzywdy w określonym czasie. Po wygaśnięciu po-
rozumienia zawiera się kolejny kontrakt, aż do osiągniecia celu.
Podawanie leków na zlecenie lekarza.
Zastosowanie perswazji słownej, gdy agresja nasila się pomimo podjętej rozmo-
wy z pacjentem, podania leków alboodmowy ich przyjęcia, np. „Zamierzał Pan
uderzyć pielęgniarkę laską. Takie zachowanie jest niedopuszczalne. Zostanie Pan
unieruchomiony, jeśli podobne zachowanie się powtórzy”. Zademonstrowanie siły
poprzez pojawienie sięw otoczeniu pacjenta osób z personelu medycznego.
Zastosowanie przymusu bezpośredniego (przytrzymania, przymusowego
podania leków, unieruchomienia, izolacji), jeżeli działania zastosowane przez
personel medyczny nieprzyczyniły siędo zmniejszenia zachowań agresywnych
pacjenta (Podstawa prawna: Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. O ochronie
zdrowia psychicznego, Dz. U. z 2011r. nr 231, poz. 1375, oraz akt wykonaw-
czy do ustawy: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r.
w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu
bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, Dz.
U. z 29 czerwca 2012 r. poz. 740).
Zasady stosowania przymusu bezpośredniego: dążenie do dialogu i informo-
wanie pacjenta o podejmowanych działaniach, zdecydowana postawa w pod-
jętych działaniach, gotowość do odstąpienia od zastosowania przymusu (gdy
pacjent wyraża zgodę na współprace), przygotowanie interwencji przymusu
bezpośredniego (co najmniej 5 osób przeszkolonych, które podchodzą do pa-
cjenta jednocześnie, dostateczna ilość środków, lekarz lub pielęgniarka jako
osoba kierująca zespołem). Monitorowanie stanu pacjenta i dokumentowanie
w karcie przebiegu unieruchomienia i/lub w karcie izolacji, w księdze raportów
pielęgniarskich. Unieruchomienie powinno trwać najkrócej, jak to możliwe.
Pytania podsumowujące
345
Wszystkie zadania powinny być odnotowane w dokumentacji osoby objętej opie-
ką.
Przemieszczanie
laski, kule,
balkoniki, chodziki,
wózki inwalidzkie,
fotele,
krzesła sanitarne,
łóżka o regulowanej wysokości,
drabinki przyłóżkowe,
metalowe wysięgniki,
podnośniki, łatwoślizgi.
Odżywianie
Pielęgniarka przy ustalaniu zakresu podstawowej pielęgnacji w aspekcie odżywia-
nia i pomocy przy odżywianiu musi wziąć pod uwagę obiektywne potrzeby
osoby starszej. Jeżeli są ku temu warunki, może uwzględnić jej subiektywne
oczekiwania.
Uwzględniając miejsce pobytu i stopień wydolności funkcjonalnej, pielęgniarka
powinna zapewnić właściwe odżywianie oraz nawadnianie. Karmienie pacjentów
jest czasochłonne i w zależności od stanu pacjenta wymaga uwzględnienia przez
pielęgniarkę specjalistycznego sprzętu oraz technik karmienia (drogą enteralną:
doustnie, przez zgłebnik, przetokę żołądkową, jelitową, czy parenteralną). W po-
dawaniu posiłków drogą doustną mogą uczestniczyć opiekunowie — w porozu-
mieniu z pielęgniarką.
Pytania podsumowujące
Halina Doroszkiewicz
Opiekun nieformalny
Opiekunem nieformalnym można nazwać osobę, która dostarcza regularnego,
trwałego, fizycznego i/lub emocjonalnego wsparcia oraz asysty przy czynnościach
dnia codziennego komuś, kto jest fizycznie lub intelektualnie niepełnosprawny,
psychicznie chory albo jest osobą starszą, której psychofizyczną kondycję można
określić jako słabą. Często zamiennie używa się określeń „opiekun rodzinny”
i „opiekun nieformalny”, należy jednak zaznaczyć, żew grupie opiekunów niefor-
malnych znajdują się niekiedy także przyjaciele, sąsiedzi czy znajomi.
Obciążenie opiekuna
W 1980 roku zostało wprowadzone pojęcie obciążenia opiekuna (ang. caregiver
burden) opisujące najczęściej występujące objawy reakcji na trudności związane
z opieką nad przewlekle chorym. Obciążenie opiekuna opieką określa się jako
całokształt występujących z różnym nasileniem zjawisk, do których należą: za-
burzenia w funkcjonowaniu układów (sercowo-naczyniowego, immunologiczne-
go, pokarmowego), nadwrażliwość, przewlekłe przemęczenie, rozdrażnienie,
zaburzenia rytmu dobowego, nerwowość, przygnębienie, smutek, zmęczenie, lęk,
depresja, spadek lub wzrost masy ciała.
Konsekwencje sprawowania opieki nad starszą osobą mają zazwyczaj negatywny
charakter i rzadko przywiązuje się wagę do pozytywnych następstw sprawowania
opieki. Mimo przewagi konsekwencji negatywnych coraz częściej odstępuje się
od pojęcia „obciążenie opieką” i zastępuje się je pojęciem „doświadczenia związane
z opieką” lub „konsekwencje opieki”. Zamiana ta ma na celu wprowadzenie pozy-
tywnych aspektów w tej trudnej sytuacji.
Wyróżnia się dwa rodzaje negatywnych obciążeń opieką dotyczące opiekunów
rodzinnych:
Obciążenie obiektywne — wskazuje na ciężkość i przewlekłość zaobserwowanych
u chorego objawów, a także socjodemograficzne wskaźniki, do których należą:
płeć, wiek, wykształcenie i dochody pacjenta oraz opiekuna, a także stopień po-
krewieństwa między nimi. Obiektywne obciążenie odzwierciedla obserwowane
zmiany zachodzące w codziennym życiu opiekuna związane z domowymi czyn-
nościami, jakością i ilością podejmowanych relacji społecznych i rodzinnych,
aktywnością zawodową, spędzaniem wolnego czasu. Stopniem obiektywnego
obciążenia jest także pogorszenie somatycznego stanu zdrowia opiekuna.
Obciążenie subiektywne — związane z subiektywnym, tylko pośrednio dostrze-
galnym wzrostem stresu, pogorszeniem się jakości życia i dobrostanu psychospo-
łecznego, samodzielnie zauważalnymi skutkami emocjonalnymi i psycho-
społecznymi.
Pozytywne doświadczenia, wpływające na rozwój opiekuna, są bardzo rzadko
podkreślane i wiążą się z osobistymi uwarunkowaniami opiekuna.
10.2.3. Problemy opieki w warunkach domowych
na przykładzie osoby starszej z otępieniem
Poziom stresu związanego z procesem świadczenia opieki nad osobą starszą z otę-
pieniem zależy od subiektywnej oceny dotyczącej zapotrzebowania na opieke
i możliwości radzenia sobie. Przewlekle utrzymujący się stres prowadzi do pro-
blemów zezdrowiem. W wyniku przemęczenia emocjonalnegoifizycznegou opie-
kuna może pojawić się bezsilność, niechęć, a nawet złość do podopiecznego, po-
zostałych członków rodziny, którzy nie wykazywali dotychczas zaangażowania
w opiekę nad chorym.
Niedostateczna informacja na temat choroby, jej przebiegu oraz możliwości
wsparcia w procesie opieki ze strony rodziny, najbliższego otoczenia, a także or-
ganizacji samorządowych i państwowych, mogą być przyczyną zaburzeń nastro-
ju u opiekunów.
Jednym z psychologicznych następstw sprawowania opieki nad chorym z otępie-
niem jest zespół opiekuna. Zespół opiekuna jest zjawiskiem objawów oddziału-
jących na stan psychosomatyczny i społeczny jednostki. Występuje u osób obar-
czonych nadmierną odpowiedzialnością za podopiecznego, wymagającego
stałego nadzoru. Nasila się w fazie przewlekłego przemęczenia oraz rezygnacji
z własnych potrzeb, hobby, zainteresowań, kosztem opieki nad chorym.
Pytania podsumowujące
Magdalena Strugała
362
10.3.3. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami
poznawczymi
Pytania podsumowujące
Irena Blenke-Krysiak
Suchość skóry naturalnie postępuje w miarę upływu lat i jest wówczas określana
jako suchość fizjologiczna lub starcza. Dotyczy 90—100% populacji po 60. roku
życia (i coraz cześciej także osób młodszych, a nawet dzieci). Niekiedy występuje
u osób zdrowych. Może również być objawem niektórych chorób skórnych (np.
łuszczycy czy egzemy) i wówczas ma charakter patologiczny. Nasilenie objawów
suchości skóry zależy od pory roku. Najwieksze jest przy niskiej wilgotności po-
wietrza w miesiącach zimowych (zwłaszcza w czasie intensywnych mrozów
i ogrzewania mieszkań) oraz podczas słonecznego lata.
Przyczyny starczej suchości skóry są uwarunkowane wiekiem i związanymi z tym
niedomaganiami organizmu oraz wieloletnią ekspozycją na niekorzystne czyn-
niki. Problem ten częściej dotyczy osób narażonych na trudne warunki atmosfe-
ryczne (rolnicy, murarze, marynarze) oraz na częsty kontakt z wodą isubstancja-
mi chemicznymi (pielęgniarki, sprzątaczki i gospodynie domowe).
Do przesuszenia skóry prowadzą następujące mechanizmy:
M Osłabieniewiązania (pochłaniania) iutrzymywania wody w warstwie rogowej
z powodu niedoboru naturalnego czynnika nawilżającego.
M Osłabienie łączenia wody zsubstancjami lipidowymi (z powodu ich nieprawi-
dłowego składu) i stabilizowania wody w istocie międzykomórkowej naskórka.
HM Zubożenie lub brak powłoki wodno-lipidowej na powierzchni naskórka z po-
wodu zmniejszonego wydalania potu i łoju przez gruczoły wydzielnicze.
Objawy suchościskóry są łatwe do rozpoznania wizualnieiw badaniu palpacyjnym.
Są również odczuwanesubiektywnieimogą przejawiaćsię zmianami w zachowaniu.
W wyglądzie — sucha skóra jest matowa (nie odbija światła), blada lub szarawa
(słabe odżywienie) i zazwyczaj zaczerwieniona (na skutek prześwitywania posze-
rzonych naczyń krwionośnych). Może się łuszczyć, być spierzchnięta, popękana
(zwłaszcza pięty i dłonie)i pokryta drobnymi zmarszczkami (nawet przedwcze-
śnie). Pory skóry są prawie niewidoczne (zamknięte). Mogą być obecne przebar-
wienia. Sucha skóra reaguje zaczerwienieniem na mydło, wodę i niesprzyjające
warunki atmosferyczne (wiatr, mróz iduże nasłonecznienie). Naodzieży (zwłasz-
cza ciemnego koloru) mogą być zauważalne drobne białoszare łuski lub drobne
partykuły naskórka podobne do łupieżu.
Przy dotyku - może być wyczuwalna szorstkość i chropowatość (spowodowane
nierównością powierzchni naskórka w wyniku nieprawidłowego złuszczania).
Subiektywnie — cechami odczuwanymi są ściąganie, pieczenie, mrowienie i swę-
dzenie. Sucha skóra sprawia uczucie dyskomfortu, a niekiedy nawet bólu.
W zachowaniu — przejawia się niepokojem, rozdrażnieniem i drapaniem. W przy-
padku nasilenia objawów osoby (zwłaszcza z ograniczoną świadomością) mogą
uporczywie pocierać ciało o pościel lub drapać skórę, sprawiając wrażenie pobu-
dzenia ruchowego.
Obszary występowania suchej skóry najczęściej są zlokalizowane na podudziach,
przedramionach, dłoniach, stopach, kolanach, łokciach, bocznych stronach brzu-
cha i na twarzy. Suchość wywołana silnie działającymi środkami do mycia może
dotyczyć całego ciała. Najczęściej jednak pojawia sie na dłoniach, ponieważ są one
przede wszystkim narażone na ich działanie.
Postępowaniewymaga dokładnej oceny skóry całego ciała (w ustalonych odstępach
czasu, podczas rutynowych czynności oraz w przypadku wystąpienia niepokoją-
cych objawów). Po rozpoznaniu zmian o charakterze patologicznym należy usta-
lić wizyte u specjalisty (dermatologa, alergologa lub geriatry).
Fizjologiczna suchość skóry niewykazująca cech zapalenia zwykle nie wymaga
leczenia farmakologicznego. Należy jednak zapewnić szybką istałą ulgę. Doraźną
poprawę może przynieść nałożenie środków leczniczych, mimo że ich działanie
jest krótkotrwałe, a starcza tendencja do suchości skóry pozostaje niezmienna.
Trwałe uspokojeniei złagodzenie dolegliwości często obejmuje zmianę stylu życia
(warunków pomieszczeń mieszkalnych, nawyków higienicznych, ubioru, spędza-
nia wolnego czasu i odżywiania). Priorytetowe znaczenie ma pielęgnowanie pro-
wadzone w sposób systematyczny, ciągły i kompleksowy. Zakres pielęgnowania
powinien obejmować:
EM ochronę przed czynnikami niekorzystnymi dla skóry,
M wspomaganie osłabionych funkcji skóry,
M higiene ciała,
HM przywracanie nawilżania skóry.
Sucha skóra wykazuje dysfunkcje. Nie jest w stanie efektywnie chronić organizmu
przed czynnikami chorobowymi i urazami oraz nie zapewnia termoregulacji
irównowagi wodno-elektrolitowej. Istotne znaczenie ma wspomaganie zaburzo-
nych funkcji skóry poprzez:
EM Wzmacnianie odporności — poleca się w tym celu aktywność fizyczną (w wa-
runkach klimatycznych sprzyjających suchej skórze,w godzinach porannych,
w umiarkowanym i wilgotniejszym klimacie), unikanie przegrzania, przezię-
bień, zażywanie probiotykówi stosowanie szczepień przeciw grypie. Pomoce
może być leczenie alternatywne w postaci ziół i suplementów diety.
M Nawodnienie — należy prowadzić kontrolę bilansu wodnego i podaż płynów.
Osobyw starszym wieku często nie przyjmują dostatecznej ilości płynów z róż-
nych powodów, np. niezdolności do samoopieki, zapominania, obawy przed
częstym oddawaniem moczu. Ponadto w tym wieku wiele osób jest leczonych
diuretykami, co nasila odwodnienie.
Wzmacnianie struktury skóry — zalecana jest dieta bogata w składniki pobu-
dzające produkcję kolagenu. W diecie „kolagenowej” powinny się znaleźć
produkty bogate w: witamine C (szpinak, jarmuż, kapusty, szparagi), silne
antyutleniacze (czerwone warzywa i owoce, takie jak papryka, buraki, porzecz-
ki, maliny, poziomki, truskawki), tłuszcze omega-3 (awokado i ryby „zimno-
wodne” — łosoś, śledź, tuńczyk, halibut, makrela, a także oleje roślinne, tj.
rzepakowy, lniany, zorzechów włoskich i pestek winogron), witaminę A (np.
marchew), witaminę E (orzechy i migdały). Korzystne są również produkty
zawierające żelatynę (galarety przyrządzone na bazie wywarów warzywnych,
bulionów mięsnych oraz owoców).
M Zapewnienie termoregulacji oraz ochrony przed zranieniami i podrażnieniami —
można to osiągnąć przez odpowiedni dobór odzieży, która zapewnia komfort
cieplny (zapobiega wychłodzeniu i przegrzaniu), chroni przed zapoceniem
(odprowadza i absorbuje wilgoć), zranieniami (drapanie) i przynosi ukojenie
(jest łagodna w dotyku dla zakończeń nerwowych). Szczególnie polecana jest
odzież z czystych włókien naturalnych, modyfikowanych oraz z niewielkimi
domieszkami włókien syntetycznych. Wyroby takie mają liczne zalety użyt-
kowe,chronią przed zimnem i promieniowaniem słonecznym, są przewiewne
oraz przyjemne w kontakcie ze skórą (nie drażnią i nie uczulają). Jedwab*
dzieki dużym zdolnościom termoregulacji pomaga zachować naturalną tem-
peraturę ciała (zimą grzeje, a latem chłodzi). Odzież jedwabna „oddycha”
i ciało się mniej poci. Poza tym jest cienka, miękka i przyjemna w dotyku.
Wełna” ma właściwości higroskopijne (dobrze chłonie wilgoć), termiczne
(chroni przed chłodem), izolacyjne (utrzymuje stałą temperaturę), a przy tym
przepuszcza powietrze. Włóknoz trzciny bambusowej jestekologiczne (wupra-
wie nie stosuje się chemicznych środków ochrony roślin), ma właściwości
* W literaturze są podzielone zdania co do wyrobów wełnianych dla osób z suchością skóry, po-
nieważ niektóre gatunki wełny (z ostrym włosem) mogą drażnić skórę. Wełnystosowanedo wyrobu
bielizny są miękkie, nie drażnią skóry, nie wywołują alergii i mają bardzo dużo właściwości zdrowot-
nych (eliminują szkodliwe dla organizmu jony dodatnie, zastępując je jonami ujemnymi, co zwiększa
odporność organizmu, likwidują nerwobóle i wpływają nalepsze krążenie krwi).
» W literaturze są podzielone zdania co do wyrobów wełnianych dla osób z suchością skóry, po-
nieważ niektóre gatunki welny(z ostrym włosem) moga drażnić skórę. Welnystosowanedo wyrobu
bielizny są miękkie, nie drażnią skóry, niewywołują alergii i mają bardzo dużo właściwości zdrowot-
nych (eliminują szkodliwe dla organizmu jony dodatnie, zastępując jejonami ujemnymi, co zwiększa
odporność organizmu, likwidują nerwobóle i wpływają na lepsze krążenie krwi).
termoregulujące, bardzo dobrze wchłania i odparowuje wilgoć (bielizna z bam-
busa jest zawsze sucha i pozbawiona zapachów). Wiskoza bambusowa w do-
tyku jestdelikatniejsza niż bawełna, miękka i bardzo przyjemna dla ciała, a przy
tym bardzo wytrzymała. Wskazane jest również zastępowanie grubego ubio-
ru kilkoma warstwami odzieży cieńszej. Ułatwia to zapewnienie komfortu
termicznego w różnych warunkach. Poza tym cienka odzież jest łatwiejsza
do prawidłowego wyprania.
e Na przykład Biały Jeleń — znane przed laty polskie szare mydło o wspaniałych właściwościach
(obecnie dostępne pod taką samą nazwą) oraz powszechne mydło Biały Wielbłąd są produkowane
wg innej receptury i nie dorównują mu jakościowo.
u Mała, zielonkawa, oznaczona pieczęcią kostka (odosyć nieregularnych krawędziach). W składzie
Aleppo powinny się znajdować cztery składniki: Olea Europae (Sodium Olivate), Laurus Sbilis Oil
(Sodium Laurate), Aqua, Sodium Hydroxide.
2 Dodziś wyrabiane ręcznie przez kobiety afrykańskie. W jego skład (zależnie od regionu) wcho-
dzą m.in.:olej palmowy, masło shea, miód, olejek sandałowy oraz popioły łupin kakaowca i bananów.
375
lniany, makadamia) i oliwa z oliwek (stosowane do natłuszczania ciała i pro-
dukcji mydeł), produkty zwierzęce: mleko i miód (składniki „kąpieli piękna”
królowej Kleopatry) oraz żółtka jaj (substytut szamponów).
Pozornie może sięwydawać, że suchej skórze ulgę przyniesie woda. Mycie jednak
nie nawadnia skóry, wręcz przeciwnie — woda pozostawiona na powierzchni
skóry szybko wyparowuje, zabierając ze sobą wodę zatrzymaną głębiej. Ponadto
długie, gorące kąpiele rozmiekczają naskórek, a woda chlorowana działa drażnią-
co. Trzeba więc kontakt z wodą ograniczyć do minimum, a po umyciu skóre
niezwłocznie osuszyć i zastosować preparaty nawilżające. Zalecenia odnośnie
do poszczególnych zabiegów przedstawiają się następująco:
E Kąpiele całego ciała w wannie lub pod prysznicem — w letniej lub ciepłe wo-
dzie, 1-2 razy w tygodniu lub rzadziej, najkrócej jak to możliwe (nie dłużej
niż 5-10 min).
Mycie cześci ciała — zamiast kąpieli lub natrysku, zwłaszcza w sytuacjach, gdy
nie było dużej ekspozycji na zanieczyszczenia. Miejsca intymne, czyli okolice
narządów płciowych, odbytu, doły pachowe, pępek oraz klatka piersiowa wy-
magają zwiększonej higieny z powodu naturalnych wydzielin oraz wydalin
(szczególnie moczu, kału i potu apokrynowego). Higiena intymna może być
przeprowadzona w misce, nad wanną, przy umywalce lub na bidecie, a u cho-
rych leżących za pomocą miękkiej myjki. Skóra w tych okolicach zwykle nie
jest przesuszona i można ją myć częściej (w miarę potrzeby). Pomoże tozapew-
nić uczucie komfortu i odświeżenia bez narażania przy tym całego ciała
na niepotrzebne działanie detergentów i wody. Potrzebe częstszych działań
higienicznych mogą implikować sytuacje szczególne, np. sztuczny odbyt czy
obecność ran.
Czestość mycia innych części ciała, takich jak głowa czy fałdy skórne, może być
uwarunkowania osobniczo (otyłość, tendencja do przetłuszczania włosów). Mycie
głowy można przeprowadzać w rynience fryzjerskiej, nad umywalką lub wanną,
aby niepotrzebnie nie narażać skóry całego ciała na działanie szamponu. W przy-
padku wrażliwych dłoni trzeba stosować rękawice foliowe. Przed naniesieniem
szamponu na zmoczone włosy można go uprzedniorozcieńczyćz wodą. Po umyciu
włosy należy dokładnie spłukać. Płukanie najlepiej zakończyć chłodniejszą wodą
o lekko kwaśnym pH. Włosy osuszyć miękkim ręcznikiem z włókien naturalnych
lub papierowym ręcznikiem fryzjerskim (intensywnie absorbujewodę bezkoniecz-
ności pocierania włosów). Trzeba pamiętać o nałożeniu odżywki do włosów.
EM Oczyszczanie ciała bez użycia wody coraz częściej zastępuje lub uzupełnia
tradycyjne mycie. Może być stosowane do zapewnienia czystości całego ciała
za pomocą jednorazowych zestawów do kąpieli (przygotowanych fabrycznie),
zawierających nieprzemakalne prześcieradło, myjki nasączone środkiem my-
jącym i ręczniki. Do oczyszczania okolic ciała i twarzy (usuwania makijażu)
mogą byćzastosowane delikatne mleczka i śmietanki, hydrożele oraz wilgotne
chusteczki i nasączone myjki. Specyfiki typu hydrożele, śmietanki i mleczka
rozprowadza się na powierzchni skóry, a następnie usuwa nadmiar bez użycia
wody, stosując płatki kosmetyczne, chusteczki lub papierowe ręczniki. Zwykle
są to metody dwufazowe, gdzie najpierw rozpuszcza się zanieczyszczenia
mleczkiem, a następnie zmywa tonikiem lub płynem micelarnym.
Osuszanie skóry — natychmiast po umyciu należy okryć ciało miękkim, chłon-
nym ręcznikiem i usunąć wode przez delikatne dotykanie. Należy unikać
pocierania skóry ręcznikiem, korzystania zsuszarek elektrycznych, nawiewów
gorącego powietrza. Nie pozostawiać skóry do samoistnego wyschnięcia.
Usuwanie zbędnego owłosienia — w sposób jak najmniej podrażniający skórę.
Poleca się golenie na mokro (najlepiej po kąpieli, gdy owłosienie jest rozmiek-
czone, giętkie i podatne), z zastosowaniem kremu, mydła lub żelu i przy uży-
ciu ostrej żyletki (zużyta może podrażnić, a nawetuszkodzić skórę), prowadząc
ostrze w kierunku „z włosem”. W przypadku powtórnego używania ostrza
należy je odkazić etanolem i pozwolić, aby wyschło. Depilacja owłosienia za
pomocą kremów i wosków jest niewskazana. Zbędne włosy można przyciąć
nożyczkami.
Oprócz ochronyi higieny skóry konieczne jest ograniczenie parowania wody przez
nieszczelną, porowatą powłokę zewnętrzną, przyciąganie jej z głębszych warstw
skóry izatrzymanie w naskórku. W tym celu konieczne jest działanie systemowe
i miejscowe (bezpośrednio na skórę). Należy, więc nawadniać organizm i dostar-
czać mu składników odżywczych, a z zewnątrz na skórę stosować specjalne ko-
smetyki (dermokosmetyki), nazywane emolientami.
m Tabela 10.1
Podstawowe składniki emolientów
Oleje roślinne oliwa: z oliwek (Olea Europaea), makadamia (Macadamia Oil), z kuku-
rydzy (Zea Mays/Corn Oil), z awokado (Persea American Oil), z kiełków
pszenicy (Triticum Aestivum Oil), z ogórecznika (Borago Officinalis Oil),
masło shea (Shea Butter), inaczej (Butyrospermum Parkii Butter)
B- System INCI zobowiązuje m.in. do tego, aby każdy kosmetyk miał podany skład na opakowaniu
(a jeśli opakowanie jest zbyt małe, to na załączonej ulotce). Kolejność składników podstawowych
w składzie kosmetyku jest uwarunkowana ilością zużytego produktu, począwszy od największej.
Nazwy związków chemicznych należy podać po angielsku, a produktów roślinnych po łacinie.
Składniki występujące w ilości poniżej 1% należy zamieścić na samym końcu w kolejności alfabe-
tycznej. Termin trwałości może być określonyw postaci konkretnej daty (dla preparatówo trwałość
wynoszącej mniej niż 30 miesięcy) lub za pomocą symbolu PAO (ang. Period After Opening) dla
preparatówo przydatności dłuższej niż 30 miesięcy. Symbolokreśla liczbę miesięcy, np. 6 M oznacza,
że kosmetyk powinien być zużyty w ciągu 6 miesięcy po otwarciu.
378
Nazwy zwyczajowe i synonimy składników
Rodeo RoSZĄ oraz ich nazwy wg nomenklatury INCI (w nawiasach)
= Tabela 10.2
Charakterystyka postaci emolientów
Żele pod prysznic mają żelową konsystencję i dobre właściwości myjące: łatwo rozprowa-
dzają się na skórze, słabo się pienią i wymagają spłukania
cd. tabeli 10.2
Wyniki pielęgnacyjne
Zaniedbania pielęgnacyjne fizjologicznej suchości skóry u osób w podeszłym
wieku mogą prowadzić do nasilenia dolegliwości miejscowych w postaci świądu,
pękania, zadrapań i stanów zapalnych skóry (alergicznych, atopowych lub kon-
taktowych), a także stwarzać ryzyko chorób ogólnoustrojowych (głównieinfekcji).
Konieczne jest wówczas leczenie dermatologiczne i stała kontynuacja pielęgnacji
ukierunkowanej na przywrócenie nawilżenia skóry.
W przypadku wcześnie rozpoczętego, systematycznego, ciągłego i kompleksowo
prowadzonego pielęgnowania osób z suchością starczą skóry z zastosowaniem
odpowiednich preparatów nawilżających wyniki mogą być na tyle zadowalające,
że seniorzy nie odczuwają dyskomfortu i czują się dobrze w swojej skórze.
Pytania podsumowujące
Irena Blenke-Krysiak
10.5.1. Wprowadzenie
Druga teoria (mniej popularna) to tzw. model od góry do dołu. Wedługniej uszko-
dzenie zaczyna się na powierzchni i postępuje w głąb. Uszkodzenie objawia sie
blednącym rumieniem. Przekonanie o takim kierunku rozwoju zmian niedo-
krwiennych wynika z przyjętego w niektórych klasyfikacjach objawu blednącego
rumienia jako pierwszego stopnia albo zwiastuna odleżyn.
10.5.2. Zapobieganie odleżynom
Biorąc pod uwagę wiek pacjentów (osoby starsze), placówki świadczenia opieki
(oddziały szpitalne, zakłady opiekuńczo-lecznicze i środowisko domowe) oraz do-
stępność narzędzia w polskim piśmiennictwie, można zasugerować dwie skale —
Norton i Braden (tab. 10.3 i 10.4) jako wartościowe i stosunkowo łatwe narzedzia
do oceny ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów geriatrycznych.
== Tabela 10.3
Skala Norton oceniająca ryzyko odleżyn
Punktacja
Czynnik ryzyka
3 1
== Tabela 10.4
Skala Braden oceniająca ryzyko odleżyn
Całkowicie
Bardzo ograniczone Lekko ograniczone Nieograniczone
ograniczone
1 2 3 ą
1 2 3 ą
Całkowicie unieru-
Bardzo ograniczona Lekko ograniczona Nieograniczona
chomiony
1 2 3 4
Sporadycznie
Ciągle wilgotna Bardzo wilgotna Rzadko wilgotna
wilgotna
1 2 3 p
większość skóry u skóra jest wilgotna u skóra jest czasami skóra jest zwykle
jest niemal stale często, ale nie wilgotna, przez sucha, pościel
wilgotna z powodu zawsze co konieczna jest zmieniana
pocenia się, moczu m prześcieradło musi jest dodatkowa w rutynowych
itp. być zmieniane zmiana pościeli raz przedziałach
wilgoć stwierdza się co najmniej raz dziennie czasowych
za każdym razem w czasie dyżuru
przy przenosze-
niu lub obracaniu
pacjenta
Stan odżywienia (typowy sposób przyjmowania pokarmów)
Prawdopodobnie
Bardzo zły Właściwy Doskonały
niedostateczny
1 2 3 ą
Tarcie i naciąganie
Brak widocznego
Problem Potencjalny problem
problemu
1 2 3
Suma punktów: 15-16 niskie ryzyko, 13-14 umiarkowane ryzyko, < 12 wysokie ryzyko.
Skala Norton ocenia pięć czynników, maksymalnie suma punktów wynosi 20, a PRO
stwierdza się przy sumie równej 14 lub niższej. Skala Braden zawiera sześć czynników
i pozwala uzyskać maksymalnie 23 punkty, a ryzyko stwierdza się przy sumie równej
16 lub niższej. Tak więc, w obu skalach ryzyko rozwoju odleżyn wzrasta wraz o obni-
żaniem sie wyniku (punktacji). W niektórych skalach RRO zwiększa się wraz ze
wzrostem punktacji.
Ocena ryzyka powinna być dokonana zawsze: w dniu przyjęcia chorego do szpi-
tala lub na oddział, w czasie każdej wizyty w domu podopiecznego, z chwilą
pogorszenia się stanu ogólnego, przed planowanym zabiegiem operacyjnym, w ru-
tynowych odstępach czasu w zależności od profilu leczenia, np. co tydzień
(w opiece długoterminowej) lub codziennie (u cieżko chorych i w okresie około-
operacyjnym).
Przykład 1.
RRO wg Norton: pkt.
RRO wg Braden: pkt.
Przykład 2.
RRO wg Norton:
RRO wg Braden:
Przykład 3.
RRO wg Norton: SF_+SŚ. _+A_+R _+Cz = pkt.
RRO wg Braden: Cz _+A_ +R_+W__ +80 _+TIN_= pkt.
Jeśliw poprzednim miejscu pobytu chorego ocena RRO była prowadzona według
innej skali, odczytanie wyniku może ułatwić tabela 10.5, w której zestawiono 7
częściej stosowanych skal oceny RRO wraz z wartościami wskazującymi ryzyko
(iewentualne jego poziomy). Oprócz oceny RRO należy odnotować w dokumen-
tacji chorego zastosowany sprzęt lub podać przyczynę zaniechania działań profi-
laktycznych.
= Tabela 10.5
Poziom ryzyka rozwoju odleżyn wg wybranych skal predykcji
Norton 14 — ryzyko
12 — wysokie ryzyko
Zabiegi pielęgnacyjne
W profilaktyce odleżyn istotne znaczenie ma pielęgnacja skóry. Należy systema-
tycznie, codziennie sprawdzać jej stan i wygląd, ze szczególnym uwzględnieniem
miejscnad wyniosłościami kostnymi. Powinnosięeliminowaćczynnikiprowadzą-
ce zarówno do wysuszania skóry (wilgotność powietrza wotoczeniu chorego poni-
żej 40%, zbyt niska lub za wysoka temperatura), jak i jej maceracji (nietrzymanie
moczu i/lub stolca, drenaż ran). W rutynowych odstępach powinny być prowadzo-
ne zabiegi higieniczne z zastosowaniem delikatnych środków oczyszczających,
które zmniejszają podrażnienie i nie wysuszają skóry. W celu redukcji tarcia skóry
pacjenta opodłoże należy stosować substancjepoślizgowe, np. kremy, błony ochron-
ne, podkłady eliminujące wilgoć.
U pacjentów będących w grupie RRO zaleca sie: częstą zmianę pozycji indywidu-
alniedostosowaną do potrzeb pacjenta irodzaju materaca, układaniew 30-stopnio-
wej pozycji bocznej oraz na brzuchu w celu zmniejszenia nacisku na okolice krzy-
żową, krętarz większy, guzy kulszowe, kostki bocznei pięty. Pozycja brzuszna jest
szczególnie polecana w godzinach wieczornych, gdy nie wykonuje się karmienia
i innych zabiegów. Do stabilnego i wygodnego ułożenia chorego polecane są różne
pomoce/udogodnienia, np.poduszki, wałki, półwałki, klinywypełnione pianką lub
żelem.
Pacjentów siedzących powinno się zachęcać do czestego (co 10—15 minut) uno-
szenia się na 10 sekund, aby zapobiegać tworzeniu się odleżyn w okolicy krzyżo-
wej i na guzach kulszowych. Należy także wyregulować podnóżek wózka, aby
stopy miały dobre podparcie. Osoby siedzące można posadzić przy stabilnym
stole, biurku lub blacie, tak aby mogły przenieść cieżar ciała do przodu. Aby za-
pewnić komfort, na blacie można ułożyć poduszki do podparcia głowy i łokci.
Należy przy tym bezwzględnie zadbać o to, by wózek lub fotel nie odsunął się od
stołu. Jeśli pacjent współpracuje, należy zamocować różne poręcze i ramy w jego
otoczeniu, które ułatwią mu samodzielną zmianę pozycji ciała lub odciążenie
ucisku. Jeżeli stan kliniczny pacjenta na to pozwala i niema innych przeciwwska-
zań, należy unikać podnoszenia wezgłowia łóżka o ponad 30, gdyż przy takim
kącie wzrasta wartość sił ścinających.
Do unoszenia lub przenoszenia pacjentów zaleca się stosowanie specjalistycznego
sprzętu (żurawiki, trapezy, suwnice itp.) Uczenie się właściwych technik prze-
mieszczania pacjentów i stosowanie mat poślizgowych może znacznie ułatwić
pracę i zapobiegać przeciążeniu opiekunów. Pacjenci z rozpoznanym RRO powin-
ni być w miarę możliwości umieszczani na specjalistycznym sprzęcie przeciwo-
dleżynowym. Każda zmiana pozycji powinna być odnotowana w dokumentacji.
Prawidłowe żywienie
Niedożywienie, przejawiające się niskim poziomem białka lub niedokrwistością,
stanowi jeden z powszechnie wymienianych czynników RRO. Chorym zaliczo-
nym do grupy ryzyka lub takim, u których rozwinęła się odleżyna, podaje się
dietę wysokokaloryczną, zawierającą 1,25—1,5 g białka/kg mc. na dobę (szczegól-
nie bogatą w białko zwierzęce). Dostarczany pokarm powinien zawierać witami-
ny i mikroelementy sprzyjające procesowi gojenia ran, tj. witaminy C, A, B oraz
cynki żelazo.
Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować podawanych posiłków, należy stosować
żywienie pozajelitowe oraz suplementację diety zawierającą witaminy i mikro-
elementy w dużych dawkach.
Sprzęt przeciwodleżynowy
Głównym zadaniem sprzętu przeciwodleżynowego jest niwelowanie bezpośred-
nio przyczynowych czynników rozwoju odleżyn, czyli ucisku, ścinania i tarcia.
Dzieli się go na podstawowy, którego zadaniem jest osłabianie działania wyżej
wymienionych czynników (np. materac zmiennociśnieniowy), oraz pomocniczy,
ułatwiający przemieszczanie chorego (m.in. wózki do przewozu w pozycji siedzą-
cej ileżącej, umożliwiające i ułatwiające wykonywanie czynności fizjologicznych
i higienicznych, dostosowane do natrysków łazienkowych i wanien, żurawiki
o napędach hydraulicznych lub elektrycznych, podnośniki suwnicowe oraz ręka-
wy i rolki poślizgowe].
Podstawowy sprzęt przeciwodleżynowy klasyfikowany jest ze względu na redy-
strybucję ciśnienia na: ułatwiający rozkład masy ciała na dużej powierzchni i przez
to zapobiegający skupionemu uciskowi na wyniosłościach kostnych oraz odciąża-
jący przez obniżanie i naprzemienne zmiany ciśnienia, co zwiększa ukrwienie
ciała. Zastosowanie wysokiej klasy materacy nie zwalnia od zmiany pozycji, mo-
że jednak zmniejszyć ich częstość. Ograniczenie lub odstąpienie od działań pro-
filaktycznych może być uwarunkowane stanem terminalnym albo wolą chorego.
Całość działań profilaktycznych powinna być dokumentowana, analizowana,
oceniana i ciągle udoskonalana.
Edukacja
Edukacja w zakresie wiedzy o odleżynach stanowi istotny element działań pro-
filaktycznych. Wielu autorów wykazuje, że brak dostatecznej wiedzy chorego
na temat profilaktyki przeciwodleżynowej może sprzyjać powstawaniu odleżyn.
Działaniem edukacyjnym powinien być objęty chory, opiekunowie i personel
medyczny. Pomocne może być korzystanie z materiałów opracowanych przez
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran lub zespoły doradców w zakresie problema-
tyki odleżyn o zasięgu międzynarodowym, takie jak EPUAP — European Pressu-
re Ulcer Advisory Panel lub PUAP — National (American) Pressure Ulcer Advi-
sory Panel.
m Tabela 10.6
Klasyfikacja odleżyn wg Torrance'a. [Źródło: Torrance C. Pressure Sores: aethiolgy,
treatment and prevention. Croom Helm, London 1983]
lllistopień / owrzodzenie w obrębie skóry, nie obejmuje jednak tkanki podskórnej; dno
rany zawiera żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarninę, brzegi
rany są dobrze odgraniczone, dookoła rany występuje rumień i obrzęk
IV stopień / uszkodzenie obejmuje tkankę podskórną; dno rany zawiera martwicze masy
koloru czarnego, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica
może również obejmować otaczające tkanki
Kategoria 4: Odsłonięta kość, ścięgno lub mięsień są widoczne lub bezpośrednio wyczuwal-
Pełna utrata ne dotykiem. Może być obecna oddzielająca się tkanka martwicza wilgotna
grubości lub strup. Częste są podminowanie lub tunelowanie. Głębokość odleżyny
skóry stopnia IV zależy od jej lokalizacji. Grzbiet nosa, ucho, potylica i kostka koń-
i tkanki czyny dolnej nie mają (tłuszczowej) tkanki podskórnej, więc występujące tam
podskórnej odleżyny mogą być płytkie. Odleżyny stopnia IV mogą sięgać w głąb mięśnia
i/lub struktur podtrzymujących (np. powięzi, ścięgna lub torebki stawu),
| uprawdopodabniając wystąpienie zapalenia szpiku lub kości.
397
Do momentu oczyszczenia łożyska ranyi uwidocznienia dna rozpoznanie głębo-
kości owrzodzenia, a tym samym kategorii, nie jest możliwe; stabilny, twardy
(suchy, mocno przytwierdzony, niewykazujący cech zapalenia) strup na piętach
służy jako „naturalna biologiczna osłona ciała” i nie powinien być usuwany.
EM Zwykłe: gojenie około 6 tygodni, nie obserwuje się zaburzeń ukrwienia, róż-
nica temperatur wynosi + 2,5'C.
E Miażdżycowe: goją się przez około 16 tygodni, różnica temperatur wynosi
+ 1'C lub mniej (co wskazuje na współistnienie w patogenezie komponentu
zaburzeń ukrwienia).
EM Terminalne: wystepują u chorych umierających i nie ulegają wygojeniu. Brak
różnicy temperatur.
= Tabela 10.8
Opatrunki stosowane w leczeniu odleżyn
Kategoria
Typ opatrunku Zalecenia
odleżyny
Pytania podsumowujące
406
W przypadku owrzodzeń długotrwałych, nawracających, postępowanie zacho-
wawcze często przynosi niezadowalający efekt. Istnieje wówczas możliwość wy-
konania przeszczepów skórnych po wcześniejszym chirurgicznym oczyszczeniu
owrzodzenia.
Pytania podsumowujące
1. Omów najczęstsze przyczyny owrzodzeń podudzi u osób starszych oraz obraz
kliniczny choroby.
Andrzej Jóźwiak
Pytania podsumowujące
Są to:
Pytania podsumowujące
1. Jakie są najczęstsze problemy chorych powyżej 65. roku życia leczonych me-
todą hemodializy, a jakie metodą dializy otrzewnowej?
Jeśli pacjent nie jest w stanie sam pielęgnować stomii, należy objąć procesem
edukacyjnym rodzinę chorego lub opiekuna. Działania edukacyjne powinny być
zawsze poprzedzone diagnozą, która pozwala określić wydolność opiekuńczą.
W przypadku ograniczenia sprawności psychicznej i fizycznej potencjalnych
opiekunów, braku motywacji do sprawowania opieki konieczna jest pomoc pie-
lęgniarki środowiskowej.
Jeśli opieka ze strony rodziny jest dobra, pielegniarka kontrolujestan skóry wokół
stomii oraz sposoby jej pielęgnacji. Należy unikać nadmiernej opiekuńczości,
która może ograniczać samodzielność chorego w starszym wieku. Pomocą i po-
radą dla pacjentów służą istniejące poradnie dla chorych ze stomią i ośrodki Pol-
skiego Towarzystwa Opieki nad Chorymi ze Stomią.
Powikłaniastomiiu pacjentów starszych są zasadniczo podobnedopowikłańw gru-
pie chorych młodszych, lecz gorzej tolerowane. Szczególnej uwagi wymagają zabu-
rzenia wodno-elektrolitowe, związane z wystąpieniem biegunki. O biegunce mówi
się wtedy, gdy dobowa objętość wydalanych stolców przekracza 1000 ml, ich kon-
systencja staje się wodnista i podwaja się liczba pojemników na kał zmienianych
w ciągu doby. Bez względu na wiek konieczne jest monitorowanie wskaźników ży-
ciowych, ale u osóbstarszych należy dodatkowo zwrócić uwagę ma możliwość wy-
stąpienia zaburzeń funkcji poznawczych oraz upadków na skutek odwodnienia.
W ileostomii wydostająca się treść jest stale płynna lub półpłynna, zawiera duże
ilościsoku trzustkowegoikwasów żółciowych, które mogą uszkadzać skóre. U osób
starszych nawet krótki kontaktskóry z płynną treścią jelita doprowadza do podraż-
nienia i powstania stanów zapalnych, co bardzo utrudnia pielegnację. Istotne jest
zapobieganie tym objawom i ich łagodzenie przez delikatne oczyszczanie skóry,
stosowanie kremów przeciwodparzeniowych, pasti pudrów gojących. W przypad-
ku podrażnienia skóry osoby starsze powinny stosować zestawy dwuczęściowe,
w których płytka pozostaje na skórze przez kilka dni, nie drażniąc skóry i zapew-
niając jej gojenie. U mężczyzn, jeśli skóra brzucha jest owłosiona, miejsce wokół
stomii należy wygalać, aby przy zmianie płytki zapobiec wyrywaniu włosów, co
przy bardzo wrażliwej skórze u osób starszych może zainicjować procesy zapalne.
Zaopatrzenie chorego w starszym wieku w dobrej jakości sprzęt jest sprawą prioryte-
tową, zwłaszcza w zakresie zapobiegania powikłaniom skórnym wokół stomii.
Prawidłowo dobrany sprzęt powinien być szczelny dla stolca i gazów jelitowych,
dopasowany do wielkości i kształtu stomii, łatwy do zakładania i zdejmowania,
szczególnie dla tych osób, które mają małe zdolności manualne. Większość osób
zkolostomią używa worków zamkniętych, wymienianych raz lub dwa razy na do-
bę, w zależności od objętości i konsystencji treści jelitowej. W ileostomii, gdzie
treść jelitowa jest rzadsza, czesto stosowane są worki odpuszczalne (otwarte).
Worek po wypełnieniu można opróżniać częściej, nie odrywając przylepca.
Pytania podsumowujące
1. Jaka jest rola pielęgniarki w opiece nad chorym ze stomią?
2. Przedstaw zalecenia dietetyczne dla starszych osób ze stomią.
10.10. Eliminacja i profilaktyka bólu w starości
Hanna Kachaniuk
Poza czasem trwania i lokalizacją ważną cechą bólu jest jego jakość, która może
wskazywać na pochodzenie. Ból piekący pochodzi zwykle z powłok ciała, ból
rozpierający, rozsadzający, trudniejszy do zlokalizowania, jest znamienny dla
narządów wewnetrznych jamy brzusznej. Ból kurczowy jest bólem pochodzenia
mięśniowego, ból rwący wskazuje na neuropatyczny mechanizm, ból pulsujący
jest znamienny dla pochodzenia naczyniowego.
W ocenie bólu bierze się pod uwagę jego natężenie, pamiętając o tym, że sposób
odczuwania bólu różni się nie tylko u poszczególnych osób, ale nawet u tego sa-
mego pacjenta w różnych sytuacjach. Analizując zjawisko bólu i jego percepcji,
należy brać pod uwage dwa parametry: próg czucia bólu i próg tolerancji bólu.
Próg czucia bólu to takie natężenie bodźca, które świadomie jest odczuwane jako
ból. Próg ten jest względnie stały i niewiele różni się u poszczególnych osób.
Próg tolerancji bólu jest to największe natężenie bólu określane jako jeszczedo znie-
sienia. Jego wartość zależy od wielu czynników. Wśród czynników obniżających
próg tolerancji bólu wymienia się m.in. bezsenność, zmęczenie, niepokój, lek,
gniew, smutek, depresję czy opuszczenie. Próg bólu podwyższają natomiast takie
czynniki, jak: życzliwość otoczenia, zrozumienie, obecność innych osób, złago-
dzenie objawów, uspokojenie, poprawa nastroju czy twórcza aktywność.
424
liwe. Korzysta się wtedy z obserwacji pacjenta i oceny zmian jego zachowania
(ocena behawioralna). Odnotowuje się zmienioną mimikę twarzy (grymas bólu,
szczelinowe przymknięcie oczu, trójkątne ustawienie brwi, opuszczenie kącików
ust, smutek na twarzy lub brak wyrazu), przyjmowanie przymusowej pozycji cia-
ła, przynoszącej ulgęw odczuwaniu bólu, i tzw. objaw ręki bólowej (pacjent trzyma
rękę w bolącym miejscu). Znika również zainteresowanie otoczeniem. U tych
pacjentów obecność zespołu bólowego należy również zawsze brać pod uwagę
w przypadku pojawieniasię takich objawów, jak: zaniepokojenie, agresja, pobudze-
nie czy wrogość, zwłaszcza gdy mają one związek na przykład z urazem. U pacjen-
tów, których kontakt z otoczeniem, głównie werbalny, jest znacznie ograniczony,
może być to forma zwrócenia uwagi na istniejące dolegliwości.
Ból jest bezpośrednim aktywatorem układu współczulnego, powodujewięc wzrost
stężenia amin katecholowych w surowicy krwi, dlatego reakcji bólowej towarzy-
szy tachykardia, skurcz naczyń, wzrost ciśnienia, rozszerzenie źrenic i zwiekszo-
na potliwość. Dochodzi również do aktywacji ośrodka oddechowego, czego
efektem jest przyspieszenie oddechu, często z towarzyszącą dusznością.
Ból, zwłaszcza przewlekły, wywołuje też określone reakcje psychiczne. Najczęściej
są to: lęk, poczucie beznadziejności i rezygnacji czy przygnębienie, a nawet depre-
sja. Może się jednak zdarzyć również złość lub gniew.
Jedną ze skal do oceny bóluu chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych, która
ocenia występowanie bólu na podstawie zmiany zachowania pacjenta, jest skala
DOLOPLUS, istniejąca wwersji polskojęzycznej (w praktyce jednak rzadko stoso-
wana) (tab. 10.11). Wynik 5 lub więcej (na 30 możliwych) wskazuje na istnienie
bólu. Jednak w przypadku wątpliwości zawsze przyjmuje się występowanie bólu.
m Tabela 10.11
Behawioralna skala oceny bólu - DOLOPLUS
Dolegliwości Bez dolegliwości
somatyczne
Skargi wyrażane wyłącznie w przypadku zapytania o nie
Rycina 10.1. Schemat drabiny analgetycznej według WHO (*tramadol nie jest klasycz-
nym opioidem).
m Tabela 10.12
Leki stosowane w farmakoterapii bólu
Grupa leków Uwagi dotyczące stosowania i działań niepożądanych
Leki pod- " Paracetamol Powinien być lekiem I rzutu w leczeniu bólu, jednak w przy-
stawowe padku komponentu zapalnego bólu jego efekt może być
słaby; istnieją preparaty paracetamolu z kodeiną, która jest
słabym opioidem — połączenie takie wzmacnia działanie
przeciwbólowe
Działania niepożądane są stosunkowo rzadkie: obejmują
głównie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
(nudności, wymioty, zaparcia) oraz reakcje skórne (np.
pokrzywka), sporadycznie może wystąpić trombocytopenia
i agranulocytoza
W przypadku stosowania dużych dawek — zwłaszcza w dłuż-
szym okresie — może powodować toksyczne uszkodzenie
wątroby i nerek
Ze względu na efekt hepatotoksyczny jest przeciwwskazany
u chorych z uszkodzeniem wątroby
cd. tabeli 10.12
Leki Trójpierście- Najczęstsze działania niepożądane, które należy brać pod uwa-
wspoma- niowe leki gę, to:
gające przeciwde- m trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, wzrost ciśnienia
(adiu- presyjne śródgałkowego, suchość jamy ustnej (efekt antycholinergiczny)
wanty) (np. amitryp- ze strony układu krążenia: wzrost ciśnienia tętniczego, hipoto-
tylina) nia ortostatyczna, tachykardia i inne rodzaje zaburzeń rytmu
serca — łącznie z migotaniem komór
ze strony układu nerwowego: zaburzenia świadomości z ha-
lucynacjami i dezorientacją (szczególnie wrażliwe są osoby
starsze!), omamy i urojenia, lęk, niepokój ruchowy, stany
maniakalne, bezsenność, neuropatie obwodowe i drgawki
ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, bóle
w nadbrzuszu
u ze strony układu krwiotwórczego: małopłytkowość
reakcje nadwrażliwości: pokrzywka, wykwity skórne, obrzęk
twarzy i języka
uszkodzenie wątroby
Skuteczne leczenie bólu powinno być integralną częścią terapii wszystkich cho-
rych, w tym również starszych — poprawia ich kondycję i jakość życia, ponadto
wpływa na zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia.
Pytania podsumowujące
Marian Grzymisławski
Wraz z wiekiem dochodzi do zwolnienia podstawowej przemiany materii, co
wpływa na ograniczenie zapotrzebowania energetycznego. Proces ten dodatkowo
pogłebia zmniejszona aktywność fizyczna osób starszych. Nieuwzględnienie tego
w schematach żywieniowych nieuchronnie prowadzi do otyłości (zob. podrozdział
11.3).
m Tabela 11.1
Jadłospis dla kobiety ważącej 55 kg przy wzroście 155 cm, mało aktywnej
fizycznie
Jadłospis A
Śniadanie
Śniadanie cd.
Il śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Jadłospis B
Ilość (miary
Potrawa (nazwa) Produkt
domowe)
Śniadanie
Kanapka chleb żytni sitkowy | 2 kromki
margaryna „Flora” 1 płaska łyżeczka
polędwica z piersi kurczaka 2 plasterki
pomidor % dużego
sałata 1 liść
szczypiorek odrobina
Kasza manna mleko spożywcze (1,5% tłuszczu) 1 szklanka
na mleku kasza manna 2 łyżki
Napój sok marchwiowy 1 szklanka
I! śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
436
Zdrowym starszym osobom zaleca sięwypijanie co najmniej 1,5—2 litrów płynów
(25-30 ml/kg mc. na dobę). Zapotrzebowanie na wodę może być większe u osób
przyjmujących przewlekle leki moczopędne, także w stanach gorączkowych
(zwiększenie o 500 ml na każdy 1%C powyżej 37'C temperatury ciała).
W przypadku tendencji do wzdeć nadmiar gazów jelitowych można zmniejszyć,
zmieniając sposób odżywiania. Przeciwwskazane jest spożywanie napojów gazo-
wanych, warzyw wzdymających (kapusta, groch, fasola, bób, cebula), dużej ilości
słodyczy oraz potraw pobudzających motorykę przewodu pokarmowego (pieczy-
wo razowe, grube kasze). Zalecenia dietetyczne dla tej grupy osób powinny
uwzględniać spożywanie potraw ograniczających powstawanie gazów jelitowych
— kefirów, jogurtów, otrąb pszennych.
W przypadku zaparć, często występujących u ludzi starszych, zalecenia żywie-
niowe powinny uwzględniać ograniczenie spożycia produktów zapierających
(groch, fasola, grzyby, orzechy, słodycze, duże ilości tłuszczów zwierzęcych), na-
tomiast zwiększenie spożycia pieczywa razowego, kaszy gruboziarnistej, warzyw
oraz owoców, także suszonych (figi, śliwki).
Uwzgledniajączapobieganie osteoporozie, koniecznejest, aby dieta osób starszych
zawierała 400—800 j.m. witaminy D oraz 1200-1500 mg wapnia. W związku
ze zmniejszeniem wchłaniania wapnia i zwolnieniem metabolizmu witaminy D
(starzenie skóry i nerek) często wymagane jest suplementowanie tych dwóch
składników diety. Pamiętać też trzeba o konieczności spożywania odpowiedniej
ilości białka (0,8—1,1 g/kg masy ciała).
Pytania podsumowujące
m Tabela 11.2
Następstwa niedożywienia w starości
Niedożywienie powoduje:
m zmniejszenie masy ciała
u osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej
u zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (osłabienie perystaltyki jelit, zaburzenia trawie-
nia i wchłaniania, kolonizacja bakteriami jelita cienkiego)
stłuszczenie wątroby, zmniejszenie syntezy białek
zmniejszenie masy trzustki i wydzielania enzymów trawiennych
zaburzenia funkcji układu krążenia (upośledzenie czynności skurczowej mięśnia sercowego)
zaburzenia funkcji układu oddechowego (zanik mięśni oddechowych — pogorszenie spraw-
ności wentylacyjnej = niedotlenienie + niedodma — zapalenie płuc)
upośledzenie funkcji nerek
upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej — wzrost częstości zakażeń
niedokrwistości niedoborowe
zmniejszenie stężenia białekw surowicy — upośledzenie gojenia ran, odleżyny
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
osteoporozę
wzrost chorobowości i śmiertelności
gorszą odpowiedź na leczenie, wzrost częstości powikłań okołooperacyjnych
wydłużenie pobytu w szpitalu/okresu zdrowienia — wzrost kosztów leczenia
częstszą konieczność opieki instytucjonalnej nad starszym pacjentem
Pytania podsumowujące
Konsekwencje otyłości
Otyłość niesie ze sobą ryzyko wielu chorób, których częstość i tak wzrasta z wie-
kiem. Otyłość centralna jest elementem składowym zespołu metabolicznego
i wiąże sie szczególnie z ryzykiem powikłań metabolicznychi sercowo-naczynio-
wych. Obserwuje się w tym przypadku zmniejszenie wrażliwości tkanek na dzia-
łanie insuliny (insulinooporność), a w konsekwencji hiperinsulinemie (zwiekszo-
ne wydzielanie endogennej insuliny) i wzrost ryzyka cukrzycy typu 2.
Hiperinsulinemii przypisuje się szczególne znaczenie w ograniczeniu długości
życia osób otyłych.
Otyłość centralna powoduje również ryzyko niekorzystnego profilu lipidowego
(niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, przy wysokim stężeniu cholesterolu
LDL, wysokie stężenie triglicerydów) prowadzącego do miażdżycy. Dlatego do ty-
powych powikłań sercowo-naczyniowych otyłości należą nadciśnienie i choroba
wieńcowa. Hipertriglicerydemia stanowi również niezależny czynnik ryzyka
ostrego zapalenia trzustki.
Otyłość jest także związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niektórych
typów nowotworów (nowotwory trzustki, wątroby, jajników, jelita grubego), zmian
zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawowym czy kamicy żółciowej. U osób
otyłych większe jest również ryzyko zespołu bezdechu sennego oraz stosunkowo
często obserwuje się zmniejszenie sprawności intelektualnej i zaburzenia relacji
społecznych. Występują także problemy ekonomiczne.
Bezwzględnie należy dążyć do obniżenia masy ciała u osób starszych z tzw. po-
wikłaną otyłością, czyli w przypadku współistnienia otyłości i innych schorzeń,
takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia.
W tak zwanej otyłości prostej należy zawsze wdrożyć postępowanie indywidual-
ne. Przypomnieć tu bowiem trzeba, że chociaż np. u gryzoni dzięki restrykcji
energetycznej (60—70% podaży energii u zwierząt karmionych ad libitum) można
uzyskać wydłużenie życia o 30—50%, to jednak jeśli chodzi o śmiertelność pa-
cjentów w najstarszych grupach wiekowych (powyżej 75. roku życia), jest ona
najniższa przy wartościach BMI powyżej 25. Zjawisko to, którego przyczyna nie
została jednoznacznie wyjaśniona, określane jest paradoksem otyłości i zostało
opisane na podstawie wielu badań przeprowadzonych w różnych krajach świata.
Pytania podsumowujące
Rosnąca liczba osób starszych oraz intensywny rozwój medycyny wieku pode-
szłego sprzyjają wzrostowi częstości przeprowadzania zabiegów operacyjnych
wśród seniorów. Sam wiek nie ogranicza kwalifikacji do zabiegu operacyjnego
i jego zakresu, natomiast zmiany zachodzące w procesie starzenia się oraz choro-
by współtowarzyszące zwiększają ryzyko powikłań i niepomyślnych rokowań
u chorych leczonych chirurgicznie. U osób starszych symptomatologia wielu
chorób jest inna niż u osób młodych, a ograniczenie lub brak możliwości adapta-
cyjnych w sytuacjach stresowych powodują, że w przypadku uszkodzenia jedne-
go narządu ryzyko wystąpienia zmian wielonarządowych jest większe. Z tych
powodów w podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym pacjentów starszych
należy wziąć pod uwage zwiększoną śmiertelność i ryzyko wystąpienia powikłań
w tej grupie wiekowej. Czynnikiem obciążającym jest również konieczność wy-
konania operacji ze wskazań pilnych.
Rola wieku jako czynnika ryzyka operacyjnego nie jest uwzględniona w znanej
klasyfikacji oceny stanu chorego według American Society of Anaesthesiology
(skala ASA). Chorobowośći śmiertelność pacjentów w podeszłym wieku nie są
więc bezpośrednio zależne od wieku chorych, ale bardziej od współistniejących
chorób i trybu zabiegu.
Premedykacja
Zabieg operacyjny jest dla każdego chorego ogromnym stresem. Obawa przed
operacją, znieczuleniem, funkcjonowaniem po zabiegu jest przyczyną różnego
rodzaju zaburzeń w zachowaniu chorego, często połączonych z reakcjami wege-
tatywnymi. Zachowania te mogą przybierać także formę różnych zaburzeń psy-
chicznych.
Tym niekorzystnym zachowaniom można zapobiec poprzez właściwie przepro-
wadzoną rozmowę z chorym ito niew bezpośrednim okresie przedoperacyjnym,
ale — o ile to możliwe — na kilka dni przed planowaną operacją. Odpowiednie
przygotowanie psychiczne chorego powinno poprzedzać i uzupełniać wizyte
anestezjologa, a także zleconą przez niego premedykację.
Premedykacja w swoim założeniu ma na celu uspokojenie chorego, zniesienie
bólu przedoperacyjnego, stłumienie niepożądanych odruchów wegetatywnych
i obniżenie odruchów układu cholinergicznego. Wybór leków i ich dawka nie
mogą odbywać się według ustalonego schematu, lecz powinny uwzgledniać stan
chorego i jego indywidualne potrzeby.
Wybór znieczulenia
Na podstawie oceny stanu ogólnego chorego należy rozważyć, jaki rodzaj znie-
czulenia będzie dla niego najbezpieczniejszy, biorąc pod uwagę rozległość zabiegu
operacyjnego i czas jego trwania.
Tomasz Kostka
Mimo swojej złożoności rehabilitacja osób starszych nie musi być prowadzona
w specjalistycznych ośrodkach. W zależności od sytuacji, czyli stanu zdrowia,
potrzeb pacjenta i możliwości, może się odbywać w szpitalu, domu opieki, przy-
chodni, a nawet w domu chorego. W miarę możliwości w skład zespołu rehabili-
tacyjnego powinni wchodzić lekarze różnych specjalności, rehabilitanci, piele-
gniarki, pracownicy socjalni, logopeda, psycholog, a koordynowanie ich działań
należy do specjalisty rehabilitacji lub geriatry.
13.1. Kinezyterapia
Czynnikiem utrudniającym proces rehabilitacji jest otyłość. Tak samo jak u osób
młodszych nadmierna masa ciała przyczynia się do rozwoju chorób układu krą-
żenia, metabolicznych oraz zmian zwyrodnieniowych układu ruchu. Obniżenie
nadmiernej masy ciała, m.in. przez ćwiczenia fizyczne, pomaga w kontroli i re-
habilitacji nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy czy
choroby zwyrodnieniowej stawów, zmniejszając dolegliwości i zapotrzebowanie
na leki. Jest również niezbędnym warunkiem prawidłowego przebiegu uspraw-
niania nie tylko starszych pacjentów.
Problemem nie mniej ważnym jest niedożywienie białkowo-energetyczne. Do-
tyczy ono głównie seniorów, którzy mieszkają w różnych instytucjach opiekuń-
czo-leczniczych. Częstość występowania niedożywienia w populacji starszych
osób hospitalizowanych lub przebywających w instytucji opiekuńczej szacuje się
na około 50%. Ćwiczenia rehabilitacyjne, przez zwiększenie wydatku energetycz-
nego i pośrednio przez wzrost ilości energii uzyskiwanej przez organizm w poży-
wieniu, przyczyniają się do utrzymania prawidłowej równowagi metabolicznej
i umożliwiają poprawę w wielu stanach chorobowych.
Pytania podsumowujące
Zainteresowanie badaniami jakości życia (ang. quality of life — QOL) datuje się
od początku lat czterdziestych XX wieku. Badania te zostały rozwinięte w latach
siedemdziesiątych ubiegłego wieku, a obecnie stanowią standard w ocenie pozio-
mu życia w różnych obszarach. Pojęcie jakości życia jest wieloznaczne, ma cha-
rakter wielowymiarowy i wielopoziomowy. W zależności od dziedziny, w której
prowadzone są badania, akcent kładzie się na różne jego wymiary. W filozofii
badacze koncentrują się na uniwersalnym pojmowaniu jakości życia, w psycho-
logii na wymiarze poznawczym i przeżyciowym, w socjologii na obiektywnych
warunkach życia, a w medycynie na stanie zdrowia.
Pojęcie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (ang. health related quality
oflife — HRQOL) po raz pierwszy pojawiło się w latach dziewięćdziesiątych XX
wieku. Zgodnie z założeniami Światowej Organizacji Zdrowia koncepcja HRQOL
obejmuje funkcjonowanie w podstawowych obszarach: fizycznym, psychicznym
i społecznym oraz subiektywną ocene pacjenta.
W opinii niektórych autorów czynniki związane z funkcjonowaniem są wskaź-
nikami stanu zdrowia, a czynniki psychologiczne stanowią mierniki subiektyw-
nej jakości życia. Pojęcie dobrego samopoczucia (ang. well-being) opisuje stan
psychologiczny i emocjonalny, natomiast pojęcie jakości życia obejmuje także
aspekty społeczne, poznawcze i fizyczne, które odnoszą się do tego, w jaki sposób
jednostka postrzega siebiei reaguje na otoczenie. Jakość życia danej osoby powin-
na być rozumiana nie tylko przez subiektywne dobre samopoczucie, ale także
jako zdolność funkcjonowania w różnych obszarach życia, z uwzględnieniem
oceny zasobów i możliwości. Lawton, twórca koncepcji dobrego życia osób star-
szych (ang. good life), określa ją jako konstrukt obejmujący cztery wzajemnie
powiązane wymiary: behawioralnych kompetencji, obiektywnego środowiska,
dobrostanu psychicznego i postrzeganej jakości życia.
Jak wykazano w badaniach ilościowych, osoby chore oceniają jakość swojego życia
podobnie jak osoby zdrowe; samoocena nie pogarsza się wraz z wiekiem i rozwo-
jem choroby oraz nasilaniem się objawów w takim stopniu, w jakim można by się
tego spodziewać. Obserwowane jakościowe różnice indywidualnych ocen jakości
życia są w istotnej części odzwierciedleniem dynamicznego procesu adaptacji,
mającego na celu przywrócenie lub utrzymanie homeostazy, i stanowią funkcję
mechanizmów radzenia sobie ze stresem, wynikającym z choroby lub niepełno-
sprawności oraz innych czynników stresogennych.
Rozważając problematykę jakości życia osób starszych, należy wziąć pod uwagę
charakterystyczne dla tej populacji uwarunkowania. Populacja osób starszych
charakteryzuje się większym niż inne grupy wiekowe zróżnicowaniem pod wzgle-
dem fizycznym, psychicznym, socjalno-ekonomicznym i zdrowotnym. Należy
zawsze brać to pod uwagę w ocenie jakości życia, a szczególnie przy planowaniu
i podejmowaniu działań interwencyjnych (wspierających i pielęgnacyjnych), ma-
jących na celu poprawę jakości życia osób starszych. Działania te powinny być
poprzedzone oceną (pomiarem|) jakości życia. Pomiarten u osób starszych stwarza
jednak często problemy wynikające z trudności znacznej części osób starszych
w udzielaniu odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszach do badania
jakości życia. Trudności te są spowodowane zaburzeniami funkcji poznawczych,
widzenia, słyszenia i sprawności ruchowej. Pociąga to za sobą konieczność szcze-
gólnej uwagi przy wyborze narzędzia badawczego oraz sposobu gromadzenia da-
nych, np. przy udziale osób pośredniczących (ang. proxy).
Wiek kalendarzowy osób starszych nie zawsze koresponduje zwiekiem biologicz-
nym — dotyczy to zarówno wskaźników obiektywnych, jaki subiektywnego po-
czucia stanu zdrowia i ogólnej satysfakcji z jakości własnego życia. Jakość życia
w wieku starszym nie tyle zależy od kondycji biologicznej organizmu, ile od ukła-
du cech osobowościowych i kontekstu społecznego, w jakim te osoby się znajdują.
Zwiększone poczucie jakości życia osób starszych powiązane jest z zaspokojeniem
potrzebw takich obszarach aktywności życiowej, jak: zajmowaniesiędziałalnością
społecznie użyteczną, doświadczanie poczucia, że jest się uznawanym za integra|-
ną część społeczeństwa, i posiadanie zadowalającej możliwości spędzania wolne-
go czasu. Jest ważne, aby mieć przyjaciół, odgrywać określoną rolę społeczną, być
aktywnym — zgodnie ze swoimi możliwościami, mieć opiekę zdrowotną, kontak-
ty rodzinne, dostateczne warunki ekonomiczne, zaspokajać własne zaintereso-
wania i potrzeby emocjonalne. Wyniki badań dotyczących psychospołecznych
uwarunkowań jakości życia osób starszych wykazały, że pozytywne wyniki w za-
kresie oceny jakości i zaspokojenia potrzeb społecznych osób starszych żyjących
w rodzinach własnych pozostają najczęściej w związku ze stabilną sytuacją życio-
wą, przebywaniem wśród bliskich, poczuciem przydatności. Z kolei niższa satys-
fakcja z życia i zaspokojenia potrzeb w grupie osób starszych przebywających
w domu pomocy społecznej powiązana jest z koniecznością przystosowania się
do nowych warunków życia oraz przebywania z osobami, których obecność nie
jest wynikiem osobistych wyborów.
Na podstawie wieloletnich doświadczeń ekspertów z całego świata wyróżniono
zewnętrzne i wewnętrzne czynniki sprzyjające utrzymaniu dobrej jakości życia
osób starszych. Doczynników zewnętrznych zalicza się: utrzymanie niezależno-
ści życiowej, zabezpieczenie finansowe, dobrą sytuację mieszkaniową, możliwość
edukacji, utrzymanie więzi społecznych. Do czynników wewnętrznych należą:
zasoby wewnętrzne (poczucie koherencji, radzenie sobie ze stresem), cechy oso-
bowościowe (optymizm) oraz możliwość pozostania nadal sobą.
Opracowano wiele narzędzi do oceny jakości życia osób w podeszłym wieku.
Jednym z nich jest Wielowymiarowa Skala Filadelfijskiego Centrum Geriatrycz-
nego autorstwa Powela Lawtona. Obejmuje ona 8 dziedzin: psychiczną, zdrowia
fizycznego, mobilności, czynności życia codziennego, czasu wolnego, przystoso-
wania się osobistego, społeczną, środowiskową. Jednym z modułów tej skali jest
skala złożonych czynności życia codziennego (skałę przedstawiono w rozdziale 7),
która może być wykorzystywana przez pielęgniarki zarówno do oceny jakości
życia podopiecznych, jak i do oceny jakości opieki pielęgniarskiej
W przeciwieństwie do potocznych opinii znacznyodsetek osób starszych również
w późnym okresie starości zachowuje zdolność do sprawnego funkcjonowania.
Wstarości, przy braku poważnych chorób i prozdrowotnym stylu życia (właściwa
dieta, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie używek, zdrowy sen itp.), or-
ganizm wykazuje duże zdolności adaptacyjne. Ta cecha — w postaci istnienia
zasobów osobowych — powoduje, żedążenie do utrzymania lub poprawy jakości
życia osób starszych powinno być jednym z istotnych celów opieki zdrowotnej,
w tym również pielęgniarskiej.
Pytania podsumowujące
15.1. Wprowadzenie
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia z 2000 roku medycyna pa-
liatywna obejmuje opieką nie tylko pacjentów z zaawansowanymi stadiami no-
wotworów, ale wszystkich, u których choroby mają charakter przewlekły i postę-
pujący i u których wyczerpano możliwości leczenia przyczynowego. Tak więc
poza pacjentami w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej tej opiece
podlegają również pacjenci w wieku podeszłym ztakimi schorzeniami, jak: trwa-
łe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego po udarach czy zaawansowane
otępienie, powikłania po złamaniach szyjki kości udowej lub niewydolność wie-
lonarządowa.
Opieka paliatywna rozumiana jest jako opieka sprawowana nad pacjentem u kresu
życia. W tej fazie życia wyróżnia się 3 okresy:
M Okres, w którym zaprzestano leczenia przyczynowego, a stan pacjenta jest
wzglednie stabilny; może trwać od kilku dni do kilku lat! (u pacjentów z za-
awansowanymi stadiami nowotworów trwa zazwyczaj krótko, przeciwnie —
u wielu starszych pacjentów; czas jednak zależy od rozpoznania i np. w za-
awansowanej fazie choroby Alzheimera jest znacznie dłuższy niż
w niewydolności wielonarządowej). W przypadku starszych pacjentów często
kontakt werbalny jest ograniczony lub wręcz niemożliwy, np. w zaawansowa-
nym otępieniu.
EM Okres nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego, w którym pojawiają się
dokuczliwe objawy, takie jak: ból, duszność, wymioty, biegunki i zaparcia czy
świąd skóry.
Okres umierania (agonii) — okres poprzedzający śmierć. Trwa zazwyczaj od
kilku godzin do kilku dni. Rozpoczyna się od nieodwracalnego pogorszenia
funkcji fizjologicznych, takich jak: obniżenie ciśnienia tętniczego, zwolnienie
tętna, zwolnienie oddechu — oddech może być nierówny. Występuje niemoż-
ność lub odmowa przyjmowania pokarmów i płynów. Jeśli pacjent wcześniej
był przytomny, kontaktw tym okresie jest utrudniony, np. zpowodu zaburzeń
świadomości czy zobojętnienia.
Nieodłącznym elementem opieki paliatywnej jest cierpienie. Cierpienie jest po-
jęciem szerszym niż ból fizyczny. Dotyczy człowieka jako „całości”. Cierpienie
wynikające z kończącego się życia, z uwagi na jego złożony charakter, nazywa się
bólem wszechogarniającym lub bólem totalnym, którego klasycznie rozumiany
ból jest tylko jednym zelementów.
Obejmuje on ponadto:
EH element psychiczny — wynikający z negatywnych emocji, np. leku przed cier-
pieniem i śmiercią, z braku bezpieczeństwa i poczucia beznadziejności, po-
wodujących lub pogłębiających depresję,
EM element socjalny — wynikający z utraty pełnionych ról, z izolacji społecznej
i samotności,
EH element duchowy — egzystencjalny (dotyczy również osób niewierzących!).
Maria Stachowska
Cierpienie isamotność nie budzą takiego strachu jak śmierć. O nich się rozmawia,
a ośmierci, mimo że jestzjawiskiem naturalnym, nieuniknionym i powszechnym,
właściwie nie rozmawia się z umierającym. Najczęściej nie potrafimy spokojnie
i szczerze odpowiedzieć na pytania: „Czy umieram? Co z tą śmiercią? Jak tam bę-
dzie?”.
Opieka paliatywna ma na celu złagodzenie cierpień ciężko chorego i przygotowa-
nie go do śmierci, a także zapewnienie pomocy rodzinie dotkniętej żałobą. Waż-
ne jest miejsce, w którym człowiek umiera — najlepiej czuje się on w środowisku
domowym. Jeżeli nie ma takiej możliwości, to fachową opieke można uzyskać
w zakładach opieki paliatywnej, hospicyjnej. Zawsze też osoba, która umiera (bez
względu na miejsce umierania), czuje się bezpieczniej, gdy ma przy sobie bliskich
(rodzina, przyjaciele) lub choćby zaprzyjaźniony personel medyczny.
Opieka nad człowiekiem umierającym może być sprawowana przez:
EM rodzinę i osoby najbliższe (wspierane i koordynowane przez zespół opieki
paliatywnej, hospicyjnej),
EM zespół opieki paliatywnej, w skład którego wchodzą: pielegniarka, lekarz, du-
chowny, pracownik socjalny, psycholog, wolontariusz,
EH pielęgniarkę rodzinną,
HM pielęgniarkę opieki domowej długoterminowej.
Realizacja opieki nad umierającym ciężko chorym wymaga empatii, okazania
szacunku, zachowania spokoju i zapewnienia godnych warunków umierania
(spokój, przyćmione światło, podanie wody do picia, zwilżanie ust, otarcie potu).
Bardzo ważną umiejętnością jest wnikliwa obserwacja, która pozwala dostrzegać
bieżące potrzeby (sygnalizowane werbalnie i/lub niewerbalnie). Zasady porozu-
miewania się z pacjentem umierającym przedstawiono w tabeli 15.1.
= Tabela 15.1
Zasady komunikowania się z pacjentem umierającym
Komunikacja werbalna
m stwarzanie aury intymności i pozwalanie na zwierzenia
u pacjent ma prawo do wyrażania uczuć
m nieocenianie tego, co umierający mówi
m zapewnianie spokoju i bezpieczeństwa
u stwarzanie poczucia, że mamy czas, aby chorego wysłuchać
u dostosowywanie rozmowy do panującej atmosfery
u jeśli pielęgniarka nie zna odpowiedzi na zadane pytanie, powinna się do tego przyznać
u niewyrażanie nadmierne własnych emocji
m w rozmowie szanowanie ciszy
Komunikacja niewerbalna
u bliskość (spojrzenia, gesty)
u w miarę możliwości przebywanie przy umierającym i trzymanie go za rękę
m w rozmowie posługiwanie się cichym i spokojnym głosem
m w zależności od oczekiwań — głaskanie lub dotykanie umierającego
Pytania podsumowujące
Agnieszka Neumann-Podczaska,
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Jeśli pacjentnie jest w stanie samodzielnie przygotowywać leków lub jeśli schemat
leczenia jest bardzo skomplikowany, można polecić korzystanie ze specjalnych
pudełek do całodziennego dawkowania leków z przegródkami na leki oznaczo-
nymi jako „rano, południe, wieczór”. Dostępne są też pudełka do tygodniowego
dawkowania leków z przegródkami oznaczonymi nazwami dni tygodnia. Należy
się jednak upewnić, że pacjent będzie pamiętał o pobieraniu leków przygotowa-
nych w pudełku.
Podczas kontroli pobierania przez pacjenta leków istotne jest również sprawdze-
nie (najlepiej naoczne!):
HM czym pacjent popija leki (leki powinny być popijane wodą, a nie sokami owo-
cowymi, mlekiem, kawą czy herbatą),
M czynie rozgryza lub nie ssie tabletek przeznaczonych do połknięcia,
M jakdzieli tabletki (jeśli istnieje konieczność dzielenia tabletek, najlepiej żeby
pacjent używał do tego celu specjalnego przecinacza dostępnego w aptekach
— istnieje wtedy najmniejsza możliwość niedokładnego podziału tabletek,
szczególnie zawierających twardą powłoczkę).
Jeśli pacjent ma zapisane krople należy upewnić się, czy może sam odmierzyć je
prawidłowo. W razie wątpliwościcodo prawidłowości odliczania kropel (np. przez
osobę niedowidzącą) należy zalecić pacjentowi kontakt zlekarzem w celu zamia-
ny tej postaci leku na inną (substancje zawarte w kroplach często znajdują się
w wykazie substancji bardzo silnie działających i pomyłka w ich dawkowaniu
może być nawet niebezpieczna dla życia!).
Szczególną uwage powinno się zwrócić na sposób dawkowania syropów — trzeba
sprawdzić, czy pacjent — mając zalecone stosowanie syropu np. 2 * dziennie po ły-
żeczce — nie używa do odmierzenia syropu łyżki deserowej lub stołowej. Do od-
mierzania syropów najbezpieczniej jest używać specjalnych miarek obecnie coraz
częściej dołączanych do opakowań leków płynnych.
Innymi postaciami leku, które mogą sprawiać trudności osobom starszym, są
czopki, globulki lub tabletki dopochwowe, traktowane czasem jako formy doust-
ne i połykane. Jeśli chory ma zalecone powyższe postacie leku, trzeba zawsze
zwrócić uwagę na sposób pobierania.
Należy też sprawdzić sposób pobierania kropli do oczu — poinstruować pacjenta
o sposobie zachowania higienyw czasie aplikacji kropli do worka spojówkowego
(niedotykanie zakraplaczem żadnej części oka) oraz sposobie przechowywania
leków do oczu (trzebasprawdzić termin ważności tych preparatów po otwarciu!).
Trudną w aplikacji dla osób starszych formą leków są leki wziewne (aerozole do-
ustne, donosowe, dyski, leki do inhalacji czy nebulizacji) — podczas kontroli spo-
sobu aplikowania tych postaci leków należy zwrócić uwagę na sposób wykonania
wdechu — przed wykonaniem wdechu pacjent powinien wykonać spokojny wy-
dech. Następnie, po włożeniu do ust na przykład ustnika dysku, wykonać spokoj-
ny wdech zaparatu przez usta (nie przez nos), wyjąć aparat z ust, zatrzymać oddech
tak długo, jak to jest możliwe, i wykonać spokojny wydech.
Innymi preparatami, których stosowanie może nastręczać trudności, są prepara-
ty insuliny — w przypadku pacjentów przyjmujących te formy zawsze należy
sprawdzić sposób ich stosowania (dokładny sposób użycia zawsze znajduje się
na ulotce dołączonej do leku), a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości zalecić
kontakt z lekarzem.
16.2. Niepodatność pacjenta na zalecenia dotyczące
leczenia
Pytania podsumowujące
17.1. Wprowadzenie
Ryszard Koczorowski
Gerostomatologia, czyli stomatologia wieku podeszłego, jest działem geriatrii.
Uwzględnia ona profilaktykę chorób jamy ustnej, leczenie schorzeń narządu żu-
cia i rekonstrukcje protetyczne u pacjentów mających z racji zaawansowanego
wieku liczne problemy somatyczne i psychiatryczne, a czesto także społeczne.
Niestety, niejednokrotnie zainteresowanie starszych pacjentów aspektami stoma-
tologicznymi jest znikome. Nieuwzględnienie jednak opieki stomatologicznej
przyczynia się do problemówz żuciem u /, osób w wieku podeszłym, a to zwięk-
sza ryzyko niedożywienia i w dalszym okresie może prowadzić do wielu dodat-
kowych problemów medycznych (niedokrwistość, osteoporoza, zanik mięśni,
upadki itd.)i niesprawności. Wiadomo, że stan odżywienia ma wpływ na kondy-
cję zdrowotną jamy ustnej. Wytwarza się mechanizm tzw. błednego koła, w któ-
rym choroby jamy ustnej sprzyjają niedożywieniu, a to z kolei wpływa negatyw-
nie na stan jamy ustnej. Należy przy tym pamiętać, że ostrzegawcze objawy
dotyczące niewłaściwego żywienia są często niedostrzegane przez pacjenta i/lub
jego opiekunów, a mogą przejawiać się typowymi zmianami w jamie ustnej
(tab. 17.1). Personel pielegniarski powinien więc mieć podstawową wiedze i zro-
zumienie wartości zdrowia jamy ustnej oraz potrafić dokonywać ogólnej oceny
stanu jamy ustnej i potrzeb higienicznych, a także opracować plan działania.
Każdy starszy pacjent powinien być kontrolowany stomatologicznie przynajmniej raz
w roku. Dotyczy to również pacjentów mających całkowite i rozległe częściowe
protezy ruchome, które ze wzgledu na obciążanie podłoża powodują przebudowę
i zanikibłony śluzowejoraz kości. Ograniczone pole kontaktu protezy z podłożem
inierównomierneobciążenie struktur kostnych sprzyja negatywnym konsekwen-
cjom zarówno czynnościowym, jaki estetycznym, powodując dyskomfort użyt-
kowy. W przypadku pacjentów leżących, którzy nie mogą dotrzeć do stomatolo-
ga, istnieje możliwość sprawowania opiekistomatologicznejw takich jednostkach,
jak DPS, ZOL, lub nawet w miejscu zamieszkania.
e Tabela 17.1
Niedobory dietetyczne i ich najczęstsze objawy w jamie ustnej
Niedobór
dietetyczny Objawy w obrębie jamy ustnej
Odkładanie się
Krwawienie
płytki nazębnej
z dziąseł podczas
i tworzenie osadów
szczotkowania
bakteryjnych
Miejscowy Zapalenie
obrzęk błony śluzowej
i przekrwienie Ćuzzzsić dziąseł
Magdalena Strugała
Stan zdrowia i utrzymanie higieny jamy ustnej u osoby starszej zależą przede
wszystkim od prawidłowych nawyków higienicznych, zachowań prozdrowotnych
oraz możliwości w zakresie samoobsługi. Do najważniejszych zadań pielęgniarki
należy edukacja, obejmująca wskazówki profilaktyczne, dietetyczne oraz wzmac-
niające motywację, lub pomoc osobie w wieku podeszłym w zakresie zabiegów
pielęgnacyjno-higienicznych jamy ustnej oraz uzupełnień protetycznych.
Pielęgniarka przed przystąpieniem do zabiegów pielęgnacyjno-higienicznych
w obrębie jamy ustnej powinna dokonać ogólnej oceny stanu uzębienia, błony
śluzowej, wyglądu języka i dziąseł oraz zwrócić szczególną uwagę na zmiany
w obrębie błon śluzowych: pleśniawki, afty, objawy zapalenia, zapach z ust. Jeże-
li chory ma ruchome zeby, istnieje ryzyko ich uszkodzenia w czasie zabiegów
pielęgnacyjnych w obrębie jamy ustnej.
Zabiegi pielęgnacyjne wykonywane w celu utrzymania prawidłowej higieny jamy
ustnej u osoby starszej to:
W celu wyjęcia protezy zębowej przed toaletą należy zlikwidować rodzaj podci-
śnienia, które wytwarza się między protezą a dziąsłem, na którym się ona opiera.
Górną protezę można usunąć, chwytając palcem wskazującym za płytkę protezy
od tyłu, a następnie „oderwać” protezę od dziąsła. Protezę zębową dolną można
łatwo unieść z brzegu kostno-dziąsłowego, na którym jest osadzona. Lekkie skrę-
cenie protezy ułatwia wyjęcie jej zjamy ustnej. Protezy zębowe oczyszcza się przez
ich wyszczotkowanie pastą (szczotki nie powinny być zbyt twarde, aby nie uszka-
dzały protez) pod strumieniem bieżącej wody, każdorazowo po posiłku oraz
wieczorem przed odpoczynkiem nocnym. Działania te zapobiegają rozwojowi
stanów zapalnych przyzębia i błony śluzowej. Ludziom starszym często brakuje
sprawności manualnej, a wydzielina powoduje, że proteza staje się śliska, dlatego
należy uważać, aby podczas czynności higienicznych protezy nie wypadły z rąk,
gdyż może to spowodować ich uszkodzenie. Protezy, jeżeli zachodzi taka potrze-
ba, powinny być przechowywane w suchym pudełeczku lub w czystej gazie.
Biorąc pod uwagę stan uzębienia starszego pacjenta, istotnym elementem jest
dobór pokarmów o odpowiedniej konsystencji. Dieta powinna uwzględniać ze-
staw podstawowych składników odżywczych i witamin. W jadłospisie powinny
przeważać produkty, które ułatwiają oczyszczanie powierzchni zębów. W przy-
padku bezzębnego pacjenta, nieużywającego protez, posiłki muszą być rozdrob-
nione, odpowiednio miękkie, a w stanach zapalnych jamy ustnej papkowate,
o nieco niższej temperaturze, aż do czasu złagodzenia objawów zapalenia. Pacjen-
tom uskarżającym się na suchość jamy ustnej (kserostomia) należy zalecić unika-
nie pokarmów suchych, ostrych, kwaśnych i zwiększających pragnienie, unikanie
palenia i picia alkoholu. Wskazana jest dieta bezcukrowa, częste picie wody, ssanie
bezcukrowych cukierków. Korzystne jest płukanie jamy ustnej na przykład sie-
mieniem lnianym, stosowanie substytutów śliny dostępnych w aptekach. Wysy-
chaniu warg można zapobiegać, stosując krem lub wazelinę.
Pytania podsumowujące
Należy pamiętać, że wiele leków może mieć wpływ nawyniki badań laboratoryj-
nych. W celu zminimalizowania wpływu diety i leków pacjent powinien spożyć
ostatni posiłek w dniu poprzedzającym badanie około godziny 187? (zalecany
okres bez jedzenia przed pobraniem krwi wynosi minimum 12—16 godzin) i — jeśli
to możliwe — nie powinien brać leków (należy to uzgodnić z lekarzem).
Należy zdawać sobie sprawę, że interpretacja oznaczeń niektórych parametrów
może być nieco inna u osób starszych, na przykład:
EM może nie byćleukocytozy pomimo istnienia stanu zapalnego (podobnie zresz-
tą może nie być gorączki lub nawet stanu podgorączkowego); dobrym wskaź-
nikiem stanu zapalnego jest stężenie w surowicy białka C-reaktywnego (CRP),
stężenie cholesterolu — po 85. roku życia badanie mało znamienne klinicznie,
w badaniu moczu niewielka bezobjawowa leukocyturia (od 5 do 10 leukocy-
tów w polu widzenia), podobnie jak izolowany bezobjawowy bakteriomocz
nie są wskazaniami do leczenia,
niewielkie podwyższenie OB (do 38 w pierwszej godzinie) stabilnew dłuższym
okresie, bez dolegliwości i objawów chorobowych, nie wymaga wdrożenia
intensywnych procedur diagnostycznych,
stężenie kreatyniny może być w zakresie wartości referencyjnych — z uwagi
na zmniejszone wytwarzanie kreatyniny w starości (wynikające z niższej ma-
sy mięśni — sarkopenii); pomimo gorszej czynności nerek jej stężenie może
nie ulec zmianie; w ocenie czynności nerek zalecane jest wyliczanie szacowa-
nej filtracji kłębuszkowej (eGFR).
Szczególnego znaczenia nabierają:
EM ocena stężenia glukozy o godzinie 3” w nocy u osób leczonych doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi i/lub insuliną — powinno być powyżej 90 mg?
dl — 5 mmol/l (badanie zalecane do wykonania raz na kilka tygodni u osób
stosujących leki doustne lub insulinę ze względu na zagrożenia nocną hipo-
glikemia),
dwupunktowy test tolerancji glukozy (glikemia na czczo i 2 godziny po ob-
ciążeniu /5 gglukozy; oznaczenie tylko glikemii na czczo nie ujawnia cukrzy-
cy nawet u połowy osób starszych),
oznaczenie natremii (stężenia sodu); norma = 135—145 mmol/l, u osób które
z niejasnych przyczyn ujawniają zaburzenia świadomości i/lub rozwijają ma-
jaczenie w postaci hipo- lub hiperkinetycznej,
badanie hemoglobiny glikowanej HbA lc u osób, u których nie ustalono wcze-
śniej rozpoznania cukrzycy, a glikemie ranne na czczo wynoszą powyżej
100 mg/dl; wartość u osób zdrowych dla HbA lc wynosi 5,/%,
badanie poziomu D-dimerów u osób podejrzanych o zatorowość płucną, u osób
w zaawansowanej starości oraz w ciężkim stanie z powodu zapalenia płuc,
u osób leżących po zabiegach operacyjnych.
Do rutynowych badań profilaktycznych, które powinny być wykonywane u osób
starszych nie rzadziej niż raz na rok, należą:
E OB, morfologia krwi obwodowej,
HM stężenie CRP wsurowicy,
M ocenaglikemii(poposiłkowej uosób zgłaszających sięna wizytepo raz pierwszy),
stężenie TSH,
stężenie witaminy B,, — jeżeli kiedykolwiek po 75. roku życia stwierdzono
wartości na dolnej granicy normy,
stężenie witaminy D.,
stężenie kreatyniny i elektrolitów w surowicy,
analiza moczu.
Dodatkowo każdorazowo w razie pogorszenia stanu zdrowia:
Pytania podsumowujące
Pytania podsumowujące
Hanna Kachaniuk
I. Mieszkaniec DPS — nie więcej niż 70% swojego dochodu (bez względu na jego
wysokość). Jeżeli dochód ubiegającej się osoby nie wystarcza do pokrycia opłaty
za pobyt w domu, to badana jest sytuacja finansowa członków jej najbliższej
rodziny.
II. Małżonek, krewni zstępni przed wstępnymi (jeżeli małżonek nie żyje, do po-
noszenia opłat zobowiązane są dzieci). Uwzględniając dobry status materialny
dzieci, mogą one dobrowolnie dofinansować różnicę między pełnymi kosztami
pobytu a tym, co płaci mieszkaniec. Niskie dochody w rodzinie mogą być powo-
dem zwolnienia z opłat za pobyt w DPS (częściowo lub całkowicie)w przypadku
gdy:
M rodzina wnosi opłaty za pobyt innych członków rodziny w DPS, ośrodku
wsparcia lub w innej placówce,
EM występują uzasadnione okoliczności, zwłaszcza długotrwała choroba, bezro-
bocie, niepełnosprawność, śmierć członka rodziny, straty materialne powsta-
łe w wyniku klęski żywiołowej lub innych zdarzeń losowych,
M małżonkowie, zstępni, wstępni krewni utrzymujący się zjednego świadczenia
lub wynagrodzenia, osoba obowiązana do wnoszenia opłaty jest w ciąży lub
samotnie wychowuje dziecko.
III. Gmina — do wnoszenia opłaty zobowiązana jest gmina, która kieruje osobę
do domu pomocy społecznej — w wysokości różnicy między średnim kosztem
utrzymania w DPS a opłatami wnoszonymi przez osoby (małżonek, zstępni,
wstępni krewni). Należy jednak podkreślić, że takie osoby, jak: małżonek, wstęp-
ni krewni przed zstępnymi i gmina nie mają obowiązku opłat wówczas, gdy
mieszkaniec domu ponosi pełną odpłatność.
Artykuł 58 ust. 4 ustawy o pomocy społecznej stanowi, że DPS może pokryć
wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne w zakresie wykraczającym
poza uprawnienia wynikające z przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanej ze środków publicznych. Jest to ważne działanie w aspekcie wspar-
cia niewydolnego seniora i realizacji jego potrzeb zdrowotnych. Niejednokrotnie
niska dostępność do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicz-
nych i brak własnych środków finansowych na pokrycie badań czy procesu lecze-
nia pogarszają jakość życia, a nawet zagrażają zdrowiu.
Pytania podsumowujące
Dorota Talarska
Wraz z wydłużaniem się wieku ludności na terenie Europy pojawiła się koniecz-
ność opracowania programów opieki nad osobamiw wieku podeszłym. Wspólnym
ich celem jest dążenie do jak najdłuższej samodzielności osób starszych oraz
opieka w miejscu zamieszkania. W poszczególnych państwach przyjęto różne
strategie, które zostały przedstawione na przykładzie Finlandii, Norwegii i Wiel-
kiej Brytanii.
Opieka instytucjonalna
Opieka instytucjonalna obejmuje czynności związane z zapewnieniem zakwa-
terowania i wyżywieniem osoby starszej oraz pielęgnowaniem i opiekowaniem
się nią. Rozpoczyna się w chwili, gdy nie ma możliwości zorganizowania cało-
dobowej pomocy w domu lubw specjalnym domu z całodobową opieką. Opie-
ka instytucjonalna sprawowana przez ponad 90 dni uznawana jest za opiekę
długoterminową. Instytucje świadczące opiekę długoterminową to: domy dla
osób starszych, oddziały szpitalne i domyz całodobową opieką, np. dla chorych
z demencją. Najczestszym powodem korzystania z usług instytucjonalnych
przez osoby w podeszłym wieku jest zmniejszona sprawność funkcjonalna.
Pomoc osobom starszym może także przyjąć forme usług wspierających, świad-
czonych w domach lub regionalnych ośrodkach opieki dziennej i dziennych
szpitalach. Jedną z form takiego wsparcia jest organizowanie wyżywienia dla
podopiecznego w jego własnym domu lubw ośrodku opieki dziennej. Spożywanie
posiłków w ośrodku opieki dziennej umożliwia starszej osobie udział w życiu to-
warzyskim. Inne rodzaje wsparcia to pomoc asystenta w dotarciu osoby starszej
do lekarza lub apteki, indywidualne i grupowe usługi transportowe oraz telefo-
niczne linie bezpieczeństwa. Ośrodki wydają bez opłat sprzęti akcesoria potrzeb-
ne do opieki nad pacjentami.
Dzienne szpitale zapewniają opiekę zdrowotną, leczenie, rehabilitację oraz porad-
nictwo. Opieke sprawują pielęgniarki, pacjenci mogą korzystać z konsultacji le-
karzy, psychologów i rehabilitantów.
Opieka nieformalna może być realizowana przez krewnych lub przyjaciół, któ-
rzy w zamian mogą liczyć na rekompensatę finansową lub dodatkowe usługi.
Zadania, jakie powinni realizować, są wyszczególnione w indywidualnej umowie.
Opiekunowie domowi, którzy zawarli umowe z samorządem, mają prawo do co
najmniej dwóch dni wolnych w miesiącu w ramach rekompensaty za ciężką
pracę. Opieka nieformalna ma ogromne znaczenie jako substytut opieki insty-
tucjonalnej.
Formami pośrednimi między opieką ambulatoryjną i instytucjonalną są domy
chronione (palveluasuminen) i regularnie powtarzana opieka krótkoterminowa
(lyhytaikaishoito). W domachchronionychosoby starsze mają zapewnione wszyst-
kie usługi związane z życiem codziennym.
W przyszłości, z uwagi na coraz większą liczbę osób w podeszłym wieku, usługi
świadczone w domach będą prawdziwym wyzwaniem dla rozwoju systemu
opieki socjalnej i zdrowotnej. Dodatkowo ważnym aspektem planowania usług
będzie poszerzenie zakresu usług opieki zdrowotnej o działania prewencyjne i re-
habilitacyjne, zgodnie z wymaganiami pacjenta.
Wielka Brytania, podobnie jak inne kraje europejskie, staje przed faktem zwięk-
szenia się liczby osób starszych. Oszacowano, iż od początku lat trzydziestych
XX wieku liczba osóbw wieku powyżej 65. roku życia podwoiła się, tym samym
około s społeczeństwa Wielkiej Brytanii to osoby po 60. roku życia.
W 2001 roku ustalony został rządowy program na rzecz poprawy jakości opieki
zdrowotnej i socjalnej, adresowanej do ludzi starszych (National Service Frame-
work for Older People), w ramach którego wprowadzono standardy opieki nad
osobami starszymi. Forma opieki nad osobą starszą zależy m.in. od miejsca jej
sprawowania. Może to być:
EM własny dom,
EM własny dom z opieką rodziny lub opiekuna społecznego,
HM intermediate care,
EH dom opieki długoterminowej (Nursing care home, Residential care home).
Intermediate care (IC) stanowi swego rodzaju pomost między szpitalem a domem
pacjenta. Forma ta umożliwia wiele usług pozwalających na szybszą aktywizację
chorego. Oczekuje się, że po maksymalnie 6 tygodniach intensywnej opieki i re-
habilitacji osoba starsza będzie w stanie powrócić do własnego domu i samodziel-
nie w nim funkcjonować. IC nie obejmuje opieką pacjentów w ostrych stanach
chorobowych, wymagających 24-godzinnej opieki medycznej i pielęgniarskiej.
W takich przypadkach osoba starsza wypisywana jest do ośrodków przystosowa-
nych do pełnienia tego typu opieki.
W ramach instytucjonalnej opieki długoterminowej funkcjonują Nursing care
home lub Residential care home. Przez 20 ostatnich lat domy te stały się głównym
dostarczycielem opieki długoterminowej na terenie Wielkiej Brytanii. Pomimo
olbrzymich nakładów oraz nacisku na rozwój idoskonalenie opieki środowiskowej
odnotowano ogromny wzrost liczby osób wymagających tego typu opieki. O przy-
jęcie mogą ubiegać sie osoby, które osiągnęły wysoki stopień zależności. Stan tych
osób najcześciej jest określany jako stabilny, lecz wymagający 24-godzinnej opieki
pielęgniarskiej.
Residential care home daje pacjentom zakwaterowanie i dostarcza pomocy w za-
spokajaniu potrzeb osobistych, takich jak: mycie, karmienie, ubieranie oraz nad-
zór nad przyjmowaniem leków. Opieke taką mogą sprawować opiekunowie so-
cjalni. Opieka w Nursing care home powinna być sprawowana przez 24 godziny
przez wykwalifikowany personel pielęgniarski. Obejmuje ona m.in. zmiane
opatrunków, toaletę pacjenta, podawanie leków. Rozróżnienie zapotrzebowania
na opiekę bywa czasami trudne, szczególnie w przypadku osób starszych z wie-
loukładowymi schorzeniami, wymagającymi kompleksowejopieki. Dlategocoraz
więcej domów opieki długoterminowej ma zgodę na pełnienie dwojakiego rodza-
ju opieki.
Krajową strategią opieki nad osobami starszymi w Wielkiej Brytanii jest zapobie-
ganie przyjęciom osób starszych do ośrodków opieki długoterminowej, po pierw-
sze — z powodu kosztów, po drugie — z powodu niechęci ludzi starszych do tego
typu opieki. Dlatego tak duży nacisk kładzie się na opiekę i rehabilitację świad-
czoną w ramach IC. Zwiększenie nacisku na pomoc ludziom starszym w domu,
tak aby jak najdłużej w nim pozostali, przynosi korzyści zarówno w sferze ekono-
micznej, jak i społecznej.
Pytania podsumowujące
Aleksandra Suwalska
21.1. Wstęp
Istotną rolę w nowej koncepcji opieki może odgrywać telemedyczna opieka geria-
tryczna. W telemedycznej opiece geriatrycznej wykorzystuje się nowoczesne tech-
nologietransferu danych medycznychi obrazowych do ośrodków konsultacyjnych
oraz systemy zdalnego kontaktu fachowych pracowników opieki medycznej z oso-
bamiwymagającymi stałego nadzoru medycznegow środowisku domowym. W spra-
wowaniu tej opieki wykorzystuje się strategie z zakresu telemedycyny.
Telemedycyna to wykorzystanie wymiany intormacji medycznych pomiędzy
jednym punktem a drugim za pomocą elektronicznych środków komunikacji
w celu prewencji chorób, utrzymania zdrowia, zapewnienia i monitorowania
opieki zdrowotnej pacjenta, edukacji pacjentów i osób świadczących im opiekę
zdrowotną, atakże wsparcia pracowników opieki zdrowotnej zinnych dyscyplin.
Telemedycyna jest również definiowana jako zdalna medyczna diagnoza, konsul-
tacja i leczenie, które można zastosować synchronicznie (w czasie rzeczywistym)
lub asynchronicznie.
Telemedycynę definiuje się także jako „formę wymiany informacji medycznych
pomiędzy dwiema stronami, przebiegającą przy wykorzystaniu narzędzi teleko-
munikacyjnych, której celem jest poprawa stanu zdrowia pacjenta”. Pojęciem
pokrewnym jest telezdrowie, czyli dostarczanie opieki zdrowotnej na odległość
przy zastosowaniu technologii telekomunikacyjnych i specjalnego wyposażenia.
Pozwala pracownikom opiekizdrowotnej diagnozować, leczyć, sprawować opiekę,
dokonywać oceny i monitorować pacjentów na odległość.
Teleedukacja
Teleedukacja jest metodą zwiększającą możliwości szkolenia personelu medycz-
nego, ale również stanowi nieocenioną pomoc w zwiększaniu wiedzy pacjentów
na temat choroby, stosowanych leków oraz zdrowego stylu życia. Teleedukacją
zainteresowanych jest coraz więcej chorych po zawale serca. Pacjenci chcą zdoby-
wać wiedzę dotyczącą zachowań prozdrowotnych, czynników ryzyka czy stoso-
wanej farmakoterapii. Informacje mogą znajdować na stronach www, ale też
można pytać lekarzy, pielęgniarki i innych profesjonalistów opieki zdrowotnej za
pośrednictwem Internetu.
Współpraca z pacjentem
Technologie informacyjno-komunikacyjne ułatwiają dostęp do specjalistycznej
opieki medycznej, a także poprawiają skuteczność oraz bezpieczeństwo leczenia
zarówno w stanach ostrych, jak i w zakresie domowej opieki długoterminowej.
Dzięki zastosowaniu technologii można poprawić również współpracę pacjenta
w procesie leczenia i przestrzeganie zaleceń (tzw. compliance, adherence). Można
tu wymienić np. systemy przypominające o konieczności przyjęcia leków za po-
mocą wiadomości sms lub wyświetlenie komunikatu na ekranie telewizora.
Pytania podsumowujące
33. Które z poniższych zdań dotyczących depresji u osób starszych jest niepraw-
dziwe?
A. W wieku podeszłym depresję stwierdza się częściej u mężczyzn.
B. Trudnościw rozpoznaniu depresji u starszych pacjentów mogą wynikać
z podobieństwa niektórych jej objawów do zaburzeń somatycznych ty-
powych dla wieku podeszłego.
. W depresjach o nasileniu znacznym ztowarzyszącym zagrożeniem życia
stosuje się bez względu na wiek leczenie elektrowstrząsowe.
. Do zadań pielęgniarki (opiekuna) w opiece nad pacjentem z depresją na-
leży m.in. dbałość o regularne przyjmowanie posiłkówii płynów oraz leków.
34. Walidacja to metoda komunikowania się z osobą:
A. Niedowidzącą/niewidomą.
B. Z zaburzeniami słuchu.
C. Z demencją.
D. Z afazją.
1.1 B 8.7
B 3 8.7
wÓoO(jo|Óo|>
c 2 8.7
c 1.1 9.1
A 16 9.1
A 1.1 9.3
c 9.4
w|w|w|-|O|>|>-|o|o|>|-|o|w|o|o|o|o|B3|o
A 9.4
B 10.3
c 10.6
B 10.7
D 1
ć Ii
A
Literatura uzupełniająca
. Ackley BJ, Ladwig GB. Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. Zarzycka
D, Ślusarska B). Wydawnictwo GC Media House, Warszawa 2011.
„. BeeH. Psychologia rozwoju człowieka (rozdziały 17—19). Wydawnictwo Zyski S-ka,
Poznań 2002.
„. BieńB, Błędowski P, Broczek K i wsp. Standardy opieki geriatrycznej w Polsce. Geron-
tol Pol 2014; 21: 33—47.
. Biercewicz M, Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Pielęgniarstwo w geriatrii. Wydawnie-
two Borgis, Warszawa 2006.
„ Brzezińska AI (red.). Psychologiczneportrety człowieka. Praktyczna psychologia roz-
woju (rozdziały 17, 18). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005.
„ Brzezińska AI, Appelt K, Ziółkowska B. Psychologia rozwoju człowieka, rozdział 7.
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Sopot 2016.
„. Ciałkowska-Kuźmińska M, Kiejna A. Konsekwencje opieki nad pacjentem z zaburze-
niem psychicznym — definicje i narzędzia oceny. Psychiatr Pol 2010; XLIV: 519-527.
. Czajka D, Czekała B. Przewlekle chory w domu — gdzie szukać pomocy? Wydawnie-
two Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
. Czupryna A, Wilczek-Rużyczka E (red.). Wybranezagadnienia pielęgniarstwa specja-
listycznego. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010.
. Galus K (red.). Geriatria. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Urban 8 Partner,
Wrocław 2007.
Górna K, Jaracz K, RybakowskiJ. Pielęgniarstwo psychiatryczne. Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa 2012.
. Grodzicki T, Gryglewska B, Dubiel JS (red.). Kardiologia u osób w wieku podeszłym.
Medical Press, Gdańsk 2003.
- Grodzicki T, Gryglewska B, TomasikT, WindakA. Zasady postępowania w nadciśnie-
niu tętniczym w wieku podeszłym. Medycyna Wieku Podeszłego 2013; 3: 1-27.
. Gryglewska B. Nietrzymanie stolca u osób w wieku podeszłym. Gerontol Pol 2004;
12: 129-136.
. Hryniewicz-Gwóźdź A, Czarnecka A, Maj J. Owrzodzenia żylne podudzi, postępo-
wanie i leczenie zachowawcze. Terapia 2005, 13: 44-48.
. Jeleń A, Adamowski T, Kiejna A. Przegląd interwencji niefarmakologicznych
w lecze-
niu depresji u osób starszych. Psychogeriatr Pol 2012; 9: 173-178.
Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M. Kompendium pielęgnowania pacjentów
w starszym wieku. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.
„. Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M, SkolmowskaE (red.). Pielęgniarstwow opiece
długoterminowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
„ Kirkwood T. Czas naszego życia. Co wiemy o starzeniu się człowieka. Wydawnictwo
Charaktery, Warszawa 2005.
. KocembaJ, Grodzicki T, Skalska A (red.). Geriatriazelementami gerontologiiogólnej.
Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2006.
„ Kostka T, Koziarska-Rościszewska M. Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
. Kozłowski D. Diagnostyka różnicowa tachyarytmii i bradyarytmii. Kompendium
elektrokardiografii. Wydawnictwo Akademia Medycyny. Warszawa 2012.
„Kozłowski D. Różnicowanie omdleń w elektrokardiografii. Część I. Wydawnictwo
Akademia Medycyny. Warszawa 2015.
„ Kózka M, Płaszewska-Żywko L (red.). Diagnozyi interwencje pielęgniarskie. Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
„. Kulik TB, Latalski M (red.). Zdrowie Publiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002.
„. Kiibler-Ross E. Rozmowy o śmierci i umieraniu. Wydawnictwo Media Rodzina, Po-
znań 2007.
Leszczyński P, Pawlak-Buś K. Choroba zwyrodnieniowa stawów — epidemia XXI
wieku. Farmacja współczesna 2008; 6: 79-87.
. Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjo-
logicznei ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Polsenior Termedia, Poznań 2012.
Noszczyk
W (red.). Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
„_ Pikuła N. Senior w przestrzeni społecznej. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2013.
„. Rosińczuk-TonderysJ, UchmanowiczlI, Arendarczyk M. Profilaktyka i leczenie odle-
żyn. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2005.
. Sobów T.Praktyczna psychogeriatria —rozpoznawanieipostępowaniewzaburzeniach
psychicznych uchorych wwieku podeszłym. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010.
„ Steuden $, Marczuk M (red). Starzenie się a satysfakcja z życia. Wydawnictwo KUL,
Lublin 2006.
„ Strugała M, Talarska D (red.). Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
. Szatur-Jaworska B, Błędowski P, Dziegielewska M. Podstawy gerontologii społecznej.
Wydawnictwo Aspra-JR, Warszawa 2012.
. Szatur-Jaworska B. Niepełnosprawnośćw fazie późnej dojrzałości i starości — sytuacja
w Polsce. Niepełnosprawność i Rehabilitacja 2002; 2: 3—20.
Szczeklik A, Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2015. Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna, Kraków 2015.
. SzkilerE (red.). Poradnik pielęgnacji ran przewlekłych. Evereth Publishing, Warszawa
2014.
. Szwałkiewicz E, Kaussen J. Opieka długoterminowa w świadczeniach pielęgniarek
i opiekunek. TZMO SA, Toruń 2006.
. Ślusarska B, Zarzycka D. Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2013.
. Talarska D, Wieczorowska-Tobis K,Szwałkiewicz E. Opieka nad osobami przewlekle
chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2010.
. Wieczorowska-Tobis K, Kostka T, Borowicz AM. Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnic-
two Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
. . Wierusz-Kozłowska M, Markuszewski J, Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Wik-
tora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, red. Marciniak W, Szulc A, t. 2. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 274-289.
„. Wojszel ZB. Geriatryczne zespoły niesprawności i usługi opiekuńcze w późnej staro-
ści. Analiza wielowymiarowa na przykładzie wybranych środowisk województwa
podlaskiego. Trans Humana Wydawnictwo Uniwersyteckie. Białystok 2009.
. Wojszel ZB. Nietrzymanie moczu jako jeden z wielkich problemów geriatrycznych.
Gerontol Pol 2003; 2: 9—13.
Skorowidz
A B
Adaptacja do starości 71 Badania laboratoryjne rutynowe 498
--starzenia się 67 Bakteriomocz 250
Afazja 130, 138, 364 Beta-blokery 146
Agresja 7/0, 340 Bezczynność osób starszych 339
Aktywizowanie chorego 333 Biegunka(i) 208
Aktywność fizyczna 77, 157, 268, 460 - nabyta w szpitalu 212
--osłabiona 175 - osmotyczna 209, 211
- motoryczna, nadmierna 317 - paradoksalna 211, 212
- zawodowa osób starszych 47, 72 - przewlekła 211
-życiowa 84 - zakaźne 209, 211
-- zaburzona 243 Bioimpedancja elektryczna 446
Alkohol, nadużywanie 73, 78 Bisfosfoniany 269
Alkoholizm 73, 78 Blaszki miażdżycowe 163
Aloplastyka stawu biodrowego 291, 295 Blokserca 170
-- kolanowego 291, 295 Ból(e) brzucha 452
Amputacja kończyn dolnych 462 - - po lekach niesteroidowych
Amyloidoza 169 przeciwzapalnych 288
Analiza stanu pacjenta 87 - dławicowe 149
Angioplastyka balonowa 165 - neuropatyczny 423
Angiotomografia tętnic wieńcowych 152 - nocyceptywny 423
Aorta, choroby spowodowane - o charakterze chromania
miażdżycą 163 przestankowego 165
-rozwarstwienie ostre 164 - ostry 422
Aparaty słuchowe 362 --stawów 291
Apoptoza 62 - pooperacyjny 455
Artretyzm 62 - profilaktyka i leczenie 427
Astenia 329 - przewlekły 422
Astma atopowa i nieatopowa 187 - psychogenny 423
-oskrzelowa 186 - receptorowy 423
Atopia 186 - stawów 2/2, 281
- tolerancja 424
-totalny 470 Chromanie przestankowe 165
- udzielony 273 Cierpienie 470
- w chorobie zwyrodnieniowej Ciśnienie tętnicze, ocena 494
stawów 273, 290 Cukrzyca 226,242
- wszechogarniający 4/0 -typu 2 227
Bradyarytmia 168 Czas życia 24
Bradykardia zatokowa 169 Czestoskurcz(e) 167
Bradykinezja 119 - chaotyczny 172
- komorowy 173
E - przedsionkowe 172
Cholesterol, oznaczanie 498 Czopki doodbytnicze 207
Choroba(y) afektywna jednobiegunowa 326 Czynności instrumentalne, ocena 102
- Alzheimera 315, 319, 327/,463 - pielęgnacyjno-higieniczne 345
- aorty natle miażdżycy 163 - poprawiające komfort 86
-faza agonii 470 - poszukiwawcze 86
--terminalna 472 - zapobiegawcze 86
- genetyczne 28 - życia codziennego, ocena 100
- Hashimoto 234 - życiowe 84
-infekcyjne 64
- jamy brzusznej ostre 451 Ć
- niedokrwienna serca 148 Cwiczenia oddechowe 194, 461
- obturacyjne 186 - przeciwzakrzepowe 461
-otępienna 355 - rozciągające 459
- Parkinsona 117, 327,463 - wytrzymałościowe 458
--leczenie 120
--opieka nad pacjentem 127 D
--rozpoznanie 119 Dalekowzroczność starcza 61
- płucobturacyjna 189 Deficyt(y) funkcjonalne 65
- przewlekła a funkcjonowanie rodziny 353 - narządowe 60
-tarczycy 233, 242 - poznawcze, ocena 493
-tetnic krezkowych 167 -samoopieki 127, 242, 283, 346
- tkanki łącznej 62 -samopielęgnacji 346
- układu moczowego 254 Dekompensacja narządowa 66
--ruchu 461 Delirium 228, 408
-wieńcowa 150 -ocena 494
-wrzodowa 200 Demencja 315, 362
- zwyrodnieniowa stawów 62,271, 273, 282 Densytometria 267
--- biodrowych 273 Depresja(e) 326
--- kolanowych 272 -atypowe 329
---rąk 272 -endogenne 326
---stóp 27/2 - naczyniowa 328, 330
--- wtórna 290 -ocena 113
-poudarowa 328 F
- psychotyczne 330 Feminizacja starości 42, 55
-somatogenne 326 Fizykoterapia 459
-u chorych z otępieniem 317 Frailty 97
-w chorobach somatycznych 326 Funkcje poznawcze, ocena 112
Dializa otrzewnowa 414 Funkcjonowanie codzienne 100
- pozaustrojowa 412 - instrumentalne 101
-wewnątrzustrojowa 414
Dializoterapia 411 G
Dieta(y) 78 Garb wdowi 267
-kolagenowa 373 Gazy jelitowe 437
-osób w podeszłym wieku 434 Genya długowieczność 25
--z hipotonią 96 Geriatric giants 297
-- ze stomią jelitową 421 Gerontologia, zadania 58
-redukcyjne 448 Gerostomatologia 481
-w cukrzycy 230 Gestość mineralna tkanki kostnej 267
--otyłości 448 Glikemia 498
Digoksyna 147 - naczczo 226
Diuretyki 147 - oznaczanie 228
Dławica piersiowa 149 Glikokortykosteroidy 280
Długowieczność 25 Glukoza, nietolerancja 226
Dobór naturalny 25 - ocena steżenia 498
Dom(y) pomocy społecznej 511 - stężenie poposiłkowe 229
Doświadczenia utraty 36 - wahania stężenia we krwi 237
Drążenie wrzodu 203 Gonartroza 272
Drogi moczowe, zmiany z wiekiem 299 Gruczoł krokowy, rozrost łagodny 249
Drżenie palców 127 Grupy wsparcia 45
-spoczynkowe 117 Guzki reumatoidalne 277
Dusznica bolesna stabilna 152
Duszność 143, 192, 196, 247 H
Dysfagia 129 Halitoza 485
Dysfunkcja(e) poznawcze 363 Hemodializa 412
-skóry suchej 372 Hemoglobina glikowana HbAlc 228, 498
Heterochronia starzenia się 59
E Heterotopia starzenia się 59
Ekstrasystolia 167 Higiena ciała 346, 374
Elektrowstrząsy 330 - jamy ustnej 482
Emolienty 377 - protez zębowych 484
Endarterektomia szyjna 165 Hiperglikemia 228, 237
Endoprotezoplastyka 289, 294 Hiperinsulinemia 227
Enteropatia glutenowa 211 Hiperwitaminoza A 438
Estrogeny 270 Hipoglikemia 238
- z przedawkowania leków 232 Kąpiele ciała 376
Hipokinezja 461 Kinezyterapia 311, 458
Hipotensja ortostatyczna poposiłkowa 494 Klasy czynnościowe NYHA 145
Hipotermia 244 Klasyfikacja odleżyn NPUAP-EPUAP 397
Hipotonia ortostatyczna 95 -- wg Torrance'a 396
Hormony tarczycy 232, 234 Koksartroza 2/3
Kolonoskopia 211
I Kolostomia 418, 420
Ileostomia 418, 420 Komórka(i) nowotworowe 29
Implantacja endoprotezy 289 -starzenie się 28
Incydenty sercowo-naczyniowe 154 Kom presjoterapia 404
- zatorowe 163 - czterowarstwowa 404
Inhibitory acetylocholinoesterazy 319 Komunikacja werbalna zaburzona 133
- konwertazy angiotensyny 146 Komunikowanie się 85
- pompy protonowej 201,202 -- przez dotyk 359
- zwrotnego wychwytu serotoniny 320 -- z osobą z afazją 364
Insulina 227, 231 ---umierającą 473
Insulinooporność 227 --- 0 upośledzonym słuchu 362
Integracja społeczna 79 --- o upośledzonym wzroku 359
Interwencje pielęgniarskie zob. Opieka nad ---z zaburzeniami poznawczymi 363
pacjentem Koncentrator tlenowy 190
Irygator wodny 485 Kontakt słowny i logiczny z osobą
Izolacja społeczna 69, 339 starszą 497
Kosmetyki nawilżające skórę 377
J Kość, złamania 266
Jadłospisy przykładowe 434 Krople do oczu 478
Jakość życia, definicja 465 Krwawienie w chorobie wrzodowej 202
-- rola rodziny 39 Krwotok mózgowy 126
-- uwarunkowana stanem zdrowia 465 - podpajęczynówkowy 126
--w okresie późnej dorosłości 32 Kryzys tożsamości 36
Jama brzuszna, choroby ostre 451 - więzi rodzinnych 39
- ustna, higiena 482 Kserostomia 489
-- objawy niedoborów dietetycznych 482 Kseroza 368
--pędzlowanie 488 Kwas hialuronowy 275
--płukanie 488 Kwashiorkor 443
-- zestaw do toalety 487 Kwestionariusz oceny stanu
Jod radioaktywny 234 niedożywienia 443
-- stopnia odżywienia (MNA) 107
K
Kalcyfikacja 169 L
Kalcytonina łososiowa 270 Leczenie nerkozastępcze 411
Karmienie 349 - neurochirurgiczne 121
- operacyjne 451 M
-paliatywne 469 Moajaczenie 408, 494
-ruchem 458 Makroangiopatia 229
-uciskiem 404 Mania 326
-żywieniowe 443 Mapa bólu 424
Lek(i) antyarytmiczne 171 Marasmus 443
-antycholinergiczne 121 Masa ciała całkowita 65
-beta-adrenolityczne 146 --ocena 442
- biologiczne 280 -- pomiar 493
-dopaminergiczne 120 - kostna szczytowa 264
-działania niepożądane 4/5 --ubytek 61
- hamujące resorpcję kości 269 Medycyna geriatryczna, cechy 93
-hipotensyjne 161 Metnienie soczewki 61
-immunosupresyjne 2/9 Miażdżyca 162
- kontrola pobierania 477 -stopnie 164
- moczopędne 147 - tętnic nerkowych 166
- modyfikujące chrząstkę stawową 275 --kończyn dolnych zarostowa 165
-- proceszapalny 279 Migotanie przedsionków 170
-niesteroidowe przeciwzapalne 200, 279 Migracje ludności 52
- pobudzające perystaltykę jelit 207 Mikroangiopatia 229
-prokinetyczne 207 Misidentyfikacje 317
- przeciwbólowe 427, 429, 455 Mocz, nietrzymanie 254, 297, 300
- przeciwcukrzycowe 231 - zaburzenia oddawania 255
- przeciwdepresyjne 330 - zagęszczony 63
-przeciwdławicowe 153 - zaleganie 249
- przeczyszczające 203 - zatrzymanie 256
-w dozownikach ciśnieniowych 188 Mocznica 413
- wywołujące nietrzymanie moczu 298 Model(e) aktywności życiowych 84
-wziewne 188 - pielęgnowania osób starszych 83
-- kontrola pobierania 4/8 - Roper-Logan-Tierney 84, 135, 180,
- kortykosteroidowe 280 195, 221, 246, 260, 286
Lęk 177 - życia 86
- przed mówieniem 365 Modulatory receptora estrogenowego
--upadkiem 311 selektywne 269
Limit Hayflicka 28 Mycie ciała 376
Logofobia 365 Mydło naturalne 374
Lokomocja zaburzona 307 - potasowe i sodowe 375
L-tyroksyna 235 - substytuty 375
Ludność, podział wg grup wieku 41
N
Ł Nadciśnienie 182
Łojotok 130 - białego fartucha 158
- pierwotne 15/ -- na skutek nagłego parcia
-tetnicze 156 na mocz 300, 302
--czynniki środowiskowe 157 -- przejściowe 300
--leczenie 159, 161 -- utrwalone 301
--- niefarmakologiczne 160 --wysiłkowe 300, 302
-w starości, cechy 159 --z przepełnienia 300, 302
Nadczynność tarczycy 233 -stolca 208, 304
Nadwaga 157 Niewydolność serca 143
Napad(y) atoniczny 309 --leczenie 146
- niedokrwienne przemijające 122 --typy 145
Naparstnica 147 Nudności 217
Narząd zmysłu, starzenie się 60 Nykturia 144
Nawilżanie skóry 377
Nerki, upośledzenie funkcji 63 O
- zapalenie odmiedniczkowe ostre 249 Obciążenie opiekuna obiektywne 354, 356
Niedobór(y) dietetyczne, objawy w jamie --subiektywne 354, 356
ustnej 482 Objaw(y) dekompensacji narządowej 66
- hormonów tarczycy 234 - koła zębatego 118
- płynów 241 - kręcenia pigułek 127
- pokarmowe 440 - niedomogi narządowej 67
- witaminowe 43/, 440 - omamowo-urojeniowe 317
Niedoczynność tarczycy 234 - osiowe depresji 326
Niedokrwienie jelit 167 - poduszki 118
- kończyn krytyczne 166 - pozapoznawcze 3160
-mózgu 164 -rury ołowianej 118
Niedomoga narządowa 67 -starzenia się narządowe 58
Niedosłuch 224 ---typowe 23
Niedożywienie 214, 440 - udaru mózgu 122
- białkowo-energetyczne 440, 443, 464 Obrzek(i) 176
- następstwa 442 - kończyn dolnych 143
-ryzyko 438 -stawów 292
- typu kwashiorkor 443 Obturacja 186
-- marasmus 443 Ocena chodu 104
-- mieszanego 443 - czynności życia codziennego 100
Niepodatność na zalecenia leczenia 479 - długości kończyn dolnych w pozycji
Niepokój 177, 497 leżącej 496
-ostan zdrowia 224 - geriatryczna całościowa 491
Niesprawność poudarowa 126 - natremii 498
Nietolerancja aktywności fizycznej 175, 236 -otępienia 110
- glukozy 226 - równowagi 492
Nietrzymanie moczu 254, 297 -ryzyka majaczenia 494
--czynnościowe 300 --odleżyn 494
-siły uścisku dłoni 492 --- z biegunką ostrą 213
-skóry i błon śluzowych 496 --- z bólem 427
-sprawności słuchu i wzroku 492 --- z chorobami układu
-stanu odżywienia 493 endokrynologicznego 236
-stężenia TSH 235 - -- z chorobami układu krążenia 174
-stóp 490 --- z chorobami układu moczowego 254
- wartości ciśnienia tętniczego 494 --- z chorobami układu oddechowego 190
-wolemii 494 --- z chorobami układu pokarmowego 214
Odbyt brzuszny 418 --- z chorobami układu ruchu 281
Odleżyny 383, 494 --- z nietrzymaniem moczu 303, 304
- klasyfikacja 395, 397 --- z nietrzymaniem stolca 305
-oczyszczanie 398 ---zotępieniem 321
Odwodnienie 212, 241, 252, 258 --- z upośledzeniem słuchu 362
-hipertoniczne 253 --- z upośledzeniem wzroku 360
-hipotoniczne 253 --- z zaburzeniami poznawczymi 363
-izotoniczne 253 --- z zaburzeniami psychicznymi 331, 335
Odżywianie 349 ---zestomią 419
-zasady 433 - okołooperacyjna 452
Okres późnej dorosłości, etapy 32 - pielęgniarska, cele 86
---zagrożenia 38 - - długoterminowa 505
Opalizacja soczewki 61 -- planowanie 87
Opatrunek (i) 399, 400 - w okresie żałoby 70
-uciskowy 405 - zdrowotna podstawowa 503
Opieka geriatryczna telemedyczna 523 Opiekun nieformalny 353
- nad chorym członkiem rodziny 342 - obciążenie opieką nad osobą starszą 354
-- pacjentem ambulatoryjna 505 - rodzinny 355
---formy w Finlandii 515 Osamotnienie 68
---formy w Norwegii 517 Osteopenia 61
---formy w Polsce 503 Osteoporoza 61, 264, 282, 437
---formy w Wielkiej Brytanii 519 -czynniki ryzyka 265
--- instytucjonalna 508 - inwolucyjna 266
---leczonym dializą otrzewnową 415 - pierwotna 267
--- paliatywna 469,472 - pomenopauzalna 266
--- po endoprotezoplastyce 289 - wtórna 267
--- po udarze mózgu 130 Otępienie 60, 315, 321, 355
---specyfika czynności pielegnacyjno- - czołowo-skroniowe 319, 320
higienicznych 345 - naczyniopochodne 318, 320
---stomatologiczna 481 -ocena 110
--- umierającym 47/2 - odwracalne 235
---w chorobie Parkinsona 127 - z ciałami Lewy'ego 319, 320
--- w okresie okołooperacyjnym 451 Otyłość 157,463
---w warunkach domowych 351 - centralna 445
- konsekwencje 447 - zagrożenia i bezradności 70
- pośladkowo-brzuszna 445 Podatność na zalecenia leczenia 4/9
- prosta 449 Podaż płynów 349
- trzewno-brzuszna 445 Podświadomość 408
- typu aneroidalnego 445 Polimialgia reumatyczna 62, 278
--gynoidalnego 445 Polityka zdrowotna i społeczna 79
Owrzodzenie(a) 402 Poliuria 227
-tętnicze 403 Pomiar(y) antropometryczne 445
-tetniczo-żylne 403 - bioimpedancji elektrycznej 446
- żylne podudzi 402 Postępowanie w okresie pooperacyjnym 454
--- przedoperacyjnym 452
P Potas 63
Palenie tytoniu 78 Premedykacja 453
Parathormon 270 Presbiopia 61
Parkinsonizm wtórny i pierwotny 117 Problemy alkoholowe 73
Pęcherz moczowy, zapalenie 249 Progeria 28
Pędzlowanie jamy ustnej 488 Promocja zdrowia, programy 81
Picie okazjonalne 73 -- psychicznego 79
- problemowe 73 --wobec osób starszych 75
-ryzykowne 73 Protezy zebowe całkowite 484, 486
-szkodliwe 73 -- częściowo ruchowe 484, 486
-wody 437, 496 --czyszczenie 488
Pielęgnacja w zakresie mobilności 348 Próba ortostatyczna 496
Pielęgniarka rodzinna, zadania 504, 506 - picia wody 496
Pielęgniarstwo rodzinne 504 Próg czucia bólu 423
Pielęgnowanie, cele 86 zob. Opieka nad - tolerancji bólu 424
chorym Przebicie wrzodu 202
- skóry 366 Przejście demograficzne 49
Piramida wieku 49 - epidemiologiczne 49
Pismo Braille'a 359 - zdrowotne 49
Płuca, objętość zalegająca 65 Przemoc 70
- pojemność całkowita i życiowa 65 - bierna i czynna 71
- zapalenie zachłystowe 140 Przesuszenie skóry 369
Płyn glukozowo-elektrolitowy 212 Przetoka tetniczo-żylna 412
Płytka na protezach zębowych 483 Przymus bezpośredni 342
- nazębna 483 Pseudonadciśnienie 158
Pobudzenie(a) 317 Pseudootępienie 235
- przedwczesne 168 Psychoedukacja 333
--komorowe 1/2 Psychoterapia grupowa 335
-- przedsionkowe 172 -indywidualna334
Poczucie integralności 37 -rodzin 334
-rozpaczy 37 Pudełka do dawkowania leków 477
R - czynności instrumentalnych 102
Rana odleżynowa 398 - DOS 494
-- powikłania 401 - Filadelfijskiego Centrum Geriatrycznego
Ranelinian strontu 270 Wielowymiarowa 467
Reakcje kaskadowe 93 - funkcjonowania codziennego 100
Rehabilitacja kardiologiczna 460 -Geriatryczna Oceny Depresji 109, 113,493
- medyczna 457 - Globalna Demencji 321
-na odległość 525 - IADL Lawtona i Brody 100, 101, 102, 493
-oddechowa 455,461 - Katza 100
- po udarze mózgu 463 - Lawtona 467
-- upadkach 464 - Norton 388, 389, 494
-- złamaniach i amputacjach 462 - oceny bólu jedno- i wielawymiarowe 424
-ruchowa 455 --- numeryczna 424
-w chorobach układu krążenia 460 --- słowna 424
--- układu ruchu 461 --- słowna behawioralna (DOLOPLUS) 425
Relacje rodzinne 36 --- wizualno-analogowa 424
-społeczne 39 --niedożywienia 443
Restrykcja kaloryczna 30 --równowagi i chodu 105
Reka reumatoidalna 277 --ryzyka upadków 104
Rola osoby starszej w rodzinie 45 --stanu psychicznego (MMSE) 109
Ropomocz 251 - predykcji odleżyn 388, 393
Rozrost gruczołu krokowego łagodny 249 - Tinetti 104
Rozrzedzenie masy kostnej 61 - zaleźności-samodzielności 84
Rozwarstwienie aorty ostre 104 - złożonych czynności życia
Równowaga hormonalna 64 codziennego 467
Rzadkoskurcz 168, 169 Skierowanie do zakładu opieki
zdrowotnej 510
S Skóra, budowa ifunkcja 366
Samoocena zaniżona 285 - nawilżanie 377
Samoopieka ograniczona 336 - ocena stanu 493, 496
Samotność fizyczna 68 - ochrona przed czynnikami
-moralna 69 szkodliwymi 370, 372
- psychiczna 68 - starcza 367
Sarkopenia 62 --dolegliwości 368
Sartany 146 - sucha 242, 368
Sen, zaburzenia 335 - suchość fizjologiczna i patologiczna 368
Siarczan glukozaminy 275 - zaburzenia wydzielnicze 130
Sińce 496 Słuch, upośledzenie 61
Skala(e) ADL 100, 493, 496 - zaburzony 361
- ASA 451 Soczewka, mętnienie 61
-Barthel 101, 102, 103, 493 Sód, oznaczanie 498
-Braden 388, 389 Sól 157
Spirometria 186 --- nerwowego 60
Splątanie ostre 408 ---oddechowego 65
Spowolnienie ruchowe 119 --- pokarmowego 63
Spożycie alkoholu 73, 7/8 --uwarunkowania 58
-soli 157 -- zmiany w sferze duchowej 35
Sprawność funkcjonalna 99, 115 ---w sterze emocjonalnej 34
- ruchowa 141 --- w sferze poznawczej 34
Sprzet(y) pomocniczy 459 ---w sferze społecznej 35
- przeciwodleżynowe 394 -- zróżnicowanie terytorialne 36
- wspomagający przemieszczanie Stawfy), ból 272, 281
pacjenta 349 --ostry 291
Stacja dializ 413 - choroba zwyrodnieniowa 271, 273, 282
Starość, definicja chronologiczna 99 -sztywność 2/2
--funkcjonalna 99 - zapalenie reumatoidalne 273, 276, 281
-replikacyjna 28 -zwyrodnienie 271
Starzenie się a choroba 23 Stłuczenia 310
--- Czas życia 24 Stolec, nietrzymanie 304
--- nowotwory 29 Stomatologia wieku podeszłego 481
---religijność 35 Stomia 418
--- stabilność homeostazy 66 Stopa cukrzycowa 229, 239
--aktywne 75, 77 - niedokrwienna 229
--chronologiczne 367 Strategie adaptacji do starości 71
--czynniki demograficzne 41 Stres, następstwa 67
--definicja 23 - u opiekunów rodzinnych 355
--heterochronia i heterotopia 59 Stylżycia 77
--hormonalne 367 Suchość skóry 242, 368
--komórek 28 Szczepienia seniorów 185, 189
-- konsekwencje ekonomiczne 46 Szczotka do zebów 484
--mechanizmy 26 Sztywność mięśniowa 118
--na poziomie narządowym 58 -stawów 2/2
-- narządów zmysłu 60
-- następstwa 65 Ś
--objawy 24 Śmierć osoby bliskiej 69
--serca 39 Śpiączka hiperosmolarna 228
--skóry 367 Środki antybakteryjne 485
--spowodowane działaniem czynników - myjące 374
niekorzystnych 367 - opatrunkowe 399
--układu hormonalnego 64 - osmotycznie czynne 206
--- immunologicznego 64 - zmiękczające stolec 206
--- kostno-stawowego 61 Świadczenia emerytalne 36, 43, 46, 47
--- krążenia 59 Świadomość 408
--- moczowego 63
T --przebudowa 264
Tachyarytmia 167 -lączna 62
Tarczyca, nadczynność 233 Tlenoterapia 190
- niedoczynność 234 Toaleta ciała 376
-zaburzenia funkcji 242 - jamy ustnej 487
- zapalenie przewlekłe immunologiczne 234 Transformacja nowotworowa 29
Teleedukacja 526 Trening fizyczny 460
Telekardiologia 524 - pamięci i orientacji 3064
Telemedycyna 523 - siłowy (oporowy) 439
-wspólpraca z pacjentem 527 Tromboliza dożylna i dotetnicza 125
Telepielęgniarstwo 526 Trzepotanie przedsionków 171
Telomery 29
Teoria(e) immunologiczna 27 U
- katastrofy błędów 27 Ubytek masy kostnej 61
- modyfikacji białek 27 Udar(y) mózgu 122, 130, 463
- mutacji somatycznych 26 --dokonany 122
-neuroendokrynna 27 --krwotoczny 125
- pielęgnowania 83 --leczenie 125
-selektywności społeczno-emocjonalnej 34 --niedokrwienne 122
-starzenia się ewolucyjne 25 ---odwracalny 122
--- komórkowego 27 --powikłania 124
-tworzenia się ogniska martwicy 387 Układ endokrynologiczny 226, 236
-wolnorodnikowa 27 - hormonalny 64
Testy) AMTS 112, 494 - immunologiczny 64
-diagnostyczne zakażenia Helicobacter - kostno-stawowy 61
pylori 201 - krążenia 59
-laboratoryjne u osób starszych 497 --rehabilitacja 460
- marszu na dystansie 6i IO metrów 107 --zaburzenia 143,174
--sześciominutowego 107 - moczowy 63
- MMSE 493, 496 --zakażenia 249, 261
-MNA 493 - nerwowy 60, 117, 127
-obciążenia glukozą 228 - oddechowy 65, 85, 185, 190
-rysowania zegara 112, 493, 496 - pokarmowy 63, 200, 214
-sprawności umysłowej wg Hodgkinsona -ruchu 264
skrócony 112 --rehabilitacja 461
-tolerancji glukozy dwupunktowy 498 Upadki 130, 270, 307, 464
-wstań iidź 104, 492 - nagłe 309
- wysiłkowy elektrokardiograficzny 152 - profilaktyka 312
-zasięgu funkcjonalnego 107 Upojenie alkoholowe 73
Tętniakaorty 164 Upośledzenie słuchu 61
"Tkanka chrzestna 62 - widzenia 359
- kostna, gestość mineralna 267 Urojenia 330
-okradania 317 - psychologiczne 331
-trucia 31/ Wymioty 219
- zdrad małżeńskich 317 Wyprysk kontaktowy 402
Urosepsa 250 Wysiłek fizyczny aerobowy 160
Usprawnianie osób starszych 457 Wywiad geriatryczny 492
Uszkodzenie narządowe poalkoholowe 73 Wzdecia 215
Utrata kontroli nad własnym życiem 338
- masy ciała 443 Z
Uzależnienia 7/8 Zabiegli) fizykoterapeutyczne 459
- higieniczne 346, 376
w -- u pacjenta umierającego 4/2
Walidacja 363 - pielęgnacyjne w jamie ustnej 487
Wapń 268, 437 -- przy odleżynach 393
Wątroba, inwolucja z wiekiem 63 Zaburzenie(a) afektywne
Wiek biologiczny 466 dwubiegunowe 326
- jako czynnik ryzyka leczenia - aktywności życiowych 243
operacyjnego 451 -chodu 307
- kalendarzowy 466 - depresyjne nawracające 326
Wielochorobowość 4/5 -elektrolitowe 212
Wielolekowość 475 - funkcjonowania codziennego 338
Witamina(y) A 438 - komunikacji werbalnej 130, 133
- B 438 -krążenia 165
- D 268, 437, 440 - lokomocji 307
- niedobory 437 - metabolizmu glukozy 226
Wlew czyszczący 207 - mobilności 292
Wlewki doodbytnicze 207 - oddawania moczu 255
Woda, próba picia 496 -oddychania 192
- zapotrzebowanie u osób starszych 437 - perystaltyki przewodu pokarmowego 215
Wole wieloguzkowe toksyczne 233 - poruszania się 130
Wolemia 494 - poznawcze 363
Wrzód dwunastnicy 200 - psychiczne 333
- penetracja 203 - równowagi 492
- przebicie 202 - rytmu serca 167, 168, 169
- trawienny 200 -słuchu 361
-żołądka 200 -snu 335
Wskaźnik aktywności zawodowej 47 -wodno-elektrolitowe 223
- kostka—ramię 403 -wzroku 359
- masy ciała (BMI) 493, 445 - zachowania i objawy psychologiczne
- stężenia triglicerydów do stężenia frakcji (BPSD) 316, 320
HDL cholesterolu 227 Zachowania agresywne 70, 340
-talia/biodra 445 Zaćma 61
Wsparcie opiekunów rodzinnych 357 Zakażenie(a) Helicobacter pylori 200
-jelitowe 211 - stopy cukrzycowej 229, 239
- układu moczowego 249, 261 - terapeutyczny geriatryczny 114, 495, 503
Zakład(y) opieki długoterminowej 508, 509 - Wernera 28
-opiekuńczo-leczniczy 508 - wieńcowy ostry 150, 155
- pielęgnacyjno-opiekuńczy 509 - zachodzącego słońca 317
Zaleganie moczu 249 - złego wchłaniania 210, 211
- wydzieliny z drzewa oskrzelowego 191 Złamanie(a) 462
Zamkniecie światła tętnicy ostre 166 - kości 266, 310
Zaopatrzenie ortopedyczne 459 Zmeczenie 143
Zapaleniecewki moczowej 249 Zmiana(y) narządowe w starzeniu się
- małych naczyń 278 organizmu 59
- nerek ostre odmiedniczkowe 249 - skórne 496
- pęcherza moczowego 249 Znieczulenie 453
-płuc 185 Zorientowanie na rzeczywistość 363
-stawów reumatoidalne 61, 273, 276, 281 Zwężenie tętnic szyjnych 164
-tarczycy przewlekłe immunologiczne 234 Związki rodzinne 39
Zaparcia 140, 203, 262, 437 Zwłóknienie 169
- przewlekłe 212
Zapotrzebowanie na płyny 444 Ż
--wodę 437 Żałoba 69
Zator tętnicy 163 Zywienie osób w starszym wieku 433
Zatrzymanie moczu 256 - wpływ na powstawanie odleżyn 394
Zawał serca 150
Zdolności poznawcze 34
Zespół(y) aortalne ostre 164
-asteniczno-depresyjne 329
-Capgrasa 317
-Cotarda 330
-deliryjny 408
-depresyjny 328
-frailty 97, 148, 155
-geriatryczne wielkie 297
-- jatrogenny 4/6
-Hutchinsona-Gilforda 28
- majaczeniowy 408
- mózgowy ostry 408
- niedoborowe 440
-opiekuna 356
-otępienny 118
-poupadkowy 311
- przyspieszonego starzenia się 28
-słabości/kruchości 97, 148, 155
Opieka nad pacjentami w starszym wieku powinna mieć charakter ho-
listyczny, tzn. uwzględniać wszystkie potrzeby zdrowotne. Warunkiem
spełnienia tych oczekiwań jest specjalistyczne przygotowanie wykwa-
lifikowanej kadry pielęgniarskiej. Wiedza fachowa pozwala na prawid-
łową diagnozę, wcześniejsze wdrożenie właściwych metod postępowa-
nia oraz na monitorowanie przebiegu terapii.