pn

GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
Redakcja naukowa
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Dorota Talarska
 GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
 GERIATRIA
I PIELĘGNIARSTWO
GERIATRYCZNE
Redakcja naukowa
prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis
dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

—ą UWAGA!!!

£ ZABIJA
KOPIOWANIE

— WINĘ
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opraco-
waniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze wzgledu na stan
wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących
podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte
w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach
i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamie-
tać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Irena Lisiewska
Producent: Magdalena Preder, Monika Walczak

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Wydanie II
Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5426-2

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 2]
www.pzwl.pl
www.nursing,com.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowaGpzwl.pl

Skład i łamanie: ZEBRA Sebastian Rabczyński

Druk i oprawa: TOTEM, Inowrocław

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama pwn.pl

 Autorzy

Grażyna Bączyk
dr hab. n. o zdr., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Zakładzie Praktyki Pielęgniar-
skiej, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Barbara Bień
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Bia-
łymstoku, konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii w województwie podla-
skim

Monika Biercewicz
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Katedrze i Klinice Geriatrii, Colle-
gium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Maria Biskupska
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, asystent w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Irena Blenke-Krysiak
dr n. biol., mgr pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa w anestezjologii i inten-
sywnej terapii

Piotr Błędowski
prof. dr hab. n. ekon., dyrektor Instytutu Gospodarstwa Społecznego, Szkoła
Główna Handlowa w Warszawie

Ewa Borowiak
dr hab. n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Nauczania Pielegniar-
stwa z Pracowniami Praktycznymi, Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uni-
wersytet Medyczny w Łodzi
Anna Izabela Brzezińska
prof. dr hab. n. hum., Instytut Psychologii, Wydział Nauk Społecznych, Uniwer-
sytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Lech Cierpka
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczy-
niowej i Transplantacyjnej, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach

Michał Ciszek
dr hab. n. med., adiunkt w Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorób
Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Łukasz Czyżewski
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Nefrologicz-
nego, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jarosław Derejczył
dr n. med., dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach,
konsultant wojewódzkiw dziedzinie geriatrii w województwie śląskim

Halina Doroszkiewicz
dr n. med., adiunkt w Klinice Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku

Elżbieta Drozd-Gajdus
mgr pielegniarstwa, nauczyciel zawodu w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu

Jan Duława
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Meta-
bolicznych, Wydział Nauko Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medycz-
ny w Katowicach

Krzysztof Galus
prof. dr hab. n. med., Klinika Geriatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Krystyna Górna
dr hab. n. med., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Neu-
rologicznego i Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katarzyna Gołębiewska
mgr pielęgniarstwa, Zakład Pielegniarstwa Neurologicznego i Psychiatryczne-
go, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Barbara Gryglewska
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Col-
legium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, konsultant wojewódzki
w dziedzinie geriatrii w województwie małopolskim

Marian Grzymisławski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych
i Dietetyki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Beata Hornik
dr n. med., kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego, Katedra Chorób
Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet
Medycznyw Katowicach

Krystyna Jaracz
dr hab. n. med., prof. UM, mgr pielęgniarstwa, kierownik Zakładu Pielegniar-
stwa Neurologicznego i Psychiatrycznego, kierownik Katedry Pielęgniarstwa,
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu

Andrzej Jóźwiak
dr n. med., ordynator Oddziału Geriatrycznego Wojewódzkiego Szpitala dla
Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” w Gnieźnie

Hanna Kachaniuk
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, specjalista pięlegniarstwa geriatrycznego, adiunkt
w Zakładzie Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego, Katedra
Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny w Lublinie

Kornelia Kędziora-Kornatowska
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry iKliniki Geriatrii, Collegium Medicum
w Bydgoszczy, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu, konsultant woje-
wódzki w dziedzinie geriatrii w województwie kujawsko-pomorskim

Alicja Klich-Rączka
dr n. med., asystent w Katedrze Chorób Wewnętrznychi Gerontologii, Colle-
gium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
Ryszard Koczorowski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Gerostomatologii, Katedra Protetyki Sto-
matologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Elżbieta Kopczyńska
dr n. med., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Internistycz-
nego, Katedra Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Tomasz Kostka
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Centrum Badań nad Zdrowym
Starzeniem, Centralny Szpital Weteranów, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii

Dariusz Kozłowski
prof. dr hab. n. med., prof. nadzw. w Klinice Kardiologii i Elektroterapii Serca,
Gdański Uniwersytet Medyczny, profesor w Zakładzie Klinicznych Podstaw
Medycyny, Instytut Nauki o Zdrowiu, Akademia Pomorska w Słupsku

Anna Kraszczyńska
mgr pielęgniarstwa, asystent w Klinice Immunologii, Transplantologii i Chorób
Wewnetrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Urszula Kwapisz
dr n. przyr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Praktyki Piele-
gniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcin-
kowskiego w Poznaniu

Zbigniew Machaj
dr n. med., p.o. kierownika Kliniki Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów
Śląskich we Wrocławiu, kierownik Oddziału Klinicznego Geriatrycznego Samo-
dzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr | we Wrocławiu, konsultant
wojewódzki w dziedzinie geriatrii w województwie dolnośląskim

Tadeusz Andrzej Mendel

dr hab. n. med., adiunkt w II Klinice Neurologicznej, Oddział Rehabilitacji Neu-
rologicznej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Krystyna Misiak
dr n. przyr., mgr pielęgniarstwa, adiunkt w Zakładzie Gerontologii, Katedra
Zdrowia Publicznego, Wydział Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Agnieszka Neumann-Podczaska
dr n. farm., adiunkt w Katedrze Geriatrii i Gerontologii, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ewa Nowakowska-Duława
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze i Klinice Gastroenterologii i Hepatologii,
Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Tadeusz Parnowski
dr hab. n. med., kierownik II Kliniki Psychiatrycznej, Instytut Psychiatrii i Neu-
rologii w Warszawie

Leszek Pączek
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Immunologii, Transplantologiii Chorób
Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Ewa Pisarczyk-Bogacka
dr n. med., emerytowany starszy wykładowca w Katedrze i Klinice Chorób
Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Ślą-
skich we Wrocławiu

Lucyna Płaszewska-Żywko
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Zakładzie Pielęgniarstwa
Klinicznego, Instytut Pielegniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Włodzimierz Samborski
prof. dr hab. n. med., kierownik Kliniki Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Anna Skalska
dr hab. n. med., adiunkt w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Col-
legium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Beata Skokowska
drn. o zdr., mgr pielęgniarstwa, specjalista pielegniarstwa w dziedzinie pielęgniar-
stwa geriatrycznego, wykładowca w Zakładzie Praktyki Pielegniarskiej, Katedra
Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Maria Stachowska
dr n. biol., starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego, Kate-
dra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet
Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Joanna Stanisławska
dr n. med., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa
Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Magdalena Strugała
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa
Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdro-
wiu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Arkadiusz Styszyński
drn. med., asystent w Katedrze i Zakładzie Patofizjologii, UniwersytetMedyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Aleksandra Suwalska
dr hab. n. med., adiunkt w Klinice Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Marlena Szewczyczak
mgr pielęgniarstwa, nauczyciel zawodu w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Jan Szewieczek
dr hab. n. med., kierownik Kliniki Geriatrii, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowi-
cach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, lekarz kierujący Oddziałem
Geriatrii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach, Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka
Gieca

Piotr Szukalski
dr hab. n. ekon., prof. UŁ, Katedra Socjologii Stosowanej i Pracy Socjalnej, Insty-
tut Socjologii, Wydział Ekonomiczno-Socjologiczny, Uniwersytet Łódzki

Dorota Talarska
dr n. biol., mgr pielegniarstwa, adiunkt w Pracowni Pielegniarstwa Społecznego,
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersy-
tet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Halina Trzeciak
mgr socj., III Klinika Psychiatryczna, InstytutPsychiatriii Neurologii w Warszawie
Katarzyna Wieczorowska-Tobis
prof. dr hab. n. med., kierownik Katedry i Kliniki MedycynyPaliatywnej w Pozna-
niu, Pracownia Geriatrii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu, konsultant, Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzy-
stwa Gerontologicznego

Janusz Witowski
prof. dr hab. n. med., profesorw Katedrze i Zakładzie Patofizjologii, Uniwersytet
Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Zyta Beata Wojszel

dr hab. n. med., kierownik Studiów Doktoranckich, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, adiunkt w Klinice Geriatrii, Uniwersytet
Medyczny w Białymstoku, zastępca ordynatora Oddziału Geriatrii, Szpital ZOZ
MSW w Białymstoku

Izabela Wróblewska
dr n. med., adiunkt w Zakładzie Gerontologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uni-
wersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Aleksandra Zielińska
dr n. o zdr., mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neurolo-
gicznego, starszy wykładowca w Pracowni Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra
i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkow-
skiego w Poznaniu

Jolanta Życzkowska
dr n. med., Hospicjum św. Łazarza w Krakowie
 Przedmowa

Podręcznik Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne powstał z myślą o studentach

kształcenia przed- i podyplomowego na kierunku Pielegniarstwo, ale może być
również wykorzystywany do poszerzania wiedzy przez wszystkie osoby będące
formalnymi, czyli profesjonalnymi, opiekunami osób w wieku podeszłym. Może
służyć także pomocą opiekunom nieformalnym, czyli tym wszystkim, którzy
swój czas poświęcają osobom starszym pomimo braku profesjonalnego wykształ-
cenia w tej dziedzinie.

Podręcznik zawiera opis procesu starzenia się nie tylko z perspektywy biologicz-
nej, lecz także psychologicznej i społecznej. Ważnym jego elementem jest charak-
terystyka najczęściej występujących schorzeń wraz z ukazaniem specyfiki ich
przebiegu w starości oraz propozycji postępowania terapeutycznego i pielegna-
cyjnego. Powyższe treści przedstawiono w powiązaniu z demografią, promocją
zdrowia, profilaktyką, organizowaniem opieki nad osobami starszymi i geria-
tryczną perspektywą opieki paliatywnej. Podręcznik prezentuje także podstawo-
we wielkie zespoły geriatryczne, bez znajomości których zrozumienie chorobo-
wości w geriatrii nie jest możliwe. Przedstawia narzędzia całościowej oceny
geriatrycznej, służące do analizy stanu funkcjonalnego starszych chorych, to jest
uniwersalne skale rekomendowanedostosowania w wiekszości krajów na świecie.
Wydanie I podręcznika było szczególnie cenione za jego praktyczny charakter,
w tym przedstawione opisy przypadków i sposoby rozwiązywania pierwszopla-
nowych problemów pielęgnacyjnychwynikających z opisanych zaburzeń. W Il wy-
daniu autorzy dokonali aktualizacji poszczególnych rozdziałów, uszczegółowiając
zawarte wcześniej informacje i uzupełniając o nowe aktualne treści.
Autorami poszczególnych rozdziałów są osoby bezpośredniozaangażowane w opie-
kę nad osobami starszymi, w tym wykładowcy uniwersytetów medycznych,
którzy na podstawie posiadanej wiedzy i doświadczenia przybliżają zagadnienia
związane z organizowaniem i udzielaniem opieki osobom w wieku podeszłym.

Katarzyna W'ieczorowska-Tobis
Dorota Talarska
 Spis treści

CZEŚĆ I
GERONTOLOGIA

1. Charakterystyka procesu starzenia się

1.1. Aspekt biologiczny - Janusz Witowski
1.1.1. Starzenie się a choroba
1.1.2. Starzenie sięa czas życia
1.1.3. Starzenie się w aspekcie genetycznym i ewolucyjnym
1.1.4. Teorie objaśniające mechanizm starzenia się
1.1.5. Progeria
1.1.6. Starzenie się komórek
1.1./. Starzenie sięa NOWOCWOWY LLL aaa aaa aaa aa aaa a aa
1.1.8. Restrykcja kaloryczna
1.2. Aspekt psychologiczny - Anna Izabela Brzezińska
1.2.1. _ Podział okresu późnej dorosłości na etapy
1.2.2. Czynniki wpływające na poczucie jakości życia w okresie
późnej dorosłości
1.2.3. Zmiany wsferze poznawczej
1.2.4. Zmiany wsferze emocjonalnej
1.2.5. _ Zmiany wsferze społecznej
1.2.6. Religijność i sfera duchowa
1.2.7. - Kryzys tożsamości w późnym okresie dorosłości
1.2.8. Nieuniknione doświadczenia utraty
1.2.9. Społeczne źródła zagrożeń rozwoju w okresie późnej dorosłości
1.2.10. Rola rodziny w podtrzymaniu wysokiej jakości życia osób starszych
1.3. Aspekt socjoekonomiczny - Piotr Błędowski
1.3.1. _ Populacja osób starszych w Polsce — cechy charakterystyczne
1.3.2. _ Osoby starsze w rodzinie i społeczeństwie
1.3.3. - Ekonomiczne konsekwencje demograficznego starzenia się ludności
1.3.4. — Pozycja ludzi starszych na rynku pracy
1.4. Starzenie się ludności jako proces demograficzny - Piotr Szukalski

2. Zmiany narządowe towarzyszące procesowi starzenia się — Barbara Bień

2.1. Następstwa starzenia się na poziomie narządowym
2.1.1. Układ krążenia
2.1.2. Układ nerwowy
2.1.3. Narządy zmysłów
2.1.4. Układ kostno-stawowy
 215. Uklad polatkÓWY socwiieciE WÓESTAAWEEG ZERWIE SARE GARE EA
2.1.6. Układ moczowy
2.1.7. _ Układ hormonalny
2.1.8. Układ immunologiczny
2.1.9. Układ oddechowy ......uueaeeeeaeee awa wanna naa
a ia 2A
2.2. Następstwa starzenia się na poziomie organizmu

Problemy psychospołeczne osób w starszym wieku - Hanna Kachaniuk ..........2......

3.1. Osamotnienieisamotność ......uue
eee aaa eee aa aaa ae aa aaa
aa nana ana aaa tiaa
3.2. Przeżywanie żałoby
3.3. _ Agresja i przemoc jako następstwo poczucia zagrożenia i bezradności
3.4. Strategie adaptacji do starości
3.5. Wydłużenie aktywności zawodowej ...... uuu aaa aaa aaaaaa aaa aaa aaa aaa
aaa wiza
3.6. Alkoholizm

„ Promocja zdrowia wobec osób w wieku podeszłym - Maria Biskupska

4.1. Mity i prawdziwe determinanty dotyczące procesu starzenia się
4.2. Aktywne starzenie się
4.2.1. _ Działania na rzecz aktywnego starzenia się

Zastosowanie modeli pielęgnowania w opiece nad pacjentemw wieku podeszłym

- Dorota Talarska .. gi OESIE ERIK CZ
5.1. Model dkiywoścć kydose Em ORIAGAE
5.2. Analiza stanu pacjenta zwykorzystaniem modelu aktywnoności życiowy ych

CZĘŚĆ II
SPECYFIKA CHOROBOWOŚCIU STARSZYCH PACJENTÓW .......................

6. Typowe cechy medycyny geriatrycznej - Katarzyna Wieczorowska-TobiS ........:.2212.2.

6.1. Hipotonia ortostatyczna
6.2. Frailty — zespół kruchości/zespół słabości

7. Analiza sprawności funkcjonalnej pacjenta geriatrycznego.

Rola pielęgniarkiw zespole geriatrycznym - Ewa Borowiak, Tomasz Kostka ..............

8. Odrębności przebiegu wybranych stanów patologicznych w starości

8.1. Układ nerwowy
8.1.1. ChorobaParkinsona - Tadeusz Andrzej Mendel
8.1.2. Udar mózgu - Tadeusz /lndrzej Mendel. si
8.1.3. Specyfika postępowania pielegniiarskiego" wwwybranych
stanach patologicznych układu nerwowego- Halina Trzeciak
Układ krążenia
8.2.1. Niewydolność serca - Jolanta Życzkowska ............. NE
8.2.2. Choroba niedokrwienna serca w wieku podeszłym- -Amna Skalska NE
8.2.3. Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym- Barbara Gryglewska
8.2.4. Miażdżyca — Barbara Gryglewska .........-.2224222121
8.2.5. — Zaburzenia rytmu serca u chorych w starszym sciekj
— Dariusz Kozłowski
8.2.6. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych
zaburzeniach układu krążenia - Lucyna Płaszewska-Żywko
Układ oddechowy — Ewa Pisarczyk-Bogacka, Krystyna Misiak,
Zbigniew Machaj, lzabeła Wróblewska ......-euaaa aaa aaa aaa naa aaa
 8.3.1. Zapalenia płuc
8.3.2. Chorobyobturacyjne ........ :
8.3.3. Specyfika postępowania dla walbiszow w „yt sny srok
patologicznych układu oddechowego
Układ pokarmowy - Jan Szewieczek, Ewa Nowakowska-Duława .......2222::2.-22.
8.4.1. Choroba wrzodowa
8.4.2. Zaparcie
8.4.3. Biegunka .......
8.4.4. Specyfika ROĘKOWE ania6 udlęgidawakicgoww wyksngck: kawdach. dada
pokarmowego— Elżbieta Kopczyńska
Układ endokrynologiczny
8.5.1. Cukrzyca - Jarosław Derejczyk, Katarzyna Wieczorowska-Tobis
8.5.2. Choroby tarczycy - Katarzyna Wieczorowska-Tobis
8.5.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach
patologicznych układu endokrynologicznego — Joanna Stanisławska,
Elżbieta Drozd- W aaa e arie ian A 2
Układ moczowy .. „2 RE
8.6.1. Zakażenia ukłidu moczowego - . Michał Ciszek, Leszek Paczek pasaz cia
8.6.2. Odwodnienie- Michał Ciszek, Leszek Pączek
8.6.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych chorobach
układu moczowego — Łukasz Czyżewski, Anna Kraszczyńska
Układ ruchu ............ paaaaaaaea cianie
8.7.1. Osteoporoza- Krzysztof Galus
8.7.2. Choroba zwyrodnieniowa stawów -
8.7.3. _ Reumatoidalne zapalenie stawów - Włodzimierz Samborski
8.7.4. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych patologiach
układu ruchu - Grażyna Bączyłe
8.7.5. _ Opieka nad pacjentem po endoprotezoplastyce stawów
— Aleksandra Zielińska

Wybrane wielkie zespoły geriatryczne

9.1. Nietrzymanie moczu i stolca - Arkadiusz Styszyński, Urszula Kwapisz .............
9.1.1. Nietrzymanie moczu
9.12. Mietrzymaniestolca wew OE OKO REPASSAGE ECO
Upadki i zaburzenia lokomocji — Kornelia Kędziora-Kornatowska,
Monika Biercewicz
9.2.1. Przyczyny upadków
9.2.2. Konsekwencje upadków
9.2.3. Profilaktyka upadków
Otępienie - Alicja Klich-Rączka
93.1. Choroba Alzheimera aoiR O PO A ORŁA SJK OAK
9.3.2. Rozpoznawanie otępień
9.3.3. Leczenie otępień ......... aaaanacc i
9.3.4. — Pielęgnowanie chorych zatepdeniet RENE
Depresja- Tadeusz Parnowski ............ A
Psychoedukacja, psychoterapia topicka pielęgniarska jako działania
optymalizujące funkcjonowanie społeczne osób starszych z zaburzeniami
psychicznymi - Krystyna Górna, Katarzyna Gołębiewska ......-.....asa11 221.
9.5.1. Psychoedukacja
9.5.2... Psychoterapia: wasranawwe, wwa zat W A ATE OTW TAE
9.5.3. Opieka ielepciiacska ...NE
10. Czynniki wpływające na przebieg działań opiekuńczo-pielegnacyjnych wobec osób
w wieku podeszłym aaa
10.1. Specyfika czynności pielęgnacyjno kigiewtcznyć : wudbąe osób słarczydi,
— Maria Stachowska, Magdalena Strugała
10.2. Specyficzne problemy wynikające ze sprawowania opiekiw warunkach
domowych- Halina Doroszkiewicz ......... wojen
10.2.1. Uwarunkowania zapotrzebowania naa opiekę nad osobami starszymi
10.2.2. Zmiany w rodzinie a możliwości zapewnienia opieki osobom starszym
w warunkach domowych .. GRĘ z
10.2.3. Problemy opieki w warunkaćh dezowydiin na przykładzie ussby starszej
z otępieniem
. Komunikacja ze starszym pacjentem z uwzględnieniem zaburzeń wzroku i słuchu
oraz zaburzeń funkcji poznawczych - Magdalena Strugała
10.3.1. Komunikowanie się z osobą starszą o upośledzonym wzroku .............
10.3.2. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami słuchu ...............
10.3.3. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami poznawczymi
10.3.4. Komunikowanie się z pacjentem z afazją ...........
„Pielęgnowanie skóry u osób w podeszłym wieku - Irena Blnkakrystck: .
10.4.1. Ochrona przed czynnikami niekorzystnymi dla skóry
10.4.2. Wspomaganie osłabionych funkcjiskóry. ........ ego ea aaa aaa aaa
10.4.3. Higiena ciała
10.4.4. Przywracanie nawilżenia skóry
. Odleżyny - Irena Blenke-Krysiak ......eea aaa aaa aaa aaaaa aaa aaa aaa aan niec i a
10.5.1. Wprowadzenie
10.5.2. Zapobieganie odleżynom
10.5.3. Wystąpienie odleżyny — postępowanie ..........u. uuu aa aaaa
aa ana ia 1A
10.5.4. Powikłania ran odleżynowych
. Owrzodzenia podudzi - Zyta Beata Wojszel
10.6.1. Etiologia owrzodzeń podudzi
10.6.2. Leczenie owrzodzeń podudzi
10.6.3. Profilaktyka owrzodzeń podudzi
. Delirium - Andrzej Jóźwiak
. Pacjent dializowany — Beata Hornik, Jan Duława ....... eee aaa aaa aaa a aaa a aaa a a
10.8.1. Hemodializa
10.8.2. Dializa otrzewnowa
10.9. Pacjent ze stomią - Elżbieta Kopczyńska, Lech Cierpka
10.10.Eliminacja i profilaktyka bólu w starości — Hanna Kachaniuk
10.10.1. Diagnostyka bólu
10.10.2. Profilaktyka i leczenie bólu

11. Wybrane aspekty żywienia osób starszych

11.1. Zasady odżywiania w starszym wieku- Marian Grzymisła wski.
11.2. Niedożywienie - Zyta Beata Wojszel ..
11.3. Otyłość - Marian Grzyśmisławski, Katarzyna Wieczorowska- Tobis

12. Opieka nad pacjentem starszym w okresie okołooperacyjnym - Beata Skokowska

12.1. Wiek jako czynnik ryzyka leczenia operacyjnego
12.2. Przedoperacyjna ocena i postępowanie okołooperacyjne
12.3. Nadzóri monitorowanie w okresie pooperacyjnym ....- aaa aaa aaaaaa aaa aaa aai jaa
13. Zasady usprawniania starszych pacjentów — Tomasz Kostka
13.1. Kinezyterapia
13.2. Inne metody usprawniania
13.3. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia
13.4. Rehabilitacja w chorobach układu ruchu
13.5. Zapobieganie hipokinezji
13.6. Inne specyficzne problemy usprawniania osób starszych

14. Jakość życia osób starszych - Krystyna Górna, Krystyna Jaracz

14.1. Specyfika jakości życia osób starszych

15. Zasady medycyny paliatywnej w odniesieniu do pacjentów starszych

15.1. Wprowadzenie - Katarzyna Wieczorowska-Tobis
15.2. Zasady postępowania ze starszym pacjentem w terminalnej fazie choroby
— Maria Stachowska

„ Podstawowe zasady farmakoterapii geriatrycznej — Agnieszka Neumann-Podczaska,

Katarzyna Wieczorowska-Tobis
16.1. Rola personelu pielęgniarskiego w ograniczaniu błędów popełnianych
przez pacjentów w czasie pobierania leków ............ ou uaea aaa aaa a aaa a>
16.2. Niepodatność pacjenta na zalecenia dotyczące leczenia

„ Opieka stomatologiczna nad starszym pacjentem

17.1. Wprowadzenie - Ryszard Koczorowski
17.2. Rola pielęgniarki w sprawowaniu opieki - Magdalena Strugata

18. Interpretacja istotnych dla pielęgnacji objawów

i wyników badań u chorych
w starszym wieku - Jarosław Derejczyk

CZEŚĆ III
ORGANIZACJA OPIEKI NAD STARSZYM PACJENTEM
19. Formy opieki nad starszym pacjentem stosowane w Polsce
19.1. Podstawowa opieka zdrowotna - Maria Stachowska, Marlena Szewczyczak
19.1.1. Pielęgniarska opieka długoterminowa
19.2. Wybrane formy opieki instytucjonalnej nad starszym pacjentem
— Hanna Kachaniuk

20. Wybrane europejskie modele opieki geriatrycznej - Dorota Talarska

21. Telemedyczna opieka geriatryczna — Aleksandra Suwalska

21.1. Wstęp
21.2. Definicje pojęć
21.3. Przykłady zastosowania technologii w opiece zdrowotnej ...........424aaaa114112

Test sprawdzający zdobytą wiedzę

Literatura uzupełniająca

Skorowidz
 CZĘŚĆI
GERONTOLOGIA
 1 Charakterystyka procesu
starzenia się

1.1. Aspekt biologiczny

Janusz Witowski

1.1.1. Starzenie się a choroba

Starzenie się jest zwykle definiowane jako postępujące zmniejszanie się rezerw
czynnościowych ustroju, utrudniające adaptację do zmian środowiskowychi pro-
wadzące do pogarszania się sprawności organizmu (tab. 1.1). W tkankach docho-
dzi do wielu zmian biochemicznych, np. w zakresie syntezy, modyfikacji i degra-
dacji białek.

m Tabela 1.1
Cechy charakteryzujące proces starzenia się

Starzenie się to proces, w którym wraz z wiekiem:

* wzrasta śmiertelność (począwszy od okresu dojrzałości)
* w tkankach zachodzą istotne zmiany biochemiczne
* zmniejsza się wydolność organizmu
* zmniejsza się zdolność adaptacji do bodźców środowiskowych
* zwiększa się podatność na choroby

Konsekwencją tych zmian jest rozwój typowych objawów starości (tab. 1.2), atak-
że zmniejszenie się intensywności wielu procesów życiowych. Redukcji ulega
na przykład pojemność życiowa płuc i pojemność minutowa serca, zmniejsza się
filtracja nerkowa, absorpcja z przewodu pokarmowego i aktywność szpiku kost-
nego. W normalnych warunkach zmiany te nie są przyczyną chorób, jednak
ubytki funkcji ustrojowych mogą stać się widoczne w przypadku dodatkowych
obciążeń ustroju, sytuacji stresowych iekspozycji na czynniki szkodliwe. W tym
kontekście starzenie się jest procesem, który ułatwia rozwój chorób i powoduje,
że ich przebieg u osób starszych jest cięższy i obarczony większą śmiertelnością
niż w przypadku osób młodych. Stąd też wzięło się powszechne przekonanie, że
starość to okres chorób i niedołęstwa. Należy jednak podkreślić, że „normalny”
proces starzenia się nie jest chorobą. Badania osób długowiecznych pokazują, że
większość z nich prawie do końca życia cieszy się dobrym zdrowiem isamodzie|-
nością.

m Tabela 1.2
Przykładowe objawy starzenia się

Objawy towarzyszące starzeniu się organizmu:

* upośledzenie słuchu (zwłaszcza dla wysokich częstotliwości)
* upośledzenie smaku (zwłaszcza słonego i gorzkiego)
* upośledzenie wzroku (zwłaszcza zdolności akomodacji soczewki)
» utrata uzębienia
* zmniejszenie siły mięśni, zanik tkanki mięśniowej i kostnej, zmniejszenie masy ciała
zmniejszenie elastyczności skóry, zmarszczki, siwienie
skrócenie i spłycenie snu

1.1.2. Starzenie się a czas życia

Ważnym pojęciem używanym w gerontologii jest czas życia. Wyróżnia się: (a)
średni czas życia, czyli wiek, do którego dożywa 50% osobników w badanej po-
pulacji, oraz (b) maksymalny czas życia, czyli wiek, który osiągają najdłużej żyją-
ce osobniki w populacji.
Na przestrzeni dziejów średni czas życia ludzi znacznie się wydłużył. Wynikało
to przede wszystkim ze zredukowania śmiertelności niemowląt, opanowania
wielu chorób zakaźnych, wzbogacenia diety i upowszechnienia opieki medycznej.
Maksymalny czas życia ludzi jednak się nie zmienił i nadal wynosi około 120 lat.
Istotnej zmianie nie uległo także tempo starzenia się. Zmiany przeciętnej długo-
ści życia nie odzwierciedlają zatem w pełni zmian związanych ze starzeniem się.
Cowięcej, szacuje się, że opanowanie najpowszechniejszych dziś schorzeń układu
krążenia może wydłużyć średni czas życia mniej więcej o 10 lat, ale nie wpłynie
znacząco na maksymalny czas życia. Te dane sugerują, że może istnieć zaprogra-
mowana granica długości życia, a starzenie się iśmierć są tak samo kontrolowane
jak rozwój i narodziny.
1.1.3. Starzenie się w aspekcie genetycznym i ewolucyjnym

O istnieniu specyficznego podłoża genetycznego, które determinuje długośćżycia,

przekonuje wiele obserwacji. Najbardziej oczywiste jest spostrzeżenie, że maksy-
malny czas życia jest różny dla różnych gatunków organizmów. U ludzi cecha
długowieczności wykazuje znaczącą tendencję do występowania rodzinnie,
a pewne defekty genetyczne wywołują tzw. syndromy przedwczesnego starzenia
się (patrz dalej). U robaków i owadów zidentyfikowano wiele genów, które mają
ogromny wpływ na długość ich życia. Jednak wydawać by się mogło, że skoro
starzenie się jest związane z upośledzeniem sprawności, to presja doboru natu-
ralnego powinna wyeliminować geny odpowiedzialne za ten proces. Te pozorne
sprzeczności można wyjaśnić, analizując sposób działania doboru naturalnego.
Otóż faworyzuje on przede wszystkim te geny, które mają znaczenie dla sukcesu
reprodukcyjnego gatunku. Organizmy ewoluowały w środowisku, gdzie przypad-
kowa śmierć (urazy, infekcje, głód, zimno, drapieżcy) była czymś powszechnym.
Prawdopodobieństwo takiej śmierci zwiększało się z wiekiem i dlatego starsze
osobniki były rzadkością. Największe znaczenie w doborze naturalnym miały
zatem te geny, których efekty ujawniały sie w młodym wieku, wtedy bowiem
korzystne działanie takich genów obejmowało największą liczbę osobnikówi w re-
zultacie zwiększała się liczba wydanego na świat potomstwa danego gatunku.
Z kolei geny, które mogły sprzyjać długowieczności, nie były promowane, ponie-
waż dobroczynne skutki ich działania ujawniały się u starszych osobników, a te
były bardzo nieliczne. Dlatego siła ewolucyjna doboru naturalnego zmniejszała
się z wiekiem i genetyczna kontrola późniejszych etapów życia stawała sie mniej
ścisła.
Konsekwencje takiego stanu rzeczy próbowano ująć w kilku tzw. ewolucyjnych
teoriach starzenia się. Wspólną cechą tych koncepcji jest przeświadczenie, że
starzenie się nie jest zjawiskiem genetycznie zaprogramowanym w sposób bezpo-
średni. Wydaje się raczej, że genetyczna kontrola długowieczności ma charakter
pośredni i obejmuje na przykład zapobieganie mutacjom, naprawę uszkodzeń
w komórkach, dystrybucje energii w ustroju. Mechanizmy te są sprawne jedynie
na tyle, aby zapewnić rozwój organizmu, jego dojrzewanie i reprodukcję. Mecha-
nizmy bardziej wydajne, które mogłyby sprzyjać długowieczności, są w aspekcie
ewolucyjnym postrzegane jako zbyt kosztowne i niesą promowane. W rezultacie,
pod wpływem działania czynników środowiskowych, dochodzi w ustroju do przy-
padkowych uszkodzeń, które nie zostają naprawione i stopniowo sięakumulują.
Ostatecznie prowadzi to do „zużycia” tkanek oraz starzenia się całego organizmu
(ryc. 1.1). Taki scenariusz byłby wyjaśnieniem obliczeń pokazujących, że udział
czynników genetycznych determinujących długość ludzkiego życia wynosi jedy-
nie około 25%.
 Środowisko Metabolizm

———
Molekularne uszkodzenia komórek

Podłoże genetyczne:
mechanizmy naprawcze i konserwacyjne

Akumulacja uszkodzeń w komórkach

Postępujące z wiekiem upośledzenie

funkcji tkanek i narządów, wzrost podatności na choroby

Rycina 1.1. Rola uszkodzeń molekularnych w procesie starzenia się. Powstawanie mo-
lekularnych uszkodzeń w komórkach jest niepożądanym efektem prawidłowego meta-
bolizmu oraz skutkiem ekspozycji na szkodliwe czynniki środowiskowe. Uszkodzenia te
mają charakter przypadkowy, ale tempo ich akumulacji zależy od genetycznie zdeter-
minowanej sprawności mechanizmów naprawczych. Wraz z postępującym gromadze-
niem się uszkodzeń molekularnych zaburzeniu ulega funkcjonowanie komóreki tkanek,
co ostatecznie objawia się upośledzeniem sprawności i większą podatnością na choro-
by, które są charakterystyczne dla procesu starzenia się.

1.1.4. Teorie objaśniające mechanizm starzenia się

Teorie ewolucyjne próbują odpowiedzieć na pytanie, dlaczego się starzejemy. Nie

wyjaśniają jednak mechanizmu tego procesu. Zagadnienie to wciąż nie jest w peł-
ni poznane, a jednym z poważniejszych problemów jest ustalenie, które z obser-
wowanych zmian są przyczyną, a które skutkiem starzenia się. Trudności te
znalazły swoje odbicie w mnogości teorii zaproponowanych w celu objaśnienia
mechanizmu starzenia się.

Poniżej przedstawiono kilka najważniejszych hipotez.

1. Teoriamutacji somatycznych. Przyczyną starzenia się są mutacje, czyli uszko-
dzenia materiału genetycznego, do których dochodzi w komórkach somatycz-
nych (czyli we wszelkich typach komórek organizmu, z wyjątkiem komórek
rozrodczych). Mutacje te mają być rezultatem przewlekłej ekspozycji na na-
turalne źródła promieniowania.
2. Teoria katastrofy błędów. Wraz z wiekiem zmniejsza się dokładność przeka-
zywania informacji genetycznej w komórkach, co prowadzi do powstawania
cząsteczek o nieprawidłowej budowie i funkcji.

3. Teoria wolnorodnikowa. Wolne rodniki są produktem ubocznym metaboli-

zmu tlenu. Powstają główniew mitochondriach (organellach odpowiedzialnych
za procesy energetyczne komórki). Bardzo łatwo reagują zinnymi cząsteczka-
mi, ale mogą je przy tym uszkadzać. Według teorii wolnorodnikowej akumu-
lacja takich uszkodzeń leży u podstaw starzenia się organizmu. Poparciem
teorii wolnorodnikowej są dane, które pokazują między innymi, że wraz
z wiekiem zwiększa się produkcja wolnych rodników i liczba wywoływanych
przez nie uszkodzeń. Co więcej, nasilenie tych procesów jest w odwrotnej
proporcji do maksymalnej długości życia różnych gatunków zwierząt. Istnie-
ją jednak wątpliwości co do znaczenia wolnych rodników w procesie starzenia
się. Wiadomo, że do ochrony przed wolnymi rodnikami komórki wykorzy-
stują pewne układy enzymatyczne, witaminy C i E oraz selen. Związki te
ogólnie są nazywane antyoksydantami, ponieważ neutralizują wolne rodniki.
Próba „wzmocnienia” tych mechanizmów, np. poprzez odpowiednio wzbo-
gaconą diete, nie powoduje wyraźnej zmiany długości życia. Manipulacje ge-
netyczne, które zmierzają do zwiększenia aktywności enzymów antyoksyda-
cyjnych, również dają mieszane wyniki. Pomimo tych zastrzeżeń teoria
wolnorodnikowa jest jedną z najpoważniejszych koncepcji starzenia sie.
Teoria modyfikacji białek. Następstwem pewnych reakcji chemicznych mo-
gą być zmiany w strukturze ważnych białek ustrojowych. Na przykład skut-
kiem reakcji z wolnymi rodnikami może być utlenianie cząsteczek (czyli
pozbawienie ich elektronów), a reakcji z cukrami — ich glikacja (czyli przyłą-
czenie cukru bez udziału jakiegokolwiek enzymu). Ponieważ wraz z wiekiem
zmniejsza się zdolność komórek do usuwania tak zmienionych cząsteczek,
mogą się one odkładać, ulegać dodatkowo tzw. sieciowaniu iw rezultacie za-
burzać funkcję komóreki tkanek.
Teoria immunologiczna. Przyczyną starzenia się jest zmniejszająca się z wie-
kiem sprawność układu immunologicznego. W rezultacie zmniejsza się od-
porność na infekcje i zwiększa podatność na „autoagresje”, czyli działanie
układu odpornościowego przeciwko własnym tkankom.
Teoria neuroendokrynna. Starzenie się jest wynikiem takich zmian w ukła-
dzie nerwowym i hormonalnym, które zaburzają reakcje ustroju na bodźce
środowiskowe i powodują „rozstrojenie” zegara biologicznego organizmu.
Teoria ta szczególną role przypisuje osi podwzgórze—przysadka—nadnercza
oraz insulinie i pokrewnym jej czynnikom wzrostowym.
Teoria starzenia się komórkowego. Starzenie się organizmu wynika ze starze-
nia się jego poszczególnych komórek. Komórki starzeją się na skutek skracania
 się lub uszkodzenia chromosomów. Teoria ta bardzo dobrze wyjaśnia zjawiska,
które zachodzą w komórkach hodowanych w warunkach laboratoryjnych
(patrz dalej), jednak udział starzenia komórkowego w naturalnym procesie
starzenia się całego ustroju jest ciągle dyskutowany.

1.1.5. Progeria

Nazwą tą obejmuje się tzw. zespoły przyspieszonego starzenia. Są to bardzo rzad-

kie choroby genetyczne, których główną cechą jest przedwczesne i szybko postę-
pujące starzenie się. Najlepiej poznane są zespół Hutchinsona-Gilforda i zespół
Wernera, w których objawy starzenia się pojawiają się już w dzieciństwie lub
w wieku młodzieńczym. Objawy te obejmują między innymi zahamowanie
wzrostu, pojawianie się zmarszczek, siwienie, łysienie, a także szybki rozwój cho-
rób typowych dla wieku podeszłego, np. miażdżycy, chorób układu krążenia ino-
wotworów. Przyczyną zespołu Hutchinsona-Gilforda jest mutacja genu kodują-
cego laminę A (białko tworzące otoczkę jądra komórkowego i biorące udział
w kontroli ekspresji genów). Z kolei przyczyną zespołu Wernera jest mutacja genu
kodującego helikaze RecQ (enzym niezbędny w procesie syntezy i naprawy DNAJ.

1.1.6. Starzenie się komórek

Bardzo wielu ważnych dla gerontologii odkryć dokonano, hodując komórkiw wa-
runkach laboratoryjnych (in vitro). Okazało się, że komórki można wyizolować
z badanej tkanki żywego osobnika, przenieść je do laboratorium i tam w odpo-
wiednich warunkach rozmnażać. Zauważono, że komórki dzielą się początkowo
bardzo intensywnie i ich liczba szybko się powiększa. Jednak po pewnym czasie
proliferacja komórek ulega spowolnieniu, aż wreszcie zupełnie ustaje. Ten stan
nieodwracalnego zahamowania wzrostu określa się mianem replikacyjnej starości.
Komórki w tym stadium — choć nie mogą się już dzielić — pozostają wciąż żywe
i aktywne metabolicznie. Zmienia się jednak ich budowa i funkcja. Komórki
stają się wieksze i zawierają wiele lizosomów (organelli degradujących różne „od-
padki” komórki). Liczne są również ciałka resztkowe, zawierające m.in. brunatnie
zabarwione pozostałości metabolizmu komórkowego, czyli tzw. lipofuscyne.

Stwierdzono, że wejście komórek w stadium replikacyjnej starości zależy nie od

czasu, jaki komórkispędzają w hodowli, ale od liczby podziałów, jakie przechodzą.
Okazało się, że w warunkach in vitro komórki mogą podzielić się tylko określoną
liczbę razy (jest to tzw. limit Hayflicka), po czym się starzeją. Komórki muszą
więc mieć mechanizm, który zlicza kolejne podziały i sygnalizuje osiągniecie li-
mitu Hayflicka. Mechanizm ten działa na podstawie zjawiska skracania się telo-
merów. Telomery są to kompleksy DNA i białek na końcach chromosomów,
które chronią chromosomy przed uszkodzeniem i przypadkowym łączeniem się
(przyrównuje się je zwykle doskuwek ochraniających zakończenia sznurowadeł).
Z uwagi na specyficzny sposób syntezy DNA drobne fragmenty telomerów nie
zostają skopiowanew czasie podziału komórki i w rezultacie komórki potomne
otrzymują nieco krótsze telomery. W następstwie kolejnych podziałów telomery
stają się coraz krótsze, aż wreszcie nie moga już skutecznie chronić chromosomów.
Jest to sygnał dla komórki, aby zaprzestała podziałów.

Opisany mechanizm działa w większości dzielących się komórek ciała (przede

wszystkim w tzw. komórkach somatycznych). Istnieją jednak komórki, które
muszą być zdolne do wiekszej liczby podziałów niż określa to limit Hayflicka. Są
to komórki rozrodcze i komórki macierzyste. Okazuje się, że mają one enzym —
telomerazę, który odbudowuje skrócone telomery. W rezultacie możliwesą dalsze
podziały komórek, co w przypadku komórek macierzystych umożliwia regene-
rację i naprawę tkanek. Niestety, stwierdzono również, że telomeraza jest aktyw-
na w komórkach nowotworowych, co umożliwia tym komórkom nieprzerwane
podziały iagresywną proliferację. Niewyczerpana zdolność komórek do podziałów
powoduje, że ich kolejne generacje mogą trwać wiecznie. W takim ujęciu linie
komórek nowotworowych są nieśmiertelne.
Okazuje się, że komórki w hodowli mogą starzeć się nie tylko dlatego, że skracają
się ich telomery, ale również dlatego, że ich DNA ulega uszkodzeniu pod wpły-
wem promieniowania lub wolnych rodników albo gdy komórkom brakuje specy-
ficznych czynników wzrostowych lub dochodzi w nich doaktywacji niewłaściwych
genów. Starzenie się komórek może być zatem także pewnego rodzaju reakcją
na czynniki stresowe. Nieodwracalne zahamowanie podziałów komórki służy
temu, aby komórki uszkodzone, np. z defektami DNA, nie przekazywały tych
uszkodzeń komórkom potomnym. Przypuszcza się, że w tym kontekście starze-
nie się komórek może być mechanizmem przeciwnowotworowym (patrz niżej).

1.1.7. Starzenie się a nowotwory

Komórki nowotworów złośliwych charakteryzują sie nieograniczoną zdolnością

do dzielenia się. Nowo powstałe komórki naciekają i niszczą tkanki, tworzą guzy
i mogą dawać przerzuty, tzn. zasiedlać odległe narządy. Podłożem nowotworów
są mutacje, czyli uszkodzenia DNA. Ich rezultatem jest zaburzenie funkcji genów
odpowiedzialnych za kontrolępodziałów komórki. Ustrój ma mechanizmy obron-
ne, które pozwalają naprawiać lub eliminować komórki dotknięte mutacjami.
Przypuszcza się, że jednym z takich mechanizmów może być zmuszenie zmuto-
wanej komórki do trwałego zatrzymania podziałów. Komórka pozostaje żywa,
ale nie dzieląc sie, nie stwarza niebezpieczeństwa utworzenia guza.
Jak wspomniano, zahamowanie podziałów jest podstawową cechą starzenia się
komóreki proces ten może być także uruchomionyw odpowiedzi na uszkodzenia
DNA. Sformułowano zatem hipotezę, że starzenie się komórek jest w istocie me-
chanizmem przeciwnowotworowym. Coraz więcej obserwacji świadczy o tym,
że jest to mechanizm zdolny w wielu przypadkach powstrzymać rozwój nowo-
tworu. Do rozwoju guzów złośliwych dochodzi jedynie wtedy, kiedy komórkom
nowotworowym udaje się przełamać barierę zahamowania wzrostu.
Związek między starzeniem się i transformacją nowotworową jest jednak jeszcze
bardziej skomplikowany. Wiadomo, że częstość występowania nowotworów
wzrasta z wiekiem i choroba ta dotyka przede wszystkim ludzi w wieku pode-
szłym. Ta zależność wydaje się zaprzeczać zaprezentowanej wyżej teorii starzenia
się jako mechanizmu przeciwnowotworowego. Należy jednak pamiętać, że do roz-
woju nowotworu konieczne jest specyficzne środowisko tkankowe, a to może
zostać zmienione na skutekgromadzenia sięw tkance coraz wiekszej liczby starych
komórek. Komórkite zaburzają prawidłową strukture i funkcje tkanki w stopniu,
który może ułatwiać rozplem komórek nowotworowych. W takim ujęciu proces
starzenia się może być przykładem tzw. antagonistycznej plejotropii. Działając
jako mechanizm przeciwnowotworowy, zabezpiecza organizmy młode przed
potencjalnie śmiertelną chorobą, jednak odległym skutkiem tego działania jest
akumulacja w tkankach starych komórek. Z jednej strony prowadzi to do starze-
nia się całego ustroju, z drugiej — paradoksalnie — zwiększa podatność na rozwój
nowotworów.

1.1.8. Restrykcja kaloryczna

Pod pojęciem restrykcji kalorycznej rozumie się zmniejszenie wartości energe-

tycznej spożywanego pokarmu, przy zachowaniu wszystkich jego niezbędnych
składników. W 1935 roku po raz pierwszy zaobserwowano, że szczury, którym
racjonowano pożywienie, żyły znacznie dłużej niż szczury, które mogły spożywać
pokarm do woli (ad libitum). Od tego czasu liczne badania potwierdziły, że zmniej-
szenie podaży energii o 20—40% może spowolnić tempo starzenia się i wydłużyć
maksymalny czas życia nawet o 50%. Tego typu efekty zaobserwowano u bardzo
wielu organizmów, między innymi u drożdży, robaków, owadów i gryzoni. Efek-
tem restrykcji kalorycznej jest redukcja masy ciała, ubytek tkanki tłuszczowej
i zmniejszenie masy narządów wewnetrznych (z wyjątkiem mózgu). Niższe są
również temperatura ciała oraz stężenie glukozy i insuliny we krwi. Restrykcja
kaloryczna zwiększa też odporność zwierząt na działanie szkodliwych czynników
środowiskowych i opóźnia lub redukuje występowanie chorób typowych dla
wieku podeszłego. Sposób, w jaki ta restrykcja wywołuje wydłużenie życia, jest
bardzo słabo poznany. Podobnie niejasny jestjejwpływ na ludzi, przede wszystkim
dlatego, że nie ma dokładnych badań oceniających efekty restrykcji kalorycznej
w porównaniu z osobami odżywiającymi się do woli, ale niemającymi jednocze-
śnie nadwagi (w przypadku otyłości dobroczynny wpływ tej restrykcji na zdrowie
jest powszechnie znany). Niemniej jednak wstępne dane pokazują, że restrykcja
kaloryczna u ludzi obniża stężenie glukozy, cholesterolu i insuliny we krwi, atak-
że ciśnienie tętnicze. Są to zmiany z pewnością korzystne w zapobieganiu typo-
wym chorobom wieku podeszłego, jakimi są miażdżyca i cukrzyca.

Pytania podsumowujące

1. Wyjaśnij pojęcia średniego i maksymalnego czasu życia oraz określ, jak wpły-
wa na te parametry jakość opieki medycznej.

„. Wyjaśnij role czynników genetycznych iśrodowiskowych w procesie starzenia

sie.

. Cotojest progeria?
1.2. Aspekt psychologiczny

Anna lzabela Brzezińska

1.2.1. Podział okresu późnej dorosłości na etapy

W późnych latach życia każdy człowiek przechodzi wiele zmian, dotyczących

funkcjonowania fizycznego, psychicznego i społecznego. Okres późnej dorosłości
następuje po latach najaktywniejszej działalności zawodoweji społecznej. W okre-
sie wczesnej dorosłości (od 20 do 30/35 lat)rozpoczyna się pracę, zakłada rodzine,
kształtuje styl życia oraz sieć kontaktów społecznych. W okresie środkowej doro-
słości (30/35—60/65 lat) człowiek ma ugruntowaną pozycję zawodową i społecz-
ną. Zewnętrznym zdarzeniem rozpoczynającym okres późnej dorosłości jest
zwykle moment przejścia na emeryturę. Pociąga to za sobą istotną zmiane trybu
życia oraz obrazu własnej osoby. Jednak od osiągnięcia wieku emerytalnego po-
zostaje statystycznie jeszcze około 20—30 lat życia. Dlatego okres późnej dorosło-
Ści dzielony jest w przybliżeniu na trzy etapy, z których każdy ma swoją specyfi-
kę rozwojową. W pierwszym okresie (60/65—75 lat) funkcjonowanie poznawcze
pozostaje na podobnym poziomie jak w okresie średniej dorosłości. Widoczne
zmiany zachodzą dopiero u tzw. średnich starszych (75—85 lat) i u najstarszych
starszych (po 85. roku życia). Jedną z najistotniejszych kwestii może się wówczas
okazać reakcja otoczenia. Wyrozumiałość i cierpliwość osób bliskich z pewnością
ułatwią przystosowanie się do ograniczeń, które w innym wypadku mogą stać się
źródłem wielu utrudnień w życiu codziennym.

1.2.2. Czynniki wpływające na poczucie jakości życia

w okresie późnej dorosłości
W okresie późnej dorosłości następuje przede wszystkim ograniczenie w znacz-
nym stopniu (czasem gwałtownie, a niekiedy stopniowo) przestrzeni fizycznej,
gdyż coraz trudniej dojść gdzieś dalej. Często pokonanie piętra czy nawet kilku
stopni prowadzących do własnego mieszkania staje się przeszkodą nie do poko-
nania bez czyjejś życzliwej pomocy. Ograniczeniu ulega przestrzeń społeczna —
umierają bliskie osoby, kurczy się krąg znajomych i sąsiadów, przestaje się uczest-
niczyć w życiu wielu ważnych dotąd grup — towarzyskich, zawodowych, kurczy
się grupa rodzinna czy sąsiedzka. Ograniczeniu, zawężeniu lub nawet likwidacji
ulegają nie tylko kontakty grupowe, ale także wiele osobistych kontaktów inter-
personalnych. Iwreszcie, ograniczeniu ulega przestrzeń psychiczna — pogorszeniu
ulega wzrok, pojawiają się problemy ze słuchem i pamięcią, zainteresowanie oto-
czeniem — tym, cosię dzieje na świecie i wokół — stopniowo się zmniejsza, a ludzie
z bliskiego otoczenia coraz mniej chętnie słuchają opowieści z czasów młodości.
 Gazety codzienne, kolorowe czasopisma, programy telewizyjne czy radiowe „nie
pasują” do oczekiwań, za dużo w nich zmian, za szybkie jest ich tempo. Te trzy
rodzaje ograniczeń (przestrzeni fizycznej, społecznej i psychicznej) powodują, że
przestrzeń rozwoju się kurczy. To, jak sobie z tym zmniejszaniem poradzimy,
zależy od kilku czynników (ryc. 1.2):
E od tego, w jakim środowisku żyliśmy i żyjemy,
EM od tego, jaka jest aktualna postawa innych ludzi wobec nas.

ZASOBY ZEWNĘTRZNE ZASOBY ZEWNĘTRZNE

w otoczeniu w otoczeniu
w poprzednich okresach życia w aktualnym okresie życia

KAPITAŁ SPOŁECZNY
wnoszony do ostatniego
okresu życia:
+ bogactwo sieci
kontaktów społecznych
+ zasobność regionu
zdolność społeczności
lokalnej i sąsiedzkiej
do samoorganizacji
i samopomocy
!
POMOC w radzeniu sobie
z problemami:
+ dostępność przestrzeni
publicznej dla osób
starszych
* liczba i dostępność
różnych instytucji
oraz kwalifikacje personelu
+ wizerunek ostatniego
okresu życia w mediach

LL Poczucie jakości
Przestrzeń rozwoju w okresie późnej dorosłości życia w okresie
4T AP późnej dorosłości

ZASOBY WEWNĘTRZNE ZASOBY WEWNĘTRZNE

ukształtowane we wszystkich w obecnym okresie życia

|
poprzednich okresach życia

| POZIOM SAMODZIELNOŚCI:
KAPITAŁ INDYWIDUALNY:
+ wiedza
+ umiejętności
+ osobiste doświadczenia
+ wspomnienia
+ stosunek do siebie
stosunek do innych ludzi
+ ogólna postawa
wobec życia
+ doświadczenie ograniczenia
sprawności receptorów
wzroku i słuchu
+ doświadczenie ograniczenia
sprawności ruchowej
stan zdrowia i dynamika
doświadczanych chorób
* poczucie kontroli
nad sytuacją, poczucie
podmiotowości

Rycina 1.2. Potencjalne czynniki ryzyka decydujące o poczuciu jakości życia w okresie
późnej dorosłości. [Źródło: Brzezińska A, Hejmanowski Sz. Okres późnej dorosłości, czyli
jak rozpoznać ryzyko i jak pomagać? W: Brzezińska A. (red.). Psychologiczne portrety czło-
wieka. Praktyczna psychologia rozwojowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk
2005: 623-664].
1.2.3. Zmiany w sferze poznawczej

Większość procesów poznawczych ulega w późnych latach życia znacznemu

spowolnieniu. Starsi ludzie wolniej zapamiętują i wolniej przypominają sobie
informacje. Nieco lepiej radzą sobie z rozpoznawaniem, ale i tak dzieje się to wol-
niej niż w przypadku młodych ludzi. Upośledzona zostaje zwłaszcza pamięć
kontekstualna (źródłowa) — starszym osobom trudniej zapamiętać, skąd mają
daną informację i w jakich okolicznościach ją zdobyli. Pojawiają się również trud-
ności z koncentracją uwagi.

Jeśli zdolności poznawcze są trenowane, towyniki starszych osób stają się lepsze,
chociaż i tak nie dorównują osobom od nich młodszym, poddanym takiemu sa-
memu treningowi. Ważne jest, aby pamiętać, że zdolności poznawcze u osób
starszych, takie jak: pamięć, zasób słownictwa, zdolności analityczne, są bardzo
zróżnicowane i zależą w dużej mierze od trybu i jakości wcześniejszego życia —
także od treningu, jaki może stanowić wykonywana praca, od sposobów spędza-
nia wolnego czasu i zainteresowań.

Dokonując analizy funkcji poznawczych osób z najstarszych grup wiekowych,

należy pamiętać, że stają one przed zupełnie innymi wyzwaniami niż osoby
młodsze, a więcw tym kontekście należy rozpatrywać deficyty. Ich zadaniem jest
bowiem przede wszystkim utrzymanie dotychczasowego stylu życia oraz znale-
zienie sposobów kompensacji w przypadku doświadczania różnego rodzaju strat.

1.2.4. Zmiany w sferze emocjonalnej

Starsi ludzie doświadczają wielu przykrych sytuacji. Często samo uświadomienie

sobie swojego wieku może być dla nich źródłem negatywnych emocji. Własne
starzejące się ciało, dokonywany „przegląd” swojego życia, osamotnienie, zbliża-
jąca się śmierć — wszystko to może być ich źródłem. Jednak w późnych latach
życia wiele osób zyskuje swoisty dystans do życia, wypracowuje rodzaj wewnętrz-
nej pogody ducha. Ten stan jest wynikiem ich dojrzałości społecznej i emocjonal-
nej oraz pozytywnego bilansu życia.
Zgodnie z tzw. teorią selektywności społeczno-emocjonalnej zdolność do regula-
cji jakości emocji zwiększa sie z wiekiem. Regulacja emocji oznacza w tym wy-
padku umiejętność podtrzymywania pozytywnego nastroju i minimalizowania
bądź wygaszania nastroju negatywnego. Zgodnie z tą teorią ludzie zdają sobie
sprawę z tego, ile życia im zostaje, i im krótszy jest ten czas, tym większą wagę
przykładają do znaczących emocjonalnie aspektów swojego codziennego życia.
Młode osoby, które mają poczucie, że przed nimi jeszcze wiele lat życia, skupiają
się przede wszystkim na poszukiwaniu informacji, gdy jednak pojawia się poczu-
cie ograniczenia czasu, ludzie skupiają siena pozytywnych emocjonalnie doświad-
czeniach. Dane z badań pokazują, że zdrowe starsze osoby rzadziej doświadczają
emocji związanych z depresją czy niepokojem w porównaniu z młodszymi, częściej
bywają zadowolone, a w późnych latach życia chwile negatywnych nastrojów
trwają krócej. W starszym wieku zmniejsza się jedynie częstość odczuwania eks-
cytacji. Starsze osoby mają także większą zdolność kontrolowania zewnętrznych
przejawów emocji (potrafią je skutecznie ukrywać).
W późnych latach życia bardzo ważna staje się całościowa ocena własnych do-
świadczeń życiowych. Jak wynika z badań przeprowadzonych w grupie najstar-
szych seniorów (85—103 lata), osoby, które doświadczały wielu pozytywnych
emocji, deklarowały większe poczucie tolerancji, serdeczności i akceptacji samego
procesu życia i procesu starzenia.

1.2.5. Zmiany w sferze społecznej

W okresie późnej dorosłości głównym źródłem dobrego samopoczucia są kontak-

ty z innymi ludźmi. Kobiety częściej utrzymują rozległą sieć różnorodnych kon-
taktów społecznych w późnych latach życia, jednak jeśli stracą swojego partnera,
rzadko zawierają nowe małżeństwo. Mężczyźni przeciwnie — nawet bardzo za-
awansowani wiekiem wdowcy chetnie się żenią, jednak sieć ich kontaktów ogra-
nicza się głównie do żony i bliskich osób w rodzinie. W miarę starzenia się i wy-
stępowania różnych niedogodności pojawia się coraz większa zależność osób
starszych od otoczenia, ponieważ coraz trudniej przystosowują się one do nowych
sytuacji. Pojawienie sie takich zależności powoduje często zmiane istniejących
dotąd relacji społecznych. Szczególnego znaczenia nabiera postać opiekuna — oso-
by, która służy pomocą w zaspokajaniu podstawowych życiowych potrzeb.

1.2.6. Religijność i sfera duchowa

Starsi ludzie, stając przed nieuchronnością końca życia, muszą skonfrontować się
z pytaniem o jego uniwersalną wartość. Szczególnie istotne stają się pytania: Czy
moje życie miało jakiś sens? Czy służyło jakiemuś celowi? Czy stanowiło spójną i sen-
sowną całość? Wiele osób rozwiązuje kryzys poszukiwania sensu własnego życia
przez zaangażowanie w religię. Jednocześnie życie religijne czy duchowe pod
koniec życia jest raczej kontynuacją zaangażowania, które przeważnie objawiało
się już wcześniej, a zatem religia sama w sobie raczej nie dostarcza gotowej odpo-
wiedzi na dylematy ostatniego etapu życia. Jeśli jednak za religijność uznać pod-
trzymywanie tradycji i podporządkowanie swojego postępowania pewnym zasa-
dom, a za duchowość wewnetrzne poszukiwania i próby zrozumienia sensu życia,
to badania związku miedzy życiem duchowym i religijnym a funkcjonowaniem
w okresie późnej dorosłości pokazały, że religijność wiązała się ze znacznie lepszym
społecznym przystosowaniem i podtrzymywaniem zewnętrznych norm, a także
z dobrym samopoczuciem, jakie dawały relacje z innymi ludźmi, natomiast du-
chowość była powiązana z postawą twórczą oraz zaangażowaniem w działania
rozwijające własną wiedzę i mądrość.

1.2.7. Kryzys tożsamości w późnym okresie dorosłości

W obliczu zbliżającej się nieuchronnie śmierci oraz licznych zmian wpływających

na jakość codziennego życia starsi ludzie stają wobec konieczności uporania się
z kryzysem rozwojowym. Jest to konflikt między poczuciem integralności a roz-
paczą. O ile „integralność” można określić jako skłonność umysłu do doświadcza-
nia ładu, harmonii i sensu w odniesieniu do całego otaczającego świata, ludzi
i własnego życia, zarówno przeszłego, jak i teraźniejszego, o tyle „rozpacz” wiąże
się z niemożnością pogodzenia się zfaktem, że kończy się cała własna egzystencja.
Dominuje wtedy żal za bezpowrotnie utraconymi szansami, a jednocześnie do-
świadcza się poczucia, że zostało zbyt mało czasu,aby dokonywaniew swoim życiu
jakichś zasadniczych zmian miało jeszcze sens. To, czy w ostatnim okresie życia
dominuje poczucie integralności czy jego przeciwieństwo — poczucie rozpaczy,
ma swoje konsekwencje zarówno dla samopoczucia, jak i jakości funkcjonowania
społecznego osoby starszej (tab. 1.3). Poczucie integralności otwiera osobę starszą
na innych ludzi i na świat, poczucie rozpaczy — przeciwnie — zamyka i powoduje
na zasadzie działania mechanizmu błędnego koła, żeludzie unikają kontaktu z ta-
kimi osobami oraz podejmują jedynie konieczne czynności opiekuńcze.

1.2.8. Nieuniknione doświadczenia utraty

W okresie późnej dorosłości każdy staje wobec wielu trudnych dla siebie wydarzeń
i chociaż nie muszą one dotykać w równym stopniu wszystkich, to z pewnością
stanowią przyczynę złego samopoczucia większości ludzi wtym wieku. Niekiedy
pojedynczewydarzeniastają się źródłem dojmującego poczuciautraty, kiedy indziej
kilka wydarzeń mniej dolegliwych nakłada się na siebie, ograniczając chęć bądź
możliwość aktywnego i satysfakcjonującego funkcjonowania. Najważniejsze z po-
wodu skutków, które niesie, jest wycofywanie się z życia zawodowego. W świetle
badań najbardziej dotkliwą konsekwencją przejścia na emeryturę nie jest wcale
konieczność odnalezienia sięw innych niż wcześniej rolach pozazawodowych, lecz
radykalne pogorszenie sie materialnych warunków życia. Przejście na emeryturę
zdaje się też być mniej przykre, jeśli zostało dokonane z własnego wyboru.
== Tabela 1.3
Przejawy poczucia integralności oraz poczucia rozpaczy w okresie późnej do-
rosłości. [Źródło: Brzezińska A, Hejmanowski Sz. Okres późnej dorosłości, czyli jak rozpoznać
ryzyko i jak pomagać? W: Brzezińska A. (red.). Psychologiczne portrety człowieka. Praktyczna
psychologia rozwojowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005: 623-664]

Przejawy poczucia integralności Przejawy poczucia rozpaczy

* poczucie wewnętrznej spójności, ładu
i harmonii
życzliwe, pełne troski i akceptacji od-
noszenie się do innych osób, wysokie
poczucie własnej wartości
zadowolenie z obecnego życia, ztego,
co niesie każdy nowy dzień
pozytywny bilans własnego przeszłego
życia
pogodzenie się z faktem nieuchronno-
ści śmierci
otwartość na innowacje, ciekawość
wobec świata, zainteresowanie nowin-
kami i technicznymi udogodnieniami
chęć dzielenia się własnymi przemy-
śleniami i doświadczeniem z osobami
młodszymi, w tym z pokoleniem
własnych dzieci i wnuków
gotowość do kontaktu z osobami
w różnym wieku, dążenie do kontaktu
z osobami młodszymi
* poczucie chaosu, przypadkowości i doraźności
wszelkich zdarzeń
pogardliwy stosunek wobec innych i wobec
samego siebie, niskie poczucie własnej wartości
niezadowolenie z życia, duży krytycyzm wobec
rzeczywistości, tendencja do narzekania i zrzę-
dliwości
poczucie niespełnienia, poczucie fiaska odnie-
sionego w życiu
dojmujący lęk przed śmiercią, rozpacz, unikanie
rozmów otym
niewiara w to, że warto podejmować próby
dokonania istotnych zmian w swoim życiu,
przekonanie, że zostało już zbyt mało czasu,
by zaczynać cokolwiek od nowa
poczucie winy w kontakcie z dziećmi i wnuka-
mi, przekonanie, że jest się zbyt absorbującym
dla innych, i ograniczanie lub unikanie kontaktu
z nimi
preferowanie kontaktów z osobami w swoim
wieku, unikanie kontaktów z osobami młodszymi

Wydarzeniem przeżywanym boleśnie jest śmierć współmałżonka oraz przyjaciół

w tym samym wieku co osoba, która doświadcza utraty. Czasem spada na starych
ludzi cios w postaci śmierci własnych dzieci czy wnuków. Warto podkreślić, że
utrzymywanie stałych kontaktów z przyjaciółmi z własnego pokolenia to niezwy-
kle istotny element sieci wsparcia emocjonalnego w tym wieku. Bliskie relacje
wewnątrz grupy rówieśniczej zdają się mieć większe znaczenie dla poczucia za-
dowolenia z życia niż dobre kontakty z którymś z własnych dzieci.
Kolejne źródło obciążeń jest konsekwencją doświadczania jednocześnie utraty
zajęcia (pracy i źródła dochodów), osób najbliższych i zdrowia. Chodzi tu o utra-
tę poczucia, że jest się przydatnym oraz że się ma wśród najbliższych znaczącą
pozycje, będącą „wypadkową” przydatności w różnych sytuacjach życiowych.
Poczucie, o którym tu mowa, wynika zfaktu, że jestsię po prostu mniej sprawnym
zarówno w sensie psychicznym, jaki fizycznym, a więc mniej zdolnym do trosz-
czenia się o innych i sprawowania opieki nad nimi w sposób charakterystyczny
dla wcześniejszych stadiów dorosłości. Istotne znaczenie ma również fakt, że
własne dzieci są już dojrzałymi, w pełni autonomicznymi osobami i nie wymaga-
ją tych przejawów opieki, które były im tak potrzebne wcześniej.
1.2.9. Społeczne źródła zagrożeń rozwoju w okresie późnej
dorosłości

W warunkach polskich zmiany cywilizacyjne dotykające osób starszych są efek-

tem nakładania się dwóch procesów:
E procesu związanego z transformacją i dostosowaniem się naszego kraju do od-
miennych standardów cywilizacyjnych państw zachodnich,
procesu dynamicznego rozwoju cywilizacyjnego dokonującego się na świecie
w skali globalnej, czemu towarzyszy bardzo duże tempo zmian warunków
i wymogów dotyczących codziennego życia ludzi, a to z kolei pociąga za sobą
zasadnicze zmiany w funkcji starszych pokoleń względem młodszych i przej-
ście najmłodszego pokolenia na pozycję dominującą.
Starsi ludzie w warunkach transformacji nie są skorzy do podejmowania wyzwań
i ponoszenia ryzyka, są mniej zaradni, wolniej adaptują się do zmieniających się
okoliczności. Jedynie osoby dysponujące największymi osobistymi zasobami bę-
dą cechowały się wysokim poziomem zaradności. Jednak nawetone potrzebować
będą sieci instytucjonalnego wsparcia, aby móc kontynuować aktywny, a przy
tym satysfakcjonujący ich tryb życia (ryc. 1.3).

Transformacja: Rozwój cywilizacyjny:

+ zmiana reguł ekonomiczno-prawnych
* demokratyzacja i zróżnicowanie
życia społecznego
* nacisk na osobistą inicjatywę,
zaradność, skłonność
+ coraz szybszy postęp naukowy
i technologiczny
» gwałtowne zmiany techniczne
i technologiczne, dotyczące nowych
obszarów życia codziennego

Gy)
do podejmowania ryzyka * nasilająca się technokratyzacja
i pragmatyzacja życia społecznego

Zmiany kulturowe:
- zaburzony tradycyjny przekaz międzypokoleniowy: pokolenie starsze — średnie => młodsze
* brak poczucia, że osobiste doświadczenia mogą być wartościowe i użyteczne dla innych ludzi
» brak zainteresowania ze strony młodszych generacji zasobami osób starszych
+ brak czynnika, który czyni mądrość cnotą — brak zapotrzebowania społecznego na tę mądrość
+ kult młodości i piękna, agresywnie i wszechobecnie podsycany przez media i reklamy
« brak szacunku dla ludzi starszych, którzy nie spełniają kryteriów „medialnych”

Kryzys więzi rodzinnych:

+ brak oparcia we własnych dzieciach
* brak opieki ze strony bliskich
5 Zagubienie:
* ograniczony kontakt z dziećmi
i wnukami
+ chłód emocjonalny, dystans,
osamotnienie
* pobyt w domu opieki/oomocy
* problem z rozumieniem złożonych
zjawisk współczesnego świata
* problem z opanowaniem
skomplikowanych mechanizmów, reguł,
przepisów prawa, ekonomii
* problem ze zwiększającą się
mobilnością ludzi

Rycina 1.3. Źródła zagrożeń w okresie późnej dorosłości.

Bardzo szybki postęp naukowy i techniczny obecny w życiu codziennym powo-
duje, że osoby starsze często przestają nadążać za zmianami, nie rozumieją wielu
współczesnych zjawisk, nie wiedzą, jak się korzysta z komputera, nie potrafią
posłużyć się telefonem komórkowym, czują się zagubione w banku, często w wie-
lu sytuacjach doświadczają poczucia niższości.

1.2.10. Rola rodziny w podtrzymaniu wysokiej jakości życia

osób starszych

Istotnym czynnikiem potęgującym trudności związane z utrzymaniem pokolenia

najstarszegow pełnej aktywności w zakresie życia społecznego jest dość powszech-
ny kryzys więzi rodzinnych i niekiedy okazjonalny kontakt nie tylko z własnymi
wnukami, ale także z dziećmi. Tymczasem dobre, bliskie związki w rodzinie,
szczególnie te pomiędzy dziadkami i wnukami, jak również dziadkami i rodzi-
camidzieci, bywają pomocne w odbudowywaniu poczucia społecznego znaczenia
starszych ludzi. Wnuki przez swoje zainteresowanie i zaangażowanie w relacjach
z dziadkami stwarzają tym ostatnim szansę do okazywania nowej formy troski,
polegającej na opiece przez własną obecność oraz dzielenie się doświadczeniem
i przemyśleniami całego życia.
W dzisiejszych czasach ciężar odpowiedzialności za relacje między dziadkami
a wnukami w ogromnej mierze spoczywa na rodzicach. Jeśli rodzicom uda się
zadbać o znalezienie dla dziadków znaczącej pozycji w rodzinie oraz stworzyć
okazję do częstych spotkań z wnukami, to tym samym dadzą swoim dzieciom
szansę na odnalezienie pewnego trwałego porządku międzypokoleniowego i po-
czucia trwałości więzi między kolejnymi pokoleniami, także tymi zachowanymi
w pamięci czy na fotografiach, co musi mieć wpływ na formowanie ich własnej
tożsamości.

Niekorzystne zmiany zachodzące w rodzinie, w relacjach między jej młodszymi

i starszymi członkami mają szersze tło. Związane są ze zmianami cywilizacyjny-
mi, kulturowymi, ekonomicznymi i politycznymi (ryc. 1.3). Wszystkie te prze-
miany doprowadzają do zmiany relacji między pokoleniami i w efekcie coraz
bardziej na margines spychają pokolenie najstarsze. Czynnik ryzyka tkwi więc
przede wszystkim w przemianach globalnych, na które pojedynczy ludzie, grupy
czy nawet społeczności mają nikły wpływ. Jedyne, co możemy robić, to budować
grupy wsparcia, grupy samopomocowe i środowiska sprzyjające zaspokajaniu
potrzeb przez wszystkie pokolenia. Należy więc pielegnować przede wszystkim
bliskie relacje społeczne oraz związki oparte na dobrym, bliskim kontakcie i wza-
jemności.
Pytania podsumowujące
1. Jakzmianyw funkcjonowaniu poznawczym i emocjonalnym wpływają na kon-
takty społeczne osób starszych?
Jakie wydarzenia mają wpływ na samopoczucie seniora w okresie późnej sta-
rości:
ci?

Jaka jest rola rodziny w późnym okresie dorosłości?

1.3. Aspekt socjoekonomiczny

Piotr Błędowski

Zmiany w strukturach demograficznych współczesnych społeczeństw pozwala-

ją dostrzec jeden z najważniejszych procesów zachodzących w wiekszości krajów
świata, w tym we wszystkich krajach Europy, a mianowicie — starzenie się lud-
ności. Jeden z najprostszych podziałów ludności według grup wieku stosowany
przy prowadzeniu analiz ekonomicznych to podział na osoby w wieku przedpro-
dukcyjnym (0—18 lat), produkcyjnym (18—59 lat dla kobiet oraz 18—64 lata dla
meżczyzn) i poprodukcyjnym (60 lub 65 lat i więcej). Wprawdzie wiek popro-
dukcyjny (emerytalny) nie jest tożsamy ze starością, ale mówi sięo granicy wieku
emerytalnego jako o granicy wieku ekonomicznego. Człowiek przechodzący
na emeryturę zmienia swoją rolę społeczną — zamiast być nadal producentem,
staje się przede wszystkim konsumentem. Nie wolno jednak zapominać, że kon-
sumuje na ogół dobra i usługi zakupione ze swoich własnych dochodów (emery-
tura jest częścią wynagrodzenia odłożoną w czasie, przeznaczoną do konsumpcji
wówczas, gdy pracownik nie jest już aktywny zawodowo). Jednak zmiana propor-
cji między liczbą osób w wieku produkcyjnym i poprodukcyjnym oznacza zmia-
nęw skali obciążenia pracującej cześci społeczeństwa finansowaniem wydatków
społecznych, a wydłużanie się okresu życia na emeryturze — konieczność bardziej
efektywnego gromadzenia środków finansowych na starość.

1.3.1. Populacja osób starszych w Polsce — cechy

charakterystyczne

Demograficzne starzenie się ludności, czyli proces polegający na zwiększaniu sie

odsetka osób starszych w społeczeństwie, pociąga za sobą konsekwencje o cha-
rakterze społecznym oraz ekonomicznym. Wzrost udziału osób starszych w spo-
łeczeństwie często bywa traktowany mylnie przede wszystkim jako zagrożenie
dla funkcjonowania społeczeństwa, ale nie można nie dostrzegać pozytywnych
następstw tego procesu, np. powstania nowych rynków zbytu artykułów i usług,
a w związku ztym powstania nowych miejsc pracy.

Wśród najważniejszych czynników demograficznych związanych ze starzeniem

się, które pociągają za sobą zmiany w społeczeństwie i gospodarce, na pierwszym
miejscu należy wymienić wydłużenie przeciętnego trwania życia, z czym nieroz-
dzielnie wiąże się wydłużenie fazy starości. Jedną z konsekwencji dłuższego niż
przed laty trwania tej fazy jest konieczność zapewnienia na ten okres świadczeń
emerytalnych — dochodów pochodzących zeświadczeń społecznych. Przedłużaniu
się okresu starości towarzyszy często wydłużenie okresu ograniczonej samodzie|-
ności starszych osób. Zadaniem polityki społecznej staje się wówczas pomocw or-
ganizacji życia tych osóbi stworzenie w skali lokalnej! sieci placówek usługowych.
Następstwem powiększania się grupy ludziw podeszłym wiekuw społeczeństwie
oraz wydłużania się czasu trwania życia jest zwiększenie wewnętrznego zróżni-
cowania kategorii osób starszych. Jednym z jego przejawów jest wzrost liczebno-
ści kategorii osób w wieku późnej starości, czyli liczących sobie 80 lat i więcej.
Niekiedy mówi się o tzw. starych starych, czyli najstarszej grupie ludności. Cha-
rakteryzuje się ona nie tylko coraz większą liczebnością, ale także stopniowo
wzrastającym wraz z wiekiem uzależnieniem od otoczenia. Najstarsze osoby
mają częściej niż młodsze ograniczoną samodzielność i zwiększone zapotrzebo-
wanie na korzystanie z pomocy innych osób.
Kolejnym czynnikiem modyfikującym zadania polityki społecznej wobec osób
starszych jest feminizacja starości. Określenia tego używa się do charakterystyki
zmian demograficznych następującychw konsekwencji zwiększonej umieralności
mężczyzn we wcześniejszych grupach wieku i dłuższego przeciętnego trwania ży-
cia kobiet. Kobiety stanowią zatem większość wśród osóbstarszych. Wiążesie z tym
kilka ważnych dla polityki społecznej i gospodarczej konsekwencji, a wśród nich:

M niższy poziom dochodów ze świadczeń emerytalnych (granica wieku emery-

talnego dla kobietjest niższa, czyli z reguły krócej opłacają oneskładki na ubez-
pieczenie emerytalne, a emerytura ma być wypłacana przez dłuższy okres niż
w przypadku mężczyzn),
coraz większy odsetek jednoosobowych gospodarstw domowych (owdowiałe
kobiety coraz częściej mieszkają samotnie), co wymaga większego zaangażo-
wania środowiska w organizację usług dla tych osób,
zmiany w strukturze rodziny, jejnuklearyzacja (ograniczenierodziny do dwu-
pokoleniowej, złożonej tylko z pokolenia rodziców i dzieci) i nasilająca się
skłonność do migracji, zarówno w kraju, jak i za granicę, zwiększają ryzyko
samotności i osamotnienia starszych osób w starości; taka samotność może
pociągać za sobą m.in. zwiekszenie zapotrzebowania na świadczenia, które
w innych okolicznościach byłyby udzielane przez rodzinę, np. pomoc w razie
choroby czy niesprawności.
Wymienione cechy, choć nie wyczerpują charakterystyki procesu starzenia się
i starości, wskazują na jej istotne konsekwencje dla społeczeństwa i gospodarki.
Należą do nich:
BE konieczność zapewnienia systemu świadczeń gwarantujących dochody na sta-
rośĆć,

! Przez lokalne instytucje samorządu terytorialnego rozumie się w tym przypadku samorząd
powiatu i gminy. Rady tych jednostek samorządowych są zobowiązane do prowadzenia polityki,
która umożliwia zaspokojenie potrzeb poszczególnych grup mieszkańców, w tym osób starszych.

42
M konieczność zapewnienia dostępności świadczeń medycznych,
HM potrzeba organizacji systemu usług dla osób o ograniczonej sprawności,
HM potrzeba zapewnienia warunków do integracji społecznej starszych osób.

Inny, bardzo ważny, aspekt procesu starzenia się ludnościto zmiana relacji między
liczbą osób w wieku poprodukcyjnym i produkcyjnym. Dominującym modelem
finansowania świadczeń emerytalnych w XX wieku była metoda repartycyjna,
polegająca na bieżącym przekazywaniu przez kasę ubezpieczenia emerytalnego
wpływów ze składek osób pracujących na wypłatę bieżących świadczeń dla osób
aktualnie przebywających na emeryturze. Jeśli pozostawały nadwyżki, to mogły
być przez kasę inwestowane.
Obecnie, w miarę pogarszania się relacji między liczebnością obu grup, wymaga-
łoby to coraz wiekszych nakładów (a więc coraz wyższych składek ubezpiecze-
niowych, opłacanych przez pracobiorcówi pracodawców). W dobie coraz bardziej
nasilającej się konkurencji w gospodarce byłoby to bardzo trudne.
W rezultacie poszukuje się takich rozwiązań, w myśl których coraz większa część
obciążeń związanych z finansowaniem przyszłej emerytury ubezpieczonego
spada na niego samego. Szersze zastosowanie znajduje w związku z tym metoda
kapitałowa finansowania ubezpieczenia emerytalnego. W myśl tej metody ubez-
pieczony gromadzi składki ubezpieczeniowe na swoim indywidualnym koncie
emerytalnym. Odłożone środki są inwestowane przez zarządzające nimi fundu-
sze. Świadczeniaemerytalne są zatem konsekwencją przebiegu kariery zawodowej,
osiąganego wynagrodzenia iokresu zatrudnienia. Takie podejście nie uwzględnia
jednak faktu, że we współczesnym świecie zjawisko bezrobocia ma coraz bardziej
obiektywny, strukturalny charakter i nie jest zależne wyłącznie od braku starań
osoby pozostającej bez pracy, ale od przemian następujących w całej gospodarce.
Zastosowanie czystej metody kapitałowej mogłoby więc oznaczać, że niektóre
osoby nie będą miały możliwości zapewnienia sobie godziwych dochodów na czas
życia na emeryturze. Z tej racji coraz powszechniej stosowane są w finansowaniu
ubezpieczenia emerytalnego systemy mieszane. Uwzgledniają one niektóre roz-
wiązania właściwe dla metody repartycji oraz metody kapitałowej. Takie rozwią-
zanie wynika stąd, że zachowana zostaje częściowo zasada społeczna i zasada
solidarności, a więc poczucie współodpowiedzialności za losy współobywateli,
którzy nie ze swojej winy nie mogą zapewnić sobie dochodów na starość w wyso-
kości umożliwiającej zaspokojenie ważnych dla nich potrzeb.
Starość staje się nieodłączną cechą współczesnych społeczeństw europejskich,
również polskiego. Jest to konsekwencją przewidywanego wzrostu liczby osób
w wieku 65 lat i więcej. Według Głównego Urzędu Statystycznego w roku 2050
odsetek ludności w wieku poprodukcyjnym wzrośnie do prawie 23 (tab. 1.4).
Oznacza to, że liczba emerytów w Polsce osiągnie wówczas około 9 mln wobec
5,9 mln w 2005 roku. W latach 2015—2050 liczba ludności Polski zmniejszy się
04,5 mln, przy czym liczba ludności w wieku produkcyjnym spadnie o około 6
milionów. Przewidywany wzrost liczby ludności starszej wynikać będzie przede
wszystkim ze wzrostu liczby kobiet w wieku 65 lat i więcej.

m= Tabela 1.4
Prognoza ludności Polski do roku 2050. [Źródło: Prognoza ludności na lata 2014-2050,
GUS, Warszawa 2015, tab. A6, A7)

Wiek Lata

2015 2020 2025 2030

Ogółem (w tys.) 38419 38 138 37 741 37 185

w odsetkach

0-14 149 14,8 13.9 13,1

15-64 69,3 66,3 64.5 63,7

65 i więcej 15,8 18,9 21.7 23,3

Mężczyźni (w tys.) 18 593 18 461 18272 18 002

w odsetkach

0-14 15,8 15,8 14,7 13,9

15-64 71.5 68,6 67,0 66,4

65 i więcej 12,4 15,6 18,3 197

| Kobiety (w tys.) 19826 19637 | 19469 19183

w odsetkach

0-18 13,0 12,3

18-59 | 62,1 61,2

60 i więcej 24,9 26,6

1.3.2. Osoby starsze w rodzinie i społeczeństwie

Zmiany demograficzne, polegające na wzroście odsetka i liczby osób starszych, są

spowodowane między innymi zmniejszeniem się liczby urodzeń. W rezultacie
proces demograficznego starzenia sie ludności zmienia nie tylko liczebność po-
szczególnych populacji (ludzi młodych, w wieku produkcyjnym czy w wieku
podeszłym), ale także wielkość oraz strukturę rodzin. Notuje się coraz wiekszą
liczbę rodzin, w których występują nawet cztery pokolenia, ale liczba dzieci (naj-
częściej nie większa niż dwoje) jest niższa od liczby żyjących w rodzinie dziadków
i pradziadków dziecka. Oznacza to, iż wypełnienie rozmaitych funkcji rodziny
(a wśród nich opiekuńczej, socjalnej i ekonomicznej) w mniejszym niż dawniej
stopniu może być zapewnione przez rodzinę. Zwiększają się zatem oczekiwania
pod adresem instytucji ubezpieczenia społecznego, placówek ochrony zdrowia
i pomocy społecznej.
Zmienia się również rola osoby starszej w rodzinie. Przed laty zajmowała ona
szczególną pozycję, była bowiem skarbnicą wiedzy i doświadczenia, przekazywa-
nych ustnie z pokolenia na pokolenie. Obecnie wiedza ta gromadzona jest już nie
tylko na papierze, ale także na nośnikach elektronicznych, a zbierane przez lata
doświadczenia znajdują mniejsze niż dawniej zastosowanie z racji wejścia do po-
wszechnego użytku urządzeń, których dawniej w ogólne nie stosowano. Przykła-
dami mogą być urządzenia elektroniczne, takie jak komputery czy telefony ko-
mórkowe, oraz nowe technologie produkcji stosowane na przykład w przemyśle,
rzemiośle i rolnictwie. Człowiek starszy przestaje więc być depozytariuszem
gromadzonej wcześniej wiedzy, a sama wiedza z wcześniejszych okresów staje się
mniej przydatna. Rzutuje to na pozycję takich osób w rodzinie. Niewątpliwie
większość z nich cieszy się szacunkiem ze strony członków rodziny, ale dla nie-
których utrata ważnej pozycji oznaczać może trudności w zaspokajaniu potrzeb
i uzyskaniu przy tym wsparcia ze strony rodziny.
W społeczeństwie coraz większe znaczenie mają procesy związane ze wzrostem
odsetka osób w wieku podeszłym. Starsi ludzie to jednak nie tylko pacjenci i pod-
opieczni. Zdecydowana większość tej populacji zachowuje taki poziom zdrowia
i sprawności, który umożliwia im udział w życiu społecznym i politycznym.
Osoby starsze stanowią coraz liczniejszą grupę wyborców (tzw. siwienie elekto-
ratu) poszukujących takich reprezentantów w parlamencie czy radach lokalnych
instytucji samorządowych, którzy będą skutecznie zabiegać o interesy tej grupy
elektoratu.
Znaczna grupa ludzi starszych to osoby, które mogą część swojej aktywności po-
święcić otoczeniu. Stąd coraz większy udział seniorów w wolontariacie, zwłaszcza
w grupach samopomocowych. Powstawaniu nowych więzi społecznych sprzyja
również udział w zajęciach uniwersytetów trzeciego wieku iinnych inicjatywach
grupujących osoby o podobnych zainteresowaniach. Powstają w ten sposób swe-
go rodzaju grupy wsparcia, umożliwiające ludziom starym rozszerzenie zakresu
aktywności społecznej, a zarazem podnoszące poziom ich bezpieczeństwa socjal-
nego.
1.3.3. Ekonomiczne konsekwencje demograficznego
starzenia się ludności

Biorąc pod uwagę fakt, że nowoczesna gospodarka stara się ograniczać zatrudnie-
nie, powstaje pytanie, jakim kosztem społeczeństwo będzie w stanie utrzymać
powiększającą się rzeszę emerytów. Sytuacja ta może spowodować poważne pro-
blemy ekonomiczne, związane z koniecznością zapewnienia emerytom odpo-
wiednich dochodów na starość. Ich źródłem będą głównie składki na ubezpiecze-
nie emerytalne, ale poza nimi trzeba będzie sięgnąć do innych źródeł, a wśród
nich — do budżetu państwa. W grupie przyszłych emerytów znajdowaćsiębowiem
będą także dzisiejsi bezrobotni. Odprowadzana za nich przez Fundusz Pracy
składka ubezpieczeniowa obliczana jest na najniższym możliwym poziomie. O ile
krótkotrwałe bezrobocie nie musi powodować znaczącego ubytku w wysokości
świadczenia na przyszłość, o tyle bezrobocie długotrwałe, a zwłaszcza przewlekłe
(tj. trwające co najmniej dwa lata), może pociągnąć za sobą bardzo niskie dochody
na emeryturze. Ich następstwem będzie konieczność uzupełniania przez świad-
czenia społeczne (np. pomoc społeczną) finansowane z funduszy publicznych.
Wydatki społecznew Polsce stanowią niezmiennie znacznyodsetek produktu kra-
jowego brutto (PKB). W latach 1995—2001 wakał się on na poziomie około 20%.
Udział ten należy uznać za wysoki w sytuacji, gdy gospodarka wymaga znacznych
inwestycji, rynek kapitałowy nadal jest stosunkowo słaby, a społeczeństwo nie
dysponuje żadnymi istotnymi rezerwami materialnymi.
W kontekście spowodowanego demograficznym starzeniem się ludności wzrostu
wydatków społecznych znaczenia nabiera trwająca debata nad zakresem działania
państwa opiekuńczego i kryzysem takiej koncepcji państwa. Państwo opiekuńcze
charakteryzuje się wysokim poziomem rozwoju świadczeń społecznych i wydat-
ków socjalnych. Analizy pokazują, że jednym z czynników wywierających istot-
ny wpływ na rozmiary tych wydatków jest udział ludności starszej w całości
ludności oraz przeciętny wiek całej populacji. Wydatki na świadczenia emeryta|l-
ne utrudniają finansowanie innych programów socjalnych i powodują dalsze
zwiekszenie dysproporcji w warunkach bytu ludności.
Nadmierne obciążenie wydatkami społecznymi, utożsamiane często z kryzysem
państwa opiekuńczego, jestniewątpliwiespowodowane postępującym starzeniem
się ludności. Jednak powodem do zmartwień dla polityków nie jest sam fakt
zwiększających się wydatków, ale to, że wzrastające obciążenie gospodarki skład-
kami na ubezpieczenie społeczne, podatkami oraz obowiązkowymi wpłatami
na fundusze paraubezpieczeniowe (np. obowiązujące w Polsce składki odprowa-
dzane do Funduszu Pracy) skutkuje osłabieniem pozycji gospodarki. Pociąga to
za sobą zagrożenie nieuzyskiwaniem przez nią dochodów w takiej wysokości,
jaka jest niezbędna do zaspokojenia potrzeb społecznych.
 1.3.4. Pozycja ludzi starszych na rynku pracy

Jednym z ważniejszych problemów współczesnych społeczeństw jest zapewnienie

możliwości zatrudnienia ludności, wtym osób w wieku przedemerytalnym oraz
takich, które wprawdzie już przekroczyły granicę wieku emerytalnego, ale nadal
mogą i chcą pracować zawodowo. Obowiązująca w Polsce do 2012 roku ustawowa
granica wieku emerytalnego (60 latdla kobiet i 65 latdla mężczyzn) była w prak-
tyce o około 5 lat wyższa od tzw. efektywnego wieku emerytalnego, czyli prze-
ciętnego wieku, w którym następuje definitywne zakończenie aktywności zawo-
dowej. Oznaczało to, że kobiety kończyły okres aktywności zawodowej
przeciętnie w wieku 55 lat, a mężczyźni — niespełna 60 lat. Do najważniejszych
przyczyn tego stanu należało przechodzenie na rentę z tytułu niezdolności do pra-
cyw młodszym wieku, co stwarzało wysoki poziom bezrobocia oraz korzystanie
przez osoby nim dotknięte lub zagrożone z wcześniejszych emerytur lub emery-
tur pomostowych. W Unii Europejskiej przywiązuje się dużą wagę do podniesie-
nia granicy wieku emerytalnego, uznając to za jeden ze skuteczniejszych instru-
mentów polityki emerytalnej (np. w Polsce granica ta została podniesiona dla obu
płci do 67 lat, przy czym dochodzenie do niej odbywa się stopniowo).

Poprawasytuacji związanej zobciążeniem społeczeństwa finansowaniem wydat-

ków emerytalnych wymaga poprawy możliwości zatrudnienia osób starszych
i podniesienia wskaźnika aktywności zawodowej tej grupy”. Tymczasem wskaź-
niki te systematycznie maleją, co pokazuje tabela 1.5.
Wskaźnik aktywności zawodowej maleje szczególnie szybko w przypadku meż-
czyzn oraz mieszkańców wsi. Dla kobiet wskaźnik ten utrzymywał się na stosun-
kowo niskim poziomie i nadal wykazuje niskie wartości. Spadek wartości wskaź-
nika dla mężczyzn o ponad 12 punktów procentowych pokazuje, że sytuacja
na rynku pracy nadal jest trudna, a społeczeństwo nie traktuje pracy zawodowej
w starszym wieku jako instrumentu służącego poprawie dochodów na starość,
koncentrując swoje oczekiwania na świadczeniu emerytalnym. Utrzymujące się
relatywnie wyższe wskaźniki aktywności zawodowej na wsi są konsekwencją
przestarzałej struktury polskiego rolnictwa, w którym nadal wielestarszych osób
samotnie prowadzi małe, niskotowarowe gospodarstwa.

+
2 Wskaźnik aktywności zawodowej informuje, jaki odsetek osób w danej kategorii wieku jest ak-
tywny zawodowo. Z kolei termin aktywność zawodowa odnosi się do wykonywania pracy zawodo-
wej lub jej aktywnego poszukiwania (tak jak w przypadku zarejestrowanego bezrobocia). W Polsce
wartość tego wskaźnika jest stosunkowo niska i ogółem nieznacznie przekracza 50%. Oznacza to, iż
niewiele więcej niż połowa ogólnej liczby osób w wieku produkcyjnym pracuje zawodowo.
= Tabela 1.5
Wskaźniki aktywności zawodowej osób w wieku poprodukcyjnym według
płci i miejsca zamieszkania. [Źródło: Aktywność ekonomiczna ludności Polski w latach
1992-2001, Aktywność ekonomiczna ludności Polski w latach 2010-2012, GUS, Warszawa
2002-2012]

Rok Płeć Miejsce zamieszkania

mężczyźni kobiety miasto wieś

19923 19,5 14,1 6,7 26,3

2002* 9,9 6,5 3,1 11,2

2012 7,7 6,5 6,8 7,0

Uwaga: * — listopad, — TV kwartał

Konkludując, należy podkreślić, że praca zawodowa stanowi nie tylko źródło

dochodów, ale jest też elementem służącym zachowaniu przez starszą osobę jej
pozycji w lokalnej społeczności i w rodzinie. Migracje zawodowe młodych ludzi
mogą jednak doprowadzić do wzrostu zainteresowania pracodawców starszymi
pracownikami, tym bardziej że każda kolejna generacja starszych wiekiem pra-
cobiorców charakteryzuje się corazwyższym poziomem przygotowania zawodo-
wego i wykształcenia. Cecha ta ma bardzo duże znaczenie dla całokształtu pro-
cesów zachodzących w starości, wpływając między innymi na poziom
aktywności społecznej osób starszych, ich skłonność do samodzielnego prowa-
dzenia gospodarstwa domowego czy dbałość o higienę zdrowotną.

Pytania podsumowujące

1. Wymień najważniejsze przyczyny oraz konsekwencje demograficznego sta-

rzenia sie społeczeństw.

2. Jakie czynniki wpływają na poziom aktywności zawodowej osób starszych?

1.4. Starzenie się ludności jako proces demograficzny

Piotr Szukalski

Starzenie się ludnościto proces polegający

na wzroście — mierzonegow procentach
— udziału osób starszych w danej populacji. Sama definicja tego, kim jest osoba
starsza, jest zmienna w czasie — oilew początkach instytucjonalnego rozstrzygania,
kto jest stary, a kto nie jest (czyli w okresie konstruowania systemów zabezpiecze-
nia emerytalnego), za cezurę oddzielającą seniorów od reszty ludności uznawano
wiek 65 lat, o tyle II połowa XX wieku przyniosła obniżenie tej wartości do 60 lat,
ostatnie zaś dekady to czas powrotu do pierwotnej, dziewiętnastowiecznej grani-
cyi początek dyskusji na temat jej dalszego podwyższania. [W dalszej części roz-
działu wszelkie statystyczne ilustracje przebiegustarzenia się ludności odwoływać
się będą do powyższej granicy 65 lat, o ile nie będzie zaznaczone inaczej].
Wzrost odsetka ludności starszej obserwowany jest we wszystkich populacjach,
badany jest zaś stale od lat pięćdziesiątych XX wieku, w tym także w Polsce
[Rosset, 1959]. Obserwowane we wszystkich krajach zmiany struktury ludno-
ści według wieku mają bowiem te same przyczyny, natomiast różnice odnoszą
się jedynie do poziomu wyjściowego, tempa i widocznej w danej chwili skali
starości demograficznej. Zmiany te zostały uruchomione jeszcze w XIX wieku,
w chwili rozpoczęcia zmian modelu reprodukcji ludności, zwanych przejściem
demograficznym, a pogłębione zostały tzw. drugim przejściem demograficznym.
Przejście demograficzne to zmiana sposobu odtwarzania się ludności, przeja-
wiająca się przede wszystkim obniżaniem się umieralności i wzrostem typowej
długości życia współwystępującym z redukcją liczby wydawanych na świat
dzieci przez typową kobiete. Z kolei drugie przejście demograficzne to zacho-
dzący w ostatnich kilku dekadach proces destandaryzacji przebiegu życia,
prowadzący do zróżnicowania torm życia rodzinnego i zawodowego, a w etekcie
do obniżonej skłonności do posiadania potomstwa. W trakcie występowania
obu przejść demograficznych współwystępuje przejście zdrowotne i przejście
epidemiologiczne, oddziałujące na zmianę typowych chorób (od chorób zakaź-
nych do chorób przewlekłych) i typowych przyczyn zgonów (od chorób zakaź-
nych i pasożytniczych do chorób degeneratywnych i cywilizacyjnych) oraz
na poziom umieralności (obniżenie w każdym wieku) i jej rozkład według
wieku (obecnie okres życia o najwiekszej liczbie zgonów to nie dzieciństwo, lecz
coraz późniejsza starość). Wszystkie wspomniane przejścia prowadzą do starze-
nia się ludności.

Najczęściej, mówiąc o zmianach struktury demograficznej według wieku ludno-

ści, przywołuje się piramidę wieku. Jest to graficzna ilustracja informacji o liczbie
ludności według bardziej jednorodnych grup wieku. Zazwyczaj podaje się te in-
formacje oddzielnie dla kobiet i mężczyzn, jednak aby wskazać skalę procesu
starzenia się ludności Polski w ostatnich dekadach i w najbliższej przyszłości, nie
wydzielono płci (ryc. 1.4).
W trakcie analizowanego stulecia (1950—2050) następują zasadnicze zmiany roz-
kładu wieku ludności Polski, podobne do obserwowanychw innych krajach.Stop-
niowo kurczy się podstawa wykresu, a rozszerza jego górna część. Ta graficzna
zmiana powiązana jest z dwiema głównymi przyczynami starzenia sie ludności.

1000 1500 3000 3500

500 1000 1500 3000 3500

500 1000 1500 3000 3500

Tak zwane starzenie się od dołu piramidy wieku, przejawiające się zwężaniem
podstawy wykresu, jest związane z długookresowym obniżaniemsie liczby dzieci
i młodzieży na skutek małej skłonności do posiadania potomstwa i — po ćwierć-
wieczu takiego stanu — zmniejszającejsię liczby potencjalnych rodziców. Starzenie
się od góry piramidy wieku, owocujące rozszerzaniem się góry wykresu, dokonuje
siędzięki obniżaniu się umieralności. W rezultacie zwiększa się prawdopodobień-

1000 1500 2000 2500 3000 3500

1000 1500 2000 2500 3000 3500

Rycina 1.4. Rozkład wieku ludności Polski w latach 1950—2050 (w tys. osób). [Źródło:
dane ONZ, w tym dla lat 2025 i 2050, World Population Prospects: The 2012 Revision,
http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/population.htm].
stwo dożycia do zaawansowanego wieku, aw przypadku bardzo niskiej umieral-
ności w trakcie dorosłości również dożycia do wieku bardzo zaawansowanego.
Powyższe dwa podstawowe czynniki prowadzące do wzrostu liczby i odsetka se-
niorów mogą być wzmacniane lub osłabiane przez migracje i efekt kohortowy”.
Masowe migracje, które z reguły obejmują ludzi relatywnie młodych, prowadzą
do natychmiastowego postarzania obszaru odpływu, zodpowiednim opóźnieniem,
gdy imigranci osiągną odpowiedni wiek również w kraju napływu. Trzeba jednak
pamiętać, iż masowy napływ młodych ludzi w pierwszej kolejności odmładza po-
pulację przyjmującą. W przypadku efektu kohortowego chodzi o długookresowe
skutki kryzysów społecznych (wojny, rewolucje, okresy bardzowysokiego bezrobo-
cia), przejawiające przede wszystkim niską liczbą urodzeń w okresach kryzysów
i ich wysoką liczbą w fazie kompensacji po zakończeniu niesprzyjającego okresu.
Na skutek zmieniającej się w relatywnie krótkim czasie liczby urodzeń występuje
z odpowiednim opóźnieniem falowanie wielkości roczników w zaawansowanym
wieku. Narycinie 1.4 przedstawionoefektII wojnyświatowej, który prowadzi w ostat-
nich latach do przyspieszonego procesu starzenia się ludności Polski.

Wszystkie wspomniane zjawiska wpływają na przebieg starzenia się ludności

Polski (ryc. 1.5).

A. Liczba osób według wieku

Rycina 1.5. Liczba oraz frakcja se-

niorów i nestorów w Polsce w latach
1950-2100 (wtys.).[Źródło: oblicze-
nia własne na podstawie danych ONZ,
World Population Prospects: The 2012
Revision, http://esa.un.org/wpp/Exce|-
-Data/population.htm].

3
Kohorta to grupa osób, które w tym samym okresie doświadczyły tego samego zdarzenia —
a zatem podjęły to samo zachowanie (tj. celowe, świadome działanie — np. zawarcie związku
małżeńskiego) lub spotkało je to samo zdarzenie losowe (np. choroba).

52
Liczba seniorów rosła w całym powojennym okresie i będzie wzrastać zgodnie
z projekcjami ONZ do połowy XXIwieku, choć liczba ludności Polski — wskutek
zmniejszenia chęci do posiadania potomstwa — zacznie się w najbliższych latach
powoli obniżać. Zmiany wielkości populacji seniorów odznaczają się nieregular-
nością, odzwierciedlając z odpowiednim odroczeniem wpływ dwóch wojen
światowych (spadek urodzeń w ich okresie i powojenna kompensacja). Dotąd
liczba ta dynamicznie się zwiększała. W rezultacie w miejsce 5%udziału seniorów
w populacji Polski ogółem, odnotowanego na początku lat pięćdziesiątych ubie-
głego wieku, obecnie można zaobserwować frakcje 3-krotnie wyższą (15% w 2014
roku, przyczym wielkość ta wyniosła 12% w zbiorowości mężczyzn i 17,9% wśród
kobiet), w połowie obecnego stulecia udział ten zaś ma wzrosnąć do 30%.
Proces starzenia się ludności odznacza się kilkoma cechami, które z praktycznego
punktu widzenia są niezwykle istotne.

Po pierwsze, ma dualny charakter. Podwójne starzenie się ludności oznacza, że

tempo wzrostu liczby osób jest tym wyższe, im zwyższym wiekiem mamy do czy-
nienia. W rezultacie populacja seniorów charakteryzuje się wiekszym tempem
wzrostu liczby osób bardzo starych (za takie uznaje się osoby w wieku 80+) niż
liczby ogółu seniorów* (tab. 1.6, ryc. 1.6).
Z powodu występującego w okresie starości ścisłego związku między wiekiem
a stanem zdrowia szybko zwieksza się* subpopulacja seniorów odznaczających
się bardzo wysokim i intensywnym zapotrzebowaniem na usługi medyczne
iopiekuńczo-pielegnacyjne. Z uwagi na wielochorobowość, wielolekowość, nara-
stające z wiekiem problemy zsamodzielnością zaspokajanie tego zapotrzebowania
wymaga nie tylko większych nakładów finansowych i wiedzy na temat specyfiki
chorób wieku zaawansowanego, ale i innego sposobu organizacji sektora usług
medycznych i opiekuńczych.

+. Altermatywnym podziałem jest podział stosowany w amerykańskiej literaturze gerontolo-

gicznej, gdzie dzieli się zbiorowość seniorów na trzy grupy: „młodych starych” (osoby w wieku
65—74 lata), „starych starych” (75—84 lata)i „najstarszych starych” (85 lat i więcej). Podział ten
ma na celu podkreślanie niehomogeniczności zbiorowości seniorów z punktu widzenia stanu
zdrowia, sprawności czy zależności od innych. W tym przypadku zasada podwójnego starzenia
się mówiłaby, iżw stosunku do „„młodych starych” szybciej rośnie liczba „starych starych”, a naj-
szybciej liczba „najstarszych starych”.
Tak będzie dziać się po 2025 roku, zwłaszcza pod wpływem czynnika kohortowego — bardzo licz-
ne osoby urodzone w pierwszych 10 powojennych latach dochodzić będą do zaawansowanego wieku.

53
m Tabela 1.6
Liczba osób bardzo starych w Polsce w latach 1950-2050. [Źródło: dane
Narodowych Spisów Powszechnych, Prognoza GUS z 2014 roku (http://stat.gov.pl/obszary-
-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-20 14-2050-opracowana-
-2014-r-,1,5.html)]
Rok 65 + 80+

Odsetek Odsetek
Liczba zs Liczba zo
ludności ludności

1950 1318,2 33 180,3 0,7

1960 1788,5 6,0 213,0 0,7

1970 2736,3 6,4 334,7 1,0

1978 4053,5 479,6 1,4

1988 3757,1 ; 739,9 2,0

2002 4852,6 827,7 2,2

2011 5230,1 1347,7 3,5

2020* 7193,6 1684,4 4,4

2030* 8646,5 2205,9 5,9

2040* 9429,5 3372,6 9,5

2050* 11097,5 3537,5 10,4

"Prognoza GUS z 2014 roku

Rycina 1.6. Indeks zmian liczby seniorów według wieku w latach 2013—2050. [Źródło:
Obliczenia własne na podstawie: Prognoza GUS z 2014 roku (http://stat.gov.pl/obszary-te-
matyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-lata-2014-2050-0pracowana-
-2014-r-,1,5.html)].
Drugą cechą procesu starzenia się jest jego feminizacja. Z uwagi na wyższe praw-
dopodobieństwo zgonu mężczyzny w każdym wieku wśród seniorów występuje
nasilająca się wraz z wiekiem nadreprezentacja kobiet. Choć z biegiem czasu,
dzięki obniżaniu się umieralności, skala wspomnianej nadreprezentacji w po-
szczególnych grupach wieku się obniża i rozpoczyna później, samo zjawisko nadal
występuje (ryc. 1.7).

400

300
p gł

200

100 ||| pagadi

0. SerEPFFEEPTPTTTREPYPTCEOP
AP EPSPPPEPOOOTOTCCPPPPTT
40 50 60 70 80 90 100+

Rycina 1.7. Feminizacja populacji w wieku 40+ w Polsce w latach 2011 i 2050 (liczba
kobiet w przeliczeniu na 100 mężczyzn w danym wieku). [Źródło: NSP'2011 (http://stat.
gov.pl/spisy-powszechne/nsp-2011/nsp-201 1-wyniki/), prognoza GUS z 2014 roku (http://
stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ludnosc/prognoza-ludnosci/prognoza-ludnosci-na-
-lata-201 4-2050-opracowana-20 14-r-, 1 ,5.html)].

Jest ono o tyle ważne, iż różnicuje warunki życia i prawdopodobieństwo uzyska-

nia nieformalnego wsparcia starszych kobiet i meżczyzn. Rzutuje bowiem na sy-
tuację rodzinną i mieszkaniową. W przypadku kobiet zdecydowanie cześciej
spotkać się można z brakiem życiowego partnera niż w przypadku mężczyzn
w tym samym wieku. Wpływa na to nie tylko nadumieralność meżczyzn, lecz
również wzorzec zawierania związków małżeńskich, zgodnie z którym w przy-
padku większości małżeństw mąż jest starszy od żony. W rezultacie wśród senio-
rów nie tylko wyższy jest udział wdów niż wdowców, ale także zróżnicowane są
warunki bytowe reprezentantów obu płci. Zjawisko zamieszkiwania w jednooso-
bowym gospodarstwie domowym jest typowe dla kobiet, natomiast zdecydowa-
na większość starszych mężczyzn mieszka wspólnie z członkami swoich rodzin,
przede wszystkim z żonami. Różnica ta przekłada się także na poziom życia —
zamieszkiwanie w wieloosobowym gospodarstwie domowym oznacza możliwość
korzystania zefektu skali, jeśli idzie o koszty utrzymania. Wszystkie wspomnia-
ne cechy wpływają na lepszą sytuację starszych mężczyzn niż ich rówieśniczek.

s. Efekt skali to zasada ekonomiczna mówiąca o pozytywnym rezultacie wzrostu skali gospo-
darowania dzięki rozłożeniu kosztów stałych na większą liczbę osób z nich korzystających oraz
dzięki niższym jednostkowym kosztom zakupu niezbędnych dóbri usług.
Po trzecie, Polska jest bardzo zróżnicowana terytorialnie, jeśli idzie o proces sta-
rzenia się. Owo zróżnicowanie widoczne jest na każdym poziomie — gminnym,
powiatowym i regionalnym. Ogólnie, najwyższym odsetkiem osób starszych
odznaczają się obszary o niskiej dzietności i niskiej atrakcyjności osiedleńczej
(a zatem o wysokiej emigracji). Są to z reguły obszary znacznie oddalone od wiel-
kich miast, zwłaszcza tereny zlokalizowane na obszarze Polski Wschodniej. Choć
zjawisko starości demograficznej narastać będzie we wszystkich województwach,
różne będzie tempo zachodzących zmian. Z biegiem czasu poprawiać ma się
względne położenie regionów odznaczających się wysoką atrakcyjnością osiedleń-
czą — województw pomorskiego, wielkopolskiego, małopolskiego i mazowieckie-
go — aczkolwiek dziać się tak będzie przede wszystkim dzięki obszarom metro-
politarnym uformowanym wokół stolic tych województw. Z kolei województwa
opolskie, świętokrzyskie, podlaskie i łódzkie — już dziś mające najwyższy odsetek
seniorów — mają utrzymać swoją pozycję. Różnice pomiędzy odsetkiem seniorów,
a zatem i pośrednio zapotrzebowaniem na wszelkiego rodzaju usługi społeczne
ołerowane tej kategorii, pomiędzy ekstremalnymi jednostkami administracyjny-
mi będą znaczne — szacunki GUS dla roku 2050 mówią o 36, 1%seniorów naOpolsz-
czyźnie i jedynie 30,9% w Wielkopolsce. Podobne różnice odnosić się będą
do udziałów osób bardzo starych. W rezultacie regiony, powiatyi gminy najszyb-
ciej tracące ludność i mające największe problemy ze wzrostem/utrzymaniem
dochodów podatkowych będą się odznaczać największym zapotrzebowaniem
na usługi społeczne ukierunkowane na seniorów i nestorów.
Po czwarte, zmienia się również demografia relacjirodzinnych, obniżając prawdo-
podobieństwo uzyskania wsparcia zestrony krewnych i powinowatych. W całym
powojennym okresie zmniejszała się średnia liczba posiadanego potomstwa (a w re-
zultacie również z perspektywy tych dzieci także liczba posiadanego rodzeństwa),
zwiększała zaś szansa rozpadu związku małżeńskiego wskutek rozwodu (szcze-
gólnie niebezpieczna dla mężczyzn rozluźniających porozwodzie relacje zdziećmi).
Jeśli dodać do tego rosnącą odległość, na jaką młodsze pokolenie migruje, spadek
prawdopodobieństwa posiadania przez pokoleniedziecii wnuków partnera życio-
wego (zwłaszczaw formie małżeństwa, a zatem najbardziej zobowiązującejdowcie-
lania się w różnorodne zobowiązania rodzinne), to okazuje się, iż coraz trudniej
jest, a zwłaszcza będzie, najstarszym Polakom uzyskać wsparcie rodzinne w przy-
padku choroby, obniżonej sprawnościczy niepełnosprawności. Problemu — z uwa-
gi na niewystarczające zazwyczaj zasoby materialne — nie rozwiąże odwoływanie
się do pomocy opiekunek-imigrantek. Nowinki technologiczne również nie w peł-
ni zrekompensują spadek potencjału opiekuńczego rodziny, zwłaszcza że jesteśmy
świadkami obniżania się normatywnej siły więzi rodzinnej i jakości wewnątrz-
rodzinnych relacji. Seniorzy przyszłości w efekcie w większym stopniu będą mu-
sieli polegać na sobie i na usługach sektora publicznego.
Starzenie się ludności to nieunikniony proces będący potwierdzeniem sukcesu
naszego gatunku — zapanowania nad biologicznym i fizjologicznym wymiarem
naszego istnienia. Coraz większe panowanie nad sferą zdrowia/choroby i sferą
płodności prowadzi z jednej strony do wydłużania się trwania życia i wzrostu
prawdopodobieństwa dożycia do zaawansowanego wieku, z drugiej zaś do obni-
żania się frakcji młodego pokolenia. Zmieniające się realia demograficzne oraz
poprawa stanu zdrowia i sprawności w wieku starszym są powodem, dla którego
starzenie się ludności staje się z potencjalnego zagrożenia wyzwaniem, któremu
można sprostać w dużym stopniu poprzez redefinicję starości — jej celu, przebie-
gu, a nade wszystko początku. Stajemysię zatem świadkami próby „zahamowania”
starzenia się ludności przez redefinicję tego, kto jest stary.

Pytania podsumowujące

1. Jak oceniasz skłonność polskiego społeczeństwa do podwyższania wieku, od

którego zaczyna się starość? Czy odnosi się to tylko do stery aktywności za-
wodowej?
2. Czyinstytucje publiczne są przygotowane na szybki wzrost liczby osób bardzo
starych? W jakich sferach występują największe zapóźnienia?
3. Czy widzisz jakieś pozytywne strony wzrostu liczbyi odsetka osób starszych
z perspektywy życia społecznego i twojej własnej perspektywy?
 Zmiany narządowe
towarzyszące procesowi
starzenia się
Barbara Bień

Jednym z głównych zadań gerontologii jest umiejętność zarówno identyfikacji

zmian strukturalnych i funkcjonalnych towarzyszących procesowi starzenia się,
stopnia ich zaawansowania, jak i rozumienia mechanizmów za nie odpowiedzia|-
nych. Uważa się, że proces starzenia się jest wypadkową uwarunkowań genetycz-
nych (czynnik wewnętrzny), środowiskowych, takich jak styl życia, sposób odży-
wiania (czynnik zewnętrzny), oraz współistniejących zaburzeń patologicznych,
czyli chorób. Rozróżnienie biologicznych rezultatów tych uwarunkowań jest
ważne, ponieważ jedynie pierwszy czynnik — zapis genetyczny odziedziczony
po naszych przodkach — jest niemodyfikowalny, pozostałe zaś można kształtować.
Przy teoretycznym założeniu wyeliminowania szkodliwości środowiskowych
i prewencji wszelkich chorób można byłoby oczekiwać wydłużenia życia do mak-
symalnych granic i osobniczej śmierci „ze starości”, a nie przedwczesnej śmierci
„w starości” z powodu chorób, zatruć czy wypadków.
W praktyce jednak uwarunkowania procesu starzenia się są złożone i wzajemnie
powiązane. Czynniki środowiskowe, wpływając na ekspresję genów, modyfikują
ich działanie i usposabiają do chorób, niektóre zaś predyspozycje genetyczne
usposabiają dookreślonych schorzeń metabolicznych czy nowotworowych. W efek-
cie bardzo trudno jest odróżnić strukturalne zmiany zachodzące w naturalnym
starzeniu od skutków współistniejących zmian patologicznych. Niemniej, idąc za
stwierdzeniem Hipokratesa, że starość, choć sprzyja chorobom, sama nią nie jest,
jest natomiast procesem całkowicie naturalnym i zarazem nieodwracalnym — ideą
tego rozdziału jest skoncentrowanie się na zmianach zależnych od starzenia się,
a ignorowanie zmian zależnych od nakładających się nieprawidłowości.

2.1. Następstwa starzenia się na poziomie narządowym

W efekcieakumulacji uszkodzeń we wszystkich komórkach i tkankach zaczyna-

ją się pojawiać i narastać fenotypowe objawy starzenia się w narządach oraz ukła-
dach. Rozpoczynają się one skrycie i wcześnie, narastają progresywnie przez
tętniczego. Aby utrzymać pojemność minutową, serce może zwiększyć objętość
rzutu serca, liczbę skurczów na minutę lub wykorzystuje oba te mechanizmy,
żeby zaspokoić bieżące zapotrzebowanie.

Serce u zdrowych osób starszych zachowuje wydolność w stanie spoczynku, ale

w czasie wysiłku lub w stanach nagłych obciążeń może ulegać dekompensacji.

2.1.2. Układ nerwowy

Mózg, zbudowany z wysoko wyspecjalizowanych komórek nerwowych, nie jest

zdolny do zastępowania obumierających neuronów. Jednak procesutraty neuronów
to tylkoczęść prawdy. Na obniżenie masyifunkcjicałego mózgu ma wpływ zmniej-
szająca się liczba komórek gleju, które dostarczają substancji odżywczych i pośred-
niczą w neurotransmisji. Większość komórek nerwowych przeżywa, tolerując
zgromadzone w nich zbędne i niepoddające się degradacji produkty przemiany
materii. Doprowadzato jednak do spowolnienia przetwarzania informacji, upośle-
dzenia pamięcii innych dysfunkcjiukładu nerwowego. Mimobraku pewności, czy
łagodne upośledzenie pamięci związane ze starzeniem się stanowi przedkliniczną
fazę otępienia, nie ma wątpliwości, że jawna choroba Alzheimera i inne pierwotne
otępienia są odrębnymi chorobami mózgu, zarówno pod wzgledem klinicznym,
neuropatologicznym, biochemicznym, jaki molekularnym, a nie wynikają ze sta-
rzenia sie.

Szczególnego rodzaju tkanką nerwową jest układ autonomiczny. Zmiany zależne

od procesu starzenia się przejawiają się upośledzeniem termoregulacji, potliwości,
„sztywnością emocjonalną” (np. rzadziej widoczny rumieniec zawstydzenia),
skłonnością do nagłych zwyżek ciśnienia lub hipotonii ortostatycznej bądź za-
słabnięć. Najczęstszą tego przyczyną jest spadek wrażliwości receptorów adrener-
gicznych przy wyrównawczym wzroście stężenia amin katecholowych (adrena-
lina, noradrenalina). Sprzyja to zaburzeniom funkcji wazomotorycznych, czyli
zarówno zwężania, jak i rozszerzania naczyń w następstwie działania amin pre-
syjnych. Czynnikami potęgującymi lub precypitującymi takie objawy są choroby
(np. cukrzyca czy nadciśnienie) oraz leki, zwłaszcza hipotensyjne, powszechnie
stosowane u osób starszych.

2.1.3. Narządy zmysłów

Starzenie się narządów zmysłów cechuje kilka prawidłowości. Złożone deficyty

ich funkcji (widzenie, słyszenie, poczucie smaku, powonienie) zazwyczaj ujaw-
niają się powoli — często są przeoczone przez lekarza, pacjenta i jego bliskich. Są
tętniczego. Aby utrzymać pojemność minutową, serce może zwiększyć objętość
rzutu serca, liczbę skurczów na minutę lub wykorzystuje oba te mechanizmy,
żeby zaspokoić bieżące zapotrzebowanie.

Serce u zdrowych osób starszych zachowuje wydolność w stanie spoczynku, ale

w czasie wysiłku lub w stanach nagłych obciążeń może ulegać dekompensacji.

2.1.2. Układ nerwowy

Mózg, zbudowany z wysoko wyspecjalizowanych komórek nerwowych, nie jest

zdolny do zastępowania obumierających neuronów. Jednak procesutraty neuronów
to tylkoczęść prawdy. Na obniżenie masyifunkcjicałego mózgu ma wpływ zmniej-
szająca się liczba komórek gleju, które dostarczają substancji odżywczych i pośred-
niczą w neurotransmisji. Większość komórek nerwowych przeżywa, tolerując
zgromadzone w nich zbędne i niepoddające się degradacji produkty przemiany
materii. Doprowadzato jednak do spowolnienia przetwarzania informacji, upośle-
dzenia pamięcii innych dysfunkcjiukładu nerwowego. Mimobraku pewności, czy
łagodne upośledzenie pamięci związane ze starzeniem się stanowi przedkliniczną
fazę otępienia, nie ma wątpliwości, że jawna choroba Alzheimera i inne pierwotne
otępienia są odrębnymi chorobami mózgu, zarówno pod wzgledem klinicznym,
neuropatologicznym, biochemicznym, jaki molekularnym, a nie wynikają ze sta-
rzenia sie.

Szczególnego rodzaju tkanką nerwową jest układ autonomiczny. Zmiany zależne

od procesu starzenia się przejawiają się upośledzeniem termoregulacji, potliwości,
„sztywnością emocjonalną” (np. rzadziej widoczny rumieniec zawstydzenia),
skłonnością do nagłych zwyżek ciśnienia lub hipotonii ortostatycznej bądź za-
słabnięć. Najczęstszą tego przyczyną jest spadek wrażliwości receptorów adrener-
gicznych przy wyrównawczym wzroście stężenia amin katecholowych (adrena-
lina, noradrenalina). Sprzyja to zaburzeniom funkcji wazomotorycznych, czyli
zarówno zwężania, jak i rozszerzania naczyń w następstwie działania amin pre-
syjnych. Czynnikami potęgującymi lub precypitującymi takie objawy są choroby
(np. cukrzyca czy nadciśnienie) oraz leki, zwłaszcza hipotensyjne, powszechnie
stosowane u osób starszych.

2.1.3. Narządy zmysłów

Starzenie się narządów zmysłów cechuje kilka prawidłowości. Złożone deficyty

ich funkcji (widzenie, słyszenie, poczucie smaku, powonienie) zazwyczaj ujaw-
niają się powoli — często są przeoczone przez lekarza, pacjenta i jego bliskich. Są
zależne zarówno od zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, jakiw narządach
receptorowych.
Wraz z wiekiem w narządzie wzroku obserwuje się starczą dalekowzroczność
(presbyopia), wynikającą z wyczerpującej się z wiekiem zdolności akomodacji
soczewki, oraz mętnienie (opalizację) soczewki. Są to procesy nieodwracalne.
Należy przy tym podkreślić, że zaćma starcza nie jest objawem normalnego sta-
rzenia się — jest chorobą, którą należy rozpoznawać i leczyć.
Upośledzenie słuchu jestkolejnym skutkiem procesu starzenia się. Cechą typową
jest łagodny ubytek słuchu typu odbiorczego, coutrudnia rozumienie mowy w ha-
łasie. Zmiany mają skryty początek oraz obuusznyi symetryczny charakter.
Normalnestarzenie się pociąga za sobą progresywne zmniejszanie się czucia obwo-
dowego, zwłaszcza wibracji, i czucia głębokiego. Zmiany te sprzyjają upadkom.

2.1.4. Układ kostno-stawowy

Zmiany zależneod starzenia się dotyczą zarówno kości, chrząstek stawowych, tka-
nek miękkich (mięśnie, więzadła i ścięgna, krążki międzykreęgowe, torebki stawowe),
jak i układu nerwowego (np. upośledzenie czucia głębokiego w stawach).
Zmniejszenie masy kostnej wydaje się nieodłącznym następstwem starzenia.
Na skutek nienadążania osteoblastów (komórek kościotwórczych) za działaniem
osteoklastów (komórek kościogubnych)dochodzi do deficytu odbudowy kostnej
w procesie metabolizmu kości. W rezultacie następuje rozrzedzenie masy kostnej.
Procesem tym dotknięte są niemal wszystkie kości, chociaż w różnym stopniu.
Rozrzedzenie struktury kostnej najwcześniej dotyczy beleczkowych kości gąb-
czastych, takich jak trzony kręgowe, cojestwykrywalne nawetw trzeciej dekadzie
życia kobiet. Przyspieszenie tego zjawiska obserwowane jest w okresie menopau-
zy, na skutek deficytu estrogenów o działaniu anabolicznym. Ubytek masy kost-
nej w kościach długich kończyn zachodzi stosunkowo późno, bo dopiero w póź-
nej starości. O ile zmniejszenie masy kostnej, czyli osteopenię (gdy mineralna
gęstość kości zawiera się między minus jednym a dwoma i pół odchyleniami
standardowymi względem wartości szczytowej masy kostnej w grupie kontrolnej
osób w wieku 30—40 lat), można uważać za naturalne następstwo starzenia sie,
o tyle dalszy ubytek gęstości masy kostnej (analogicznie, poniżej dwóch i pół od-
chylenia standardowego) prowadzi nieuchronnie do samoistnych złamań beleczek
kostnych, co określa się mianem osteoporozy. Można zatem powiedzieć, że gra-
nica między skutkami normalnego starzenia się — osteopenią a osteoporozą jako
chorobą „ze starzenia” — jest płynna. Ścieranie się uzębienia stanowi typowy
i pouczający przykład dla teorii starzenia się „ze zużycia”.
Poza typowymi przykładami inwolucjiw układzie kostnym wraz z postępującym
procesem starzenia się pojawiają się zmiany o złożonym mechanizmie. Są one
skutkiem zmniejszenia populacji mezenchymalnych komórek macierzystych
zobniżoną zdolnością różnicowaniatych komórek, zmian jakościowych kolagenu,
akumulacji zdegradowanych cząsteczek, obniżenia aktywności hormonów tro-
powych i cytokin zaangażowanych w utrzymanie integralności tkanki.
Zmiany te sprzyjają chorobom tkanki łącznej, takim jak choroba zwyrodnieniowa
stawów, reumatoidalne zapaleniestawów, polimialgia reumatyczna i inne. Spośród
wymienionych chorób jedynie pierwsza, zwana popularnie artretyzmem, jest tak
powszechna, że można prawdopodobnie traktować ją jako objaw starzenia się.
Stawy tracą zdolność utrzymywania stanu równowagi dynamicznej wskutek
kumulujących się mikrouszkodzeń w trakcie ich codziennego funkcjonowania.
Kluczowe zmiany w tym procesie dotyczą tkanki chrzestnej (chrząstek i krążków
międzykręgowych). Tkanka ta zawiera nieliczne komórki, jest odnerwiona i po-
zbawiona unaczynienia, a poddawana jest nieustannym mikrouszkodzeniom
przez całe życie. Wraz z wiekiem chrząstki ulegają ścieńczeniu, usztywnieniu,
odwodnieniu i zmianom jakościowym — stają się bardziej podatne na mechanicz-
ne urazy. Wskutek tych uszkodzeń chondrocyty stają się podatne na apoptozę
(programowaną śmierć komórki). Z powodu braku fagocytów w tkance chrzęst-
nej ciałka apoptotyczne nie mogą zostać usunięte, zaburzają jej funkcję i prowo-
kują dalsze uszkodzenia.
Utrata masy mięśniowej w starzeniu się (sarkopenia), potęgowana przez zmniej-
szenie aktywności fizycznej i współistniejące choroby, powodujeutratę siły mieś-
niowej, utrudnia utrzymanie równowagi i sprzyja niestabilności chodu.
Opisując zmiany w układzie kostno-szkieletowym, nie można pominąć ogól-
niejszych uwag odnoszących się do tkanki łącznej. Skutki procesu starzenia się
są szczególnego rodzaju. Po pierwsze, dlatego że sama tkanka jest szczególna
— komórki tej tkanki są niemal wszechobecne w organizmie człowieka, budują
zrąb dla prawie wszystkich narządów (skóra, mięśnie, serce, wątroba itp.), wy-
stępują w różnych formach tkankowych (chrząstki, więzadła, kości, naczynia
krwionośne). Po drugie, macierz zewnątrzkomórkowa tej tkanki jest szczegól-
nego rodzaju. Zawiera trzy klasy cząsteczek: strukturalne o typie włókien ko-
lagenu i elastyny, grupę proteoglikanów oraz klasę glikoprotein mającą wpływ
na właściwości całej tkanki łącznej. Upraszczając, można powiedzieć, że tkanka
łączna „infiltruje” inne tkankii narządy, a więc jej starzenie uwidacznia się
w całym ustroju, zarówno w aspekcie ilościowym (inwolucja, zmniejszenie sie-
ci naczyń włosowatych, a zatem i przepływu narządowego), jaki jakościowym
(spadek integralności tkanki, nieenzymatyczna glikacja, wiązania krzyżowe
kolagenu i elastyny). Tkanka ta jest ponadto szczególnie narażona na stany za-
palne, infekcje, szkodliwe czynniki zewnętrzne (np. napromienianie ultrafio-
letowe skóry), metaboliczne i hormonalne.
2.1.5. Układ pokarmowy

Zmiany w przewodzie pokarmowym zależne od starzenia się są niewielkie, dla-

tego zawsze należy poszukiwać przyczyn stwierdzanych zaburzeń, a nie przypi-
sywać ich procesowi starzenia się.

Wątroba ulega inwolucji zwiekiem — zaznacza się zarówno spadek jej masy (ook.
37% do 90. roku życia), jak i zmniejszenie przepływu krwi przez narząd (mniej
więcej o 35%) przy braku zmian w zakresie testów wątrobowych. Zmiany mor-
fologiczne przekładają się na deficyty funkcjonalne w wielu szlakach metabolicz-
nych. Zmniejszają się między innymi synteza albumin i cholesterolu oraz zdol-
ności odtruwające (leki, toksyny).

2.1.6. Układ moczowy

Zmiany narządowe w starzeniu się uwidaczniają się zarówno w strukturze, jak

i czynności nerek. Masa nerek ulega stopniowemu zmniejszaniu. Poszerzają się
śródmiąższowe przestrzenie między kanalikami w rdzeniu nerki, zwiększa się
ilość tkanki łącznej. Liczba i rozmiar nefronów zmniejsza się, zwłaszcza w części
korowej. Proporcjonalnie zmniejsza się liczba kłębuszków nerkowych. Przepływ
nerkowy obniża się z wiekiem mniej więcej o 10% na każdą dekade życia. Obni-
żeniu ulega również filtracja kłębuszkowa, chociaż nie u wszystkich osób w po-
dobnym stopniu.
Upośledzeniu ulegają także funkcje kanalikowe starej nerki, jednakw warunkach
podstawowych nerka jest w stanie utrzymywać równowagę elektrolitową i kwa-
sowo-zasadową. Stara nerka ma zmniejszoną zdolność do konserwacji i wydzie-
lania sodu — po zmniejszonej podaży sodu wyrównanie jego stężenia we krwi
następuje po dłuższym czasie w porównaniu z młodymi osobnikami, więcej
czasu wymaga również wydalenie nadmiaru sodu po obciążeniu tym pierwiast-
kiem w diecie. Podobne uwagi dotyczą regulacji równowagi wodnej. U osób star-
szych nie jest możliwe zarówno maksymalne zagęszczenie, jak i rozcieńczenie
moczu. Osmolalność moczu, mimo wzrostu wydzielania wazopresyny wraz z wie-
kiem, obniża się średnio o 5% na każdą dekadę. Obserwuje się spadek zdolności
zagęszczania moczu w starości i zmniejszenie poczucia pragnienia, a wobec do-
datkowych czynników zmniejszających wolemię (stan wypełnienia łożyska na-
czyniowego), takich jak biegunka, krwotok czy gorączka, występuje większe ry-
zyko odwodnienia.
Wraz z wiekiem zawartość potasu w organizmie zmniejsza się o prawie 20%, co
predysponuje do hipokaliemii, szczególnie przy stosowaniu leków moczo-
pędnych.
2.1.7. Układ hormonalny

Wraz ze starzeniem sie obserwuje się „wygładzenie” oscylacyjnego rytmu dobo-

wego uwalniania hormonów w kierunku wzoru bardziej chaotycznego. Towarzy-
szy temu zmniejszenie aktywności receptorów i mechanizmów poreceptorowych,
co dość często prowadzi do spowolnienia odpowiedzi hormonalnej. Zaznacza się
to zwłaszcza w sytuacjach stresu.
Wraz z wiekiem zauważa się tendencję spadkową poziomu testosteronu u męż-
czyzn, a u obu płci hormonu wzrostu (GH), insulinopodobnego czynnika wzro-
stu (IGF-1) i dużego spadku stężenia dehydroepiandrosteronu (DHEA). U kobiet
obserwuje się gwałtowne obniżenie ilości estrogenów w okresie menopauzy.
Zmiany profilu hormonów w starości wykazują związek z nasileniem procesów
katabolicznych (zmniejszenie masy mieśniowej, masy kostnej).

Wraz z wiekiem upośledzeniu ulega tolerancja węglowodanów, co ma związek ze

zmniejszeniem wytwarzania insuliny i wzrostem insulinooporności tkanek.
Spadek produkcji tyroksyny (TSH) wyrównywany jest zmniejszeniem klirensu
hormonu, w wyniku czego stężenie tyroksyny (T4) we krwi pozostaje bez zmian.

2.1.8. Układ immunologiczny

Z powodu chorób towarzyszących starości zmiany obserwowane w układzie od-

pornościowym nie zawsze zależą od naturalnego starzenia się. Przeprowadzone
badania wskazują, że starzenie się układu immunologicznego polega raczej na we-
wnętrznych zaburzeniach regulacji w tym systemie aniżeli na wyczerpywaniu
się zasobów tego układu. Aktywowane makrofagi osób starych wykazują niższą
aktywność wobec komórek nowotworowych, mniejszą zdolność wytwarzania
interleukiny 1 i tlenku azotu, co może usposabiać do chorób nowotworowych.
Wiadomo, że starzenie się jest powiązane ze wzrostem czestości występowania
chorób infekcyjnych, wtym zakażeń oportunistycznych. Zmniejszenie odporno-
ścitypu komórkowegow starości może być następstwem zmniejszonej zdolności
proliferacyjnej komórek pnia, zwanych inaczej macierzystymi. Starsi osobnicy
mają zatem ograniczoną zdolność zastępowania uszkodzonych komórek w razie
kontaktu z nowymi infekcjami. Niższa liczba limfocytów T odwrotnie koreluje
z przeżywalnością. Odporność typu humoralnego nie ulega większym zmianom,
chociaż wytwarzane przeciwciała częściej są ukierunkowane przeciw własnym
antygenom.
2.1.9. Układ oddechowy

Sztywnienie ścian klatki piersiowej, zmniejszenie przestrzeni międzyżebrowych,

siły mięśni oddechowych isprężystości tkanki płucnej należą do typowych zmian
w starzeniu. Powierzchnia wymiany gazowej pęcherzyków płucnych zmniejsza
się z wiekiem (ze średnio 75 m” w wieku 20 lat do 60m” w wieku 70 lat), podczas
gdy objętość przestrzeni martwej się zwiększa. O ile całkowita pojemność płuc
(ang. total lung capacity — TLC) niewiele zmienia się z wiekiem (bardziej u osób
wykazujących redukcję wzrostu ze starzeniem się), o tyle pojemność życiowa płuc
(ang. vital capacity — VC) zmienia się znacznie (od 6 do 12 ml/rok w badaniach
longitudinalnych). Wzrasta zatem objętość zalegająca (ang. residual volume — RV).
W efekcie wydłużeniu ulega faza wydechu, obniża się ciśnienie wdechu i wyde-
chu, wzrasta stosunek objętości oddechowej do pojemności życiowej płuc, a tak-
że zwiększa się wydatek energetyczny na pracę związaną z oddychaniem oraz
konkurencja między ukrwieniem mięśni oddechowych i pozostałych, głównie
służących lokomocji. Utrzymanie prężności tlenu w pęcherzykach płucnych wy-
maga zwiększonej wentylacji. Mimo opisanych zmian u zdrowych starszych osób
nie dochodzi jednak do objawów hipoksemii w spoczynku.

2.2. Następstwa starzenia się na poziomie organizmu

Procesowi starzenia się towarzyszą istotne zmiany w składzie ciała. Powyżej

40.-50. roku życia zmniejsza się beztłuszczowa masa ciała (głównie mięśni i ko-
ści) icałkowita zawartość wody w organizmie. Jednocześnie stwierdza się zwięk-
szenie tkanki tłuszczowej. Całkowita masa ciała utrzymuje się lub wzrasta stop-
niowo do około 70. roku życia, a później zaczyna się obniżać. Zmniejszanie sie
masy mięśniowej odzwierciedla ujemny bilans azotowy, a wefekciestraty w biał-
kach ustrojowych.
Progresywne zmniejszanie somatycznych zasobów ciała i pogarszanie jakości jego
struktury musi się przekładać na upośledzenie rezerwy funkcjonalnej narządów
i całego organizmu. Postępujące deficyty funkcjonalne można sklasyfikować na-
stępująco:

BM upośledzenie zdolności radzenia sobie ze stresem,

HM redukcja pojemności funkcjonalnej narządów,
EM niestabilność homeostazy.
Utrzymanie równowagi środowiska wewnętrznego staje się coraz trudniejsze —
homeostaza tracistabilność. W kolejnych przedziałach wieku coraz mniejszy stres
(uraz, interwencja, choroba, a nawet wysiłek) grozi coraz większym prawdopodo-
bieństwem śmierci, czyli nieodwracalnym wytrąceniem parametrów homeostazy
z wąskiego zakresu normy, która została ustalona w rozwoju ewolucyjnym jako
optymalna dla każdego gatunku (pH krwi, pCO,, pO, temperatura ciała itp.). Pa-
rametry homeostazy pozostają w zasadzie niezmienne w czasie trwania życia.
W miarę redukcji rezerw funkcjonalnychi pojemności mechanizmów kompensa-
cyjnych ustroju ich utrzymanie stajesiętrudniejszewodpowiedzinastres(ryc. 2.1).

Stałość środowiska wewnętrznego (homeostaza): pH, pCO,, pO,

M ||| A
A
Rezerwa życiowa

Rosnące
4Ś prawdopodobieństwo
śmierci

Wygasające
z wiekiem funkcje 4Ś
narządów,
ograniczenie rezerwy
homeostazy y

25-30 60 90 120 lat

Rycina 2.1. Starzenie się a stabilność homeostazy (ideogram).

Wraz z procesem starzenia kontrola niektórych parametrów środowiska we-

wnętrznego jest coraz trudniejsza. Wykazano, że wraz ze starzeniem nasila się
skłonność do kwasicy metabolicznej na skutek upośledzenia czynności nerek.
Kontrola temperatury ciała w stosunku do temperatur otoczenia podlega również
pewnym zaburzeniom w starzeniu. Zmniejsza się zdolność radzenia sobie z eks-
tremalnymi temperaturami. Osoby starsze nie są w stanie pocić się tak efektyw-
nie jak młode, a także regulować przepływu krwi w skórze w celu szybkiego od-
prowadzania ciepła, jak również zmniejszania przepływu krwi wskórze podczas
ekspozycji na zimno.

U zdrowych osób w wieku podeszłym dostępne zasoby strukturalne narządów

i układów pozwalają na utrzymanie funkcji narządowych w warunkach podsta-
wowych. Innymi słowy, występowanie objawów dekompensacjinarządowejw spo-
czynku — układu krążenia, wydalniczego, oddechowego czy innych — nie powin-
no być przypisywane starości, ale chorobie, nawet niejawnej klinicznie. Jest to
więc sygnał do podjęcia diagnostyki.
Choroba, wysiłek lub inny stres mogą spowodowaćobjawyniedomoginarządowej,
dlatego osoby starsze przystosowują się do swoich realnych możliwości. Zwalnia-
ją tempo życia i wykonywania codziennych czynności, rozkładają zadania na eta-
py, korzystają ze środków pomocniczych (laska, autobus itp.). Są to przykłady
adaptacji do starzenia.
Rosnąca liczba stresów w starzeniu, przy jednoczesnym osłabieniu układów in-
tegracyjnych (ośrodkowy układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, hormonalny,
immunologiczny), możejednak sprzyjać niewydolności w zakresie radzenia sobie
z tymi licznymi stresorami.

Normalne starzenie się przejawia się zmianami jakościowymi i ilościowymi za-

chodzącymi we wszystkich narządach i układach. Jest procesem niezwykle zło-
żonym, ale nieodwracalnym i jednokierunkowym — prowadzącym do wyczer-
pywania się rezerw strukturalnych i funkcjonalnych ustroju, a zatem
do zmniejszenia odporności na stresy, do których zaliczamy choroby. Jak zatem
odróżnić zmiany zależne od następstw normalnego starzenia się od następstw
chorób towarzyszących starości? Dla uproszczenia można to porównać do wytar-
tej ze starości i mocno zabazgranej kredą tablicy szkolnej — zmiany ze starzenia
sięto zniszczona ciągłym używaniem tablica, a choroby „ze starości” i/lub „w sta-
rości” to często prawie niewidoczne na jej tle skomplikowane i liczne zapisy —
stygmaty przebytej i istniejącej patologii, urazów i zaburzeń metabolicznych.
Kontrastmiędzy tymi stanami jest zamazany i niemal niewidoczny. Można zatem
dyskutować, w którym momencie czy miejscu można ustanowić granice między
narządowymi skutkami upływu czasu, czyli normalnego starzenia się, a już skry-
cie rozwijającymi się zmianami patologicznymi. Jak dotąd nie ma prostej odpo-
wiedzi na to pytanie, ponieważ oba rodzaje procesów upodabniają się do siebie,
zwłaszcza w okresie zaawansowanej starości.

Pytania podsumowujące

Podaj przykłady zmian funkcjonalnych narządów lub układów wynikające ze

starzenia się.

Czy choroba Alzheimera może być naturalną konsekwencją starzenia się?

Dlaczego?
Jakie są następstwa starzenia się na poziomie organizmu?
3 Problemy psychospołeczne
osób w starszym wieku

Hanna Kachaniuk

Zróżnicowane sytuacje społeczne i emocjonalne osób starszych wpływają na ich

funkcjonowanie psychiczne, wyrażane postawami przyjmowanymi wobec spo-
łeczeństwa istarości. Podczas sprawowania opieki pielęgniarka powinna dokonać
analizy stanu biopsychospołecznego pacjenta w celu wzmocnienia prawidłowych
mechanizmów obronnych. Potencjalne problemy są ściśle związane ze zdolno-
ściami adaptacyjnymi jednostki.

3.1. Osamotnienie i samotność

Osamotnienie to stan psychiczny niezależny od liczby kontaktów społecznych,

ale od oczekiwań, jakie ma osoba starsza. Często — nie będąc samotnym, żyjąc
w rodzinie — starszy człowiek może czuć się osamotniony. Poczucie osamotnienia
zazwyczaj dotyczy tych osób, które w ciągu swojego życia nie potrafiły wytworzyć
wewnętrznej autonomii, samodzielnego widzenia własnej osoby, przeżywania
identyfikacji z samym sobą.
Samotność to subiektywnie odczuwane zjawisko o negatywnym wydźwięku,
stan emocjonalny, wynikający z braku pozytywnych relacji z innymi osobami.
Stan ten nie musi oznaczać osamotnienia. Samotność można rozpatrywać w trzech
wymiarach:
EM Samotność fizyczna, nazywana też społeczną, prowadzi do życia nie w społe-
czeństwie, lecz obok niego. Ten typ samotności jest konsekwencją braku wię-
zi społecznych, braku integracji z grupą, źle odgrywanych ról społecznych.
Może przybierać dwie formy: samotności z wyboru i samotności niechcianej.
Samotność psychiczna jest indywidualnym (subiektywnym) odczuciem. To
specyficzny syndrom postępu, globalizacji, ponieważ osoby starsze nie są
wstanie sprostać „nowym” zadaniom stawianym przez współczesny świat
(np. zagubienie w związku z nieumiejętnością obsługi bankomatu).
EM Samotność moralna to poczucie braku związku z normami, wartościami,
symbolami, inaczej — duchowa pustka. Wyraża się zaburzonym systemem
wartości, np. nieopiekowanie sie przez dzieci starszymi rodzicami.

Samotność osób starszych często jest spowodowana zanikiem modelu rodziny

wielopokoleniowej. Brak rodziny czy przyjaciół, którzy mogliby pomóc, może
stać się źródłem silnej frustracji, a nawet agresji. Zarówno zmiana pozycji społecz-
nej (przejście na emeryturę), jaki zmiana roli pełnionej w rodzinie mogą również
stwarzać poczucie niepotrzebności i uniemożliwiać samorealizację. Zwykle po-
jawiają się wówczas mechanizmy obronne, takie jak: autorytaryzm, destruktyw-
ność czy konformizm.
Do samotności oraz osamotnienia mogą przyczynić się również problemy zdro-
wotne (przewlekła choroba, zaburzenia czynności zwieraczy, niesprawność fi-
zyczna, osłabienie procesów poznawczych, nasilająca się depresja i stany lękowe)
oraz emocjonalne (utrata osoby bliskiej).
W wyniku postawy wycofującejsię lub odrzucenia przez społeczeństwo dochodzi
do izolacji społecznej, która jest ważnym czynnikiem ryzyka przedwczesnej
śmierci. Sytuacje sprzyjające samotności i osamotnieniu powinny być brane pod
uwagę przez pielęgniarkę w trakcie planowania opieki i w miarę możliwości eli-
minowane. Korzystnym rozwiązaniem tego problemu jest integracja międzypo-
koleniowa oraz utrzymywanie kontaktów między osobami starszymi.

3.2. Przeżywanie żałoby

Śmierć osoby bliskiej jest jednym z najtrudniejszych wydarzeń życiowych. Po-

trzeba zazwyczaj wielu miesięcy na zaakceptowanie tej straty i nabycie umiejęt-
ności samodzielnego funkcjonowania. Czasami jednak utrata osoby bliskiej mimo
upływu czasu nie zostaje zasymilowana. Na przekór faktom osoba starsza żyje
tak, jakby zmarły był nadal obecny. Zjawisko to jest określane jako niedokończo-
na żałoba. Uniemożliwia ono aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym czy
społecznym i wymaga pomocy ze strony lekarza/terapeuty W tym okresie opieka
pielęgniarska polega na wspieraniu psychicznym i pomocy w racjonalnym zrozu-
mieniu zaistniałej sytuacji.

Zakres niezbędnego wsparcia w okresie żałoby jest różny u poszczególnych osób,

gdyż różnice w doznaniach po utracie kogoś bliskiego są znaczne i zależne od wie-
lu czynników, m.in. od stopnia zrównoważenia emocjonalnego, uprzednich do-
świadczeń (lub ich braku) związanych ze śmiercią bliskich, a nierzadko też z wy-
znawaną religią. Szczególnie traumatycznie przeżywana jest śmierć własnego
dziecka.
Istotnym elementem opieki w okresie żałoby jest zwrócenie uwagi na stałą kon-
trolę stanu zdrowia, zwłaszcza w aspekcie pojawienia się objawów obniżonego
nastroju i małej aktywności. Osoby będące w żałobie w ciągu pierwszych lat sta-
nowią grupę szczególnego ryzyka, w której występować może zwiększona zacho-
rowalność na choroby przewlekłe, większa śmiertelność oraz skłonność do samo-
bójstw (głównie wśród mężczyzn). Sytuacje te wymagają szybkiego rozpoznania,
monitorowania i zastosowania odpowiedniego leczenia.

3.3. Agresja i przemoc jako następstwo poczucia

zagrożenia i bezradności

Zjawisko agresji i przemocy w aspekcie opieki geriatrycznej należy rozpatrywać

w kontekście zachowań osoby starszej, jak również zachowań opiekuna. Agresja
może stanowić jeden z wielu sposobów reagowania na negatywne bodźce. Może
być ona spowodowana nie tylko zachowaniem iwypowiedziami innych osób, ale
także reakcją na poczucie niepowodzenia we własnym działaniu czy też odczu-
wany ból. Agresja ujawnia się także wtedy, gdy do poczucia dyskomfortu, długo-
trwałej frustracji dojdzie jeszcze jeden czynnik — ubóstwo. Czynnikiem wywo-
łującym lub wzmagającym agresję jest alkohol.
Bardzo czesto agresja jest swoistym wołaniem o pomoc. Osoba, która nie potrafi
sobie sama poradzić ze swoimi problemami, chce za wszelką cenę zwrócić na sie-
bie uwagę. Agresja może przybierać różne formy: od agresji werbalnej (oskarżanie,
przeklinanie, obrażanie), poprzez tzw. dywersje (odmowa przyjęcia pożywienia,
utrudnianie wykonywania toalety, celowe niszczenie bielizny), aż po agresje fi-
zyczną (szarpanie, odpychanie, szturchanie, szczypanie).

Agresją jest każde zamierzone działanie, które ma na celu lub powoduje wyrzą-
dzenie komuś bólu, szkody, straty. Jest to zatem każde zachowanie, które powo-
duje krzywdę drugiej osobie lub samookaleczenie. O agresji można mówić, kiedy
obie strony mają podobną siłę fizyczną i psychiczną (obie strony są sprawcami).

Gdy atakujący jest silniejszy fizycznie lub psychicznie czy też używa przeważa-
jącej siły, wówczas ma miejsce przemoc. W przypadku przemocy występują dwie
role: ofiary — osoby poszkodowanej, która nie potrafi się sama bronić, i sprawcy
— osoby nadużywającej własnej siły w relacjach z innymi. Przemoc ma swoje źró-
dło w istniejących problemach, czyli może być spowodowana żalem, smutkiem,
poczuciem krzywdy. Jest jednym z powszechnie spotykanych stanów frustracji.
Wyróżnia się przemoc bierną (zaniedbywanie psychiczne i fizyczne) i czynną
(gniew agresora skierowany jest wprost na ofiarę). Agresor podejmuje działania
krzywdzące fizycznie (popychanie, obezwładnianie, przetrzymywanie, policzko-
wanie, kopanie), psychicznie (wyśmiewanie, narzucanie własnych poglądów,
wmawianie choroby, ograniczanie i kontrolowanie kontaktów z innymi ludźmi
— izolacja społeczna, poniżanie, upokarzanie) lub seksualnie (wymuszanie nie-
chcianych stosunków płciowych — rzadsze u osób starszych).
Najważniejsze jest zawsze poznanie przyczyny agresywnego zachowania. Może
ono być na przykład wynikiem zmian organicznych w ośrodkowym układzie
nerwowym (OUN) i wtedy niezbędne jest leczenie farmakologiczne.

3.4. Strategie adaptacji do starości

Osoba starsza, w zależności od strategii adaptacji do starości i w konsekwencji

przyjmowanej postawy, wykazuje różne zachowania w radzeniu sobie z pro-
blemami.
Adaptacja do starości może przebiegać jako aktywny proces zmierzający do przy-
stosowania się do określonych sytuacji zewnętrznych i zmian jednostkowych
powstałych w wyniku starzenia się organizmu (postawa konstruktywna, akcep-
tacja starości). W tym przypadku człowiek dąży do zachowania samodzielności.
Jest twórczy i aktywny. Cieszy się życiem, chętnie nawiązuje stosunki z innymi
osobami zotoczenia. Jest tolerancyjny, miły. Zwykle osoby takie miały szcześliwe
dzieciństwo i udane dorosłe życie. Elementem decydującym o optymalnej ada-
ptacji do starości są utrwalone zainteresowania, rozbudowane życie towarzyskie.

Adaptacja opierająca się na nadmiernej aktywności wyrażać się może również

w postawie obronnej, z nadmierną aktywnością społeczną lub rodzinną. Osoba
starsza jest wówczas stale zajęta, społecznie aktywna, zawsze dobrze zorganizo-
wana; nadmiernie kontroluje emocje i zachowanie. Ograniczona konwenansami
odrzuca wszelką pomoc, stara się być samowystarczalna. Jest to swoisty mecha-
nizm obronny przed gerontofobią (lękiem przed starością).

Postawę zależności z poszukiwaniem ochrony przyjmują osoby starsze z takimi

cechami, jak: małe ambicje, bierność, skłonność do zbytniego optymizmu, nie-
praktyczność. Zwykle cieszą się z czasu wolnego, praca nie przynosi im satysfak-
cji, są zdominowane przez partnera (dotyczy to zwłaszcza meżczyzn).

Jeśli podsumowanie osiągnięć życiowych prowadzi do ujemnego „bilansu życia”,

osoba starsza może przyjąć postawę agresywną wobec otoczenia lub wrogości
nakierowanej na samą siebie. W pierwszym przypadku ma skłonność do obwi-
niania okoliczności iinnych ludzi (zwłaszcza młodych) za własne niepowodzenia.
Stale narzeka, jest agresywna i podejrzliwa. Są to tzw. starzy gniewni — osoby
kłótliwe, złośliwe, postrzegające starość pesymistycznie, niegodzące się ze śmier-
cią. W drugim przypadku osoba starsza agresję przenosi na siebie. Jest bardzo
krytyczna, pogardliwa w stosunku do siebie. Ma zwykle za sobą wiele niepowo-
dzeń. Uważa siebie za ofiarę okoliczności, a w śmierci upatruje sposobu na roz-
wiązanie trudności. Ta grupa wymaga szczególnego nadzoru ze wzgledu na wy-
sokie ryzyko samobójstw.

3.5. Wydłużenie aktywności zawodowej

Przydatność zawodowa nie kończy się wraz z osiągnięciem ustawowo określone-

go wieku emerytalnego. Przy realizacji założeń aktywnego i zdrowego starzenia
się, wydłużenie czasu aktywności zawodowej jest postrzegane jako szansa na dal-
szy harmonijny rozwój osobisty i poczucie bycia niezależnym. Może być również
rozpatrywane w kategoriach korzyści społecznych, gdyż ułatwia równoważenie
rosnących kosztów zabezpieczenia społecznego, w tym systemu emerytalnego.
Osoby starsze należą do zagrożonych w większym stopniu ryzykiem bezrobocia
niż osoby młode. Występowanie takich czynników, jak: stereotypowe postrzega-
nie starości, często relatywnie niskie kwalifikacje, kłopoty zadaptacją do nowych
warunków czy nieufność do nowych technologii są powodami niepowodzeń
w aktywizacji zawodowej tej grupy wiekowej. Dodatkowo proces starzenia się
powoduje wiele zmian, które mają wpływ na zdolność do wykonywania pracy
starszych pracowników — charakteryzuje ich mniejsza zdolność wykonywania
prac wymagających dużego wysiłku fizycznego czy szybkiej reakcji na bodźce.
Nie powinno ich to jednak eliminować z rynku pracy, ponieważ populacja ludzi
starszych jest niejednorodna, czyli każdy wymaga indywidulanej oceny pod kątem
wykonywania konkretnej pracy.
Ważnym obszarem działań ukierunkowanych zarówno na utrzymanie, jak i wy-
dłużenie aktywności zawodowej jest zwiększenie udziału osób starszych w edu-
kacji ustawicznej. W wyniku szkoleń osoby te mogą być przygotowywane do po-
dejmowania nowych zadań zawodowych w razie niemożliwości kontynuowania
pracy na dotychczasowym stanowisku. Niezbędne jest więc stworzenie mecha-
nizmów wspierających uzupełnianie deficytów kwalifikacyjnych i nabywania
nowych umiejętności przez osoby starsze. Ważnym aspektem jest też takie kształ-
towanie warunków środowiska pracy i zasad jej organizacji, by dostosować je
do wydolności i sprawności psychofizycznej starszego pracownika, wzmacniając
jego potencjał i wydajność.
3.6. Alkoholizm

Zaprzestanie aktywności zawodowej zmienia dotychczasowy styl życia, wprowa-

dza zmiany w codziennym harmonogramie dnia. Wiele osób potrafi doskonale
wypełnić wolny czas, realizując odkładane przez lata aktywności (np. hobby). Są
jednak osoby,w przypadku których nadmiar wolnego czasu rodzi frustracje i po-
czucie bezużyteczności. Jest więc depresjogenny. Może m.in. prowadzić do nad-
używania alkoholu.
Osoby starsze z problemem alkoholowym można podzielić na dwie grupy:
EM osoby intensywnie pijące od wczesnych lat, a więc wchodzące w okres starości
z uzależnieniem (około ?/3 nadużywających alkoholu seniorów),
H osoby, które zaczynają nadużywać alkoholu po przekroczeniu progu starości
(około 3 pijących).
W zależności od ilości i częstości spożywania alkoholu wyróżnia się różne wzor-
ce picia:

M picie okazjonalne, czyli spożywanie alkoholu rzadziej niż raz na tydzień,

do dwóch drinków dzienniedla mężczyzn i jednego drinku dziennie dla kobiet
(1 standardowy drink to 12 gramów czystego alkoholu, coodpowiada 250 ml
piwa 5-procentowego, 100 ml wina lub 25 ml wódki); ten wzorzec jest często
postrzegany jako zachowanie korzystne społecznie, o znaczeniu socjalnym,
np. jest łączone z aktywnym spędzaniem czasu w gronie znajomych; nie ma
on negatywnych konsekwencji,
picie ryzykowne, czyli wypijanie nadmiernych ilości alkoholu w krótkim
przedziale czasu (jednorazowo); utrzymywanie się tego wzorca picia alkoholu
w dłuższym okresie może doprowadzić do negatywnych konsekwencji,
picie szkodliwe, czyli spożywanie nadmiernych ilości alkoholu, co powoduje
konsekwencje zdrowotne oraz problemy psychologiczne i społeczne; nie wy-
stępuje uzależnienie od alkoholu,
EH picieproblemowe, czyli nadużywanie alkoholu, które prowadzi do uzależnie-
nia od niego.
Osoby starsze — ze wzgledu na niższą tolerancję, czyli obniżoną w procesie sta-
rzenia się zdolność do przystosowania się do obecności alkoholu w organizmie
— mogą doświadczać problemów alkoholowych po wypiciu mniejszych ilości al-
koholu niż osoby młode. Na poziom upojenia alkoholowego (stan zaburzenia
świadomości występujący po wypiciu nadmiernej ilości alkoholu) mają wpływ:
masa ciała, płeć, cechy genetyczne, historia picia, ilość pokarmu w żołądku, szyb-
kość picia, zażywane leki zmieniające metabolizm alkoholu, a także ogólny stan
zdrowia. Alkohol wydłuża czas reakcji i ogranicza sprawność psychoruchową;
zwiększa więc ryzykoupadków. Może prowadzić do poalkoholowego uszkodzenia
wątroby, trzustki, zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca czy polineuropatii,
a także niedożywienia. Przewlekłe picie może stać się przyczyną upośledzenia
funkcji poznawczych. Konsekwencje intensywnego picia łatwo pomylić z me-
dycznymi lub psychiatrycznymi dolegliwościami powszechnymi uosób starszych.
U osób z problemami alkoholowymi zaburzeniu ulegają również sfery psychicz-
nai społeczna. Dochodzi do zerwania wiezi rodzinnych, braku wsparcia, konflik-
towości czy nawet agresji wobec innych. Skutki choroby alkoholowej odczuwają
nie tylko osoby uzależnione, aletakże ich rodziny/opiekunowie. Pojawiająsię unich
schorzenia somatyczne spowodowane przewlekłym stresem.
Częstość występowania problemów alkoholowych wśród seniorów wzrasta wraz
z wiekiem. Kobiety są narażone na ich występowanie w większym stopniu niż
mężczyźni przy tym samym poziomie spożycia alkoholu. Pijące kobiety częściej
niż mężczyźni (przy krótszej ekspozycji) doświadczają szkodliwych skutków
picia. Problemy alkoholowe są też powszechne wśród mieszkańców domów po-
mocy społecznej.
Picie alkoholu przez seniorów niejednokrotnie współwystępuje z paleniem tyto-
niu inadużywaniem przyjmowania leków. Dodatkowo w wyniku interakcjileków
z alkoholem może dochodzić do zwiększenia bądź obniżenia stężenia alkoholu
lub kumulacji leku.

Wczesne wykrywanie zaburzeń związanych z piciem alkoholu i podejmowanie

interwencji jest ważnym zadaniem dla lekarzy i pielegniarek, zwłaszcza podsta-
wowej opieki zdrowotnej, dzięki którym możliwe jest przeprowadzenie badań
przesiewowych (na podstawie testów diagnostycznych), zidentyfikowanie osób
i środowisk pijących lub zagrożonych piciem, wykrycie zaburzeń związanych ze
spożywaniem alkoholu oraz podjęcie działań profilaktyki zdrowotnej mającej
na celu zmianę dotychczasowych nieprawidłowych zachowań, a także pomoc
osobom już uzależnionym.

Pytania podsumowujące

Czym różni się samotność od osamotnienia? Jakie są ich przyczyny u osób

starszych?

Wymień i scharakteryzuj najważniejsze potencjalne problemy psychospołecz-

ne seniorów.

Wymień i omów różne strategie adaptacji do starości.

Omów przyczyny i konsekwencje alkoholizmu w starości.
4 Promocja zdrowia wobec osób
w wieku podeszłym

Maria Biskupska

Wzrost długości życia ludzkiego jest spektakularnym osiągnięciem XXI wieku,

jednak powiązanie długości życia ludzkiego z zachowaniem jego dobrej jakości
wymaga podejścia do starzenia się jako procesu o dużej złożoności. Celem wszel-
kich podejmowanych działań powinno być tworzenie profesjonalnej, długofalowej
polityki zdrowotnej i społecznej z zastosowaniem promocji zdrowia i profilakty-
ki jako najważniejszych narzędzi.
Zdrowie osób starszych należy traktować nie tylko jako brak chorobyi ułomności,
ale także jako stan dobrego samopoczucia w aspekcie fizycznym, umysłowym
i społecznym, a działania na rzecz zdrowia powinny mieć charakter zindywidu-
alizowany, siedliskowy, wielosektorowy i wychodzić naprzeciw wciąż pojawiają-
cym sie nowym problemom.

4.1. Mity i prawdziwe determinanty dotyczące procesu

starzenia się

Aktywne starzenie się ma pomóc ludziom utrzymać zdrowie i kreatywność aż

do późnej starości. Podjęcie działań na rzecz aktywnego starzenia się wymaga
jednak obalenia mitów dotyczących tego procesu i poznania faktów, czyli:
EM Wbrew panującym opiniom proces starzenia się dotyczy zarówno krajów
rozwiniętych, jak i rozwijających się. Promowanie zdrowia jest więc obowiąz-
kiem wszystkich krajów świata.
Ludzie starsi nie są grupą jednorodną, lecz bardzo zróżnicowaną, złożoną
zosób aktywnych, prowadzących zdrowy tryb życia, oraz niesprawnych, cho-
rych, mających nie tylko znacznie gorszą jakość życia, ale i zupełnie inne po-
trzeby.
Starzejemy siew ciągu całego życia w sposób indywidualny. Już niedożywienie
w wieku płodowym i noworodkowym, a także choroby zakaźne i urazy prze-
 byte w dzieciństwie mogą skutkować cukrzycą, chorobami serca i mniejszą
sprawnością w wieku dojrzałym. Zawsze też mężczyźni i kobiety starzeją się
odmiennie.
Kruchość (ang. frail) nie jest cechą typową dla wszystkich osób w wieku po-
deszłym. Choć dyskusja dotycząca jednoznacznej definicji tego pojęcia ciągle
się toczy, uważa się, że pojęcie to odnosi się jedynie do tych osób, u których
ryzyko niesprawności funkcjonalnej jest znaczne.
Starsi ludzie mają wiele do zaoferowania, wnoszą wkład w życie rodzinne
i społeczne, wykonują wiele nieopłacanych prac domowych, podejmują ak-
tywność jako wolontariusze, oferują swoje zgromadzone przez lata doświad-
czenia. Dlatego ludzie starsi nie powinni być postrzegani tylko jako ekono-
miczne obciążenie dla społeczeństwa, w którym żyją.

4.2. Aktywne starzenie się

Lista projektów światowej Organizacji Zdrowia (WHO), a także innych agend

Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ) odnoszących się do promocji zdro-
wia wobec osób w wieku podeszłym jest okazała. Większość sformułowanych
strategii pozostaje jednak rekomendacjami, ponieważ to rządy poszczególnych
krajów decydują o wprowadzeniu ich w życie. Przyjęcie polityki tzw. aktywnego
starzenia się oznacza stworzenie i wprowadzenie w życie programów, które dadzą
możliwość zachowania zdrowia i kreatywności obywateli w podeszłym wieku,
uwzgledniając rolę sektorów społecznych, ekonomicznych, duchowych, kulturo-
wych i obywatelskich, a nie tylko bycie aktywnym fizycznie. Starsi ludzie chorzy
i niepełnosprawni mogą więc także pozostać aktywnymi członkami rodziny,
społeczeństwa i kraju.
Cele promocji zdrowia wśród osób starszych zostały ukierunkowane na trzy kate-
gorie osób: starsze osoby charakteryzujące sie dobrym stanem zdrowia, osoby star-
sze ze specyficznymi potrzebami oraz osoby starsze przewlekle chore lub niepeł-
nosprawne. Dla każdej z tych kategoriiwypracowanoodmiennestrategie promocji
zdrowia, nastawione na utrzymanie sprawności funkcjonalnej, podtrzymanie lub
wzmocnienie umiejętności wykonywania czynności w zakresie samoopieki oraz
stymulowanie relacji społecznych w taki sposób, aby osoby starsze funkcjonowały
w sieci zapewniającej im wsparciespołeczne. Dla osób cieszących się dobrym zdro-
wiem zaleca sięprowadzenie programów podtrzymujących dotychczasową kondy-
cję zdrowotną, szkolenie w umiejętnościach związanych z samoopieką, podtrzy-
mywanie kontaktów społecznych. W odniesieniu do osób starszych ze
specyficznymi potrzebami podkreśla się konieczność dostosowania istniejących
zasobów do zgłaszanych potrzeblubpodjęcie programów interwencyjnych, np.two-
rzenia grup samopomocowych wśród osób samotnych. W przypadku osób prze-
wleklechorych lub niepełnosprawnych programy powinny poprawiaćcałodobową
opiekęw miejscu zamieszkania, polepszać warunki mieszkanioweidziałaćna rzecz
aktywizacji osób starszych korzystających z opieki stacjonarnej.
WHO wymienia następujące filary polityki zdrowotnej, zmierzające do osiągnięcia
aktywnego starzenia się:
EM Zdrowie i niezależność — kiedy czynniki ryzyka chorób przewlekłych i obni-
żenie sprawności są utrzymane na niskim poziomie i podejmowane są działa-
nia prewencyjne, ludzie cieszą się długim, dobrej jakości życiem, są w stanie
nim kierować. Co więcej, w tej sytuacji mniej osób potrzebuje kosztownej
opieki zdrowotnej.
Produktywność — osoby starsze mogą wciąż aktywnie uczestniczyć zarówno
w płatnych, jaki nieodpłatnych działaniach, jeżeli rynek pracy, edukacja, po-
lityka zdrowotna i społeczna wspierają ich uczestnictwo w socjoekonomicz-
nych, kulturalnychoraz duchowych działaniach, zgodnie z ich możliwościami,
potrzebami i preferencjami.
Ochrona — kiedy polityka jest zaadresowana do potrzeb zdrowotnych, spo-
łecznych, finansowych i fizycznego bezpieczeństwa ludzistarszych, wtedy są
oni przekonani o zachowaniu godności i opiece w przypadku gdy nie będą
w stanie chronić się sami.

4.2.1. Działania na rzecz aktywnego starzenia się

Zakłada się, że promocja zdrowia jest procesem towarzyszącym poszczególnym

etapom życia człowieka, a więc powinna być kontynuacją wcześniej podejmowa-
nych działań, z uwzglednieniem specyfiki wieku starszego w wymiarze biologicz-
nym, psychicznym i społecznym.
1. Działania w odniesieniu do osób młodych. Ponieważ na proces starzenia się
wpływają czynniki działające jeszcze przed naszym narodzeniem, starania
o aktywne starzenie się należy podjąć bardzo wcześnie poprzez zdrowy styl
życia. Szczególnie istotne znaczenie ma prawidłowe odżywianie się młodych
kobiet, kobiet ciężarnych i karmiących, unikanie palenia tytoniu w ciąży.
Niemowlęta powinny być karmione wyłącznie piersią, należy zapewnić pro-
gramy szczepień ochronnych, ochrone przed zakażeniami i urazami.
2. Aktywność fizyczna. Utrzymywanie regularnej, umiarkowanej aktywności
fizycznej może opóźnić obniżenie sprawności ruchowej w każdym wieku.
Dodatkowo poprawia funkcjonowanie psychiczne poprzez zmniejszenie na-
pięcia psychicznego oraz wspomaga kontakty społeczne (jeżeli aktywności
towarzyszy spotkanie z innymi osobami). Regularne ćwiczenia mogą zdecy-
dowanie zmniejszyć niesprawnośćzwiązaną nie tylko ze zmianami w układzie
ruchu, ale także z przewlekłymi chorobami układu krążenia, cukrzycą, de-
presją czy demencją. Warto pamiętać, że prace domowe to także efektywna
forma ćwiczeń, dlatego nie należy osób starszych całkowicie w tych pracach
wyręczać. Często jednak wymaga to zainstalowania zabezpieczeń czy dostar-
czenia sprzętu pomocniczego w środowisku domowym, np. zamontowanie
uchwytów lub poręczy w celu umożliwienia poruszania się; zamiana płyty
gazowej na elektryczną, co umożliwi samodzielne przygotowywanie posiłków.
Podczas aktywności fizycznej należy także zwrócić uwagę na konieczność
noszenia dopasowanego ubrania i podtrzymującego stopy obuwia. Uczestnic-
two w zorganizowanych zajęciach wymaga likwidacji barier architektonicz-
nych, ponieważ wiele starszych osób ma problem z pokonaniem schodów.
Celowe może być również pomyślenie o zorganizowaniu transportu.

Dieta. W ciągu całego życia należy utrzymywać prawidłową masę ciała, po-
nieważ otyłość i bogatotłuszczowa, wysokoenergetyczna dieta są ściśle zwią-
zane zcukrzycą, chorobamiukładu krążenia, chorobą zwyrodnieniową stawów
i niektórymi nowotworami. Dobierając dietę, należy pamiętać, żewraz z wie-
kiem poszczególne składniki pokarmowe są gorzej wchłaniane, a wymagania
energetyczne są mniejsze ze względu na niższą podstawową przemianę ma-
terii. W podeszłym wieku szczególnie istotne jest spożywanie pełnowarto-
ściowych produktów, akceptowanych kulturowo, osiągalnych po dostępnych
cenach. Niedożywienie bowiem (często wynikające ze złej sytuacji finansowej)
nasila sarkopenięi wyraźnie pogarsza sprawność osób starszych. Nie ma jednak
dowodów na istnienie korzyści z podawania składników uzupełniających
dietę w ilościach wyższych niż dzienne zapotrzebowanie.
Uzależnienia. Istotna jest świadomość co do szkodliwości palenia tytoniu
i picia alkoholu. Osoby palące w wieku średnim i podeszłym są bardziej na-
rażone na niepełnosprawność i przedwczesną śmierć z powodu chorób tyto-
niozależnych. Również palenie bierne wpływa niekorzystnie na osoby w wie-
ku podeszłym, szczególnie przy współistnieniu chorób układu oddechowego
i układu krążenia. Tytoń może też zmniejszać efekty zażywanych leków.
Mimo że osoby starsze piją zwykle mniejsze ilości alkoholu, wolniejszy me-
tabolizm powoduje wzrost ich wrażliwości na działanie alkoholu, w tym
również większe ryzyko wystąpienia zależnych od alkoholu chorób, takich
jak niedożywienie, marskość wątroby czy choroba wrzodowa żołądka. U osób
nadużywających alkoholu istnieje też większe ryzyko upadków, urazów oraz
demencji. Dodatkowo ze spożyciem alkoholu może być związana zmiana
efektu leków (zarówno osłabienie, jaki nasilenie). Utrzymanie niskiego spo-
życia alkoholu istworzenie możliwości korzystania z profesjonalnej pomocy
dla osób uzależnionych jest więc konieczne także w opiece nad osobami w wie-
ku podeszłym.
5. Polityka zdrowotna i społeczna. Każda osoba w wieku podeszłym powinna
uczestniczyć w dostępnych programach prewencyjnych oraz regularnie kon-
trolować swój stan zdrowia. Rządy są zobowiązane do zagwarantowania po-
mocy społecznej, wdrażania programów profilaktycznych, zapewnienia do-
stępnej podstawowej opieki zdrowotnej, opieki ginekologicznej, rehabilitacji
i opieki długoterminowej. Osobom starszym należy również zapewniać
godne warunki ekonomiczne.
Promocja zdrowia psychicznego. Istotnym elementem promocjizdrowia osób
w wieku podeszłym jest troska o ich stan psychiczny, w tym również emocjo-
nalny. Bardzo ważna jest umiejętność profesjonalnej oceny pacjenta oraz
zrozumienie wpływu pełnionych ról społecznych na jego stan psychiczny.
Konieczne jest odróżnienie zmian wynikających ze starzenia od oznak depre-
sji i otępienia. Pozwala to na leczenie tych stanów, co w istotny sposób polep-
sza jakość życia.
7. Integracja społeczna. W okresie całego życia powinniśmy aktywnie uczest-
niczyć w życiu społecznym, a w szczególności rodzinnym. Bardzo ważna jest
integracja miedzypokoleniowa i wspieranie rodzin otaczających opieką swoich
sędziwych bliskich w środowisku domowym. Wiadomo, że jest ona o wiele
korzystniejsza od opieki instytucjonalnej. Niezbędne są działania wychowaw-
cze, kształtujące postawe partnerstwa, docenianie wartości rodzinnych. Ko-
nieczne są również działania w kierunku integracji społecznej, obejmującej
między innymi uczestnictwo w klubach, organizacjach religijnych itp. Należy
wdrażać prawo przeciwko dyskryminacji osób starszych także w zakresie
pracy i opieki zdrowotnej oraz promować edukację zdrowotną.
Realizowanie programów promocji zdrowia dla osób w wieku podeszłym jest
dużym wyzwaniem, wymaga wiedzy i umiejętności, a realizatorzy programów
potrzebują wsparcia w zakresie informacji na temat rozwiązań już sprawdzonych.
Jedną z nielicznych dostępnych na polskim rynku publikacji dotyczących tej te-
matyki jest oparty na dowodach naukowych przewodnik, który powstał w ramach
finansowanego przez Komisję Europejską projektu „health PROelderly: evidence-
-based guidelines on health promotion for older people”. W projekcie dokonano
przeglądu realizowanychw krajach „starej” i „nowej” Unii Europejskiej programów
spełniających określone kryteria jakości. W wyniku analizy tak zwanych „dobrych
praktyk” powstał przewodnik składający sie zszesnastu części, odpowiadających
kolejnym wskazówkom dla osób realizujących programy. Każda rekomendacja
została zilustrowana przykładami: opisami i zdjęciami z programów ugruntowa-
nych teoretycznie, o udowodnionej skuteczności i trwałych, takich, które swoją
skuteczność zawdzięczają uwzględnieniu danej wskazówki.
Wśród czynników decydujących o skuteczności promocji zdrowia adresowanej
do osób w wieku podeszłym wyróżniono m.in.:
Optymalne dostosowanie programu do potrzeb grupy docelowej. Należy
przeanalizować dane epidemiologiczne, zwrócić uwagę na zasoby, jakimi dys-
ponuje grupa docelowa, i bazować na nich, tworząc program, np. wykorzystać
już istniejące w danym środowisku sieci kontaktów społecznych, w które
włączone są osoby starsze.
Zaangażowanie grupy docelowej w tworzenie projektu; pomocne może być
przeprowadzenie badań w celu rozpoznania potrzeb, a także oczekiwań osób,
do których kierowana będzie oferta programowa.
Określenie kanału, za pomocą którego informacja o programie będzie docie-
rała do potencjalnych beneficjentów. Polski przykład programu dotyczącego
przemocy „Starszy Pan, starsza Pani” wykazał, żeskutecznym sposobem prze-
kazywania informacji seniorom jest rozprzestrzenianie ich za pomocą mediów
religijnych.
Uwzględnienie wewnętrznych zróżnicowań w ramach grupy docelowej. Zróż-
nicowanie może obejmować takie czynniki, jak: wiek, płeć, statussocjoekono-
miczny, stan zdrowia, pochodzenie etniczne, rasa czy orientacja seksualna.
Aktywizowanie tzw. grup niewidzialnych, czyli marginalizowanych i nieak-
tywnych, oraz niwelowanie nierówności w stanie zdrowia między poszcze-
gólnymi grupami (np. kierowanie oferty programowej do mężczyzn, którzy
w starszym wieku są bardziej narażeni na izolację społeczną w porównaniu
z kobietami; aktywizowanie osób niepełnosprawnych, uchodźców czy osób
o bardzo niskim statusie socjoekonomicznym).
Empowerment, czyli aktywizowanie i motywowanie osób starszych do samo-
dzielnego realizowania swoich potrzeb. Cel ten może zostać osiągnięty przede
wszystkim na drodze edukowania grupy docelowej, przekazywania wiedzy
i umiejętności, które osoba starsza będzie mogła samodzielnie wykorzystać
w trosce o własne zdrowie.
Tworzenie programów wieloaspektowych poprzez uwzglednienie fizycznych,
psychicznychi społecznych potrzeb seniorów. Przykładem mogą być programy,
które oprócz aspektów fizycznych (ofertagrupowych ćwiczeń gimnastycznych
poprawiających sprawność, równowagę i pomagających uniknąć upadku)
uwzględniają aktywizację społeczną (wyjazdy grupowe, wieczorki zapoznaw-
cze itp.).
Praca nad projektem powinna się odbywać w zespole interdyscyplinarnym,
zrzeszającym ekspertów z różnych dziedzin (np. lekarzy geriatrów, pielęgniar-
ki, dietetyków, fizjoterapeutów, psychologów, socjologów).
Angażowanie w realizację programów wolontariuszy, szczególnie osób star-
szych dysponujących znacznymi zasobami wolnego czasu. Idea wolontariatu
jest popularna w większości krajów partnerskich „healthPROelderly; natomiast
w Polsce żaden z analizowanych projektów nie był realizowany z wykorzysta-
niem tego rodzaju wsparcia.
 Do realizacji programów należy wybierać miejsca dostępne dla osób starszych;
trzeba uwzględnić dzielnice miasta o najstarszej strukturze wiekowej oraz —
w miarę możliwości — używać istniejącego zaplecza. Miejsce powinno być
pozbawione barier architektonicznych i być połączone dobrą siecią komuni-
kacyjną z innymi rejonami, których mieszkańcy mogą być zainteresowani
uczestnictwem.
Należy uwzględnić etap ewaluacji rezultatów programu. Ewaluacja powinna
byćrealizowana od samego początku trwania projektu; aby ocenić skuteczność
działania, należy przeprowadzić pomiar interesujących parametrów (np. stanu
zdrowia, sprawności fizycznej, samopoczucia psychicznego) u uczestników
przed przystąpieniem do programu i po jego zrealizowaniu.
Rekomendowane jestrównież prowadzenie analiz: SWOT i cost-effectiveness.
Działania te nie tylko dadzą wyobrażenie o skuteczności programu, lecz tak-
że pozwolą uniknąć powtarzania błędów w jego kolejnychedycjach. W krajach
Europy Zachodniej programy są zazwyczaj ewaluowane, w Polsce praktyka ta
zaczęła być wdrażana niedawno, w związku z tym ewaluowane są tylko te
programy, w których realizację zaangażowane były wyższe uczelnie.
Tworzenie sieci osób i instytucji wspierających program (np. władze lokalne,
organizacje pozarządowe, instytucje finansujące). Pozyskanie źródła stałego
dopływu środków materialnych oraz zarządzanie finansami (kosztorysy, do-
kumentacja finansowa) ułatwią ewentualną implementację programu przez
innych realizatorów lub w innym miejscu.
Zmiany funkcjonujących stereotypów na temat starości poprzez promowanie
wizerunku aktywnego seniora.
Przeprowadzone w ramach projektu porównania programów promocji zdrowia
wobec osób w wieku podeszłym w jedenastu krajach partnerskich wykazały wy-
stępowanieogromnych różnicw zakresie liczby, różnorodności, jakości programów
promocji zdrowia dla seniorówi odsetka osób biorących udział w przedmiotowych
programach. W programach realizowanych często seniorzy stanowili jedną zpod-
grup odbiorców programu, część programów miała szansę dotrzeć wyłącznie
do osób już aktywnych, programy były słabo dokumentowane, czesto w ogóle nie
były ewaluowane, co skutkowało powtarzaniem błędów w kolejnych edycjach
programu.
Z oferty polskich programów promocji zdrowia kierowanych do osób starszych
nieliczne programy spełniały jednak kryteria „dobrych praktyk”, a na szczególną
uwagę zasłużyły:
HM „Stowarzyszenie Samopomocowe Rada Seniorów Dzielnicy Antoniukw Bia-
łymstoku”, mające na celu społeczną aktywizację seniorów z najstarszej pod
względem wieku mieszkańców dzielnicy miasta,
m „Program Rekreacji Ruchowej Osób Starszych” (Warszawa), stworzony z my-
ślą o promowaniu zdrowego stylu życia (aktywność fizyczna, odżywianie)
 w populacji seniorów, przy jednoczesnym stymulowaniu kontaktów spo-
łecznych,
„Starszy Pan, starsza Pani” (Warszawa) — program przeciwdziałania przemocy
wobec osób starszych, bazujący na gorącej linii dla ofiar przemocy oraz syste-
mie wsparcia psychologicznego i prawnego.

Rozważającperspektywy stojące przed promocją zdrowia dla osóbstarszych w Pol-

sce, należy wziąć pod uwagę, że rozwojowi działań sprzyjają wprowadzane refor-
my. Szerokie, wielosektorowe działania oparte na wytycznych WHO, uwzględ-
niająceosoby starsze w programach zdrowia i polityki społecznej, są ujęte w ramach
Narodowego Programu Zdrowia. Idzie to w parze z zaangażowaniem w działania
na rzecz seniorów wielu organizacji pozarządowych, które umieszczają w swoich
statutach postulat kierowania działań w stosunku do ludzi starszych. Również
Polskie Towarzystwo Gerontologiczne wraz z Kolegium Lekarzy Specjalistów
Geriatrii w Polsce wydało „Standardy świadczenia usług medycznych w specjal-
ności geriatria”. Wydaje się, że przewodnik „Evidence-based guidelines on health
promotion for older people, wraz z umiejętnym wykorzystaniem środków finan-
sowych z Unii Europejskiej, ma także szansę przyczynić się do poprawy jakości
i zwiększenia skuteczności inicjatyw podejmowanych w naszym kraju.

Pytania podsumowujące

Co oznacza termin „aktywne starzenie się”?

Omów filary polityki zdrowotnej WHO, zmierzającej do osiągnięcia aktyw-

nego starzenia się.

Wymieńi scharakteryzuj działania na rzecz aktywnego starzenia się.

 Zastosowanie modeli
pielęgnowania w opiece nad
pacjentem w wieku podeszłym
Dorota Talarska

Modele pielęgnowania w większości opierają się na czterech podstawowych po-

jęciach (metaparadygmatach w pielęgniarstwie): człowiek, zdrowie, środowisko,
pielęgniarstwo.
Diehli Roy w 1980 roku zaproponowały następującą definicję modelu pielęgno-
wania: systematycznie skonstruowany zbiór logicznie ze sobą powiązanych pojęć
o podstawach naukowych, wskazujący najważniejsze elementy praktyki pielę-
gniarskiej wraz z teoretycznymi podstawami tych pojęć oraz wartościami ko-
niecznymi do wprowadzenia ich w życie przez personel pielęgniarski.
Rozróżniając pojęcia model i teoria pielęgnowania, należy stwierdzić, że pojęcie
model jest abstrakcyjnym, ogólnym systemem twierdzeń i założeń, natomiast
teoria dotyczy jednego lub więcej stosunkowo dobrze określonych, konkretnych
pojęć i założeń. Modele pielęgnowania to ogólne wskazówki, które przed rozpo-
częciem działania należy doprecyzować za pomocą odpowiednich teorii, logicznie
powiązanych z modelami.

Modelami najczęściej stosowanymi w trakcie sprawowania opieki nad osobami star-

szymi są przede wszystkim:
model samoopieki D. Orem,
model adaptacyjny C. Roy,
model aktywności życiowych Roper-Logan-Tierney
model otwartych systemów I. King,
model humanistycznej troskliwości J. Watson.
Dokładnie zostanie omówiony model Roper-Logan-Tierney (R-L-T), ponieważ
jest prosty w użyciu, czesto stosowany w pielęgniarstwie geriatrycznym i poleca-
ny w literaturze zagranicznej.
5.1. Model aktywności życiowych

Model aktywności życiowych został opracowany przez Nancy Roper, Winfried

Logan i Alison Tierney w 1980 roku. Stał się jedną z pierwszych koncepcji pie-
lęgnowania. Aktualnie jest modelem powszechnie stosowanym w Wielkiej
Brytaniii innych krajach z akademickim kształceniem pielęgniarek. Został
oparty na koncepcji pielęgnowania Virginii Henderson oraz hierarchii potrzeb
Abrahama Maslowa. Autorki nawiązały do definicji pojęcia „pielęgnowanie
opracowanej przez Henderson i przyjętej w 1966 roku przez Międzynarodową
Radę Pielęgniarek. Istote modelu stanowi pogląd, że każda jednostka angażuje
się w czynności, które umożliwiają jej życie i rozwój. Podstawowe pojęcia tego
modelu to: długość życia, skala zależności-samodzielności oraz czynności ży-
ciowe.
Długość życia — miejsce jednostki na osi życia zmienia się wraz zupływem czasu
i wpływa na zdolność człowieka do samodzielnego funkcjonowania.
Skala zależności-samodzielności — pozycja jednostki w tym dynamicznym ukła-
dzie zależy od wielu czynników. Niemowletasą na „zależnym” końcu skali, ponie-
waż wymagają pomocy w wykonywaniu większości czynności życiowych. Dorośli
w wieku 30 lat mogą znajdować się na „samodzielnym” końcu skali w odniesieniu
do prawie wszystkich czynności, ale mogą też przesunąćsię w kierunku zależności
z powodu choroby, urazu czy znalezienia się w obcym środowisku — np. pobytu
w dużym mieście. Osoby w podeszłym wieku w miare zmniejszania się sprawno-
ści psychofizycznej przesuwają się w kierunku zależności od innych osób.
Ograniczenia samodzielności następują pod wpływem wielu czynników, dlatego
na przykład osiemdziesięciolatek może samodzielnie wykonywać codzienne
czynności, a siedemdziesięciolatek wymagać wszechstronnej pomocy.
Aktywności życiowe — według modelu jednostka angażuje się w dwanaście pod-
stawowych czynności życiowych, chociaż na niektórych etapach życia jeszcze
może albo już nie może wykonywać jednej lub kilku czynności. Określone oko-
liczności mogą także ograniczać zdolność do ich wykonywania. Te dwanaście
czynności życiowych to:

1. Utrzymanie bezpieczeństwa — dotyczy czynności poszukiwawczych i zapo-

biegawczych oraz bezpiecznego wykonywania czynności życiowych. Sfera ta
również obejmuje czynniki środowiskowe (np. warunki mieszkaniowe i wy-
posażenie domu), czynniki zmysłowe (np. zdolność zobaczenia, usłyszenia
nadjeżdżającego samochodu czy wyczucia ulatniającego się gazu), osobiste
nawyki pacjenta związane ze zdrowiem (np. palenie) oraz czynniki psycho-
społeczne (np. nieuzasadnione lęki i zachowania irracjonalne).
 Komunikowanie sie — sposób, w jaki pacjentzwykle porozumiewa się iwcho-
dzi w interakcje z otoczeniem. Trudności mogą wynikać na przykład z osła-
bionego wzroku lub słuchu, a także zaburzeń w stanie zdrowia, takich jak
afazja czy usunięcie krtani.
Oddychanie — analizuje funkcjonowanie układu oddechowego. W ramach
oceny oddychania ustala się: wszystkie potencjalnie szkodliwe dla oddychania
czynniki, takie jak palenie, obecność alergenów itp., a także czynności układu
oddechowego (liczba oddechów, objawy — np. kaszel).

Jedzenie i picie — ta czynność obejmuje także kulturowe zwyczaje dotyczące

jedzenia i picia, osobiste upodobania pacjenta i ocenę stanu odżywienia.
Uwzględnia się nawyki żywieniowe oraz zdolność do podejmowania takich
czynności, jak samodzielne gotowanie czy przeżuwanie pokarmu.

Wydalanie — dotyczy sprawności zwieraczy oraz funkcji wydalania moczu

i stolca.
Higiena osobista i ubieranie się — omawiane są nawyki pacjenta w tym zakre-
sie. Kategoria ta obejmuje również ocene stanu skóry, paznokci i włosów.

Kontrolowanie temperatury ciała — oprócz podstawowego pomiaru w razie

potrzeby zapisuje się, co pacjent zwykle robi, aby utrzymać temperaturę ciała
lub się ochłodzić.
Ruch — ustala się stopień aktywności i mobilności pacjenta oraz codziennie
zapisuje wykonywane czynności.

Praca i zabawa — zapisuje się rodzaj obecnej lub byłej pracy pacjenta oraz spo-
sób, w jaki wypoczywa.
10. Wyrażanieswojejseksualności —uwzględnia sięte aspekty seksualności, których
znajomość jest konieczna do osiągnięcia celów opieki pielęgniarskiej.
11. Sen — odnotowuje sie nawyki pacjenta związane ze snem oraz sposoby, jakie
stosuje, aby zasnąć.
12. Umieranie — w razie potrzeby poznaje się odczucia i poglądy pacjenta zwią-
zane ze śmiercią.

W każdej z wymienionych aktywności można wyróżnić trzy aspekty: fizyczny

lub fizjologiczny, społeczny oraz psychologiczny. Na przykład jedzenie wiąże się
z procesem trawienia, ale także sposobem odreagowania nagromadzonych emo-
cji. Niektórzy jedzą w większych ilościach z powodu uczucia gniewu, przykrości
lub odrzucenia, inni pod wpływem silnych przeżyć rezygnują z posiłku. Jedzenie
jest także czynnością społeczną: umożliwia spotkanie się bliskich osób oraz za-
wiera zwyczaje, np. jemy tort na przyjęciu urodzinowym, ponieważ tego się od
nas oczekuje, a niekoniecznie dlatego, że jesteśmy głodni.
Omawiany model wyróżnia także trzy rodzaje czynności ściśle powiązanych ze
sobą i dwunastoma aktywnościami życiowymi.
M Czynności zapobiegawcze — mają zapobiegać wszystkiemu, co zagraża życiu
lub pogarsza jego jakość. Przykładem takich czynności może być zachowywa-
nie higieny osobistej lub spojrzenie w lewo, prawo i jeszcze raz w lewo przed
przejściem przez jezdnię.
Czynności poprawiające komfort — wykonuje sięje, aby uzyskać przyjemność
i odprężenie fizyczne, psychiczne i społeczne, np. oglądanie filmu, spacer,
śpiew, taniec.
Czynności poszukiwawcze — wykonuje się, aby uzyskać wiedzę, nowe do-
świadczenia i rozwiązania pojawiających się problemów. Przykładem czynno-
ści poszukiwawczej jest pójście do lekarza w związku z jakąś dolegliwością,
przeczytanie fachowej literatury.

Roper i wsp. zaznaczają, że czynności te często się zazębiają lub pokrywają. Cho-
ry szukający pomocy lekarskiej podejmuje czynności mające na celu uzyskanie
porady, poprawę komfortu, przezwyciężenie choroby i zapobieżenie jej w przy-
szłości. Wszystkie te pojęcia tworzą razem model życia.

Kiedy człowiek nie jestzdolny do samodzielnego wykonania którejkolwiek zczyn-

ności życiowych, a jego rodzina i otoczenie nie są w stanie zapewnić wykonania
tych czynności, to działania te podejmuje pielegniarka.

Cele pielęgnowania

Cele opieki pielęgniarskiej wiążą się z podejmowaniem aktywności życiowych;

są to:

1. Osiągnięcie, zachowanie lub przywrócenie maksymalnej samodzielności

u pacjenta w wykonywaniu aktywności życiowych lub nauczenie go radzenia
sobie z zależnością, której nie można uniknąć.
Umożliwienie pacjentowi samodzielnego podejmowania czynności zapobie-
gawczych w celu uniknięcia choroby.
Nauczenie pacjenta metod poprawiania komfortu w celu odzyskania zdrowia,
a w efekcie końcowym także samodzielności.
Zastosowanie zaleconej przez lekarza terapii, prowadzącejdo przezwyciężenia
choroby, a w efekcie końcowym uzyskania samodzielności.
Planując opiekę nad pacjentem, pielęgniarka powinna zastosować następującą
procedurę:
EM ocena stanu pacjenta, w tym samodzielności w aktywnościach życia codzien-
nego,
HM rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i określenie przewidywanych wyni-
ków działania,
E planowanie,
EM działanie,
M ocena wyników.
Procedura ta nawiązuje do schematu procesu pielęgnowania.

5.2. Analiza stanu pacjenta z wykorzystaniem modelu

aktywności życiowych

Na etapie oceny stanu pacjenta Roper i wsp. rozróżniają dwa poziomy. Pierwszy
obejmuje dokładne zebranie informacji o pacjencie: stylu życia, stanie zdrowia,
sytuacji społecznej i materialnej, jego codziennym funkcjonowaniu. W ramach
drugiego poziomu ustala się, jakie czynności pacjent może, a jakich nie może
wykonaćz punktu widzenia fizycznych ,społecznychi psychologicznych aspektów
w dwunastu aktywnościach życiowych. Wszystkie ograniczenia rozpoznane
podczas oceny traktowane są jak problemy.
Planowanie opieki. Trudności pacjenta z wykonywaniem czynności życiowych
wykryte w trakcie oceny odnotowuje się w planie opieki. Przy zastosowaniu tego
modelu cele uzgodnione przez pielęgniarkę z pacjentem muszą odwoływać się
do osiągnięcia przez pacjenta samodzielności w zakresie aktywności życiowych
lub poradzenia sobie z ewentualną zależnością.

Działanie jest czynnością, którą pielęgniarka i pacjent podejmują, aby rozwiązać

problem i osiągnąć cel. Efekty działań pielęgniarskich można ocenić, porównując
cele z postępami i z efektem końcowym.
Autorki wyróżniły trzy rodzaje pielęgniarskich aktywności: działania niezależne,
zależne i współzależne, którew konsekwencji kształtują rolę zawodową pielegniar-
ki. Niezależnedotyczą samodzielnie podejmowanych i zlecanych czynności pielę-
gnacyjnych oraz poprawiających samopoczucie pacjenta. Zależne wynikają ze
zleceń lekarskich oraz czynności terapeutycznych zaplanowanych przez innych
pracownikówsłużby zdrowia. Współzależne związane są ze współpracą w zespole
terapeutycznym, ukierunkowane na edukację zdrowotną lub promocję zdrowia.
Ocena wyników opiera się na porównaniu uzyskanych efektów opieki, w tym
zakresu samodzielności pacjenta z wyznaczonymi celami opieki. Ponieważ są one
wyrażone w kategoriach mierzalnych, łatwo można określić skuteczność realizo-
wanej opieki.
Opis przypadku
Pacjent, lat 75. Od dwóch miesięcy wdowiec, mieszka sam na II piętrze w bloku.
Dzieci przebywają za granicą.

Meżczyzna zawsze prowadził aktywny tryb życia i nie odczuwał większych do-
legliwości. Dwa lata temu przewrócił się w łazience i złamał szyjkę prawej kości
udowej. Od tamtego czasu odczuwa dolegliwości bólowe i ma trudności w prze-
mieszczaniu się.

Porusza się tylko w obrębie mieszkania za pomocą balkonika. Sam nie wychodzi
z mieszkania. Stoi, przytrzymując się ściany lub mebli. Czynności higieniczne
wykonuje w pozycji siedzącej. Ze wzgledu na małą aktywność ruchową ma za-
parcia.

Pacjent bardzo lubi czytać książki, interesujesię wydarzeniami politycznymii spo-

łecznymi w kraju.
Codziennie odwiedza go kuzynka, lat 65, która dokonuje wszelkich opłat oraz
robi zakupy. Raz dziennie przychodzi asystent osoby niepełnosprawnej, który
sprząta mieszkanie i przygotowuje posiłki. Od godziny 18” pan Kowalski prze-
bywa sam. Ze względu na pogłębiające się ograniczenia sprawności ruchowej
zastanawia się nad zamieszkaniem w domu pomocy społecznej.

Plan opieki nad pacjentem — tabela 5.1.

m= Tabela 5.1
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney, uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Co może/czego Ocena/data
Aktywności Problem aktualny - A
nie może zrobić rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
samodzielnie? problemu

Utrzymanie myśli logicznie, miesz- A — uzależnienie od innych

bezpiecznego kanie i blok są nieprzy- z powodu barier architek-
środowiska stosowane dla osób tonicznych
niepełnosprawnych
Komunikowanie nosi okulary, słuch ma A — uczucie osamotnienia
się dobry; brakuje mu spowodowane brakiem
kontaktu z dziećmi kontaktu z dziećmi

Oddychanie oddycha regularnie,

nie odczuwa duszności

Odżywianie spożywa posiłki A— niechęć do samodzie|-

przygotowywane przez nego przygotowywania
asystenta osób niepeł- posiłków z powodu ogra-
nosprawnych niczonej sprawności rucho-
wej i braku umiejętności
 Co może/czego Ocena/data
Aktywności Problem aktualny — A
nie może zrobić rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
samodzielnie? problemu

Wydalanie stolec oddaje raz A — zaparcia wynikające

w tygodniu: mocz nad z siedzącego trybu życia
ranem około 5% P — ryzyko upadku z po-
wodu wczesnoporannego
wychodzenia do toalety

Ubieranie, wkłada rzeczy przygo- A — trudności w samodzie|-

higiena osobista towane przez asystenta nym utrzymaniu czystości
osób niepełnospraw- i ubieraniu się z powodu
nych małej sprawności ruchowej

Kontrolowanie temperatura
temperatury w granicach normy;
ciała często odczuwa chłód

Ruch większość dnia spędza A — trudności w poruszaniu

w pozycji siedzącej się spowodowane złama-
w fotelu; porusza niem szyjki kości udowej
się po mieszkaniu, P — możliwość wystąpienia
posługując się odleżyn z powodu siedzą-
balkonikiem: nie cego trybu życia
opuszcza mieszkania

Praca i zabawa bardzo dużo czyta lub

ogląda telewizję

Wyrażanie swo- tęskni za żoną; zależy

jej seksualności mu na schludnym
wyglądzie

Sen zasypia bez proble- A - uczucie niewyspania

mów; budzi się nad spowodowane zbyt
ranem z powodu wczesnym budzeniem się
konieczności oddania z powodu konieczności
moczu i nie zasypia oddania moczu
ponownie; wcześnie
kładzie się spać

Umieranie czasami zastanawia się,

kto będzie sprawował
nad nim opiekę, jeżeli
jego stan zdrowia się
pogorszy

Zgodnie z planem opieki po określeniu problemu formułujemy cel opieki, a na-

stępnie odpowiednie interwencje pielęgniarskie. Ustalając interwencje, uwzględ-
nia się również zadania niezbędne do osiągnięcia celu, które powinni podjąć po-
zostali przedstawiciele zespołu terapeutycznego (np. lekarz, psycholog, pracownik
społeczny) oraz pacjent lub w jego imieniu rodzina. Tak opracowany plan opieki
umożliwia dokładną weryfikację podjętych działań oraz ocenę efektów opieki.

Pytania podsumowujące

1. Na jakich podstawowych pojęciach opiera się model Roper-Logan-Tierney

(RL-T)?

. Omów etapy planowania opieki wg modelu R-L-T.

. Dlaczego model R-L-T uznawany jest za najwłaściwszy w opiece nad osobami
w podeszłym wieku?
 CZĘŚĆII
SPECYFIKA
CHOROBOWOŚCI
U STARSZYCH
PACJENTÓW
Ź Typowe cechy medycyny
geriatrycznej

Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Zmniejszenie rezerwy czynnościowej narządów, utrudniające utrzymanie homeo-

stazy, kiedy organizm poddany jest stresowi, powoduje, że wraz z wiekiem nie
tylko narasta ryzyko wystąpienia chorób, ale dodatkowo często schorzenia obej-
mują wiele narządów. I tak na przykład w warunkach gorszego ukrwienia (nie-
wydolność serca) łatwo o zaburzenia funkcji poznawczych (pogorszenie ukrwie-
nia ośrodkowego układu nerwowego) czy gorszą funkcje nerek (niewydolność
nerek). Zjawisko szybkiego pogarszania się funkcji wielu narządów w przypadku
gdy pojawia się niewydolność pierwszego narządu, jest typowe dla starości i nosi
nazwę efektu domina.

Co więcej, najczęściej pacjent w wieku podeszłym ma kilka schorzeń (tzw. wie-

lochorobowość, czyli polipatologia), w leczeniu których wykorzystuje się kilka
leków jednocześnie (wielolekowość). Do innych cech odróżniających schorzenia
pacjenta starszego od młodszego należą m.in.: nietypowy obraz wielu schorzeń
oraz reakcje kaskadowe (kaskady) i cykle problemów zdrowotnych.
Przykładem nietypowej symptomatologii jest wystąpienie u pacjenta z otępieniem
delirium w przebiegu infekcji dróg moczowych. Jednak zmieniona symptomato-
logiamoże wynikać również ze współwystępowania kilku jednostek chorobowych
u tego samego pacjenta i wzajemnego maskowania objawów, np. zaawansowana
choroba zwyrodnieniowa stawów może maskować objawy choroby niedokrwien-
nej serca (pacjent nie jest w stanie wykonać wysiłku potrzebnego do zwiększenia
obciążenia serca). Nietypowa symptomatologia niesie ze sobą ryzyko niedodia-
gnozowania, a co za tym idzie również niepodjęcia leczenia wielu zaburzeń.
Reakcje kaskadowe to ciągi objawów wzajemnie z siebie wynikających, na skutek
których stosunkowo niewielki problem prowadzi do niesprawności. Cykle z kolei
to zespoły objawów tworzące mechanizm samonapędzającego się błędnego koła.
Kaskadyi cykle objawów
są czesto ze sobą powiązane. Przykładową kaskadę i cykl
objawowy przedstawiono na rycinach 6.1 i 6.2.
 Bezsenność

Pobieranie leków
z grupy
benzodiazepin,
np. diazepam,
nitrazepam,
estazolam,
oksazepam*

Jako objaw niepożądany po

tych lekach mogą wystąpić:
e pogorszenie koordynacji
psychoruchowej
e Spadek napięcia mięśni**

Upadek

Złamanie
* Dawki tych leków pacjenci często zwiększają sobie bez wiedzy lekarzy
Niesprawność
**WV związku ze spowolnieniem ich metabolizmu w przypadku przyjmowania
funkcjonalna
dużych dawek istnieje ryzyko kumulacji, zwiększające działania niepożądane

Rycina 6.1. Przykład reakcji kaskadowej.

1. Utrudnione
poruszanie się
w wyniku
istniejących / 2. Brak możliwości
niedowładów opuszczania
kończyn, np. po domu
udarach mózgu

3. Ograniczenie
kontaktów
5. Niechęć do z ludźmi —
rehabilitacji izolacja
społeczna

$
4. Depresja

Rycina 6.2. Przykład cyklu objawowego.

 6.1. Hipotonia ortostatyczna

Typowym, choć rzadko rozpoznawanym u starszych pacjentów problemem jest

hipotonia ortostatyczna. Hipotonie ortostatyczną należy podejrzewać u pacjenta,
u którego pionizacja wywołuje objawy krótkotrwałego pogorszenia ukrwienia
ośrodkowego układu nerwowego, do których zalicza się zawroty głowy, zaburze-
nia równowagi, zaburzenia widzenia (gwiazdki, mroczki, niedowidzenie), a tak-
że upadki i omdlenia. Objawy są krótkotrwałe — ustępują kilka minut po pioni-
zacji. Należy pamiętać, że część pacjentów ma bezobjawowe spadki ciśnienia
po wstaniu. Mechanizm regulacji ciśnienia po wstaniu u osób zdrowych oraz
chorych z hipotonią przedstawiono na rycinie 6.3.

PIONIZACJA

Pod wpływem siły grawitacji co najmniej 500 ml krwi zostaje

zmagazynowane w kończynach dolnych i krążeniu trzewnym

,
Zmniejszenie powrotu żylnego krwi do serca i zmniejszenie
objętości krwi wypompowywanej przez serce do tkanek

ZDROWIE Z wiekiem PATOLOGIA

pogarsza się
sprawność odruchu
z baroreceptorów, m.in. w wyniku
zmniejszenia ich wrażliwości na spadki ciśnienia

Uruchomienie odruchu z baroreceptorów , .

(baroreceptory reagują na spadki Niesprawność odruchu
ciśnienia i są zlokalizowane w łuku z baroreceptorów
aorty oraz w zatoce tętnic szyjnych)

. .
Wzrost aktywności układu współczulnego: Spadek ciśnienia i przepływu krwi
skurcz naczyń i przyspieszenie przez narządy, w tym przez
czynności serca ośrodkowy układ nerwowy

+ *
Utrzymanie ciśnienia krwi i przepływu
krwi przez narządy, w tym przez HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA
ośrodkowy układ nerwowy

Rycina 6.3. Mechanizm regulacji ciśnienia po pionizacji u osób zdrowych oraz chorych
z hipotonią.
Według definicji hipotonia ortostatyczna to obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
po pionizacji o co najmniej 20mm Hgw przypadku ciśnienia skurczowego lub 10
mm Hg w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Ocena hipotonii jest prosta i po-
winna wchodzić w skład każdej oceny pacjenta. Jest to dwukrotny pomiar ciśnie-
nia — pierwszy po 10—15 minutach leżenia i drugi — od 1 do 3 minut po wstaniu.
Nawet jeśli wykonane pomiary nie potwierdzają hipotonii, ale sugerują ją objawy,
należy postępować tak, jakby pacjent miał hipotonię. Czasem bowiem brak po-
twierdzenia hipotonii może wynikać z pory dnia, o której wykonuje się pomiar
— u większości osób największe spadki ciśnienia występują w godzinach rannych,
gdyż ryzyko wystąpienia hipotonii wzrasta po dłuższym leżeniu.
Zwiększone ryzyko hipotonii towarzyszy odwodnieniu; także wysokiej tempera-
turze otoczenia, gorącej kąpieli czy znacznemu wysiłkowi fizycznemu. Trzeba
też brać je pod uwagę przy pionizacji pacjenta po dłuższym unieruchomieniu
oraz po obfitym posiłku (może dochodzić do sumowania się efektu hipotonii
ortostatycznej i poposiłkowej — oznaczającej spadek ciśnienia wynikający z ko-
nieczności zwiększonej perfuzji przewodu pokarmowego; największy spadek
następuje 30—60 min po posiłku; objawia się osłabieniem i sennością).
Do chorób zwiększających ryzyko wystąpienia hipotonii, które są częste u osób
starszych, należą przede wszystkim miażdżyca, nadciśnienie, cukrzyca ichoroba
Parkinsona, ale także np. niewydolność krążenia i duże żylaki podudzi. Niestety,
hipotonia często jest powodowana lub nasilana przez leki (większość leków hipo-
tensyjnych, hipoglikemicznych i przeciwparkinsonowskich, leki antyarytmiczne,
antycholinergiczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO, neu-
roleptyki i wazodylatatory, np. nitraty). Z praktycznego punktu widzenia należy
pamietać, że jeśli u pacjenta wystąpiła hipotonia po wizycie u lekarza — to naj-
prawdopodobniej ma ona związek z zastosowanym schematem leczenia i w takim
przypadku należy poinformować pacjenta i/lub opiekunów o mechanizmie za-
burzeń oraz skontaktować się z lekarzem w celu zapytania, czy możliwa jest
zmiana schematu leczenia.
Postępowanie w przypadku hipotonii obejmuje przede wszystkim nauczenie
pacjenta unikania nagłej pionizacji — przy wstawaniu z łóżka chory powinien
najpierw posiedzieć kilka minut ze spuszczonymi nogami. Podczas snu głowa
musi być ułożona wysoko; dodatkowo wskazane jest wykonanie przed każdym
wstaniem po dłuższym leżeniu serii zgięć stóp i kolan. W przypadku nokturii
konieczne jest unikanie nagłego wstawania obejmująceczesto w praktyce używa-
nie nocników lub basenów.
Podczas dnia, aby poprawić efektywność krążenia żylnego, zaleca się używanie
pończoch elastycznych i/lub pasów brzusznych.
Jeśli chodzi o dietę, to pacjent powinien unikać obfitych posiłków (zwłaszcza
z dużą ilością węglowodanów). W przypadku braku przeciwwskazań obiad po-
winno się kończyć wypiciem filiżanki kawy, aw ciągu dnia musi być zwiększona
podaż soli i płynów. Przeciwwskazane jest spożywanie alkoholu.
Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, to warto pamiętać, że idealny lek dla
pacjenta z hipotonią powinien działać tylko wtedy, gdy spada ciśnienie po pioni-
zacji, a takich leków oczywiście nie ma. W leczeniu hipotonii podaje się midodry-
nę (wywołującą skurcz naczyń) lub fludrokortyzon (zwiększający objętość krwi
krążącej). Leki te mają jednak liczne przeciwwskazania (np. nadciśnienie czy
niewydolność krążenia), co najczęściej znacznie utrudnia lub wręcz uniemożliwia
ich podawanie u większości starszych pacjentów.

6.2. Frailty — zespół kruchości/zespół słabości

Typowy dla wielu starszych osób jest problem określany w literaturze angloje-
zycznej jako frailty. W dokładnym tłumaczeniu oznacza to kruchość/słabość
iokreślane jest jako zespół kruchości/zespół słabości. Frailty niesie ze sobą zwięk-
szone ryzyko niesprawności.

Zespół słabości nie jest schorzeniem. Oznacza stan przejściowy między sprawno-
ścią i niesprawnością, niezależnie od współistniejących schorzeń, i wynika ze
złożonych wzajemnych oddziaływań na organizm samego procesu starzenia,
współistniejących chorób oraz czynników środowiskowych.

Zespół ten definiuje się w różnych sposób. Najpowszechniej akceptowane jest

na świecie podejście Fried (Linda Fried — amerykańska epidemiolog), według
którego zespół ten rozpoznaje się wówczas, gdy współistnieją co najmniej 3 z 5 wy-
mienionych poniżej problemów:

M niezamierzona utrata masy ciała (co najmniej 5 kg w ciągu roku),

m uczucie zmęczenia,
M osłabienie (mierzonesiłą uścisku dłoni przy użyciu dynamometru ręcznego),
EH wolne tempo poruszania się (mierzone szybkością chodu na dystansie 4 lub
6 metrów),
M niski poziom aktywności fizycznej.
Wystąpienie 1-2 z wymienionych problemów określane jest jako pre-frailty,
co można zdefiniować jako ryzyko wystąpienia tego zespołu.
W badaniach epidemiologicznych prowadzonychw USA stwierdzono ten zespół
u prawie /% osób starszych mieszkających w danym środowisku. Analogicznych
badań dotyczących Polski nie ma.
Zespół słabości jest uważany za wskaźnik pogorszenia stanu zdrowia, ze wzgledu
na znaczne ryzyko niesprawności oraz hospitalizacji i zgonów, wynikające między
innymi z częstych upadków i pogorszenia mobilności.

Nie należy go jednak utożsamiać z nieodwracalnością, gdyż wiele wchodzących

w jego skład elementów jest potencjalnie odwracalnych. I tak np. depresja, która
z jednej strony prowadzi do anoreksji i tym samym spadku masy ciała, az drugiej
powoduje przewlekłe uczucie zmęczenia i ograniczenie aktywności ruchowej,
może prowadzić do zespołu słabości. Inne potencjalnie odwracalne przyczyny to
niedoczynność tarczycy, niedobory witaminowe czy nasilenie objawów chorób
układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie, niewydolność serca, choroba nie-
dokrwienna). Zdiagnozowanie zespołu słabości wymaga więc niezwłocznego
podjęcia poszukiwań jego potencjalnie odwracalnych elementów
w celu zapobie-
żenia niesprawności.

Pytania podsumowujące

Przedstaw dowolną reakcję kaskadową lub cykl objawowy.

Wyjaśnij, dlaczego wraz z wiekiem wzrasta ryzyko hipotonii ortostatycznej.
Scharakteryzuj pojęcie zespołu kruchości/słabości w odniesieniu do pacjentów
starszych.
 Analiza sprawności funkcjonalnej
pacjenta geriatrycznego.
Rola pielęgniarki w zespole
geriatrycznym
Ewa Borowiak, Tomasz Kostka

Jedną z podstawowych potrzeb każdego człowieka, bez względu na wiek, jest

zachowanie samowystarczalności i niezależności. Analizując problematykę sta-
rzenia się, należy zwrócić uwagę na dwie definicje starości: chronologiczną ifunk-
cjonalną. Definicja chronologiczna określa wiek emerytalny, według niej za czło-
wieka starszego należy uważać osobę, która przekroczyła wiek 65 lat. Druga
definicja starości, tzw. funkcjonalna, uwzglednia istotne zmiany występujące
u człowieka w wieku podeszłym w zakresie zdolności do wykonywania określo-
nych prac i pełnienia ról społecznych.
Analizując potrzeby osób starszych, wydaje się, iż należy poddawać szczegółowej
analizie właśnie poziom sprawności funkcjonalnej seniorów. Zmniejszenie ak-
tywności ruchowej, z równoczesnym występowaniem trudności w wykonywaniu
niektórych czynności dnia codziennego u osób w podeszłym wieku, może być
pierwszym zwiastunem wielu chorób — zarówno somatycznych, jak i psychicz-
nych. To poziom sprawności funkcjonowania codziennego w zakresie czynności
podstawowych i złożonych może stanowić o jakości życia człowieka w społeczeń-
stwie. Sprawność starszych osób stanowi wypadkową postępującego procesu
starzenia się, współistniejących zaburzeń, następstw przebytych urazów, stylu
życia oraz czynników psychospołecznych.
W grupie seniorów obserwuje się znaczne zróżnicowanie poziomu sprawności
funkcjonalnej. Obniżenie poziomu sprawności funkcjonalnej postępuje zwykle
w określonej kolejności, zaczyna się od czynności bardziej złożonych, np. używa-
nia pieniędzy przy dokonywaniu zakupów czy opłat, przygotowywania posiłków,
korzystania ze środków komunikacji miejskiej. W dalszym okresie następuje
bezradność nawet przy wykonywaniu najprostszych czynności dnia codziennego,
takich jak: mycie się, korzystanie z toalety czy ubieranie, a nawet samodzielne
spożywanie posiłków.
Obniżenie sprawności funkcjonalnej skutkuje koniecznością korzystania z po-
mocy innych osób, co jest czynnikiem pogłebiającym złe samopoczucie seniorów.
Dodatkowo czesto niekorzystną sytuację osób o obniżonym poziomie sprawności
funkcjonalnej potęgują m.in.: niedostosowanie mieszkań do potrzeb, bariery ar-
chitektoniczne czy brak sprzętu ortopedycznego.
Personel placówek medycznych, zarówno lecznictwa podstawowego, jak ispecja-
listycznego, powinien przede wszystkim dążyć do utrzymania sprawności funk-
cjonalnej seniorów w miarę możliwości na jak najwyższym poziomie. Wiadomo,
że wyższy poziom aktywności funkcjonalnej korzystnie wpływa na samopoczu-
cie, co niewątpliwie skutkuje przedłużeniem ludzkiego życia i równocześnie
poprawia jakość jego ostatnich lat życia.
Ocena sprawności funkcjonalnej niejest zadaniem prostym. Metodami najczęściej
stosowanymi w badaniach są wystandaryzowane skale.
Do oceny podstawowych czynności życia codziennego, (ADL — ang. Activities
of Daily Living) używa się skali Katza lub Index Barthel, a do oceny złożonych
czynności życia codziennego, czyli funkcjonowania instrumentalnego (IADL —
ang. Instrumental Activities of Daily Living), skali autorstwa Lawtona i Brody.
Skala Katza (Katz Index of Independence in Activities of Daily Living) zawiera
sześć pytań dotyczących stopnia samodzielności w zakresie wykonywania co-
dziennych czynności przez pacjenta, do których zaliczono: utrzymanie higieny,
ubieranie się, korzystanie z toalety, kontrolowanie zwieraczy (oddawanie moczu
i stolca), spożywanie posiłków oraz poruszanie się (kładzenie się i wstawanie z łóż-
ka oraz siadanie i wstawanie z krzesła). Niski wynik świadczy o niezdolności
osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania oraz konieczności pomocy ze
strony innych osób w zakresie poszczególnych czynności życia codziennego
(tab. 7.1).

m Tabela 7.1
Skala funkcjonowania codziennego — ADL (Katz Index)

Liczba
Czynności Stopień samodzielności E
Y P punktów

Kąpiel (natrysk lub m całkowita samodzielność, nie potrzebuje pomocy | I punkt

wanna) (nawet jeżeli korzysta z pomocy przy wchodzeniu
lub wychodzeniu z wanny) lub potrzebuje pomo-
cy przy myciu jednej części ciała
u potrzebuje pomocy przy myciu więcej niż jednej 0 punktów
części ciała lub potrzebuje pomocy przy całej
kąpieli
 Liczba
Czynności Stopień samodzielności Ź
y P punktów

Ubieranie się całkowita samodzielność — dobór odzieży, ubie- 1 punkt

(wkładanie i zdejmo- ranie się bez pomocy lub wymaga pomocy tylko
wanie bielizny, wyjmo- przy wiązaniu butów
wanie ubrań z szafy, brak samodzielności — potrzebna pomoc przy 0 punktów
zapinanie za pomocą przygotowaniu odzieży i ubieraniu się
suwaka i guzików)

Toaleta całkowita samodzielność — pacjent sam chodzi 1 punkt

(samodzielne pójście do łazienki, załatwia potrzeby fizjologiczne,
do toalety, załatwianie porządkuje odzież (może używać laski, balkoni-
potrzeb fizjologicz- ka, wózka inwalidzkiego; może w nocy używać
nych, podmywanie basenu i opróżniać go rano)
się i porządkowanie u potrzebuje pomocy przy przemieszczaniu się do 0 punktów
odzieży) łazienki, podmyciu, uporządkowaniu odzieży lub
korzysta z basenu
Kontrolowanie zwiera- całkowita kontrola zwieraczy 1 punkt
czy (trzymanie moczu częściowy lub całkowity brak kontroli bądź ko- 0 punktów
i stolca) nieczność założenia cewnika

Spożywanie posiłków całkowita samodzielność — je bez pomocy lub 1 punkt

wymaga częściowej pomocy, np. przy krojeniu
mięsa, smarowaniu masłem chleba
brak samodzielności — potrzeba kamienia lub 0 punktów
konieczność założenia sondy czy karmienia poza-
jelitowego.

Poruszanie się całkowita samodzielność (kładzenie się i wstawa- 1 punkt

nie z łóżka oraz siadanie i wstawanie z krzesła bez
pomocy lub przy użyciu laski)
potrzebuje pomocy w przemieszczaniu się ztóżka 0 punktów
na krzesło lub stale przebywa w łóżku

Łączna liczba punktów

Instrukcja: Proszę odpowiedzieć na pytania dotyczące codziennych umiejętności pacjenta.
Nawet gdy pytania wydają się mało istotne, proszę o zaznaczenie każdej odpowiedzi.
Interpretacja:
5-6 punktów— prawie niezależny/a lub niezależny/a,
3-4 punkty — umiarkowanie zależny/a,
0-2 punkty— całkowicie zależny/a.

Skala IADL Lawtonaocenia osiem parametrów funkcjonowaniainstrumentalnego,

dotyczących zdolności posługiwaniasiętelefonem, dokonywaniazakupów, przygo-
towywania posiłków, sprzątania, prania, korzystania ześrodków transportu, przyj-
mowania leków oraz posługiwania się pieniędzmi. Za pomocą tej skali ocenia się
niezależność funkcjonowania w otaczającym świecie. Autonomia osoby badanej
zmniejsza się wraz ze spadkiem liczby uzyskanych punktów, czyli mniejszą zdol-
nością do wykonywania określonych czynności (tab. 7.2). Zakres skali to 0-8 pkt.
m Tabela 7.2
Skala czynności instrumentalnych — IADL (Lawton-Brody Instrumental
Activities of Daily Living Scale)

Liczba
Czynności Stopień samodzielności
punktów

Użycie telefonu samodzielnie odbiera telefon 1 punkt

nie odbiera samodzielnie 0 punktów

Zakupy m samodzielnie wykonuje 1 punkt

u wykonuje z pomocą lub nie wykonuje 0 punktów

Przygotowanie samodzielnie przygotowuje 1 punkt

posiłków nie przygotowuje lub tylko podgrzewa 0 punktów

Sprzątanie u nie wymaga pomocy przy codziennych porządkach 1 punkt

u wymaga pomocy przy codziennych porządkach 0 punktów

Pranie u pewne rzeczy pierze 1 punkt

u nic nie jest w stanie przeprać 0 punktów

Używanie środków samodzielnie korzysta ze środków transportu 1 punkt

transportu wymaga pomocy przy korzystaniu ze środków trans- 0 punktów
portu
Posługiwanie się samodzielnie zażywa leki w sposób właściwy i zale- 1 punkt
lekami cany
wymaga pomocy, nawet przy przygotowaniu sobie 0 punktów
leków

Posługiwanie się samodzielnie posługuje się przy codziennych zaku- 1 punkt

pieniędzmi pach lub wymaga jedynie pomocy przy wypłacie
lub wpłacie
nie posługuje się przy codziennych zakupach 0 punktów

Łączna liczba punktów 18

Każdy obszar można również ocenić w skali 3-stopniowej (1-2-3 pkt). Można też uwzględnić
dodatkowo samodzielność w zakresie wykonywania drobnych napraw w domu; w skali
3-stopniowej maksymalna liczba możliwych do uzyskania punktów wynosi 27.

Narzędziem badawczym, służącym do oceny poziomu sprawności funkcjonalnej

w zakresie podstawowych czynności życiowych, jest też Index Barthel. Skala ta
jest powszechnie stosowana w wielu krajach jako narzędzie służące do oceny za-
potrzebowania na opiekę osób trzecich, a tym samym do ustalania kosztów opie-
ki. Skala umożliwia ocenę zakresu wykonywania czynności życia codziennego,
takich jak: spożywanie posiłków, poruszanie się, utrzymywanie higieny, ubieranie
się, kontrola zwieraczy itp. Wraz ze zmniejszaniem się liczby punktów, badany
jest kwalifikowany do grupy osób wymagających określonej opieki (tab. 7.3).
m Tabela 7.3
Ocena pacjenta według Index Barthel (Barthel Index of Activities of Daily
Living)

Lp. | Czynność* | Wynik**

Spożywanie posiłków:
O - nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 — potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga
zmodyfikowanej diety
10 — samodzielnie, niezależnie
Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie):
O —nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 — większa pomoc fizyczna (jednej lub dwóch osób)
10 — mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)
15 — samodzielnie
Utrzymywanie higieny osobistej:
0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 — niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu
(z zapewnionymi pomocami)

Korzystanie z toalety (WC):

0 - zależny
5 — potrzebuje trochę pomocy, ale może pewne rzeczy zrobić sam
10 — niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się

| Mycie, kąpiel całego ciała:

0 - zależny
5 — niezależny (lub mycie pod prysznicem)

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich):

0 —nie porusza się lub dystans < 50m
5 — niezależny na wózku, wliczając zakręty, na dystansie > 50 m
10 — spacery z pomocą (słowną lub fizyczną) jednej osoby na dystansie
> 50m
15 — niezależny, ale może potrzebować jakiejś pomocy, np. laski, dystans
> 50m

Wchodzenie i schodzenie po schodach:

0 -nie jest w stanie
5 — potrzebuje pomocy (słownej, fizycznej, przenoszenie)
10 — samodzielny
Ubieranie się i rozbieranie:
0 - zależny
5 — potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez
pomocy
10 — niezależny (zapinanie guzików, zamka, sznurowanie)
Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0 - nie panuje nad oddawaniem stolca (lub potrzebuje lewatyw)
5 — czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 — panuje/utrzymuje stolec
cd. tabeli 7.3

Lp. Czynność” Wynik**

10. ; Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:

0 — nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany i przez to
niesamodzielny
5 — czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 - panuje/utrzymuje mocz
Wynik kwalifikacji***

* W punktach od I do 10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan

pacjenta i podkreślić.
** Wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
***W ramce wpisać uzyskaną sumę punktów.

Interpretacja wyników:
86-100 punktów — stan pacjenta „lekki”.
21-85 punktów — stan pacjenta „średnio ciężki”.
0-20 punktów — stan pacjenta „bardzo ciężki”.

Oprócz wymienionych podstawowych skal w analizie sprawności funkcjonalnej

stosuje się niekiedy wiele innych testów. TUG test (ang. timed „up and go” test
— test „wstań i idź” )ocenia dwie podstawowe funkcje życia codziennego: przejście
z pozycji siedzącej do stojącej oraz marsz na krótkim dystansie. Pacjentw jak naj-
krótszym czasie podnosi się z pozycji siedzącej na krześle o standardowej wyso-
kości do pozycji stojącej (jeśli to konieczne, może używać rąk do podparcia),
maszeruje na dystansie 3 m, wykonuje zwrot, maszeruje z powrotem do krzesła
i siada. Po omówieniu tekstu i praktycznej próbie pacjent powtarza test dwukrot-
nie. Czas mierzony jest stoperem. Do analizy używana jest próba, podczas której
pacjent uzyskał lepszy wynik. Wykonanie wyżej opisanych czynności w czasie
do 10 sekund jest interpretowane jako stan prawidłowy. Czas dłuższy niż 14 se-
kund wskazuje na pięciokrotnie wyższe ryzyko upadku.
Zbliżonym testem jestskala oceny ryzyka upadków — oceniająca równowagęichód
(skala Tinetti). W ramach oceny równowagi ocenia się równowagę podczas sie-
dzenia, wstawania z miejsca, równowagę bezpośrednio po wstaniu z miejsca,
równowagę podczas stania, równowagę w czasie próby trącania przy otwartych
i zamkniętych oczach badanego, obracania się o 360” i siadania. Podczas oceny
chodu badany stoi obok badającego, idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój —
najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bez-
pieczny, korzystając zlaski lub chodzika (jeśli zwykle posługuje się nimi). Ocenia
się zapoczątkowanie chodu, długość i wysokość kroku, zasięg ruchu prawej i lewej
stopy przy wykroku, symetrię kroku, ciągłość chodu, ścieżke chodu (oceniać
na odcinku ok. 3 m, odnotować odchylenie rzędu 30 cm), kołysanie tułowia i ko-
rzystanie z przyrządów pomocniczych oraz pozycję pięt w czasie chodzenia.
Wynik końcowy ocenia sie w punktach (maksymalnie 28) (tab. 7.4).
_ Tabela 7.4
Skala Tinetti — oceny równowagi i chodu

RÓWNOWAGA (badany siedzi na twardym krześle bez poręczy)

2 punkty 1 punkt 0 punktów

1.Równowaga zachowuje równowagę pochyla się lub ześli-

podczas siedzenia zabezpieczony zguje z krzesła

2. Wstawanie wstaje bez pomocy wstaje sam, ale pomaga niezdolny do samo-
z miejsca rąk sobie rękoma dzielnego wstania

3. Próby wstawa- wstaje przy pierw- wstaje, ale potrzebuje niezdolny do wstania
nia z miejsca szej próbie kilku prób bez pomocy

4. Równowaga stoi pewnie, bez stoi pewnie, ale podpie- stol niepewnie
bezpośrednio żadnego podparcia ra się, używając chodzi- (zatacza się, przesu-
po wstaniu z miej- ka, laski lub chwyta inne wa stopy, wyraźnie
sca (pierwsze 5 przedmioty kołysze tułowiem)
sekund)

5. Równowaga stoi ze stopami stoi pewnie, ale na sze- stoi niepewnie

podczas stania złączonymi, bez rokiej podstawie (pięty
podparcia w odległości > 10 cm
od siebie) lub podpiera-
jąc się laską, chodzikiem
itp.

6. Próba trącania stoi pewnie zatacza się, chwyta zaczyna się przewra-
(badany stoi ze się przedmiotów, ale cać
stopami jak najbli- samodzielnie utrzymuje
żej siebie, badają- pozycję
cy lekko popycha
go, trzykrotnie
trącając dłonią
w klatkę piersio-
wą na wysokości
mostka)

7. Próba trącania stoi pewnie stoi niepewnie

przy zamkniętych
oczach badanego

8. Obracanie się ruch ciągły, pewny ruch niepewny (zata- ruch przerywany
o 360? czanie się, chwytanie
przedmiotów)

9. Siadanie ruch pewny, płynny pomaga sobie rękoma niepewne (źle ocenia
lub ruch nie jest płynny odległość, opada
na krzesło)

RÓWNOWAGA Wynik końcowy.............. 116

cd. tabeli 7.4

CHÓD (badany stoi obok badającego; idzie wzdłuż korytarza lub przez pokój —
najpierw zwykłym krokiem, a z powrotem krokiem szybkim, ale w sposób bezpieczny,
korzystając z laski lub chodzika, jeśli zwykle się nimi posługuje)
2 punkty 1 punkt 0 punktów

10. Zapoczątkowa- start bez wahania pewne niezdecydo-

nie chodu (bezpo- wanie (wahanie) lub
średnio po wydaniu kilkakrotne próby
polecenia) ruszenia z miejsca

11. Długość i wysokość kroku

A. Zasięg ruchu przekracza poło- przekracza położenie nie przekracza

prawej stopy przy żenie lewej stopy: lewej stopy lub prawa miejsca stania lewej
wykroku prawa stopa całko- stopa całkowicie unosi stopy; prawa stopa
wicie unosi się nad się nad podłogą nie odrywa się całko-
podłogą wicie od podłogi
B. Zasięg ruchu przekracza położe- przekracza położenie nie przekracza
lewej stopy przy nie prawej stopy; prawej stopy lub lewa miejsca stania prawej
wykroku lewa stopa unosi stopa unosi się całkowi- stopy: lewa stopa nie
się całkowicie nad cie nad podłogą odrywa się całkowicie
podłogą od podłoża
12. Symetria kroku długość kroku abu stóp długość kroku prawej
wydaje się równa i lewej stopy nie jest
jednakowa

13. Ciągłość chodu chód wydaje się ciągły zatrzymywanie się

między poszczególny-
mi krokami lub inny
brak ciągłości chodu
14. Ścieżka chodu prosta ścieżka bez niewielkie lub średnie- wyraźne odchylenie
(oceniać na odcinku korzystania z po- go stopnia odchylenie, od toru
ok. 3 m, odnotować mocy ewentualnie pacjent
odchylenie rzędu korzysta z przyrządów
30 cm) pomocniczych (laski itp.)
| 15. TWów pacjent nie kołysze nie ma kołysania, ale wyraźne kołysanie
tułowiem, nie zgina pacjent podczas chodu lub pacjent korzysta
kolan, pleców, nie zgina kolana, plecy lub z przyrządów pomoc-
angażuje kończyn rozkłada ramiona niczych
górnych ani nie ko-
rzysta z przyrządów
pomocniczych

16. Pozycja podczas pięty prawie stykają się pięty rozstawione

chodzenia podczas chodzenia

CHÓD Wynik końcowy

ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW

Interpretacja:
Łączny wynik poniżej 26 punktów sygnalizuje problem: przy wyniku poniżej 19 punktów
ryzyko upadku wzrasta pięciokrotnie.
 Z prostych testów funkcjonalnych stosuje się również test sześciominutowego
marszu, test marszu na dystansie 6i 10 m, test zasięgu funkcjonalnego (mierzy
się najdalszy zasięg kończyny górnej osiągany w pozycji stojącej bez podparcia i bez
wykonywania kroków) itest równowagi dynamicznej (pacjent startując z pozycji
stojącej, najszybciej jak to możliwe pokonuje dwukrotnie dystans 10 m po torze
w kształcie ósemki).
Testem oceniającym stan odżywienia jest kwestionariusz oceny stopnia odży-
wienia (ang. Mini Nutritional Assessment — MNA). Kwestionariusz MNA składa
się z dwóch części: oceny skróconej (MNA-SF) i oceny pełnej (MNA). Pierwsze
sześć pytań w ocenie skróconej dotyczy: przyjmowania pokarmów, utraty masy
ciała, zdolności do samodzielnego przemieszczania się, występowania ostrej cho-
roby lub stresu, problemów neuropsychologicznych (depresja, demencja), a także
wskaźnika BMI (ang. Body Mass Index). Część druga uzupełnia ocenę pełną
o dodatkowe dwanaście pytań. Pytania obejmują: miejsce zamieszkania, liczbę
przyjmowanych leków, występowanie odleżyn lub owrzodzeń, ilość i jakość przyj-
mowanych posiłków, ilość przyjmowanych płynów, obwód ramienia i łydki. Py-
tania te dotyczą również oceny własnego stanu odżywienia, a także samooceny
zdrowia w porównaniu zinnymi osobami w tym samym wieku (tab. 7.5).

„ Tabela 7.5
Kwestionariusz oceny stopnia odżywienia Mini Nutritional Assessment
(MNA) — badanie przesiewowe (screening)
I. Wersja skrócona — Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF):

(A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się
z powodu utraty apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem?

m w dużym stopniu O punktów

u w umiarkowanym stopniu 1 punkt
u nie zaobserwowano 2 punkty

B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach:

m więcej niż 3 kg 0 punktów

u badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować | punkt
m utrata masy ciała wynosząca |--3 kg 2 punkty
u bez utraty masy ciała 3 punkty

C. Mobilność/zdolność do samodzielnego przemieszczania się:

u nie opuszcza sam (sama) łóżka lub krzesła 0 punktów

jest w stanie sam (sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi 1 punkt
na zewnątrz mieszkania
wychodzi samodzielnie z domu 2 punkty
cd. tabeli 7.5

D. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła choroba o przebiegu ostrym

lub stres o znacznym nasileniu?

m tak 0 punktów
m nie 2 punkty

E. Problemy neuropsychologiczne:

ciężkie otępienie lub depresja 0 punktów

umiarkowanego stopnia otępienie lub depresja 1 punkt
bez problemów psychologicznych 2 punkty

F Wskaźnik masy ciała (Body Mass Index — BMI)

u BMI poniżej 19 0 punktów
s BMI 19i< 21 1 punkt
s BMI21i< 23 2 punkty
z BMI 23 3 punkty
Wynikkońcowy....../14
Interpretacja:
Liczba punktów w badaniu przesiewowym (screening score) maksymalnie 14 punktów.
12-14 punktów — prawidłowy stan odżywienia,
8-11 punktów — zagrożenie niedożywieniem,
0-7 punktów — niedożywienie.

II. Wersja pełna MNA — ocena obejmuje dodatkowo następujące elementy:

G. Mieszka poza placówką opiekuńczo-leczniczą:

m nie 0 punktów
m tak 1 punkt
H. Przyjmuje więcej niż trzy leki na dobę:

u tak 0 punktów
m nie 1 punkt

I. Odleżyny lub owrzodzenia skórne:

m tak 0 punktów
m nie 1 punkt

J. Liczba posiłków spożywanych dziennie przez pacjenta:

m jeden posiłek 0 punktów
m dwa posiłki 1 punkt
m trzy posiłki 2 punkty

K. Wybrane wskaźniki spożycia białka:

— co najmniej jeden posiłek z produktów mlecznych (mleko, ser, jogurt) tak/nie
— dwa lub więcej posiłków zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień | tak/nie
— mięso, ryby lub drób codziennie tak/nie
m 0-| razy tak 0 punktów
m 2 razy tak 0.5 punktu
m 3 razy tak | punkt
 L. Spożywa co najmniej dwa razy dziennie warzywa lub owoce:

u nie 0 punktów
m tak 1 punkt
| M. Ilość płynów (woda, sok, kawa, herbata, mleko) spożywanych dziennie:

m mniej niż 3 szklanki 0 punktów

u od 3 do 5 szklanek, 0,5 punktu
u ponad 5 szklanek | punkt

N. Sposób odżywiania:

u nie jest w stanie jeść samodzielnie 0 punktów

u je samodzielnie z trudnością 1 punkt
u je samodzielnie 2 punkty

O. Samoocena stanu odżywiania:

u ocenia siebie jako osobę niedożywioną 0 punktów

u nie potrafi ocenić stanu odżywiania 1 punkt
m ocenia siebie jako osobę niemającą problemów z odżywianiem 2 punkty
P. W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku pacjent ocenia swój stan
zdrowia jako:

m gorszy 0 punktów
m nie wie 0,5 punktu
m tak samo dobry ] punkt
u |epszy 2 punkty
Q. Obwód ramienia:

m <21cm 0 punktów
u >2] cmi< 22cm 0,5 punktu
m > 22 cm lub więcej 1 punkt

R. Obwód łydki:
m <3] cm 0 punktów
u >3] cm ] punkt

Wynik końcowy (łączna liczba punktów uzyskanych za odpowiedzi od pytania A do R): ...../30
Interpretacja:
24-30 punktów — prawidłowy stan odżywienia,
17-23,5 punktu — zagrożenie niedożywieniem,
0-16,5 punktu — niedożywienie.

W ocenie funkcji poznawczych i stanu psychicznego stosuje się między innymi

krótką skalę oceny stanu psychicznego MMSE (ang. Mini-Mental State Examina-
tion), skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona (ang. Abbreviated
Mental Test Score — AMTS) oraz test rysowania zegara (ang. Clock Drawing Test
— CDT). Do oceny samopoczucia ma natomiast zastosowanie geriatryczna skala
oceny depresji (ang. Geriatric Depression Scale — GDS).
Arkusz odpowiedzi skali oceny stanu psychicznego (MMSE) zawiera sześć grup
zadań sprawdzających stopień funkcjonowania podstawowych procesów poznaw-
czych, takich jak: orientacja w czasie i w miejscu, zapamiętywanie, uwaga i licze-
nie, przypominanie, funkcje językowe oraz praksja konstrukcyjna. Liczba punk-
tów możliwa do zdobycia wynosi 30. Wynik 27—30 punktów określany jest jako
prawidłowy. Osoby badane uzyskujące wynik od 24 do 26 punktów charaktery-
zowane są jako mające zaburzenia poznawcze, ale bez otępienia. Wynik 19—23
punkty informuje o możliwości występowania u respondenta otępienia w stopniu
lekkim (przy czym 23 punkty to tzw. próg otępienia), 11-18 punktów — w stop-
niu średnim oraz 0—10 punktów w głębokim stopniu otępienia. Kwestionariusz
MESE nie służy do diagnostyki, a jedynie do badania przesiewowego w kierunku
otępienia (tab. 7.6).

_„ Tabela 7.6
Krótka skala oceny stanu psychicznego — Mini-Mental State Examination
(MMSE) ARKUSZ ODPOWIEDZI
1. ORIENTACJA W CZASIE I W MIEJSCU

Orientacja w czasie

Jakirjest terazrok? aaa ów AEO A ON EE AAA LI

Jaki jest teraz miesiąc? ..............ssaaaaaaaaa zaaa aaa zaana eee arcaccc. M)
Jaka jest dzisiejsza data (którego dzisiaj mamy)? ................. m
Jaki jest dzisiaj dzień tygodnia? ............. EA m

Orientacja w miejscu

W jakim kraju się znajdujemy? ..............

eee eeaaa aaa aananaaaa z
W jakim województwie się znajdujemy? ............:-22---1-:211. [|
W jakim mieście się teraz znajdujemy? .. ............---..-240.222. m
Jak nazywa się miejsce, w którym się teraz znajdujemy? .....[M
Na którym piętrze się obecnie znajdujemy?....................... m

2. ZAPAMIĘTYWANIE

Wymienię teraz trzy słowa. Kiedy skończę, proszę, żeby je Pan(i) powtórzył(a) (poniższe słowa
wypowiadamy wolno i wyraźnie — jedno słowo na sekundę):
BYK DI MUR [I LAS
Proszę je zapamiętać, bo zapytam o nie powtórnie za kilka minut.

3. UWAGAI LICZENIE

Proszę odejmować kolejno od 100 po 7, aż powiem stop:

znzzcz

4. PRZYPOMINANIE

Proszę wymienić trzy słowa, które Pan(i) miał(a) wcześniej zapamiętać:

BYK M MUR 2 LAST
 5. FUNKCJE JĘZYKOWE

Nazywanie

Prosimy o nazwanie dwóch przedmiotów, które kolejno pokazujemy badanemu (ołówek,

zegarek).
Jaknazywasię ten przedmiof? - aaa W O A R O R A R AR AAA m
Jakriazywa:się ten piZEJdMIOD a GE A A ROR Ra m

Powtarzanie

Proszę dosłownie powtórzyć następujące zdanie: Ani tak, ani nie, ani ale. ...E]

Wykonywanie poleceń
. Proszę uważnie posłuchać treści całego polecenia, a następnie wykonać to polecenie:
proszę wziąć kartkę do lewej/prawej ręki
złożyć ją-eburącz na połoWęaawacawnaówiaie nai
i położyć ją na kolana
b. Pokazujemy badanemu(ej) tekst polecenia zamieszczony na okładce:
„proszę zamknąć oczy”.
Proszę przeczytać to polecenie i je wykonać...............---.---ssaaao
aaa naa ona aaaa arasz

Pisanie

Dajemy osobie badanej czystą kartkę papieru i prosimy o napisanie dowolnego zdania.
Proszę napisać na tej kartce jakieś dowolne zdanie
6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA

Proszę przerysować ten rysunek tak dokładnie, jak tylko jest to możliwe

Interpretacja:
27-30 punktów — stan prawidłowy,
24-26 punktów— zaburzenia poznawcze, ale bez otępienia,
19-23 punkty — otępienie w stopniu lekkim,
11-18 punktów— otępienie w stopniu średnim,
0-10 punktów — otępienie głębokiego stopnia.
Skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona (AMTS) jest również ba-
daniem przesiewowym mającym na celu ocenę badanego w zakresie pamięci
świeżej i odległej, koncentracji uwagioraz zdolności liczenia. Zawiera siedem pytań
dotyczących wieku, adresu, daty urodzenia badanego, aktualnej godziny, podania
obecnego roku, daty rozpoczęcia II wojny światowej, nazwiska obecnego prezy-
denta, a także trzy polecenia powtórzenia i zapamiętania adresu oraz ponownego
jego powtórzenia po pewnym czasieczy liczenia wspak. Odpowiedzi należyoceniać
w systemie: odpowiedź prawidłowa — 1 pkt, odpowiedź nieprawidłowa — O pkt.
Wynik 7 punktów i więcej uznawany jest za prawidłowy. Gorszy rezultat wyma-
ga dalszych badań specjalistycznych w celu weryfikacji diagnozy otępienia.

„ Tabela 7.7
Skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona (AMTS)
Odpowiedź prawidłowa —
Lp. Pytania 1 punkt, błędna — O punktów
1. Ile ma Pan/Pani lat?

Która jest godzina? (z dokładnością do 1 godziny)

Adres, który Panu/Pani podam, proszę powtórzyć

i postarać się zapamiętać: ul. Gruszkowa 42

Który mamy rok?

Jaki jest Pana/Pani adres?

Kiedy się Pan/Pani urodził/a?

W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa?

Jak się nazywa prezydent?

Proszę policzyć wspak od 20 do I

Proszę powtórzyć adres, który Panu/Pani podałam

Wynik końcowy...............
Interpretacja:
10-7 punktów — stan prawidłowy,
6-4 punkty — upośledzenie umiarkowane,
0-3 punkty — upośledzenie ciężkie.

Test rysowania zegara jest przydatny przy wyłanianiu osób z zaburzeniami funk-
cji poznawczych. Jest wiele sposobów jego przeprowadzania ioceny poprawności
wykonania. Jeden znich zakłada wykonanie trzech zadań. Pierwsze polega na wpi-
saniu w puste koło przypominające tarczę zegara liczb oznaczających godziny.
W czasie kolejnych zadań pacjent jest proszony o narysowanie wskazówek na ko-
le przypominającym tarczę zegara. Ustawienie wskazówek ma odzwierciedlać
wcześniej podane godziny, np. „trzecią zero, zero” i „dziesięć po jedenastej. Test
ten pozwala ocenić słuch, pamięć wzrokową, zdolność planowania, kontroli,
utrzymanie koncentracji, a także możliwości obliczeniowe, motoryczne czy my-
ślenie abstrakcyjne badanego. Oceniając test, należy uwzględnić poprawne roz-
mieszczenie godzin we wszystkich czterech kwadrantach tarczy zegara. W wa-
riancie skali siedmiopunktowej badany otrzymuje jeden punkt za poprawne
wykonanie następujących elementów: naniesienie wszystkich godzin, są one
rozmieszczone we właściwej kolejności i w odpowiednich miejscach, zostały na-
niesione dwie wskazówki, które różnią sie długością, zostały poprawnie wpisane
wskazówki godzinowa i minutowa. Im więcej punktów zostanie przyznane ba-
danemu, tym jego stan jest lepszy. Uzyskanie siedmiu punktów oznacza norme.
Wynik 5 i 6 punktów wskazuje na umiarkowane zaburzenia procesów wzroko-
wo-przestrzennych. Uzyskanie przez badanego mniej niż 5 punktów interpreto-
wane jest jako znaczne upośledzenie procesów wzrokowo-poznawczych.
Geriatryczna skala oceny depresji (GDS) ocenia stan samopoczucia osoby bada-
nej w ciągu ostatnich 2 tygodni. Najczęściej stosowana wersja składa się z 15 pytań
uwzględniających dwie możliwe odpowiedzi: tak lub nie. Osoba badana bez za-
burzeń funkcji poznawczych, wybierając odpowiedź świadczącą o występowaniu
na przykład złego samopoczucia, otrzymuje | punkt. Wynik 0—5 punktów jest
oceniany jako prawidłowy, od 6 do 10 punktów oznacza depresję umiarkowaną,
11-15 punktów wskazuje osoby z ciężką depresją. Skala GDS nie służy do dia-
gnostyki depresji, umożliwia jedynie wyłonienie osoby wykazującej dużą liczbę
objawów, które mogą świadczyć o depresji. Ocena nastroju badanego przy użyciu
skali GDS jest więc badaniem przesiewowym (tab. 7.8).

= Tabela 7.8
Geriatryczna skala depresji (wersja skrócona — 15 cech)
Proszę ocenić swoje samopoczucie w ciągu ostatnich 2 tygodni, zakreślając właściwą
odpowiedź.

TAK | NIE

. Myśląc o całym swoim życiu, czy jest Pan(i) z niego zadowolony(a)? T N

. Czy zmniejszyła się liczba Pana(i) aktywności i zainteresowań? T

. Czy ma Pan(i) uczucie, że życie jest puste? T

. Czy często czuje się Pan(i) znudzony(a)?

. Czy jest Pan(i) w dobrym nastroju przez większość czasu?

. Czy obawia się Panfi), że może się zdarzyć Panu(i) coś złego?

. Czy przez większość czasu czuje się Pan(i) szczęśliwy(a)?

cd. tabeli 7.8
8. Czy często czuje się Pan(i) bezradny(a)?

4/4

ziz|z|z|z|z|=|z
9. Czy zamiast wyjść wieczorem z domu, woli Pan(i) w nim pozostać?

10. Czy czuje Pan(i), że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni ludzie?

4/4
11. Czy myśli Pan(i), że wspaniale jest żyć?

12. Czy obecnie czuje się Pan(i) gorszy(a) od innych ludzi?

4/4
13. Czy czuje się Pan(i) pełnyf(a) energii?

14. Czy uważa Pan(i), że sytuacja jest beznadziejna?

44
15. Czy myśli Pan(i), że ludzie są lepsi niż Pan(i)?

Interpretacja:
Odpowiedzi twierdzące na pytania 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14i 15 oraz przeczące na pyta-
nia I, 5, 7, 11, i 13 świadcząo obniżonym nastroju i otrzymują jeden punkt.
0-5 punktów — stan prawidłowy,
6-10 punktów — depresja umiarkowana,
11-15 punktów — depresja ciężka.

Na podejmowanie lub zaprzestanie wykonywania czynności dnia codziennego

przez osoby w podeszłym wieku może wpływać wiele czynników. Równocześnie
to poziom sprawności funkcjonalnej może okazać się jednym zczynników deter-
minujących samopoczucie danej osoby. Wczesne wykrywanie upośledzenia
sprawności funkcjonalnej u podopiecznych, połączone ze świadczeniem celowych
iróżnorodnych usług medycznych, może skutkować lepszą jakością życia pacjen-
tów oraz niższymi kosztami opieki.
Opieka nad seniorem powinna być sprawowana przez zespół geriatryczny obej-
mujący co najmniej: lekarza, pielęgniarkę, rehabilitanta/fizjoterapeute i pracow-
nika socjalnego. Bardzo istotną rolę w zespole geriatrycznym odgrywa pielęgniar-
ka/pielegniarz. To pielęgniarka opiekująca się osobą starszą, a zatem mająca z nią
stały kontakt, powinna dokonywać analizy poziomu sprawności funkcjonalnej
podopiecznego, pamiętając, że nagłe nieuzasadnione pogorszenie może być jedy-
nym objawem klinicznym dołączającego się schorzenia.
Znając procesy zachodzące w organizmie osoby po 65. roku życia, pielęgniarka
czy pielęgniarz powinni dążyć do utrzymania sprawności na obecnym poziomie,
a w możliwych przypadkach nawet do jej poprawy. Poprzez umiejętne nawiąza-
nie kontaktu i zdobycie zaufania podopiecznego oraz znaczą ilość czasu spędza-
nego z seniorem są oni w stanie pozyskać istotne informacje konieczne w diagno-
styce niepełnosprawności funkcjonalnej. Z kolei znajomość dysfunkcji seniorów
w zakresie czynności dnia codziennego czy instrumentalnych pozwala właściwie
zaplanować opieke nad tą grupą osób. Świadomość ograniczeń w możliwości sa-
modzielnego funkcjonowania musi skutkować koniecznością zapewnienia osób
mogącychświadczyć czynności opiekuńcze (poprzez zgłoszenie tegorodzaj potrzeb
lekarzowi pierwszego kontaktu oraz pracownikowi socjalnemu), odpowiedniego
sprzętu oraz dostosowania pomieszczeń.

Ocena poziomu sprawności funkcjonalnej seniorów ma w pracy pielęgniarskiej

ogromne znaczenie równieżz punku widzeniazdrowia publicznego. To najczęściej
pielęgniarka/pielęgniarz odgrywa role promotora i zarazem edukatora zdrowia.
Znając znaczeniesamodzielnościw zakresie funkcjonalnym w życiu każdego czło-
wieka, personel pielęgniarski powinien przekazywać odbiorcom usług medycznych,
osobom starszym i/lub ich opiekunom, wiedzę na temat czynników determinują-
cych poziom sprawności oraz promować zachowania sprzyjające jej utrzymaniu.
Przez właściwe odżywianie, zwiększenie aktywności ruchowej, lepszesamopoczu-
cie, profilaktykę ostrych chorób i przewlekłych schorzeń podopieczni mogą prze-
dłużyć okres pełnejsamodzielnościiniezależności. Cowięcej, nawetjeśli wraz z wie-
kiem zaczną się pojawiać pierwsze problemy w zakresie wykonywania czynności
— najpierw instrumentalnych, później podstawowych dnia codziennego — przez
promowanie działań prozdrowotnych można osiągnąć wyraźne złagodzenie tych
problemów. Obejmuje to aktywizację fizyczną seniorów, skutkującą doskonaleniem
umiejętności jeszcze istniejących lub nawetich poszerzaniem.

Personel pielęgniarski pracujący z osobami starszymi musi zdawać sobie sprawe,

że dłuższe utrzymanie samodzielności i niezależności seniora czy ich poprawa
skutkuje lepszym samopoczuciem i zmniejszeniem częstości występowania ob-
jawów świadczących o występowaniu depresji, czyli poprawia ich jakość życia.
Kolejną rolą pielęgniarki w zespole geriatrycznym jest zapewnienie komfortu
fizycznego i psychicznego osobom po 65. roku życia, obejmujące usuwanie ele-
mentów sprzyjających urazowości, zapewnienie stałej obecności opiekuna przy
podopiecznym (samodzielnie lub poprzez edukację w tym aspekcie rodziny/
/opiekuna w środowisku domowym/w domu pomocy społecznej), informowanie
o zaplanowanych i wykonywanych czynnościach, a jednocześnie okazywanie
zrozumienia i życzliwości, co sprzyja wytworzeniu poczucia bezpieczeństwa.

Priorytetem każdej pielęgniarki opiekującej się osobami starszymi powinno być

dobro podopiecznego rozumiane przez:
M zachowanie godności i indywidualności osobistej,
m zrozumienie i umiejętność słuchania,
BE zachętę do samoopieki,
m wszechstronnie pojętą edukację podopiecznego i jego rodziny,
m wskazywanie sposobu rozwiązywania określonych problemów zdrowotnych,
szczególnie związanych z samodzielnym funkcjonowaniem w środowisku
domowym,
 kształtowanie u osoby w podeszłym wieku i jego opiekuna określonych umie-
jętności w zakresie samoopieki,
sprawne i celowe rozwiązywanie problemów osób starszych zgodnie z proce-
sem pielęgnowania,
EM pomaganie w pozyskiwaniu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego niezbęd-
nego do pielęgnacji oraz rehabilitacji,
M okazywanie wsparcia osobie starszej i jej opiekunowi.
Wszystkie te elementy mają zasadnicze znaczenie w pracy pielęgniarskiej, aich
uwzględnienie w procesie pielęgnowaniaułatwia zrozumienie sytuacji podopiecz-
nego, prawidłowe zdiagnozowanie jego problemów oraz podjęcie odpowiednich
działań, umożliwiających osiągniecie zaplanowanych celów.

Pytania podsumowujące

Jakie elementy powinny być wzięte pod uwagę przy ocenie sprawności funk-
cjonalnej osoby starszej?

Wymień i omów skale służące do oceny sprawności funkcjonalnej osób star-

szych.

Omów funkcje pielęgniarki w zespole geriatrycznym.

Która z poniższych skal jest używana do oceny funkcji poznawczych?
a) ADL,
b) IADL,
c) MNA,
d) MMSE.

Którez poniższych czynności nie należą do złożonychczynnościżycia codzien-

nego?
a) posługiwanie się pieniędzmi,
b) przyjmowanie leków,
©) ubieranie sie i rozbieranie,
d) wychodzenie na zakupy.
Skala Tinetti pozwala:
a) monitorować odleżyny,
b) ocenić chód i równowagę,
c) ocenić ryzyko wystąpienia złamania w sytuacji gdyby doszło do upadku,
d) monitorować ortostatyczne spadki ciśnienia krwi odpowiedzialne za upadki.
 Odrębności przebiegu
8 wybranych stanów
patologicznych w starości

8.1. Układ nerwowy

8.1.1. Choroba Parkinsona

Tadeusz Andrzej Mendel

Choroba Parkinsona jest postępującą zwyrodnieniową chorobą układu nerwowe-

go, dotyczącą układu pozapiramidowego — prążkowia, gałki bladej, istoty czarnej
i jądra niskowzgórzowego (jądra podstawy). Struktury te są odpowiedzialne za
kontrolę postawy ciała, napięcia mięśniowego i ruchów automatycznych.

W chorobie Parkinsona dochodzi do zaniku neuronów dopaminergicznych, pro-

wadzącego do spadku stężenia dopaminy w prążkowiu, co skutkuje czynnościową
przewagą układu cholinergicznego oraz zaburzeniami innych układów neuro-
przekaźników ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Objawy kliniczne poja-
wiają sie przy spadku stężenia dopaminy o 70—80%.
W zależności od przyczyn niedoboru dopaminy w jądrach podstawy wyróżnia
się parkinsonizm pierwotny i wtórny; objawy obydwu są takie same. Choroba
Parkinsona związana jest z pierwotnym uszkodzeniem neuronów dopaminer-
gicznych, czyli takim, którego mechanizm pozostaje niejasny, natomiast w par-
kinsonizmie wtórnym uszkodzenie to jest wtórne do zdefiniowanego procesu
chorobowego (parkinsonizm jest tu objawem, stąd jest określany jako objawowy).
U osób starszych najcześciej jest to parkinsonizm polekowy (pochodne fenotia-
zyny i butyrofenonu, cynaryzyna, flunaryzyna, metoklopramid, tietylperazyna)
oraz parkinsonizm naczyniopochodny.
Pierwsze objawy choroby Parkinsona występują najczęściej między 50. a 70. ro-
kiem życia, nieco częściej chorują mężczyźni. Choroba rozpoczyna się często od
silnego stresu czy urazu głowy.
Klasyczna triada objawów choroby Parkinsona to:
M Drżenie spoczynkowe — często początkowo dotyczy jednej kończyny (tzw.
liczenie pieniedzy, kręcenie pigułek), czasem też drżenie brody, warg i języka.
 Jest ono czesto mylone z tzw. drżeniem samoistnym, któremu jednak nigdy
nie towarzyszą inne objawy choroby Parkinsona, a ponadto jest to głównie
drżenie zamiarowe, a nie spoczynkowe.
Sztywność mięśniowa — o charakterze plastycznego napięcia mięśniowego
— opór podczas badania jest jednakowy na początku i pod koniec ruchu, co
nosi nazwę objawu „rury ołowianej”. Sztywność może także być przyczyną
objawu „koła zębatego” (podczas zginania opór ustępuje w sposób skokowy),
a wzmożona sztywność mięśni szyi i karku — objawu „poduszki” (chory, leżąc,
utrzymuje w powietrzu uniesioną głowe).
Spowolnienie ruchowe (bradykinezja) objawia się hipomimiczną twarzą,
rzadkim mruganiem, wolną iniewyraźną mową, spowolnieniem wykonywa-
nia czynności codziennych, takich jak wstawanie czy ubieranie się. Znacznie
utrudnione jest wykonywanie ruchów naprzemiennych. Pojawiająsię trudno-
ści z rozpoczęciem ruchu, awykonywane ruchy zostają zatrzymane (przymu-
sowy bezruch). Wszystko to wraz z propulsją (skłonność do padania do przo-
du) i retropulsją (padanie do tyłu) oraz zaburzeniami równowagi (zwłaszcza
przy rozpoczynaniu ruchu lub zmianie jego kierunku) znacznie zwiększa
ryzyko upadków.

Typowa dla choroby Parkinsona jest pochylona ku przodowi sylwetka, chód drob-
nymi krokami i szuranie nogami oraz złe balansowanie rekami. Zmienia się rów-
nież charakter pisma — staje się małe i nieczytelne (mikrografia).
Inne objawy pozaruchowe to:
EM zaburzenia czuciowe (osłabieniewęchu, zubożenie zmysłu smaku, parestezje,
bóle mięśniowe),
EH zaburzenia wegetatywne (hipotonia ortostatyczna, upadki, nadmierna wraż-
liwość na zmiany temperatury z napadami pocenia się, ślinotok i zaburzenia
połykania, łojotok, zaparcia, zaburzenia potencji i opróżniania pęcherza mo-
czowego — od utrudnionego oddawania moczu aż po częstomocz),
zaburzenia psychiczne (zespół otępienny i/lub depresyjny, zachowania obse-
syjne, zaburzenia psychotyczne — omamy wzrokowe i słuchowe, bezsenność
lub nadmierna senność w ciągu dnia, marzenia senne, zespół zaburzeń zacho-
wania w czasie snu REM).

W przebiegu choroby Parkinsona wyróżnia się fazę przedkliniczną, trwającą kil-

ka lat, kiedy dochodzido stopniowego uszkadzania neuronów dopaminergicznych,
bez objawów klinicznych, oraz fazę kliniczną, podczas której w okresie wczesnym
chorzy dobrze reagują na leki, natomiast w okresie późnym, zaawansowanej cho-
roby, dochodzi do stopniowego zmniejszenia skuteczności leczenia i wystąpienia
powikłań polekowych (objaw on-off — nagły przejściowy zanik efektu leku w cza-
sie jegozażywania; jako „on” określa się czas dobrejsprawności ruchowej, jako „off”
— złej; dystoniepolekowe — mimowolne ruchy kończyn, zwłaszcza dolnych, utrud-
niające poruszanie, halucynacje, psychozy), nakładających się na rozwój choroby

118
(upadki, zaburzenia mowy, połykania, zaburzenia wegetatywne, psychiczne isnu
— często koszmary nocne). Rzeczywiście w przypadku wielu objawów obserwo-
wanych u chorych z zaawansowanym parkinsonizmem trudno jest czasem odpo-
wiedzieć na pytanie, czyich występowanie wynika z progresji choroby, czy też jest
niepożądanym działaniem leków, przy czym u osób starszych obserwuje się szcze-
gólną skłonność do występowania polekowych zaburzeń psychicznych. W fazie
zaawansowanej typowe są też fluktuacje sprawności ruchowej, stanu psychiczne-
go (nastroju ifunkcji poznawczych) oraz objawów wegetatywnych.

Przebieg choroby jest indywidualny. Każdy z objawów triady podstawowej może

pojawić się sam lub w połączeniu z innymi. U osób starszych częstym objawem
początkowym jest drżenie, występujące nawetu około 70% pacjentów. Jeśli w po-
czątkowym okresie choroby występuje izolowana sztywność, choroba może po-
zostać długo nierozpoznana; podobnie w przypadku wystąpienia spowolnienia
ruchowego, które przypisywane jest procesowi starzenia. Na indywidualność
przebiegu wpływa jednak nie tylko różny charakter i nasilenie zmian w OUN,
ale także — jak zwykle w starości — występowanie jednoczesnie kilku chorób
i stosowanie wielu leków, różnych u poszczególnych pacjentów.
Choroba ma zawsze przebieg postępujący, jednak tempo zmian jest osobniczo
zmienne. Czasem w ciągu kilku lat pacjent staje się niesamodzielny w zakresie
samoobsługi, a czasami zachowuje sprawność do późnej starości.
Rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym. Kluczowe
w postawieniu diagnozy są wywiad i badanie neurologiczne, ale także ważne
i pomocne są objawy pozaruchowe, obrazowanie radiologiczne, diagnostyka gene-
tyczna.
W zakres badań neuroobrazowych wchodzi pozytonowa tomografia emisyjna
(PET) pozwalająca przyżyciowowykazaćobniżenie metabolizmu dopaminywukła-
dzie istota czarna—prążkowie; DaTSCAN-SPECT (tomografia emisyjna pojedyn-
czych fotonów z zastosowaniem radiofarmaceutyku joflupan '*17), NMR głowy,
scyntygrafia serca przy użyciu metajodobenzyloguanidyny (MIBG) znakowanej
1-31, która wykazuje obniżony poziom wychwytu znacznika w wyniku uszkodze-
nia pozazwojowego w układzie współczulnym. Pomocna w diagnostyce jest także
ultrasonografia przezczaszkowa (TCS). W badaniach genetycznych stwierdza się
między innymi następujące mutacje genów: SNCA, LRRK2, kodującego parkinę,
PINKI i DK-1 oraz ATP1I3A2, PLA2G6, FBX07.
Prawidłowe rozpoznanie choroby Parkinsona dotyczy około 85% przypadków.
W przypadku 15% nieprawidłowych rozpoznań najczęściej popełnianym błędem
jest zaliczenie jako chorobę Parkinsona drżenia samoistnego, parkinsonizmu na-
czyniopochodnego, parkinsonizmu polekowego lub atypowego parkinsonizmu
(zanik wieloukładowy, postępujące porażenie ponadjądrowe, otępienie z ciałami
Lewy 'ego, otępienie czołowo-skroniowe, zwyrodnienie korowo-podstawne].
Nie ma skutecznego leczenia przyczynowego choroby Parkinsona, pozostaje le-
czenie objawowe. W parkinsonizmie wtórnym jedynie w przypadku parkinsoni-
zmu polekowego można się spodziewać poprawy po odstawieniu wywołujących
go leków. Wewszystkich innych postaciach parkinsonizmu objawowego, podob-
nie jakw parkinsonizmie pierwotnym, pacjenci są skazani na przyjmowanie leków
do końca życia.
Leczenie farmakologiczne ma na celu zwiększenie zawartości dopaminy w prąż-
kowiu. Podstawowe grupy leków stosowane w leczeniu scharakteryzowano w ta-
beli 8.1. Leków przeciwparkinsonowskich nie wolno nagle odstawić ('), ponieważ
może to zaostrzyć przebieg choroby.

m Tabela 8.1
Leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona

Grupa Mechanizm
Najczęstsze objawy niepożądane
leków działania

zwiększenie syntezy wczesne — nudności, wymioty, zaburzenia rytmu

lub biodostępności serca, hipotonia ortostatyczna
dopaminy (lewodopa późne — ruchy mimowolne, fluktuacje ruchowe
jest prekursorem do- typu „on-off”, zmienność działania leku
paminy i naturalnym objawy psychiczne — niepokój, omamy, urojenia;
agonistą receptorów działania niepożądane — rzadziej przy jednocze-
dopaminergicznych) snym podawaniu lewodopy z inhibitorami dekar-
boksylazy (benserazyd)

zwiększenie uwal- u zawroty głowy, bezsenność, rozdrażnienie

niania dopaminy m w podeszłym wieku amantadyna może nasilać
z nieuszkodzonych objawy otępienne
zakończeń nerwowych po nagłym odstawieniu lub zmniejszeniu daw-
w prążkowiu (aman- ki leku mogą wystąpić objawy jak w złośliwym
tadyna) zespole poneuroleptycznym
Leki dopa- przy długotrwałym stosowaniu — obrzęki kończyn
minergiczne z plamicą siateczkową

agoniści dopaminy na początku leczenia: nudności, wymioty, zawroty

pobudzają receptory głowy, uczucie zmęczenia i ortostatyczne spadki
dopaminergiczne, ciśnienia tętniczego
naśladując działanie duże dawki leku mogą wywołać splątanie, omamy,
dopaminy (bromo- pobudzenie
kryptyna, kabergolina, przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek
pergolid) wysięki opłucnowe

II generacja agonistów działania niepożądane jw., jednak występują rza-

dopaminy (prami- dziej niż w przypadku agonistów | generacji
peksol, ropinirol, Uwaga: dołączenie pramipeksolu do innych leków
rotygotyna) przeciwparkinsonowskich może powodować nagłe
napady senności
 Mechanizm
działania Najczęstsze objawy niepożądane

selektywne, inhibitor u nudności, wymioty, suchość jamy ustnej

monoaminooksydazy u spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zabu-
B (MAO-B) — enzymu rzenia rytmu serca
rozkładającego dopa- u zaburzenia psychotyczne z omamami, bóle głowy
minę; mają działanie Uwaga: u osób w podeszłym wieku połączenie selegi-
neuroprotekcyjne lina + lewodopa może stanowić zagrożenie dla życia
(selegilina)

hamowanie rozkładu u biegunka (zwykle 2-4 miesiące po rozpoczęciu

Leki dopa-
dopaminy — inhibitory leczenia), która bywa przyczyną przerwania lecze-
minergiczne
metylotransferazy nia; nudności, brak apetytu
cd.
katecholowej (COMT) | m dyskinezy
(tolkapon, entakapon) | e po nagłym zmniejszeniu dawki lub odstawieniu
leku mogą wystąpić objawy jak w złośliwym ze-
spole poneuroleptycznym
Uwaga: odnotowano przypadki ciężkich uszkodzeń
wątroby— w niektórych krajach leki wycofane są
z obrotu, w Polsce są zarejestrowane, jednak stoso-
wane rzadko, także ze względów finansowych — leki
nierefundowane

hamując aktywność u suchość jamy ustnej

neuronów choliner- u zaburzenia oddawania moczu i zaparcia (szczegól-
Leki anty- gicznych, powodują nie u osób starszych)
choliner- przewagę działania m zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia śródgał-
giczne dopaminy (triheksy- kowego
fenidyl, pridinol, u splątanie
biperyden)

Leczenie niefarmakologiczne obejmuje wsparciezarównochorych, jakiichrodzin/

/opiekunów, edukację i kinezyterapię oraz terapię zajęciową. Zwraca się też uwagę
na właściwą diete. Niekiedy, główniew późnej faziechoroby Parkinsona, wprowadza
się ograniczenie ilości spożywanego białka, ponieważ posiłki wysokobiałkowe mo-
gą powodować zmniejszenie skuteczności działania niektórych leków, np. lewodo-
py. Sugeruje się wtedy, aby składniki białkowe były spożywane w jednym posiłku
podczas kolacji. Zrozumienie mechanizmu powstawania zaburzeń, nauka poste-
powania zmniejszającego ryzyko upadków oraz codzienne usprawnianie pacjenta
za pomocą ćwiczeń pozwala przedłużyć okres jego sprawności funkcjonalnej.

Leczenie neurochirurgiczne obejmuje operacje stereotaktyczne (uszkodzenie

wzgórza lub gałki bladej) lub stymulację jądra niskowzgórzowego prądem wysokiej
czestotliwości (ang. deep brain stimulation nucleus subthalamicus — DBSSTN).
Zabiegi te jednak są rzadko wykonywane u osób starszych. Inne próby leczenia
są na etapie eksperymentu klinicznego (terapia genowa, przeszczepy komórek
macierzystych i przeszczepy domózgowe płodowych komórek wytwarzających
dopamine).
W leczeniu zaawansowanej choroby Parkinsona, po wyczerpaniu możliwości
konwencjonalnej terapii, stosowane są: apomorfina podskórnie (w postaci poje-
dynczych iniekcji — pen lub w postaci ciągłego wlewu podskórnego przez pompe),
duodopa podawana za pomocą przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG)
w ciągłej infuzji i głęboka stymulacja mózgu jądra niskowzgórzowego.

8.1.2. Udar mózgu

Tadeusz Andrzej Mendel

Udar mózgu jest to nagłe wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych

będących efektem zaburzeń krążenia mózgowego wskutek niedokrwienia lub
krwotoku.

Częstość występowania udarów mózgu wzrasta z wiekiem, co wynika ze zwięk-

szającego się prawdopodobieństwa występowania czynników ryzyka, takich jak:
nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroby serca czy niemiarowość (np. migotanie
przedsionków).

8.1.2.1. Udar niedokrwienny

W przypadku udarów niedokrwiennych (80—85% wszystkich udarów) objawy
neurologicznepowstają w wyniku niewystarczającego zaopatrzenia w krew (a więc
w tlen i substancje odżywcze) tkanki mózgowej.
Najczestszymi ich przyczynami są zwężenia miażdżycowe tętnicy lub zatory.
Niedokrwienne udary mózgu są chorobą wieku podeszłego, gdyż w znacznej
większości dotyczą osób powyżej 60. roku życia. Wiek jest istotnym czynnikiem
ryzyka ich wystąpienia.
W zależności od czasu trwania objawów udary mózgu dzieli się na:
HM przemijające napady niedokrwienne (ang. transient ischemic attacks — TIA)
— objawy neurologiczne trwają do 24 godzin,
E odwracalne udary niedokrwienne (ang. reversible ischemic neurological de-
ficit — RIND) — objawy cofają sięw ciągu 3 tygodni,
EM udar dokonany — objawy utrzymują się ponad 3 tygodnie.

Objawy neurologiczne zależą od lokalizacji zmian oraz wielkości niedokrwienia.

Objawami sugerującymi udar mózgu są:
EH nagłe osłabienie mięśni twarzy, połowy ciała, kończyny górnej i/lub dolnej,
EM nagłe problemy w mówieniu i/lub w rozumieniu mowy (afazja) oraz artyku-
lacji (dyzartria),
 nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku, podwójne widzenie,
nagłe trudności w chodzeniu (np. niepewny chód), zaburzenia równowagi,
upadki,
nagły, ostry ból głowy i zawroty głowy lub nagła utrata przytomności,
nagłe pogorszenie funkcji poznawczych (np. zaburzenia orientacji lub amne-
zja).

Podstawowym badaniem używanym do określenia rodzaju zmian jest tomogra-

fia komputerowa (TK) pozwalająca zróżnicować udar niedokrwienny z krwo-
tocznym, określić lokalizację rozmiar ogniska oraz wykluczyć guz mózgui krwiak
przymózgowy. Rezonans magnetyczny (NMR) mózgu daje możliwość odróżnie-
nia zaburzeń krążenia mózgowego od uszkodzenia oraz świeżych od starych
ognisk niedokrwiennych. Badanie USG metodą Dopplera wykonuje się w celu
oceny szybkości przepływu krwi w tętnicach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych
oraz obecności zwężenia lub zamknięcia tętnic.

Postępowanie w przypadku podejrzenia udaru mózgu obejmuje:

I. Szybkie powiadomienie służb ratowniczych.
II. Natychmiastowy transport chorego do szpitala z oddziałem udarowym.
III. Monitorowanie i podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych.

Zalecenia szczegółowe:

M Ciśnienie krwi należy monitorować u wszystkich pacjentów. Obserwuje się

zwyżki ciśnienia we wczesnej fazie udaru i spontaniczne normalizacje po kil-
ku dniach. W celu utrzymania przepływu krwi na odpowiednim poziomie
leczenie hipotensyjne wdraża się dopiero wtedy, gdy ciśnienie jest wyższe niż
220/120 mm Hgw udarze niedokrwiennym (w przypadku udarów krwotocz-
nych wyższe niż 185/105 mm Hg!).
HM Kontrolastężenia glukozy — przemiana glukozyw ognisku niedokrwiennym
odbywa się beztlenowo i prowadzi do powstania mleczanów oraz obrzęku
mózgu. Należy unikać podawania płynów z glukozą! Przy podwyższonych
stężeniach glukozy stosuje się leczenie przeciwcukrzycowe — w ostrej fazie
udaru zalecane jest leczenie insuliną.

IV. Diagnoza — typ udaru i jego etiologia oraz leczenie.

V. Zapobieganie powikłaniom i pogorszeniu stanu zdrowia.
VI. Rehabilitacja.
VIL Profilaktyka wtórna.

Najczęstsze powikłania udaru scharakteryzowano w tabeli 8.2.

„. Tabela 8.2
Powikłania udarów mózgu i proponowane postępowanie

Powikłanie Postępowanie

Powikłania niedotlenienie ogólne tlenoterapia

ogólne
hiperglikemia leczenie przeciwcukrzycowe — w ostrej fazie
udaru zalecana jest insulina

nadciśnienie tętnicze leczenie hipotensyjne (zastrzeżenia w tek-

ście)

zaburzenia rytmu serca leki antyarytmiczne i ew. doustne antyko-

agulanty

zaburzenia połykania ostrożne karmienie, sonda dożołądkowa

infekcje, np. zapalenie płuc antybiotykoterapia, gimnastyka oddecho-

wa, oklepywanie

odleżyny profilaktyka przeciwodleżynowa (przewra-

canie, postępowanie miejscowe) uzupet-
nienie niedoborów białka

zaparcia dieta, środki przeczyszczające

zakrzepy i zatory leki przeciwzakrzepowe, pończochy prze-

ciwżylakowe

Powikłania napady drgawkowe (drgaw- pojedynczy napad w pierwszych dobach

mózgowe ki metaboliczne) udaru nie wymaga leczenia przeciwpadacz-
kowego

padaczka farmakoterapia (leki przeciwpadaczkowe)

neuropatyczne bóle po- farmakoterapia (leki przeciwpadaczkowe

chodzenia ośrodkowego — karbamazepina: leki przeciwdepresyjne —
(tzw. bóle wzgórzowe) amitryptylina)

ruchy mimowolne farmakoterapia (triheksyfenidyl)

Powikłania bóle stawów fizykoterapia, farmakoterapia przeciwbó-

miejscowe lowa

przykurcze kinezyterapia, baklofen doustnie, toksyna

botulinowa miejscowo do wybranych grup
mięśniowych

upadki i złamania zależne od typu urazu

Leczenie obejmuje podawanie kwasuacetylosalicylowego (ASA), powcześniejszym
wykonaniu TK mózgu w celu potwierdzenia udaru niedokrwiennego. W krótkim
czasieod wystąpienia udaru można wykonać trombolizędożylną (podanie rekom-
binowanego aktywatora tkankowego plazminogenu/rt-PA — do 4,5 godzin) lub
trombolizę dotętniczą (w wysokospecjalistycznych ośrodkach). Heparyna i jej po-
chodne (zagęszczone, drobnocząsteczkowe heparynoidy) nie mają korzystnego
wpływu na przebieg udaru. Indywidualnie ustalane są wskazania do stosowania
heparynu osób zdużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (osoby unie-
ruchomione, otyłe, zżylakami kończyn dolnych). Inne leki poprawiające krążenie
mózgowe i metabolizm komórek nerwowych, takiejak: dekstran, nicergolina, naf-
tydrofuryl, winkamina, pentoksyfilina, aminofilina, nimodypina, cynaryzyna,
flunaryzyna, piracetam i wiele innych, nie są skuteczne w ostrym okresie udaru
mózgu.
Niezbędnym elementem postępowania terapeutycznego u pacjentów po udarach
jest rehabilitacja, która powinna być rozpoczeta w pierwszych dniach zachoro-
wania. Jej celem jest minimalizacja niesprawności ruchowej i przywrócenie moż-
liwości samodzielnego funkcjonowania. W postępowaniu ważna jest także po-
prawa możliwości komunikacji.
Wtórna profilaktyka udaru mózgu obejmuje:
1. Zmianęstylu życia: zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu, regular-
ny wysiłek fizyczny, ograniczenie spożycia soli, zmniejszenie masy ciała.
Leczenie czynników ryzyka udaru (pewnymi czynnikami ryzyka podlegają-
cymi modyfikacji są: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia,
palenie papierosów, przebyty udar, przemijające napady niedokrwienne, mi-
gotanie przedsionków, nadużywanie alkoholu, zaburzenia krzepnięcia, hor-
monalna terapia zastępcza; prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są: brak
aktywności fizycznej, otyłość, dieta, infekcje).
3. Leczenie przeciwpłytkowe lub doustne antykoagulanty.
4. Leczenie chirurgiczne tętnic szyjnych.
5. Angioplastyka ze stentowaniem tętnic szyjnych i mózgowych.
Ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego wynosi 30—40% w ciągu 5 lat, przy
czym największe jest w pierwszym roku po udarze — do 15%.

8.1.2.2. Udar krwotoczny

Objawy neurologiczne mogą również powstać w wyniku krwotoku będącego
konsekwencją uszkodzenia naczynia iwynaczynienia krwi. Ryzyko tzw. udarów
krwotocznych jest szczególnie duże u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
W zasadzie objawy są podobne do udarów niedokrwiennych, choć przebieg uda-
ru krwotocznego jest na ogół bardziej dramatyczny.
Krwotok mózgowy
Przy masywnym krwotoku występują objawy wzmożonego ciśnienia śródczasz-
kowego w postaci bólów głowy, wymiotów, zaburzeń świadomości. Jednak przy
niewielkim krwotoku objawy mogą być identyczne jak przy udarze niedokrwien-
nym mózgu. Badanie TK mózgu jest rozstrzygające. Przyczynami krwotoku
mogą być: nadciśnienie tętnicze, mózgowa angiopatia amyloidowa, uraz, tętniak,
malformacje tętniczo-żylne, zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie leków prze-
ciwzakrzepowych, zapalenie naczyń. Najczęstsze miejsca krwotoku to: jądra
podstawy i istota biała obu półkul mózgu, rzadziej most, móżdżek.

Krwotok podpajęczynówkowy
Typowymi objawami krwotoku podpajęczynówkowego są: nagły silny ból głowy,
zaburzenia świadomości, nudności i wymioty, podwyższona temperatura ciała,
obecność objawów oponowych (sztywność karku, objaw Kerniga), bólew okolicy
lędźwiowo-krzyżowej.
W diagnostyce podstawowe znaczenie ma wykonanie TK mózgu, badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego oraz angiografia tętnic mózgowych, czasem angio-NMR
lub angio-TK.
Leczenie: operacja neurochirurgiczna, zabiegi wewnątrznaczyniowe lub postę-
powanie zachowawcze.
Często dochodzi do powikłań krwotoku podpajęczynówkowego w postaci po-
nownych krwawień, skurczu naczyniowego, wodogłowia.

8.1.2.3. Niesprawność poudarowa

Pacjenci po udarach często pozostają niesprawni i uzależnieni od opiekunów.
Ograniczenia mogą dotyczyć:

E czynności samoobsługi — w związku z zaburzeniami mobilnościi przykurczami

w obrębie kończyny górnej, a także nietrzymaniem moczu istolca czy np. bra-
kiem możliwości spożycia pokarmu w związku z zaburzeniami połykania,
E mobilności — nawetzmiany pozycji w łóżku, poruszania się i przemieszczania,
chodzenia po schodach,
M komunikowania się z otoczeniem (kontakty interpersonalne), co prowadzi
do izolacji społecznej i może wywoływać lub nasilać istniejącą depresję,
M przyswajania sobie nowych wiadomości i odtwarzania wydarzeń z przeszłości
(otępienie).

Pacjenci po udarze mózgu po powrocie do domu ze szpitala w zależności od sta-

nu psychoruchowego wymagają czesto różnych form opieki instytucjonalnej.
8.1.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych
stanach patologicznych układu nerwowego
Halina Trzeciak

Choroby układu nerwowego mogą mieć przebieg gwałtowny (udar mózgu) bądź
przewlekły (choroba Parkinsona). Należą do grupy schorzeń, które powodują
u pacjentów trwałą zmianę sytuacji zdrowotnej i psychospołecznej wskutek do-
znanej niepełnosprawności, co z kolei determinuje dalsze funkcjonowanie w śro-
dowisku. Osoby starsze wyjątkowo źle znoszą świadomość ciężkiej choroby. Brak
samodzielności, potrzeba stałej opieki, uzależnienie od innych — wszystkie te
czynniki mogą prowadzić do automarginalizacji. Perspektywa kalectwa odbiera
im nadzieję na dalsze życie; czują się niepotrzebni, przestają jeść, zażywać leki,
wolą umrzeć niż być ciężarem dla najbliższych. Problemy tych osób stawiają przed
pielęgniarką trudne zadania opiekuńcze, psychoterapeutyczne i edukacyjne.

8.1.3.1. Opieka nad pacjentem z chorobą Parkinsona

Wybrane kategorie diagnoz
Kategoria problemu: trudności w podejmowaniu czynności w zakresie samo-
opieki.
NANDA: deficyty samoopieki w zakresie kąpania się; deficyty samoopieki w za-
kresie korzystania z toalety; deficyty samoopieki w zakresie spożywania posiłków;
deficyty samoopieki w zakresie ubierania się; upośledzona zdolność poruszania się.
Definicja kategorii: ograniczona zdolność do podejmowania lub zakończenia sa-
modzielnego kąpania sie, korzystania z toalety, poruszania sie, spożywania posił-
ków, ubierania się (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 10023410 deficyt samoopieki, 10001120 zaburzone radzenie sobie.

Cechy charakteryzujące:

a) główne:
EH pochylona sylwetka ciała,
HM ogólnespowolnienie ruchowe: wolny chód, powolne wstawanie, ubieranie się,
a także zubożenie ruchów automatycznych (np. połykania śliny, jedzenia),
HM sztywność mięśniowa, która objawia się przy wykonywaniu ruchów biernych;
niekiedy opór jest tak duży, że nie można całkowicie wyprostować kończyny
górnej lub dolnej,
drżenie — zwłaszcza palców rąk („kręcenie pigułek”), niekiedy kończyn dolnych
oraz głowy; nasila się z czasem trwania choroby; nie występuje w czasie snu,
trudności w wykonywaniu czynności precyzyjnych,
b) dodatkowe:

mniejsza sprawność fizyczna i intelektualna,

pogorszenie sprawności układu oddechowego i krążenia,
zanik mięśni, zmniejszenie masy ciała,
stany depresyjne.
Czynniki powiązane z:
patofizjologią — zaburzenia biochemiczne i patofizjologiczne w układzie po-
zapiramidowym mózgu, uwarunkowania genetyczne, zaburzenia mikcji i de-
fekacji, dysfagia (trudności w połykaniu), zaburzenia wegetatywne — łojotok,
napadowe poty,
leczeniem, diagnostyką — przewlekła terapia i niepożądane skutki działania
leków przeciwparkinsonowskich (może powodować dyskinezy i fluktuacje
ruchowe),
sytuacją — przebyte urazy głowy, stresy,
wiekiem — mniejsza aktywność ruchowa, chód starczy.
Interwencje pielęgniarskie:

Ocena możliwości pacjenta w zakresie samoopieki.

Przygotowanie rodziny do sprawowania opieki nad chorym — edukacja proz-
drowotna.
Omówienie z pacjentem/opiekunem zasad przyjmowania i działania leków,
poinformowanie o ewentualnych działaniach niepożądanych i zagrożeniach
w przypadku przerwania terapii. Zapoznanie pacjenta/opiekuna z możliwością
wystąpienia (zwłaszcza w późniejszym etapie choroby) powikłań polekowych
i ze sposobami radzenia sobie z nimi. Namawianie do przyjmowania leków
(czas, dawka) zgodnie z zaleceniem lekarza. Pacjenci przyjmujący lewodope,
aby zmniejszyć poranną sztywność mięśniową, powinni otrzymywać lek
na czczo 20—30 min przed śniadaniem, natomiast chorzy z objawami hipo-
tensji ortostatycznej bądź nietolerujący leku na czczo — z posiłkiem niskobiał-
kowym.
Dieta osoby z chorobą Parkinsona powinna byćindywidualnieskomponowana
w taki sposób, by utrzymać prawidłową mase ciała, dostarczyć odpowiednią
ilość płynów, błonnika oraz zmniejszyć zagrożenie miażdżycą. Chorzy leczeni
preparatami lewodopy powinni stosować dietę niskobiałkową, ponieważ wy-
soka zawartość aminokwasów w treści pokarmowej zmniejsza skuteczność
wchłaniania leku.
Wsparcie emocjonalne chorego i jego opiekunów — aby osiągnąć zamierzony
cel terapeutyczny, należy z pacjentem i rodziną nawiązać pozytywny kontakt,
stworzyć atmosferę zaufania, bezpieczeństwa, wykazać się zaangażowaniem
i profesjonalizmem, chorego traktować podmiotowo, postrzegać jego odczucia
 i nastawienie, reagować życzliwością i troską, szanować jego godność i nie-
zależność.
Motywacja i aktywizacja do samoobsługi — pacjent musi mieć świadomość,
że zostanie mu udzielona potrzebna pomoc. Należy z nim rozmawiać, przed-
stawiać jego możliwości, znaczenie dla innych i stopniowo powierzać do wy-
konania zadania adekwatne do stanu zdrowia, a następnie chwalić za każdy,
nawet najmniejszy, sukces w samoobsłudze.
EM Wdrażanie do samoobsługi. Osoby z chorobą Parkinsona czynności dnia co-
dziennego wykonują bardzo powoli. Nie należy ich ponaglać i wyręczać, ale
wykazać wiele cierpliwości, zrozumienia i spokoju. Każdy ich celowy ruch jest
elementem rehabilitacji. W przypadkach mniejszej sprawności należy chore-
mu pomagać. Proces pielęgnowania przygotowuje pacjenta i jego opiekunów
do samokontroli i samoobserwacji oraz uczy postępowania w chorobie.
Przekonanie chorego o konieczności utrzymywania regularnej aktywności
ruchowej. Wszelka aktywność fizyczna musi być dostosowana do okresów
choroby, utrzymana we właściwym rytmie wysiłku i odpoczynku. Ćwiczenia
oddechowe i rozciągające powinny być zaprojektowane przez doświadczone-
go rehabilitanta. Rehabilitacja to najczęściej ćwiczenia sprawności manualnej,
ćwiczenia stóp, ramion, postawy i chodu. Wskazane jest prowadzenie terapii
behawioralnej, w zakres której wchodzi na przykład w miarę szybkie chodze-
nie, tupanie, chodzenie bokiem, wydłużanie kroków. W późniejszym okresie
choroby ważny jest trening zadaniowy, tzn. poprawne wykonywanie czynno-
ścicodziennych. Należy także ćwiczyć strategię mającą na celu przezwycieża-
nie akinezji, zjawiska „przymrożenia”, dyskinez i spowolnienia ruchowego
podczas chodzenia, wstawania, odwracania się oraz sięgania. Wskazane jest
prowadzenie dziennika, w którym odnotowuje się upadki z podaniem daty,
godziny i zadań, podczas których nastąpiły. W końcowej fazie choroby po-
trzebny jest wózek inwalidzki i inne urządzenia wspomagające. Rodzina po-
winna opanować bezpieczne techniki podnoszenia i przenoszenia chorych
oraz pomocy w wykonywaniu czynności fizjologicznych i higienicznych w łóż-
ku. Istnieje konieczność regularnych zmian pozycji, optymalnego ułożenia
ciałai zabezpieczania skóry przed wystąpieniem odleżyn.
Pomoc w zaburzeniach oddawania moczu. Prostym sposobem zaradczym jest
ograniczenie płynów wypijanych wieczorem. Jeżeli chory oddaje bezwiednie
mocz, należy zakładać pampersy, stosować podkłady chłonne itp. Ponieważ
istnieje ryzyko wystąpienia odleżyn i infekcji dróg moczowych, koniecznie
trzeba stosować profilaktykę tych powikłań.
Pomocw zaburzeniach defekacji. Zaparcia są wynikiem zmniejszonej moto-
ryki jelit. Skutecznie zapobiega im aktywność fizyczna, odpowiednia dieta,
farmakoterapia oraz zabiegi wspomagające wypróżnienie.
Pomoc w dystagii. Trudności w połykaniu mogą prowadzić do poważnych
powikłań płucnych (zachłystowe zapalenie płuc) lub nawet zadławienia. Wska-
zane jest wprowadzenie specjalnej diety półpłynnej lub papkowatej. Pacjenta

129
 należy karmić powoli, podawać małe ilości jedzenia za pomocą łyżeczki, wy-
godnie sadzać do posiłków, a w przypadku nasilonej dysfagii odżywiać przez
sondę żołądkową. Z powodu trudności w połykaniu chory może się ślinić.
Wtej sytuacji należy przygotować ligninę do osuszania skóry oraz natłuszczać
okolice ust.
Pomoc w zaburzeniach wydzielniczych skóry (łojotok). Mycieskóry ciała 2 ra-
zy dziennie lub częściej mydłem o właściwościach wysuszających. Mycie gło-
wy 1-2 razy w tygodniu szamponem dziegciowym. Na twarz stosować maści
lub kremy o działaniu wysuszającym i przeciwłojotokowym.
Profilaktyka upadków — to specjalny trening chodzenia i ćwiczenia ogólnie
usprawniające. U osób z wysokim ryzykiem upadków zabezpieczenie daje
balkonik lub wózek inwalidzki oraz asekuracja opiekuna.
W Polsce istnieją organizacje działające na rzecz osób z chorobą Parkinsona i ich
rodzin. Zainteresowani mogą tam znaleźć potrzebne wsparcie.

8.1.3.2. Opieka nad pacjentem po udarze mózgu

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: trudności w poruszaniu się.

NANDA: upośledzona zdolność poruszania się.

Definicja kategorii: ograniczenie zdolności dowykonywania samodzielnych, celo-
wych ruchów ciała lub jednej kończyny albo wielu kończyn (BJJ. Ackley, G.B.
Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 10001005 zaburzona zdolność do przemieszczania się.

Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EM osłabienie lub brak ruchu isiły mięśniowej po jednej stronie ciała,
EM połowiczy deficyt czucia,
M zaburzenia wyższych czynności nerwowych, głównie typu afazji (przy niedo-
władach prawostronnych), lub zespół zaniedbywania połowiczego i apraksja
(przy niedowładach lewostronnych),
b) dodatkowe:

HM zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów dowolnych,

duszność wysiłkowa,
ubytki w polu widzenia,
zaburzenia krążeniowo-oddechowe.
Czynniki powiązane z:

H patofizjologia — incydent mózgowo-naczyniowy, niedowład kończyn zaburze-

nia ruchów oczami, głową, kończynami, tułowiem w przestrzeni wokół do-
tkniętej połowy ciała, nieświadomość ułożenia zaniedbywanych kończyn,
błędna lokalizacja dźwięków jako dochodzących jedynie ze „zdrowej” strony,
zaburzenia orientacji, ból, niezdolność do planowanego działania, poruszania
się, zmniejszona wydolność układu krążenia ioddechowego, zmiany miażdży-
cowe naczyń krwionośnych, współistniejące choroby serca (niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu serca),
leczeniem, diagnostyką — niekiedy interakcja stosowanych leków może powo-
dować spadek ciśnienia krwi, zaburzenia równowagii prowadzić do upadków,
sytuacją — upadki, brak wsparcia, brak sprzętu ortopedycznego, niedogodno-
ścilokalowe, nieodpowiedni styl życia (nikotynizm, alkoholizm, mała aktyw-
ność fizyczna), nadmierne napięcia emocjonalne,
HM wiekiem — zaburzenia widzenia, osłabienie mięśni.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ocena pacjenta pod względem upośledzenia w poruszaniu się i oznak zanie-
dbywania jednostronnego (pomijanie jednej strony ciała podczas mycia, gole-
nia, ubierania, nieprawidłowa pozycja ciała siedząca lub leżąca, jedzenie tylko
z jednej strony talerza, brak patrzenia na jedną stronę ciała).
Usprawnianie pacjenta:
e wygodne łóżko rehabilitacyjne dające dostęp do pacjenta z trzech stron,
e niwelowanie bodźców powodujących wzrost napięcia mięśniowego,
e ćwiczenia bierne i czynno-bierne, uwzględniające pełny zakres ruchów
w poszczególnych stawach niesprawnych kończyn dolnych i górnych (pro-
filaktyka przykurczy),
właściwe ułożenie pacjenta, z zastosowaniem udogodnień dostępnych
na oddziale (poduszki, kliny, wałki); ważne jest, aby za każdym razem
kontrolować ułożenie ręki i nogi porażonej strony, zwracając uwagę, by
stopa kończyny porażonej była podparta pod kątem 90”, a reka nie zwisa-
ła bezwładnie (ochrona stawu barkowego),
pionizacja i wstawanie.
EM Wdrażanie do samoobsługi (proces rehabilitacji) należy rozpocząć od:
nauki układania porażonych kończyn,
zachęcania chorego, aby wyobrażał sobie ruchy kończyn niewładnych,
nauki i motywowania do wykonywania ćwiczeń mięśni twarzy,
wyposażenia chorego w sprzęt ułatwiający samoobsługe i poruszanie się,
nauki chodzenia.
Kategoria problemu: trudności w podejmowaniuczynnościw zakresiesamoopieki.

NANDA: deficyty samoopieki w zakresie kąpania sie; deficyty samoopieki w za-

kresie korzystania z toalety; deficyty samoopieki w zakresie spożywania posiłków;
deficyty samoopiekiw zakresie ubieraniasie; upośledzona zdolność poruszaniasię.
Definicja kategorii: ograniczona zdolność do podejmowania lub zakończenia sa-
modzielnego kąpania się, korzystania z toalety, poruszania się, spożywania posił-
ków, ubierania się (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10023410 deficyt samoopieki, 10001120 zaburzone radzenie sobie.
Cechy charakteryzujące:

a) główne:
trudności w poruszaniu się,
upośledzona zdolność do samodzielnego przyjmowania pokarmów i płynów,
zaburzenia mikcji i defekacji,
zaburzona zdolność do korzystania z toalety,
trudność w samodzielnym kąpaniu się,
trudność w utrzymaniu higieny i samodzielnym ubieraniusię,
dodatkowe:

zaburzenia w gryzieniu i połykaniu, krztuszenie się,

zaniedbywanie połowicze,
utrata zdolności mówienia lub trudności w rozumieniu mowy,
HM zaburzenia wodno-elektrolitowe, termoregulacyjne.
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — uszkodzenie czynności poznawczych, zaburzenia mięśniowo-
-nerwowe, zaburzenia postrzegania, niezdolność do zauważania porażonej
części ciała i jego mycia, do przygotowania pokarmów i samodzielnego ich
spożywania, zaburzone gryzienie i połykanie, niezdolność do podejmowania
właściwych czynności korzystania z toalety,
leczeniem, diagnostyką — brak specjalistycznej rehabilitacji oraz opieki innych
osób,
sytuacją — brak wsparcia, brak sprzętu ortopedycznego, niedogodności loka-
lowe,
wiekiem — zaburzenia widzenia, zaburzenia orientacji, osłabienie mieśni,
zmniejszona wydolność układu krążenia i oddechowego.

Interwencje pielęgniarskie:

EM Monitoring parametrów życiowych i obserwacja bezpośrednia.

E Wykonywanie czynności higienicznych z uwzględnieniem profilaktyki prze-
ciwodleżynowej.
EM Ochrona oka przy istniejącej niedomykalności powieki.

132
HM Prawidłowe odżywienie i nawodnienie chorego — sposób odżywiania uwarun-
kowany jest zdolnością połykania.
W ostrej fazie udaru mózgu podajesię chore-
mu płyny drogą dożylną. Kaniula naczyniowa nie powinna być zakładana
na kończynę porażoną. Przy zaburzeniach połykania o dużym nasileniu oraz
zaburzeniach świadomościstosujesiekarmienie przezsondeżołądkową.
W przy-
padkach mniej ciężkich można karmićchorego łyżką. Należy nakłaniać pacjen-
ta, aby gryzł najpierw stroną słabszą, ponieważ stymuluje to zgryz od strony
porażonej.
Pomoc w zaburzeniach mikcji i defekacji ze szczególnym uwzglednieniem
profilaktyki infekcji dróg moczowych.
Wspomaganie czynności oddechowo-krążeniowych i profilaktyka infekcji
dróg oddechowych.
Profilaktyka zakrzepicy: gimnastyka kończyn dolnych, zakładanieelastycznych
pończoch przeciwżylakowych, wczesne uruchamianie i układanie wyżej koń-
czyn dolnych.
Pionizacja i wstawanie.
Wdrażanie do zabiegów higienicznych i ubierania się — podczas usprawniania
pielegniarka pomaga choremu, asekurując go i instruując; każda czynność
powinna być przerywana na krótko w celu poprawy równowagi w pozycji
stojącej; ubieranie pacjenta należy rozpocząć od strony porażonej (eliminowa-
nie zespołu zaniedbywania połowiczego oraz usprawnianie strony niewładnej),
a rozbieranie od strony sprawnej.
Aktywizowanie chorych podczas przyjmowania posiłków — ważne jest, aby
chory jadł w wygodnej pozycji, był oburącz oparty o blat stołu, spożywał po-
karm o konsystencji dostosowanejdo możliwości gryzienia i połykania; używał
do picia słomek, po posiłku wykonał toalete jamy ustnej.

Kategoria problemu: trudności w porozumiewaniu się werbalnym (afazja).

NANDA: zaburzenia komunikacji werbalnej.
Definicja kategorii: obniżenie, opóźnienie lub brak zdolności do odbierania, prze-
twarzania, komunikowania i/lub używania systemu symboli (B.J. Ackley, G.B.
Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10025104 zaburzenie komunikacji werbalnej.
Cechy charakteryzujące:
a) główne
H brak możliwości komunikowania się lub utrudniona mowa,
E trudnościw rozumieniu zazwyczaj stosowanych schematów komunikacyjnych,
M trudności w werbalnym wyrażaniu myśli (afazja, apraksja),
M brakinicjowania spontanicznych wypowiedzi,
H nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku, podwójne widzenie,
EH pogorszenie funkcji poznawczych,
b) dodatkowe:

M opadnięcie kącika ust,

M utrata zdolności wykorzystania mowy ciała, zmian wyrazu twarzy,
M wysiłek związany z mówieniem i niechęć do mówienia.
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — niedokrwienne zaburzenia krążenia w ośrodkowym układzie
nerwowym (OUN) z afazją (przy niedowładach prawostronnych) lub zespół
zaniedbywania połowiczego i apraksja (przy niedowładach lewostronnych),
zmiany miażdżycowe naczyń krwionośnych, choroba nadciśnieniowa, migo-
tanie przedsionków, zatorowość, zaburzenia krzepnięcia,
EM sytuacją — przebyte urazy głowy, stresy,
EM wiekiem — zmianyw OUN, zmiana samooceny.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena stopnia i rodzaju zaburzeń mowy:
e przy trudnościach w mowie należy: używać prostych zdań, przekazywać
informację tak długo, aż będzie ona zrozumiana, podczas rozmowy należy
patrzeć na chorego, mówić wolnoi wyraźnie, aby odbiorca rozpoznał zna-
czenie wyrazów, namawiać do ćwiczeń mowy, a kiedy je podejmie, akcep-
tować przez uśmiech lub skinienie głową,
przy trudnościach rozumienia mowy należy podjąć próby komunikacji
pozawerbalnej, np. gestem — pokazanie ruchem czynności, mimiką,
przy niepoprawnym mówieniu czynnikiem wzmacniającym komunikacje
będzie dostrzeganie postępów w reedukacji mowy.
E W ramach psychoterapii — nawiązanie dobrego kontaktu i motywowanie
pacjenta do aktywności i pracy nad sobą. Wspieranie emocjonalne zarówno
chorego, jak i jego rodziny. Okazywanie zrozumienia, życzliwości, empatii
ichęci pomocy, uważnesłuchanie i akceptowanie wypowiedzi chorego. Nale-
ży także wyjaśniać przyczynę zaistniałych zaburzeń i wskazywać możliwość
poprawy zdrowia pacjenta oraz starać się zmieniać poglądy i postawy pacjen-
ta wobec dalszych celów życia i wartości. Konieczne jest informowanie na bie-
żąco chorego o wszystkich zabiegach, które go dotyczą, oraz wyjaśnianie
w sposób przystępny ich znaczenia w terapii. Profilaktyką depresji i apatii
będzie wzbudzanie nadziei na poprawę zdrowia, uspokajanie, pocieszanie,
dodawanie otuchy i odwagi przez dotyk, cichy, spokojny ton głosu.
Przygotowanie pacjenta i jego rodziny do nowej jakości życia, uświadomienie
istoty zaistniałej sytuacji, ukształtowanie właściwej postawy wobec niepełno-
sprawności, wdrożenie do rehabilitacji i opieki nad chorym, a także nauka
samoobsługi, wskazywanie nowego prozdrowotnego stylu życia, umiejętności
samoobserwacji i samokontroli.
 Opis przypadku
Pacjentka, lat 74, po przebytym udarze niedokrwiennym prawej półkuli mózgu.
Niedowład połowiczy lewostronny. Zespół zaniedbywania połowiczego, apraksja,
zaburzenia wzrokowo-przestrzenne. Deficyty w zakresie uwagi, osłabienie zapa-
miętywania. Utrwalone migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, nadwa-
ga. Chora przebywa 6. dobe na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Zgłasza
liczne skargi na bóle kręgosłupa, męczliwość, ogólne złe samopoczucie fizyczne
i psychiczne. Uczestniczy w indywidualnej i grupowej rehabilitacji ruchowej,
neuropsychologicznej oraz terapii zajęciowej.

Zaobserwowano niewielką poprawę sprawności ruchowej. W trakcie ćwiczeń

wstaje samodzielnie z pozycji siedzącej. Podjęto próbę chodu z pomocą opiekuna.
Chora nadal ma trudności w samodzielnej zmianie pozycji ciała, wykazuje mało
własnej aktywności. Jest apatyczna. Nie jest w stanie poruszać się i wykonywać
czynności dnia codziennego. Pacjentka mieszka z mężem chorym na nowotwór
prostaty i widoczną chorobę Parkinsona, który ze względów zdrowotnych nie
odwiedza żony w szpitalu. Córka spędza większość czasu z ojcem, ale stara się
codziennie odwiedzać matkę. Pomaga wówczas w czynnościach higienicznych.
Plan opieki nad pacjentką — tabela 8.3.

= Tabela 8.3
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Co może/czego nie Ocena/data

Aktywności Problem aktualny - A
może zrobić samo- rozwiązania
życiowe Problem potencjalny— P
dzielnie? problemu

Utrzymanie pacjentka wymaga A — trudności w samodzielnym funk-

bezpieczne- wszechstronnej po- cjonowaniu z powodu niedowidzenia
go środo- mocy w celu zapew- i obniżonej sprawności procesów
wiska nienia bezpiecznego poznawczych
funkcjonowania

Komuniko- pacjentka ma ubytki A - trudności w porozumiewaniu się

wanie się w polu widzenia, z powodu afazji
opadnięcie kącika ust P — utrata poczucia bezpieczeństwa
i niewyraźną mowę z powodu braku możliwości prawidło-
wej komunikacji

Oddychanie przy wysiłku fizycz- A - uczucie duszności spowodowane

nym (rehabilitacji) małą tolerancją wysiłku
oraz kaszlu widoczne P — niebezpieczeństwo wystąpienia
oznaki duszności powikłań płucnych
cd. tabeli 8.3

Co może/czego nie Ocena/data

Aktywności Problem aktualny - A
może zrobić samo- rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
dzielnie? problemu

Odżywianie pacjentka próbuje A — brak możliwości przygotowania

samodzielnie jeść sobie posiłków z powodu niedowładu
i pić przez rurkę A — niewystarczająca ilość wypijanych
płynów z powodu obniżonego uczucia
pragnienia i dysfagii

podczas jedzenia cza- P — ryzyko zachłyśnięcia się i zachłysto-

sami zachłystuje się; wego zapalenia płuc z powodu dysfagii
domaga się słodyczy P — niebezpieczeństwo otyłości z po-
wodu nieprzestrzegania diety

Wydalanie pacjentka podczas A — zaparcia spowodowane zwolnio-

dnia czasami odczu- nym pasażem treści jelitowej
wa i zgłasza potrzebę A - uczucie zawstydzenia spowodowa-
korzystania z toalety, ne moczeniem nocnym i koniecznością
w nocy stosowane są korzystania z pomocy innych osób
pieluchomajtki oraz P — możliwość wystąpienia odleżyn
środki ochrony skóry z powodu niekontrolowanego odda-
wania moczu

Ubieranie pacjentka wymaga A - trudności w wykonywaniu czyn-

się, higiena pomocy przy zabie- ności samoobsługowych spowodo-
osobista gach higienicznych wane niedowładem kończyn strony
oraz ubieraniu się porażonej
P — możliwość wystąpienia depresji
z powodu nasilającej się niesprawności
P — niebezpieczeństwo odparzeń
i odleżyn będące wynikiem trudności
w utrzymaniu higieny ciała

Kontro- temperatura ciała P — ryzyko uszkodzenia/poparzenia

lowanie w normie z powodu upośledzenia czucia bólu
temperatu- i temperatury strony ciała objętej
ry ciała niedowładem

Ruch chora ma trudności A — możliwość urazu z powodu zabu-

w samodzielnej rzeń równowagi i koordynacji ruchów
zmianie pozycji ciała, dowolnych na skutek uszkodzenia
w trakcie ćwiczeń OUN
wstaje samodzielnie A — trudności w lokomocji spowodo-
z pozycji siedzącej; wane niedowładem
wykazuje mało wła- P — możliwość nasilenia się niespraw-
snej inicjatywy: nie ności z powodu braku współpracy
może sama poruszać podczas rehabilitacji
się i wykonywać czyn-
ności dnia codzien-
nego
 Co może/czego nie Ocena/data
Aktywności Problem aktualny A
może zrobić samo- rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
dzielnie? problemu

Praca pacjentka uczestniczy A - trudności w czytaniu prasy i ksią-

i zabawa w indywidualnej żek spowodowane deficytem w za-
i grupowej reha- kresie uwagi i osłtabioną zdolnością
bilitacji ruchowej, zapamiętywania wskutek uszkodzenia
neuropsychologicznej OUN
i terapii zajęciowej;
wychodzi (na wózku)
na spacery z opieku-
nem: ogląda telewizję

wyrażanie chorej zależy na

swojej sek- schludnym ubraniu,
sualności prosi męża, by jak
najdłużej z nią prze-
bywał i najchętniej
od niego przyjmuje
pomoc, zwłaszcza
w zakresie zabiegów
higienicznych

pacjentka w ciągu A — trudności w zasypianiu spowodo-

dnia drzemie zarów- wane drzemkami w ciągu dnia
no w pozycji leżącej,
jak i siedzącej; przed
snem otrzymuje leki
nasenne

Umieranie pacjentka ujawnia A - uczucie przygnębienia spowodo-

bezsilność wobec wane perspektywą kalectwa do końca
chorobyi wynikają- życia
cej z niej niepełno- P — ryzyko okaleczenia lub odebrania
sprawności, często sobie życia
płacze, zdaje sobie
sprawę z całkowite-
go uzależnienia od
rodziny, dlatego coraz
częściej myśli i mówi
o śmierci

Diagnoza pielęgniarska: trudności w samodzielnym funkcjonowaniu z powodu niedo-

widzenia i obniżonej sprawności procesów poznawczych.

Cel opieki:
M zwiększenie samodzielności w wykonywaniu czynności dnia codziennego.
Interwencje pielęgniarskie:
Włączanie pacjentki do zabiegów higienicznych.
Pomoc w korzystaniu z toalety.
Egzekwowanie wykonywania zaplanowanych czynności.
Pomoc przy chodzeniu.
Motywowanie i zachęcanie do podejmowania czynności samoobsługowych.
Profilaktyka przykurczy, zaniku mięśni, podwichnięcia stawu barkowego,
zespołu zaniedbywania połowiczego.
Trening ćwiczeń zaprojektowanych przez rehabilitanta dla chorej.
Uczenie zachowań zapewniających prawidłowe funkcjonowanie układu krą-
żeniowo-oddechowego (ćwiczenia oddechowe, odkasływanie, oklepywanie,
masaże, właściwy mikroklimat, ubieranie się, układanie iobserwacja wyglądu
kończyn dolnych).
Wspieranie emocjonalne i pomoc w zaakceptowaniu niepełnosprawności.
Nauka korzystania ze sprzętu ułatwiającego samoobsługę.
Trening chodzenia przy czwórnogu z asekuracją opiekuna.
Kontynuacja ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Edukacja dotycząca prozdrowotnego stylu życia.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w porozumiewaniu się z powodu afazji.

Cel opieki:
EH podtrzymywanie kontaktu z chorą.

Interwencje pielęgniarskie:
M Nawiązywanie kontaktu z chorą w trakcie wykonywania codziennych czyn-
ności pielegnacyjnych.
M Stosowanie terapeutycznych technik komunikacji, okazywanie troski, zdoby-
cie uwagi chorej, zachowany kontakt wzrokowy, odpowiednie warunki oto-
czenia na rozmowę, komunikaty proste, odpowiednia modulacja głosu.
Uważne icierpliwesłuchanie, potwierdzanie rozumienia werbalnych iniewerba|-
nych wyrażeń zwłaszcza wtedy, gdy występują u pacjentki dolegliwości bólowe.
Niepoprawianie w przypadku źle artykułowanych słów przez chorą — po wy-
powiedzi wskazane jest podanie prawidłowego brzmienia danego słowa.
Wykazanie zainteresowania problemami pacjentki.
Uczenie i motywowanie chorej do wykonywania ćwiczeń wzmacniających
mięśnie twarzy, wargi języka.
Okazywanie aprobaty słowneji przez dotykw przypadku nawet najmniejszych
postępów w komunikacji przez pacjentkę.
W przypadku trudności w komunikowaniu sie należyocenić możliwość wystą-
pienia utraty słuchu iskierować pacjentkę do odpowiedniego specjalisty.
Diagnoza pielęgniarska: niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań płucnych z po-
wodu zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
Cel opieki:
HM zapobieganie powikłaniom oddechowym.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Zapewnienie odpowiedniego wietrzenia pomieszczenia, utrzymanie wilgot-
ności na poziomie 64% oraz temperatury w pomieszczeniu 19-21'C.
EM Wczesne uruchamianie (zgodnie z decyzją lekarza), częsta zmiana ułożenia
pacjentki, co 2-3 godziny. Gimnastyka oddechowa.
Oklepywanie klatki piersiowej i nauczenie efektywnego odkrztuszania zale-
gającej wydzieliny.
W razie konieczności odsysanie treści zalegającej w tchawicy i drzewie oskrze-
lowym.

Diagnoza pielęgniarska: ryzyko zachłyśnięcia się i zachłystowego zapalenia płuc.

Cel opieki:
HM zapobieganie aspiracji śliny lub treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego.
Interwencje pielęgniarskie:
H Przed rozpoczęciem karmienia doustnego sprawdzić u chorej odruch gardło-
wy i możliwość przełykania, badając palpacyjnie wyniosłość krtaniową podczas
próby przełykania.
Należy zapewnić pacjentce pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
Karmić łyżeczką powoli i pozostawiać odpowiednią ilość czasu na przeżucie
i połknięcie pokarmu.
Pokarm należy umieszczać po stronie jamy ustnej niedotkniętej niedo-
władem.
Po nakarmieniu zadbać o staranną higienę jamy ustnej.
W przypadku nudności lub wymiotów należy chorą ułożyć na boku.
Chorzy z zaburzeniami połykania powinni być karmieni przez sondę nosowo-
-żołądkową lub gastrostomię.

Diagnoza pielęgniarska: zaparcia spowodowane zwolnionym pasażem treści.

Cel opieki:
EH pomoc w przywróceniu prawidłowego rytmu wypróżnień oraz poprawa ja-
kości życia chorej.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Rozpoznanie charakteru zaburzeń w oddawaniu stolca — zaparcia.
 W przypadku niekontrolowanego oddawania stolca konieczne jest zabezpie-
czanie chorej przed zanieczyszczeniem — używanie pieluchomajtek, podkła-
dów, wkładek chłonących. Nieodzowne staje się utrzymanie czystości okolic
krocza, ochrona skóry przed maceracją, eliminacja dyskomfortu (usuwanie
nieprzyjemnych zapachów, częsta zmiana wkładów zabezpieczających).
W przypadku zaparć — usuwanie mas kałowych przez zastosowanie czopków,
wlewek doodbytniczych bądź wykonywanie zabiegów poprawiających pery-
staltyke jelit, takich jak masaż brzucha rano i wieczorem, ciepłe okłady na po-
włoki brzuszne, wczesne uruchamianie.
Odpowiednia dieta stymulująca perystaltykę jelit (wysokobłonnikowa, zogra-
niczeniem tłuszczów).
Podawanie odpowiedniej ilości płynów do picia (nie mniej niż 1,5 l/dobę).
Pomoc niepełnosprawnej pacjentce w docieraniu do toalety, zapobieganie
upadkom, dążenie do podtrzymywania samodzielności.
E Motywowanie do współpracy.

Diagnoza pielęgniarska: uczuciezawstydzenia spowodowane moczeniem nocnym

i koniecznością korzystania z pomocy innych osób.

Ceł opieki:
EH poprawa funkcji zwieraczy.

Interwencje pielęgniarskie:
M Dodawanie otuchy, okazywanie ciepła, empatii i zrozumienia.
Udzielanie rad i zaleceń.
Wyjaśnianie przyczyn istniejących zaburzeń.
Gimnastyka pęcherza moczowego oraz kształtowanie umiejętności regulowa-
nia wypróżnień.
Profilaktyka przeciwodleżynowa.
Zapewnienie pieluchomajtek i środków ochrony skóry.
Włączanie pacjentki i rodziny do zabiegów pielęgnacyjnych.

Diagnoza pielęgniarska: trudnościw wykonywaniu czynności samoobsługowych

spowodowane niedowładem kończyn.
Cel opieki:

EM pomoc i wdrażanie pacjentki do czynności samoobsługowych.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena stopnia niesprawności chorej.
EM Zaplanowaniezchorą kolejności postępowania w zakresie czynności samoob-
sługi.
EH Motywowanie do podejmowania samodzielnych działań i aktywne wdrażanie
do codziennych czynności.
EH Pomocw wykonywaniu czynności higienicznych: toaleta jamy ustnej po każ-
dym posiłku, kąpiel całego ciała 1-2 razy dziennie, mycie rąk po skorzystaniu
z toalety i przed posiłkiem, obcinanie paznokci i mycie włosów w zależności
od potrzeby. Łazienka powinna być odpowiednio dostosowana do potrzeb
osób z niedowładem.
Pomoc przy ubieraniu: wszystkie czynności należy rozpoczynać od strony
porażonej (eliminacja zespołu zaniedbywania połowiczego oraz usprawnianie
strony niewładnej), a rozbierać od strony sprawnej. Wybierać ubrania luźne,
z dużymi otworami na ręce, bez szwów, ubrania zapinane na rzepy, łatwe
do wkładania. Trzeba ubierać i rozbierać chorą w pozycji siedzącej (zaburzenia
równowagi — profilaktyka upadków) oraz zadbać o to, aby pacjentka sama
czesała włosy, kremowała twarz itp.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w przemieszczaniu się spowodowane niedo-

władem.
Cel opieki:
E pomoc pacjentce w przemieszczaniu się i poprawa sprawności ruchowej.

Interwencje pielęgniarskie:
M Pomoc przy wstawaniu — chora z pomocą pielęgniarki przesuwa pośladki
na brzeg łóżka, siada, opuszczając nogi na podłogę. Należy zwrócić uwage
na stopę, czy jest właściwie ułożona na podłożu (niebezpieczeństwo podwich-
nięcia). Trzeba cały czas obserwować pacjentke w kierunku zaburzeń ze stro-
ny układu krążenia, które mogą nastąpić po zmianie pozycji ciała.
Pomoc przy siadaniu — chora powinna siadać na twardym krześle z oparciem,
w lekkim pochyleniem do przodu, obie ręce mają spoczywać na stole. Kończy-
na górna ułożona tak, aby siła nacisku łokcia była przenoszona na staw ramien-
ny. Stopa musi stabilnie opierać się o podłoże.
Pomocw nauce chodzenia — asekurowanie i instruowanie chorej. Stabilizacja
kolana, by nie doszło do gwałtownego zgięcia w stawie kolanowym i upadku
pacjentki. Pierwszy krok wykonywany zawsze kończyną sprawną. Pielęgniar-
ka powinna od strony niewładnej utrzymywać kontakt biodrem z ciałem
pacjentki, co sprawi, że ciężar ciała, przenosząc sięz kończyny sprawnej na stro-
nę niesprawną, będzie asekurowany przez pielęgniarkę. Przy niewielkich
niedowładach chorzy uczą się chodzenia jedynie pod nadzorem, natomiast
chorzy z głębokim niedowładem — za pomocą sprzętu ortopedycznego. Przy
poruszaniu się na wózku należy zwrócić uwage na prawidłowe ułożenie stopy
oraz bezpieczeństwo niesprawnej ręki.
Diagnoza pielęgniarska: uczucie przygnębienia spowodowane perspektywą nie-
pełnosprawności do końca życia.
Cele opieki:
zaakceptowanie przez chorą faktu niepełnosprawności,
przyjęcie aktywnej postawy w dążeniu do odzyskania sprawności psycho-
fizycznej.
Interwencje pielęgniarskie:

Stosowanie psychoterapii elementarnej — tworzenie właściwej atmosfery,

zdolność empatii oraz ochrona przed urazami jatrogennymi.
Stosowanie psychoterapii podtrzymującej — korekcja nieodpowiednich postaw
pacjentki wobec choroby, dążenie do zmiany poglądów i postaw wobec celów
życia i wartości oraz doradztwo w sprawach związanych ze zdrowiem.
Pomoc w akceptacji kalectwa.
Pomoc w niwelowaniu stresu.

Pytania podsumowujące

Omów potencjalne przyczyny niesprawności u pacjenta z chorobą Parkin-

sona.
Jakie objawy sugerują udar mózgu?
Jakie są zasady postępowania pielęgniarskiego wobec osób z chorobą Parkin-
sona?

Wymień działania zwiększające zakres samoobsługi chorych z porażeniem

połowiczym.
8.2. Układ krążenia

8.2.1. Niewydolność serca

Jolanta Życzkowska

Niewydolność serca (NS) jest stanem patofizjologicznym, w którym dochodzi

do upośledzenia funkcji serca w dostarczaniu krwi w ilości niezbędnej do pokry-
cia zapotrzebowania metabolicznego lub w którym funkcja ta jest możliwa jedy-
nie przy podwyższonym ciśnieniu napełniania. W uproszczeniu niewydolność
serca można określić jako stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić
wszystkim narządom i tkankom niezbędnego przepływu krwi.
Niewydolność serca jest schorzeniem układu sercowo-naczyniowego, którego
występowanie stale się zwiększa w krajach wysoko rozwiniętych. W populacji
ogólnej stwierdza się je u 2—3% osób. Rozpowszechnienie tej choroby wzrasta
wyraźnie wraz z wiekiem i w grupie osób, które ukończyły 7/5. rok życia, odsetek
chorych ze zdiagnozowaną NS wynosi blisko 10%.
Niewydolność rozwija się jako skutek uszkodzenia mięśnia sercowego przez róż-
ne stany chorobowe. U ludzi w wieku podeszłym głównymi przyczynami są:
choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze i wady zastawkowe.

8.2.1.1. Rozpoznanie niewydolności serca

Do objawów subiektywnych niewydolności serca, zgłaszanych przez pacjenta, należą:
1. Duszność — początkowo pojawia się podczas wysiłku fizycznego, w bardziej
zaawansowanej fazie występuje również w spoczynku. Może pojawiać się
napadowo w nocy, zmuszając chorego do przyjęcia pozycji siedzącej. Często
pacjent źle toleruje płaską pozycję podczas snu i musi używać kilku poduszek
w czasie leżenia. U osób starszych duszność może nie występować ze wzgledu
na niepodejmowanie dużych wysiłków fizycznych i ograniczenie aktywności
ruchowej przez inne współistniejące schorzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe
w układzie ruchu.
Zmęczenie — cześciej jest zgłaszane przez starszych pacjentów. Początkowo
jest związane z wysiłkiem fizycznym, wraz z postępem choroby zmęczenie
może utrzymywać się stale, nie zmniejszając się nawet po nocnym wypo-
czynku.
Obrzęki kończyn dolnych — początkowo pojawiają sięw okolicy kostek, w sta-
dium bardziej zaawansowanym mogą obejmować całe podudzia lub nawet
sięgać wyżej. Obrzęki najmniejsze są rano i narastają stopniowo w ciągu dnia.
U chorych leżących lokalizują się w najniżej położonych częściach ciała (oko-
 lica lędźwiowo-krzyżowa). Obrzęki na kończynach mogą nie pojawiać się u oso-
by spędzającej większość dnia w łóżku, jednak ich występowanie, zwłaszcza
u osoby starszej, miewa liczne inne przyczyny (choroby żył, niewydolność
nerek, hipoalbuminemia).
Nykturia to częste oddawanie moczu w nocy. Poza niewydolnością serca mo-
że mieć wiele innych przyczyn, które występują czesto u pacjentów w pode-
szłym wieku (u mężczyzn przerost gruczołu krokowego, u obu płci infekcje
dróg moczowych, nietrzymanie moczu).

Objawy przedmiotowe stwierdzane podczas badania fizykalnego przez pielęgniarkę:

I. Trzeszczenia nad dolnymi polami płuc. U osób starszych, częściej niż w po-
pulacji osób w młodszym wieku, trzeszczenia mogą być spowodowane prze-
bytą gruźlicą, zwłóknieniem w wyniku zapaleń płuc lub niedodmą, wynika-
jącą z przewlekłego unieruchomienia.
Przyspieszenie akcji serca. Ze względu na ograniczenie wysiłku fizycznego
oraz zmniejszoną wrażliwość na stymulację beta-adrenergiczną u osób w po-
deszłym wieku tachykardia może nie występować.
Poszerzenieżył szyjnych. Jest najbardziej wiarygodnym objawem NS, mającym
również znaczenie prognostyczne.

4. Potwierdzenie obecności obrzęków obwodowych.

U osób starszych obraz kliniczny niewydolności serca często jest nietypowy. Do-
minujące mogą być objawy niespecyficzne, takie jak: senność, splątanie, dezorien-
tacja, zmęczenie, osłabienie. Dodatkowo nakładanie się objawów NSna współist-
niejące inne, często liczne, schorzenia u osób starszych (wielochorobowość) może
utrudniać interpretację dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.
Niewydolność serca dzieli się w zależności od funkcji lewej komory serca na skur-
czową i rozkurczową, w zależności od uszkodzonej komory — na lewokomorową
i prawokomorową oraz ze względu na dynamike rozwoju — na ostrą i przewlekłą
(tab. 8.4).
„ Tabela 8.4
Charakterystyka poszczególnych typów niewydolności serca (NS)

Zależnie od NS skurczowa charakteryzuje się zmniejszoną frakcją wyrzutową serca

funkcji (wyrażonaw procentach część krwi wypompowywana z lewej komory
w czasie jednego skurczu prawidłowo wynosi 55—75%)

NS rozkurczowa przebiega z prawidłową frakcją wyrzutową i upośledzo-

ną sprawnością relaksacji ścian serca; częstość występowania rozkur-
czowej NS wzrasta wraz z wiekiem i jest nieco większa wśród starszych
kobiet niż mężczyzn. U osób po 80. roku życia dysfunkcja rozkurczowa
stanowi główną przyczynę NS; na podstawie samego tylko badania fizy-
kalnego odróżnienie skurczowej NS od rozkurczowej nie jest możliwe

Zależnie od uszko- | NS lewokomorowa najczęściej jest skutkiem choroby niedokrwiennej ser-

dzonej komory ca, przebytego zawału serca, współistniejącego nadciśnienia tętniczego,
wady mitralnej lub aortalnej; typowo objawia się zastojem w krążeniu
płucnym

NS prawokomorowa często rozwija się jako powikłanie niewydolności

lewokomorowej; może także rozwinąć się jako postać izolowana przy
nadciśnieniu płucnym, zaciskającym zapaleniu osierdzia, niedomykal-
ności zastawki trójdzielnej lub po zawale prawej komory serca: typowe
objawy to: obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby, wodobrzusze
Zależnie od dyna- | NS ostra — przyczyną może być np. zawał serca lub masywny zator
miki rozwoju tętnicy płucnej; ostra postać NS przebiega w postaci obrzęku płuc lub
wstrząsu kardiogennego:

NS przewlekła rozwija się stopniowo; wystąpienie dodatkowych

czynników obciążających (np. ostrego niedokrwienia, nagłego wzrostu
ciśnienia, zapalenia płuc) może wywołać zaostrzenie NS

Ponieważ kluczowym objawem NS jest nietolerancja wysiłku, stopień zaawanso-

wania oceniany jest czesto na podstawie tzw. klasy czynnościowej NYHA (New
York Heart Association):
M Klasa I. Brak objawów podczas wykonywania codziennych czynności. Dusz-
ność (zmęczenie) pojawia się przy wykonywaniu dużych wysiłków.
M Klasa II. Objawy występują przy umiarkowanych wysiłkach, w trakcie wyko-
nywania codziennych czynności życiowych.
M Klasa III. Brak objawów w trakcie spoczynku, ale duszność (zmęczenie) poja-
wia się przy wykonywaniu nawet najlżejszych czynności.
M Klasa [V. Objawy występują nawet podczas spoczynku.
U osób sędziwych oraz u chorych z dużymi ograniczeniami sprawności fizycznej
użyteczność tej skali jest ograniczona, gdyż zakwalifikowanie do I lub II klasy nie
jest możliwe.
Postępowanie diagnostycznew NS jest podobnedostosowanego uosób młodszych.
Jednak w ocenie wyników należy wziąć pod uwagę wcześniejsze zmiany wyni-
kające ze współistniejących chorób.

8.2.1.2. Leczenie niewydolności serca

Celem leczenia NS jest poprawa jakości życia, wydłużenie czasu przeżycia chorych
oraz zapobieganie progresji zmian chorobowych. Osiągnięcie tego celu ułatwia
postępowanie zmierzające do przywrócenia prawidłowego krążenia wieńcowego,
zmniejszenie przerostu mięśnia sercowego u pacjentów z nadciśnieniem tętni-
czym, leczenie nadczynności tarczycy, optymalna kontrola glikemii u chorych
na cukrzycę, leczenie zakażeń, niedokrwistości, depresji, redukcja masy ciała.
1. Leczenie niefarmakologiczne:
EH [Leczenie dietetyczne polega na zmniejszeniu spożycia soli kuchennej, stosowa-
niudietyniskoenergetycznej zograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, pokarmów
bogatychw cholesterol oraz ograniczeniu ilości przyjmowanych płynów.
Całkowity zakaz palenia tytoniu oraz unikanie nadmiaru alkoholu.
Regularny wysiłek fizyczny u pacjentów w klasie II-III NYHA ze stabilnym
przebiegiem NS. W początkowymokresiedobóraktywności i nasileniećwiczeń
fizycznych powinny być uzgodnione z lekarzem prowadzącym. Aktywność
fizyczna łączy się z redukcją masy ciała, lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego,
poziomu glikemii u chorych na cukrzycę i obniżeniem stężenia cholesterolu.
W postępowaniu niefarmakologicznym bardzo istotna jest samokontrola
chorego, polegająca na częstym i systematycznym sprawdzaniu podstawowych
parametrów: ciśnienia tętniczego krwi, tętna oraz masy ciała.

Leczenie farmakologiczne obejmuje cztery główne grupy leków:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE inhibitory = ACE-IL, np. kaptopryl,

enalapryl, peryndopryl, lizynopryl, chinapryl, ramipryl, trandolapryl) lub
blokery receptora AT1 dla angiotensyny II (sartany). Efekt ich działania to
zapobieganie niekorzystnym zmianom i przebudowie mięśnia sercowego (re-
modeling), obniżenie ciśnienia tętniczego, rozkurcz małych tętniczek. Do dzia-
łań niepożądanych zalicza się kaszel (brak tego objawu lub mniejsze nasilenie
kaszlu po stosowaniu sartanów), zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo-jeli-
towe. Powinno się dążyć dostosowania maksymalnej tolerowanej dawki leku.
Leki beta-adrenolityczne (beta-blokery, np. karwedylol, metoprolol, bizoprolol).
Efekt działania to zwolnienie rytmu serca, obniżenie ciśnienia tętniczego przez
hamowanie działania amin katecholowych. Stosowanie kardioselektywnego
beta-blokera prowadzi do zmniejszenia całkowitej śmiertelności i ryzyka na-
głych zgonów. Stosując beta-blokery, trzeba zwrócić uwagę na możliwość po-
jawienia się bradykardii, hipotonii, nasilenia duszności w przebiegu przewle-
 kłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub dolegliwości bólowych,
wynikających z niedokrwienia kończyn w miażdżycy tętnic kończyn dolnych.
Diuretyki (leki moczopędne, np. furosemid, hydrochlorotiazyd, indapamid,
spironolakton). Efekt działania leków z tej grupy to: zmniejszenie zastoju w krą-
żeniu małym, zmniejszenieobrzękówobwodowychiobniżenieciśnieniatętni-
czego krwi przez zwiększone wydalanie nadmiaru płynów orazsodu. Diurety-
ki zwiększają tolerancję wysiłku i poprawiają jakość życia. Przy stosowaniu
diuretyków pętlowychi tiazydowych należy uzupełniać potas. Z kolei stosowa-
nie spironolaktonu, zwłaszcza w połączeniu z ACEI, może powodować hiper-
kaliemię. Leki moczopędne mogą nasilać hipotonię i niewydolność nerek.
Digoksyna (naparstnica). Zwalnia akcję serca i zwiększa siłę skurczu. Wskaza-
na jest w niewydolności serca, której towarzyszy migotanie przedsionków.
Stosuje się ją w zaawansowanych postaciach NS — klasa III i IV NYHA. Nie
jest zalecana w rozkurczowej NS. U osób w podeszłym wieku iz niewydolno-
ścią nerek należy zredukować dawkę tego leku. Digoksyna nie poprawia roko-
wania i nie zmniejsza śmiertelności, ale redukuje liczbę ponownych przyjęć
do szpitala i poprawia jakość życia.
Inne leki stosowane często u pacjentów z NS: nitraty, leki antyarytmiczne, leki
przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe, leki obniżające stężenie cholesterolu
we krwi.
Leczenie zabiegowe:
poprawa ukrwienia mięśnia sercowego przez angioplastykę i pomostowanie
naczyń wieńcowych,
E chirurgiczne leczenie wad serca,
M przeszczep serca (zazwyczaj dotyczy młodszych pacjentów).

Zasadniczo leczenie NS u osób starszych nie różni się od postępowania terapeu-

tycznego u pacjentów młodych. Dużo częściej jednak napotykane są pewne ogra-
niczenia i konieczność modyfikowania zaleceń. Wynika to ze współistnienia
zmian inwolucyjnych oraz częstszych w tym okresie zaburzeń (np. niewydolność
nerek) i związanej z tym konieczności zażywania innych leków. Wskazana jest
redukcja dawek u osób w zaawansowanej starości i szczególnie ostrożne oraz po-
wolne dochodzenie do optymalnego dawkowania leków. Z uwagi na kluczowe
znaczenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz dobrej współpracy cho-
rego z zespołem leczącym coraz częściej podkreśla się bardzo ważną rolę wykwa-
lifikowanej pielęgniarki w procesie kontroli i monitorowania leczenia chorych
zNS.

Rokowanie w NS jest złe, porównywalne z rokowaniem w chorobach nowotwo-

rowych. Roczna śmiertelność pacjentów z zaawansowaną postacią (IIIi IV klasa
NYHA), leczonych w optymalny sposób, przekracza 20%.
torowaniu holterowskim bez towarzyszącego bólu) oraz bezbólowy przebieg za-
wału serca. Zaburzenia świadomości i funkcji poznawczych mogą pogarszać
percepcję i zdolność zgłaszania dolegliwości.

Objawy choroby wieńcowej mogą też w wieku starszym przybierać postać:

EM nietypowych bólów dławicowych, które nie spełniają wszystkich 3 wymienio-
nych kryteriów,
EM tzw. równoważników dławicy piersiowej:
e duszności wysiłkowej,
e uczucia zmęczenia i osłabienia w czasie lub po wysiłku,
e omdlenia,
8 stopniowo narastających objawów niewydolności lewokomorowej.

Bóle o nietypowej lokalizacji między łopatkami czy w okolicy barku często są

interpretowane jako następstwo choroby zwyrodnieniowej stawów i kregosłupa,
a pieczenie za mostkiem lub w nadbrzuszu jest przypisywane przepuklinie roz-
woru przełykowego, chorobie refluksowej lub wrzodowej.
Mniejsza aktywność fizyczna i brak wysiłku wyzwalającego ból dławicowy powo-
duje, że czasami pierwszym objawem choroby niedokrwiennej jest ostry zespół
wieńcowy. W tej kategorii wyróżnia się ostry zespół wieńcowy bez uniesienia od-
cinka ST, obejmujący niestabilną dławicę piersiową, i zawał serca bez uniesienia
odcinka ST (ang. non-ST-elevation myocardial infarction — NSTEMI) oraz zawał
serca z uniesieniem odcinkaST (ang, ST-elevation myocardialinfarction — STEMI).
Zawał serca. W podeszłym wieku rzadziej objawem zawału serca jest silny, nara-
stający ból w klatce piersiowej. Bezbólowa postać zawału serca występuje u ponad
połowy osób powyżej 65. roku życia i u 3/4 chorych po 85. roku życia. Objawem
ostrego zespołu wieńcowego może być pojawienie się lub nasilenie niewydolności
serca w postaci duszności lub wystąpienia obrzęku płuc. Spadek rzutu serca w na-
stępstwie niedokrwienia lub zaburzeń rytmu może być przyczyną zaburzeń
świadomości, zawrotów głowy, zasłabnięcia lub omdlenia.

Charakterystyczna dla podeszłego wieku wielochorobowość zlicznymi dolegliwo-

ściami sprzyja maskowaniu już itak nietypowych i często skąpych objawów zawa-
łu serca. Jest to przyczyną opóźnienia rozpoznania i pogorszenia rokowania.

W badaniu przedmiotowym brak jest charakterystycznych cech dławicy piersio-

wej. Mogą być natomiast obecne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze
lub objawy miażdżycy w innej lokalizacji — w naczyniach mózgowych, szyjnych,
w naczyniach kończyn dolnych.
Duszność, poty, lęk, niepokój, zaburzenia rytmu, spadekciśnienia tętniczego towa-
rzyszące bólowi w klatce piersiowej mogą sugerować zawał serca. Odrębnościobra-
zu choroby niedokrwiennej serca w wieku podeszłym przedstawiono w tabeli 8.5.
m Tabela 8.5
Czynniki wpływające na odmienności obrazu choroby niedokrwiennej w starości

Czynniki Charakterystyka w starości

Płeć większy udział kobiet

Czynniki ryzyka duża częstość nadciśnienia tętniczego i cukrzycy

Zaawansowanie zmian naczynio- | częściej choroba trójnaczyniowa,

wych zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, złożone
i zwapniałe zmiany

Funkcja lewej komory częściej upośledzona z niską frakcją wyrzutową

Bóle bóle nietypowe lub postaci bezbólowe

Objawy nietypowe duszność, osłabienie, omdlenie, zawroty głowy, zaburze-
nia świadomości, niewydolność serca, obrzęk płuc

Powikłania częściej powikłania zawału i powikłania niekardiologiczne,

np. udar mózgu

Występowanie chorób współist- wielochorobowość — maskowanie objawów, wpływ przyj-

niejących mowanych leków, opóźnienie rozpoznania, utrudnienie
diagnostyki, pogorszenie rokowania

8.2.2.4. Rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca

W diagnostyce chorobyu osób starszych wykorzystuje się te same metody co u cho-
rych młodszych. Podstawą rozpoznania jest prawidłowe zebranie wywiadu, ale
w sytuacjach występowania nietypowych dolegliwości i utrudnionego kontaktu
jego znaczenie jest ograniczone.

Kliniczne podejrzenie niestabilności choroby wieńcowej wymaga oznaczenia stę-

żenia troponiny, jako biochemicznego wskaźnika uszkodzenia mięśniasercowego,
a zewzględu na wielochorobowośći możliwośćniedokrwienia mięśnia sercowego
w przebiegu innych schorzeń diagnostyka laboratoryjna obejmuje oznaczenie stę-
żenia hemoglobiny, kreatyniny i hormonów tarczycy, w ocenie rokowania wska-
zane jest oznaczenie lipidogramu i hemoglobiny glikowanej HbA le.
Spośród badań wykorzystuje się: EKG, test wysiłkowy, 24-godzinne monitoro-
wanie EKG metodą Holtera (metoda rejestrowania EKG na taśmie magnetycznej
lub w formie cyfrowej umożliwiająca długotrwały zapis w różnych sytuacjach
życiowych chorego), echokardiografię, scyntygrafię perfuzyjną serca i echokar-
diograficzne próby obciążeniowe (z dobutaminą, dypirydamolem, adenozyną)
oraz koronarografię, ale istnieją sytuacje, w których ich wykonanie lub interpre-
tacja napotykają trudności. Zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem
do podjęcia diagnostyki i leczenia. Ograniczenia mogą wynikać ze współistnieją-
cych schorzeń oraz znacznego upośledzenia funkcjonalnego lub umysłowego.
Interpretacje EKG utrudniają istniejące już wcześniej nieprawidłowości. Również
klasyczne dla ostrego zawału serca uniesienie odcinka ST w postaci fali Pardeego
u osób po 75. roku życia występuje rzadziej.

Wobec nietypowych objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz zapisu

EKG w rozpoznaniu zawału serca wzrasta znaczenie oznaczeń stężenia troponin
sercowych lub kinazy kreatynowej w surowicy. Elektrokardiograficzny test wy-
siłkowy wymaga sprawności ruchowej, wykonuje się go u osób, które mogą się
swobodnie poruszać. Istniejące nieprawidłowości EKG spoczynkowego utrud-
niają interpretację wyników testu, a osłabieniei brak kondycji, ograniczając zdol-
ność do wysiłku fizycznego, powodują szybkie znużenie mięśni lub osiągnięcie
limitu tętna, co powoduje, że wynik jest niediagnostyczny.
Badanie echokardiograficzne mogą utrudniać nabyte deformacje klatki piersiowej,
otyłość lub rozedma płuc.
Angiotomografia tętnic wieńcowych znajduje zastosowanie u osób niezbyt oty-
łych, które są w stanie odpowiednio długo wstrzymać oddech i z niezbyt nasilo-
nymizwapnieniami tętnic wieńcowych, co może wykluczać jej przydatność u osób
w starszym wieku. Dlatego, mimo rozwoju nieinwazyjnych metod obrazowania
tętnic wieńcowych (wielorzędowa spiralna tomografia komputerowa, tomografia
strumienia elektronów, rezonans magnetyczny), tzw. złotym standardem w dia-
gnostyce choroby wieńcowej jest koronarografia.
Większość badań diagnostycznych wymaga współpracy z chorym, co uniemożli-
wia ich wykonanie u pacjentów z zaburzeniami świadomości i otępieniem.

8.2.2.5. Leczenie choroby niedokrwiennej serca

Postępowanie w dusznicy bolesnej stabilnej

Cele i sposób leczenia stabilnej dusznicy bolesnej u osób starszych nie odbiegają
od ogólnych standardów, ale wymagają uwzględnienia specyfiki wieku podeszłe-
go oraz związanych z nim ograniczeń i zagrożeń.

W sytuacjach zaawansowanej wielochorobowości częściej dominują cele doraźne

leczenia — wyeliminowanie bądź ograniczenie bólów dławicowych oraz poprawa
tolerancji wysiłku, podczas gdy realizacja celów długofalowych, czyli poprawa
rokowania i zmniejszenie śmiertelności, jest ograniczona z uwagi na zaawanso-
wanie chorób towarzyszących.
Leczenie obejmuje przeciwdziałanie czynnikom ryzyka oraz farmakoterapie.
Zalecenia zmiany stylu życia w postaci zaprzestania palenia tytoniu, stosowania
diety zograniczeniem tłuszczów, normalizacji masy ciała, zwiększenia aktywno-
ści fizycznej mogą napotykać trudności ze względu na wieloletnie przyzwyczaje-
 nia i niechęć do zmian, ale zawsze należy zachęcać do ich podjęcia. Konieczne jest
skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i cukrzycy
w przypadku ich występowania. U osób otyłych należy oceniać występowanie
bezdechu w trakcie snu, ponieważ wiąże się on ze wzrostem umieralności i cho-
robowości z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Osobom starszym z chorobą niedokrwienną serca, jak i innymi schorzeniami
kardiologicznymi, należy zalecać coroczne szczepienia przeciw grypie.

Leczenie farmakologiczne u osób starszych nie odbiega od stosowanego u osób

młodszych, jednak w podeszłym wieku leki te częściej mogą powodować ujaw-
nienie się działań niepożądanych (tab. 8.6).

m Tabela 8.6
Leki stosowane w leczeniu choroby niedokrwiennej serca

Grupa leków Najczęstsze działania niepożądane

Leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosali- zwiększenie ryzyka krwawień z przewodu

| cylowy lub tyklopidyna/klopidogrel) pokarmowego
| Statyny (np. symwastatyna, lowastatyna, wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy,
prawastatyna, atorwastatyna) miopatie

Inhibitory enzymu konwertującego u hipotonia

(ACE-1) (np. enalapryl, peryndopryl, m wzrost stężenia kreatyniny
lizynopryl, chinapryl, cylazapryl, ramipryl) | E niewydolność nerek
m hiperkaliemia

Leczenie przeciwdławicowe

Beta-blokery (np. metoprolol, bisoprolol, u hipotonia

karwedylol, atenolol, acebutolol)
u bradykardia
u pogorszenie ukrwienia kończyn dolnych
u osób z miażdżycą obwodową
m zmęczenie, bezsenność, koszmary senne
u depresja

Blokery kanałów wapniowych m zaparcia

(werapamil, diltiazem) bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe
hipotonia

Pochodne dihydropirydyny zaczerwienienie twarzy

(amlodypina, felodypina, nifedypina) bóle głowy
obrzęki kończyn dolnych
tachykardia
hipotonia

Nitraty (nitrogliceryna, diazotan hipotonia

i monoazotan izosorbidu) bóle głowy
tachykardia
nasilenie objawów jaskry
Farmakoterapia obejmuje leczenie przeciwdławicowe i zapobieganie incydentom
sercowo-naczyniowym.

Objawy dławicy łagodzą szybko działające preparaty nitrogliceryny lub długo

działające azotany. Przy zastosowaniu preparatów długo działających należy za-
chować co najmniej 8-godzinną przerwę między kolejnymi dawkami z uwagi
na zjawisko tolerancji powodujące nieskuteczność terapii. Należy wziąć pod uwa-
gę ryzyko interakcji azotanów z inhibitorami fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil,
tadalafil, wardenafil) stosowanych w zaburzeniach wzwodu, której efektem jest
synergistyczne działanie rozszerzające na naczynia, nadmierny spadek ciśnienia
tętniczego i zapaść hemodynamiczna.
Lekami przeciwdławicowymi I rzutu i stosowanymi do kontroli częstotliwości
rytmu serca są beta-blokery i antagoniści wapnia. Jako leki II rzutu mogą być do-
łączone długo działające azotany, iwabradyna, nikorandyl, ranolazyna, tri-
metazydyna.
W prewencji incydentów sercowo-naczyniowych stosuje się leki przeciw-
płytkowe: kwas acetylosalicylowy, a w przypadku jego nietolerancji klopidogrel
oraz statynę.

W przypadku współistnienia innych chorób: nadciśnienia tętniczego, niewydo|-

ności serca i cukrzycy zaleca się inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę
II (ACE-I.
U osób w podeszłym wieku, wymagających z powodu wielochorobowści terapii
wielolekowej, w celu zmniejszenia ilości przyjmowanych preparatów należy do-
bierać leki, wykorzystując ich działanie i wskazania w różnych jednostkach cho-
robowych.
Do częściej występujących u osób starszych objawów niepożądanych należy hi-
potonia, będąca przyczyną zaburzeń równowagi i upadków. Mogą ją powodować
wszystkie leki przeciwdławicowe i ACE-I, które zwykle stosowane są łącznie,
a w przypadku niewydolności serca również z lekami moczopednymi. Częściej
też niż u ludzi młodych należy liczyć się ze wzrostem stężenia potasu i ujawnie-
niem niewydolności nerek, których czynność z wiekiem ulega pogorszeniu.
W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego oraz w przypadkach
obecności zwężeń głównych tętnic wieńcowych obejmujących ponad 50% świa-
ta naczynia, choroby 2- lub 3-naczyniowej z upośledzoną funkcją lewej komory
serca i dużego obszaru niedokrwienia, powyżej 10% mięśnia lewej komory, nale-
ży rozważyć leczenie inwazyjne (przezskórne interwencje wieńcowe — PCI, po-
mostowanie aortalno-wieńcowe — CABG), biorąc pod uwagę zarówno możliwość
mniejszej skuteczności, jak i większe w wieku starszym ryzyko zabiegów.
Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym
Zasady leczenia ostrych zespołów wieńcowych u osób starszych również nie od-
biegają od sposobów leczenia osób młodych i w zależności od stanu chorego,
chorób towarzyszących i możliwości danego ośrodka mogą polegać na leczeniu
inwazyjnym lub leczeniu zachowawczym, z ewentualnym wykonaniem korona-
rografii i następczym leczeniem rewaskularyzacyjnym w trybie planowym. Przy
zwiększonym stężeniu troponiny dalsze postępowanie powinno być zgodne zwy-
tycznymi dotyczącymi leczenia ostrych zespołów wieńcowych, przy czym w sta-
rości zastosowanie wytycznych powinno być poprzedzone nie tylko poznaniem
preferencji chorego, ale i oceną korzyści i ryzyka podjęcia interwencji wieńcowej.
Zabiegi te w podeszłym wieku częściej obarczone są powikłaniami w postaci
ostrego zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca i nerek, zaburzeń rytmu,
wyższa jest też śmiertelność okołozabiegowa.

W ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST alternatywą rewaskularyzacji

zabiegowej jest leczenie fibrynolityczne (streptokinaza, tkankowe aktywatory
plazminogenu), które jednak u chorych powyżej 75. roku życia obarczone jest
ryzykiem krwawień i zwiększeniem śmiertelności, dlatego decyzja o wdrożeniu
tego typu leczenia musi być podejmowana indywidualnie po rozważeniu ewen-
tualnych korzyści i zagrożeń.
Mimo istnienia wytycznych postępowania w stabilnej postaci choroby iw ostrych
zespołach wieńcowych podejmowanie decyzji o sposobie leczenia osób w wieku
podeszłym z chorobą niedokrwienną powinno być poprzedzone oceną nie tylko
zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych, ale też zaawansowania towa-
rzyszących schorzeń, ogólnego stanu zdrowia i stanu funkcji poznawczych. Szcze-
gólne znaczenie w ocenie rokowania ma ocena występowania zespołu słabości.
Jego obecność obciąża rokowanie u osób starszych z ostrymi zespołami wieńco-
wymi oraz pacjentów poddanych PCI, zwiększając ryzyko powikłań związanych
z chorobą i wdrożonym postępowaniem (zawału serca, krwawień, udaru mózgu,
konieczności dializy), zwiększa ryzyko wydłużenia czasu hospitalizacji, powtór-
nych epizodów sercowo-naczyniowych i zgonu. Wzrost ryzyka jest niezależny od
wieku, ograniczeń funkcjonalnych i zaawansowania chorób towarzyszących.
Ryzyko związane z obecnością zespołu słabości przewyższa ryzyko wynikające
z obecności konwencjonalnych czynników ryzyka. Podobnie zespół słabości
zwiększa ryzyko zgonu ipowikłań pacjentów poddanych CABG, wydłużając czas
ich hospitalizacji i zwiększając ryzyko wypisu do instytucji opiekuńczych. Dla-
tego sugeruje się włączenie oceny geriatrycznej i występowania frailty do skal
oceniających ryzyko pacjentów kierowanych do interwencji wieńcowych (PCI,
CABG), tak, aby wybór sposobu leczenia uwzględniał analizę korzyści i zagrożeń.
8.2.3. Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym

Barbara Gryglewska

Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u ponad 60—70% osób w wieku podeszłym.

Najcześciej (w ponad 60%) jest to izolowane nadciśnienie skurczowe (ISH). Postać
skurczowo-rozkurczowa występuje rzadziej (około 43), a nadciśnienie wyłącznie
rozkurczowe — sporadycznie.

8.2.3.1. Kryteria rozpoznania nadciśnienia

Wartość graniczna ciśnienia upoważniająca do rozpoznania choroby nie zależy
od wieku i wartości 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego oraz 90 mm Hg dla
ciśnienia rozkurczowego lub wyższe określa się mianem nadciśnienia. Ponieważ
obie wartości ciśnienia rosną z wiekiem do około 60. roku życia, w późniejszych
latach ciśnienie rozkurczowe (DBP) zaczyna nieco spadać, przy stałym wzroście
ciśnienia skurczowego (SBP), stąd ciśnienie tętnicze u osób starszych charaktery-
zuje się dużą rozpiętością między SBP i DBP, czyli dużym ciśnieniem tętna (PP)
i częstym występowaniem ISH, w którym podwyższona jest tylko wartość SBP,
a DBP jest w granicach normy £ 90 mm Hg).

8.2.3.2. Nadciśnienie a ryzyko powikłań narządowych

Powikłania występowania nadciśnienia u osób starszych, w związku ze starczymi
zmianami w układzie krążenia, mogą pojawić sie już po kilku latach trwania
choroby. Ryzyko związane z nadciśnieniem jest u starszych osób większe niż
u młodszych. Badania Framingham wykazały, że w porównaniu z młodszymi
ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest 4 razy większe ustarszych mężczyzn znad-
ciśnieniemi 5,5 razy większe u starszych kobiet. Podobnie kształtuje się ryzyko
rozwoju choroby wieńcowej (odpowiednio 1,9 i 2,8 razy), niewydolności krążenia
(3,7 145 razy) czy wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych (2,4 i 3,3 razy).
Szczególne zagrożenie powikłaniami sercowo-naczyniowymi stwarza obecność
izolowanego nadciśnienia skurczowego. W wielu badaniach wykazano, że śmier-
telność u osób z ISH jest ponad 2 razy większa niż u osób z prawidłowym ciśnieniem
tętniczym, anakażdy | mm Hg podwyższonegociśnieniaskurczowegośmiertelność
wzrasta o prawie 1%. Wzrost ciśnienia skurczowego jest zazwyczaj skojarzony
z podwyższonym PP. Obecnie uważa się, że wyższe wartości PP mogą stanowić
dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a jego wartość > 60 mm Hg
kojarzy się ze znacząco większą częstością występowania powikłań sercowo-naczy-
niowych.
8.2.3.3. Środowiskowe czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia

Częstość występowania nadciśnienia wrasta z wiekiem, ale wśród ludów pierwot-

nych, które charakteryzowały się niskim spożyciemsoli, prawidłową masą ciałai du-
żą aktywnością fizyczną, nie obserwowano tej zależności. Również zmiana stylu
życia populacji związana z migracją do miast prowadzi do typowego dla krajów
rozwiniętych wzrostu ciśnienia wraz z wiekiem. Wśród czynników związanych
z rozwojem ekonomicznym największe znacznie mają: spożycie soli kuchennej,
otyłość, zmniejszona aktywność fizyczna oraz nadmierne spożywanie alkoholu.

Sól. Nadmierne spożycie sodu podwyższa ciśnienie poprzez wzrost objętości

płynów ustrojowych i zwiększenie objętości minutowej serca. Wpływa także
na reaktywność naczyń na czynniki presyjne i funkcję nerek. Stwierdzono do-
datnią zależność pomiędzy spożyciem soli i wzrostem ciśnienia zwiekiem. W sta-
rości stosowanie półproduktów żywnościowych konserwowanych związkami
sodu jest powszechne, a spożycie jarzyn i owoców — zwykle niskie. Dodatkowo
zmniejszenie wrażliwości kubków smakowych wymusza konieczność używania
dużej ilości przypraw u osób w tej grupie wiekowej. Pewną rolę odgrywają także
nawyki żywieniowe nabyte we wcześniejszych okresach życia, które w starości,
w związku z jej niepodatnością na zmiany, są trudne do skorygowania.
Nadwaga i otyłość są jednym z najpowszechniej występujących czynników śro-
dowiskowych skojarzonych z rozwojem nadciśnienia. W badaniach Framingham
u 70% mężczyzn i 61% kobiet nadciśnienie było bezpośrednio przypisywane
otyłości, ze średnim wzrostem ciśnienia skurczowego o 4,5 mm Hg na każde 5 kg
nadwagi. Szczególne znaczenie dla rozwoju nadciśnienia ma nadwaga i otyłość
u kobiet.
Aktywność fizyczna. Proces starzenia pogarsza sprawność fizyczną, często po-
wodujączupełne zniedołężnienie, a małoaktywny czy siedzący tryb życia ma być
częściowo odpowiedzialny za wzrostciśnienia tętniczego, zwiększając 1,5-krotnie
ryzyko pojawienia się nadciśnienia tętniczego.

Alkohol. W odróżnieniu od natychmiastowego działania alkoholu rozszerzające-

go naczynia, stałe spożywanie nawet umiarkowanych jego ilości podwyższa ci-
śnienie, a nadmierne spożycie jest odpowiedzialne za znaczną ilość przypadków
nadciśnienia. Wykazano, że dla osób spożywających ponad 30 g etanolu na dobe
ryzyko rozwoju nadciśnienia wzrasta prawie 3-krotnie.

8.2.3.4. Czynniki patogenetyczne ryzyka rozwoju nadciśnienia

pierwotnego
W odróżnieniu od wtórnych postaci nadciśnienia, w których przyczyna choroby
jest dokładnie określona, w nadciśnieniu pierwotnym nie udało się ustalić jedne-
go czynnika odpowiedzialnego za podwyższenie wartości ciśnienia. Uważa się,
niezależnie od wieku, że w powstawaniu nadciśnienia odrywa rolę zaburzenie
równowagi mechanizmów regulujących wysokość ciśnienia, zarówno tych wa-
runkujących jego podwyższenie (pobudzenie adrenergicznego układu nerwowe-
go i/lub amin katecholowych, aktywność układu renina—angiotensyna—aldoste-
ron, insulinooporność i hiperinsulinemia, zmniejszona rozciągliwość dużych
naczyń, nadmierna produkcja hormonów presyjnych, zaburzona regulacja rów-
nowagi wodno-elektrolitowej), jak iniedostatecznej aktywności systemów odpo-
wiedzialnych za obniżanie ciśnienia (system kalikreina—kininy, prostaglandyny,
przedsionkowy peptyd natriuretyczny). W rozwoju nadciśnienia w podeszłym
wieku podstawowe znaczenie przypisuje się narastającej sztywności dużych na-
czyń tętniczych (aorty i jej rozgałęzień), upośledzonej wazodylatacji w odpowiedzi
na stymulację, uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego i związanym z wiekiem
zmianom w nerkach.

8.2.3.5. Rozpoznanie nadciśnienia

Rozpoznanie nadciśnienia jako stanu chorobowego opiera się na wielokrotnych,
pośrednich pomiarach ciśnienia, wykonywanych przez lekarza w warunkach
zbliżonych do podstawowych. Znaczna zmienność ciśnienia tętniczego może
utrudniać rozpoznanie u osób starszych. Wraz z wiekiem nasilają się wahania
ciśnienia, częściej występują spadki ciśnienia przy pionizacji i po posiłkach oraz
tzw. reakcja białego fartucha. Problemem może być nadciśnienie białego fartucha
rozpoznawane w przypadkach, gdy w pomiarze w gabinecie lekarskim wartości
ciśnienia są zawsze podwyższone, a w warunkach domowych (2 pomiary rano
i 2 wieczorem przez / dni roboczych, z odrzuceniem wyników 1. dnia, wartości
muszą być niższe niż 135/85 mm Hg) lub w 24-godzinnym monitorowaniu ci-
śnienie jest prawidłowe (w monitorowaniu nie może przekraczać 135/85 mm Hg
dla dnia). Częstość występowania nadciśnienia białego fartucha rośnie z wiekiem
i osiąga szczególnie wysokie wartości u starszych osób z ISH. Sytuacja ta wymaga
wdrożenia modyfikacji stylu życia, a farmakoterapię stosuje się tylko w przypad-
ku cukrzycy lub towarzyszących sytuacji klinicznych.
Nadmierna sztywność ściany tętniczej może być także przyczyną spotykanego
u kilku procent osób w podeszłym wieku zjawiska pseudonadciśnienia, wynika-
jącego z konieczności użycia wyższych ciśnień w mankiecie (od 10do 50 mm Hg)
dla uciśnięcia tętnicy. Prowadzi to do zawyżenia wartości ciśnienia mierzonego
metodą pośrednią. Pseudonadciśnienie należy podejrzewać u osób ze stale pod-
wyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego przy braku powikłań narządowych
(tab. 8.7).
m Tabela 8.7
Cechy nadciśnienia w starości

Zmiany w układzie krążenia wywołane procesem starzenia i nadciśnieniem

Serce: przerost, włóknienie, pogorszenie napełniania komór, powiększenie przedsionków

Naczynia: poszerzenie światła tętnic, pogrubienie ścian, zwiększenie sztywności naczyń, uszko-
dzenie funkcji śródbłonka, zwiększone ryzyko miażdżycy

Rozpoznanie

Kryteria rozpoznania nadciśnienia » 140/90 mm Hg, głównie izolowane nadciśnienie skurczo-

we, duża zmienność ciśnienia, częste nadciśnienie białego fartucha, możliwość wystąpienia
psudonadciśnienia

Leczenie

Trudności z wprowadzeniem zmian stylu życia, konieczność modyfikacji dawek leków

ze względu na zwiększone ryzyko objawów niepożądanych, preferowane leki długo działające,
zachowanie ostrożności w leczeniu chorych powyżej 80. roku życia

8.2.3.6. Zasady leczenia

Ogólne zasady leczenia niefarmakologicznego i farmakoterapii nadciśnienia nie

różnią się u młodych i starszych pacjentów. Należy jednak pamiętać o pewnych
ograniczeniach, które zależą od zmian wynikających z procesu starzenia się orga-
nizmu oraz współistnienia wielu chorób.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europej-

skiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH) z 2013 roku, dla wybo-
ru strategii postępowania także u osób w wieku podeszłym należy dokonać
oceny obecności takich samych czynników ryzyka czy powikłań narządowych,
jak w młodszych grupach wiekowych. Do szczególnie częstych i istotnych w star-
szym wieku bezobjawowych powikłań narządowych należą: wartość ciśnienia
tętna »60 mm Hg oraz przyspieszona szybkość fali tętna » 10 m/s. Ocena funkcji
nerek w starszym wieku powinna się opierać na szacowanej wartości filtracji
kłębuszkowej (eGFR), gdyż prawidłowe lub niskie stężenia kreatyniny w starości
są zazwyczaj efektem niskiej masy mieśniowej.
W badaniach randomizowanych wykonywanych u osób w starszym wieku, nie-
zależnie od stosowanych leków, uzyskiwano w grupach chorych leczonych ak-
tywnie znaczne zmniejszenie nie tylko przypadków zgonu, ale także powikłań
krążeniowych (incydenty sercowo-naczyniowe 16—40%, incydenty sercowe
13—26%, niewydolność serca 51 -55%) oraz mózgowych (udary 25—59%, demen-
cja 0—50%). Wartości ciśnieniaupoważniającedo zakwalifikowania do programów
terapeutycznych zazwyczaj obejmowały chorych, u których ciśnienie osiągało co
najmniej wartości 160/90 mm Hg. Dlatego w wytycznych ESH/ESC 2013 usta-
lono, że do rozpoczęcia terapii powinny być kwalifikowane osoby z takimi war-
tościami ciśnienia. Leczenie nadciśnienia można także rozważyć u osób poniżej
80. roku życia przy wartościach ciśnienia skurczowego 140—150 mm Hg, pod
warunkiem że leczenie jest dobrze tolerowane.
Kontrowersje dotyczą też celu leczenia. W najnowszych wytycznych uwzgled-
nione zostały wyniki analiz programów terapeutycznych w wieku starszym,
z których tylko w jednym została osiągnięta docelowa wartość ciśnienia skurczo-
wego poniżej 140 mm Hg. W programie tym jednak nie osiągnięto poprawy ro-
kowania u osób z takimi wartościami ciśnienia. W pozostałych badaniach uzy-
skiwane w wyniku leczenia wartości ciśnienia były wyższe od 140 mm Hg. Stąd
w najnowszych wytycznych postępowania w nadciśnieniu w starszym wieku
(poniżej 80. roku życia) docelowa wartość ciśnienia skurczowego została określo-
na na poziomie 140—150 mm Hg. Ta sama wartość docelowa dotyczy osób powy-
żej 80. roku życia, które są w dobrym stanie fizycznym i psychicznym. U niektó-
rych osób starszych poniżej 80. roku życia, które są w dobrym stanie fizycznym
i psychicznym, można rozważyć uzyskiwanie niższych (X 140 mm Hg) wartości
ciśnienia skurczowego. U osób, u których wystąpił zespół kruchości (słabości),
w wieku zarówno poniżej, jaki powyżej 80. roku życia, docelowe wartości ciśnie-
nia powinny być dostosowane do indywidualnej tolerancji. Docelowa wartość
ciśnienia rozkurczowego nie różni się od wartości u osób młodszych i wynosi
< 90 mm Hg.
W polskich wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Polskiego
Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (KLRwP/PTNT) z 2013 roku podkreśla
się, że w decyzjach terapeutycznych istotne znaczenie powinny mieć parametry
jakości życia, tolerancja obniżonego ciśnienia tętniczego oraz przewidywana dal-
sza długość życia (aktualne dane dotyczące dalszego trwania życia są dostępne
w rocznikach GUS). U osób, u których dalsza długość życia wynosi mniej niż 5
lat, w obecności zaawansowanych chorób przewlekłych, z wielochorobowością
i zespołem słabości, intensywna terapia przeciwnadciśnieniowa nie jest zalecana.

Leczenie niefarmakologiczne
Modyfikacja stylu życia dotyczy wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym
oraz z ciśnieniem wysokim prawidłowym. Obejmuje ona normalizację masy cia-
ła, ograniczenie spożycia soli, zwiększenie podaży jarzyn i owoców, ograniczenie
lub eliminację spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu oraz zwiększenie
aktywności fizycznej. Najważniejszą modyfikacją stylu życia w populacji ludzi
starych jest aerobowy wysiłek fizyczny. Przyczynia się on nie tylko do obniżenia
ciśnienia tętniczego, ale także istotnie zmniejsza chorobowość iśmiertelność oraz
pozwala dłużej zachować sprawność fizyczną i psychiczną.
Farmakoterapia
U osób w wieku podeszłym, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest zazwyczaj
wyższe, często od razu wymagane jest rozpoczynanie farmakoterapii. Najnowsze
zalecenia ESC/ESH dotyczące terapii nadciśnienia dopuszczają rozpoczynanie
leczenia od monoterapii: diuretykiem, beta-blokerem, inhibitorem konwertazy,
antagonistą wapnia, antagonistą receptorów dla angiotensyny II. Wytyczne KLRwP/
/PTNT nie zalecają przy rozpoczynaniu terapii nadciśnienia stosowania beta-
-blokerów, gdyż mają one mniejszą skuteczność w obniżaniu ryzyka sercowo-na-
czyniowego w starszym wieku.
W przypadku chorych w podeszłym wieku szczególnie często należy stosować
zasadę indywidualizacji terapii, ze względu na współistnienie wielu chorób prze-
wlekłych oraz znaczne ryzyko objawów niepożądanych iinterakcji lekóww związ-
ku ze zmianami farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w starości. Na po-
czątku leczenia ważna jest szczególna ostrożność z uwagi na możliwość efektu
pierwszej dawki. Dlatego zwykle zaleca się początkową dawkę leku zredukowaną
do połowy stosowanej u osób młodych. Przy zmianie wybranego sposobu leczenia,
np. zpowodu zniechęcających działań niepożądanych, należy trzymać się zasady
„start low — go slow”. Nieco wcześniej niż u młodych można wdrażać leczenie
skojarzone, unikając w ten sposób objawów niepożądanych. Szczególnie w geria-
trii podkreśla się zalety leków hipotensyjnych o długim okresie działania, które
zapewniają równomierne obniżenie ciśnienia w ciągu całej doby oraz zapobiegają
niekorzystnemu wzrostowi ciśnienia w godzinach porannych, przy mniej wyra-
żonych objawach niepożądanych, a jednorazowa dawka dobowa zapewnia lepszą
współpracę z pacjentem. Należy zdecydowanie unikać leków krótko działających,
które z jednej strony wymagają częstego podawania (3—4 razy dziennie), a z dru-
giej powodują znaczne wahania ciśnienia. Często istotne jest pouczenie rodziny,
a nie chorego, o sposobie zażywania leków, możliwych działaniach niepożądanych,
o konieczności pomiarów ciśnienia tętniczego. Przed rozpoczęciem terapii oraz
w czasie jej trwania powinno się oceniać stan funkcjonalny chorego, możliwość
wystąpienia zespołu słabości, aby oszacować ewentualny niekorzystny wpływ
stosowanego leczenia na sprawność chorego.
ko R

Częstość występowania nadciśnienia rośnie z wiekiem, a podwyższone wartości

ciśnienia, bardziej skurczowego niż rozkurczowego, zwiększają ryzyko powikłań
sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych. Zasady leczenia w podeszłym
wieku nie różnią się od zasad obowiązujących u młodszych pacjentów. Cel tera-
peutyczny wymaga dostosowania do wieku i sprawności funkcjonalnej chorego.
W czasie terapii należy pamiętać o zwiększonej z wiekiem wrażliwości na leki
i związanym z tym ryzykiem polekowych objawów niepożądanych. Nadrzędnym
celem leczenia jest zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo- i mózgowo-naczy-
niowych, z ograniczeniem pogorszenia sprawności funkcjonalnej chorego.
8.2.4. Miażdżyca
Barbara Gryglewska

Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, rozwijającą się w we wszystkich naczy-

niach tętniczych i prowadzącą do zwężenia ich światła. Proces ma charakter
ogniskowy. Do czasu, gdy przepływ jest wystarczający, aby zapewnić ukrwienie
narządu, jest ona bezobjawowa. W momencie wzrostu zapotrzebowania na tlen
i składniki odżywcze lub przy krytycznym zweżeniu światła naczynia © 75%)
pojawiają się charakterystyczne objawy kliniczne związane z niedokrwieniem
tkanek. Wśród schorzeń, u podłoża których leży miażdżyca, można wyróżnić:
chorobę wieńcową, udary mózgowe, miażdżycowe zwężenie tętnic szyjnych,
tętnic nerkowych, krezkowych, miażdżycę zarostową kończyn dolnych. Obraz
kliniczny chorobywieńcowej oraz udarów mózgowych został omówionyw innych
rozdziałach książki. Poniżej przedstawione zostaną podstawowe zagadnienia
dotyczące pozostałych zespołów chorobowych.

8.2.4.1. Patofizjologia miażdżycy

Powstawanie blaszki miażdżycowej rozpoczyna się w miejscu uszkodzenia śród-
błonka naczyniowego. Utlenione cząsteczki cholesterolu o niskiej gęstości (LDL)
mają właściwości cytotoksyczne, powodując uszkodzenie komórek śródbłonka.
Działanie uszkadzające wywiera również podwyższone ciśnienie tętnicze, skład-
niki dymu tytoniowego i wiele innych. Wykryto ponad dwieście różnych czyn-
ników zwiekszających ryzyko miażdżycy. Wiek powyżej 55. rokużycia u mężczyzn
i powyżej 65. roku życia u kobiet należy obok obciążeń genetycznych i płci męskiej
do czynników ryzyka niemodyfikowalnych. Jednak najważniejsze znaczenie
mają czynniki ocharakterze modyfikowalnym oraz dużejczęstości występowania:
hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów oraz cukrzyca.
Uszkodzenie śródbłonka powoduje powstanie procesu zapalnegow ścianie naczy-
nia, uwalnianie wielu substancji o charakterze mediatorów zapalenia. W miejsce
zapalenia wnikają z krwi monocyty, które przekształcają sięw makrofagi (komór-
ki żerne), pochłaniającecząsteczki cholesterolu LDL. Makrofagi obładowanecho-
lesterolem przekształcają się w tzw. komórki piankowate. Te wczesne zmiany są
całkowicie odwracalne. Przy stałym działaniu czynników uszkadzających docho-
dzi do rozrostu komórek mięśni gładkich, zwiększonej produkcji macierzy poza-
komórkowej, stopniowego obumierania komóreki gromadzenia się cholesterolu
pozakomórkowo. Wrazzkomórkami piankowatymi tworzy on rdzeń tłuszczowy
zmiany wpuklającej się do światła naczynia, zwężającej światło, określanej jako
blaszka miażdżycowa. W miarę upływu czasu blaszka ulega zwłóknieniu, często
wapnieniu, co powoduje, że ściany tętnic stają się twarde i kruche. Blaszka miaż-
dżycowa zawierająca dużo lipidów jest podatna na uszkodzenie — niestabilna.
Pęknięcie blaszki miażdżycowej powoduje uruchomienie całej kaskady procesów
wykrzepiania w świetle naczynia i w konsekwencji zamknięcie naczynia. Blaszki
stabilne mają zazwyczaj grubszą warstwę włóknika, która je pokrywa, i są mniej
podatne na pęknięcie. Proces miażdżycowy może także spowodowaćodśrodkową
przebudowęściany, kiedy zawartość blaszki „popycha” ścianęnaczynianazewnątrz,
co prowadzi do powstania tętniaka. Światło naczynia jest wówczas niezwężone,
ale uwypuklona na zewnątrz ściana naczynia może ulec przerwaniu.

8.2.4.2. Choroby aorty na tle miażdżycy

Aorta jest największym naczyniem, transportującym krew od serca do tkanek.
Dzięki swojej sprężystości pełni funkcję „drugiej pompy” (efekt powietrzni, Wind-
kessel), wspomagającprzepływ krwiw czasierozkurczu. Przeponadzieli aortęnaaor-
te piersiowąi brzuszną. U zdrowych dorosłych średnica aorty zwykle nie przekracza
40 mm i stopniowo zweża sie ku obwodowi. W procesie starzenia się od wieku
średniego aorta ulega poszerzeniu mniej więcej o 0,9 mm u mężczyzn i 0,7 mm
u kobiet na każdą dekadę życia. Zjawisko to jest związaneze zmianamizwyrodnie-
niowymi włókien tkanki łącznejoraz zwiększeniem stosunku kolagenu doelastyny.
Obecność czynników ryzyka miażdżycy może przyczyniać się do rozwoju blaszek
miażdżycowych w obrebie aorty, podobniejak w innych łożyskach naczyniowych.
W zależności od rozległości procesu oraz towarzyszących powikłań może ona
przybrać postać choroby zakrzepowo-zatorowej aorty, zwapnienia aorty, aorty
typu rafy koralowej, zamknięcie aorty na podłożu miażdżycy oraz ruchomej za-
krzepicy aorty.
Obecność blaszek miażdżycowych aorty wiąże się z występowaniem naczyniowo-
-mózgowych iobwodowych incydentów zatorowych. Blaszki miażdżycowe o gru-
bości >4 mm zwiększają 4-krotnie ryzyko udaru mózgu oraz 3,5-krotnie ryzyko
jakichkolwiek incydentów naczyniowych. Zatory najcześciej mają charakter za-
krzepowo-zatorowy, gdy naczynie obwodowe zamyka skrzeplina powstała w ob-
rebie blaszki miażdżycowej aorty, lub charakter miażdżycowy, gdy są to oderwa-
ne z blaszki kryształy cholesterolu. Zatory skrzeplinami są zwykle duże i czesto
zamykają tętnice średniej i dużej wielkości, powodując udar mózgu, przemijający
napad niedokrwienny, zawał nerki i obwodową chorobę zakrzepowo-zatorową.
Zatory kryształami cholesterolu na ogół zamykają małe tętnice i tętniczki i mogą
powodować zespół „sinego palucha”, nową niewydolność nerek lub zaostrzenie
istniejącej oraz niedokrwienie krezki.
Obecność i stopień zaawansowania miażdżycy aorty można stwierdzić za pomo-
cą echokardiografii przezklatkowej lub przezprzełykowej, tomografii kompute-
rowej oraz w rezonansie magnetycznym. Stwierdzoną miażdżycę aorty można
określić jako małą, umiarkowaną i ciężką lub nawet półilościowo wyróżnić czte-
ry stopnie miażdżycy (I — prawidłowa aorta, II — zwiększenie grubości błony
wewnętrznej bez nierówności światła, III — pojedyncze lub liczne wystające
blaszki miażdżycowe, IV — blaszka miażdżycowa ze strukturami ruchomymi lub
z owrzodzeniami, powikłana).
W przypadku obecności miażdżycy aorty wskazane są ogólne działania prewen-
cyjne kontrolujące czynniki ryzyka. W przypadku blaszki miażdżycowej aorty,
wykrytej w czasie postępowania diagnostycznego po udarze mózgu lub zatoro-
wości obwodowej, powinno się rozważyć leczenie antykoagulacyjne lub przeciw-
płytkowe. Wybór między obiema strategiami zależy od chorób współistniejących
i innych wskazań do tego leczenia. Nie zaleca się profilaktycznego zabiegu chi-
rurgicznego w celu usunięcia blaszki miażdżycowej wysokiego ryzyka.
Na podłożu zmian degeneracyjnych, chociaż czesto powiązanych z miażdżycą,
rozwijają się też inne choroby aorty, takie jak tętniaki aorty piersiowej czy brzusz-
nej. Zmiany w ścianie naczyniowej prowadzą także do rozwoju ostrych zespołów
aortalnych, gdy rozdarcie lub owrzodzenie pozwala krwi na penetrację ze światła
aorty do błony środkowej lub gdy pekniecie naczynia naczyń (vasa vasorum) po-
woduje krwawienie w obrębie błony środkowej. Ostre rozwarstwienie aorty,
krwiak śródścienny czy pęknięcie aorty są stanami zagrożenia życia i wymagają
szybkiej diagnostyki i leczenia. Nagły, ostry ból w klatce piersiowej, bóle pleców
i brzucha, deficyt tętna, dysfunkcje narządów, niewydolność serca, wstrząs kar-
diogenny stanowią najczęstsze elementy obrazu klinicznego ostrego rozwarstwie-
nia aorty. W większości przypadków w ostrym rozwarstwieniu konieczne jest
postępowanie interwencyjne.

8.2.4.3. Zwężenie tętnic szyjnych

Zwężenie tętnic szyjnych jest przyczyną około 20% przypadków udarów niedo-
krwiennych mózgu. Głównie (ponad 90% przypadków) jest pochodzenia miaż-
dżycowego. Do zwężenia może też dojść po napromienianiu, w wyniku dysplazji
włóknisto-mieśniowej czy rozwarstwienia tętnicy. Ze względu na powszechne
stosowanie ultrasonografii zwężenie tętnic szyjnych może być łatwo uwidocznio-
ne. Za wczesne zmiany miażdżycowe uznaje się zwiększenie powyżej 0,9 mm
grubości kompleksu błona wewnętrzna i środkowa ściany tętnicy. Stwierdzenie
zmian w tętnicy szyjnej świadczy jednocześnie o możliwości występowania miaż-
dżycy także w innych tętnicach, przede wszystkim w tętnicach wieńcowych. Przy
zwężeniu światła tętnicy umiarkowanego stopnia można wysłuchać szmer nad
tętnicą szyjną. Bezobjawowy szmer naczyniowy nad tętnicami szyjnymi wystę-
puje u 4% osób po 40. roku życia i u 8% osób po 75. roku życia, natomiast u osób
z dużego stopnia zwężeniem (> 75% światła naczynia) tylko u około 1%.
Zwężenie tętnic szyjnych może prowadzić do występowania przejściowych epi-
zodów niedokrwienia mózgu, w których objawy neurologiczne utrzymują się
poniżej 24 godzin, lub do trwałych ubytków neurologicznych. Objawem, który
może kojarzyć się ze zwężeniem tętnic szyjnych, są także krótkotrwałe zaniewi-
dzenia dotyczące oka po stronie zwężonej tętnicy. Od tętnicy szyjnej wewnętrz-
nej odchodzi bowiem tętnica oczna, a objawy są prawdopodobnie spowodowane
przez mikrozatory cholesterolowe naczyń siatkówki lub przejściowe niedokrwie-
nie nerwu wzrokowego.

Znaczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (60—99%) jest wskazaniem do in-

wazyjnego udrożnienia tętnicy w celu ochrony przed wystąpieniem niedokrwien-
nego udaru mózgu. Zabieg operacyjny, tzw. endarterektomia szyjna, to zabieg
chirurgiczny polegający na usunięciu materiału blokującego tętniceszyjne. Lecze-
nie chirurgiczne zaleca się pacjentom, u których jedna lub obie tętnice szyjne
wykazują 60% zwężenie, niezależnie od tego, czy występują u nich objawy udaru
mózgu lub przemijającego niedokrwienia mózgu, czy też nie. Leczenie chirurgicz-
ne nie jest zalecane pacjentom z zupełnym zamknięciem tętnicy szyjnej lub bez-
pośrednio po udarze mózgu. Metoda chirurgiczna jest obciążona 3—6% ryzykiem
wystąpienia poważnego powikłania, jakim jest udar mózgu. Alternatywną meto-
dą jest zabieg angioplastyki balonowej z implantacją stentu. Leczenie przeznaczy-
niowe jest wykonywane przede wszystkim u chorych znawrotowym zwężeniem
tętnicy szyjnej, u chorych niezgadzających się na zabieg operacyjny lub niekwali-
fikujących się do takiego zabiegu, ale korzyści z tego sposobu leczenia odnoszą
także chorzy bezobjawowi.

8.2.4.4. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych jest związana z powolnym zweęże-

niem światła naczyń. Początkowo, przy niewielkim stopniu zaawansowania zmian,
jest bezobjawowa. Pierwszym objawem jest ból o charakterze chromania prze-
stankowego, pojawiający się w trakcie chodzenia po pokonaniu pewnej odległości
(dystans chromania), stopniowo narastający, ustępujący po zatrzymaniu sie. Jego
lokalizacja jest zależna od miejsca zwężenia: tętnice podudzia — bólestopy, tętni-
ce udowe — ból łydek, tętnice biodrowei aorta — bólew obrębie łydek, ud, poślad-
ków, całej kończyny. Bóle mogą być jedno- lub obustronne, w zależności od roz-
ległości procesu miażdżycowego. W miarę postępu choroby pojawiają się bóle
spoczynkowe w nocy, związane z zamknięciem tętnicy, owrzodzeniami, zapale-
niem nerwów oraz martwicą, które grożą amputacją kończyny.

Przebiegzaburzeń krążenia dzieli się na 4 okresy (wg Fonteine'a): Istadium — brak

lub nieznaczne objawy (zaburzenia czucia — drętwienia, mrowienia, nużliwość
nóg, ziębniecie); II stadium — bóle wysiłkowe (chromanie przestankowej, III sta-
dium — bóle spoczynkowe, nasilające się nocą; [V stadium — martwica, zgorzel,
obrzek kończyny. U osób w starszym wieku, prowadzących siedzący tryb życia,
rzadko występuje chromanie przestankowe, ponieważ marsz podejmowany przez
te osoby nie jest wystarczająco długi do wyzwolenia bólu. Dlatego rozpoznanie

165
jest późniejsze — na etapie dolegliwości spoczynkowych lub martwicy. Badaniem
można stwierdzić brak tętna poniżej miejsca zwężenia, wysłuchiwanie szmerów
nad zwężonymi tętnicami. Zwężenia można uwidocznić ultrasonograficznie lub
arteriografią.
W leczeniu u chorych bezobjawowych zaleca się zwalczanie czynników ryzyka
miażdżycy (zaprzestanie palenia, leczenie hiperlipidemii, nadciśnienia, cukrzycy).
U chorych z chromaniem przestankowym konieczne jest kompleksowe postępo-
wanie zachowawcze obejmujące modyfikację czynników ryzyka (zwalczanie
palenia tytoniu, leczenie hipolipemizujące statynami, leczenie przeciwnadciśnie-
niowe), leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy), trening marszowy,
podawanie leków łagodzących chromanie oraz rozważenie inwazyjnej korekcji
zwężenia (angioplastyka uzupełniona wszczepieniem stentu, endarterektomia,
pomostowanie].

Krytyczne niedokrwienie kończyny z obecnością dolegliwości spoczynkowych,

owrzodzeń, martwicy wymaga najczęściej leczenia operacyjnego, aby zwiększyć
przepływ krwi, wyeliminować ból, wyleczyć owrzodzenia niedokrwienne i za-
pobiec utracie kończyny.

Ostre zamknięcie światła tętnicy przez zakrzep najczęściej powoduje wystąpienie

zespołu objawów: ból, porażenie, parestezje, brak tętna i bladość. Zamknięcie
światła może nastąpić w wyniku zatoru, najczęściej skrzepliną z jam serca, w obec-
ności migotania przedsionków. Ostre niedokrwienie kończyny to sytuacja wy-
magająca szybkiego rozpoznania i przywrócenia krążenia. Tylko w ten sposób
można uratować kończynę oraz zapobiec powikłaniom ogólnoustrojowym i śmier-
ci wskutek zaburzeń metabolicznych wywołanych martwicą tkanek.

8.2.4.5. Miażdżyca tętnic nerkowych

Czestość występowania zwężenia tętnic nerkowych szacuje się na 6,8% osób
w wieku 65 lat i starszych. Zwężenie to może być przyczyną nadciśnienia tętni-
czego. Choroba często współistnieje z klinicznie jawnymi zmianami miażdżyco-
wymi w innych łożyskach tętniczych. Może stanowić też przyczynę niewyjaśnio-
nej niewydolności nerek. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie zwężenia
(ultrasonografia dopplerowska, angiografia tomografii komputerowej lub rezo-
nansu magnetycznego) jest wskazana u chorych z ciężkim nadciśnieniem tętni-
czym, jego szybką progresją, opornością na leczenie G leki w pełnych dawkach,
w tym diuretyk), wystąpieniem pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu
inhibitora konwertazy lub sartanu, przy dużej różnicy wielkości nerek (ponad
1,5 cm) w obrazie USG oraz przy nawracających obrzękach płuc. Leczenie polega
na odtworzeniu przepływu przez angioplastykę tętnic nerkowych, ewentualnie
uzupełnioną założeniem stentu, lub postępowaniu operacyjnym.
8.2.4.6. Choroby tętnic krezkowych

Niedokrwienie jelit występuje rzadko. Ostre niedokrwienie jelit stanowi nastep-

stwo nagłego upośledzenia drożności tętnic krezkowych i zmniejszenia perfuzji
jelitowej w stopniu zagrażającym żywotności jelita. Najczestszymi przyczynami
są zatorowość oraz zakrzepica tętnicza. Dominującym objawem klinicznym jest
silny ból brzucha, który początkowo jest nieproporcjonalnie intensywny w po-
równaniu z wynikami badania. Większość chorych z ostrym niedokrwieniem to
kobiety w starszym wieku (średnia wieku 70 lat). Zwykle w wywiadzie stwierdza
się wcześniejszą chorobę układu sercowo-naczyniowego. Radiogramy jamy brzusz-
nej najczęściej ujawniają poszerzone pętle jelitowe. Arteriografia potwierdza
rozpoznanie u chorych z podejrzeniem niedokrwienia jelit i pozwala zróżnicować
niedokrwienie z niedrożnością naczynia od niedokrwienia bez niedrożności.
Leczenie operacyjne obejmuje operację przywracającą przepływ krwi (embolek-
tomię), wycięcie martwiczo zmienionego odcinka jelita. Interwencje przezskórne
są uzasadnione u wybranych chorych.
Przewlekłe niedokrwienie jelit jest najczęściej spowodowane miażdżycą, choć
kliniczna postać choroby jest rzadkością. Większość chorych stanowią kobiety.
Najbardziejtypowym objawem jestsilny, poposiłkowy ból brzucha. Chorzy ogra-
niczają ilości przyjmowanego pokarmu, co nieraz prowadzi do poważnego spadku
masy ciała. Angioplastyka zweżonejtetnicy powoduje ustąpienie objawów, jednak
często wiąże się z wtórną restenozą.

8.2.5. Zaburzenia rytmu serca u chorych w starszym wieku

Dariusz Kozłowski

Zaburzenia rytmu serca stanowią jedną z głównych dolegliwości, z jakimi zgła-

szają się chorzy, także w wieku starszym, do lekarza. Wynika to najczęściej z upo-
rczywego, bardzo przykrego uczucia zjednej strony przerw w biciu serca, a z dru-
giej — napadowych kołatań serca. Towarzyszą temu najczęściej uczucie strachu,
zasłabnięcia, a w końcu także omdlenia. Pod względem klinicznym rozróżnia się
dwie główne grupy arytmii: z szybką częstością serca (tachyarytmie) i wolną (bra-
dyarytmie).
Tachyarytmie, zwane częstoskurczami, to rytmy serca o częstości powyżej 100/
/min. Dzieli się je na zaburzenia nadkomorowe (impuls powstaje w przedsionkach
iwęzłach) i komorowe (powstające w obrębie komór). Częstość ich występowania
zwiększa się wraz z wiekiem. W badaniach populacyjnych stwierdzono, że naj-
częstszą arytmią są pojedyncze skurcze dodatkowe (czyli ekstrasystolia). Ekstra-
systolia nadkomorowa występuje aż u ponad 90% pacjentów w średnim wieku
65 lat, a komorowa — u prawie 70%.
Przedwczesne pobudzenia — zarówno nadkomorowe, jak i komorowe — wystę-
pują najczęściej u osób starszych, u których nie rozpoznaje się organicznej choro-
by serca. Badania populacyjne wykazały, że nawet bardzo liczna ekstrasystolia
komorowa © 10 pobudzeń/godzinę) nie wiąże się wówczas z ryzykiem nagłego
zgonu, zawału serca czy dławicy niestabilnej. Inaczej jest wtedy, gdy u chorych
występuje choroba serca, np. choroba niedokrwienna. Obserwacja 10-letnia tych
chorych pokazała, że nasilona ekstrasystolia komorowa (w tym wstawki często-
skurczu komorowego) wiązała się zistotnie wyższą śmiertelnością całkowitą i częst-
szym występowaniem zawału serca.
Bradyarytmie, czyli rzadkoskurcze, to zaburzenia rytmu serca, w których czę-
stotliwość pracy serca obniża się poniżej 60/min. Najczęściej są to zaburzenia
regularnego rozchodzenia się impulsu w obrebie serca, czyli zaburzenia przewo-
dzenia. Podobnie jak częstoskurcze, mogą one powstawać zarówno w obrębie
przedsionków, jak i komór. Rzadkoskurcze dotyczą przede wszystkim układu
przewodzącego serca, dlatego powszechnie dzieli się je następująco: zaburzenia
zatokowo-przedsionkowe, międzyprzedsionkowe, przedsionkowo-komorowe
iśródkomorowe. Zaburzenia przewodzenia powstają najczęściej na podłożu cho-
roby niedokrwiennej serca, a także nadciśnienia tętniczego, chociaż niemały
odsetek zmian jest następstwem włóknienia układu przewodzącego postępują-
cego wraz z wiekiem.

Zaburzenia rytmu serca u osób starszych występują ze wzrastającą częstością,

m.in. zpowodu zmian morfologicznych, jakie pojawiają się w mięśniu sercowym
wraz z wiekiem (zmiany te określa się mianem inwolucyjnych, zanikowych).
W sercu dochodzi do tzw. zaniku starczego, włóknienia i naciekania złogami
amyloidu. Zmiany te są charakterystyczne dla osób w starszym wieku i uważa
się, że stanowią odpowiedź serca na stopniowy wzrost ciśnienia tętniczego, za-
chodzący w procesie starzenia. Nie zalicza się ich do procesów patologicznych,
a raczej do związanych z prawidłowym procesem ontogenezy, jednak mogą one
doprowadzać zarówno do występowania tachyarytmii (częstoskurczów), jak
i bradyarytmii (rzadkoskurczów).

Zmiany inwolucyjne dotyczą najczęściej układu przewodzącego serca. Głównym

rozrusznikiem serca jest węzeł zatokowo-przedsionkowy, który generuje impulsy
z częstością około 60—100/min. Następnie taki impuls poprzez „most” łączący
przedsionki z komorami, czyli węzeł i pęczek przedsionkowo-komorowy, osiąga
mięsień komór. Węzeł i pęczek mogą także tworzyć impulsy, ale wolniejsze — oko-
ło 45—55/min. Pęczek oddaje już w komorze dwieodnogi — prawą i lewą — kończą-
cesię włóknami ostatnimi, zwanymi włóknami Purkinjego. Włóknatesą już ostat-
nią instancją serca („deską ratunku”), która może generować impulsy (zazwyczaj
o częstości 25—40/min) w razie uszkodzenia wszystkich innych komórek generu-
jącychimpulsy. Zmiany układu przewodzącegow procesiestarzenia są odzwiercie-
dleniem naturalnego rozwojuosobniczego. Dlatego powstają onew każdym starze-
jącym się sercu i przy naturalnej szybkościich rozwoju nie doprowadzają do zmian
patologicznych przejawiającychsięklinicznie. Dopieronieprawidłowy postęptych
zmian, tak pod względemszybkości, ilości, jakijakości, przyczyniasię dopowstania
nieprawidłowości, czestych uosób w starszym wieku. Należy też zaznaczyć, że nie
tylko bezpośrednie zmiany w tkance przewodzącej, ale również wokół tej tkanki,
mogą wtórnie doprowadzać do zmian w układzie przewodzącym.
Najbardziejistotną zmianą zachodzącą wraz z wiekiem, jak sięobecnie wydaje, jest
ubytek liczby komórek układu przewodzącego z równoczesnym rozplemem tkan-
ki innego typu — amyloidoza. Doprowadza to do tworzenia się nieprawidłowego
stosunku ilościowego pomiędzy tkanką charakterystyczną dla układu przewodzą-
cego a otaczającą ido zmian w morfologii oraz topografii tego układu. Najczęściej
spotykana zmiana wobrębie tkanki układu przewodzącegotozwłóknienie. W znacz-
nej części jest ono następstwem rozplemu tkanki łącznej, ale również wynikiem
statycznego zachowania się komórek układu przewodzącego. Zmienia się tustosu-
nek zawartości tkanki wezłowej do łącznej, na korzyść tej ostatniej, przybywa wie-
cej włókien kolagenowych, a mniej jest elastycznych. Ponadto mogą pojawić się
komórki tłuszczowe. Innym procesem zachodzącym w układzie przewodzącym
jest kalcyfikacja, czyli nadmiernegromadzeniezłogów wapnia. Wszystkie powyżej
opisane procesy — czyli kalcyfikacja, amyloidozaiwłóknienie — mogądoprowadzać
dowystępowania bradyarytmii (rzadkoskurczów).
Główne mechanizmy, które powodują powstawanie zaburzeń rytmu, to zabu-
rzenia przewodzenia (odpowiedzialne za rzadkoskurcze) i zaburzenia bodźco-
twórczości (odpowiedzialne za częstoskurcze). Do pierwszego typu zaburzeń
najczęściej należą: blok zatokowo-przedsionkowy (pomiędzy węzłem zatokowym
a przedsionkiem), blok miedzyprzedsionkowy (pomiędzy prawym i lewym przed-
sionkiem), blok przedsionkowo-komorowy (w obrębie wezła lub pęczka przed-
sionkowo-komorowego), bloki odnóg pęczka Hisa (blok odnogi prawej — RBBB,
blok odnogi lewej — LBBB), bloki wiązek lewej odnogi pęczka Hisa. Do drugiego
typu należą szybkie arytmie wywodzące się z przedsionków
lub węzła przedsion-
kowo-komorowego (te noszą popularną nazwę nadkomorowych), innezaśz komór
serca (wtedy noszą miano komorowych).
Podstawowymi arytmiami u osób w wieku podeszłym są właściwie: migotanie
przedsionków, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy, dodat-
kowe pobudzenia przedsionkowe, dodatkowe pobudzenia komorowe i często-
skurcz komorowy.

Rzadkoskurcze

Najczęstszą formą rzadkoskurczów jest bradykardia zatokowa.Jestto zaburzenie

polegające na zbyt wolnym (poniżej 60/min) generowaniu prawidłowego rytmu
zatokowego. U osób w wieku starszym najcześciej związane jest to z przedawko-
waniem leków zwalniających akcje serca, np. beta-adrenolityków, leków antyaryt-
micznych czy naparstnicy.

Kolejne rzadkoskurcze obejmują zaburzenia przechodzenia impulsu z przedsion-

ków do komór na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego. Określa się je
mianem bloków przedsionkowo-komorowych. Występują one najczęściej u osób
w wieku podeszłym, stanowią bowiem naturalny, aczkolwiek przyspieszony pro-
ces inwolucji. Zazwyczaj bloki tego typu nie sprawiają większych trudności roz-
poznawczych, jednak ich prawidłowa diagnostyka jest rzadka.

Najsłabiej wyrażony blok przedsionkowo-komorowy jest tylko wydłużeniem

czasu przewodzenia, dlatego określa się go jako blokI stopnia (inaczej blok utajo-
ny). Stopień II bloku przedsionkowo-komorowego powoduje istotną redukcję
liczby przewiedzionych bodźców. Jest więc blokiem, w którym dokonuje się
przewodzenie tylko na przykład co drugiego lub co trzeciego pobudzenia (blok
II stopnia, inna nazwa — blok częściowy). Zupełne przerwanie przewodzenia to
blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, zwany inaczej zupełnym lub całko-
witym; impuls musi być wtedy dodatkowo generowany w obrębie komór.
Podstawowym objawem w zaawansowanych blokach przedsionkowo-komorowych
jest ogólne osłabienie, zawroty głowy, zasłabnięcie, a nawet omdlenie. W takich
sytuacjach jedyną opcją terapeutyczną jest wszczepienie rozrusznika elektrycz-
nego serca na stałe. Istnieje jedno zastrzeżenie, które odnosi się zwłaszcza do osób
starszych. Bloki przedsionkowo-komorowe mogą być wywołane również przez
leki, które zmniejszają aktywność węzła przedsionkowo-komorowego, hamując
go (jest to tzw. blokowanie). Do takich leków należą: leki beta-adrenolityczne
(np. metoprolol, bisoprolol), blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem)
oraz digoksyna. Przy przedawkowaniu, bądź nieumiejętnym ich stosowaniu,
należy najpierw odstawić te leki i obserwować chorego. Jeśli zaburzenia przewo-
dzenia całkowicie się cofną, to nie implantuje sie stymulatora serca.

Częstoskurcze
Do głównych nadkomorowych zaburzeń rytmu u ludzi w starszym wieku należą:
pojedyncze ekstrasystolie przedsionkowe i arytmie złożone, takie jak migotanie
przedsionków, trzepotanie przedsionków i częstoskurcz przedsionkowy. W każ-
dym z tych zaburzeń rytmu dominują objawy zależne od częstości arytmii — ko-
łatanie serca wraz z pulsowaniem w szyi, gardle czy okolicy przedsercowej. Nie-
miarowość, jak w przypadku migotania przedsionków, jest odczuwana przez
chorych jako przykre doznanie. Czasem, w związku z zaburzeniami hemodyna-
micznymi, dochodzi do występowania zasłabnięć, a także omdleń.
Migotanie przedsionków jest arytmią obejmująca obydwa przedsionki, w których
dochodzi do nieprawidłowej chaotycznej depolaryzacji poszczególnych włókien
mięśniowych. Depolaryzacja ta obejmuje różne cześci przedsionków, wobec cze-
go dochodzi do utraty ich efektywnego hemodynamicznie skurczu. Klinicznie
daje to obraz całkowitej niemiarowości pulsu. Częstotliwość pobudzenia przed-
sionków wynosi 400—600/min, a więc przedsionki „drżą” zamiast się kurczyć.

Czestotliwość skurczu komórw migotaniu przedsionków wykazuje niemiarowość

i wynosi średnio 80—90— 100/min. U osób starszych często dochodzi do równo-
czesnego występowania zaburzeń przewodzenia (blok przedsionkowo komorowy
III stopnia, np. po digoksynie). Częstość komór jest wówczas niższa i dodatkowo
miarowa (< 60 uderzeń/min). Mogą także pojawić się zaburzenia przepływu mó-
zgowego, coobjawia się omdleniamii zasłabnięciami. Do najczęstszych przyczyn
migotania przedsionków u osób starszych należą choroba niedokrwienna serca
i przewlekła niewydolność serca. Jednak zmiany starcze w obrebie mięśnia przed-
sionków mogą również powodować napady migotania, określane jako idiopatycz-
ne (czyli nieznanego pochodzenia).

Rozpoznanie migotania przedsionków opiera się na badaniu EKG. Leczenie pole-

ga na przywróceniu rytmu zatokowego (farmakologicznie lub elektrycznie — kar-
diowersją) lub kontroli częstości odpowiedzi komorowej (średnio 80—110/min).
Farmakologiczne leczenie jest jednym z najbardziej skomplikowanych i w przy-
padku napadów migotania jest uzależnione od sytuacji klinicznej prowokującej
napad (niedokrwienie serca, niewydolność serca czy nadczynność tarczycy).
Kardiowersja farmakologiczna za pomocą dożylnych leków antyarytmicznych
jest skuteczna u 35—75% chorych. Do leków pierwszego rzutu należą flekainid
lub amiodaron. W leczeniu długoterminowym, jeśli podejmie się decyzję o utrzy-
maniu rytmu zatokowego, najczęstsze zastosowanie mają takie leki, jak metopro-
lol, sotalol czy amiodaron. Wydaje się, że żaden z tych leków nie ma przewagi nad
innymi. Z kolei — przyjmując strategię kontroli częstości komór — leki, które się
stosuje, to leki blokujące kanał wapniowy (werapamil, diltiazem), beta-adrenoli-
tyki lub ich kombinacje. Oczywiście należy pamiętać o równoczesnym stosowa-
niu leków przeciwkrzepliwych we wszystkich rodzajach zaburzeń rytmu wyma-
gających takiego leczenia (acenokumarol, warfaryna, rywaroksaban, dabigatran).
Trzepotanie przedsionków jest napadową arytmią, w której powstają fale trzepota-
nia o częstości 250—350/min (w EKG w postaci tzw. zębów piły). Najczęstszą
przyczyną trzepotania jest rozstrzeń przedsionka spowodowana różnymi zmia-
nami strukturalnymi przegrody miedzyprzedsionkowej, wadami zastawkowymi,
a także przewlekłą niewydolnością serca. Czasem arytmie wywołuje tyreotoksy-
koza (nadczynność tarczycy), alkoholizm czy zapalenia mięśnia sercowego i osier-
dzia. Trzepotanie przedsionków, oprócz kardiowersji i ewentualnej ablacji (znisz-
czenia ogniska generującego impulsy metodą inwazyjną, od wewnątrz serca),
powinno być leczone na ostro ibutilidem lub prokainamidem. Zwolnienia rytmu
komór podczas szybkiego trzepotania dokonuje się werapamilem, diltiazemem,
esmololem lub digoksyną. W przewlekłym leczeniu zapobiegawczym stosuje się
głównie leki beta-adrenolityczne i blokujące kanały sodowe.
Częstoskurcze przedsionkowe to szybkie arytmie z częstością przedsionków
150-250/min. Najczęściej występują w postaci napadowej i przebiegają z czyn-
nościowym (fizjologicznym) blokiem przedsionkowo-komorowym. Właśnie taka
postać dotyczy osób w starszym wieku.
Osobnym rodzajemjestczęstoskurczchaotyczny, zwany inaczejwieloogniskowym
(częstość 100—130 uderzeń/min, niemiarowość zupełna). Jego najczestszą przyczy-
ną są zmiany organiczne serca wywołane przewlekłym niedokrwieniem (choroba
niedokrwienna serca, zawał serca, serce płucne) lub zabiegami kardiochirurgiczny-
mi naprawczymi (tzw.częstoskurcze pokardiotomijne). Może on jednak występować
w strukturalnie zdrowym sercu, a także w wyniku przenaparstnicowania.
Częstoskurcze przedsionkowe, oprócz zabiegówablacji, leczy sięfarmakologicznie
za pomocą takich leków, jak propafenon, flekainid, beta-adrenolityki oraz sotalol
czy amiodaron. W celu jedynie zwolnienia odpowiedzi komór, przy szybkich
częstoskurczach przewodzonych w stosunku 1: l, podaje się zazwyczaj glikozy-
dy naparstnicy, beta-adrenolityki lub blokery kanału wapniowego.

Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe (dodatkowe skurcze pochodzenia przed-

sionkowego) należą do najczęstszych przyczyn niemiarowego tętna. Mogą się one
wywodzić z każdego miejsca w przedsionkach, ale także z wezła przedsionkowo-
-komorowego czy zatokowo-przedsionkowego. Mogą się pojawiać w zdrowym
sercu, lecz najczęściej pojawiają się w infekcjach, zapaleniach czy niedokrwieniu
mięśnia sercowego. Mogą jewywoływać również alkohol, kofeinai stany napięcia.
Ich częstość wzrasta z wiekiem.

Problem kliniczny stanowią wówczas, gdy ich liczbajest wysoka, np. 1000—10 000/
/dobę, i układają sie praktycznie w rytmie dwojaczym lub trojaczym (wywołują
co drugi lub co trzeci skurcz serca). Mogą także zapoczątkowywać wystąpienie
napadów arytmii nadkomorowych. Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe
nie wymagają leczenia. Jedynie u pacjentów, u których zapoczątkowują one regu-
larne arytmie nadkomorowe, należy rozważyć podanie beta-adrenolityków lub
antagonistów wapnia.

Przedwczesne pobudzenia komorowe (dodatkoweskurcze pochodzenia komorowe-

go) uosób starszych mogą występować zarówno u osób zdrowych (czyli bez zmian
chorobowych w sercu), jak i u pacjentów z różnymi zmianami obejmującymi
mięsień serca (tzw. organicznymi chorobami serca). Skurcze mogą się odpowied-
nio układać w stosunku do rytmu podstawowego w bigeminie (pobudzenia do-
datkowe powstają na przemian z prawidłowymi) lub trigeminię (pobudzenie
dodatkowe powstaje po 2 prawidłowych).
Po skurczu dodatkowym może dojść do przerwy wyrównawczej lub niewyrów-
nawczej, co jest diametralnie różnie odczuwane przez chorych. Przerwę wyrów-
nawczą chorzy odczuwają jako nagłe zatrzymanie serca, wypadnieęcie skurczu,
po którym akcja serca wraca do normy.
W przypadku przerwy niewyrównawczej
w odczuciu chorych rytm jest niezaburzony, a więc nie mają oni poczucia dole-
gliwości pomimo istniejącego zaburzenia rytmu. Jednak o tym, jaka przerwa
powstanie, decydują własności węzła przedsionkowo-komorowego.
Podstawowym objawem zgłaszanym przez chorych jest uczucie pobudzenia ser-
ca wypadniętego z prawidłowego rytmu. Czasem jest to dyskomfort w szyi, kar-
ku czy w klatce piersiowej, wynikający z długiej przerwy wyrównawczej, albo
„Salwa armatnia”, czyli mocne uderzenie serca w wyniku zsumowania impulsów/
skurczów. Częste wtrącone pobudzenia komorowe w rzeczywistości „podwajają”
częstość uderzeń serca, przyspieszając rytm serca, natomiast te z przerwami dają
z kolei „podwójne” zwolnienie pracy serca — tzw. zjawisko pseudobradykardii.
Przyczyną przedwczesnych pobudzeń komorowych mogą być zmiany organiczne
serca (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca), ale także istnienie strun
rzekomych w lewej komorze, infekcje, zapalenie mięśnia serca. Mogą je także
powodować różne leki, zaburzenia elektrolitowe, stany napięcia, nadużywanie
tytoniu, alkoholu i kofeiny. Czasem pacjent może nie wyczuwać dodatkowych
skurczów. Przedwczesne pobudzenia komorowe, występujące pojedynczo,a nawet
układające się w rytm bliźniaczy czy trojaczy, nie wymagają specjalnego leczenia,
poza diagnostyką różnicową ich pochodzenia. Leczenie jest podyktowane jedynie
ciężkością objawów odczuwanych przez chorych. Najcześciej stosuje się beta-ad-
renolityki, a w leczeniu przewlekłym najcześciej takie leki, jak: metoprolol, biso-
prolol lub amiodaron.

Częstoskurcz komorowy stanowi główną przyczynę umieralności pacjentów ze

strukturalną chorobą serca, także w starości. Jest to arytmia, która polega na wy-
stępowaniu 3 lub więcej pobudzeń komorowych o czestości ponad 100 uderzeń/
/min. Może występować w formie utrwalonej (trwa dłużej niż 30 sekund) lub
nieutrwalonej (co najmniej 3 pobudzenia, ale trwające nie dłużej niż 30sekund).
Ponadto może być monomorficzny (ogniskowy — tylko jedno ognisko generuje
impuls) lub polimorficzny (wieloogniskowy). Jeśli u pacjenta występuje kilka
monomorficznych częstoskurczów, mówi się o częstoskurczu pleomorfi-
cznym.
Obraz kliniczny ściśle wiąże się z wydolnością hemodynamiczną chorego. Naj-
częściej chory ma objawy kołatania serca z zasłabnięciem, niskim ciśnieniem
tetniczym lub objawami wstrząsu kardiogennego. Czasem występują również
objawy duszności i bólu zamostkowego. Niestety, u części pacjentów, zwłaszcza
bez strukturalnej choroby serca, napad częstoskurczu może być bezobjawowy.
W zależności od czestości częstoskurczu dominują następujące objawy: < 160/
/min — bez objawów, około 170/min — zawroty głowy, około 190/min — zasłab-
nięcie, około 220/min — omdlenie.
W leczeniu trzeba dążyć do likwidacji przyczyn, które wyzwalają częstoskurcze.
Najcześciej, ze względu na podłoże niedokrwienne, należy dążyć do pełnej rewa-
skularyzacji (zabiegi przezskórnego poszerzania zwężeń w tętnicach wieńcowych
— tzw. angioplastyka wieńcowa lub zabiegi kardiochirurgicznego przęsłowania
zwężonych tętnic wieńcowych — tzw. bypassy naczyń wieńcowych). Leczenie
ostrego epizodu częstoskurczu jest uzależnione od stabilności hemodynamicznej
chorego. Przy jej braku należy natychmiast wykonać kardiowersję/defibrylację.
Jeśli jednak częstoskurcz komorowy przebiega bez zaburzeń hemodynamicznych,
można leczyć go lekami przeciwarytmicznymi. Przerwanie osiąga się najczęściej
przez zastosowanie amiodaronu, lidokainy lub beta-adrenolityku, a następnie
podanie skutecznego leku we wlewie. Długoterminowe leczenie częstoskurczów
komorowych obejmuje głównie podawanie beta-adrenolityków. Jeśli są niesku-
teczne, można podać leki blokujące głównie kanał potasowy (amiodaron czy so-
talol). Należy przypomnieć, że każde podanie leku antyarytmicznego powinno
być ściśle monitorowane, mogą one bowiem powodować zjawisko proarytmii
(nasilenie arytmii pod wpływem terapii lekiem przeciwarytmicznym). Ponieważ
pacjenci po zawale serca i z niską frakcją wyrzutową są narażeni na nagły zgon
sercowy, należy u nich implantować automatyczny kardiowerter/defibrylator
serca (ICD).

8.2.6. Specyfika postępowania pielęgniarskiego

w wybranych zaburzeniach układu krążenia
Lucyna Płaszewska-Żywko

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego są najczęstszymi stanami chorobowy-

mi u osób starszych. Występują u 75% populacji powyżej 65. roku życia, mają
zazwyczaj charakter przewlekły i stopniowo pogarszają funkcjonowanie chorych.
Opieka pielęgniarska nad osobami starszymi wymaga umiejętnego podejścia,
uwzgledniającego nie tylko chorobę podstawową, ale również często współwystę-
pujące inne schorzenia i specyfikę problemów związanych ze starzeniem się.
W rozdziale przedstawiono wybrane problemy pacjentów z przewlekłymi choro-
bami układu krążenia (stabilna choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętni-
cze, zastolnowa niewydolność serca, będąca najczęściej następstwem tych stanów
chorobowych, i zaburzenia rytmu serca), posługującsie klasyfikacją Północnoame-
rykańskiego Towarzystwa ds. Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA), oraz zapropo-
nowano działania pielęgnacyjne w celu ich zminimalizowania. Uwzględniono
ponadto klasyfikację ICNP odpowiadającą kategoriom NANDA. Pominięto nato-
miast ostre stany chorobowe, takie jak niestabilna dusznica bolesna czy zawał
serca, które wymagają natychmiastowej hospitalizacji i odrębnego postępowania
leczniczo-pielęgnacyjnego.
Wybrane kategorie diagnoz
Kategoria problemu (wg Carpenito): zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego.
NANDA: nietolerancja aktywności.

Definicja kategorii: niedobórenergii fizycznej lub psychicznej dowytrzymania albo

wykonania wymaganych czy pożądanych codziennych aktywności (B.J. Ackley,
G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 10000431 nietolerancja aktywności.

Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EH układ oddechowy — duszność wysiłkowa, spoczynkowa, nasilająca się w po-
zycji leżącej (orthopnoć), napadowa duszność nocna — zależnie od nasilenia
zaburzeń (uwaga: duszność wysiłkowa może nie występować ze względu
na unikanie przez osoby starsze wyzwalającego ją wysiłku fizycznego!),
układ krążenia — bradykardia lub tachykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek
lub wzrost ciśnienia tętniczego, nieadekwatne do wysiłku (uwaga: u osób
starszych wysiłkowe przyspieszenie rytmu może być mało wyraźne, a hipo-
tonia może być spowodowana niepożądanym działaniem leków, spożyciem
posiłku, pionizacją!),
HM uczucie osłabienia, zmęczenia,
E trudności w wykonywaniu czynności samoobsługowych,
b) dodatkowe:

M objawy zmniejszenia pojemności minutowej serca i zaburzeń przepływu mó-

zgowego — zawroty głowy, zamroczenia, omdlenia,
EH bladość lubsinica,
M kaszel nasilający się w nocy (w niewydolności lewokomorowej).

Czynniki powiązane z:
H patofizjologią w układzie sercowo-naczyniowym — zmniejszenie pojemności
minutowej serca, zastój wsteczny, wtórne zmiany wywołane uruchomieniem
mechanizmów wyrównawczych; chorobami towarzyszącymi, np. cukrzyca,
otyłość, schorzenia narządu ruchu,
M reakcjami psychologicznymi — lęk przed podejmowaniem aktywności fizycz-
nej, poczucie istnienia choroby,
M sytuacją — stany unieruchomienia wywołane zaostrzeniem choroby lubinny-
mi przyczynami,
EM wiekiem — zmiany zachodzące w procesie starzenia się w obrębie układu krą-
żenia, oddechowego, mięśniowo-kostnego.
Interwencje pielęgniarskie:
Ocena wydolności fizycznej pacjenta orazjego reakcjina wysiłek (pomiar tętna
w spoczynku i po wysiłku, pomiar ciśnienia krwi metodą pośrednią w pozycji
siedzącej i stojącej, ocena częstości i charakteru oddechu, rodzaju wydzieliny).
Dostosowanie aktywności pacjenta do jego możliwości, stopniowanie wysiłku
— ułożenie lub pomocw ułożeniu wysokim lub półwysokim, sadzaniew fotelu
w ciągu dnia, zachęcanie do ćwiczeń czynnych w łóżku, nauka pionizacji, w ra-
zie konieczności stosowanie sprzętu ortopedycznego stabilizującego chód, na-
stępnie pomoc w realizowaniu indywidualnie dobranego przez lekarza i reha-
bilitanta zakresu ćwiczeń (ćwiczenia są wskazane 3-5 razy w tygodniu; czas
trwania u osób mało aktywnych powinienwynosić 15 min, w sekwencjach 2-3
min ćwiczeń, 2—3 min przerwy, następnie czas ćwiczeń można wydłużyć aż
do 30—40min, jeśli chory dobrze tolerujetę aktywność), dodatkowozachęcanie
do codziennych, co najmniej 20—30-minutowych spacerów (przy dobrej tole-
rancji tego wysiłku). Ocena czynników ograniczających czynności samopielę-
gnacyjne i eliminowanie tych czynników.
Asystowanie podczas wykonywania przez pacjenta czynności samoobsługo-
wych — w zależności od stopnia deficytu.
Zapewnienie dobrych warunków do snu w nocy, zaplanowanie odpoczynku
w ciągu dnia, stosowanie technik relaksacyjnych.

Kategoria problemu: obrzęki.

NANDA: zwiększenie objętości płynów.
Definicja kategorii: zwiększona retencja płynów izotonicznych.
ICNP: 10027482 obrzęk obwodowy.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
zwiększenie obwodów ciała w miejscu obrzęku, lokalizacja w najniżej położo-
nych częściach ciała (u osób chodzących — kończyny dolne, okolice kostek
i stóp, u leżących — okolica krzyżowo-lędźwiowa, tylna powierzchnia ud;
w miarę nasilania się choroby — coraz wyższe partie ciała),
skóra w miejscu obrzęku napięta, lśniąca, skłonna do pęknięć i zakażeń, po uci-
sku ślad w postaci dołka (obrzęk ciastowaty),
b) dodatkowe:
skąpomocz (oliguria) lub częste oddawanie moczu w nocy (nykturia) (uwaga:
mogą być wywołane innymi stanami, takimi jak hiperglikemia, hipoalbumi-
nemia, zaleganie moczu w wyniku przerostu prostaty, lub działaniem diure-
tyków!),
M powiększenie wątroby, tkliwość lub ból w prawym podżebrzu,
M w zaawansowanej chorobie — objawy towarzyszące gromadzeniu się płynu
przesiękowego w jamach ciała.

Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — zastój krwi (wzrost ciśnienia hydrostatycznego), zmniejszenie
przepływu nerkowego i przesączania kłębuszkowego, współwystępowanie
niedobiałczenia, niewydolności żylnej,
sytuacją — miejscowy ucisk (np. opatrunek, ciasne ubranie, ściągacz skarpety),
utrzymywanie przez długi czas kończyny w jednej pozycji.
Interwencje pielęgniarskie:
M Staranna i delikatna pielegnacja skóry w miejscach obrzęków, obserwacja skó-
ry (sączenie płynu surowiczego, oznaki stanu zapalnego).
EM Pomiar obwodów kończyn w miejscach obrzęków, obwodu brzucha.
M Systematyczne pomiary ciśnienia krwi i tętna.
EM Ograniczenie podaży sodu w diecie z uwzglednieniem przepisanych leków,
obserwacja reakcji pacjenta na ograniczenie soli (ryzyko hipotonii).
Dieta lekkostrawna, likwidowanie zaparć (przy cechach zastoju w układzie
żyły wrotnej).
Prowadzenie bilansu płynów, kontrola masy ciała.
Zapewnienie warunków do snu nocnego, odpoczynek w ciągu dnia z uniesie-
niem kończyn dolnych.
HM Monitorowanie niepożądanych działań leków.

Kategoria problemu: niepokój.

NANDA: niepokój.
Definicja kategorii: niewyraźne, nieprzyjemne uczucie zagrożenia wyzwalane
w sposób automatyczny, wywołane przez przewidywanie wystąpienia niebezpie-
czeństwa; jest sygnałem, który ostrzega o grożącym niebezpieczeństwie i umoż-
liwia podjęcie kroków pozwalających na poradzenie sobie z danym zagrożeniem
(modyfikacja wg B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000477 niepokój.
Cechy charakteryzujące:

a) główne:

M pacjent werbalizuje uczucie leku, niepokoju,

b) dodatkowe (uwaga: cechy te mogą być trudne do odróżnienia od reakcji zwią-
zanych z samą chorobą i starzeniem się, dlatego należy je raczej rozpatrywać
 jako cechy sugerujące wystąpienie lęku, w powiązaniu z dotychczasowymi
reakcjami pacjenta!),
M objawy somatyczne — przyspieszone tętno, wzrost ciśnienia krwi, przyspie-
szony oddech, biegunki lub zaparcia, częste oddawanie moczu, bezsenność,
niepokój ruchowy, parestezje, zmęczenie, osłabienie,
HM reakcjeemocjonalne — rozdrażnienie, niepokój, płacz, tendencja do obwiniania
innych, nadmierny krytycyzm w stosunku do siebie i innych, brak inicjatywy,
EM procesy poznawcze — trudności w koncentracji uwagi, zaburzenia pamięci.

Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — objawy występujące w przebiegu choroby: zaburzenia rytmu
serca, uczucie kołatania serca, wahania ciśnienia krwi, duszność, ból w klatce
piersiowej, dyskomfort, zaburzenia snu,
sytuacją — problemy psychologiczne: poczucie postępującego charakteru cho-
roby, samotność, poczucie uzależnienia od otoczenia, cechy osobowości pre-
dysponujące do reakcji lękowych,
brak wsparcia ze strony rodziny, zła sytuacja
materialna, hospitalizacja.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena poziomu lęku iczynników wpływających na doznania lękowe.
EM Redukowaniepoziomu leku — obecność przy pacjencie, wsparcie emocjonalne,
umożliwienie wyrażania emocji (np. płacz, rozdrażnienie), niwelowanie nad-
miaru bodźców (unikanie pośpiechu, wyciszenie, koncentracja na tym, co „tu
i teraz”, udzielanie prostych, krótkich wskazówek, stosowanie technik relaksa-
cyjnych).
Minimalizowanie objawów choroby za pomocą farmakoterapiii postępowania
niefarmakologicznego.

Kategoria problemu: nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących farmakoterapiii

try-
bu życia (aktualnie lub potencjalnie).
NANDA: nieskuteczne samozarządzanie zdrowiem.

Definicja kategorii: niezadowalający dla osiągnięcia celów zdrowotnych sposób

wprowadzenia reżimu terapeutycznego do życia codziennego (modyfikacja wg
B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 10022155 nieprzestrzeganie reżimu terapii.

Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EM w wywiadzie z pacjentem i/lub jego rodziną — informacja o stałym lub okre-
sowym nieprzyjmowaniu przepisanych leków, stosowaniu nieprawidłowych
 dawek leków, stylu życia odbiegającym od zalecanego (nieprawidłowa dieta,
mała aktywność fizyczna, używki),
nieregularne zgłaszanie się chorego na wizyty kontrolne, brak efektów terapii,
np. niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, nasilenie objawów niewydolności
serca, zaburzeń rytmu serca itd. (uwaga: brak efektów leczenia może być spo-
wodowany również innymi przyczynami, takimi jak reakcja białego fartucha,
pseudonadciśnienie, przyjmowanie dodatkowych leków obniżających sku-
teczność terapii, zaawansowane stadium choroby!),

b) dodatkowe:
M brak wiedzy na temat choroby, leczeniai zalecanego trybu życia,
HM brak umiejętności samoobserwacji.
Czynniki powiązane z:

HM patofizjologią — zaburzenia procesów poznawczych; zaburzenia pamięci,

koncentracji uwagi, zdolności zaplanowanego działania; zaburzenia wzroku,
słuchu, dezorientacja,
leczeniem, diagnostyką — niepożądane działanie leków, brak widocznych
efektów leczenia mimo stosowania się do zaleceń, przewlekła terapia, koniecz-
ność częstego zażywania wielu leków,
reakcjami psychologicznymi — zaprzeczanie chorobie, konserwatyzm myślo-
wy, brak motywacji do leczenia, obniżony nastrój/depresja,
sytuacją — brak środków finansowych, izolacja społeczna, niski poziom wy-
kształcenia, brak wsparcia ze strony rodziny/otoczenia, utrudniony dostęp
do pomocy medycznej.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena przyczyny niestosowania się do zaleceń — stworzenie opartej na zaufa-
niu relacji z pacjentem i jego rodziną, wsparcie emocjonalne, nieoceniająca
postawa w stosunku do pacjenta; ocena procesów poznawczych, wiedzy pa-
cjenta na temat choroby, przekonań zdrowotnych, mechanizmów radzenia
sobie ze stresem, sytuacji społeczno-ekonomicznej pacjenta; zapoznanie się
z historią choroby
i przepisanym leczeniem.
Dobór formyi metod edukowania pacjenta (edukacja indywidualna lub w ma-
łych grupach), włączenie rodziny chorego do współpracy, współdziałanie
zlekarzem, przedyskutowanieczynników utrudniających przestrzeganie przez
chorego zaleceń farmakoterapii i zmian w stylu życia w celu dobrania opty-
malnej, indywidualnej terapii dla pacjenta.

Opis przypadku

Pacjent, lat 76, leczy się od 15 lat z powodu nadciśnienia pierwotnego. Kilka lat
temu rozpoznano u niego chorobę niedokrwienną serca. Jest wdowcem, mieszka
z rodziną córki, przez kilka godzin dziennie pozostaje sam w mieszkaniu. Nosi
okulary, ma niewielkiego stopnia niedosłuch. Przepisane leki hipotensyjne przyj-
muje nieregularnie (zdarza mu się „zapomnieć” o przyjęciu leków, nierzadko
pomija przyjęcie diuretyku ze względu na konieczność częstego korzystania z to-
alety — także w nocy). Przeciętne wartości ciśnień wahają się w granicach 160—
170/90-100 mm Hg, co pacjent uznaje za normę. W przeszłości zdarzały się
epizody zwyżek ciśnienia do 200/120 mm Hg. Pacjent jest mało aktywny fizycz-
nie — przeważnie słucha radia, ogląda telewizję, spotyka się w domu z sąsiadem,
|--2 razy w tygodniu wychodzi na spacer. BMI wynosi 31. Pacjent spożywa dużo
produktów o wysokiej zawartości węglowodanów, stara się nie dosalać pokarmów,
jednak spożywa dość duże ilości soli w gotowych produktach spożywczych. Od
35 lat pali około 10 papierosów dziennie. W ostatnim czasie pojawiły się objawy
duszności wysiłkowej po wejściu na II pietro.

Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney (tab. 8.8).

m Tabela 8.8
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny - A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Utrzymanie pacjent zażywa przepisa- A — brak wiedzy na temat

bezpiecznego ne leki nieregularnie, nie
środowiska stosuje się do zalecanego
trybu życia, ciśnienie tętni-
cze jest niekontrolowane,
pacjent pozostaje sam
w domu przez kilka godzin
dziennie
chorobyi niefarmakologicz-
nych metod leczenia nadci-
śnienia
P — ryzyko wystąpienia po-
wikłań nadciśnienia spowo-
dowane nieprzestrzeganiem
zaleceń lekarskich

Komunikowa- pacjent ma niedosłuch A — trudności w komunikowa-

nie się niewielkiego stopnia, nosi niu się werbalnym spowodo-
okulary wane niedosłuchem

Oddychanie pacjent pali 10 papierosów A — duszność wysiłkowa

dziennie, odczuwa duszność P — ryzyko progresji choroby
po wejściu na II piętro z powodu palenia papierosów

Odżywianie pacjent stosuje dietę bogatą A - otyłość spowodowana

w węglowodany, spożywa
dużo soli w produktach;
BMI - 31
błędami dietetycznymi i małą
aktywnością ruchową
A — trudności w unormowaniu
wartości ciśnienia tętniczego
z powodu nieprzestrzegania
zaleceń dietetycznych
 Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny - A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Wydalanie pacjent oddaje mocz 7-8 A — wzmożona diureza i ryzy-

razy na dobę (około 2,5 I/ ko zaburzeń wodno-elektroli-
/dobę) po zażyciu diuretyku towych z powodu stosowania
leku moczopędnego

Ubieranie pacjent jest samodzielny

się, higiena w zakresie ubierania się
osobista i wykonywania czynności
higienicznych

Kontrolowa- temperatura ciała w grani-

nie tempera- cach normy
tury ciała

Ruch pacjent spędza czas prze- A — zmniejszona tolerancja

ważnie w domu, wychodzi wysiłku fizycznego spowodo-
na spacery 1-2 razy w ty- wana brakiem systematycznej
godniu, odczuwa duszność aktywności ruchowej
po wejściu na II piętro

Praca i za- pacjent czyta, słucha radia

bawa lub ogląda telewizję

Wyrażanie pacjent stara się dbać

swojej seksu- o swój wygląd zewnętrzny
alności

Sen pacjent budzi się 2—3 razy A — zaburzenia snu spowo-

w nocy z powodu ko- dowane nadmierną diurezą
nieczności oddania moczu nocną
po przyjęciu diuretyku

Umieranie pacjent czyta książki

o tematyce filozoficznej,
zastanawia się nad sensem
życia i przemijaniem

Diagnoza pielęgniarska: ryzyko wystąpienia powikłań nadciśnienia (przełom nadci-

śnieniowy, udar mózgu, zawał serca) z powodu nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.
Cele opieki:

EM obniżenie ciśnienia tętniczego do bezpiecznego poziomu,

E przekonanieo konieczności przestrzegania zaleceń lekarskich.
Interwencje pielęgniarskie:
m (W czasie wzrostu ciśnienia
Ułożenie chorego w pozycji płaskiej lub półwysokiej.
Dokładny pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych, pomiar
tetna (szybkość, napięcie, rytm) oraz oddechu.
Kontrola stanu świadomości, masy ciała oraz miejsc powstawania obrzę-
ków.
Podanie leku hipotensyjnego na zlecenie lekarza, powtórny pomiar ciśnie-
nia po 15, a następnie po 30 minutach.
Wykonanie EKG izleconych badań biochemicznych, ewentualne przygo-
towanie pacjenta do dalszej diagnostyki, po obniżeniu ciśnienia.
Pomocw pionizacji.

HM Poobniżeniu ciśnienia
Ocena czynników, które mogą wpływać na nieprzestrzeganie zaleceń,
udzielenie pacjentowi i jego córce dokładnych, przekazanych w prosty
sposób informacji co do zalecanego leczenia — czytelne zapisanie nazw,
dawek/liczby tabletek, pory przyjmowania leków i wyjaśnienie ich działa-
nia, omówienie ewentualnych objawów niepożądanych i postępowania
w przypadku ich wystąpienia, podkreślenie konieczności regularnego za-
żywania leków.
Zaproponowaniedziałań ułatwiających regularne zażywanie leków, np. uży-
wanie pojemników na leki, skojarzenie przyjmowania leków zczynnościa-
midnia codziennego (np. posiłkami), umieszczenie w widocznym miejscu
wyraźnej instrukcji odnoszącej się do zażywania leków.
Ocena poprawności dokonywania pomiarów ciśnienia przez pacjenta i je-
go córkę, nauka prawidłowego pomiaru ciśnienia; sprawdzenie stanu ci-
śnieniomierza używanego przez pacjenta.
Dostarczenie pacjentowi dzienniczka samokontroli. Kontrolowanie wy-
pełnionego przez pacjenta dzienniczka samokontroli.
Wyjaśnienie konieczności regularnych pomiarów ciśnień (początkowodwa
razy dziennie, aż do następnej wizyty).
Skierowanie pacjenta do pielęgniarki prowadzącej program edukacyjny dla
osób z nadciśnieniem, na każdym etapie edukacji wsparcie emocjonalne,
nieoceniająca postawa.

Diagnoza pielęgniarska: brak wiedzy na temat choroby i niefarmakologicznych

metod leczenia nadciśnienia.

Cel opieki:
EH uzyskanie przez pacjenta wiedzy niezbędnej do zmodyfikowania stylu życia.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Włączenie chorego do programu edukacyjnego — edukacja w małej grupie cho-
rych + dostarczenie materiałów edukacyjnych + ocena wiedzy pacjenta i ewen-
tualne uzupełnienie wiedzy przez indywidualną edukację pacjenta i jego córki.
HM Szczególne zwrócenie uwagi na wartości i pomiar ciśnienia tętniczego, sposo-
by regulowania ciśnienia krwi związane z odpowiednim stylem życia.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w komunikowaniu się werbalnym spowodo-

wane niedosłuchem.
Cel opieki:
EM ułatwienie porozumiewania się z otoczeniem.

Interwencje pielęgniarskie:

M Głośne (ale nie przesadnie), wyraźne, powolne mówienie z modulacją głosu.

EM Niwelowanie hałasu w otoczeniu pacjenta.
EM Wzmacnianie komunikatów werbalnych sygnałami pozawerbalnymi, utrzy-
manie kontaktu wzrokowego z pacjentem.
M Konsultacja z laryngologiem w celu określenia przyczyny niedosłuchu i moż-
liwości podjęcia leczenia.

Diagnoza pielęgniarska: ryzyko progresji choroby z powodu palenia papierosów,

otyłości.

Cel opieki:
HM przekonanie do przestrzegania prozdrowotnego stylu życia.
Interwencje pielęgniarskie:

EH [ndywidualny dobór metody motywowania do zaprzestania palenia.

M Wyjaśnienie konieczności redukcji masy ciała, systematyczna kontrola masy
ciała.
Omówienie zalecanej aktywności ruchowej.
Motywowanie do przestrzegania diety — dostosowanie wartości energetycz-
nych do wydatków, ograniczanie w diecie cukrów prostych, tłuszczów zwie-
rzęcych, soli, nauka planowania jadłospisu.

Diagnozapielęgniarska: zaburzenia snu i ryzyko zaburzeń wodno-elektrolitowych

z powodu stosowania leku moczopędnego i nasilonej diurezy nocnej.
Cele opieki:
HM utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej,
EM zapewnienie ciągłości snu.
Interwencje pielęgniarskie:
M Kontrola ilości oddawanego moczu oraz ocena wystąpienia ewentualnego
odwodnienia.
Pomiar stężenia elektrolitów w surowicy na zlecenie lekarza.
Mierzenie ilości wypijanych płynów (zgodnie z bilansem płynów).
Kontrola ciśnienia krwi.
Wyjaśnienie działania leku, działań niepożądanych, nauka samoobserwacji.
Suplementacja elektrolitów na zlecenie lekarza.
Zalecenie przyjmowania leku moczopędnego w godzinach porannych.
Unikanie picia płynów po godzinie 18”.
Konsultacja z lekarzem w celu przedyskutowania zmiany leku.
Ocena układu moczowego w kierunku objawów różnicujących (zakażenie
układu moczowego).

Diagnoza pielęgniarska: zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego spowodowa-

na brakiem systematycznej aktywności ruchowej.
Cel opieki:

M zwiększenie wydolności fizycznej organizmu.

Interwencje pielęgniarskie:
E Wprowadzenie regularnych ćwiczeń pod nadzorem rehabilitanta.
EH Zachęcenie chorego do codziennych spacerów.
EH Kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych podczas wysiłku.
E W przypadku nasilenia duszności zaprzestanie wysiłku i podanie zleconych
leków.

Pytania podsumowujące

Omów odmienności choroby niedokrwiennej serca w starości.

Podaj typowe cechy nadciśnienia tętniczego w starości.
Wymień zasady dotyczące wysiłku fizycznego, które należy realizować u pacjen-
tów w podeszłym wieku z chorobami układu krążenia.

Omów główne grupy arytmii.

Jakie wskazówki edukacyjne należy przekazać starszym osobom z nadciśnie-

niem tętniczym?
Wyjaśnij wpływ czynników psychospołecznych na przebieg chorób układu
krążenia u osób starszych oraz ich znaczenie dla opieki pielęgniarskiej.
8.3. Układ oddechowy

Ewa Pisarczyk-Bogacka, Krystyna Misiak, Zbigniew Machaj,

lzabela Wróblewska

Proces starzenia się tkanki płucnej jest wielokierunkowy i prowadzi między in-
nymi do spadku wydolności fizycznej oraz zwiększonej podatności na infekcje,
w tym zapalenia płuc. Istotnym problemem zdrowotnym u starszych pacjentów
są również obturacyjne choroby płuc. Szacuje się, że w Polsce problem ten dotyczy
około 4 milionów ludzi.

8.3.1. Zapalenia płuc

U osób starszych zapalenia płuc (ZP) są obarczone wysokim ryzykiem śmiertel-

ności (czwarta przyczyna zgonów osób w wieku podeszłym). Ryzyko zapaleń płuc
wzrasta 100-krotnie po grypie u osób z cukrzycą, przewlekłą obturacyjną choro-
bą płuc (POChP), niewydolnością nerek oraz u pensjonariuszy domów opieki.
Zapalenia płucbywają też śmiertelnym powikłaniem chorób unieruchamiających
starszego człowieka w łóżku, dlatego każde unieruchomienie powyżej dwóch dni
powinno być wskazaniem do rehabilitacji oddechowej.
Objawy zapalenia płuc u seniorów często odbiegają od klasycznego obrazu kli-
nicznego: gorączka, kaszel, ból w klatce piersiowej, osłabienie, ewentualnie dusz-
ność, zmiany zapalne w RIG płuc. Gorączka występuje jedynie u 30% chorych,
często występuje obniżona temperatura ciała, połączonaze znacznym osłabieniem.
Duszność z reguły jest obecna, a jeśli wcześniej towarzyszyła współistniejącym
chorobom, ulega wyraźnemu nasileniu.
Specyfiką ZP u pacjentów starszych są częste zaburzenia świadomości. Zapalenie
płuc łatwiej rozpoznać na podstawie zmian osłuchowych w płucach i podwyż-
szonej leukocytozy (choć częste też są zapalenia płuc przebiegające bez leukocy-
tozy!) niż wyniku prześwietlenia klatki piersiowej, które może nie wykazywać
zmian, szczególnie u odwodnionych chorych. Osoba starsza z ZP musi otrzymać
natychmiast antybiotyk, należy dbać o właściwą podaż płynów i lekkostrawną
dietę oraz stosować rehabilitację oddechową.

Ważną rolę u seniorów odgrywa profilaktyka zapaleń płuc: coroczne szczepienie

przeciw grypie, szczepienie przeciw pneumokokom, zaprzestanie palenia i nad-
używania alkoholu, walka zkrztuszeniem się (właściwa pozycja podczas jedzenia
i zakaz rozmowy w czasie posiłków), właściwe odżywianie, higiena jamy ustnej
i energiczne leczenie infekcji górnych dróg oddechowych.
Zarówno reakcje atopowe, jak i nieatopowe (np. infekcje) wywołują u chorych
na astmę oskrzelową skurcz oskrzeli i nadprodukcjęgestego, trudnego do odkrztu-
szenia śluzu. Pacjentów z astmą oskrzelową (AO) cechuje również tzw. nadreak-
tywność oskrzeli, która objawia się skłonnością do napadowego kaszlu po kontak-
ciez mroźnym powietrzem, silnymi zapachami (np. rozpuszczalnikami, farbami
olejnymi) lub aerozolami (np. mgła, perfumy, lakier do włosów), po wysiłku i szyb-
kim oddychaniu (np. podczas śmiechu).
Ocenia się, że AO dotyczy 5—/% populacji powyżej 65. roku życia. Astma atopo-
wa z reguły zaczyna się w młodości, dlatego pacjent w wieku podeszłym jest
świadomy swojej choroby i zna wszystkie wynikające z niej ograniczenia. Astma
nieatopowa rozpoczyna się natomiast albo w niemowlęctwie, albo w wieku doj-
rzałym, najcześciej po infekcjiwirusowej. Astme oskrzelową podejrzewa się u osób,
które po grypie lub zapaleniu płuczaczynają mieć cechy nadreaktywności oskrze-
li lub skarżą się na nocne „granie w piersiach”.

W związku ze specyfiką starości AO w tym okresie stanowi większe zagrożenie

życia niż w pozostałych przedziałach wiekowych, ponieważ:
E Napady duszności bronchospastycznej w płucach o mniejszej sprężystości
przebiegają z większą dusznością, częściej są powikłane dodatkowymi zabu-
rzeniami rytmu czy nasileniem niedokrwienia mięśnia sercowego.
E W'starości skuteczność leków rozkurczających błonę mięśniową oskrzeli (be-
ta-mimetyków) jest obniżona, a nadużywanie tych leków może dodatkowo
nasilać i wywoływać poważne zaburzenia rytmu serca.
Starsi pacjenci często niewłaściwie określają swoje objawy, cześciej je bagateli-
zują, a lekarze skłonni są przypisywać objawy AO zapaleniu oskrzeli lub cho-
robie niedokrwiennej serca.
M W starszym wieku współistnieje z reguły wiele chorób, stąd zwieksza się ry-
zyko polipragmazji (wielolekowości). W przypadku AO przyczyną zgonu
może być niewłaściwe kojarzenie leków kardiologicznych (beta-blokerów,
diuretyków )zlekami wziewnymi. Beta-blokery, nawetselektywne, powszech-
nie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, u chorych z obturacją płuc
mogą nasilić bronchospazm, a diuretyki mogą prowadzić do zaburzeń elek-
trolitowych (hiponatremii i hipokaliemii) oraz odwodnienia (zwiększenie
hematokrytu — zagęszczenie krwi i wzrost ryzyka zatorowości płuc).
Wymienione wyżej przyczyny powodują, że AO jest powszechnie niedodiagno-
zowaną oraz źle leczoną chorobą w starości i częstą przyczyną zgonu u ludzi po 70.
roku życia!
W leczeniu astmy oskrzelowej, niezależnie od wieku chorego, wyróżnia się na-
stępujące grupy leków:
Zarówno reakcje atopowe, jak i nieatopowe (np. infekcje) wywołują u chorych
na astmę oskrzelową skurcz oskrzeli i nadprodukcjęgestego, trudnego do odkrztu-
szenia śluzu. Pacjentów z astmą oskrzelową (AO) cechuje również tzw. nadreak-
tywność oskrzeli, która objawia się skłonnością do napadowego kaszlu po kontak-
ciez mroźnym powietrzem, silnymi zapachami (np. rozpuszczalnikami, farbami
olejnymi) lub aerozolami (np. mgła, perfumy, lakier do włosów), po wysiłku i szyb-
kim oddychaniu (np. podczas śmiechu).
Ocenia się, że AO dotyczy 5—/% populacji powyżej 65. roku życia. Astma atopo-
wa z reguły zaczyna się w młodości, dlatego pacjent w wieku podeszłym jest
świadomy swojej choroby i zna wszystkie wynikające z niej ograniczenia. Astma
nieatopowa rozpoczyna się natomiast albo w niemowlęctwie, albo w wieku doj-
rzałym, najcześciej po infekcjiwirusowej. Astme oskrzelową podejrzewa się u osób,
które po grypie lub zapaleniu płuczaczynają mieć cechy nadreaktywności oskrze-
li lub skarżą się na nocne „granie w piersiach”.

W związku ze specyfiką starości AO w tym okresie stanowi większe zagrożenie

życia niż w pozostałych przedziałach wiekowych, ponieważ:
E Napady duszności bronchospastycznej w płucach o mniejszej sprężystości
przebiegają z większą dusznością, częściej są powikłane dodatkowymi zabu-
rzeniami rytmu czy nasileniem niedokrwienia mięśnia sercowego.
E W'starości skuteczność leków rozkurczających błonę mięśniową oskrzeli (be-
ta-mimetyków) jest obniżona, a nadużywanie tych leków może dodatkowo
nasilać i wywoływać poważne zaburzenia rytmu serca.
Starsi pacjenci często niewłaściwie określają swoje objawy, cześciej je bagateli-
zują, a lekarze skłonni są przypisywać objawy AO zapaleniu oskrzeli lub cho-
robie niedokrwiennej serca.
M W starszym wieku współistnieje z reguły wiele chorób, stąd zwieksza się ry-
zyko polipragmazji (wielolekowości). W przypadku AO przyczyną zgonu
może być niewłaściwe kojarzenie leków kardiologicznych (beta-blokerów,
diuretyków )zlekami wziewnymi. Beta-blokery, nawetselektywne, powszech-
nie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, u chorych z obturacją płuc
mogą nasilić bronchospazm, a diuretyki mogą prowadzić do zaburzeń elek-
trolitowych (hiponatremii i hipokaliemii) oraz odwodnienia (zwiększenie
hematokrytu — zagęszczenie krwi i wzrost ryzyka zatorowości płuc).
Wymienione wyżej przyczyny powodują, że AO jest powszechnie niedodiagno-
zowaną oraz źle leczoną chorobą w starości i częstą przyczyną zgonu u ludzi po 70.
roku życia!
W leczeniu astmy oskrzelowej, niezależnie od wieku chorego, wyróżnia się na-
stępujące grupy leków:
EM Leki kontrolujące proces zapalny w oskrzelach: kortykosteroidy (wziewne —
np. budezonid, flutykazon, cyklezonid, w postaci tabletek — prednizon,
triamcynolon, metyloprednizolon i ampułek do iniekcji — hydrokortyzon,
prednizolon, metyloprednizolon) oraz leki antyleukotrienowe (montelukast,
zafirlukast). Każdy pacjent z AO powinien przyjmować stale co najmniej
jeden lek kontrolujący zapalenie astmatyczne. W przypadku ludzi starszych
zaleca się niskie dawki kortykosteroidów wziewnych (dawki jak u dzieci),
unika się systemowego ich podawania oraz coraz częściej zaleca stosowanie
leku antyleukotrienowego.
Leki objawowe (opanowujące skurcz oskrzeli) stosowane wziewnie: beta-mi-
metyki i leki antycholinergiczne. U osób starszych unika się częstego podawa-
nia beta-mimetyków, ponieważ mogą nasilać bóle wieńcowei przyspieszać
tętno, a w przypadku przedawkowania — nasilać uczucie duszności. Leki an-
tycholinergiczne są bezpieczniejsze ustarszych chorych w porównaniu z beta-
-mimetykami (uwaga: w przypadku ich stosowania drogą wziewną typowe
objawy antycholinergiczne występują sporadycznie — patrz tabela 9.8), ale
wolniej rozkurczają oskrzela, stąd są bardziej przydatne w przewlekłym sto-
sowaniu, natomiast beta-mimetyki — w doraźnym, szczególnie w opanowy-
waniu napaduduszności bronchospastycznej. Teofilina jestskutecznym lekiem
doustnym lub dożylnym, ale z powodu licznych działań niepożądanych
(np. dolegliwości żołądkowe, tachykardia, niepokój, zaburzenia snu) powinna
być stosowana u ludzi starszych jako lek trzeciego wyboru.
Większość leków stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej podaje się dooskrze-
lowo: kortykosteroidy (np. budezonid, flutykazon), beta-mimetyki (krótko dzia-
łające, np. salbutamol czy fenoterol, oraz długo działające, np. salmeterol, formo-
terol) i leki antycholinergiczne (np. bromek ipratropium, bromek tiotropium).
U ludzi starszych ważne jest sprawdzenie, czy właściwie wziewają leki. Za naj-
trudniejsze w obsłudze uważa się leki w dozownikach ciśnieniowych, tzw. MDI
(ang. metered dose inhalator) oraz turbuhalery (leki proszkowe w dozowniku
uruchamianym wdechem). Z tego powodu powinno się unikać ich stosowania
u osób w podeszłym wieku. Jeśli jednak lek ma być podawany przez dozownik
typu MDI, to powinno się zastosować przedłużacz (ang. spacer), dzięki któremu
nie jest konieczna precyzyjna koordynacja wdechu z wyzwoloną dawką leku
zMDI. Dobrym sposobem podawania leków u ludzi starszych, szczególnie w sta-
nie duszności, jest nebulizacja — swobodne oddychanie zawiesiną leku, wytwa-
rzaną przez sprężarkowe nebulizatory (nebulizatory ultradźwiękowe są przeciw-
wskazane). Po zastosowaniu wziewnym preparatu kortykosteroidowego
konieczne jest płukanie jamy ustnej w celu zapobieżenia grzybicy błony śluzowej.
8.3.2.2. Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jest to przewlekła choroba tkanki płucnej, charakteryzująca się postępującą, słabo

odwracalną obturacją oskrzeli. Jest głównie konsekwencją palenia papierosów,
ale
również pracyw warunkach zapylenia (np. praca kamieniarzy, włókniarzy). Ast-
ma oskrzelowa może również przechodzić w przewlekłą obturacyjną chorobę
płuc (POChP) wstarości, jeśli była niewłaściwie leczona lub chory palił papierosy.
POCHP jest częstą chorobą w podeszłym wieku. Szacuje się, że w populacji osób
po 65. roku życia dotyczy co czwartej osoby i w 2020 roku będzie trzecią przy-
czyną śmiertelności na świecie.

Chorzy z POChP mają postępującą utratę wydolności fizycznej, kaszlą, szczegól-

nie rano, odkrztuszając szarawą wydzielinę, często ropną. Są skłonni do nawra-
cających zapaleń oskrzeli i płuc — w czasie infekcji wyraźnie nasila się duszność
i kaszel.
U części chorych z POChP występują objawy niewydolności oddechowej. Wie-
loletni czas trwania POChP odbija się na wyglądzie pacjentów: rozróżnia się typ
różowego dmuchacza i sinego sapacza.

Różowy dmuchacz to osoba wychudzona, o bardzo małej wydolności fizycznej,

wynikającej ze słabych mięśni i dużej rozedmy płuc (znaczne zniszczenie tkanki
płucnej). Wiodącym problemem u tych chorych jest duszność nawet po małych
wysiłkach.
Siny sapacz to osoba przeważnie nadmiernie otyła, z wyraźną sinicą warg, obrzę-
kami kończyn dolnych i produktywnym kaszlem. W tej odmianie POCHP prze-
waża zapalny odczyn oskrzeli i niewydolność prawokomorowaserca. Problemem
u tych pacjentów jest nadprodukcja wydzieliny oskrzelowej i zaburzenia powro-
tu krwi żylnej z obwodu do serca (niewydolność prawokomorowa, tzw. zespół
serca płucnego).
Oba typy wymagają innego podejścia pielęgnacyjnego i nieco innego leczenia
farmakologicznego.

Pacjenciz POChP powinni być szczepieni co roku (albo nawet dwukrotnie w cią-
gu roku) przeciw grypie i przeciw pneumokokom co 6—10 lat. Dotyczy to zwłasz-
cza osób z dużym ryzykiem zakażenia (np. pensjonariusze domów pomocy spo-
łecznej, zakładów opiekuńczo-leczniczych|.

W leczeniu stosuje się leki wziewne przedstawione powyżej (tj. beta-mimetyki,

leki antycholinergiczne — bardzo wskazane! oraz kortykosteroidy), z tymi samy-
mi uwagami technicznymi co do ich podawania, które przedstawiono przy cha-
rakterystyce AO. Ogromną rolę odgrywa właściwie prowadzone leczenie ruchem
lub aktywny tryb życia chorego. W cięższych stanach niezbędne jest podawanie
tlenu (tzw. domowa tlenoterapia).
Tlenoterapia może być prowadzona stale, tylko w czasie wysiłku lub doraźnie
— w celu złagodzenia ostrej duszności. Celem jest osiągnięcie wartości PaO, co
najmniej 8,0 kPa (60 mm Hg) bądź SaO, — 90%. Długotrwałe podawanie tlenu
chorym z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu POChP zwieksza
przeżywalność, hamuje rozwój nadciśnienia płucnego oraz zmniejsza częstość
hospitalizacji. Możliwość chodzenia (w tym opuszczenia domu), dzięki stosowa-
niu przenośnych urządzeń dostarczających tlen, poprawia kondycje psychofizycz-
ną i zwiększa niezależność chorych.

W warunkach domowych najczęściej używanym źródłem tlenu są koncentrato-

ry tlenowe (koncentratory zageszczają tlen z powietrza). Aparat jest przyznawany
przez regionalne ośrodki tlenoterapii na podstawie wniosku wystawionego przez
lekarza opiekującegosię danym chorym. Do przewlekłego leczenia tlenem zwykle
używa się stacjonarnego koncentratora tlenu, zasilanego energią elektryczną,
pozwalającego uzyskać tlen ostężeniu 80—90% i przepływie 2—4 l/min. Zalecany
jest niewielki przepływ tlenu, rzędu 1-3 l/min, przy stałej tlenoterapii.
Aby uzyskać korzystne wyniki przewlekłej tlenoterapii, pacjent powinien oddy-
chać tlenem minimum 15 godzin na dobę, szczególnie w czasie snu. Chory otrzy-
muje tlen przez maskę twarzową lub cewnik donosowy (tzw. wąsy — cienkie
przewody umieszczane w nosie). Zwiększenie długości przewodów tlenowych
do 12 m pozwala choremu poruszać się po mieszkaniu w czasie tlenoterapii.
Jeśli tlen podaje się przez maskę twarzową, pożądane stężenie tlenu w mieszani-
nie oddechowej wynosi 24—35%. Maska twarzowa pozwala na dokładne dawko-
wanie tlenu, co jest szczególnie cenne u chorych ze skłonnością do retencji CO..
Wadą jest łatwe zsuwanie się masek, utrudnienie jedzenia i rozmawiania. Poda-
wanie tlenu przez cewnik donosowy wymaga dodatkowego monitorowania pręż-
ności gazów we krwi, aby ocenić skuteczność leczenia.

8.3.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego

w wybranych stanach patologicznych układu oddechowego
Choroby układu oddechowego u osób w podeszłym wieku są bardzo powszechne
i często mają przewlekły przebieg. Implikuje to konieczność różnicowania stanu
chorobowego z następstwami procesu starzenia.

Kaszel, czesto połączony zodpluwaniem plwociny, oraz duszność są objawami wie-

luchorób, nietylkodotyczących układu oddechowego. U pacjenta żyjącegow złych
warunkach socjalnych, wychudzonego, z występującym suchym kaszlem, krwio-
pluciemiobfitymi potami nocnymi należy podejrzewać gruźlice, trzeba ją jednak
różnicować z rakiem płuc. Z kolei astma oskrzelowa (AO) i przewlekła obturacyjna
choroba płuc (POChP) charakteryzują się utrudnionym wydechem, z reguły pro-
duktywnym kaszlemi często słyszalnymi świstami oraz furczeniami.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest najczęstszą chorobą płuc, która niezau-
ważalnie — rozwijając się latami — prowadzi do poważnych konsekwencji, takich
jak niewydolność oddechowa, czestsze hospitalizacje, a w rezultacie narastająca
niepełnosprawność. Wybór tej jednostki chorobowej jako podstawy analizowania
specyfiki działań pielegniarskich podejmowanych w chorobach układu oddecho-
wego jest właśnie tym spowodowany.

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: trudności w eliminowaniu zalegającej wydzieliny z drzewa
oskrzelowego.
NANDA: nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych.
Definicja problemu: niezdolność do usunięcia wydzieliny lub ciała obcego z dróg
oddechowych, aby utrzymać ich drożność (BJ. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie
polskie).
ICNP: 10001051 zaburzona drożność dróg oddechowych.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EM w początkowym, stabilnym okresie choroby, zaleganie przezroczystej, śluzowej
i skąpej plwociny, która jest czesto trudna do odkrztuszenia,
EH wokresie zaostrzeń zaleganie plwocinyo śluzowo-ropnym charakterze, która
staje się obfita,

b) dodatkowe:

m okresowa duszność,
m centralna sinica,
EH wzrost ciśnienia tętniczego,
HM przyspieszona czynność serca,
m objawy niewydolności krążenia (zespół płucno-sercowy).
Czynniki powiązane z:

H patofizjologią — częste infekcje dolnych dróg oddechowych; niewydolność

serca, schorzenia układu oddechowego, przewodnienie,
leczeniem — przyjmowane leki,
sytuacją — palenie tytoniu; zanieczyszczenie środowiska,
wiekiem — inwolucyjneosłabieniesiły mięśni oddechowych (w tym przepony),
zmniejszenie elastyczności i ruchomości klatki piersiowej, zwiększenie oporu
w drogach oddechowych.
Interwencje pielęgniarskie:
Badanie spirometryczne (wykonywane tylko przez uprawnioną, odpowiednio
przeszkoloną osobę, np. pielegniarkę po kursie specjalistycznym).
Nauka właściwego oddychania — zmniejszenie wysiłku przy kaszlu poprzez
wykonanie kilku spokojnych wdechów przez drożny nos i wydechów przez
usta, praca nad wydłużeniem wdechu.
Nauka efektywnego odkrztuszania plwociny.
Nauczenie i zachęcenie do: gimnastyki oddechowej, oddychania przeponą,
dokonywania wydechu przez zwężone usta, ręcznego wspomagania wydechu
(ucisk na dolne partie żeber w drugiej fazie wydechu), dmuchania do butelki
z wodą.
Zachowanie higieny odpluwania przez: zapewnienie wystarczającej ilości
czystych chusteczek, ligniny oraz torby na zużyte środki higieniczne, dostar-
czenie pojemników umożliwiających obserwację ilości, zapachu, koloru i kon-
systencji plwociny, środków antyseptycznych do higieny jamy ustnej, wody
do mycia rąk. Chorego należy poinformowaćo potrzebie zasłaniania nosa i ust
podczas kaszlu i odpluwania odkrztuszanej wydzieliny.
Wsparcie i zachęta do zaprzestania palenia tytoniu, prowadzenie edukacji
chorych w zakresie możliwości zapobiegania infekcjom układu oddechowego.
Prowadzenie edukacji chorych w zakresie postępowania w przypadku za-
ostrzenia choroby.
Udział w profilaktyce zaostrzeń (szczepienia).

Kategoria problemu: uczucie duszności.

NANDA: nieefektywne oddychanie.

Definicja kategorii: wdech i/lub wydech niezapewniający odpowiedniej wentylacji.

ICNP: 10001316 zaburzone oddychanie.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
przyspieszenie oddychania połączone ze spłyceniem lub pogłeębieniem odde-
chów; początkowo występuje duszność jedynie po dużym wysiłku, aw miarę
postępu choroby po coraz mniejszym,
nasilenie obu faz oddechu,
zmieniony stosunek wdechu do wydechu — wydłużenie fazy wydechu, skró-
cenie wdechu i odstępu miedzy wdechem i wydechem.
włączenie dodatkowych mieśni oddechowych,
duszność spoczynkowa występująca podczas zaostrzeń choroby iw jej końco-
wym etapie objawiająca się charakterystyczną pozycją przyjmowaną przez
 chorych: siadanie z pochyleniem się do przodu i oparciem wyprostowanych
rąk na udach (stabilizacja obręczy barkowej, uruchomienie dodatkowych
mięśni oddechowych) oraz dokonywanie wydechu przez zwężone („zasznu-
rowane”) usta,
centralna sinica widoczna na dobrze ukrwionych błonach śluzowych jamy
ustnej (zaawansowane stadia choroby),
b) dodatkowe:
stopniowe pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego,
stopniowe ograniczenie aktywności fizycznej,
postępujące ograniczenie siły i wytrzymałości mieśni, zmniejszenie beztłusz-
czowej masy mięśniowej,
ograniczenie wydolności w zakresie podstawowych i złożonych czynności
życia codziennego,
wyniszczenie organizmu.

Czynniki powiązane z:

sytuacją — wysiłek fizyczny, zimne powietrze, kontakt z substancjami draż-

niącymi drogi oddechowe,
patofizjologią — zapalenie oskrzeli z zaleganiem wydzieliny, zaburzenia droż-
ności dróg oddechowych, postępująca niewydolność oddechowa.
Interwencje pielęgniarskie:
Ocena nasilenia duszności i okoliczności jej występowania.
Zapewnienie spokoju i obecności pielęgniarki.
Obserwacja chorego — zabarwienie skóry (sinica), pomiar idokumentacja tęt-
na i oddechu.
Zapewnienie prawidłowych warunków otoczenia, tj. mikroklimatu pokoju
(temperatura 18—207C, wilgotność 50—70%).
Zapewnienie luźnej bielizny osobistej z naturalnych tkanin.
Zaproponowanie pozycji półwysokiej lub wysokiej (szczególnie u osób z nie-
wydolnością oddechową).
Toaleta drzewa oskrzelowego — nebulizacja, oklepywanie, odkrztuszanie,
odsysanie u pacjenta nieprzytomnego lub splątanego.
Stosowanie tlenu.
Zapobieganie wysiłkowi fizycznemu nasilającemu duszność.
Aktywizacja chorego bez prowokowania duszności (unika się dynamicznej
hiperwentylacji).
Ocena i monitorowanie sprawności pacjenta w zakresie podstawowych i zło-
żonych czynności codziennego życia.
Zachęcenie do regularnej aktywności fizycznej na poziomie tolerowanym
przez pacjenta.
HM Zachęcenie do nadzorowanego, ogólnousprawniającego treningu fizycznego
— po konsultacji z lekarzem (na ruchomej bieżni, cykloergometrze, 30-minu-
towy marsz przed posiłkiem).
Nauczenie i zachęcanie do wykonywania ćwiczeń oddechowych:
e technika aktywnego cyklu oddechowego, czyli oddychanie kontrolowane
(spokojne oddychanie z aktywnością wszystkich mięśni oddechowych),
ekspansywne ćwiczenia torakalne (głębokie oddychanie ze spokojnym
wydłużonym wydechem, przy zastosowaniu oklepywania i wstrząsania
klatki piersiowej lub masażu wibracyjnego),
technika wytężonego wydechu, polegająca na wykonaniu jednego lub
dwóch natężonych wydechów z równoczesnym wymawianiem głoski „H”.
Porady w zakresie właściwego odżywiania (niedożywienie zwiększa procesy
kataboliczne, natomiast zbilansowana dieta wpływa korzystnie na siłei masę
mięśni, poprawia tym samym ogólną sprawność fizyczną).
Wsparcie psychiczne, społeczne iduchowe.
Podawanie zleconych leków, wykonywanie inhalacji (z beta-mimetyków, leków
przeciwhistaminowych, kortykosteroidów).

Opis przypadku
Pacjent, lat 78, z uogólnioną miażdżycą, miażdżycowym uszkodzeniem mięśnia
sercowego, wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, wypisany ze szpitala w stanie
dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo.
Do szpitala trafił z powodu nasilających się od kilku tygodni trudności w oddy-
chaniu, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, spadku tolerancji wysiłku
fizycznego i bólu w klatce piersiowej.

Na podstawie obserwacji, kolejnych zapisów EKG oraz wartości markerów bio-

chemicznych wykluczono zmianę ogniskową mięśnia sercowego. Kontrolne ba-
danie radiologiczne płucwykazało wycofanie się płynu z jam opłucnowych, jednak
nadal utrzymują się zmiany w zakresie dolnego bieguna wnęki prawego płuca.
Całość obrazu, jak również dane z wywiadu (w przeszłości palenie papierosów
inarażeniezawodowena pyły), wskazują na zmianęo charakterze nowotworowym
oraz przypuszczalnie współistniejącą POChP (nie wykonano badania spirome-
trycznego z powodu braku współpracy z pacjentem podczas badania).
Tak poważne rozpoznania wymagają skierowania chorego do dalszej diagnostyki
i leczenia w poradni pulmonologicznej.
Pacjent jest bezdzietnym wdowcem, od kilkunastu lat mieszka sam, utrzymuje
się z emerytury, która wystarcza mu na codzienne wydatki. Jest bardzo przejęty
swoim stanem zdrowia i martwi się o swoją przyszłość i samodzielność.
 Ocena złożonych czynności życia codziennego wykazała, że chory wymaga po-
mocy osób drugich w takich czynnościach, jak: dotarcie do miejsca poza odległo-
ścią spaceru, drobne naprawy i cięższe prace domowe czy przyjmowanie leków.

Stan pacjenta oceniono za pomocą skali Lawtona, w której otrzymał 23 punkty

na 27 możliwych.
Chory przed pobytem w szpitalu funkcjonował w pełni samodzielnie, dlatego
nadrzędnym celem w działaniach pielęgniarki rodzinnej będzie poprawa jego
stanu czynnościowego.

Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney (tab. 8.9).

== Tabela 8.9
Plan opieki według modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszo-
planowe problemy
Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Utrzymanie pacjent mieszka sam; męczy A — trudności w samodzie|-

bezpiecznego się podczas wykonywania nym funkcjonowaniu z po-
środowiska większych prac porządkowych; wodu obniżonej sprawności
zapomina o regularnym przyj- psychofizycznej
mowaniu leków

Komunikowa- pacjent nosi okulary do czyta- A — uczucie osamotnienia

nie się nia, ma dobry słuch, większość
czasu spędza sam w domu
Oddychanie | pacjent oddycha regularnie,
jednak w trakcie większego
wysiłku oddech staje się utrud-
niony, nieefektywny
spowodowane brakiem od-
wiedzin znajomych
A — uczucie duszności spowo- |
dowane wysiłkiem i zwęże-
niem światła oskrzeli
P — możliwość nasilenia się
utrudnionego i nieefektywne-
go oddechu z powodu rozwo-
ju procesu chorobowego

Odżywianie pacjent samodzielnie przygoto-

wuje posiłki, stara się przestrze-
gać zaleceń dietetycznych

Wydalanie pacjent nie ma zaparć, wstaje

2-krotnie w ciągu nocy, aby
oddać mocz
Ubieranie pacjent ubiera się i myje samo-
się, higiena dzielnie
osobista

Kontrolowa- temperatura ciała pacjenta

nie tempera- w granicach normy
tury ciała
cd. tabeli 8.9

Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny - A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Ruch pacjent podejmuje aktyw- A — trudności w pokony-

ność ruchową w obrębie
mieszkania i najbliższej
okolicy, męczy się podczas
pokonywania większych
odległości
waniu większych odległości
spowodowane nasilaniem się
duszności
P - możliwość doznania
urazu podczas nocnego wy-
chodzenia do toalety

Praca pacjent czyta książki, koloro-

i zabawa wą prasę, ogląda pogramy
w TV słucha radia i codzien-
nie dużo czasu poświęca
na modlitwę

Wyrażanie pacjent stara się wyglądać

swojej seksu- schludnie, jednak nie pra-
alności gnie powtórnie się ożenić

Sen pacjent budzi się z powodu

konieczności oddania mo-
czu, jednak bez problemów
ponownie zasypia

Umieranie pacjent obawia się po- A — niepokój spowodowany

gorszenia stanu swojego brakiem opieki, nieprzygoto-
zdrowia waniem do samoopieki oraz
trudnościami w oddychaniu

Diagnoza pielęgniarska: uczucie dusznościspowodowanewysiłkiem i zwężeniem

światła oskrzeli.

Cel opieki:
E poprawa wentylacji płuc.

Interwencje pielęgniarskie:

EM Nauczenie i zachęcenie do wykonywania ćwiczeń mięśni oddechowych.

M Edukacja w zakresie znaczenia regularnego przyjmowania leków, przestrze-
gania higieny osobistej i otoczenia.
M Zachęcenie do skrupulatnego przestrzegania zaleceń poszpitalnych.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w samodzielnym funkcjonowaniu z powodu

obniżonej sprawności psychofizycznej.
Cele opieki:
EH utrzymanie samodzielnego funkcjonowania w zakresie aktywności codzien-
nego życia,
HM regularne przyjmowanie leków.
Interwencje pielęgniarskie:
M Zachęcenie do korzystania z pomocy innych osób podczas wykonywania
cięższych prac domowych.
HM Trening umiejętności przyjmowania zaleconych w szpitalu leków do czasu,
gdy pacjent będzie dokładnie wiedział, jak je przyjmować.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w pokonywaniu większych odległości, spo-

wodowane nasilaniem sie duszności.

Cele opieki:
HM poprawa aktualnej wydolności fizycznej,
EM zapewnienie bezpieczeństwa.

Interwencje pielęgniarskie:
M Zachęcenie do regularnych spacerów, niepowodujących uczucia utrudnione-
go oddechu.
M Nauczenie i zachęcenie do wykonywania regularnych ćwiczeń fizycznych
w zakresie dużych grup mięśniowych.
Zachęcenie do kontynuowania aktywności fizycznej, którą pacjent przejawiał
przed pobytem w szpitalu.
M Serdeczna rozmowa z chorym na temat bezpiecznego poruszania się.
HM Zaproponowanie kontaktu z rehabilitantem.
Diagnoza pielęgniarska: możliwość doznania urazu podczas nocnego wychodze-
nia do toalety.
Cel opieki:
EM zapewnienie bezpiecznego poruszania się.

Interwencje pielęgniarskie:
M Ocena ryzyka upadków.
M Wskazanie zachowań pozwalających na uniknięcie urazu lub upadku
(np. włączenie lampki nocnej, usunięcie przeszkód na drodze do łazienki,
zamontowanie uchwytów, stopniowa zmiana pozycji po obudzeniu się).

Diagnoza pielęgniarska: uczucie osamotnienia spowodowane brakiem odwiedzin

znajomych.
Cel opieki:
zapewnienie kontaktów towarzyskich.
Interwencje pielęgniarskie:
Zachęcenie do ożywienia kontaktów ze znajomymioraznawiązywania nowych
znajomości.
Stymulacja kontaktów pacjenta z sąsiadami.
Wskazanie istniejących w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta systemów
wsparcia dla osób starszych (formalnych inieformalnych).
Zachęcenie do uczestnictwa w programie ćwiczeń usprawniających funkcjo-
nowanie fizyczne i psychiczne.

Diagnoza pielęgniarska: niepokój spowodowany brakiem opieki ze strony innych

i nieprzygotowaniem do samoopieki.
Ceł opieki:
przygotowanie do samoopieki.
Interwencje pielęgniarskie:
Nauka samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i interpretacji wy-
ników pomiaru.
Nauka oceny objawów, które mogą wskazywać na pogorszenie stanu zdrowia
(nasilenie nieefektywnego oddechu, ból w klatce piersiowej).
Uzgodnieniei zapisaniewspólniez pacjentem procedury postępowania w przy-
padku wystąpienia ww. objawów.
Zapisanie i pozostawienie na widocznym miejscu numerów telefonów doprzy-
chodni POZ, pielęgniarki rodzinnej i pogotowia ratunkowego.
Uzgodnienie terminu wizyty i ewentualna pomoc w dotarciu do poradni
pulmonologicznej.
Zorganizowanie pomocy w wykonywaniu czynności życia codziennego przez
pracownika socjalnego oraz pielęgniarkę rodzinną.
Rozważenie zatrudnienia asystenta osoby niepełnosprawnej w okresie nasile-
nia objawów.

Diagnoza pielęgniarska: uczucie niepokoju spowodowane utrudnionym odde-

chem.

Cel opieki:
uspokojenie chorego.
Interwencje pielęgniarskie:
Zapewnienie życzliwej i spokojnej atmosfery.
Umożliwienie odwiedzin znajomych i sąsiadów.
Zaproponowanie wzięcia udziału w zajęciach terapeutycznych.
Zaproponowanie rozmowy z psychologiem.
Zmobilizowanie do wyjścia na spacer.
Zastosowanie arteterapii.

Pytania podsumowujące

1. Omów różnice w przebiegu klinicznym zapalenia płuc u osób w podeszłym

wieku.
. Określ cele i zakres edukacji zdrowotnej pacjentów z POCHP.
. Określ zakres danych potrzebnych pielęgniarce do postawienia diagnozy pie-
legniarskiej w przypadku pacjenta w podeszłym wieku cierpiącego na scho-
rzenia układu oddechowego.
Omów zasady postępowania pielęgniarskiego wobec pacjentów z duszno-
ścią.
8.4. Układ pokarmowy

Jan Szewieczek, Ewa Nowakowska-Dutawa

8.4.1. Choroba wrzodowa

Wrzód trawienny jest ograniczonym ubytkiem błony śluzowej górnego odcinka

przewodu pokarmowego, sięgającym co najmniej warstwy mięśniowej. Może
występować w żołądku lub w dwunastnicy (najczęściej w jej początkowej części,
zwanej opuszką), rzadziej w dolnym odcinku przełyku lub dalszej części dwu-
nastnicy, czyli w tych odcinkach przewodu pokarmowego, w których błona ślu-
zowa ma kontakt zsokiem żołądkowym. Wrzód może ulec wygojeniu pod wpły-
wem leczenia, ale może też goić się spontanicznie (z możliwością nawrotów) albo
utrzymywać się przewlekle.
Zachorowalność na wrzód żołądka wynosi 50/100 000, a na wrzód dwunastnicy
(występujący 3-krotnie częściej u meżczyzn) 150/100 000 mieszkańców na rok.
Wśród młodszych osób obserwuje się spadek zapadalności na chorobę wrzodową,
natomiast w grupie osób starszych występuje przeciwna tendencja, związana
głównie z częstym stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
Ocenia się, że ponad 50% hospitalizacji, S0% powikłań i 80% zgonów związanych
z chorobą wrzodową dotyczy chorych powyżej 65. roku życia.

Powstanie wrzodu trawiennego jest wynikiem zaburzenia równowagi między

czynnikami chroniącymi błoneśluzowąa czynnikami agresywnymi. W starszym
wieku mechanizmy ochronne, takie jak wytwarzanie prostaglandyn, przepływ
krwi przez błonę śluzową żołądka, wytwarzanie śluzu, wodoroweglanów iodno-
wa nabłonka, ulegają osłabieniu. Wolniejsze jest też opróżnianie żołądka.
Najczęstsze przyczyny choroby wrzodowej:
1. Zakażenie bakterią Helicobacter pylori (H. pylori) prowadzące do przewlekłe-
go zapalenia błonyśluzowejżołądka. Infekcja odpowiada za 75—90% wrzodów
dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka. Kolonizacja żołądka może prze-
biegać bezobjawowo, ajej częstość zwiększa się z wiekiem. W populacji polskiej
występuje u około 50% osób w 50. roku życia i u powyżej 70% po 70. roku
życia. Mimo to u osób powyżej 80. roku życia nie obserwuje się wyraźnej
zależności pojawienia się wrzodu trawiennego od zakażenia H. pylori.
. Działanie niepożądane NLPZ (w tym kwasu acetylosalicylowego — także
w małych, tzw. kardioprotekcyjnych dawkach). Leki te mogą być przyczyną
wrzodu u osób niezakażonych H. pylori oraz zwiększają ryzyko choroby u osób
zakażonych. Warto podkreślić, że ponad połowa osób powyżej 65. roku życia
 stosuje przewlekle kwas acetylosalicylowy,a conajmniej /3 zażywa inne NLPZ.
Wiadomo, że ponad połowa chorych powyżej 80. roku życia, u których stwier-
dzono wrzód trawienny, wcześniej stosowała kwasacetylosalicylowy lub NLPZ.
U tych chorych występuje większe ryzyko powikłań chorobywrzodowej, zwła-
szcza krwawienia.

Czynnikami ryzyka wystąpienia wrzodu trawiennego są: starszy wiek, palenie

tytoniu, choroby układu krążenia, choroby reumatyczne. Stres (uraz wielonarzą-
dowy, ciężkie oparzenie, ciężki zabieg chirurgiczny, stan wymagający leczenia
na oddziale intensywnej opieki medycznej) może być przyczyną tzw. wrzodu
ostrego.
Typoweobjawy (bóle nadbrzusza bezpośrednio po posiłku w przypadku wrzodu
żołądka lub bóle na czczo, 2 godziny po posiłku i tzw. bóle głodowew nocy w przy-
padku wrzodu dwunastnicy) występują tylko u '/: chorych. U osób w starszym
wieku częsty jest nietypowy obraz choroby, co może opóźniać rozpoznanie. Ob-
jawy moga być maskowane przez inne choroby lub przez stosowane leki. Choroba
może przebiegać bezobjawowo, a jeśli objawy występują, są to najczęściej niecha-
rakterystyczne bóle nadbrzusza (czasem o niewielkim nasileniu) lub nudności;
rzadziej występują wymioty. Jedynym objawem wrzodu trawiennego może być
pogorszenie ogólnego stanu zdrowia. Nierzadko objawy pojawiają się dopiero
w związku z wystąpieniem powikłań, np. krwawienia.
Rozpoznanie wrzodu żołądka lub dwunastnicy opiera sie na wywiadzie, badaniu
fizykalnym i badaniach dodatkowych, wśród których podstawowe znaczenie ma
endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykonanie tego badania
wymaga świadomej, pisemnej zgody chorego. W czasie endoskopii możliwe jest
pobranie pod kontrolą wzroku wycinków błony śluzowej, a w razie potrzeby prze-
prowadzenie takich zabiegów leczniczych, jakendoskopowetamowaniekrwawie-
nia. W diagnostyce zakażenia H. pylori wykorzystuje się testy inwazyjne (szybki
test ureazowy, tzw. CLO-test, związany z koniecznością pobrania bioptatu błony
śluzowej w czasie endoskopii) oraz nieinwazyjne, do których należą testy serolo-
giczne polegające na wykryciu obecności przeciwciał przeciwko H. pylori w klasie
IgG (mało swoiste w wieku starszym i nienadające się do oceny skuteczności era-
dykacji), testy oddechowe oraz badanie antygenu H. pylori w stolcu.
Leczenie choroby wrzodowej jest niezależne od wieku. Podstawowe znaczenie
w terapii wrzodu żołądka i dwunastnicy ma leczenie zachowawcze, połączone
z eliminacją czynników przyczynowych.
U chorych z wrzodem żołądka lub dwunastnicy zakażonych H. pylori. należy
zastosować eradykację. Klasyczne leczenie potrójne obejmuje równoczesne sto-
sowanie przez 10—14 dni 2 razy dziennie jednego z inhibitorów pompy protono-
wej (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol lub esomeprazol) i dwóch
spośród następujących chemioterapeutyków: amoksycylina, klarytromycyna
i metronidazol/tynidazol; obecnie w Polsce ze względu na narastającą oporność
na klarytromycynę preferuje się amoksycylinę z metronidazolem. Alternatywą
jest terapia poczwórna (cytrynian potasowo-bizmutawy, tetracyklina i metroni-
dazol oraz inhibitor pompy protonowej) dostępna w postaci wieloskładnikowego
preparatu lub tzw. terapia sekwencyjna. W terapii II rzutu można zastosować
amoksycylinę z lewofloksacyną. Eradykacja pozwala u większości chorych uzyskać
trwałe wyleczenie. Usunięcie zakażenia H. pylori 10—15-krotnezmniejsza ryzyko
nawrotu owrzodzeń trawiennych żołądka i dwunastnicy.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) są podstawą leczenia wrzodu trawiennego

żołądka i dwunastnicy także u chorych bez infekcji H. pylori. Leki blokujące re-
ceptory histaminowe H, (ranitydyna, famotydyna) nie powinny być stosowane
w sposób ciągły z powodu rozwoju tolerancji. Z uwagi na liczne interakcje lekowe
u osób starszych nie należy stosować cymetydyny. Inne leki zmniejszające wy-
dzielanie żołądkowe mają obecnie mniejsze znaczenie w leczeniu choroby wrzo-
dowej.
Zewzględuna bardzo częste występowanie zmianw błonieśluzowej żołądkaidwu-
nastnicy w przebiegu leczenia NLPZ konieczne jest bardzo wnikliwe przeanalizo-
wanie wskazań do takiej terapii, a w razie konieczności jej kontynuacji — profilak-
tyka z użyciem leków blokujących pompe protonową. U chorych rozpoczynających
leczenie NLPZ wskazana jest kontrola występowania infekcji H. pyłori i ewentu-
alna terapia eradykująca.
Najczęstszymi powikłaniami choroby wrzodowej u chorych w starszym wieku
są: krwawienie prowadzące do niedokrwistości, pogorszenie stanu ogólnego, nud-
nościi wymioty (które mogą prowadzićdoodwodnienia, zaburzeń elektrolitowych
lub niedożywienia).
Ostre powikłania choroby wrzodowej są stanami bezpośredniego zagrożenia życia.
Wymagają niezwłocznego leczenia szpitalnego i monitorowania czynności życio-
wych chorego, zabezpieczenia dostępu naczyniowego i pilnych badań diagno-
stycznych (ocena stanu chorego, potwierdzenie rozpoznania, wybór optymalnej
metody leczenia, przygotowanie do ewentualnego leczenia zabiegowego: endo-
skopowego lub operacyjnego w znieczuleniu ogólnym). Są to:
1. Krwawienie — występuje u 25% chorych z wrzodem. Największe ryzyko do-
tyczy chorych z ostrym wrzodem stresowym oraz osób w starszym wieku
leczonych NLPZ, często z bezobjawowym przebiegiem choroby wrzodowej.
Przebicie wrzodu, czyli perforacja ściany żołądka lub dwunastnicy, występu-
je u 5% chorych z wrzodem trawiennym. Objawia się zwykle nagłym, gwał-
townym bólem brzucha (porównywanym czasem do pchnięcia nożem) i roz-
wojem objawów zapalenia otrzewnej (tzw. ostry brzuch: wzmożone napięcie,
żywa tkliwość powłok, dodatni objaw otrzewnowy Blumberga). U osób w po-
 deszłym wieku lub ciężko chorych (zwłaszcza leczonych glikokortykostero-
idami) przebieg choroby może być nietypowy, a dominującym objawem
może być nagłe i postępujące pogorszenie stanu ogólnego.

3. Drążenie, czyli penetracja wrzodu do sąsiednich narządów, może objawiać

się bardzo silnymi bólami, które w przypadku drążenia do trzustki mogą
promieniować do pleców. Drążenie wrzodu do trzustki może być przyczyną
ostrego zapalenia trzustki. Wynik endoskopii ma istotne znaczenie dla wybo-
ru metody leczenia: zachowawczego lub operacyjnego.
Powiktanie przewlekłe wrzodu żołądka i dwunastnicy, tj. zwężenie odźwiernika,
objawiające się wymiotami treścią pokarmową i postępującym wyniszczeniem
(spadek masy ciała), wymaga leczenia operacyjnego. Rozwój raka żołądka dotyczy
około 3% chorych z wrzodem żołądka. Podstawowe znaczenie ma wczesne rozpo-
znanie oparte na badaniach: endoskopowym i histopatologicznym wycinków
(bioptatów) błony śluzowej żołądka. Każdy wrzód żołądka wymaga kontroli endo-
skopowej i pobrania bioptatów również poleczeniu, aby nie przeoczyć rozwijające-
go się nowotworu. Podstawową metodą leczenia raka żołądka jest operacja.

8.4.2. Zaparcie

Zaparcie — definiowane jako oddawanie stolca rzadziej niż 3 razy w tygodniu

i połączone z trudnością jego oddania — należy do najczęstszych objawów ze stro-
ny przewodu pokarmowego. Pacjenci czesto określają tym pojęciem znacznie
szerszy zakres objawów, obejmujących konieczność nadmiernego parcia na stolec,
oddawanie twardego stolca lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Tak zwane
kryteria rzymskie III uwzględniają wszystkie te zaburzenia, definiując przewlekłe
zaparcie jako występowanie dwóch lub więcej spośród powyższych objawów przez
co najmniej 12 (niekoniecznie kolejnych) tygodni od ponad 12 miesięcy.
Zaparcie jest częstą przyczyną dyskomfortu w jamie brzusznej (uczucie pełności,
wzdęcia, pobolewanie brzucha). U osób starszych zaparcie może powodować
także inne dolegliwości pogarszające jakość życia, takie jak upośledzenie oddawa-
nia moczu, częstomocz i nietrzymanie moczu wywołane uciskiem na pęcherz
moczowy. Może powodować też biegunkę rzekomą i nietrzymanie stolca wskutek
uwięźnięcia mas kałowych. W starszym wieku parcie na stolec może wywołać
zasłabnięcie lub omdlenie, a w konsekwencji upadek i uraz. Zaparcie zwieksza
ryzyko rozwoju uchyłkowatości jelita grubego oraz może być przyczyną kałowe-
go owrzodzenia jelita grubego wskutek ucisku przez uwięźnięte masy kałowe,
a nawet niedrożności jelit.
Zaparcie może być objawem poważnej choroby organicznej, w tym raka jelita
grubego. Osoby w starszym wieku często bez uzgodnienia z lekarzem stosują
leki przeczyszczające. Leki te wywołują działania niepożądane oraz wpływają
na tarmakokinetykę innych leków, zmieniając ich działanie. Z tych powodów
zaparcie nie powinno być lekceważone.
Częstość zaparć zwiększa się wraz z wiekiem; występują one co najmniej u 20%
osób powyżej 65. roku życia (częściej u kobiet) i aż u 80% pensjonariuszy domów
opieki. Zaparcia mogą być również przyczyną nietrzymania stolca w starszym
wieku.
Wyróżnia się dwa mechanizmy zaparcia, które mogą współistnieć:

HM wydłużenie czasu pasażu jelitowego,

M trudności w ewakuacji stolca z odbytnicy.
Zaparcie może mieć charakter pierwotny lub wtórny — kiedy możliwe jest okre-
ślenie przyczyny (np. zaburzenia metaboliczne, leki).

Czynnikami sprzyjającymi są: dieta ubogokaloryczna i ubogoresztkowa, niedo-

stateczna ilość wypijanych płynów, siedzący tryb życia, a zwłaszcza unierucho-
mienie. Według niektórych badaczy sam proces starzenia powoduje zwolnienie
perystaltyki, co sprzyja zaparciom.
Częstsze przyczyny zaparć u osób starszych przedstawiono w tabeli 8.10.

=Tabela 8.10
Przyczyny zaparć u osób starszych

Rodzaj zaparcia Czynniki etiologiczne

Zaparcie przejściowe u choroba gorączkowa lub obłożna

u zmiana sposobu odżywiania (podróż)
zmiana środowiska, np. hospitalizacja (czynniki psychologicz-
ne, odwodnienie, unieruchomienie)

Przewlekłe zaparcie m zaparcie czynnościowe (nawykowe)

pierwotne u zespół jelita drażliwego
choroba Hirschsprunga (wrodzony brak unerwienia autono-
micznego końcowej części jelit)

Niepożądane działanie leki przeciwcholinergicznei spazmolityczne

leku trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
leki przeciwhistaminowe
leki przeciwpsychotyczne
blokery kanału wapniowego (np. werapamil)
preparaty wapnia
diuretyki
preparaty żelaza
leki przeciwparkinsonowskie (lewodopa)
niesteroidowe leki przeciwzapalne
opioidy (kodeina, tramadol, morfina)
 Rodzaj zaparcia Czynniki etiologiczne

Mechaniczne zwężenie jelita m nowotwór okrężnicy

lub ucisk z zewnątrz
u zwężenie nienowotworowe (zrosty otrzewnowe, zapale-
nie uchyłku, choroba Leśniowskiego-Crohna, wypadanie
odbytnicy)
u choroby odbytu (szczelina, ropień, żylaki)
m ucisk przez pęcherz moczowy (w razie zalegania moczu), guz
macicy, inne zmiany patologiczne

Zaburzenia metaboliczne, niedoczynność tarczycy

endokrynne, elektrolitowe
amyloidoza
przewlekła niewydolność nerek
cukrzyca
zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkalcemia)
nadczynność przytarczyc

Zaburzenia neurologiczne neuropatia autonomiczna

choroba Parkinsona
udar mózgu
zespół otępienny

Zaburzenia depresja
psychiatryczne

W razie wtórnego zaparcia podstawowe znaczenie ma leczenie przyczynowe,

np. wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych lub metabolicznych. Należy
przeanalizować prowadzone leczenie, gdyż wiele leków stosowanych u pacjentów
w starszym wieku wywiera działanie zapierające. Bardzo ważne jest wykluczenie
nowotworowego tła zaparcia.
Leczenie objawowe obejmuje zmianę diety, stylu życia oraz — w razie potrzeby
i tylko tymczasowo — stosowanie środków przeczyszczających.

Postępowanie niefarmakologiczne w przewlekłym zaparciu obejmuje:

1. Zwiększenie zawartości włókien roślinnych w diecie: warzywa, owoce (cytru-
sy, suszone śliwki), orzechy, gruboziarnisty chleb, gruboziarniste kasze, nasio-
na, otręby pszenne (4-5 łyżeczek zalać wrzątkiem, pozostawić na kilka minut,
spożywać z mlekiem, sokiem lub inną potrawą 1-2 razy dziennie), musli.
Dieta wzbogacona w nierozpuszczalne włókna roślinne powinna być zaleca-
na u wszystkich osób, u których nie ma podejrzenia organicznego zwężenia
jelita. Należy podkreślić, że wysoka zawartość błonnika jest przez niektórych
chorych źle tolerowana — możliwe wystąpienie wzdęć lub kruczenia i przele-
wania w jamie brzusznej na skutek fermentacji w jelicie grubym. Warto pa-
miętać, że przewlekłe stosowanie otrąb upośledza wchłanianie z przewodu
pokarmowego żelaza oraz cynku, magnezu i fosforu, co nakazuje okresową
kontrole.
 Zwiększenie objętości wypijanych płynów, unikanie odwodnienia.
Zwiększenie aktywności fizycznej.
Dbałość o regularne wypróżnienia w warunkach zapewniających intymność
ispokój.
Wypijanie szklanki wody przed śniadaniem (torowanie odruchu żołąd-
kowo-okrężniczego).
Łagodny masaż brzucha wzdłuż przebiegu jelita grubego przez 10 min przed
wstaniem z łóżka.
Farmakoterapia zaparć polega na stosowaniu leków przeczyszczających lub wpły-
wających na motorykę przewodu pokarmowego. Z uwagi na fakt, że większość
leków przeczyszczających jest dostepna bez recepty, znajomość mechanizmów
ich działania w praktyce pielęgniarskiej jest bardzo ważna.
Środki przeczyszczające dzieli się na kilka grup:
1. Środki zmiękczające stolec
EH Środki roślinne, które pęczniejąc, zwiększają masę stolca i korzystnie wpływa-
ją na florę bakteryjną. Należą do nich: nasiona babki płesznika (Psyllium) lub
babki jajowatej, guma guar. Mogą być podawane doraźnie, ale są lekami, które
w sposób bezpieczny mogą być stosowane przewlekle, bez objawów niepo-
żądanych.
Mineralne, np. płynna parafina, która może byćstosowana doraźnie. Ponieważ
parafina w razie zachłyśnięcia się może wywołać zapalenie płuc, nie powinna
być podawana starszym osobom z zaburzeniami połykania.
Syntetyczne: dokuzan sodowy, który zmniejsza napięcie powierzchniowe,
ułatwiając przenikanie wody do światła jelita. Może wywołać reakcje uczule-
niowe.
Środki osmotycznie czynne
Słabo wchłaniane związki organiczne: laktuloza, sorbitol, laktylol, glikol poli-
etylenowy, metyloceluloza. Laktuloza i sorbitol wskutek rozkładu bakteryj-
nego w jelicie grubym wywołują zakwaszenie treści jelitowej. Mogą byćstoso-
wane doraźnie lub przewlekle.
Słabo wchłaniane sole, takie jak siarczan magnezu (sól gorzka), siarczan sodu
(sól glauberska). Mogą być stosowane doraźnie po wykluczeniu przeciwwska-
zań (niewydolność nerek w odniesieniu do soli magnezu; nadciśnienie tętnicze,
zastoinowa niewydolność krążenia i niewydolność nerek w odniesieniu do soli
sodu).
Fosforany (diwodorofosforan sodui wodorofosforan sodu) mogą byćstosowa-
ne doraźnie, m.in. w przygotowaniu do zabiegów diagnostycznych i chirur-
gicznych. U starszych osób, ze wzgledu na ryzyko wywołania zaburzeń elek-
 trolitowych (spadek stężenia wapnia, sodu, hiperfosfatemia) orazodwodnienia,
użycie ich wymaga dużej ostrożności.
. Leki pobudzające perystaltykę — powinny być stosowane tylkow krótkotrwałym
leczeniu objawowym ze względu na możliwe działania niepożądane (ostra
biegunka, zaburzenia elektrolitowe — hipokaliemia i hiponatremia, uzależnie-
nie od leku przeczyszczającego). Zaleca się ostrożność w ich podawaniu. Nale-
żą do nich:
Antrachinony zawarte w liściach i owocach senesu, liściach aloesu, korze kru-
szyny, korzeniach i kłączach rzewieni azjatyckich.
Pochodne difenylometanu: bisakodyl.
Olej rycynowy.
Odrębną grupe leków stanowią leki prokinetyczne (wymagające zapisania przez
lekarza). Należy jednak podkreślić, że cizapryd ma wiele ograniczeń związa-
nych zmożliwością wywołania zaburzeń rytmu serca, tegaserod nie jestw Pol-
sce zarejestrowany, a itopryd ma przede wszystkim zastosowanie w dyspepsji.
Spośród leków z tej grupy w leczeniu przewlekłych zaparć u kobiet, u których
stosowanie środków przeczyszczających nie przynosi odpowiednich rezulta-
tów, ostatnio zarejestrowano prukalopryd.
Włewki doodbytnicze — powinny być stosowane tylko doraźnie, zwłaszcza
w stanach, gdy nie uzyskano efektu po środkach podanych doustnie lub gdy
są one przeciwwskazane. Każdy wlew czyszczący wymaga ostrożności ze
względu na ryzyko pertoracji jelita. Nie wolno wykonywać wlewówz roztwo-
ru mydła. Stosuje się wodę (po przegotowaniu i ochłodzeniu do temperatury
38'C) lub fizjologiczny roztwór soli, do którego można dodać łyżkę płynnej
parafiny lub gliceryny. Ostrożnie wykonane płytkie wlewki wodne o małej
objętości ułatwiają ewakuację stolca z odbytnicy i są bezpieczne. Stosowane
czasem w uporczywym zaparciu głębokie wlewy wodne o dużej objętości
(do 1500 ml) wymagają dużej ostrożności; mogą wywołać hiponatremie.
Wlewki fosforanowe są skuteczniejsze, moga jednak wywołać hiperfosfatemię,
zwłaszcza u chorych z niewydolnością nerek.
Czopki doodbytnicze — tą drogą podawane są leki pobudzające perystaltykę
(czopki zawierające bisakodyl), ułatwiająceewakuacjęstolca z odbytnicy (czop-
ki glicerynowe) i leki łagodzące stan zapalny odbytu (preparaty złożone za-
wierające m.in. zasadowy galusan bizmutawy, tlenek bizmutawy, bizmutawy
oksyjodogalusan, rezorcyne).
W razie uwięźnięcia twardych mas kałowych w odbytnicy może być konieczna
ręczna ewakuacja stolca. Zapobieganie nawrotom tego zaburzenia często wyma-
ga kilkutygodniowego, regularnego wykonywania wlewów czyszczących.
8.4.3. Biegunka

Podstawowe definicje, ważne w rozważaniach, przedstawiono poniżej:

Biegunka: zbyt częste (powyżej 3 razy na dobę) oddawanie stolców o luźnej

lub płynnej konsystencji i masie dobowej przekraczającej 250 g.
Biegunka rzekoma: czeste oddawanie uformowanych stolców o małej objęto-
ści, połączone znaglącymi parciami (np. w zespole jelita drażliwego, zapaleniu
odbytnicy).
Biegunka paradoksalna: częste oddawanie małych porcji płynnego, cuchną-
cego stolca, wywołane niedrożnością dystalnej części jelita grubego.
Biegunka ostra: trwająca do 2 tygodni.
Biegunka przewlekła: trwająca ponad 2 tygodnie lub nawracająca.
Nietrzymanie stolca: mimowolne, niekontrolowane oddanie (oddawanie)
stolca, sporadyczne (np. związane z biegunką) lub stałe.
U chorych starszych ryzyko wystąpienia biegunki oraz jej ciężkiego i powikłane-
go przebiegu jest zwiększone. Wpływ na to mogą mieć:
upośledzenie procesu trawienia (żucia, motoryki żołądka, kwaśności soku
żołądkowego, aktywności enzymów trawiennych),
upośledzenie mechanizmów wchłaniania jelitowego (zmiany zanikowe błony
śluzowej, mniejsza aktywność błonowych układów enzymatycznych odpo-
wiedzialnych za wchłanianie wody i wymianę elektrolitową),
zmniejszenie fizjologicznych rezerw organizmu,
zmniejszona sprawność fizyczna,
zaburzenia poznawcze (zespoły otępienne),
mniejsza troska o higiene osobistą,
mniejsza troska o higienę środowiska domowego,
instytucjonalizacja opieki (umieszczenie w szpitalu lub domu opieki),
ostre i przewlekłe choroby,
stosowane leki i inne metody leczenia (radioterapia, chemioterapia, chirurgia
przewodu pokarmowego),
niedożywienie.
Podział biegunek, uwzględniający etiologie i charakterystyczny obraz kliniczny
przedstawiono w tabeli 8.11.
= Tabela 8.11
Podział biegunek z uwzględnieniem etiologii i patogenezy
Choroby lub czynniki
Rodzaj biegunki
przyczynowe
Biegunka osmo- spożycie środków prze-
tyczna czyszczających osmotycznie
czynnych, takich jak słabo
wchłanialne sole — siarczan
magnezu i sodu, mannitol,
sorbitol
niedobór laktazy
zespoły po resekcji żołądka
Biegunka zakaźna enterotoksyny bakterii
wywołana toksy- w zakażonym pokarmie
nami (wodzie), np.:
enterotoksyna B Staphylococ-
cus aureus (ciastko z kremem,
sałatka z majonezem)
Bacillus cereus (odsmażany
ryż, warzywa)
egzotoksyna Clostridium per-
fringens (przetwory z mięsa
wołowego lub drobiu)
enteropatogenne szczepy
Escherichia coli — EPEC (skażo-
na woda)
Biegunka zakaźna wytwarzanie toksyny przez
poantybiotykowa Clostridium difficile jako
powikłanie leczenia antybio-
tykiem (np. klindamycyną,
cefalosporynami, penicyliną)
Biegunka zakaźna zakażony pokarm lub woda —
wywołana przez inwazyjne patogeny przewo-
patogeny inwazyjne du pokarmowego (bakterie,
wirusy, pierwotniaki), np.:
shigelloza (Shigella grupy A,
B, CiD)
enteroinwazyjne szczepy
Escherichia coli — EIEC
salmonelloza (Salmonella
enteritidis, typhimurium i inne
gatunki)
norowirusy
Biegunka wywołana związki arsenu, miedzi, rtęci,
zatruciem grzyby niejadalne lub trujące
Typowe lub częste objawy
nagły początek po spożyciu środka
wywołującego (np. mleka w razie
niedoboru laktazy), bez gorączki,
nudności, wymiotów, bólów brzucha
początek: kilka godzin-kilka dni
po spożyciu zakażonego pokarmu,
obfite wymioty, kurczowe bóle brzu-
cha, cuchnące stolce
obfite wymioty i bóle brzucha lub
tylko biegunka, cuchnące stolce
nagły początek, bóle brzucha, silnie
cuchnące stolce
bóle brzucha, wymioty, gorączka,
cuchnące, czasem krwiste stolce:
możliwe ciężkie powikłania
tzw. rzekomobłoniaste zapalenie
jelit, przebieg od łagodnego do cięż-
kiego: gorączka, bóle brzucha,
wodniste stolce
początek: kilkanaście godzin — kilka
dni po spożyciu zakażonego pokar-
mu lub wody
bóle podbrzusza, czasem gorączka
i śluzowe lub krwiste stolce; możliwy
ciężki przebieg
nudności, wymioty, bóle brzucha,
czasem dreszcze, gorączka, śluzowe
lub krwiste stolce; możliwe ciężkie
powikłania
złe samopoczucie, dreszcze, bóle mię-
śni, nudności, wymioty, luźne stolce
biegunka o różnym przebiegu
cd. tabeli 8.11

Choroby lub czynniki

Rodzaj biegunki Typowe lub częste objawy
przyczynowe

Biegunka wywołana m wiele leków może być przy- związek czasowy pojawienia się
lekiem (działanie czyną biegunki o różnym me- biegunki z podaniem leku; przebieg
niepożądane) chanizmie; do najczęstszych o różnym nasileniu; zwykle ustąpie-
należą antybiotyki (biegunka nie biegunki po odstawieniu leku
może nie być związana
z zakażeniem Clostridium
difficile), niesteroidowe leki
przeciwzapalne, leki stosowa-
ne w zespołach otępiennych,
metformina

Zespoły złego enteropatia glutenowa (cho- przewlekła biegunka tłuszczowa,

wchłaniania roba trzewna) — nietolerancja postępujące niedożywienie, czasem
gliadyny zawartej w glutenie sucha skóra, zmiany hematologiczne,
(białka zbóż: pszenicy, żyta, osteomalacja i inne objawy
jęczmienia, owsa)
zespół rozrostu bakterii w je- stolce cuchnące, wodniste lub
licie cienkim wskutek achlor- tłuszczowe
hydrii soku żołądkowego
(zanikowe zapalenie żołądka,
leczenie inhibitorami pompy
protonowej) lub zmian jelita
cienkiego, prowadzących
do zastoju (uchyłki, zmiany
pooperacyjne)
przewlekłe zapalenie trzustki przewlekła biegunka; obfite, cuch-
z niewydolnością zewnątrz- nące, tłuszczowe stolce; zwykle bóle
wydzielniczą— niedobór brzucha
enzymów trawiennych

Zaburzenia hormo- nadczynność tarczycy, prze- biegunki o różnym przebiegu, zwy-

nalne, neurologicz- łom nadnerczowy kle stolce wodniste
ne lub paranowo- cukrzycowa neuropatia auto-
tworowe nomiczna
hormony. peptydy, aminy
biogenne wydzielane przez
guzy nowotworowe (rako-
wiak, rak rdzeniasty tarczycy
i inne)

Niezakaźne choroby wrzodziejące zapalenie jelita biegunki o różnym przebiegu, często

jelita grubego grubego stolce z domieszką krwi
choroba Leśniowskiego-
-Crohna
zapalenie popromienne jelita
grubego
u nowotwory jelita grubego
 Choroby lub czynniki
Rodzaj biegunki po rowe Typowe lub częste objawy

Biegunka paradok- zaklinowanie mas kałowych częste oddawanie małych porcji

salna w odbytnicy płynnego, cuchnącego stolca
zwężenie nowotworowe
odbytnicy
ucisk wypełnionego pęcherza
moczowego na odbytnicę

Biegunka czynno- zespół jelita drażliwego biegunki przewlekłe o różnym nasi-

ściowa leniu, czasem bóle brzucha

Biegunki osmotyczne u osób starszych zwykle są związane zestosowaniem środ-

ków przeczyszczających. Przedawkowanie tych środków może wywołać gwał-
towną biegunkę, prowadzącą do niebezpiecznego odwodnienia. Pierwotny nie-
dobór laktazy objawia się biegunką po spożyciu produktów mlecznych.
W wieku podeszłym osłabieniu ulegają mechanizmy zapobiegania zakażeniom
jelitowym. Do obronnych mechanizmów nieimmunologicznych należy kwaśność
soku żołądkowego (zmniejszenie lub brak wydzielania kwasu solnego — hipo-lub
achlorhydria — ułatwiają kolonizację bakteryjną przewodu pokarmowego), mo-
toryka jelita cienkiego (osłabienie motoryki jelita cienkiego ma podobny skutek)
i prawidłowa komensaliczna flora jelita grubego (antybiotykoterapia sprzyja roz-
wojowi flory patogennej, np. Clostridium difficile, co może wywołać rzekomobło-
niaste zapaleniejelit).
Do mechanizmów immunologicznych zalicza sięodporność
humoralną (wydzielanie przeciwciał IgA na powierzchni błon śluzowych) oraz
odporność komórkową.

Biegunki zakaźne u starszych osób mogą mieć ciężki przebieg, obarczony ryzy-
kiem zgonu. W zakładach opieki i szpitalach istnieje ryzyko lokalnej epidemii
wywołanej zakażeniami bakteryjnymi lub wirusowymi (norowirusy, dawniej
nazywane wirusami Norwalk, rotawirusy) przenoszonymi drogą pokarmową.
W profilaktyce ważne są okresowe badania personelu w kierunku nosicielstwa
Salmonella i Shigella (badania do celów sanitarno-epidemiologicznych).
U chorychw starszym wieku częstym problemem sąbiegunki w przebiegu zespo-
łów złego wchłaniania. Wśród nich na uwagę zasługuje enteropatia glutenowa,
któraczęsto bywa nierozpoznawana. Choroba możewywoływać poważnei różno-
rodne powikłania, ale wdrożenie diety bezglutenowej zwykle przynosi poprawę.
W biegunkach wywołanych zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki sto-
suje się podczas posiłków preparaty enzymów trzustkowych.
W przypadku przewlekłej biegunki bardzo istotne jest wykonanie badań diagno-
stycznych (m.in. kolonoskopii). Ważne jest prawidłowe przygotowanie chorego
do takiego badania, wymagające ścisłego nadzoru w czasie stosowania preparatów
oczyszczających i oceny skuteczności przygotowania jelita. Endoskopia jest rów-
nież podstawową metodą rozpoznania raka jelita grubego.

U niepełnosprawnych lub unieruchomionych pacjentów w podeszłym wieku

może wystąpić biegunka paradoksalna, która jest powikłaniem przewlekłego
zaparcia (zaklinowanie mas kałowych w odbytnicy). Wystąpieniu tego zaburzenia
sprzyjają niewłaściwe warunki sanitarne, stany majaczeniowe, depresja, zespół
otępienny i stosowanie leków o działaniu cholinolitycznym (leki przeciwdepre-
syjne, przeciwhistaminowe, przeciwparkinsonowskie i inne). Rozpoznanie moż-
liwe jest na podstawie prostego badania per rectum. Leczenie polega na ręcznej
ewakuacji mas kałowych, choć czasem potrzebna jest pomoc chirurga. Podanie
tym chorym leku przeciwbiegunkowego jest błędem.
Biegunki osmotyczne, zakaźne (poza niektórymi przewlekłymi zakażeniami, ta-
kimi jak Yersinia, Giardia intestinalis, czasem Salmonella lub Shigella) i polekowe
mają zwykle charakter ostry, natomiast biegunki związane z zespołami złego
wchłaniania lub niezakaźnymi chorobami jelita grubego — charakter przewlekły.
Szczególnym problemem, dotyczącym niewielkiego odsetka pacjentów, głównie
powyżej 60. roku życia, są biegunki nabyte w szpitalu, które wydłużają czas hospi-
talizacji, pogarszają stanchorego i zwiększają koszty leczenia. Najczęstszą przyczy-
ną są: niepożądane działania leków (środki przeczyszczające, antybiotyki, niestero-
idowe leki przeciwzapalne), zakażenie Clostridium difficile w przebiegu
antybiotykoterapiilubbez związku ze stosowaniemantybiotyków oraz zaklinowa-
nie mas kałowych w odbytnicy w przebiegu uporczywego zaparcia. Wystąpienie
biegunki u pacjenta niejednokrotnie uchodzi uwagi personelu medycznego lub
bywa nieodnotowane w dokumentacji, coświadczy o niedocenianiu jej znaczenia.

Podstawowym powikłaniem biegunki ostrej jest odwodnienie, połączone z zabu-

rzeniami elektrolitowymi, które może prowadzić do zapaści krążeniowej,
wstrząsu hipowolemicznego, zaburzeń rytmu serca, ostrej niewydolności nerek,
zaburzeń świadomości, a nawet śmierci. Odwodnienie u osób w podeszłym
wieku (podobnie jak u niemowląt) rozwija się szczególnie szybko i z tego wzgle-
du w leczeniu każdej ostrej biegunki najważniejsze jest wyrównanie zaburzeń
wodno-elektrolitowych. W biegunce o łagodnym przebiegu wystarczające mo-
że być nawodnienie doustne. Ponieważ wchłanianie wody zależy od składu
doustnie podanego płynu, zaleca się stosowanie hipoosmolarnego doustnego
płynu glukozowo-elektrolitowego. WHO poleca następującą recepture: NaCl
— 3,5 g, Na HCO, — 2,5 g, glukoza — 20 g, woda — do 1000 ml. W aptekach do-
stępne są gotowe preparaty handlowe (proszki do przygotowania płynu, np. Ga-
strolit, Orsalit, Stoperade), zawierające m.in. NaCl, KCI, NaHCO, i glukozę).
W razie gwałtownej biegunki o ciężkim przebiegu, zwłaszcza skojarzonej z wy-
stępowaniem wymiotów, może być konieczne dożylne podawanie płynów oskła-
dzie zależnym od aktualnego stężenia sodu i potasu w osoczu chorego.

Należy podkreślić, że biegunce towarzyszą zaburzenia wchłaniania (a więc i dzia-

łania) leków doustnych, co należyuwzględnićw stosowanejfarmakoterapii. W okre-
sie ostrej biegunki należy odstawić leki doustne, które nie są konieczne, natomiast
leki niezbędne w miarę możliwości należy zastąpić preparatami parenteralnymi.
Leczenie biegunki powinno mieć charakter przyczynowy. W przypadku niepo-
żądanych działań leków istotne jest zaprzestanie podawania lub (w łagodnych
przypadkach) zmniejszenie dawki leku wywołującego biegunkę. W niektórych
biegunkach zakaźnych (nie we wszystkich) podaje się antybiotyki. Stosowanie
leków przeciwbiegunkowych wymaga szczególnej ostrożności. Unika się ich sto-
sowania w biegunkach zakaźnych. U osób starszych w czasie ostrej biegunki za-
leca się leczenie spoczynkowe.
Ważnym elementem postępowania jest dieta: zazwyczaj przez pierwsze 24 go-
dziny podawane są doustnie jedynie płyny, następnie stopniowo wprowadzana
jest dieta lekkostrawna (kleiki, ryż, jasne pieczywo, gotowane ziemniaki, kasze,
gotowane lekkostrawne warzywa, np. marchew, mus jabłkowy, zupy).
W procesie pielęgnowania u chorego w starszym wieku w razie ostrej biegunki
należy uwzględnić następujące zagadnienia:
EM Obserwację chorego, monitorowanie wskaźników życiowych, ocene bilansu
wodnego, zapobieganie odwodnieniu, wyrównywanie zaburzeń elektrolito-
wych zgodnie z zaleceniami lekarza.
Ocenę wystąpienia zagrożeń związanych z biegunką, takich jak zwiększone
ryzyko omdlenia, upadku, pogłębienia zaburzeń poznawczych, majaczenia.
Wsparcie w zakresie utrzymania higieny osobistej i środowiska.
Wsparcie psychiczne, uwzględniające wpływ biegunki (i nietrzymania stolca
— jeśli wystąpi) na stan psychiczny chorego.
Udział w zaleconych procedurach diagnostycznych i leczniczych.
Edukację chorego lub jego opiekuna dotyczącą samokontroli, nawodnienia,
leczenia dietetycznego i farmakologicznego oraz unikania potencjalnego czyn-
nika przyczynowego.
Profilaktykę szerzenia się zakażenia w razie biegunki zakaźnej.
8.4.4. Specyfika postępowania pielęgniarskiego
w wybranych chorobach układu pokarmowego

Elżbieta Kopczyńska

Do stosunkowo częstych zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego

u osób w okresie starości należą: brak apetytu, wzdęcia, nudności i wymioty.
Zakres i charakter pielęgnowania zastosowany wobec pacjenta jest uwarunkowa-
ny jego stanem zdrowia, potrzebami, a także stopniem deficytu samoopieki.

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: możliwość wystąpienia niedożywienia.
NANDA: zaburzone odżywianie — mniej niż organizm potrzebuje.

Definicja kategorii: przyjmowanie składników odżywczych w ilości niewystarcza-

jącej do pokrycia zapotrzebowania metabolicznego (B.J. Ackley, G.B. Ladwig —
tłumaczenie polskie).
ICNP: 10023021 ryzyko niewystarczającego przyjmowania pokarmów, 10025746
zaburzony status odżywienia, 10011602 F niedożywienie.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
M zmniejszenie lub brak odczuwania łaknienia,
E niechęć do spożywania pokarmów,
b) dodatkowe:

M niezamierzony ubytek masy ciała,

HM suchość jamy ustnej,
EM odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe,
E stany niedoborowe (niedobory białka, witamin, makro- i mikroelementów),
M utrata masy ciała.

Czynniki powiązane z:

EH patofizjologią — depresja i inne zaburzenia psychiczne, schorzenia przewodu

pokarmowego oraz wątroby i trzustki, niedobory żelaza, witaminy PP, wita-
miny B,,, zaparcia, ból brzucha,
HM |eczeniem, diagnostyką — leki zobojętniające kwas żołądkowy mogą utrudnić
trawienie, zmniejszyć apetyt; dieta — nadmierne ograniczenie soli pogarsza
smak, potrawy papkowate,
 sytuacją — ubytki w uzebieniu, korzystanie z protez zębowych lub ich nie-
dopasowanie, niedostateczna higiena jamy ustnej, spożywanie posiłków
w łóżku,
wiekiem — zanik kubkówsmakowych, osłabienie czucia zapachu i pragnienia,
zmniejszone wydzielanie śliny, trudność w formowaniu kęsów, upośledzone
wytwarzanie soków trawiennych.
Interwencje pielęgniarskie:

EM Ocena stanu uzębienia i jamy ustnej.

M Zachęcanie do wykonywania toalety jamy ustnej przed posiłkiem.
M Unikanie stosowania do płukania jamy ustnej płynów wysuszających i pod-
rażniających.
Zwiększenie ilości wypijanych płynów między posiłkami (jeżeli nie ma prze-
ciwwskazań): zapobiega suchości jamy ustnej i zmniejsza trudności w po-
łykaniu.
Dodawanie do potraw przypraw poprawiających walory smakowe (pokarmy
o wyrazistym smaku, zapachu).
Przyrządzanie potraw z uwzględnieniem upodobań chorego.
Dostosowanie konsystencji pokarmów do możliwości pacjenta w zakresie
żucia i połykania (posiłki rozdrobnione, papkowate, półpłynne).
Atrakcyjne przygotowanie posiłku o odpowiedniej temperaturze, estetyczne
podanie, częściej i w małych porcjach.
Stworzenie przyjemnych warunków do spożywania posiłków.
Zapewnienie wystarczającego czasu na spożywanie posiłku.
Karmienie doustne chorego.
Przy większych niedoborach zgodnie z kartą zleceń stosowanie doustnie lub
dojelitowo diet przemysłowych oraz żywienia pozajelitowego.
Zachęcanie do częstych spacerów.
Kontrola masy ciała.
Edukacja pacjenta i/lub jego opiekunów dotycząca właściwego stylu życia
(regularności posiłków, urozmaicenia diety, doboru potraw i sposobów ich
przygotowania, stosowanych używek, właściwej konsystencji i objętości po-
karmów).

Kategoria problemu: wzdęcia.

NANDA: zaburzona perystaltyka przewodu pokarmowego.
Definicja kategorii: wzmożona, osłabiona, nieefektywna perystaltyka przewodu
pokarmowego lub jej brak (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10022931 zaburzony proces układu pokarmowego, 10007985 F wydalanie
gazów jelitowych.
Cechy charakteryzujące:

a) główne:
gromadzenie się gazów w jelitach,
niemożność wydalania gazów jelitowych,
powiększenie obwodu brzucha,
odgłos bębenkowy przy badaniu fizykalnym,
dodatkowe:
S

napięcie powłok brzusznych,

uczucie pełności w jamie brzusznej,
bóle brzucha,
brak apetytu,
zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów i płynów,
trudność w oddychaniu (uniesiona przepona),
głośne, krępujące chorego kruczenia i przelewania,
złe samopoczucie.
Czynniki powiązane z:
patofizjologią — choroby przewodu pokarmowego przebiegające z zaburzenia-
mi motoryki jelit, niedrożność jelit, uchyłkowatość jelit, choroby trzustki,
pęcherzyka żółciowego, niewydolnośćkrążenia (zastój krwi w krążeniu dużym
upośledza wchłanianie gazów),
leczeniem — dieta: spożywanie potraw ciężkich, wzdymających, obfitych
w błonnik oraz pokarmów źletolerowanych,
sytuacją — brak lub duże ubytki w uzębieniu (niestaranne gryzienie i przeżu-
wanie pokarmów), mimowolne połykanie powietrza podczas mówienia, je-
dzenia i picia płynów, siedzący tryb życia,
wiekiem — powolna perystaltyka jelit, nieprawidłowe wytwarzanie soków
trawiennych, zaburzenia flory bakteryjnej jelit.
Interwencje pielęgniarskie:
Zachęcanie pacjenta do rezygnacji ze spożywania posiłków ciężkostrawnych,
rezygnacji lub ograniczania produktów wzdymających (warzyw strączkowych,
kapusty, cebuli, rzepy i rzodkiewki, świeżego pieczywa, słodyczy, używek),
nadmiernych ilości błonnika.
Unikanie picia płynów gazowanych, musujących i napojów słodzonych oraz
używek: ostre przyprawy, kawa prawdziwa, mocna herbata, alkohol(w dużych
ilościach drażnią błone śluzowa jelit, pogłębiając zaburzenia trawienia).
Zalecenie spożywania potraw ograniczających powstawanie gazów jelitowych
(otręby pszenne, kefir, jogurt).
 Zalecenie przestrzegania zasad higieny żywienia: spożywania posiłków powo-
li i w milczeniu, staranne przeżuwanie pokarmów (w przypadku braku uzę-
bienia uzupełnienie protetyczne).
Mobilizowanie do zwiększonej aktywności fizycznej, zuwzglednieniem moż-
liwości pacjenta (ruch fizyczny przyspiesza motoryke jelita grubego); u pacjen-
tów leżących zmiany pozycji na brzuszną i boczną (przy braku przeciw-
wskazań).
Masaż w obrębie powłok brzusznych, ruchem kolistym, zgodnie z ruchem
wskazówek zegara.
Zalecenie noszenia luźnej odzieży.
Zastosowanie ciepła (termofor, poduszka elektryczna) na brzuch przy braku
przeciwwskazań (ciepło rozluźnia i zmniejsza napięcie mięśniowe) oraz ob-
serwowanie objawów sugerujących wystąpienie powikłań związanych z za-
stosowaniem ciepła na brzuch (ryzyko oparzenia, spadki ciśnienia tętni-
czego).
Stosowanie ziół wiatropędnych (koper, anyż) oraz rozkurczowych żółciopęd-
nych (mięta, pokrzywa, dziurawiec).
Wykonanie kroplowegowlewudoodbytniczego lub wlewki na zlecenie lekarza
(podrażnienie zakończeń nerwowych pobudza perystaltykę jelit i ułatwia
wydalanie gazów).
Edukacja pacjenta i/lub jego opiekunów dotycząca prawidłowego stylu życia.

Kategoria problemu: nudności

NANDA: nudności.

Definicja kategorii: subiektywne, nieprzyjemne, przejściowe odczucie w okolicy

tylnej ściany gardła, nadbrzusza lub brzucha, które może prowadzić do wymiotów
(B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 10000859 nudności.

Cechy charakteryzujące:

a) główne:
m odruch wymiotny,
subiektywne odczuwanie zbliżających się wymiotów,
ślinotok i połykanie śliny,

dodatkowe:

odbijanie,
kwaśny posmak w jamie ustnej,
niechęć do jedzenia,
pocenie się,
 bladość powłok skórnych,
zawroty i bóle głowy,
tachykardia,
złe samopoczucie.
Czynniki powiązane z:

patofizjologia — czynniki psychiczne (niepokój, lęk, anoreksja, bulimia), cho-

roby organiczne i czynnościowe układu trawiennego,
leczeniem, diagnostyką — aktualnie przyjmowane leki, np. NLPZ, antybioty-
ki, glikozydy naparstnicy, cytostatyki,
sytuacją — nieprzyjemne bodźce węchowe, wzrokowe, smakowe, czynności
leczniczo-pielęgnacyjne (odsysanie z jamy ustnej i gardła, zbyt głębokie pędz-
lowaniejęzyka),
błędami żywieniowymi — potrawy ciężkostrawne, źle tolerowane, nieświeże,
przejadanie się, zmuszanie do jedzenia przez innych,
wiekiem — nieprawidłowe gryzienie i trawienie pokarmu.
Interwencje pielęgniarskie:
Ocena okoliczności i częstości występowania nudności oraz ich intensywno-
ści (wg 10-stopniowej skali oceny nasilenia nudności: O — brak nudności, 10
— największe nasilenie nudności).
Izolowanie chorego od nieprzyjemnych wrażeń słuchowych, wzrokowych,
unikanie drażniącego działania smakowegoi zapachowego leków.
Wietrzenie pomieszczeń, w których przebywa chory.
Eliminowanie z pożywienia potraw zbyt słodkich, słonych, ostrych i smażo-
nych, wydzielających silne zapachy oraz drażniących.
Zapewnienie bezpiecznej pozycji (układanie chorego w pozycji wysokiej lub
półwysokiej na wznak lub na boku).
Zachęcanie do przełykania małych ilości śliny.
Podanie kostek lodu do ssania.
Przepłukiwanie jamy ustnej wodą.
Zalecenie powstrzymania się od picia płynów podczas nasilenia nudności.
Picie płynów w małych ilościach w okresach między nasilonymi nudnoś-
ciami.
Unikanie: ciasno dopasowanych masek tlenowych, częstego odsysania z jamy
ustnej i gardła, długiego oddychania przez usta.
Wdrażanie postępowania niefarmakologicznego: zastosowanie technik relak-
sacyjnych, wizualizacji i odwracania uwagi od dolegliwości; zalecenie powol-
nego, głębokiego oddychania przez otwarte usta.
Podawanie małych porcji potraw przy długich przerwach w jedzeniu i przeja-
daniu sie.
Kategoria problemu: wymioty.
NANDA: ryzyko zmniejszenia objętości płynów; ryzyko zaburzeń elektro-
litowych.
Definicja kategorii: ryzyko wystąpienia niedoboru płynów krążących w naczyniach,
śródmiąższowych i/lub wewnątrzkomórkowych (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłu-
maczenie polskie). Ryzyko wystąpienia zmian poziomu elektrolitów w surowicy
krwi, co może powodować problemy zdrowotne (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłu-
maczenie polskie).
ICNP: 10025981 DC wymioty.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:

E wydostanie się treści pokarmowej przez usta,

BE nudności,
E wzmożone wydzielanie śliny,
dodatkowe:
c

odbijania,
bóle w jamie brzusznej,
bladość powłok skórnych,
przyspieszenie i pogłębienie oddechu,
suchość skóry i błon śluzowych,
skąpomocz,
odwodnienie,
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej,
zaburzenia rytmu serca,
zawroty głowy,
utrata masy ciała.
Czynniki powiązane z:

H patofizjologią — zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego — zaleganie po-

karmu w żołądku, choroba refluksowa przełyku, niedrożność jelit,
MH |eczeniem, diagnostyką — aktualnie przyjmowane leki, np. NLPZ, antybioty-
ki, analgetyki, diuretyki,
sytuacją — przykre zapachy, widok jedzenia, złe nawyki żywieniowe, np. wcze-
śniejsze przewlekłe głodzenie lub przejadanie się; bodźce dotykowe tylnej
ściany gardła (odsysanie wydzieliny z gardła, zakładanie sondy żołądkowej,
pędzlowanie).
wiekiem — nieprawidłowe gryzienie, powolne trawienie w przewodzie pokar-
mowym.
Interwencje pielęgniarskie:
Ustalenie przyczyny wymiotów.
Ocena intensywności wymiotów (częstość, czas pojawienia się, okoliczności
występowania, ilość, wygląd, charakter treści wymiotnej).
Dokumentowanie każdego epizodu wymiotów.
Ocena parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, oddech, temperatu-
ra ciała).
Dokładne monitorowanie w kierunku niedoborów płynów: osłabienie, zawro-
ty głowy, hipotensja ortostatyczna.
Ocena ryzyka pojawienia się odwodnienia wg skali oceny ryzyka odwodnienia.
Wskaźnikiem odwodnienia u osób starszych jestobecność podłużnych bruzd
na języku i suchość błon śluzowych.
Rozpoznawaniei monitorowanie powikłań związanych zwymiotami (odwod-
nieniei zaburzenia elektrolitowe, ryzyko zachłyśniecia się).
Prowadzenie bilansu płynów.
Zapewnienie warunków bezpieczeństwa i zabezpieczenie przed upadkiem:
ułożenie w łóżku i założenie bocznych poręczy, obecność przy chorym.
Ułożenie na boku (u osób starszych ułatwia wypluwanie wymiocin i zmniej-
sza ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych).
Pomoc choremu w przyjęciu pozycji półwysokiej lub wysokiej, pozycji grzbie-
towej na plecach, półwysokiej z odchyleniem głowy na bok.
Zapewnienie dostępu naczyniowego (niezbednego do wlewu dożylnego).
Zalecenie powolnego, głębokiego oddychania przez otwarte usta oraz przeły-
kania śliny.
Toaleta jamy ustnej wodą (oczyszczanie jamy ustnej usuwa posmak i zapach
wymiocin, osłabia bodźce do kolejnych wymiotów).
Natłuszczanie kremem skóry w okolicy ust i brody wazeliną lub kremem.
Zastosowanie ścisłej diety, podanie kostek lodu do ssania (przy braku przeciw-
wskazań).
Założenie sondy żołądkowej (na zlecenie lekarza).
Zapewnienie warunków intymności, higieny otoczenia i osobistej.
Zidentyfikowanie i usunięcie czynników sprawczych wymiotów: bodźców
wzrokowych, węchowych i słuchowych (np. przebywania w otoczeniu osób
wymiotujących, drażniącego działania wydalin ciała, potraw, leków, kosmety-
ków).
Wietrzenie pomieszczeń, w których przebywa chory.
Wdrażanie postępowania niefarmakologicznego: muzykoterapia, odwracanie
uwagi i powolne, celowe ruchy.
Opis przypadku

Pacjent, lat 74, skierowany w trybie pilnym do szpitala z powodu epizodu wymio-
tów treścią fusowatą i zasłabnięcia, bez pełnej utraty przytomności. Od trzech
 dni oddaje smoliste stolce. W chwili przyjęcia do szpiala zachowana orientacja
auto- i alopsychiczna, bladość powłok. Tętno 110/min. Ciśnienie tetnicze w po-
zycji leżącej: na lewym ramieniu 100/60 mm Hg, na prawym ramieniu 95/55
mm Hg. Chory leżący, na próbę posadzenia reaguje zasłabnięciem i spadkiem
ciśnienia do 80/40 mm Hg. Brzuch miekki z niewielką tkliwością nadbrzusza
środkowego, bez oporów patologicznych. Skarży się na nudności. W badaniu per
rectum bańka odbytnicza pusta, ze śladem czarnego stolca na rękawiczce.
Od kilku lat chory odczuwa nasilające się okresowo (zwłaszcza w okresie zmian
pogody) bóle stawów biodrowych i kolanowych oraz kręgosłupa lędźwiowego.
Dolegliwości te spowodowały narastające ograniczenie sprawności w zakresie
poruszania się. Od sześciu miesięcy pacjent chodzi, korzystając zkul łokciowych,
zaleconych przez ortopedę. Ponadto od dziesięciu lat choruje na nadciśnienie
tętnicze i przyjmuje leki hipotensyjne. Okresowo pobierał również niesteroidowe
leki przeciwzapalne, zalecone przez lekarza rodzinnego lub ortopedę, a niejedno-
krotnie również z własnejinicjatywy — w okresie nasilenia dolegliwosci bólowych
stawów. Od trzech miesięcy okresowo odczuwa nudności, zgagę i niewielkie
pobolewania brzucha, do których nie przywiązywał większej uwagi.

Chory jest emerytem, przez trzydzieści lat pracowal w kopalni węgla kamienne-
go. Przez czterdzieści lat palił papierosy — nie pali od trzech lat. Niedosłyszy,
często czyta prasę i sporadycznie ogląda programy telewizyjne. Jest praktykującym
katolikiem. Mieszka z żoną, która choruje na cukrzycę. Pacjent wymaga opieki.
Plan opieki wg Roper-Logan-Tierney (tab. 8.12).

„= Tabela 8.12
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający
pierwszoplanowe problemy

Co może/czego nie Ocena/data

Aktywności Problem aktualny — A
może zrobić samo- rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
dzielnie? problemu
Utrzymanie brak udogodnień A — trudność w samodzie|-
bezpiecznego nym podejmowaniu aktyw-
środowiska ności życiowych z powodu
unieruchomienia
Komunikowa- wzrok dobry, A — trudność w porozumie-
nie się niedosłuch waniu się spowodowana
niedostuchem

Oddychanie oddycha regularnie

Odżywianie nie może odżywiać się A - zagrożenie życia z po-
dojelitowo, utrzymują wodu utrzymującego się
się krwawienia, nudno- | krwawienia
ści i wymioty P — możliwość odwodnienia
i zaburzeń elektrolitowych
z powodu wymiotów
cd. tabeli 8.12

Co może/czego nie Ocena/data

Aktywności Problem aktualny — A
może zrobić samo- rozwiązania
życiowe Problem potencjalny — P
dzielnie? problemu

Wydalanie mocz oddaje regular-

nie, smolisty stolec

Ubieranie pacjent nie potrafi A — niemożność samo-

się, higiena ubrać się ani umyć dzielnego wykonywania
osobista samodzielnie czynności higienicznych
z powodu osłabienia
i unieruchomienia

Kontrolowanie temperatura w grani-

temperatury cach normy
ciała

Ruch nie jest w stanie P — ryzyko upadku przy

samodzielnie zmieniać próbie samodzielnego
pozycji ułożeniowej poruszania się
w łóżku, w mieszkaniu
i poza nim porusza P — możliwość wystąpienia
się za pomocą kuli odleżyn z powodu unieru-
tokciowej chomienia

Praca i zabawa nie pracuje zawodowo,

często czyta prasę,
sporadycznie ogląda
programy telewizyjne

Wyrażanie mobilizowany przez

swojej seksual- żonę, dba o swój wy-
ności gląd zewnętrzny

Sen zasypia bez problemów

Umieranie często rozmyśla o swo- A — niepokój o stan swoje-

im stanie zdrowia, nie go zdrowia spowodowany
wierzy, że wyzdrowieje nagłą utratą przytomności
i hospitalizacją

Diagnoza pielęgniarska: zagrożenie życia spowodowane krwawieniem z przewo-

du pokarmowego.
Cele opieki:
EM wczesne wyrównanie parametrów życiowych,
EM zapobieganie dalszym powikłaniom i wczesne ich wykrywanie.
Interwencje pielęgniarskie:
E Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej.
M Obserwacja stanu ogólnego chorego w kierunku objawów krwotoku.
EH Monitorowanie parametrów życiowych: ciśnienia tętniczego krwi, tętna (sto-
pieńwypełnienia tetna obwodowego), oddechu (czestośći rytm), stanu świado-
mości.
Udokumentowanie wyników w karcie obserwacji.
Informowanie lekarza przy znacznych odchyleniach parametrów życiowych
od normy.
Założenie obwodowego dostępu naczyniowego i karty jego monitorowania.
Informowanie chorego o konieczności pozostania na ścisłej diecie.
Poinformowanie pacjentao unikaniu gwałtownych zmian pozycji, szczególnie
z pozycji leżącej do siedzącej.

Diagnoza pielęgniarska: możliwość zaburzeń wodno-elektrolitowych z powodu

wymiotów treścią fusowatą oraz Ścisłej diety.

Cele opieki:

HM utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej,

M zapobieżenie zachłyśnieciu treścią wymiotną.

Interwencje pielęgniarskie:
M Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej z odchyleniem głowy na bok.
E Ocena częstości i intensywności nudności wg 10-punktowej skali nasilenia
nudności.
Monitorowanie ilości i rodzaju treści wymiotnej.
Obserwacja chorego w kierunku objawów odwodnienie (suchość błon śluzo-
wych, obecność podłużnych bruzd na języku, skąpomocz).
Prowadzenie bilansu płynów i równoczesne monitorowanie elektrolitemii,
morfologii, gazometrii, równowagi kwasowo-zasadowej.
EM Kontrola godzinowej diurezy.
M Podanie płynu do płukania jamy ustnej.
EH Toaleta jamy ustnej po każdym incydencie wymiotów.
M Pobranie krwi do badań laboratoryjnych, zgodnie z kartą zleceń.
EM Nawadnianie dożylne, zgodnie z kartą zleceń.

Diagnoza pielęgniarska: trudność w samodzielym podejmowaniu aktywności

życiowych z powodu nakazu przebywania w łóżku.

Cele opieki:
M stworzeniewarunków dosamodzielnego podejmowania aktywnościżyciowych,
M zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ocena wydolności samoobsługowejw zakresie podstawowych czynności życia
codziennego (skala Barthel) i określenie zakresu koniecznej pomocy.
Pomoc przy zaspokajaniu potrzeb higienicznych i fizjologicznych.
Pozostawienie wszelkich niezbędnych przedmiotów i urządzeń w zasięgu
reki, by umożliwić samodzielne korzystanie z nich.
Podjęcie działań profilaktycznych zapobiegających powikłaniom ze strony
układu oddechowego zgodnie z przyjętą procedurą.
Monitorowanie ryzyka odleżyn wg skali Norton.
Profilaktyka odleżyn.
Zapewnienie dostępu do niezbędnych urządzeń pomocniczych przed uru-
chomieniem (chodzik, kulełokciowe).

Diagnoza pielęgniarska: trudność w porozumiewaniu się spowodowana niedo-

słuchem.
Cel opieki:
M ułatwienie komunikowania się pacjenta z otoczeniem.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena trudności ze słyszeniem za pomocą audiometru.
M Sygnalizowanie chęci rozpoczęcia rozmowy i nawiązanie kontaktu werbal-
nego.
Komunikowanie się za pomocą głośnej, wolnej, wyraźnej mowy i zrozumia-
łymi przez pacjenta zdaniami.
Zweryfikowanie rozumienia przez chorego przekazanych informacji (popro-
szenie o potwierdzenie przekazywanych informacji).
M Nauczenie pacjenta i jego rodziny technik poprawiających komunikację.

Diagnoza pielęgniarska: niepokój ostan swojego zdrowia spowodowany nagłym

zasłabnięciem i hospitalizacją.
Cele opieki:
HM zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
M wsparcie emocjonalne i informacyjne.

Interwencje pielęgniarskie:

EM Wyjaśnienie konieczności pozostania w szpitalu.

EM Okazywanie akceptacji i zrozumienia dla emocji chorego.
HM Tworzenie klimatu zaufaniai bezpieczeństwa.
E Umożliwienie pacjentowi wyrażania negatywnych emocji wywołanych cho-
robą.
HM [nformowanieocelustosowanych zabiegów diagnostycznych, leczniczychi pie-
lęgnacyjnych.
M Przekazanie informacji przez lekarza o stanie zdrowia.
HM Umożliwienie kontaktu z żoną i kapelanem (na życzenie chorego).

Pytania podsumowujące

Co może powodować zaparcia u starszych pacjentów?

„. Dlaczego wiek podeszły zwiększa ryzyko wystąpienia biegunki?
Omów czynniki, które mogą powodować brak apetytu u pacjentów star-
szych.

. Jakie interwencje pielęgniarskie podejmiesz wobec pacjenta, u którego

wystąpiły wymioty?
8.5. Układ endokrynologiczny

8.5.1. Cukrzyca
Jarosław Derejczyk, Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Obecnie uznaje się, iż kryteria rozpoznania cukrzycy i innych zaburzeń metabo-

lizmu glukozy są niezależne od wieku (tab. 8.13). American Diabetes Association
dodatkowo wskazuje na stężenie hemoglobiny glikowanej (HbAlc) wyższe lub
równe 6,5%. Takie podejście wymaga jednak standaryzacji metod oznaczeń. U osób
starszych w zdecydowanej większości przypadków występuje cukrzyca typu 2.

m Tabela 8.13
Kryteria rozpoznawania zaburzeń metabolizmu glukozy

Cukrzyca u jednorazowy przygodny pomiar stężenia glukozy wskazujący

Nieprawidłowa glikemia
na czczo (ang. impaired
fasting glucose — IFG)
powyżej 200 mg/dl (11,0 mmol/l) oraz objawy cukrzycy
lub
2-krotnie stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo
równe lub wyższe niż 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
lub
stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 120. minucie do-
ustnego testu obciążenia 75 g glukozy równe lub wyższe niż
200 mg/dl (11,0 mmol/l)
glikemia na czczo 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)

Nieprawidłowa tolerancja stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej w 120. minucie

glukozy (ang. impaired doustnego testu obciążenia 7/5 g glukozy pomiędzy
glucose tolerance — IGT) 140 a 200 mg/dl (7,8a 11,0 mmol/l)

Cukrzyca jest chorobą, której częstość zwiększa się z wiekiem i która przyspiesza
proces starzenia się. Wśród starszych pacjentów ponad 20% ma cukrzycę, przy
czym '/3 nie jest tego świadoma, a u kolejnych 20% występuje nietolerancja gluko-
zy (ang. impaired glucose tolerance — IGT) lub nieprawidłowa glikemia na czczo
(ang. impaired fasting glucose — IFG). Oba te zaburzenia stanowią czynnik ryzyka
rozwoju cukrzycy. W sumie uważa się, że u osób pomiędzy 60. a 85. rokiem życia
tylko co druga osoba ma prawidłowy metabolizm glukozy, a powyżej 85. roku
życia — jedynie co czwarta. Ze wzgledu na wydłużanie się średniej długości życia
i nasiloną zwiekiem ekspozycję na czynniki usposabiającedo wystąpienia cukrzy-
cy typu 2 (otyłość, nawyki żywieniowe, zmniejszenie masy mięśniowej, zmniej-
szające się z wiekiem wydzielanie insuliny i narastająca oporność tkanek na dzia-
łanie insuliny), dynamika wzrostu zapadalności i chorobowości spowodowały, że
choroba została określona przez ONZ jakonowa niezakaźna epidemia XXI wieku.
Cukrzyca jest chorobą charakteryzującą się podwyższonymi poziomami glikemii,
którym towarzyszą liczne zaburzenia metaboliczne ze znacznym ryzykiem uszko-
dzenia tkanek i narządów. Etiopatogeneza cukrzycy typu 2 obejmuje zmniejsze-
nie wrażliwości tkanek na insulinę (tzw. insulinooporność) i obniżone wydziela-
nie insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych, stwierdzane wyraźnie
częściej po 45. roku życia. Istnienie insulinooporności jest wstępnie kompenso-
wane przez zwiększone wydzielanie insuliny. Powstająca hiperinsulinemia po-
zwala na utrzymanie stężenia glukozy we krwi w zakresie wartości referencyjnych,
jednak sama przyczynia się do przyrostu masy ciała i przyspieszonego starzenia
się wielu narządów, w tym mózgu. Tak więc cukrzyca powstaje dopiero wtedy,
kiedy do insulinooporności dołącza się niesprawność trzustki w zakresie wydzie-
lania insuliny. O istnieniu insulinooporności świadczyć może wystąpienie otyło-
ści brzusznej. Insulinooporność podejrzewa się wówczas, gdy stosunek wartości
stężenia triglicerydów do wartości stężenia frakcji HDL cholesterolu wynosi
powyżej 3,5. Oznaczenie wskaźnika jest polecane u osób z BMI > 25, szczególnie
między 45. a 60. rokiem życia.
Sam proces starzenia się wpływa na pogorszenie metabolizmu glukozy i zmniej-
szenie wrażliwości tkanek docelowych na insulinę. Wynika to przynajmniej
częściowo z zależnego od somatopauzy (fizjologiczne zmniejszenie wytwarzania
hormonu wzrostu) zjawiska sarkopenii (zmniejszenie masy mięśni) i zwiększenia
masy tkanki tłuszczowej, nasilających się w wyniku braku aktywności fizycznej
i nadmiaru składników energetycznych w diecie (zarówno brak aktywności, jak
i dieta wysokoenergetyczna bogata w triglicerydy i cukry proste są czynnikami
ryzyka cukrzycy typu 2). Ważne znaczenie w pogorszeniu metabolizmu glukozy
mogą mieć także leki stosowane przez starszych pacjentów z powodu współist-
niejących chorób (np. diuretyki tiazydowe i steroidy) oraz używki (alkohol).
Początkowo bezobjawowy przebieg cukrzycy (w około 50% przypadków cukrzycy
typu 2), podobnie jak niecharakterystyczne objawy oraz współistniejące choroby
i przyjmowane przez starszych pacjentów leki, znacznie utrudniają rozpoznanie.

Towarzyszące podwyższonemu stężeniu glukozy we krwi objawy, takie jak osła-

bienie czy złe samopoczucie, są często zgłaszane przez osoby starsze, a ponieważ
traktuje się je jako konsekwencje starzenia sie, rzadko skłaniają one do oznaczenia
glikemii. Często pierwszymi zauważonymi objawamicukrzycy u osób starszych
mogą być objawy świadczące o istnieniu powikłań: miażdżyca, chromanie prze-
stankowe, zaburzenia widzenia, objawy osłabienia pamięci, zaburzenia snu, na-
wracające infekcje dróg moczowych i skóry czy owrzodzenia stopy. Występują
one wcześniej w przypadku gdy osoba z nierozpoznaną cukrzycą ma źle leczone
nadciśnienie lub pali papierosy.
Poliuria (diureza o objętości ponad 2 I), stwierdzana jako objaw hiperglikemii,
powoduje lub nasila występujące wcześniej nietrzymanie moczu. Skłania to czę-
sto osoby starsze do ograniczenia ilości przyjmowanych płynów, co łatwo powo-
duje odwodnienie i może prowadzić do zmniejszenia sprawności funkcjonalnej,
zaburzeń świadomości, a nawet śpiączki. Warto pamiętać, że wzmożonej diurezie
u starszych pacjentów stosunkowo rzadko towarzyszy wzmożone pragnienie ze
względu na zmniejszenie wrażliwości ośrodka pragnienia, przynajmniej częścio-
wo wynikające z samego procesu starzenia się.

Znaczne odwodnienie może prowadzić do poważnego zwiększenia osmolarności

osocza i wystąpienia tzw. śpiączki hiperosmolarnej — powikłania cukrzycy wy-
stępującego prawie wyłącznie u osób starszych. Śpiączka może być poprzedzona
wystąpieniem delirium, ponieważ chory, u którego występują zaburzenia świa-
domości, jest osobą, która na pewno nie przyjmuje odpowiedniej ilości płynów.
Rzadziej niż u osób w młodszych przedziałach wiekowych spotyka się u osób
starszych objawy śpiączki hiperglikemicznej.

Występujące u pacjentów zcukrzycą pogorszenie sprawnościfunkcji poznawczych

często w powszechnym przekonaniu jest objawem starzenia się, dlatego zarówno
pacjenci, jak i ich rodziny niejednokrotnie nie uważają za konieczne szukania
pomocy medycznej w takich przypadkach.

Hiperglikemia (zwłaszcza znaczna) może prowadzić do delirium, szczególnie

u osób, u których wcześniej występowały zaburzenia funkcji poznawczych. Czę-
ściej jednak delirium występuje w związku z hipoglikemią w przebiegu inten-
sywnego leczenia cukrzycy. Tolerancja hipoglikemii jest też u osób starszych
gorsza niż u osób młodych, a objawy majaczenia mogą wystąpić już przy glikemii
70 mg/dl (3,89 mmol/l).
Czesto dopiero pojawienie się powikłań (niegojące się rany, zaburzenia czucia,
zaburzenia widzenia) skłania do oznaczenia stężenia glukozy. Powszechnie stop-
niowe pogorszenie widzenia, wynikające z retinopatii cukrzycowej, osoby starsze
składają na karb wieku, nie wiążąc pogorszenia wzroku z możliwością wystąpie-
nia cukrzycy.
Złotą zasadą powinno więc być u osób starszych oznaczanie glikemii na czczo
lub glikemii przygodnej przy każdorazowym nieuzasadnionym pogorszeniu się
stanu zdrowia. Jednak w przypadku osób w wieku podeszłym wartości glikemii
na czczo poniżej 100 mg/dl (5,5 mmol/l) w około 20% nie ujawniają obecnej u cho-
rego cukrzycy i dlatego nabiera znaczenia wykonanie testu obciążenia glukozą
lub oznaczenie HbAlc. Podczas doustnego testu obciążenia glukozą pacjentowi
będącemu na czczo poleca się wypicie rozpuszczonej w niepełnej szklance wody
glukozy (75 g), oznaczając stężenie glukozy na czczo iw 120. minucie po wypiciu
roztworu. Pacjent w czasie badania powinien siedzieć. Słodki smak czasem po-
woduje nudności, dlatego aby go złagodzić, dodaje się do roztworu kilka kropel
cytryny. Należy zdawać sobie sprawę, że wykonanie testu u osób starszych na-
stręcza więcej trudności niż u osób młodych. Po podaniu glukozy, w związku z jej
szybkim wchłanianiem, mniej sprawne mechanizmy kompensacyjne powodują,
że mogą się pojawić objawy niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (osła-
bienie, zaburzenia widzenia, upadki, omdlenie). Podczas wykonywania testu
zawsze należy obserwować starsze osoby.
Istotne znaczenie w monitorowaniu cukrzycy u osób starszych ma również ba-
danie poposiłkowe stężenia glukozy. U osób pozostających na doustnych lekach
przeciwcukrzycowych bądź na terapiach łączonych z insuliną rzadko zlecane są
badania stężenia glukozy w nocy. Tymczasem niejednokrotnie w nocy ujawnia
się szczyt działania leków przeciwcukrzycowych i wówczas niedocukrzenie jest
przesypiane przez starszą osobę. Aby uniknąć takiej sytuacji, chorzy na cukrzycę
przebywający w domu minimum raz na pół roku (szczególnie przy zmianach
dawki i podczas wahań masy ciała) powinni mieć około godziny 379 w nocy bada-
ne stężenie glukozy.

Powikłania cukrzycy są modyfikowane przez wiek chorego (proces starzenia się),

ale zależą przede wszystkim od czasu trwania cukrzycy i nakładają się na współ-
istniejące choroby.
Mniejsze możliwości kompensacji występujących zmian, typowe dla procesu sta-
rzenia się, powodują, żeczęsto kliniczne przejawy następstw cukrzycy stwierdza-
ne u starszych pacjentów są znaczne i charakteryzują się odrębnością przebiegu.

Mikroangiopatia to zmiany w drobnych naczyniach występujące u pacjentów

zcukrzycą. Obejmują one neuropatię, nefropatię i retinopatię. Należy pamiętać,
że te objawy kliniczne znacznie zmniejszają sprawność pacjenta, np. upośledze-
nie odczuwania położenia w przebiegu neuropatii obwodowej objawia się nie-
pewnym, chwiejnym chodem, co zwieksza ryzyko upadków. Wzrasta też częstość
uszkodzeń skóry oraz deformacji stóp.
Makroangiopatia to zmiany w dużych naczyniach, będące konsekwencją miaż-
dżycy. Cukrzyca nasila przebieg miażdżycy, a współwystępowanie mikroangio-
patii modyfikuje jej objawy kliniczne. Szczególnie należy zwrócić uwagę na bez-
objawowy lub skąpoobjawowy przebieg choroby niedokrwiennej mięśnia
sercowego (w tym również zawałów serca) — czesty zarówno w przebiegu cu-
krzycy, jak i u osób starszych.
Najpoważniejszym powikłaniem cukrzycy, występującym często u starszych
pacjentów, jest zespół stopy cukrzycowej. Jego wystąpienie może wynikać zarów-
no zneuropatii cukrzycowej (stopa neuropatyczna — zaburzenia czucia powierz-
chownego i głębokiego oraz czucia bólu), jak i makroangiopatii (stopa niedo-
krwienna — pogorszenie ukrwienia). Dodatkowo ma tu znaczenie zwiększona
skłonność do zakażeń bakteryjnych oraz zaburzenie gojenia ran u chorych
na cukrzycę. Współistnieją zmiany zwyrodnieniowe i odwapnienia w kościach
stopy. Istniejące zaburzenia w obrębie stopy prowadzą do niegojących się zmian
i niestety czesto kończą się amputacją kończyn. Pacjenci z cukrzycą, szczególnie
starsi o zmniejszonej sprawności manualnej, zawsze wymagają wdrożenia spe-
cjalnych zasad pielęgnacji stóp.

Warto też pamiętać, że trwająca kilkanaście lat cukrzyca, szczególnie gdy jest
późno rozpoznana, sprzyja szybszemu starzeniu mózgu, przyczyniającsiędozwiek-
szonej częstości depresji, zaburzeń poznawczych i pełnoobjawowych zespołów
otępiennych oraz upadków.
Leczenie wszelkich zaburzeń gospodarki węglowodanowej musi zawierać postę-
powanie niefarmakologiczne, obejmujące zmianę diety i ruch. Uważa się, że
u starszych pacjentów z cukrzycą, jeśli poziomy glikemii w czasie doby nie prze-
kraczają 13,9—16,7 mmol/l (250—300 my/dl), wdrożenie leczenia farmakologicz-
nego powinno być poprzedzone obserwacją i leczeniem niefarmakologicznym.
Jednak chorzy w wieku podeszłym często niechetnie odnoszą się do wszelkich
zmian trybu życia. W takim przypadku wprowadzenie farmakoterapii może być
konieczne już w początkowym etapie leczenia cukrzycy.

Jeśli chodzi o dietę, to powinna ona obejmować zmniejszenie kaloryczności, co

jest niezbędne do uzyskania normalizacji masy ciała. Pamiętać jednak należy, że
wdrożenie znacznych ograniczeń energetycznych przy braku ruchu prowadzi
do nasilonego zaniku mięśni imoże być przyczyną niesprawności osób starszych.
Normalizacja masy ciała powinna zatem być zawsze powolna i wspomagana
zwiększeniem aktywności fizycznej. Oczywistą koniecznością jest regularność
przyjmowania pokarmówi odpowiedni ich skład jakościowy. Wysiłek fizyczny
powinien być zalecany indywidualnie, w zależności od wydolności fizycznej pa-
cjenta i współistniejących chorób. Jednak nawet w sytuacji ograniczeń ruchowych,
spowodowanych utrwaloną niesprawnością, nie należy rezygnować z aktywizacji
ruchowej.
INa wstępie konieczna jest edukacja chorego i/lub jego rodziny, tak aby rozumie-
li oni istotę chorobyi znaczenie udziału pracy mięśni w obniżaniu stężenia glu-
kozy. Takie postępowanie zwiększa szanse na zastosowanie się chorego do zaleceń.
Edukacja powinna obejmować zasady zapobiegania i ewentualnego rozpoznawa-
nia hipoglikemii, która dla osób starszych jest groźniejsza niż dla osób młodych.
Pacjent i opiekun powinni wiedzieć, że każda zmiana dawek lekówi każde po-
gorszenie stanu chorego wymagają kontroli glikemii w ciągu całej doby.
Ustalając cele leczenia, jak zawsze w geriatrii, konieczne jest indywidualne podej-
ście do każdego chorego. Należy brać pod uwage sprawność pacjenta i rokowanie
co do przewidywanej długości życia. Ocenia się też zdolność do rozumienia zale-
ceń, samokontroli podczas leczenia i możliwość zaangażowania chorego w pro-
wadzoną terapię. Standardem powinno być przeprowadzenie na początku orga-
nizowania terapii całościowej oceny geriatrycznej.
Zawsze też trzeba uwzględnić współistniejące choroby. Agresywniejsze leczenie
wiąże się z większym ryzykiem hipoglikemii. Hipoglikemia — zwłaszcza u pa-
cjentów zwcześniejszymi zaburzeniami funkcji poznawczych — może prowadzić
do nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, dlatego bez-
pieczniejsze dla pacjenta mogą być nieco wyższe poziomy glikemii, gdyż wtedy
ewentualneryzyko nagłego spadku stężenia glukozy jest mniejsze. Kilka, pozornie
drobnych, przeoczonych epizodów hipoglikemii, które najczęściej przytrafiają
się w nocy, może tak nasilić objawy neurodegeneracji, że chory na zawsze będzie
miał zespół otępienny. Niedobór glukozy, która jest jedynym materiałem energe-
tycznym dla mózgu, przyczynia się do niedoboru substancji energetycznych (ATP)
i w konsekwencji zaburza homeostaze w produkcji neurotransmiterów oraz
działa neurotoksycznie, prowadząc do powstania zaburzeń poznawczych lubich
szybkiej progresji.

Farmakoterapia cukrzycy obejmuje stosowanie doustnych leków hipoglikemi-

zujących orazinsuliny.
W przypadku nieleczonych wcześniej osób, u których przygodnie stwierdzona
glikemia nie przekracza 16,7 mmol/l (300 my/dl), leczenie zaczyna się od diety
iaktywizacji ruchem, a dopiero po nieskuteczności metod niefarmakologicznych
podaje się leki.
Powszechnie stosowane są pochodne sulfonylomocznika (glimepiryd, gliklazyd,
glipizyd), pochodne biguanidu (metformina) i inhibitory alfa-glukozydazy (akar-
boza). U osób starszych nie zaleca się glibenklamidu z powodu bardzo dużego
ryzyka hipoglikemii. Częstsze współistnienie innych chorób zcukrzycą, zażywa-
nie różnych leków, a także słabsza z wiekiem reakcja kompensacyjna na hipogli-
kemię nakazują dużo większą czujność u osób starszych w trakcie stosowania
leków doustnych. Takie zastrzeżenie dotyczy w pierwszej kolejności pochodnych
sulfonylomocznika, po zastosowaniu których istnieje konieczność sprawdzenia
glikemii śródnocnych, gdyż właśnie w tym czasie najcześciej stwierdza się niedo-
cukrzenia u osób starszych.
Zastosowanie metforminy wymaga oceny wydolności krążenia, wydolności ukła-
du oddechowego, nerek oraz wątroby, ponieważ lek w przypadku niewydolności
wymienionych narządów może doprowadzićdo groźnej kwasicy iśpiączki. U osób
starszych podlega kumulacji i również może odpowiadać za niedocukrzenia.
Innymi niepożądanymi objawami po doustnych lekach przeciwcukrzycowych
są: wzdęcia, biegunki, nudności i wymioty.
Leczenie insuliną w typie 2 cukrzycy rozpoczyna się po stwierdzeniu nieskutecz-
ności leków doustnych. Insulinoterapię można stosować w połączeniu z lekami
doustnymi (np. metforminą).
U pacjentów z cukrzycą trzeba zwrócić uwagę na konieczność monitorowania
iewentualnego leczenia nadciśnienia tętniczego krwi. Zalecane wartości ciśnienia
krwi to: w przypadku pacjentów z cukrzycą wartości poniżej 130/80 mm Hg,
a w przypadku współistnienia nefropatii cukrzycowej nawet poniżej 125/75 mm
Hg. Jednak u osób starszych — podobnie jak we wszystkich innych postaciach
nadciśnienia — należy pamiętać o koniecznej indywidualizacji leczenia, dlatego
trzeba obniżać ciśnienie do wartości najniższych dobrze tolerowanych przez cho-
rego. W praktyce bowiem wielu starszych pacjentów, którzy mają wartości ciśnie-
nia zgodne z zalecanymi, czuje się źle (osłabienie, złe samopoczucie, senność,
pokładanie się w ciągu dnia, zmniejszenie sprawnościfunkcjonalnej) i nieuwzgled-
nienie tego w schemacie terapii może spowodować problemy ze stosowaniem się
pacjenta do zaleceń terapeutycznych.
Najczestszym powikłaniem farmakoterapii cukrzycy jest hipoglikemia wynikają-
ca ze względnego przedawkowania leków. Poza pobraniem nadmiernej dawki leków
(np. omyłkowe pobranie podwójnej dawki przez pacjenta z zaburzeniami funkcji
poznawczych) i błędem dietetycznym (niespożycie posiłku) w przypadku osób
starszych należy brać pod uwagę wystąpienie dodatkowego ostrego zaburzenia.
Niespożycie posiłku może bowiem wynikać z braku apetytu związanego na przy-
kład z zespołem bólowym. Łatwo też sobie wyobrazić, że u pacjenta leczonego
insuliną niskie poziomy glikemii mogą się pojawić w wyniku zwiększenia często-
ści wypróżnień (biegunka po lekach przeczyszczających u pacjenta cierpiącego
na zaparcia). Dodatkowo — w przypadku pacjentów pobierających pochodne
sulfonylomocznika — należy pamiętać, że leki te w znacznym stopniu wiążą się
w surowicy z albuminą. Ich aktywność jest ograniczona zatem tylko do tej części
leku, która pozostaje wolna. Dołączenie do leczenia innego leku silnie wiążącego
się z albuminą (np. z grupy sulfonamidów czy niesteroidowych leków przeciw-
zapalnych — NLPZ) powoduje wyparcie leku hipoglikemizującego, a zatem jego
potencjalnie silniejsze działanie, co stwarza znaczne ryzyko wystąpienia hipogli-
kemii. O tej możliwości należy pamiętać zwłaszcza w przypadku stosowania
NLPZ, gdyż niektóre znich są dostępne bez recepty, a więc potencjalnie pacjenci
mogą samodzielnie je zażywać (np. ibuprofen).
Dlatego ponownie należy podkreślić, że u pacjentów z cukrzycą każde pogorsze-
nie stanu zdrowia wymaga oznaczenia stężenia glukozy we krwi. Może ono bo-
wiem oznaczać hipoglikemie, którejnierozpoznanieprowadzidonieodwracalnych
uszkodzeń. Maskami hipoglikemii u osób starszych leczonych z powodu cukrzy-
cy mogą być na przykład: obrzęk płuc, zawał serca, zaburzenia rytmu serca, bóle
zamostkowe, przejściowe niedokrwienie mózgu, uporczywe zawroty głowy,
majaczenie czy ostra psychoza.
8.5.2. Choroby tarczycy

Katarzyna Wieczorowska-Tobis

8.5.2.1. Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych, będących konsekwencją

nadmiaru hormonów tarczycy w surowicy (T3 i T4). Bez względu na wiek taki
stan jest częstszy u kobiet niż u mężczyzn. Częstość występowania nie zmienia
się z wiekiem (dotyczy około 1% populacji), ale u osób starszych znacznie zmniej-
sza się częstość nadczynności wywołanej chorobą Gravesa-Basedowa.

Główną przyczyną nadczynności tarczycy w wieku podeszłym jest wole wielo-

guzkowe toksyczne (obecność mnogich guzków produkujących hormony). Wole
to możeistnieć przez długi czas z eutyreozą (prawidłowestężeniehormonówwsu-
rowicy), a przejściu w fazęnadczynną, czyli zwiększonego wytwarzania hormonów,
mogą towarzyszyć jedynietak niecharakterystyczne objawy, jak złesamopoczucie,
osłabienie czy pogorszenie sprawności.

Nadczynność tarczycy może się też pojawić w przebiegu zapalenia (będącego

typową przyczyną niedoczynności), jako objaw przejściowy, w efekcie uwalniania
T3iT4 z uszkodzonego gruczołu. Z kolei tzw. jatrogenna nadczynność pojawia-
jąca się w konsekwencji leczenia może wystąpić u pacjentów przyjmujących
przewlekle amiodaron lub preparaty wykrztuśne zawierające jod, jak również
u pacjentów leczonych L-tyroksyną z powodu niedoczynności tarczycy przy
nadmiernej dawce leku (zwykle ponad 100 ug).
Nadczynność tarczycy powoduje przyspieszenie przemiany materii, zwiększone
zapotrzebowanie tkanek na tlen oraz uaktywnia spalanie białek, lipidów i tłusz-
czów. Jednak typowe objawy (nerwowość, zwiększona potliwość, biegunka
i zwiększenie łaknienia, nadmierna ruchliwość) dotyczą zaledwie 25% starszych
pacjentów. Wynika to ze zmienionej wrażliwości tkanek na hormony, modyfiko-
wanej przez współistniejące choroby i pobierane leki. W obrazie klinicznym
mogą dominować: anoreksja i zaparcia, znaczna utrata masy ciała i wyniszczenie
lub wręcz inne częste w tej grupie wiekowej nieprawidłowości (tzw. maski), takie
jak nasilenie objawów niewydolności serca, nagłe wystąpienie objawów choroby
niedokrwiennej czy zaburzeń rytmu (przede wszystkim migotania przedsionków)
lub nagłe pojawienie się zaburzeń psychicznych (pobudzenie, niepokój, majacze-
nie, dezorientacja, pogorszenie funkcji poznawczych). Zwiększony w nadczynno-
ści obrót kostny wapnia prowadzi do deficytu tego pierwiastka w kościach i mo-
że nasilaćlub wywoływać objawy osteoporozy (tzw. osteoporoza wtórna). Nadmiar
hormonów tarczycy również pogarsza regulację glikemii, co może prowadzić
do cukrzycy.
Z uwagi na niespecyficzne objawy nadczynności tarczycy oznaczenie TSH nale-
ży do podstawowego panelu badań u osób starszych i powinno być wykonane
podczas diagnostyki każdego pogorszenia stanu zdrowia.

Ponieważ nadczynność w zdecydowanej większości przypadków wynika ze

zwiększenia produkcji hormonów przez tarczycę, dochodzi wtedy do zahamo-
wania wytwarzania TSH i jego stężenie w surowicy jest niskie (często nieozna-
czalne). W celu potwierdzenia wykonuje się pomiar stężenia fT4, ewentualnie
teżfT3 (wolne frakcje hormonów — niezwiązane z białkiem, a więc bezpośrednio
dostępne dla receptorów). W przypadku stwierdzonej nadczynności, aby odpo-
wiedzieć na pytanie o jej przyczynę, konieczna jest szczegółowa diagnostyka
(najczęściej badanie USG wraz z biopsją).
U pacjentów starszych najczęstszą formą stosowanego leczenia jest podanie jodu
radioaktywnego. Terapia ta nie ma ograniczeń wiekowych i jest uważana za bar-
dzo bezpieczną. Alternatywą dla niej jest leczenie operacyjne (przeciwwskazaniem
jest jednak często stan chorego, nigdy wiek!) orazstosowanie tyreostatyków (leków
hamujących wytwarzanie hormonów tarczycy). W przypadku tyreostatyków
ważne jest ich regularne przyjmowanie. Ponieważ głównym problemem, wyni-
kającym z leczenia, jest niedoczynność gruczołu, dlatego bez względu na rodzaj
stosowanego leczenia konieczne jest monitorowanie stężenia TSH.

8.5.2.2. Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wynikających z niedo-
boru hormonów tarczycy w surowicy. Częstość jej występowania wzrasta z wie-
kiem idotyczy 2—5% pacjentów
po 65. roku życia. Jest znacznie częstsza u kobiet
niż u mężczyzn.

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u starszych pacjentów jest prze-

wlekłe immunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). W chorobie tej
może występować faza nadczynności, o czym już była mowa wcześniej. Stosun-
kowo często występuje również postać jatrogenna, wynikająca ze stosowanego
wcześniej leczenia nadczynności — już podczas pierwszego roku po leczeniu
operacyjnym lub za pomocą jodu radioaktywnego występuje ona średnio u co
trzeciego pacjenta.

Niedobór hormonów tarczycy powoduje zwolnienie metabolizmu komórkowego

i akumulację glikozaminoglikanów w organizmie, odpowiedzialną za gromadze-
nie wody.
W związku z bezobjawowym lub skąpoobjawowym przebiegiem przez wiele lat
niedoczynność tarczycy jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych
u zaledwie 1O%starszych pacjentów ztym zaburzeniem. Cowięcej, typowe objawy,
takie jak: spowolnienie psychoruchowe, zmęczenie, senność, nietolerancja zimna
ihipotermia, suchość skóry, wypadanie włosów, zaparcia, bóle mięśni istawów czy
zmniejszona potliwość, są stosunkowo czeste również u pacjentów starszych bez
niedoczynności tarczycy, a częstość ich występowania zwiększa się z wiekiem.

U pacjentów starszych typowy dla niedoczynności przyrost masy ciała może być
niewidoczny na skutek towarzyszącego ubytku z innego powodu, a „pełna twarz
jeżeli zmiany powstają bardzo powoli, może być trudna do skojarzenia z niedo-
czynnością.

W przebiegu tej choroby u osób starszych często występuje pogorszenie funkcji

poznawczych (tzw. otępienie odwracalne lub pseudootępienie, gdyż ustępuje wraz
z normalizacją stężenia hormonów), do którego jednak mogą prowadzić również
inne typowe dla podeszłego wieku zaburzenia, takie jak: depresja, delirium czy
otępienie.

Niedoczynność (podobnie jak nadczynność!) może dawać objawy niewydolności

serca czy zmian niedokrwiennych w mięśniusercowym. Jednak w niedoczynności
zmiany wynikają ze zwolnienia metabolizmui nasilonych zmian miażdżycowych,
natomiast w nadczynności — ze zwiększonego zapotrzebowania tkanek na tlen.
Warto pamiętać, że u pacjentów z bezobjawową lub skąpoobjawową niedoczyn-
nością tarczycy każdy czynnik zwiększający tempo metabolizmu tkankowego,
a więc i zapotrzebowanie na hormony tarczycy (infekcje, leki — np. nasenne, psy-
chotropowe czy narkotyki, ekspozycja na zimno, zabieg chirurgiczny), może
odgrywać rolęczynnika spustowego, czyliwywołać niepożądane objawy (np. drgaw-
ki), a nawet śpiączkę hipometaboliczną (myxoedema coma — stan zagrożenia życia,
przebiegającyze znaczną hipotermią, bradykardią, niskim ciśnieniem i niewydol-
nością krążenia oraz depresją ośrodka oddechowego, występujący prawie wyłącz-
nie u osób starszych).

Jak już wspomniano, oznaczenie TSH należy do podstawowego panelu badań

wykonywanych u osób starszych. Takie podejście pozwala na zdiagnozowanie
niedoczynności u pacjentów, u których niespecyficzne objawy przypisuje sie in-
nym chorobom lub zrzuca na karb wieku. W przypadku uszkodzenia tarczycy
i niedoboru hormonów poziom TSH jest podwyższony. Dalsze postępowanie jest
analogiczne do stosowanego w nadczynności tarczycy.
W leczeniu stosuje się preparaty tarczycy (L-tyroksyna) podawane w jednej daw-
ce rano na czczo. Konieczne jest rozpoczynanie leczenia od bardzo małych dawek
i powolne ich zwiększanie, tak aby nie spowodować nagłego przyspieszenia tem-
pa metabolizmu, co może stanowić zagrożenie dla pacjenta. Zagrożeniem takim
jest również niewzięcie leku. Jeśli więc zachodzi podejrzenie dotyczące nieregu-
larnego przyjmowania leków (np. u pacjentów z zaburzeniami pamięci), należy
w taki sposób zorganizować opieke, aby mieć pewność, że pacjent lek otrzyma.
8.5.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego
w wybranych stanach patologicznych układu
endokrynologicznego
Joanna Stanisławska, Elżbieta Drozd-Cajdus

Zmiany w układzie wewnetrznego wydzielania towarzyszące starzeniu się doty-

czą czynności wszystkich gruczołów. Szczególne miejsce przypada zaburzeniom
homeostazy hormonów tarczycy (HT), wzrasta również ryzyko zachorowania
na cukrzycę typu 2.
Wedługraportu IDF z 2014 roku na świecie na cukrzycę chorowało 387 mln osób,
w Europie na cukrzycę typu 2 chorował 8,1% dorosłej populacji w wieku 20-79
lat, czyli 52,8 mln osób. Szacuje sie, że w 2030 roku liczba ta zwiększy się do pra-
wie 136 mln osób. W Polsce, podobnie jakw innych krajach, obserwuje się wzrost
zapadalności na cukrzycę typu 2, której przyczyną są głównie: otyłość, niewłaści-
wy sposób odżywiania i mała aktywność fizyczna.

Według danych epidemiologicznych (Raport IDF z 2014 roku) w Polsce liczba

chorych na cukrzycę wynosi 3,1 mln osób. Pacjenci ztypem 2 cukrzycy stanowią
90—95% ogólnej liczby chorych. Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 wy-
stępuje u około 5,2 mln dorosłych Polaków, są to zwłaszcza osoby, u których
stwierdzono stan przedcukrzycowy.

Wybrane kategorie diagnoz w cukrzycy

Kategoria problemu: szybkie męczenie się podczas podejmowania aktywności
ruchowej.

NANDA: nietolerancja aktywności.

Definicja kategorii: niedobór energii fizycznej lub psychicznej do wytrzymania
albo wykonania wymaganych czy pożądanych codziennych aktywności (B.J.
Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).

ICNP: 1000043I nietolerancja aktywności.

Cechy charakteryzujące:
a) główne:

pacjent werbalizuje niechęć do aktywności ruchowej,

często odpoczywa i podsypia,
bóle mięśni istawów,
uczucie osłabienia,
uczucie zamierania pracy serca,
b) dodatkowe:

EH obrzęk przedgoleniowy,
H osłabienie siły mięśniowej.
Czynniki powiązane z:
BH patofizjologią — osłabienie napędu psychomotorycznego, przyrost masy ciała,
objawy niewydolności serca (zwolnienieczynności serca), osłabienie tętna oraz
tendencja do niskiego ciśnienia tętniczego,
leczeniem, diagnostyką — niesystematyczne przyjmowanie leków,
sytuacją — brak motywacji do aktywności fizycznej,
wiekiem — proces fizjologiczny starzenia sie organizmu (mniejsza masa mię-
śniowa, mniejsza tolerancja wysiłku).
Interwencje pielęgniarskie:

M Określenie potrzeb i zdolności chorego w zakresie samoopieki.

EH Otoczenie chorego troskliwą opieką, jednocześnie unikanie nadmiernego
wyręczania, które może ograniczać jego samodzielność.
Zachęcanie chorego do podejmowania regularnej aktywności fizycznej.
Przygotowanie chorego do samoopieki: dieta, kontrola masy ciała, pomiar
parametrów życiowych, zażywanie leków, znajomość objawów świadczących
o rozwijaniu się powikłań.
HM Organizowanie choremu wolnego czasu.
EM Wyznaczanie choremu konkretnych zadań do wykonania.

Kategoria problemu: trudności w utrzymaniu pożądanych wartości glikemii.

NANDA: ryzyko wahań stężenia glukozy we krwi.
Definicja kategorii: ryzyko wystąpienia wahań stężenia glukozy we krwi w sto-
sunku do zakresu wartości prawidłowych (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumacze-
nie polskie).

ICNP: 10027550 hiperglikemia, 10027566 hipoglikemia.

Cechy charakteryzujące:

a) główne:
M w hiperglikemii:
e osłabienie,
poliuria,
senność,
bóle brzucha i głowy,
suchość jamy ustnej,
 w hipoglikemii:
e drżenie rąk,
delirium,
przyspieszony oddech,
przyspieszona czynność serca,
bóle głowy,
zmiany w zachowaniu, agresja,

b) dodatkowe:

w hiperglikemii:
e niegojące sięrany,
e zaburzenia czucia,
e zaburzenia widzenia,
© odwodnienie,
w hipoglikemii:
e pogorszenie funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci i koncentracji, pro-
blemy z liczeniem),
przejściowe niedokrwienie mózgu,
zawroty głowy,
bóle zamostkowe,
zaburzenia rytmu serca.
Czynniki powiązane z:

patofizjologią — insulinooporność i zmniejszone wydzielanie insuliny przez

komórki beta wysp trzustkowych, zaburzenia współistniejące: otyłość, wyso-
kie stężenie cholesterolu we krwi,
leczeniem, diagnostyką — nieprawidłowe stosowanie doustnych leków hipo-
glikemizujących oraz insuliny (za mała lub za duża dawka leku),
sytuacją — nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna,
wiekiem — proces starzenia się wpływa na pogorszenie metabolizmu glukozy
i zmniejszenie wrażliwości tkanek docelowych na insulinę.
Interwencje pielęgniarskie:
Monitorowanie stężenia glukozy we krwi i moczu.
Określenie poziomu HbAlc (hemoglobinyglikowanej)oraz profilu lipidowego.
Obliczanie wskaźnika BMI i dążenie do uzyskania normalizacji masy ciała
wspomaganej zwiększoną aktywnością fizyczną.
Dokonanie oceny możliwości przeszkód na drodze do stosowania zaleceń
żywieniowych: preferencje pokarmowe, zdolność do przygotowania posiłków,
stan uzębienia, problemy w połykaniu, obniżone odczuwanie głodu ipragnie-
nia, stosowanie leków zmieniających odczuwaniesmaku, ograniczenia zasobów
finansowych oraz izolacja społeczna.
 Ocena funkcji poznawczych, których zburzenia mogą prowadzić do upośle-
dzenia możliwości samokontroli cukrzycy.
Ocena widzenia i sprawności manualnej, które mogą wpływać na zdolność
starszych pacjentów do właściwego odmierzania dawek insuliny.
Nauczenie pacjenta i opiekunów rodziny, jak rozpoznawać objawy podmioto-
we i przedmiotowe hiper- oraz hipoglikemii.
Pomoc choremu w opracowaniu systemu przypominającego o wzieciu kolej-
nych dawek leków.
EM Nauczenie chorego prowadzenia dzienniczka samokontroli.

Kategoria problemu: możliwość rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.

NANDA: ryzyko obwodowej dysfunkcji nerwowo-naczyniowej.
Definicja kategorii: ryzyko zaburzeń krążenia, czucia lub motoryki kończyny
(B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10029785 rana cukrzycowa, 10015228 ryzyko zaburzenia czynności ob-
wodowego układu nerwowo-naczyniowego.
Cechy charakieryzujące:
a) główne:
HM zaburzenia o typie neuropatii ruchowej:
e zaniki mieśniowe,
e osłabienie siły mięśniowej,
e ograniczenia ruchomości w stawach, np. w stawie skokowym,
E zaburzenia o typie neuropatii czuciowej:
e brak odczuwania bólu,
e zaburzenia czucia temperatury,
EH zaburzenia o typie autonomicznym:
e osłabienie, a nawet zanik wydzielania potu na stopie,
b) dodatkowe:

chwiejny chód,
uczucie zimna w obrębie stopy,
zmiany grzybicze na skórze,
owrzodzenie stopy w wyniku mechanicznego ucisku lub urazu (ciało obce),
obecność wydzieliny z owrzodzenia, surowiczej, koloru ciemnego, lub ropnej,
dolegliwości bólowe.
Czynniki powiązane z:

patofizjologią — polineuropatia i niedokrwienie wynikające z choroby naczyń

obwodowych oraz wysokich wartości glikemii, zwiększona skłonność do za-
każeń bakteryjnych oraz zaburzenie gojenia ran,
leczeniem, diagnostyką — brak efektów leczenia, wahania poziomu glikemii
w surowicy krwi,
sytuacją — niewłaściwa pielęgnacja stóp, mała aktywność ruchowa,
wiekiem — skóra pergaminowa.

Interwencje pielęgniarskie:
Monitorowanie stężenia glukozy we krwi iw moczu.
Osiąganie optymalnego wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu.
Kontrola tętna na tętnicy grzbietowej stopy.
Utrzymanie prawidłowej higieny stóp (do mycia powinno się używać łagod-
nego mydła, stopy po umyciu należy dokładnie osuszyć, starannie wycierając
przestrzenie między palcami, w przypadku nadmiernego wysuszenia stóp
powinno sie użyć kremu nawilżającego).
Unikanie sytuacji, które mogą prowadzić do samouszkodzenia (np. chodzenie
boso,stosowanieostrych narzędzi dopielęgnacjistóplub termoforu w celu ogrza-
nia stóp, zanurzenie stóp w gorącej wodzie bez sprawdzenia jej temperatury).
W przypadku skaleczenia należy zaopatrzyć ranę, ponieważ nawet małe ska-
leczenie może ulec zakażeniu, jeśli dojdzie do wzrostu bakterii w ranie. Naj-
pierw należy spłukać rane pod bieżącą wodą, aby usunąć zabrudzenia, nie
należy stosować przy tym mydła, wody utlenionej ani jodyny, które mogą
wywołać podrażnienia. Po oczyszczeniu wodą najlepiej posmarować ranę
cienką warstwą maści z antybiotykiem, aby zapobieczakażeniu i zabezpieczyć
zranioną skórę sterylnym bandażem. Opatrunek trzeba zmieniać codziennie,
używając mydła do mycia skóry wokół rany. Codziennie należy też obserwo-
wać, czy nie rozwija się zakażenie. Zgłosić się do specjalisty.
Hartowanie i masaż stóp.
Unikanie obcisłych ściągaczy w skarpetach.
Unikanie długotrwałego siedzenia z założoną nogą na noge.
Mobilizowanie chorego do codziennej aktywności (spacery, marsze, ćwiczenia
ruchowej].
Pomocwe właściwym doborze obuwia: powinno być zeskóry, luźne, szerokie
w noskach i zszerokim obcasem, przewiewne w lecie i dobrze chroniące przed
chłodem w zimie.
Kształtowanie postawy odpowiedzialności za własne zdrowie i życie.
Edukacja rodziny chorego w zakresie powikłań cukrzycy i przeciwdziałania
następstwom powikłań.
Kategoria problemu: możliwość odwodnienia.
NANDA: ryzyko zmniejszenia objętości płynów.
Definicja kategorii: ryzyko wystąpienia niedoborów płynów naczyniowych, ko-
mórkowych lub śródmiąższowych (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie pol-
skie).
ICNP: 10037555 ryzyko odwodnienia.
Cechy charakieryzujące:
a) główne:
M diureza dobowa powyżej 2 1(poliuria),
M skóra sucha, mało elastyczna,
EH pogorszenie sprawności fizycznej,

b) dodatkowe:

HM pogorszenie funkcji poznawczych,

HM nietrzymanie moczu,
M śpiączka hiperosmolarna.
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologia — wysokie stężenie glukozy w surowicy krwi,
M |eczeniem, diagnostyką — nieefektywne leczenie (diureza osmotyczna), stoso-
wanie leków diuretycznych,
E wiekiem — zmniejszenie wrażliwości ośrodka pragnienia.
Interwencje pielęgniarskie:
M Kontrola stężenia glukozy we krwi oraz podstawowych parametrów życio-
wych.
Oznaczenie glukozy w moczu za pomocą ketotestu.
Prowadzenie bilansu płynów, obserwowanie i dokumentowanie ilości wyda-
lanego moczu przez dobową zbiórkę moczu.
Obserwacja stanu świadomości pod kątem wystąpienia śpiączki hiperosmo-
larnej.
Kontrola błon śluzowych jamy ustnej w celu wykrycia odwodnienia.
Zapewnienie pacjentowi odpowiedniej ilości płynów do picia zgodnie z bilan-
sem płynów.
Nawadnianie dożylne pacjenta według zlecenia lekarskiego oraz stwierdzone-
go stężenia glukozy.
Dokumentowanie wykonanych czynności.
Dostosowanie wartości energetycznych diety.
Wybrane kategorie diagnoz w schorzeniach tarczycy i cukrzycy
Kategoria problemu: uczucie nadmiernej suchości skóry.
NANDA: ryzyko przerwania ciągłości skóry.
Definicja kategorii: zagrożenie niekorzystną zmianą skóry (B.J. Ackley, G.B. Ladwig
— tłumaczenie polskie).
ICNP: 10006367 F sucha skóra, 10015133 DC ryzyko zakażenia..

Cechy charakteryzujące:
a) główne:
M łuszczenie skóry,
EM skóra: pergaminowa, woskowożółta,

b) dodatkowe:
EM swędzenie.
Czynniki powiązane z:

EH patofizjologią — obniżone wydzielanie hormonów tarczycy, podwyższone

stężenie glukozy we krwi, odwodnienie — diureza osmotyczna (cukrzyca),
M sytuacją — brak higieny ciała, brak natłuszczania skóry,
M wiekiem — zmniejszone wydzielanie gruczołów łojowych i potowych.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Dokładna codzienna obserwacja wyglądu skóry.
Utrzymanie skóry w czystości.
Zachowanie czystości rąk i niedopuszczenie do drapania.
Zapewnienie bielizny luźnej, przewiewnej, miękkiej, z surowców naturalnych.
Stosowanie mydeł obojętnych podczas kąpieli.
Przy bardzo dużych zmianach kąpiel w krochmalu lub z użyciem gotowych
preparatów zleconych przez lekarza.
Dokładne osuszanie i natłuszczanie skóry po każdej kąpieli.
Regularne skracanie paznokci.
Dezynfekowanie każdego miejsca, w którym doszło do przerwania ciągłości
skóry.
Przy większych zranieniach zakładanie opatrunku.
Kategoria problemu: trudności w samodzielnym podejmowaniu aktywności
życiowych.
NANDA: deficyty samoopieki w zakresie kąpania sie; deficyty samo opieki w za-
kresie korzystania z toalety; deficyty samoopieki w zakresie spożywania posiłków;
deficyty samoopieki w zakresie ubieraniasię; upośledzona zdolność poruszania się.
Definicja kategorii: ograniczona zdolność do podejmowania lub zakończenia sa-
modzielnego kąpania się, korzystania z toalety, poruszania się, spożywania posił-
ków, ubierania się (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10023410 deficyt samoopieki, 10025087 F zaburzona aktywność psycho-
motoryczna, 10001120 zaburzone radzenie sobie.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
pogorszenie pamięci świeżej,
utrata orientacji w czasie i przestrzeni,
obniżona koncentracja uwagi,
problemy z liczeniem,
trudności w porozumiewaniu się,
bezradność, niesamodzielność,
b) dodatkowe:

obniżony nastrój,
osłabienie związków uczuciowych,
zapominanie o konieczności przyjmowania leków,
majaczenie.

Czynni ki powiązane z:

H patofizjologią — zaburzenia wydzielania hormonów tarczycy (nadmiar i nie-

dobór hormonów tarczycy w surowicy), stany przedśpiączkowe w hipo- i hi-
perglikemii, zaburzenia metaboliczne w OUN w wyniku utrzymującej się
hiperglikemii lub powtarzających się epizodów hipoglikemii,
sytuacją — problemyz reakcją na bodźce środowiskowe, osłabienie umiejętno-
ści społecznych i wycofanie społeczne, wyrażanie utraty zainteresowania za-
jęciami sprawiającymi przyjemność,
wiekiem — starzenie się organizmu powoduje spowolnienie funkcji poznaw-
czych.
Interwencje pielęgniarskie:

M Ocena możliwości pacjenta w zakresie samoopieki.

M Okazywanie choremu zainteresowania, wsparcia i akceptacji.
 Mobilizowanie chorego do wykonywania czynności życia codziennego w za-
kresie jego możliwości psychofizycznych.
Przypominanie choremu o przyjmowaniu leków i kontrola zażywania leków.
Unikanie sytuacji lub zachowań, które mogą nasilać niepewność chorego.
Unikanie nadmiernej opiekuńczości, która może ograniczać samodzielność
chorego.
Kontrola stężenia glukozy i aktywności hormonów tarczycy.
Przygotowanie rodziny do sprawowania opieki nad chorym.
Zachęcanie chorego do udzielania się społecznie i nawiązywania kontaktów
zgodnie z jego możliwościami i pragnieniami.

Kategoria problemu: uczucie chłodu.

NANDA: hipotermia.

Definicja kategorii: temperatura ciała poniżej dolnego zakresu wartości prawidło-

wych (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000761 hipotermia.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:

EM temperatura ciała poniżej 36'C,

HM blada i zimna skóra,
EM dreszcze,

b) dodatkowe:

sine zabarwienie łożyska paznokci,

zmniejszona potliwość,
wolny przepływ włośniczkowy,
tachykardia,
niewyraźna mowa,
niezgrabne ruchy.
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — upośledzona funkcja ośrodka termoregulacji, zaburzenia
wydzielania hormonów tarczycy (niedoczynność),
M sytuacją — długotrwałe przebywanie w bardzo niskiej temperaturze otoczenia,
mała aktywność ruchowa, niewłaściwy ubiór, niewłaściwe odżywianie się,
wiekiem — zwiększone tempo metabolizmu tkankowego.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Należy usunąć czynniki, które mogą być przyczyną hipotermii (np. zimne
powietrze, zimne lub mokre ubranie).
M Obserwowanie chorego pod kątem występowania objawów hipotermii (dresz-
cze, niewyraźna mowa, niezgrabne ruchy, otępienie oraz splątanie).
Regularne ocenianie stanu chorego (pomiar temperatury ciała, tętna, odde-
chów, obserwacja stanu psychicznego).
Utrzymanie temperatury pomieszczenia, w którym znajduje się chory, na po-
ziomie około 25'C.
Zapewnienie dodatkowej warstwy ubrań lub koców (koce metaliczne, koce
z włókna węglowego).
W razie konieczności podawanie wysokoenergetycznych posiłków lub gorą-
cego napoju.

Opis przypadku
Pacjentka, lat 72, choruje na cukrzycę typu 2 od trzech lat. Leczy się także z po-
wodu nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca. Mieszka sama,
córka odwiedza ją dwa razy w tygodniu. Chora większość czasu spędza w domu
przed telewizorem. Starała się codziennie wychodzić na spacer, ale nie zawsze
było to możliwe zewzględu na brak osoby towarzyszącej, którą zwykle była jedna
z sąsiadek. Pacjentka jest osobą ze znaczną nadwagą — BMI wynosi 29. Od czasu
rozpoznania cukrzycy zastosowano leczenie dietą i doustnymi lekami przeciw-
cukrzycowymi. Zalecono także redukcję masy ciała i zwiększenie aktywności
fizycznej.
Ponieważ chora nie stosowała się do ograniczeń w diecie, masa ciała pacjentki nie
uległa zmniejszeniu. W dzienniczku samokontroli jest bardzo wiele luk, co suge-
rowałoby, że pacjentka nie prowadziła systematycznej samokontroli. Zapytana
twierdzi, że czuła się dobrze, więc nie widziała potrzeby „kłucia się na wyrost”.
Obecnie nasiliły się objawy choroby niedokrwiennej serca i pacjentka zgłosiła się
do lekarza rodzinnego. Podczas badania stężenie glukozy we krwi wynosiło 21,9
mmolf (394 mg/dl). Lekarz w porozumieniu z chorą podjął decyzję o zmianie
sposobu leczenia cukrzycy. Pacjentka bedzie leczona insuliną w dwóch dawkach
podzielonych: rano przed śniadaniem i wieczorem przed kolacją. Chora jest peł-
na obaw, czy poradzi sobie w nowej sytuacji.
Plan opieki pielegniarskiej wg modelu Roper-Logan-Tierney dla chorego zcukrzy-
cą typu 2 przedstawiono w tabeli 8.14.
m Tabela 8.14
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Utrzymanie pacjentka korzysta z po- A — trudności w utrzymaniu

bezpiecznego mocy sąsiadki i okreso- czystości w domu spowo-
środowiska wo córki, ma trudności dowane znaczną nadwagą
w utrzymaniu czystości i niewydolnością krążenia
w mieszkaniu

Komunikowa- większość czasu w ciągu A — uczucie osamotnienia

nie się dnia spędza sama spowodowane brakiem
kontaktu z córką

Oddychanie oddycha regularnie, przy A — szybka męczliwość

większym wysiłku fizycz- spowodowana niedokrwie-
nym odczuwa duszność niem mięśnia sercowego
i nadwagą

Odżywianie nie stosuje diety przeciw- A — utrzymywanie się zabu-

cukrzycowej zaleconej rzeń metabolicznych z powo-
przez lekarza, ma nadwagę du nieprzestrzegania diety
cukrzycowej i nadwagi

Wydalanie stolec i mocz oddaje pra-

widłowo

Ubieranie ubiera się samodzielnie

się, higiena
osobista

Kontrolowa- temperatura ciała w grani-

nie tempera- cach normy
tury ciała

Ruch większą część dnia spędza A — szybkie męczenie się

w pozycji siedzącej w fo- wynikające z rozwoju nie-
telu, opuszcza mieszkanie wydolności układu krążenia
tylko w towarzystwie i nadwagi
sąsiadki

Praca i za- dużo czasu spędza przed A — uczucie znużenia spowo-

bawa telewizorem dowane biernym sposobem
spędzania wolnego czasu
 Ocena/data
Aktywności . Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Wyrażanie stara się wyglądać na oso-

swojej seksu- bę zadbaną i elegancką
alności

Sen zasypia bez problemów: A — uczucie senności spo-

w ciągu dnia odczuwa wodowane podwyższonym
senność stężeniem glukozy we krwi

Umieranie czasami zastanawia się, P — możliwość wystąpienia

kto będzie sprawował nad ' śpiączki spowodowana
nią opiekę, jeżeli jej stan nieprzestrzeganiem zasad
zdrowia się pogorszy terapeutycznych w cukrzycy

Diagnoza pielęgniarska: uczucie senności spowodowane wysokimi stężeniami

glukozy we krwi.
Cel opieki:
wyrównanie stężenia glukozy we krwi.
Interwencje pielęgniarskie:
Regularny pomiar glukozy we krwi i w moczu (glukometr, badanie laborato-
ryjne krwi, ketotest).
Podawanie insuliny zgodnie ze zleceniem lekarza.
Prowadzenie bilansu płynów.
Zastosowanie diety z wykluczeniem cukrów prostych i nauka wyliczania
wymienników węglowodanowych.
Obniżenie stężenia glukozy przez odpowiednio dobrany wysiłek fizyczny.
Nauka samodzielnego podawania insuliny.
Nauka rozpoznawania i eliminowania objawów hiper- i hipoglikemii.
Podanie do wypicia mocno osłodzonej herbaty lub 200 ml słodkiego soku
owocowego przy hipoglikemii.
W przypadku nagłego wzrostu stężenia glukozy we krwi podanie dodatkowej
dawki insuliny według zleceń lekarza.

Diagnoza pielęgniarska: uczucie duszności przy większym wysiłku, spowodowa-

ne chorobą niedokrwienną serca i otyłością.
Cele opieki:
zniesienie duszności,
wyrównanie masy ciała,
zwiększenie tolerancji na wysiłek fizyczny.
Interwencje pielęgniarskie:
Pomiar tętna i ciśnienia tętniczego krwi (RR), odnotowanie wartości w dzien-
niczku samokontroli.
Kontrola masy ciała.
Regularne przyjmowanie leków.
Odpowiednie dozowanie wysiłku fizycznego.
Zachęcanie do codziennych spacerów.
Opracowanie ćwiczeń aktywizujących.
Przestrzeganie daweki godzin podawania leków.
Przestrzeganie diety niskotłuszczowej, z ograniczeniem solii niskoenerge-
tycznej.
Zapewnienie właściwego mikroklimatu w pomieszczeniu chorego.

Pytania podsumowujące

Jakie objawy mogą wskazywać na cukrzycę u starszego pacjenta?

Porównaj nadczynność i niedoczynność tarczycy u osób starszych z tymi sa-

mymi zaburzeniami występującymi u osób młodszych.
Omów sposoby pielęgnowania suchej i szorstkiej skóry.
Przedstaw interwencje pielęgniarskie u pacjenta ze stopą cukrzycową.
8.6. Układ moczowy

8.6.1. Zakażenia układu moczowego

Michat Ciszek, Leszek Pączek

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jednymi z najczęstszych chorób infek-

cyjnych u pacjentów w wieku podeszłym oraz częstą przyczyną hospitalizacji.
W tej grupie wiekowej zmienia się także istotnie przebieg kliniczny zakażenia,
co powoduje, że rozpoznanie ZUM u osób w podeszłym wieku może stanowić
istotny problem kliniczny, a błędy diagnostyczne prowadzą do częstego naduży-
wania leczenia przeciwbakteryjnego.
Upośledzenie czynności układu nerwowego oraz kostno-mięśniowego rozwijają-
ce się z wiekiem wpływa na funkcję układu moczowego, zwłaszcza dolnych dróg
moczowych. Zmniejszenie napięcia mięśni przepony miednicy, postępujące
zmianyw obrębie lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa, osłabienie mięśni
tłoczni brzusznej oraz choroby wpływające na czynność nerwów obwodowych
przyczyniają sie do zaburzenia procesu oddawania moczu i mechanizmów opróż-
niania pęcherza moczowego oraz do występowania powszechnego w tej grupie
wiekowej nietrzymania moczu.

Zmniejszenie stężenia estrogenów u kobiet prowadzi do postępującego zaniku na-

błonka pochwy i cewki moczowej oraz wzrostu pH wydzieliny pochwy, co powo-
duje zmianę flory bakteryjnej pochwy — zanikanie bakterii z rodzaju Lactobacillus
i kolonizację bakteriami z rodziny Enterobacteriaceae. Sprzyja to występowaniu
uporczywych, nawracających zapaleń cewki moczowej oraz objawów utrudnione-
go, bolesnego oddawania moczu (objawy dysuryczne), niezwiązanych z ZUM.
Łagodny rozrost gruczołu krokowego jest jedną z najczestszych chorób układu
moczowegowystępującą u mężczyzn w podeszłym wieku i prowadzi do zalegania
moczu po mikcji, co sprzyja rozwojowi bakterii w pęcherzu moczowym. Starze-
nie sie układu odpornościowego odgrywa także istotną rolę w patofizjologii za-
każeń układu moczowegoorazrozwojuniektórychchoróbautoimmunologicznych
u osób w podeszłym wieku.
Klasycznie w przebiegu zakażeń układu moczowego u osób starszych, podobnie
jak w innych grupach wiekowych, wyróżnia sie zakażenia dolnego odcinka ukła-
du moczowego (zapalenia cewki i pęcherza moczowego oraz prostaty) oraz zaka-
żenia górnego odcinka, równoznaczne z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem
nerek. Należy jednak pamiętać, że podział ten oparty jest głównie na objawach
klinicznych, które u osób w podeszłym wieku mogą być bardzo nietypowe. Do-
datkowo zakażenia powikłane (współistnieniezaburzeń odpływu moczu, cukrzy-
cy, kamicy moczowej, przewlekłych chorób nerek) występują znacznie częściej
w tej grupie wiekowej niż zakażenia niepowikłane.
Problemy diagnostyczne ZUM u osób w podeszłym wieku wynikają z częstego
braku związku objawów ze zmianami w moczu typowymi dla ZUM. Rozpozna-
nie utrudnia także odmienność objawów klinicznych ZUM w tej grupie wiekowej.
Problemy diagnostyczne mogą również wiązać się z trudnościami z zebraniem
wywiadu chorobowego. Pojawienie się lub nasilenie objawów dysurycznych,
uczucie nagłego parcia na mocz czy zwiększenie częstości mikcji mogą być zgła-
szane przez osoby w podeszłym wieku, mimo że nie stwierdza się unich ZUM.
Trzeba jednak pamiętać, że pacjenci zutrudnionym kontaktem mogą nie zgłaszać
typowych objawów ZUM. Wystąpienie tych objawów, nawet przy współistnieniu
bakteriomoczu, wymaga starannej oceny, czy są one związane z ZUM, czy też
mają inne przyczyny.

Pojawienie się lub nasilenie stopnia nietrzymania moczu może również być wy-
wołane przez proces zapalny w drogach moczowych, jednak objawy takie bardzo
często mają inne przyczyny.

Zaburzenia poznawcze oraz zmiany zachowania, takie jak: splątanie, pobudzenie

lub apatia czy nawet śpiączka, u osób w podeszłym wieku mogą być objawami
ZUM. Może towarzyszyć temu pogorszenie stanu czynnościowego pacjenta, ob-
jawiające się: osłabieniem, gorszym apetytem, obniżeniem masy ciała, zaburze-
niami równowagi i upadkami.

W przypadku pacjentów zutrudnionym kontaktem często pierwszym objawem

ZUM może być ogólne pogorszenie stanu pacjenta. Mimo że jest totrudny do oce-
ny i mało charakterystyczny objaw, czasem jest on jedynym wskaźnikiem ZUM
u tych chorych.
Gdy w przebiegu ZUM dojdzie do przedostania się bakterii do krwi (urosepsa),
mogą pojawić się takie objawy, jak: tachykardia, zwiększenie czestości oddechów,
spadek ciśnienia, nudności, wymioty, bolesność i napięcie brzucha. Wystąpienie
tych objawów, nawet przy braku towarzyszących cech typowych dla ZUM, jest
wskazaniem do pilnej diagnostyki. Należy pamiętać, że u 30-50% starszych pa-
cjentów z objawami sugerującymi zapalenie pęcherza moczowego stwierdza sie
odmiedniczkowe zapalenie nerek. Gorączka może nie występować w przebiegu
ZUM u pacjentów w podeszłym wieku, a nawet zakażenie może przebiegać z ob-
niżoną temperaturą ciała, zwłaszcza u pacjentów niedożywionych, z przewlekłą
chorobą nerek, niedoczynnością tarczycy lub stosujących niesteroidowe leki
przeciwzapalne.
Stwierdzenie znamiennego bakteriomoczu w posiewie moczu (tzn. wzrostu co
najmniej 100 000 kolonii tej samej bakterii w | ml moczu), jeżeli nie występują
jednocześnieobjawy kliniczne, nie upoważnia dorozpoznania istotnego klinicznie
ZUM i jako pojedyncze kryterium nie jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia
przeciwbakteryjnego. Bakteriomocz bezobjawowy występujeu około 10% mężczyzn
i 20% kobiet po 65. roku życia, a częstość jego występowania zwiększa sięz wiekiem
(około 50% kobietw wieku ponad 80 lat ma bezobjawowy bakteriomocz).
Objawowemu zakażeniu układu moczowego towarzyszy ropomocz (> 5 leuko-
cytów w polu widzenia pod mikroskopem), jednak stwierdzenie niewielkiego
ropomoczu (6-10 leukocytów w polu widzenia) u pacjentów w podeszłym wieku
w trakcie hospitalizacji z innych przyczyn lub u pensjonariuszy domów opieki
nie jest pewnym objawem ZUM.

Wydaje się, że można przyjąć następujące kryteria diagnostyczne ZUM u osób

w podeszłym wieku:
EM bakteriomocz znamienny z ropomoczem u osoby z typowymi objawami za-
każenia dróg moczowych: dysurią, pojawieniem się lub nasileniem nietrzy-
mania moczu, częstomoczem, bólem w okolicy nadłonowej lub lędźwiowej,
bólem przy wstrząśnięciu nerki (dodatni objaw Goldflama),
EM bakteriomocz znamienny z ropomoczem u osoby gorączkującej, z dodatnimi
posiewami krwi, w których wykrywa się te same bakterie co w moczu,
M bakteriomocz znamienny z masywnym ropomoczem (pole widzenia pełne
leukocytów lub liczne leukocyty w skupiskach) u osoby z nietypowymi obja-
wami klinicznymi ZUM (gorączka, splątanie),
M bakteriomocz znamienny z ropomoczem u osoby z nietypowymi objawami
klinicznymi ZUM, u którejw przeszłości w badaniu przesiewowym nie stwier-
dzano bakteriomoczu znamiennego.
Stwierdzono, że starsi pacjenci z bakteriurią mają gorszą czynność nerek (zna-
miennie zmniejszony klirens kreatyniny) w porównaniu zchorymi w tym samym
wieku bez bakteriurii. Powody upośledzenia czynności nerek nie są jasne, ale
może to wskazywać na obecność przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia
nerek u tych pacjentów.

Proces zapalny związany z zakażeniem układu moczowego może mieć wpływ

na ogólny stan zdrowia pacjentów w podeszłym wieku. Stwierdzono 3-krotnie
większą częstość ZUM u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych epizo-
dów wieńcowych niż u pacjentów w grupie kontrolnej. Zakażenie układu moczo-
wego może być więc czynnikiem wywołującym wystąpienie ostrych epizodów
wieńcowych, zwłaszcza u pacjentów
w podeszłym wieku.
Większość autorów zgadza się, że bezobjawowy bakteriomocz u osób w podeszłym
wieku bezchoroby nerek czy nieprawidłowości układu moczowego nie powinien
być leczony z powodu wysokiego odsetka niepowodzeń i czestych nawrotów oraz
ryzyka powstawania szczepów opornych. Bakteriomocz bezobjawowy u osób
starszych zwykle nie wpływa na ich samopoczucie i nie ma też związku z nietrzy-
maniem moczu.
Zalecenia dotyczące leczenia ZUM u osób w podeszłym wieku są podobne jak
w przypadku młodszych chorych, jednak zaleca się unikanie krótkich — trzydnio-
wych — kuracji w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego
u kobiet. Stosuje się najczęściej antybiotyki należące do cefalosporyn i fluorochi-
nolonów oraz chemioterapeutyki, takie jak: nitrofurantoina czy trimetoprim lub
kotrimoksazol. Brak efektów po trzech dniach leczenia, zwłaszcza przy utrzymu-
jących się objawach urosepsy, powinien skłaniać do diagnostyki utrudnienia od-
pływu moczu lub powikłań ZUM. Stwierdzono, że istnieje związek pomiędzy
prawidłowym rytmem wypróżnień i nasileniem objawów charakterystycznych
dla ZUM, a leczenie przewlekłych zaparć zmniejsza częstość występowania bak-
teriomoczu u osób w podeszłym wieku. Przywrócenie prawidłowego rytmu
wypróżnień może zmniejszyć ryzyko wystąpienia ZUM.

U kobiet po menopauzie wskazane jest miejscowe zastosowanie estrogenów, któ-

re zmniejszają ryzyko nawrotów zakażeń, oraz dopochwowych preparatów za-
wierających szczepy bakterii Lactobacillus. Nie potwierdzono, że doustne stoso-
wanie estrogenów prowadzi do podobnych rezultatów.
W profilaktyce ZUM należy rozważyć stosowanie łagodnych preparatów odkaża-
jących mocz (np. ziołowych). Wskazane jestzalecanie pacjentom regularnego przyj-
mowania płynów, w miarę częstego oddawania moczu oraz stosowania środków
łagodnie zakwaszających mocz (np. witaminy C czy preparatów żurawinowych),
co może zmniejszyć szybkość namnażania się bakterii w pęcherzu moczowym.

W niektórych przypadkach uporczywie nawracających ZUM może być koniecz-

ne długotrwałe profilaktyczne stosowanie jednego z leków służących do leczenia
ZUM (zwykle nitrofurantoiny, trimetoprimu lub norfloksacyny) w małej, poje-
dynczej dawce podawanej na noc.

8.6.2. Odwodnienie
Michał Ciszek, Leszek Pączek

Częstym problemem zdrowotnym związanym z funkcjonowaniem układu mo-

czowego jest odwodnienie wynikające z niedostatecznej podaży płynów w sto-
sunku do dobowej ich utraty.
Podstawowymi przyczynami częstego występowania odwodnienia u osób w po-
deszłym wieku są:

M zmniejszona procentowa objętość wody w organizmie (około 60%) w porów-

naniu z osobami młodszymi (okało 70%),
EM upośledzona reakcja ośrodka pragnienia na odwodnienie,
EH zmniejszenie wydajności mechanizmów zgęszczania moczu przez nerki,
 częste stosowanie leków moczopędnych,
nietrzymanie moczu i związany ztym strach przed przyjmowaniem większych
objętości płynów,
stosowanie leków przeczyszczających, które powodują utrate płynów przez
przewód pokarmowy.
Objawy kliniczne odwodnienia mogą rozwijać się podstępnie. Początkowo często
pojawiają się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: spowolnienie,
apatia, senność, wynikające z przesunieć płynu z przestrzeniwewnątrzkomórkowej.
Równocześnie narastają objawy związane ze zmniejszeniem objętości wewnątrz-
naczyniowej: spadek ciśnienia, tachykardia, zaburzenia ukrwienia ośrodkowego
układu nerwowego, skąpomocz. Nasilone odwodnienie prowadzi do śpiączki,
wstrząsu hipowolemicznego iostrej przednerkowej niewydolności nerek.
Odwodnienie definiuje się jako gwałtowne zmniejszenie masy ciała o ponad 3%
wyjściowej wartości. Ubytek 10% jest związany z poważnymi nieprawidłowościa-
mi, a ponad 20% prowadzi do śmierci.

Wyróżnia się trzy podstawowe postaci odwodnienia: izotoniczne, hipertoniczne ihi-

potoniczne.

W postaci izotonicznej dochodzi do jednoczesnej utraty wody i sodu, na przykład

w przypadku wymiotów, biegunki lub zbyt małej podaży doustnej płynów. Le-
czenie, poza usunięciem przyczyny, polega na dożylnym wlewie 0,9% roztworu
chlorku sodu.

Odwodnienie hipertoniczne spowodowane jest większą utratą wody niż sodu,

np. w przebiegu gorączki (intensywne pocenie) lub w wyniku diurezy osmotycz-
nej w przypadku cukromoczu u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą. Ze
wzgledu na możliwość hipernatremii należy uzupełniać wodę w postaci wlewu
5% roztworu glukozy, kontrolując jednocześnie stężenie sodu w surowicy.
Odwodnienie hipotoniczne najczęściej jest związane ze stosowaniem diuretyków
sodopędnych — dochodzi wtedy do nadmiernej utraty sodu w stosunku do wody.
Może występować hiponatremia, wymagająca stosowania poza wlewami 0,9%
roztworu NaCl także stężonych preparatów chlorku sodu. Trzeba pamiętać, że
w przypadku odwodnienia hipertonicznego i hipernatremii niedobór wody na-
leży wyrównywać powoli ze względu na ryzyko obrzęku mózgu.
Odwodnienie należy zawsze podejrzewać u gorączkujących osób w podeszłym
wieku, u których występują biegunka iwymioty, zwłaszcza jeżeli osoby te stają się
apatyczneisenne. W celu określeniastanuodwodnienia należy ocenićsuchość błon
śluzowych jamy ustnej oraz sprężystość skóry lub napięcie gałek ocznych. Należy
także sprawdzić czestość rytmu serca, ciśnienie tętnicze, jeśli to możliwe — w po-
zycjileżąceji po pionizacji(u osóbodwodnionych występuje hipotonia ortostatycz-
na), oraz koniecznie diurezę godzinową lubjej wielkość wodstępach 3 —4-godzinnych.
Konieczne jest wykonanie następujących badań:
M jonogram (bardzo istotne jest stężenie sodu w surowicy; wartości < 120 mmol/l
lub > 155 mmol/l stanowią wskazanie do pilnego leczenia),
E morfologia krwi (na „zagęszczenie” wskazuje wzrost hematokrytu),
EM oznaczenie glikemii.
Opiekując się osobami w podeszłym wieku, należy zawsze zapewnić odpowiednią
ilość płynów w sposób ułatwiający ich przyjęcie przez pacjenta: najlepiej podawać
płyn w dużych lekkich naczyniach, ustawiać je blisko łóżka/fotela osoby leżącej.
Ważne jest urozmaicanie płynów, na przykład mogą to być soki owocowe. Ko-
nieczna jest także identyfikacja osób z potencjalnym ryzykiem odwodnienia:
wymiotujących, z biegunką, słabych, apatycznych, gorączkujących, stosujących
leki odwadniające lub ze źle kontrolowaną cukrzycą.

8.6.3. Specyfika postępowania pielęgniarskiego

w wybranych chorobach układu moczowego
Łukasz Czyżewski, Anna Kraszczyńska

Choroby układu moczowego u pacjentów w wieku podeszłym mają nie tylko

inny przebieg kliniczny niż u pacjentów młodszych, ale i mogą szybciej doprowa-
dzać do powikłań ze strony różnych układów i narządów oraz do pogorszenia
sprawności funkcjonowania pacjenta. Wczesne rozpoznanie i właściwa interpre-
tacja tych objawów mają podstawowe znaczenie dla wdrożenia prawidłowego
postępowania terapeutycznego. Zgodnie z klasyfikacją diagnoz pielęgniarskich
mających zastosowanie w praktyce klinicznej, zaproponowaną przez North Ame-
rican Nursing Diagnostic Association — NANDA, można wyróżnić nastepujące
kategorie w przypadku chorób układu moczowego u osób w wieku podeszłym:
odwodnienie i ryzyko zaburzenia bilansu płynów, przewodnienie, nieprawidłowe
oddawanie moczu w postaci zatrzymania moczu, ból (podczas oddawania moczu
— dysuria), naglące nietrzymanie moczu (podczas dnia i nocy — nykturia) oraz
wysiłkowe nietrzymanie moczu. Stosowana jest także Międzynarodowa Klasy-
fikacja Praktyki Pielegniarskiej (ang. International Classification for Nursing
Practice - ICNP?).

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: trudności w utrzymaniu kontroli nad wydalaniem moczu.
NANDA: upośledzenie wydalania moczu, czynnościowe nietrzymanie moczu,
naglące nietrzymanie moczu, odruchowe nietrzymanie moczu, wysiłkowe nie-
trzymanie moczu, nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza moczowego.
Definicja kategorii: zaburzenia procesu oddawania moczu (B.J. Ackley, G.B. Ladwig
— tłumaczenie polskie).
ICNP: 10021790 zaburzone oddawanie moczu, 10026807 całkowite nietrzyma-
nie moczu, 10026778 funkcjonalne nietrzymanie zwieraczy, 10026914 nietrzy-
manie moczu z przepełnienia, 10026797 wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
EM częste oddawanie małych ilości moczu,
M nietrzymanie moczu,

b) dodatkowe:

H odczucie bólu (dysuria) i pieczenia w okolicy cewki moczowej podczas odda-

wania moczu,
EM oddawanie moczu w nocy (nykturia),
EH nagląca potrzeba oddania moczu,
E oddawanie niewielkich ilości moczu podczas wysiłku, śmiechu,
m trudności w rozpoczęciu oddawania moczu,
m ograniczanie kontaktów społecznych.
Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią:
e nawracające zakażenia układu moczowego,
e zmniejszenie się: pojemności i kurczliwości pęcherza moczowego oraz
szybkości wypływu moczu,
otyłość,
zaburzenia psychiczne (depresja, choroby otępienne),
zaburzenia unerwienia zwieracza i wypieracza pęcherza moczowego,
niewydolność zwieracza cewki moczowej,
zaparcia,
leczeniem, diagnostyką — stosowanie leków moczopędnych, niepożądane
działania leków, np. antycholinergicznych, blokerów kanału wapniowego, stan
bezpośrednio po usunięciu cewnika z pęcherza moczowego,
M sytuacją — długotrwałe wyjścia z domu, utrudniony dostęp do toalety, spoży-
wanie dużej ilości płynów przed snem; mała sprawność ruchowa,
M wiekiem — zwiotczenie mięśni zwieracza cewki moczowej, przerost gruczołu
krokowego.

Interwencje pielęgniarskie:

BM Odnotowanie częstości oddawania moczu oraz jego objętości.

 Nauka samoobserwacji wydalanego moczu: barwa, woń, częstotliwość i obję-
tość wydalanego moczu, sytuacje powodującebrak kontroli wydalania, objawy
towarzyszące, np. pieczenie, prowadzenie dzienniczka mikcji oraz ilości przyj-
mowanych płynów.
Pobranie moczu na badanie ogólne i posiew. Istotne jest poinstruowanie pa-
cjenta o prawidłowym sposobie pobierania moczu, zwłaszcza na posiew. Ko-
nieczne może być udzielenie pomocy w wykonaniu toalety okolicy cewki
moczowej oraz przypilnowanie jałowości pobrania moczu. W przypadku
założenia cewnika do pęcherza moczowego pobranie moczu na posiew moż-
liwe jest jedynie po wymianie cewnika moczowego.
Utrzymanie higieny — zwrócenie uwagi pacjentowi samodzielnie wykonują-
cemu czynności higieniczne na prawidłowe wykonywanie toalety okolicy
krocza: podmywanie się pod bieżącą, letnią wodą, używanie mydła o pH
neutralnym lub kwaśnym, zachowanie kierunku mycia od wzgórka łonowego
do odbytu, zmiana bielizny osobistej oraz ręcznika. Pomaganie pacjentom
niesprawnym/leżącym w przeprowadzeniu toalety.
W zaparciach podanie leków przeczyszczających.
Zwrócenie uwagi pacjentowi i rodzinie na działania niepożądane leków.
Zalecenie diety usprawniającej perystaltyke jelit: zmniejszenie spożycia cukrów
prostych, mięsa i tłuszczów, zwiększenie w diecie podaży warzyw, owoców,
ziaren zbóż.
Zalecenie redukcji masy ciała w przypadku występowania otyłości.
Ustalenie, jakie leki pacjent przyjmuje, np. diuretyki, leki przeciwbólowe
i rozkurczowe mogą być przyczyną nieprawidłowego oddawania moczu.
Zastosowanie terapii behawioralnej — poinstruowanie pacjenta o prostych
sposobach zapobiegania zakażeniom układu moczowego: regularne opróżnia-
nie pęcherza moczowego — trening mikcyjny, zapobieganie infekcjom: spoży-
wanie dużej ilości płynów (około 2 1/dobę), zakwaszanie moczu, np. witaminą
C lub preparatami z żurawin, stosowanie płynów do higieny intymnej.
Zalecenie zmniejszenia ilości płynów wypijanych przez chorego wieczorem.
Zalecenie wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy (mięśnie Kegla).
Zalecenie stosowania udogodnień
w samoopiece: wkładki urodynamiczne lub
pieluchomajtki.
W przypadkach koniecznych stałe lub okresowe cewnikowanie pęcherza mo-
czowego, stosowanie cewników zewnętrznych.
Kategoria problemu: uczucie niecałkowitego oddawania moczu.

NANDA: zatrzymanie moczu

Definicja kategorii: niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego w czasie mik-
cji (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10034654 zatrzymanie moczu, 10022674 porażenie, 10021790 zaburzo-
ne oddawanie moczu.

256
Cechy charakteryzujące:

a) główne:
objętość moczu zalegającego po mikcji powyżej 200—250 ml,
rozciągnięcie pęcherza moczowego,
ostre zanerkowe uszkodzenie nerek,
refluks pęcherzowo-moczowodowy,
brak oddawania moczu lub oddawanie w małych porcjach albo kroplami,

dodatkowe:

zgłaszane przez pacjenta uczucie zalegania moczu po mikcji,

nietrzymanie moczu w wyniku przepełnienia,
brak łaknienia,
bolesne oddawanie moczu,
kamica moczowa.
Czynniki powiązane z:
patofizjologią:
e zwężenie cewki moczowej: przerost/guz prostaty, polip cewki, zwężenie
pozapalne lub po długotrwałym stosowaniu cewnika moczowego,
zmniejszenie siły mięśnia wypieracza pęcherza moczowego (polineuropa-
tia, guzy rdzenia kręgowego),
e przewlekłe zaparcia,
leczeniem, diagnostyką — leki: rozkurczające, uspokajające, przeciwdepresyjne,
znieczulające,
sytuacją — oddawanie moczu w pozycji leżącej.

Interwencje pielęgniarskie:
Palpacyjna ocena pęcherza moczowego: brak wyczuwalnego pęcherza nad
spojeniem łonowym może sugerować, że brak diurezy nie jest spowodowany
zatrzymaniem moczu, lecz na przykład bezmoczem.
Założenie karty dobowego bilansu płynów — monitorowanie podaży i utraty
płynów.
Sprawdzenie leków przyjmowanych przez pacjenta.
Pobranie moczu do badania.
Zapewnienie prywatności podczas oddawania moczu.
Pionizacja pacjenta lub ułożenie w pozycji siedzącej (jeżeli nie ma przeciw-
wskazań).
Poinstruowanieo sposobach oddawania moczu (podwójneoddawanie moczu,
czyli ponownie kilka minut po pierwszej próbie, oddawanie moczu ookreślo-
nych godzinach).
Próba oddania moczu po ciepłej kąpieli, wypiciu ciepłej kawy lub herbaty albo
przy odkręconym kranie (efekt odgłosu płynącej wody).
EM Wrazie konieczności założenie cewnika do pęcherza moczowego, poinstru-
owanie pacjenta o zasadach postępowania zcewnikiem i workiem moczowym
(zapobieganie zagięciu się cewnika, worek zawsze poniżej poziomu pęcherza,
toaleta ujścia cewnika moczowego, kontrola ilości i wyglądu oddawanego
moczu, systematyczne opróżnianie i codzienna wymiana worka, zgłaszanie
wszelkich dolegliwości, np. przeciekanie, ból podczas oddawania moczu,
uczucie pieczenia itd).

Kategoria problemu: ryzyko wystąpienia odwodnienia.

NANDA: zmniejszona objętość płynów ustrojowych.
Definicja kategorii: obniżenie objętości płynów w przestrzeni zewnątrzkomórko-
wej (płyn śródmiąższowy iosocze krwi) i/lub wewnątrzkomórkowej. Dotyczy to
odwodnienia, utraty wody bez zmian w poziomie sodu (B.J. Ackley, G.B. Ladwig
— tłumaczenie polskie).
ICNP: 10037555 ryzyko odwodnienia, 10031309 F zaburzony bilans płynów,
10009413 F odwodnienie hipertoniczne, 10009552 F odwodnienie hipotonicz-
ne, 10010910 F odwodnienie izotoniczne.
Cechy charakteryzujące:
a) główne:
zagęszczenie krwi — wzrost hematokrytu,
obniżenie ciśnienia tętniczego (zwłaszcza po pionizacji),
suchość skóryi błon śluzowych,
zmniejszenie objętości oddawanego moczu,
obniżone napięcie skóry,
dodatkowe:
osłabienie, zawroty głowy, skłonność do upadków,
przyspieszenie czynności serca,
słabe napięcie tętna,
zapadanie się gałek ocznych,
zaburzenia stanu psychicznego,
nagłe zmniejszenie masy ciała,
zwiększone zagęszczenie moczu.

Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — utrata płynów: wymioty, biegunka, gorączka, nadmierna
diureza,
M |eczeniem, diagnostyką — nieodpowiednio dopasowana farmakoterapia: leki
moczopędne, leki przeczyszczające,
M sytuacją — wysokatemperaturaotoczenia, niedostateczne zaopatrzeniew wode,
M wiekiem — zmniejszone łaknienie i pragnienie.
Interwencje pielęgniarskie:

HM Ocena iw miarę możliwości wyeliminowanie czynników wywołujących od-

wodnienie.
M Kontrola tętna i ciśnienia tętniczego krwi (jeśli to możliwe, w pozycji leżącej
i stojącej).
Ocena napięcia skóry, temperatury (badania powtarza się co 4-6 godzin,
a u pacjentów w cięższym stanie co godzinę) oraz masy ciała — przynajmniej
raz na dobe o tej samej porze dnia.
Ocena wielkości diurezy co 3—4 godziny lub co godzinę u pacjentów w cięż-
szym stanie (wydalanie moczu poniżej 0,5 ml/kg masy ciała na godzinę stwa-
rza ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia nerek).
Umożliwienie pacjentowi przyjmowania płynów doustnie, odpowiednio czę-
sto, w małych ilościach (zapewnić dostęp do wystarczającej ilości płynów oraz
sprzętu pomocniczego: słomka, kubek z dziubkiem), chyba że występują na-
silone wymioty lub ryzyko zachłyśnięcia (wtedy należy pomagać pacjentowi
w przyjmowaniu płynów i uzupełniać niedobory dożylnie).
W razie konieczności dożylnego podawania płynów założenie i pielęgnowanie
wkłucia obwodowego.
Właściwe postępowanie może zapobiec rozwojowi przednerkowego ostrego
uszkodzenia nerek.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 76, z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tetniczym i przewlekłą cho-

robą nerek w stadium III (kreatynina 124 umol/l — 1,4 mg/dl, klirens kreatyniny
— 55 ml/min/1,73 m”) przyjęta do szpitala z powodu ciężkiego zakażenia układu
moczowego przebiegającegoz objawami zaburzeń oddawania moczu (częstomocz,
dysuria, naglące parcie na mocz), gorączką z dreszczami, cechami odwodnienia.
Całość obrazu klinicznego wskazywała na nawracające zakażenia układu moczo-
wego. Po dwutygodniowym leczeniu pacjentka została skierowana do opieki
ambulatoryjnejw poradni nefrologicznej. Chorajestwdową mieszkającąsamotnie.
Dwójka dzieci (dwóch synów) mieszka w tym samym mieście, jednak nie opie-
kuje sie matką. Pacjentka funkcjonuje samodzielnie, ale ostatni epizod zakażenia
układu moczowego spowodował, że boi się kolejnych nawrotów infekcji. W trak-
cie, a także pomiędzy kolejnymi epizodami zakażeń, doznaje nieprzyjemnych
powikłań w postaci konieczności częstego, nagłego oddawania moczu w małych
ilościach, co utrudnia codzienne funkcjonowanie, m.in. wychodzenie na dłużej
z domu. Boi się także, że nawracające zakażenia wpłyną na destabilizację cukrzy-
cy i rozwój cukrzycowej choroby nerek, co może doprowadzić do konieczności
 wdrożenia leczenia nerkozastępczego. Ostatni pobyt w szpitalu nasilił niepokój
pacjentki związany z nawracającymi zakażeniami układu moczowego i pogorsze-
niem stanu zdrowia.

Podstawowym celem w działaniu pielęgniarskim powinno być nauczenie chorej

radzenia sobie z dolegliwościami związanymi zzaburzonym oddawaniem moczu,
a także zasugerowanie działań profilaktycznych w odniesieniu do nawracających
zakażeń układu moczowego.
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplanowe
problemy chorego przedstawiono w tabeli 8.15

= Tabela8.15
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Ocena/data
Aktywności | Co może/czego nie może Problem aktualny = A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Utrzymanie porusza się samodzielnie,

bezpiecznego | robi sama zakupy, załatwia
środowiska podstawowe sprawy
życiowe

Komuniko- nosi okulary do czytania,

wanie się słuch ma dobry

Oddychanie nie odczuwa duszności

Odżywianie sama przygotowuje posiłki | A — niedostateczna podaż

płynów związana z chęcią
zmniejszenia częstości
oddawania moczu
P — możliwość pogorszenia
czynności nerek z powodu
nawracającego zakażenia
układu moczowego

Wydalanie wypróżnienia co 2-3 dni, A — strach przed wyjściem

częste oddawanie moczu z domu z powodu często-
moczu
A — zaparcia wynikające
z niewystarczającej podaży
płynów i nieurozmaiconej
diety
P - możliwość nasilenia
objawów nietrzyma-
nia moczu z powodu
osłabienia siły mięśni dna
miednicy
 Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny — A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Ubieranie ubiera się, pierze sama,

się, higiena zachowuje higienę osobistą
osobista

Kontrolowa- temperatura w normie, ale A — uczucie zimna spowo-

nie tempe- szybko marznie dowane małą aktywnością
ratury ciała ruchową i miażdżycą
naczyń

Ruch rzadko wychodzi z domu A — szybkie męczenie się

z powodu małej wydolno-
ści krążeniowo-oddechowej

Praca oglądanie telewizji, rzadkie A — nadmierne koncen-

i zabawa spotkania ze znajomymi trowanie się na chorobie
z powodu braku możliwo-
ści podzielenia się swoimi
problemami z bliskimi

Wyrażanie czuje się samotna po śmierci

swojej sek- męża
sualności

Sen budzi się kilkakrotnie z po- A — uczucie niewyspania

trzebą oddania moczu i zmęczenia spowodowane
nykturią w przebiegu zaka-
żenia układu moczowego

Umieranie boi się rozregulowania A — lęk przed pogor-

cukrzycy, które może do- szeniem stanu zdrowia
prowadzić do śmierci oraz spowodowany częstymi
niewydolności nerek i dializ nawrotami zakażeń

Diagnoza pielęgniarska: lęk przed pogorszeniem stanu zdrowia, spowodowany

częstymi nawrotami zakażeń.

Cel opieki:
M zmniejszenie częstości zakażeń układu moczowego.
Interwencje pielęgniarskie:
M Ustalenie z pacjentką listy objawów najbardziej sugerujących nawrót zakaże-
nia, które muszą skłaniać do szybkiego kontaktu z pielęgniarką lub lekarzem.
M Nauka prawidłowej higieny okolic intymnych ciała oraz „toalety pęcherza
moczowego”: częstego oddawania moczu o stałych godzinach, metoda podwój-
nego oddawania moczu (patrz wyżej).
 Nakłonienie pacjentki do konsultacji ginekologicznej.
Zasugerowanie stosowania ziołowych środków odkażających i zakwaszających
mocz i/lub zmniejszających adhezję bakterii do ścian przewodu moczowego,
dostępnych bez recepty.
Wypisanie recepty na leki przeciwzakaźne stosowane w chorobach dróg mo-
czowych.

Diagnoza pielęgniarska: niedostateczna podaż płynów związana z chęcią zmniej-

szenia częstości oddawania moczu.
Cele opieki:
E zapewnienie prawidłowej podaży płynów w ciągu doby,
M zwiększenie odstępu czasu między mikcjami.

Interwencje pielęgniarskie:
M Ustalenie harmonogramu wypijanych płynów: regularne przyjmowanie pły-
nów oraz wypijanie większej ilości płynów w trakcie epizodów zakażeń ukła-
du moczowego.
Nauka częstego spożywania mniejszych ilości płynów.
Unikanie płynów moczopędnych, takich jak kawa i czarna herbata.
Unikanie nadmiernego spożywania płynów przed wyjściem z domu, zwłasz-
cza płynów moczopędnych, takich jak kawa, herbata, oraz niestosowanieleków
diuretycznych przed wyjściem zdomu.

Diagnoza pielęgniarska: zaparcia wynikające zniewystarczającej podaży płynów

i nieurozmaiconej diety.

Cel opieki:
EM poprawa częstości wypróżnień.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Zalecenie diety bogatoresztkowej i z większą ilością błonnika.
EM Zmniejszenie ilości spożywanych tłuszczówi cukrów prostych.
M Zalecenie stosowania środków pobudzających perystaltykę jelit, np. łagodnych
środków przeczyszczających, tylko doraźnie.
Zalecenie stosowania umiarkowanej aktywności fizycznej, co ma na celu po-
prawę rytmu wypróżnień oraz wzmocnienie mięśni.
Dostarczenie materiałów informacyjnych dotyczących żywienia w cukrzycy
i niewydolności nerek.

Diagnoza pielęgniarska: możliwość nasilenia objawów nietrzymania moczu

z powodu osłabienia siły mięśni dna miednicy.
Cel opieki:
E wzmocnienie mięśni dna miednicy.

Interwencje pielęgniarskie:

M _ Ustalenie codziennego zakresu wysiłku fizycznego: spacer, ćwiczenia w domu.

EM Nauka prostych ćwiczeń wzmacniających mieśnie dna miednicy.

Pytania sprawdzające

Omów problemy, które są związane z rozpoznaniem ZUM u osób w wieku

podeszłym.
„Jakie objawy mogą wskazywać u osób starszych na zmniejszoną objętość pły-
nów ustrojowych?
Omów interwencje pielęgniarskie u pacjenta z podejrzeniem odwodnienia.
. Wymień zadania pielęgniarki w ramach profilaktyki zakażeń układu moczo-
wego.
8.7. Układ ruchu

8.7.1. Osteoporoza

Krzysztof Galus

Osteoporoza jest stanem, w którym dochodzi do upośledzenia struktury tkanki

kostnej i obniżenia gęstości do takiego stopnia, że kości tracą wytrzymałość na dzia-
łanie sił odkształcających i łamią się już pod wpływem niewielkich urazów i fi-
zjologicznych obciążeń.
W ciągu całego życia tkanka kostna nieustannie podlega procesom przebudowy,
dzięki którym stara tkanka ulega wymianie na nową, bardziej sprawną funkcjo-
nalnie. Procesy przebudowy odbywają się równocześnie w wielu miejscach kości
irozpoczynają się zawsze od resorpcji tkanki kostnej przez osteoklasty. Za proce-
sem tym podąża sprzężone z nim tworzenie tkanki kostnej przez osteoblasty.
Procesy przebudowy tkanki kostnej sterowane są przez różne czynniki, z których
najważniejsze to: parathormon, zwiększający resorpcję, oraz czynny metabolit
witaminy D (1,25-dihydroksycholekalcyferol), stymulujący procesy tworzenia
i mineralizacji nowo powstałej tkanki kostnej. Na te procesy wywierają wpływ
także hormony płciowe: estrogeny i testosteron, hamujące resorpcję i pobudzają-
ce tworzenie tkanki kostnej.
Maksymalną mase kości (tzw. szczytową mase kości) osiągamy pomiedzy 25. a 30.
rokiem życia. Mniej więcej od 35. roku życia rozpoczyna sie jej stopniowy spadek
związany z wiekiem, wynikający z przewagi procesów resorpcji tkanki kostnej
nad kościotworzeniem w ośrodkach jej przebudowy. Proces ten ulega znacznemu
przyspieszeniu u kobiet w okresie przekwitania. Przyjmuje się, że pomiędzy 20.
a 80. rokiem życia ubytek tkanki kostnej gąbczastej wynosi u mężczyzn 27%,
a u kobiet — około 40%.
Wiek, w którym nastąpi zmniejszenie masy kostnej znamionujące osteoporozę,
zależy m.in. od tego, jak duża była szczytowa masa kostna. Wielkość szczytowej
masy kostnej w około 80% jest uwarunkowana genetycznie. Małą szczytową ma-
sę kostną mają osoby z wątłą budową ciała; kobiety mają mniejszą od mężczyzn
szczytową masę kostną. Ryzyko wystąpienia osteoporozy zależy również od
czynników, które można modyfikować właściwym postępowaniem. Składają sie
na nie między innymi: dieta zawierająca odpowiednią ilość wapnia, witaminy D
i białka oraz aktywny pod kątem sprawności fizycznej tryb życia, niepalenie ty-
toniu i nienadużywanie alkoholu. Najważniejsze czynniki ryzyka osteoporozy
przedstawiono w tabeli 8.16.
W zależności od mechanizmu powstawania osteoporozy wyróżnia się osteopo-
rozę pierwotną i wtórną (tab. 8.17).
= Tabela 8.16
Czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy
Czynnik
Rasa
Występowanie osteoporozy
w rodzinie
Mała szczytowa masa kości
Wczesna menopauza oraz wszystkie
stany prowadzące do niedoboru
estrogenów, objawiające się
np. długotrwałym brakiem
miesiączki; stany po usunięciu
jajników
Siedzący tryb życia, długotrwałe
unieruchomienie
Dieta uboga w wapń i witaminę D
Długotrwała terapia glikokortyko-
steroidami
Inne
Uzasadnienie
od około 35. roku życia następuje związany z wie-
kiem fizjologiczny ubytek tkanki kostnej, wynikający
z przewagi procesów resorpcji nad kościotworzeniem
w jednostkach przebudowy
u kobiety występuje większe ryzyko osteoporozy ze
względu na mniejszą szczytową masę kostną oraz nasi-
lenie ubytku po menopauzie
rasa biała i żółta mają mniejszą niż rasa czarna szczyto-
wą masę kostną
czynniki genetyczne wpływają nie tylko na wielkość
szczytowej masy kostnej, ale także na związaną z wie-
kiem szybkość utraty tkanki kostnej
jest to maksymalna masa kostna, którą osiągamy zwy-
kle między 25. a 30. rokiem życia: od około 35. roku
życia następuje związany z wiekiem jej ubytek
estrogeny hamują resorpcję tkanki kostnej
dzięki aktywności fizycznej działają na kościec siły
naprężającei uciskające, które za pośrednictwem
cytokin powodują pobudzenie procesów tworzenia
tkanki kostnej
niedobór wapnia w diecie lub jego niedostateczne
wchłanianie w przewodzie pokarmowym spowodowa-
ne niskim stężeniem aktywnego metabolitu witaminy
D prowadzą do wtórnej nadczynności przytarczyc,
nasilenia resorpcji i hamowania procesów tworzenia
tkanki kostnej
leki te działają niekorzystnie na aktywność jednostek
przebudowy kostnej: hamują kościotworzenie i pobu-
dzają resorpcję
przewlekłe stosowanie leków antymitotycznych i nie-
których leków przeciwdrgawkowych, mała masa ciała,
alkoholizm, palenie tytoniu, nadmierne spożycie kawy
m Tabela 8.17
Rodzaje osteoporozy i ich charakterystyka

Typ I (osteoporoza pome- Typ II (osteoporoza inwolucyjna

nopauzalna) lub starcza)

Osteoporoza pierwotna

Patomechanizm jest wynikiem niedoboru jest wynikiem ubytku tkanki kostnej

estrogenów związanego z wiekiem, nasilane-
go przez współistniejące czynniki
ryzyka osteoporozy

Charakterystyka występuje w okresie um pojawia się u osób po 70. roku

pomenopauzalnym, nie-
kiedy już około 55. roku
życia; charakterystyczna
jest mała szczytowa masa
kostna
występuje 6-krotnie
częściej u kobiet niż
u mężczyzn
dotyczy głównie kości
gąbczastych — złamania
trzonów kręgów
życia
m występuje 2-krotnie częściej
u kobiet niż u mężczyzn
u dotyczy zarówno kości gąbcza-
stych, jak i korowych złamania
typowe dotyczą trzonów kręgów
i kości udowej oraz przedramion
i ramion

Osteoporoza wtórna
(osteoporoza jest tylko jednym z objawów choroby)

Patomechanizm wywołują
ją choroby powo-
dujące ujemny bilans tkanki
kostnej (hamują kościotwo-
rzenie i/lub pobudzają proces
resorpcji kości)

Przykłady najczęstsze przyczyny u osób

starszych:
u przewlekłe leczenie gliko-
kortykosteroidami
u nadczynność tarczycy
u nadczynność przytarczyc
u przewlekła niewydolność
nerek i niewydolność
wątroby
u zaburzenia wchłaniania

Głównymi objawami osteoporozy są złamania kości oraz związane z nimi bóle.

Złamania najczęściej dotyczą trzonów kręgów (złamania kompresyjne — zmienio-
ny chorobowo kręg wskutek ucisku zostaje zgnieciony przez sąsiednie kręgi),
szyjki kości udowej i dystalnej części kości promieniowej.
Świeżym złamaniom zwykle towarzyszą ostre bóle, trwające do kilku tygodni,
stopniowo łagodniejące. Bywa też tak, że bóle przybierają charakter przewlekły
isą umiejscowione w okolicach zniekształconych kręgów uciśniętych krążków
międzykręgowych lub naciągniętych więzadeł kręgosłupa.
W wyniku kolejnych złamań trzonów piersiowego odcinka kręgosłupa w ciągu
wielu lat rozwijają się zniekształcenia w postaci zaokrąglonych pleców (tzw. wdo-
wi garb). Powoduje to zbliżenie żeber do kości biodrowych, zniknięcie lordozy
lędźwiowego odcinka kręgosłupa, uwypuklenie brzucha i znaczne zmniejszenie
wzrostu, nawet o 15 cm (po każdym złamaniu — od 2 do 4 cm). Wtórnie pogarsza
się wentylacja płuc (zmiana kształtu klatki piersiowej utrudnia prawidłowe na-
pełnianie płuc powietrzem) i zwiększa się skłonność do zapaleń płuc. W wyniku
uciśnięcia narządów jamy brzusznej może dochodzić do zaburzeń funkcji tra-
wiennych.

Badaniem służącym do rozpoznania osteoporozy, również niejawnej klinicznie,

gdy nie ma jeszcze patologicznych złamań kości, jest densytometria, oceniająca
tzw. gęstość mineralną tkanki kostnej (ang. bone mineral density — BMD), która
u osób bez osteomalacji (z prawidłowo umineralizowaną tkanką kostną, tak jak
to jest w osteoporozie) jest proporcjonalna do masy tkanki kostnej. Oznaczana
w ten sposób masa kostna wyrażana jestw odchyleniach standardowych od śred-
niej masy kostnej zdrowych osób w wieku 25—30 lat (wskaźnik T), mających
szczytową masę kości. W warunkach prawidłowych T < —1,0. Wskaźnik T po-
między —1 a —2,5 określa się jako osteopenię (mała masa kostna).
Obniżenie masy kostnej o więcej niż 2,5 odchylenia standardowego (T < —2,5)
świadczy o przekroczeniu umownego progu łamliwości kości i oznacza osteopo-
rozę. Jednak nie wszystkie osoby ze wskaźnikiem T < —2,5 doznają złamań kości.
Wskaźnik ten należy traktować jako istnienie bardzo wysokiego ryzyka wystą-
pienia osteoporotycznego złamania kości. Najbardziej miarodajne jest oznaczanie
za pomocą densytometrii gęstości tkanki kostnej trzonów kręgów odcinka lędź-
wiowego lub szyjki kości udowej.
Osteoporoza staje się chorobą, z punktu widzenia klinicznego, dopiero po wystą-
pieniu złamań kości.
W rozpoznawaniu osteoporozy zdjęcia rentgenowskie kości nie mają istotnego
znaczenia, gdyż wykrywają dopiero bardzo znaczny ich ubytek. Służą one do ob-
razowania innych zmian w kościach (nowotworyi ich przerzuty do kości, osteo-
malacja, choroba Pageta). Są także przydatne w ocenie złamań i ich następstw
w układzie kostnym.
Oznaczanie biochemicznych wskaźników przemiany tkanki kostnej nadal znaj-
duje się w okresie prób. Warto pamiętać, że w osteoporozie pierwotnej stężenia
wapnia i fosforanów nieorganicznych mieszczą się zwykle w granicach normy.
Celem postępowania profilaktycznego i leczenia farmakologicznego jest zmniej-
szenie występowania osteoporotycznych złamań kości.
Rozwojowi osteoporozy należy zapobiegać od najwcześniejszych latżycia. W okre-
sie wzrostu kośćca najważniejsze jest stworzenie organizmowi jak najlepszych
warunków do osiągnięcia największej szczytowej masy kostnej, a w okresie póź-
niejszym — dbanie o to, aby ubytek tkanki kostnej związany z wiekiem jak naj-
później doprowadzał do zmniejszenia się masy kostnej poniżej progu łamliwości
kości, który u kobiet następuje średnio około 85. roku życia.

Ważne jest nakłonienie pacjentów do zaprzestania palenia tytoniu i nadużywania

alkoholu. Organizmowi należy dostarczać niezbędnych ilości białka, potrzebne-
go do budowy tkanki kostnej.
Sugeruje się, aby zarówno kobiety, jak i mężczyźni w wieku starszym spożywali
1200—1500 mg wapnia na dobę. W razie niedoboru wapnia w diecie należy go
uzupełnić, stosując preparaty wapnia. Dodatkowego podawania wapnia powinno
się jednak unikać u osób z wapniową kamicą nerkową.
Osoby po 65. roku życia, ze wzgledu na obniżone wchłanianie i przemianę wita-
miny D w aktywne metabolity, powinny spożywać od 800 do 2000 j.m. tej wi-
taminy na dobe. Gdy znacznie upośledzona jest czynność wątroby lub nerek,
można podawać czynne metabolity witaminy D: 25-hydroksycholekalcyferol lub
1,25-dihydroksycholekalcyferol.
Nadzwyczaj ważna jest aktywność fizyczna. Ćwiczenia fizyczne poprawiają wy-
trzymałość kości, siłe mięśni, ścięgien, ruchomość stawów, zdolność utrzymywa-
nia równowagi, a zatem zmniejszają ryzyko upadków i złamań. Najbardziej ko-
rzystne są ćwiczenia, podczas których masa ciała wywiera ucisk na kościec,
a mięśnie ulegają wzmocnieniu (np. spacery, wchodzenie po schodach, gimnasty-
ka, taniec, gry sportowe).Z punktu widzenia profilaktyki osteoporozy ćwiczenia
te powinny być wykonywane 3 lub 4 razy w tygodniu po około 45 minut.
Starszym osobom niezdolnym do wysiłku poleca się ćwiczenia wzmacniające
mięśnie grzbietu, ze stopniowo zwiększającym się oporem dla mięśni. Pomagają
one zmniejszyć ból i poprawiają zdolność wykonywania codziennych czynności
oraz stan psychiczny.
Osteoporozie wtórnej zapobiega się poprzez skuteczne leczenie powodujących ją
chorób.

Leczenie farmakologiczne osteoporozy pierwotnej musi być poprzedzone wy-

kluczeniem chorób prowadzących do osteoporozy wtórnej, gdyż zarówno ich
przebieg, jak i leczenie są inne niż w osteoporozie.
Farmakoterapia powinna nie tylko zmniejszać resorpcję tkanki kostnej, ale rów-
nież zwiększać jej masę. Oddziaływanie leków następuje przez ich wpływ na pro-
 cesy zachodzące w ośrodkach przebudowy. Stosuje się dwie grupy leków: leki
hamujące resorpcję oraz leki pobudzające tworzenie tkanki kostnej.
Leki hamujące resorpcje (bisfosfoniany, raloksyfen, kalcytonina) powodują obni-
żenie aktywności osteoklastów, zmniejszają ich czas przeżycia i liczbę nowych
miejsc przebudowy, przez co mniej tkanki kostnej zostaje usunięte w resorpcyjnej
fazie przebudowy.
Z kolei korzystne działanie leków pobudzających kościotworzenie (wapń, wita-
mina D, PTH) polega na zwiększaniu przez nie czynności oraz liczby i czasu
przeżycia osteoblastów. Wytworzona wskutek tego tkanka kostna w ośrodkach
przebudowy uzyskuje przewagę nad ilością zresorbowanej tkanki, powodując
przyrost jej masy.

Poszczególne grupy leków scharakteryzowano w tabeli 8.18.

= Tabela 8.18
Podstawy farmakologicznego leczenia osteoporozy

Mechanizm dzia-
Grupa leków Ra Uwagi

Bisfosfoniany, hamują czynność u są obecnie lekami pierwszego rzutu w lecze-

np. alendronian, osteoklastów oraz niu osteoporozy, zarówno u mężczyzn, jak
rysendronian, skracają czas ich i ukobiet
ibandronian życia ponieważ zmniejszają wymianę starej tkanki
na nową, ich długotrwałe stosowanie może
doprowadzić do zwiększenia łamliwości kości
konieczne jest przestrzeganie zaleceń doty-
czących doustnego sposobu przyjmowania
tych lekówz uwagi na ich słabą wchłanial-
ność, a także objawy niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego (bóle brzucha,
nudności)

Selektywne mo- są to związki wiążące ze względu na mechanizm działania stosowa-

dulatory receptora się z receptorem ne są w osteoporozie u kobiet
estrogenowego estrogenowym (ER), stosowanie raloksyfenu może wywoływać in-
(SERM), np. ralo- jednak ich działanie cydenty zakrzepowo-zatorowe, co ogranicza
ksyfen zależy od tkanki, jego stosowanie
w obrębie której
znajdują się recepto-
ry — powodują po-
budzenie receptorów
komórek kostnych,
ale blokują recep-
tory estrogenowe
w gruczole sutkowym
i macicy
cd. tabeli 8.18

Mechanizm dzia-
Grupa leków Uwagi
łania

Kalcytonina łoso- hormon wytwarzany m z uwagi na łatwość stosowania zalecana jest

siowa przez komórki C donosowa postać leku
tarczycy — hamuje u z uwagi na przeciwbólowe właściwości stosu-
aktywność osteokla- je się ją w początkowym okresie kompresyj-
stów nych złamań kręgów
m jej długotrwałe stosowanie indukuje powsta-
wanie przeciwciał ostabiających jej działanie

Parathormon stosowany z prze- m przewlekłe podwyższenie stężenia PTH w su-

(PTH) (teryparatyd rwami, w małych rowicy (nadczynność przytarczyc) prowadzi
— aktywny biolo- dawkach pobudza do nasilenia podokostnowej resorpcji tkanki
gicznie fragment czynność osteobla- kostnej; lek stosuje się z przerwami w małych
PTH) stów i zwiększa ich dawkach
liczbę

Ranelinian strontu ma podwójne dzia- nowy lek stosowany w terapii osteoporozy

łanie — łączy w sobie
mechanizm działania
leków hamujących
resorpcję tkanki
kostnej oraz leków
pobudzających jej
tworzenie

Estrogenowa tera- hamuje utratę masy do niedawna była stosowana u kobiet

pia zastępcza kostnej wywołaną z osteoporozą pomenopauzalną, jednak ze
niedoborem estro- względu na zwiększanie częstości raka sutka,
genów choroby wieńcowej, udaru mózgu i zatoru
tętnicy płucnej obecnie nie jest stosowana
przewlekle w zapobieganiu i leczeniu osteo-
porozy

W terapii osteoporozy szczególną pozycję zajmuje zwalczanie bólu pojawiającego

się w jej przebiegu. Zasady zwalczania bólu zostaty przedstawione w podrozdziale
10.10.
W opiece pielegnacyjnej nad pacjentami z osteoporozą należy brać pod uwagę to,
że ponad 90% osteoporotycznych złamań szyjki kości udowej i co najmniej 30%
złamań kręgów następuje wskutek upadków. Dlatego zapobieganie upadkom sta-
je się jednym zgłównych celów postępowania profilaktycznego. Ważne jest także
łagodzenie ich skutków, np. poprzez stosowanie odpowiednich ochraniaczy na naj-
bardziej narażone części ciała.
8.7.2. Choroba zwyrodnieniowa stawów

Włodzimierz Samborski

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) należy do typowych, bardzo uciążli-

wych problemów medycznych osób starszych, stanowiąc najczęstszą przyczynę
obniżonej sprawności i pogarszającej się jakości życia.

Przebieg choroby jest na ogół powolny. Rozpoczyna się niewielkimi zmianami

chrząstki stawowej w postaci pęknięć i włókienkowatości, powodujących postę-
pujące zniszczenie i przebudowę warstwy podchrzęstnej kości. Prowadzi to
z czasem do całkowitej utraty chrząstki i odsłonięcia powierzchni stawowej, co
jest równoznaczne ze zniesieniemszpary stawowej. Jednocześnie dochodzi dotwo-
rzenia się wyrośli kostnych. Zmiany mogą dotyczyć jednego stawu lub wielu
stawów.

Etiologia ChZS jest nieznana, choć wymienia się czynniki ryzyka zwiększające
prawdopodobieństwo jej występowania:

E Wiek — prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta z wiekiem, u 80% osób

powyżej 75. roku życia obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe stawów.
HM Lokalizacja — zmiany zwyrodnieniowe występują we wszystkich stawach, ale
najbardziej charakterystyczną ich lokalizacją są stawy biodrowe i kolanowe,
dolne odcinki kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego, stawy między-
paliczkowe dalsze i bliższe oraz pierwsze stawy śródstopno-paliczkowe i nad-
garstkowo-śródręczne.
Otyłość — podwyższony BMI zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zwiększa
ryzyko choroby zwyrodnieniowej, zwłaszcza stawów biodrowych i kola-
nowych.
Predyspozycja genetyczna — w licznych badaniach genetycznych potwierdzo-
no między innymi rodzinne występowanie choroby zwyrodnieniowej typu
guzkowego (guzki Heberdena i Boucharda) oraz zwyrodnienia stawów kola-
nowych; wykazano również korelację miedzy objawamiChZS i mutacją genów
odpowiedzialnych za syntezę kolagenu typu II, IV V i VI oraz oligomerycz-
nego białka macierzy chrząstki (COMP).
Przeciążenia stawów oraz urazy.
Zaburzenia rozwojowe, np. dysplazja stawów biodrowych.
Płeć — kobiety do 50. rokużycia chorują 2-krotnie częściej od mężczyzn w tym
samym wieku, a po 50. roku życia predyspozycja kobiet drastycznie wzrasta,
co ma najprawdopodobniej związek ze zmianami hormonalnymi wywołany-
mi menopauzą.

Patogeneza zmian w przebiegu ChZS nie jest do końca poznana. Choć ChZS
zaliczana jest do grupy niezapalnych postaci chorób reumatycznych, to wiadomo,
że za postępujący proces degradacji chrząstki odpowiedzialne są nie tylko wspo-
mniane wyżej czynniki ryzyka, lecz także proces zapalny. Cytokiny, a szczególnie
interleukina 1 (IL-1), przy współudziale czynnika nekrotyzującego guzy (TNF-
-alfa), aktywują synteze metaloproteinaz, czyli enzymów degradujących składni-
ki chrząstki stawowej.
Wśród nich główną role niszczącą odgrywają kolagenaza i stromelizyna, degradu-
jące odpowiednio kolagen typu IIi proteoglikany, czyli białka decydujące o struk-
turze chrząstki.

Większość chorych z ChZS to osoby starsze, zgłaszające dolegliwości bólowe opi-

sywane jako ból narastający, głęboki, tępy, nasilający się podczas zmiany pogody
i zwiększonej aktywności. Ból związany z aktywnością pojawia sie natychmiast
lub wkrótce po zapoczątkowaniu ruchu i może trwać krótko lub utrzymywać się
przez kilka godzin po zakończeniu czynności. Niektórzy zauważają pierwsze
objawy po niewielkim urazie stawu lub po intensywniejszej aktywności fizycznej.
W zaawansowanych stadiach ból może być stały i nawet przerywać sen.
Większość chorych obserwuje również sztywność stawów, szczególnie rano
i po dłuższym okresie nieczynności, nietrwającą jednak dłużej niż 30 minut.
W miarę postępu zmian chorzy stają sie mniej ruchliwi i mogą odczuwać trzesz-
czenie, blokowanie lub tarcie w stawie podczas ruchu. Typowe jest poszerzenie
obrysów stawów, związane z tworzeniem się wyrośli kostnych (osteofitów), zani-
ki mięśni, przykurcze, a nawet wysięki stawowe. W przeciwieństwie do reuma-
toidalnego zapalenia stawów zmiany nie są symetryczne, a wyniki badań labora-
toryjnych — prawidłowe. Stan ogólny chorych jest zazwyczaj dobry, a ewentualne
jego pogorszenie wynika z obecności przewlekłego bólu i ograniczenia ruchomo-
ści stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk wystepuje o wiele cześciej u kobiet niż

u mężczyzn. U niektórych chorych powstają klasyczne zmiany w stawach mie-
dzypaliczkowych: guzki Heberdena w dalszych stawach międzypaliczkowych
lub guzki Boucharda w stawach międzypaliczkowych bliższych. Odczyn zapalny,
towarzyszący powstawaniu guzków, może powodować bolesność, ale z czasem
dolegliwości ustępują. Ponadto na grzbietowej części podstawy dystalnego palicz-
ka mogą tworzyć się torbiele wypełnione galaretowatą treścią. W późniejszym
stadium choroby zniekształcenia stawów mogą ograniczać sprawność rąk.
Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stóp są często najwcześniejszym objawem
ChZ$, obserwowanym szczególnie u kobiet w postaci koślawości paluchów, czy-
li tzw. haluksów. Z czasem utrudniają one chodzenie, sprzyjając zaburzeniom
troficznym skóry i trudno gojącym się owrzodzeniom w okolicy stawu śródstop-
no-paliczkowego pierwszego.
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonartroza) powoduje bólewcza-
sie ruchu, sztywność po okresie nieczynności orazograniczenie ruchomości. W póź-
nych stadiach choroby może dojśćdopodwichnięciastawu. Wraz z postępem ChZS
u wielu chorych może rozwinąć się szpotawość stawów kolanowych. Zmiany zwy-
rodnieniowe w stawach kolanowych są poza opisanym dalej zajęciem stawów bio-
drowych jedną z częstszych przyczyn niesprawności osób w wieku podeszłym.
Bóle w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych (koksartroza) mogą roz-
wijać się powoli, prowadzącdo obserwowanego u osób starszych charakterystycz-
nego szurania nogami w celu złagodzenia bólu podczas chodzenia. Ból ten jest
odczuwany po zewnętrznej cześci biodra lub w okolicy pachwinowej, a także
na wewnętrznej części uda, w pośladku lub kolanie. Ból udzielony (czyli wyste-
pujący poza zmienionymi chorobowo tkankami) może maskować prawdziwe
źródło dolegliwości. Charakterystyczna jest pozycja przymusowa kończynyw ro-
tacji zewnętrznej i zgięcia w stawie biodrowym. Ograniczenie ruchomości stawu
utrudnia siadanie iwstawanie. Wraz z postępem choroby może dojść do skrócenia
kończyny z powodu dogłowowego podwichnięcia kości udowej.
W obrębie kręgosłupa ChZS powoduje bóle i sztywność, a także dyskomfort
iu niektórych chorych objawy neurologiczne (rwa kulszowa, rwa ramienna). Ból
i objawy neurologiczne (uczucie drętwienia kończyn i palców, promieniowanie
bóludo palców rąk lub nóg, przeczulica skóry) występujące ustarszych pacjentów
mogą być wynikiem ucisku osteofitów na rdzeń kręgowy lub zwężenia kanałów
międzykręgowych, zwyrodnieniowego wypadnięcia krążka miedzykręgowego
lub podwichnięcia w stawie międzykręgowym. Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego
może prowadzić do zaburzeń neurologicznych i ograniczać przepływ krwi przez
tętnice kręgowe, powodując bóle, zawroty głowy oraz zaburzenia widzenia. Cho-
roba zwyrodnieniowa w obrębie kręgosłupa lędźwiowego jest czesta przyczyną
bólów dolnego odcinka kręgosłupa.

Objawy ChZS moga przypominać objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

(tab. 8.19).
m Tabela 8.19
Najistotniejsze różnice między chorobą zwyrodnieniową stawów
a reumatoidalnym zapaleniem stawów

Choroba zwyrodnieniowa Reumatoidalne zapalenie stawów

Stan ogólny najczęściej dobry spadek masy ciała, wzrost temperatury

ciała, zmęczenie, uczucie osłabienia,
sztywność poranna

Zajęcie stawów jeden lub kilka stawów, ból
iobjawy kliniczne | nasilony podczas ruchu,
sztywność po spoczynku,
obrzęk, wysięk, zniekształce-
nia (koślawość palucha, guzki
Heberdena i Boucharda)
zmiany wielostawowe, ból w spoczyn-
ku, poprawa po ćwiczeniach, wysięk
w stawach, symetria zmian, ogranicze-
nie ruchomości, przykurcze, przeprosty
(tzw. łabędzia szyjka, butonierka)
cd. tabeli 8.19

Choroba zwyrodnieniowa Reumatoidalne zapalenie stawów

Zmiany pozasta- nie występują guzki reumatoidalne, zmiany narzą-

wowe dowe: zapalenie nadtwardówki oka,
amyloidoza nerek, zapalenie osierdzia
i opłucnej

Badania laborato- | wyniki prawidłowe podwyższone wskaźniki ostrej fazy

ryjne (OB, CRP), niedokrwistość, leukocy-
toza, trombocytoza, dodatnie miano
czynnika reumatoidalnego (70%),
przesunięcia w elektroforezie

Zmiany radiolo- torbiele zwyrodnieniowe, osteoporoza okołostawowa, torbiele

giczne zwężenie szpary stawowej, zapalne i nadżerki, osteoliza, ankyloza
sklerotyzacja podchrzęstna kostna

Powszechność ChZS i nieznajomość etiologii jest powodem stosowania na prze-

strzeni latlicznych metod terapii. Najogólniej można je podzielić na niefarmako-
logiczne, farmakologiczne i chirurgiczne (tab. 8.20).

m Tabela 8.20
Metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

Metody edukacja i poradnictwo

niefarmakologiczne zmniejszenie masy ciała
ćwiczenia usprawniające
fizykoterapia — krioterapia, ciepłolecznictwo, ultradźwięki,
magneto- i laseroterapia
leczenie sanatoryjne
zaopatrzenie ortopedyczne
a witaminy i składniki mineralne

Farmakoterapia niesteroidowe leki przeciwzapalne

leki przeciwbólowe
wolno działające leki modyfikujące chrząstkę stawową
dostawowe preparaty kwasu hialuronowego
leki psychotropowei rozluźniające mięśnie
dostawowe glikokortykosteroidy
maści, żele

Metody u osteotomia korekcyjna

chirurgiczne u zabiegi artroskopowe (synowektomia, oczyszczanie stawu
— debridement)
u płukanie stawu
u synowektomia operacyjna
endoprotezoplastyka
Poza wymienionymiw tabeli 8.20 metodami stosuje się metody rekonstrukcyjne,
które w obecnej formie określa się jako metody inicjujące procesy regeneracyjne
lub metody tzw. inżynierii tkankowej (przeszczepy ochrzestnej, przeszczepy
okostnej, plastyka mozaikowa, artroplastyka abrazyjna, autologiczne przeszcze-
pianie chondrocytów). Rzadko jednak przeprowadza się te kosztowne procedury
u pacjentów w starszym wieku.
Dużo kontrowersji wzbudza stosowanie, zwłaszcza u osób w starszym wieku,
tzw. wolno działających leków modyfikujących chrząstkę stawową oraz prepara-
tów kwasu hialuronowego (wiskosuplementacja).
Z preparatów modyfikujących chrząstke stawową najczęściej stosowane są leki
zawierające siarczan glukozaminy. Siarczan glukozaminy jest podstawowym
związkiem w syntezie glukozaminoglikanów i kwasu hialuronowego, wspólnie
tworzących proteoglikany, jedną zdwóch głównych makrocząsteczek substancji
międzykomórkowej chrząstki obok kolagenu typu II. Pomimo przeprowadzonych
w kilku ośrodkach badań klinicznych rola siarczanu glukozaminy i kwasu hialu-
ronowego w regeneracji chrząstki nie została jednoznacznie potwierdzona i wy-
maga dalszych badań.

Własne przekonanie chorego, że zastosowanie tych leków, bez uwzględnienia nie-

popularnych zaleceń, takich jak redukcja masy ciała czy ćwiczenia fizyczne, dopro-
wadzi w krótkim czasie do odnowy chrząstki stawowej, jest dużym błędem i sta-
nowi trudne wyzwanie dla opiekującego się chorym personelu medycznego.
W opiece nad pacjentem starszym z ChZS trzeba zwrócić szczególną uwagę
na utrzymanie możliwie najlepszej ruchomości stawów dzieki stosowaniu metod
leczenia niefarmakologicznego. Konieczne jest uświadomienie pacjentowi i/lub
jego opiekunom, że pogorszenie ruchomości w stawach uruchamia spiralę pro-
wadzącą nieuchronnie do niepełnosprawności. Na przykład nasilone zmiany
w stawach kolanowych, biodrowych czy w obrębie stóp utrudniają poruszanie
sięi zwiększają ryzyko upadków. Ponadto związane z nimi zaburzenia lokomocji
wydłużają czas dotarcia do toalety, a więc mogą być przyczyną nietrzymania
moczu. Z kolei zmiany w stawach barkowych, ze względu na ograniczenia w wy-
konywaniu wszelkich czynności wymagających większego zakresu ruchów, spra-
wiają często, że pacjenci potrzebują pomocy przy myciu głowy czy pleców. Wszyst-
kie powyższe problemy, jak również dolegliwości bólowe sprzyjają wycofywaniu
się z aktywnego życia i izolacji społecznej (cykle objawowe — zob. rozdział 6).
Chorzy i/lub ich opiekunowie w momencie rozpoczynania się choroby są najczę-
ściej nieświadomi jej odległych konsekwencji i dlatego mogą bagatelizować zale-
cenia dotyczące niefarmakologicznych metod leczenia.
8.7.3. Reumatoidalne zapalenie stawów

Włodzimierz Samborski

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłym, postępującym proce-

sem zapalnym, prowadzącym do destrukcji tkanek stawowych, zniekształceń
i upośledzenia czynności stawów. Choroba przebiega w postaci remisjii zaostrzeń.
Zmiany są nieodwracalne i pogłębiają się podczas kolejnych epizodów, prowadząc
do niesprawności i zależności od pomocy innych.

Proces rozpoczyna się zawsze w obrębie błony maziowej stawów (przerost, nacie-
ki zapalne), stanowiącej wewnętrzną warstwę torebki stawowej, odpowiadającą
za wytwarzanie płynu stawowego, umożliwiającego bezbolesne przesuwanie się
powierzchni stawowych względem siebie.

Etiologia RZS jest nieznana. W patogenezie głównym procesem są zaburzenia

immunologiczne,w wyniku których dochodzi do produkcji cytokin prozapalnych
(TNF-alfa, IL-1). Proces zapalny zapoczątkowany jest przez antygen — prawdopo-
dobnie pochodzenia wirusowego (być może jednego z retrowirusów) — i dotyczy
osób z predyspozycją genetyczną, wiążącą się z obecnością odpowiedniego anty-
genu zgodności tkankowej (głównie HLA-DR4).Za ważny czynnik patogenetycz-
ny uważa się również obecność czynnika reumatoidalnego, czyli immunoglobu-
liny różnych klas (najczęściej G, M i A) skierowanej przeciw własnej
immunoglobulinie G, oraz obecność przeciwciał przeciw cyklicznej cytrulinie.
Pierwsze objawy RZS rozwijają się najczęściej między 30. a 50. rokiem życia.
Mimo to przewlekłość procesu chorobowego powoduje, że konsekwencje choro-
by obserwowane są czesto u osób starszych. Uważa sie, że ponad 5% kobiet po 75.
roku życia jest dotknietych tą chorobą. Czestsze występowanie u kobiet (3-krot-
nie) tłumaczy sie wpływem hormonów płciowych.

Najczęściej (u około ?/, chorych) RZS rozpoczyna się w sposób podstępny. Typo-
we są przewlekające się bóle stawów, z towarzyszącą sztywnością poranną (trwa
ona ponad godzinę). Zmienione zapalnie stawy mogą być obrzęknięte. Charakte-
rystyczną cechą RZS jest symetryczne zajęcie stawów. Najczęściej zmiany dotyczą
początkowo rąk (stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe) oraz
nadgarstka. Zajęcie dużych stawów następuje później. U większości chorych
zmianom stawowym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe, będące wykładnikami
reakcji zapalnej (stan podgorączkowy, nocne poty, utrata apetytu, zmęczenie, złe
samopoczucie, utrata masy ciała).
W około 10—15% przypadków początek jest ostry. Objawy występują nagle, bez
uchwytnej przyczyny, choć czesto choroba jest kojarzona z przebytą infekcją,
urazem czy też stresem, również o podłożu psychosocjalnym.
Poza zajęciem stawów, prowadzącym do ich deformacji, powszechnym objawem
RZS jest osłabienie mięśni, będące z jednej strony wynikiem nacieków zapalnych
w obrębie tkanki mięśniowej, a z drugiej — reakcją na przewlekły ból i zmniejsze-
nie ruchomości. Konsekwencją osłabionej funkcji mieśni są ich zaniki. Dodatko-
wym czynnikiem nasilającym miopatię może być przewlekła terapia glikokorty-
kosteroidami.
Typowe zmiany obejmują zniekształcenia w obrębie dłoni, doprowadzające do po-
wstania tzw. ręki reumatoidalnej, której charakterystycznymi cechami są: odgię-
ciełokciowe (ulnaryzacja), wstanach bardziej zaawansowanych — zniekształcenie
w postaci tzw. łabędzich szyjek, spowodowane nadmiernym przeprostem stawów
międzypaliczkowych bliższych i przykurczami w stawach miedzypaliczkowych
dalszych oraz stawach śródręczno-paliczkowych, jak również tzw. palec butonier-
kowy, czyli przykurcz zgięciowy stawów międzypaliczkowych bliższych, skoja-
rzony zprzeprostem stawów międzypaliczkowych dalszych. Znaczna niesprawność
tej tzw. ręki reumatoidalnej wynika z osłabienia siły chwytu i niesprawności ma-
nualnej, pogłębionej przezczeste ograniczenie ruchomości nadgarstka, szczególnie
w kierunku grzbietowym. W obrębie nadgarstka przerost błony maziowej po stro-
niedłoniowej może prowadzić do zespołu cieśni nadgarstka, związanego zuciskiem
na nerw pośrodkowy. U wielu chorych występuje ponadto rumień dłoniowy.
Najczęstszą zmianą kojarzoną z RZS są guzki reumatoidalne umiejscowione pod
skórą, zwykle po stronie wyprostnej kości, w okolicy łokci, potylicy, kości krzy-
żowej, rzadziej w obrębie kości tworzących drobne stawy rąk. Powstaniu guzków
sprzyjają długotrwały ucisk i urazy mechaniczne.
Zmiany pozastawowe nie odbiegają od zmian obserwowanych u osób młodszych
i mają związek z czasem trwania procesu chorobowego oraz aktywnością stanu
zapalnego. Jednak ze wzgledu na współistnienie w obrębie poszczególnych ukła-
dów wielu niezależnych chorób konsekwencje zmian pozastawowych mogą być
znacznie poważniejsze u starszych chorych — większy stopień niesprawności,
a także zwiększona umieralność (czas życia u chorych z RZS ulega skróceniu
średnio o 4-5 lat).

W przebiegu RZS do najczęstszych zmian w obrębie serca należy zapalenie osier-

dzia, które może przebiegać bezobjawowo lub zobjawami bólów w okolicy serca
(tzw. bóle przedsercowe). Może również wystąpić zapalenie mięśnia sercowego
i zapalenie wsierdzia oraz zmiany w obrębie zastawek.

W obrębie układu oddechowego zmiany mogą dotyczyć zarówno opłucnej (zapa-

lenie opłucnej przebiega często bezobjawowo), jak imiąższu płucnego (śródmiąż-
szowe zapalenie płuc prowadzi dowłóknienia, które z kolei powoduje zmniejsze-
nie pojemności życiowej płuc i utrudnienie wymiany gazowej; zmiany mogą
przebiegać bez wyraźnych objawów klinicznych lub też charakteryzują się dusz-
nością i suchym kaszlem).
Długotrwały proces zapalny oraz współistniejące zakażenia dróg moczowych
prowadzą nierzadko do skrobiawicy nerek (amyloidozy). Przyczyna uszkodzenia
nerek jest niekiedy trudna do ustalenia, może być bowiem wynikiem zarówno
choroby, jak i przyjmowania znacznej liczby leków, w wiekszości nefrotoksycz-
nych, zwłaszcza że działanie tych leków nakłada się na pogorszeniefunkcji nerek
wynikające z wieku.
Do ciężkich powikłań RZS, będących wyrazem dużej aktywności choroby, na-
leży uogólnionezapalenie małych naczyń, określane mianem vasculitis. Klinicznie
objawia się ono drobnymi wybroczynami podskórnymi, a niekiedy nawet owrzo-
dzeniami większych obszarów skóry, np. podudzi. Vasculitisobserwuje się najcze-
ściej w skojarzeniu z wysokim mianem czynnika reumatoidalnego, obecnością
guzków reumatoidalnychi licznych nadżerek kostnych.
Do najczęstszych zmian ocznych należą: suche zapalenie rogówki i spojówki jako
skutek upośledzenia wydzielania łez, zapalenie nadtwardówki lub zapalenie twar-
dówki. Zajęcie twardówki o charakterze martwiczym może doprowadzić w jej
obrębie do trwałych ubytków, a w konsekwencji do utraty wzroku.
W badaniach laboratoryjnych najbardziej typowe dla RZS jest dodatnie miano
czynnika reumatoidalnego (dodatni odczyn Waalera-Rosego i lateksowy) oraz
obecność przeciwciał przeciw cyklicznej cytrulinie. Poza tym obserwuje się leu-
kocytozę, podwyższone OB i wysokie stężenia białek ostrej fazy (białko C-reak-
tywne, kwaśna alfa -glikoproteina) jako wykładniki reakcji zapalnej. Często wy-
stępuje też niedokrwistość.

W obrazie radiologicznym zajętych stawów obserwuje się osteoporozę przystawo-

wą i zwężenie szparstawowych, aw zaawansowanychstadiach obecność ubytków
kostnych, zwanych nadżerkami lub geodami zapalnymi, i zrosty kostne (ankyloza).
Objawy RZS mogą być podobne doobjawów występujących u chorych z polimial-
gią reumatyczną oraz chorobą zwyrodnieniową stawów. Typowe różnice pomię-
dzy RZS i chorobą zwyrodnieniowa stawów zebrano w tabeli 8.19.
Polimialgia reumatyczna jest jednostką chorobową specyficzną dla geriatrii,
czyli taką, która prawie nie występuje u osób młodszych. Obejmuje ona syme-
tryczne bóle mięśni i stawów proksymalnych kończyn górnych i dolnych, tzn.
barkowych, łokciowych, biodrowych i kolanowych; dłonie są wolne od zmian.
Ból może uniemożliwiać wykonywanie najprostszych czynności. Towarzyszy
mu znaczna poranna sztywność mięśni. Czynnik reumatoidalny jest zawsze
nieobecny. Typową cechą polimialgii jest też dobry efekt leczenia glikokortyko-
steroidami i zupełny brak poprawy po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych
(NLPZ).
 Wariant RZS rozpoczynający się u osób starszych
Jeśli pierwszy epizod pojawia się u osób starszych, to ten wariant choroby może
znacznie odbiegać od klasycznego, tj.:
HM dotyczy głównie mężczyzn,
M częściej niż w przypadkach osób młodych zajęte są duże stawy,
M często przebiega zobjawami przypominającymi polimialgię reumatyczną lub
rozpoczyna się ostrym rzutem bólów wielostawowych; objawom tym towa-
rzyszy dodatnie miano czynnika reumatoidalnego.
U niektórych chorych powstają w stawach wtórne do procesu zapalnego zmiany
zwyrodnieniowe. Jednak zmiany zapalne stawów moga również nakładać się
na wcześniej już istniejące zmiany zwyrodnieniowe. Dotyczy to oczywiście nie
tylko wariantu RZS rozpoczynającego się u osób starszych. Właśnie u nich może
to być przyczyną nierozpoznania choroby.
Prognoza RZS rozpoczynającego się u osób starszych jest niepomyślna. W związ-
ku z czestym współistnieniem wielu innych chorób ryzyko niesprawności jest
znaczne. Dodatkowo stosowane przez osoby starsze leki mogą stanowić ograni-
czenie dla terapii.
Celem leczenia RZS jest nie tylko likwidacja stanu zapalnego, ale przede wszyst
kim minimalizowanie jego skutków, czyli możliwie najdłuższe utrzymanie samo-
dzielności pacjenta. Podstawowe metody leczenia RZS zestawiono w tabeli 8.21.

= Tabela 8.21
Podstawowe zasady leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów

Farmakoterapia | = niesteroidowe leki są lekami I rzutu w leczeniu RZS; najczęst-

przeciwzapalne (najlepiej / szym powikłaniem terapii NLPZ jest uszko-
z grupy preferencyjnych | dzenie błony śluzowej przewodu pokarmo-
inhibitorów cyklooksyge- | wego (choroba wrzodowa — zob. podrozdział
nazy 2) 8.4); leki te również zmniejszają krzepliwość
krwi, pogarszają regulację ciśnienia oraz
wpływają niekorzystnie na pracę nerek
leki modyfikujące proces | działanie niepożądane dotyczy zaburzeń
zapalny: ze strony przewodu pokarmowego, skóry
leki przeciwmalaryczne (wysypka) oraz układu krwiotwórczego
sole złota (obecnie rza-
dziej stosowane)
sulfasalazyna

leki immunosupresyjne- / stosowane leki wywołują m.in.: zaburzenia

metotreksat, leflunomid, | ze strony przewodu pokarmowego, uszko-
azatiopryna, cyklofosfa- dzenie układu krwiotwórczego, zwiększoną
mid, cyklosporyna A podatność na zakażenia; lekarz ocenia
i monitoruje działanie leków
cd. tabeli 8.21

Farmakoterapia leki biologiczne: istotny jest współudział pielęgniarki

c.d. inhibitory TNF-alfa — w kwalifikacji chorych do programu
infliksymab, etanercept, leczenia lekami biologicznymi
adalimumab
inhibitory IL-1 — anakinra
inhibitor proliferacji lim-
focytów B — rytuksymab

glikokortykosteroidy — w czasie leczenia konieczna jest systema-

doustnie, dożylnie (kura-
cja pulsacyjna), dostawo-
wo i okołostawowo
| tyczna kontrola ewentualnego wystąpienia
objawów niepożądanych (hiperglikemii,
nadciśnienia, wzrostu stężenia sodu i obni-
żenia stężenia potasu we krwi, zwiększenia
masy ciała, zaburzeń psychicznych)

Fizjoterapia ćwiczenia skojarzone z zabiegami z zakresu fizykoterapii

Leczenie płukanie i czyszczenie stawów (debridement, czyli usunięcie chorobowo

ortopedyczne zmienionych tkanek w obrębie stawu)
zabiegi wykonywane na błonie maziowej i tkankach okołostawowych,
zapobiegające uszkodzeniu chrząstki i ścięgien oraz zniekształceniom
stawów, np. synowektomia (wycięcie przerośniętej i zdegenerowanej
błony maziowej) — artroskopowa i operacyjna
zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne wykonywane na elementach kost-
nych, np. endoprotezoplastyki

u |eczenie sanatoryjne
u edukacja i psychoterapia

Schematy leczenia farmakologicznego RZS są niezależne od wieku, choć u osób

po 70. roku życia stosowanie leków immunosupresyjnych, takich jak metotreksat,
cyklofosfamid czy cyklosporyna A, jest kontrowersyjne. W farmakoterapii stosu-
je się przede wszystkim NLPZ, najlepiej z grupy preferencyjnych inhibitorów
cyklooksygenazy 2 (meloksykam, nabumeton), ze względu na ich stosunkowo
rzadsze w stosunku do klasycznych NLPZ (ibuprofen, naproksen, ketoprofen)
objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.
Ograniczenia leczenia operacyjnego RZS wynikają jak zawsze nie z wieku, ale
wielochorobowości (np. niewydolność krążeniowo-oddechowa).
Wskazanejestjak najszersze wykorzystanie metod fizjoterapii, koniecznie zuwzględ-
nieniem przeciwwskazań wynikających z ogólnego stanu zdrowia.
Niezwykle ważna jest też edukacja chorego i/lub opiekunów. Zmierza ona, jak
zawsze w przypadku chorób przewlekłych ze znacznym ryzykiem inwalidztwa,
do zrozumienia przez zainteresowanych konieczności ograniczeń wynikających
z obecności choroby. Prowadzona równocześnie psychoterapia wzmacnia moty-
wację pacjenta do walki o zachowanie sprawności.
8.7.4. Specyfika postępowania pielęgniarskiego w wybranych
patologiach układu ruchu
Grażyna Bączyk

Choroby narządu ruchu, przede wszystkim reumatoidalne zapalenie stawów,

choroba zwyrodnieniowa, zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa oraz oste-
oporoza, bardzo często prowadzą do różnorodnych zaburzeń zarówno w sferze
somatycznej, jak i w aktywności społecznej i psychicznej. Dodatkowo częste po-
wikłania spowodowane leczeniem, szczególnie przewlekłym stosowaniem nie-
steroidowych leków przeciwzapalnych, współistniejące choroby oraz starszy wiek
sprawiają, żechorzy ci tracą zdolność do samodzielnego wykonywania podstawo-
wych czynności życiowych, stając się zależnymi od otoczenia.

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: dolegliwości bólowe stawów.
NANDA: ból przewlekły.
Definicja kategorii: ból jest nieprzyjemnym uczuciem lub emocjonalnym doświad-
czeniem powstającym w wyniku rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia
tkanek, lub opisywanym w taki sposób. Nagły lub powolny początek bólu o jakim-
kolwiek nasileniu, ciągły lub nawracający i czasie trwania dłuższym niż 6 miesię-
cy (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000546; diagnoza: ból przewlekły.
Cechy charakteryzujące:

a) główne:
EH przymusowe przyjmowanie określonej pozycji,
EH wstrzymywanie rozpoczętego ruchu,

b) dodatkowe:

HM zaburzenia stanu emocjonalnego — depresja, złość, agresja,

HM utrata chęci do działania,
M izolacja społeczna,
M obniżona aktywność fizyczna i społeczna,
HM w reumatoidalnym zapaleniu stawów:
e stany podgorączkowe, nadmierna potliwość, podwyższone ciśnienie krwi,
zwiększona częstość skurczów serca,
sztywność poranna stawów,
obrzęk i wysięk w torebce stawowej,
bolesność uciskowa,
 e ograniczenie ruchomości stawów,
e parestezje (uczucie mrowienia, drętwienia),
EM wchorobie zwyrodnieniowej stawów:
e zaburzenia snu,
wyrośla kostne w obrębie stawu,
torbiele okołostawowe,
sztywność stawów,
obrzęk tkanek miękkich,
zwiększona ilość płynu w jamie stawowej,
ograniczenie ruchomości stawów,
trzeszczenia podczas ruchu,
EM w osteoporozie:
utrata masy kostnej,
zaburzenia snu,
e zmiana wyglądu sylwetki,
e upośledzona mikroarchitektura tkanki kostnej.

Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — proces zapalny stawów w przypadku reumatoidalnego zapa-
lenia stawów, proces zwyrodnieniowy w chorobie zwyrodnieniowej stawów,
złamania trzonów kręgów, złamania dystalnej części kości kończyny górnej,
złamania proksymalnej części kości udowej w osteoporozie,
M sytuacją — znaczny wysiłek fizyczny lub brak aktywności fizycznej, uraz.
Interwencje pielęgniarskie:
EM Przeprowadzenie wywiadu określającego lokalizację i nasilenie bólu (w skali
VAS od 1 do 10, reakcje niewerbalne — grymas twarzy, zaciskanie ręki) oraz
czynniki wyzwalające ból.
Wyposażenie łóżka w odpowiedni materac (taki materac zapobiega nieprawi-
dłowemu ułożeniu ciała i wywieraniu ucisku na chore stawy).
Ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji w łóżku lub posadzenie w fotelu (w fa-
zach zaostrzeń koniecznymoże być całkowity reżim łóżkowy; należy się starać,
aby trwał jak najkrócej).
Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte procesem chorobowym stawy, stoso-
wanie udogodnień, aparatów ortopedycznych.
Zachęcanie do częstych zmian pozycji — pomoc w poruszaniu się w łóżku
poprzez podtrzymywanie obrzekniętych stawów, unikanie gwałtownych
ruchów. Takie postępowanie zapobiega zmęczeniu i wystąpieniu sztywności
stawów, stabilizuje stawy, zmniejsza ból.
Zalecanie ciepłych kąpieli po przebudzeniu oraz kładzenie ciepłych i wilgot-
nych kompresów na stawy (w ciągu dnia). Ciepło ułatwia relaksację mięśni,
 zmniejsza ból stawówi objaw sztywności porannej w reumatoidalnym zapa-
leniu stawów.
Angażowanie pacjenta w czynności rozrywkowe, zgodnie z indywidualnymi
upodobaniami. Pozwala to odwrócić uwagę od problemów związanych zcho-
robą i zwiększa poczucie własnej wartości.
Podawanie zleconych przez lekarza leków przed przystąpieniem do czynności
związanych z ruchem. Leczenie farmakologiczne zmniejsza ból stawów, na-
pięcie mięśni, ułatwia udział w terapii usprawniającej.
Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Przygotowanie chorego do leczenia biologicznego (RZS, osteoporoza)
Przygotowanie chorego do zabiegów profilaktyczno-leczniczych.
Przygotowanie chorego do zabiegów korekcyjno-rekonstrukcyjnych.

Kategoria problemu: trudności wsamodzielnym podejmowaniu podstawowych

i złożonych aktywności życiowych.
NANDA: deficyty samoopieki w zakresie kąpania się, deficyty samoopieki w za-
kresie korzystania z toalety, deficyty samoopieki w zakresie spożywania posiłków,
deficyty samoopieki w zakresie ubierania się, upośledzona zdolność poruszania się.
Definicja kategorii: ograniczona zdolność do podejmowania lub zakończenia sa-
modzielnego kąpania sie, korzystania z toalety, poruszania się, spożywania posił-
ków, ubierania się (B.J. Ackley, G.B. Ladwig— tłumaczenie polskie).
ICNP: 10023410 1; deficyt samoopieki.

Cechy charakieryzujące:
a) główne:
EM obecność objawu sztywności porannej (reumatoidalne zapalenie stawów, cho-
roba zwyrodnieniowa) oraz nasilenie bólu stawów podczas aktywności,
E w reumatoidalnym zapaleniu stawów:
e obecność zniekształceń w układzie kostno-stawowym: ulnaryzacja palców
rąk, przykurcze; zniekształcenia palców rąk typu „łabędziej szyjki” i „palca
butonierkowatego”, obniżona siła mięśniowa rąk,
HE wchorobie zwyrodnieniowej i osteoporozie:
e ograniczenie ruchomości stawów,

b) dodatkowe:
E obniżony nastrój (depresja), niechęć do podjęcia aktywności.
Czynniki powiązane z:
EH patofizjologią — obniżony nastrój (depresja), obawy ilek przed upadkiem
e wreumatoidalnym zapaleniu stawów — obniżenie siły mięśniowej rąk, ból
stawów podczas ruchów, skostnienia okołostawowe,
 e w chorobie zwyrodnieniowej stawów — ból w czasie ruchu, ustępujący
w spoczynku, skostnienia okołostawowe,
e wosteoporozie — ból pleców z powodu złamań trzonu kręgosłupa,
HM sytuacją — brak udogodnień, małe zainteresowanie usprawnianiem,
M wiekiem — zmiany inwolucyjne zachodzące w starości.

Interwencje pielęgniarskie:
E Ocena ograniczeń w podejmowaniu czynności samoopieki (ocena sprawności
fizycznej, pomiar siły mięśniowej rąk na podstawie tzw. siły chwytu rąk, oce-
na ruchomości stawów, ocena nasilenia depresji).
Zaplanowanie koniecznych przystosowań w otoczeniu — przygotowanie oto-
czenia do samodzielności chorego zwiększa jego niezależność, co wpływa
na poprawę samooceny oraz poprawia nastrój.
Przygotowanie otoczenia zapewniające bezpieczeństwo choremu (odpowied-
nio wysokie fotele, podwyższony sedes, uchwyty przy wannie, prysznicu oraz
przeszkolenie chorego, jak należy korzystać ze sprzętu ortopedycznego lub
wózka inwalidzkiego).
Umożliwienie pacjentowi wykonywania czynności w tak długim czasie, jaki
jest potrzebny, aby w pełni wykorzystał swoją sprawność; pacjent może po-
trzebować wydłużonego czasu, aby samodzielnie wykonać daną czynność
związaną z samoopieką (możliwość wykonania danej czynności zwiększa
poczucie pewności siebie i własnej wartości).
Ocena i monitorowanie nasilania się procesu zapalnego stawów, zmian zwy-
rodnieniowych czy natężenia bólu. Powodzeniewykonywania ćwiczeń uspraw-
niających jest uzależnione od aktywności procesu zapalnego stawów, procesu
zwyrodnieniowego oraz stopnia ubytku masy kostnej.
Zapewnienie i zachęcanie do odpoczynku w łóżku lub fotelu; systematyczny
odpoczynek jest konieczny w okresie zaostrzeń choroby.
Pomoc pielęgniarki w wykonywaniu przez chorego czynnych, biernych, opo-
rowych oraz izometrycznych ćwiczeń w zakresie układu ruchu. Systematycz-
na gimnastyka poprawia funkcję układu mięśniowo-stawowego oraz wpływa
na lepsze samopoczucie. Nieodpowiednio dobrane i niewłaściwie przeprowa-
dzone ćwiczenia nasilają proces zapalny, proces zwyrodnieniowy.
Pomocchoremu w zmianie pozycji w łóżku. Częsta zmiana pozycji zmniejsza
ucisk tkanek, poprawia krążenie.
Zastosowanie udogodnień — ułatwia to stabilizację stawów (zmniejsza ryzyko
uszkodzeń) i zapewnia odpowiednie ułożenie stawów oraz całego ciała, mini-
malizuje przykurcze.
Kategoria problemu: negatywne postrzeganie własnej osoby.

NANDA: sytuacyjnie niska samoocena.

Definicja kategorii: rozwój negatywnej percepcji własnej wartości w zależności
od bieżącej sytuacji (B.J. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10029507 niskie poczucie własnej wartości.
Cechy charakieryzujące:

a) główne:

mniejsze zaangażowanie w życie towarzyskie (poczucieizolacji),

negatywne wyrażanie się o sobie, skupianie się na przyszłości oraz na wyglądzie,
b) dodatkowe:

uzależnienie od otoczenia w związku z nasileniem się niesprawności.

Czynniki powiązane z:
patofizjologią — zniekształcenia w obrebie narządu ruchu i zaburzenia funk-
cji układu ruchu,
leczeniem, diagnostyką — niepożądane działanie leków (otyłość, objawy ga-
stryczne, konieczność noszenia gorsetu),
sytuacją — niewłaściwa interpretacja faktów, bierny udziałw procesie terapeu-
tycznym, zależność od innych osób,
wiekiem — zmiany w procesach poznawczych wynikające ze starzenia się
organizmu.

Interwencje pielęgniarskie:
Zachęcanie chorego do wypowiadania się na temat jego obaw dotyczących
procesu chorobowego ioczekiwań co do przyszłości. Werbalizacja obaw stwa-
rza możliwość ich identyfikacji, skorygowanie błędnych przekonań i bezpo-
średnie radzenie sobie z problemami.
Przedyskutowanie z chorym i jego rodziną znaczenia ograniczeń oraz zmian,
jakie spowodował proces zapalny, proces zwyrodnieniowy czy osteoporoza.
Werbalne lub niewerbalne wskazówki ze strony poważanych przez chorego
osób mogą mieć znaczący wpływ na to, jak chory postrzega samego siebie.
Zwracanieuwagi na zachowanie się chorego, takie jak: wycofywanie się z życia,
wypieranie problemów, zamartwianie się zmianami dotyczącymi własnego
ciała. Takie zachowanie chorego może wskazywać na wyczerpanie emocjonal-
ne lub na negatywną adaptację do zaistniałej sytuacji.
Przeanalizowanie zchorym procesuchorobowego, prognozioczekiwań na przy-
szłość; taka analiza dostarcza wiedzy choremu, która umożliwia aktywniejsze
uczestniczenie w procesie leczenia i usprawniania.
E Pomocw przygotowaniu realnego i zintegrowanego planu aktywności, pomoc
w przyjmowaniu leków, fizykoterapii, w wyborze właściwego sposobu radze-
nia sobie z chorobą.
Ustalenie terminu konsultacji psychologicznej lub psychiatrycznej. Chory
może wymagać stałego wsparcia w aktywnym radzeniu sobie z długotrwałym
procesem chorobowym.
Podawanie leków zgodnie ze wskazaniami, np. leków uspokajających lub po-
prawiających nastrój. Leczenie farmakologiczne może być konieczne w razie
wystąpienia silnej depresji, aż do czasu, gdy pacjentbędzie w stanie skuteczniej
radzić sobie z chorobą.

Opis przypadku
Pacjentka, lat 74, została przyjęta do szpitala z powodu zaostrzenia procesu cho-
robowego — reumatoidalnego zapalenia stawów. Choruje od 20 lat. Jest wdową,
mieszka z córką i jej rodziną.
W domu przygotowywała posiłki dla całej rodziny oraz zajmowała się nadzorem
nad wnukami w wieku 10i 12 lat. Od roku stan zdrowia chorej się pogarszał.
Aktualnie odczuwa dotkliwy ból i ograniczenia ruchomości w stawach kończyn
górnych i dolnych, zwłaszcza w obrębie rąk i kolan. Zmiany zachodzące w stawach
oraz zaniki mięśniowe powodują, że potrzebuje pomocy w wykonywaniu czyn-
ności precyzyjnych, np. trzymanie grzebienia, noża, filiżanki czy zakręcanie
kranu. Porusza się, korzystając z balkonika. Sztywność poranna stawów utrzy-
muje się około 2 godzin. Podstawowe parametry: temperatura ciała 37,7*C, tętno
80 uderzeń/min, ciśnienie tętnicze krwi 15780 mm Hg. Dodatkowo odczuwa
duszność z powodu zmian chorobowych w płucach (zwłóknienie) oraz bólew nad-
brzuszu spowodowane długotrwałą terapią NLPZ. Nastrój pacjentki jest wyraźnie
obniżony. Niepokoi się o swój stan zdrowia oraz funkcjonowanie po powrocie
do domu. Nie może liczyć na pomoc domowników.
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney (tab. 8.22).

m Tabela 8.22
Plan opieki wg modelu Roper-Logan-Tierney uwzględniający pierwszoplano-
we problemy

Ocena/data
Aktywności Co może/czego nie może Problem aktualny = A
rozwiązania
życiowe zrobić samodzielnie? Problem potencjalny — P
problemu

Utrzymanie | wymaga pomocy w czynno- A - ograniczone samodzielne

bezpiecznego | ściach porządkowych podejmowanie złożonych ak-
środowiska tywności życiowych z powodu
trudności w poruszaniu się
i deformacji rąk

Aktywności Co może/czego nie może
życiowe zrobić samodzielnie?
Komunikowa- chętnie nawiązuje rozmowę
nie się z pacjentkami na sali; rodzina
ze względu na liczne obowiąz-
ki zawodowe i oddalenie od
miejsca zamieszkania odwiedza
pacjentkę tylko w niedzielę
Oddychanie szybko się męczy i odczuwa
duszność podczas poruszania się
Odżywianie spożywa produkty gotowane;
przestrzega diety od 15 lat;
potrzebuje pomocy podczas
spożywania posiłków
Wydalanie odczuwa bóle w nadbrzuszu;
wypróżnia się regularnie
Ubieranie wymaga pomocy podczas kąpie-
się, higiena li i ubierania się
osobista
Kontrolowa- temperatura ciała 3/,7?C
nie tempera-
tury ciała
Ruch z trudem porusza się w obrębie
sali za pomocą balkonika
Praca i za- przez większość dnia ogląda TV
bawa w pozycji siedzącej
Wyrażanie nie akceptuje pojawiających się
swojej seksu- deformacji oraz zmian w wy-
alności glądzie
Sen często budzi się w nocy z po-
wodu dolegliwości bólowych
stawów
Umieranie spadek sprawności ruchowej
i nasilone dolegliwości powodu-
ją, że częściej myśli o śmierci
Ocena/data
Problem aktualny — A
rozwiązania
Problem potencjalny — P
A— uczucie osamotnienia spo-
wodowane rzadkimi odwie-
dzinami rodziny
/ A— uczucie duszności spowo-
dowane zwłóknieniem płuc
A - trudności w samodziel-
nym spożywaniu posiłków
z powodu znacznej deformacji
rąk i zmian w stawach łokcio-
wym oraz barkowym
A - bóle brzucha spowodo-
wane stanem zapalnym błony
śluzowej żołądka po terapii
NLPZ
A — uczucie zawstydzenia
spowodowane koniecznością
korzystania z pomocy niezna-
nych osób
A — uczucie gorąca spowodo-
wane podwyższoną tempera-
turą ciała
A — trudności w samodziel-
nym poruszaniu się z powodu
bólu i ograniczonej ruchomo-
ści w stawach kolanowych
A — brak akceptacji swojego
wyglądu z powodu zniekształ-
ceń w obrębie kończyn
A — uczucie niewyspania
i zmęczenie spowodowane
/ przerywanym snem
'A- częste rozmyślanie
o śmierci z powodu nasilenia
się dolegliwości bólowych
i niesprawności
Diagnoza pielęgniarska: trudności w samodzielnym spożywaniu posiłków z po-
wodu znacznej deformacji rąk i zmian w stawie łokciowym i barkowym.
Cel opieki:
M ułatwienie przyjmowania posiłków.
Interwencje pielęgniarskie:
EH Zapewnienie odpowiednio dopasowanego krzesła i stołu.
E Dostarczenie sprzętu ułatwiającego samodzielnespożywanie posiłków, np. sło-
mek do picia płynów.
EM Pomocw przygotowywaniu posiłków.
M Przestrzeganie lekkostrawnej diety i odpowiedniej podaży płynów.

Diagnoza pielęgniarska: bóle brzucha spowodowane stanem zapalnym błony

śluzowej żołądka po terapii NLPZ.
Ceł opieki:
E zminimalizowanie dolegliwości bólowych.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena natężenia oraz charakteru dolegliwości bólowych, obserwacja niewer-
balnych objawów bólu.
EM Podawanie zgodnie z kartą zleceń środków farmakologicznych łagodzących
dolegliwości bólowe.
Monitorowanie natężenia bólu po podaniu środków farmakologicznych.
Obserwacja innych niepożądanych objawów związanych z terapią NLPZ.
Informowanie o szkodliwości spożywania produktów drażniących błonę ślu-
zową żołądka.
Podawanie na zlecenie lekarza środków farmakologicznych osłaniających bło-
nę śluzową żołądka.

Diagnoza pielęgniarska: uczucie gorąca spowodowane podwyższoną temperaturą

ciała.
Cele opieki:
M eliminacja stanu zapalnego,
HM normalizacja temperatury ciała.
Interwencje pielęgniarskie:
M Obniżenie temperatury ciała przez zastosowanie środków fizykalnych i far-
makologicznych (na pisemne zlecenie lekarza).
E Kontrola temperatury ciała (częstość w zależności od stanu pacjentki).
HM Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w sali (wilgotność 50—70%,
temperatura 17—20'C).
EM Kontynuowanie leczenia RZS zgodnie z kartą zleceń.

Diagnoza pielęgniarska: trudności w samodzielnym poruszaniu się z powodu

bólu stawów i ograniczonej ruchomości w stawach kolanowych.
Cel opieki:
HM zwiększenie zakresu samodzielności.

Interwencje pielęgniarskie:
M Pomoc w utrzymaniu aktywności ruchowej (w okresie zaostrzenia procesu
chorobowego nie mobilizuje się nadmiernie pacjentki; aktywność dostosowu-
je się do możliwości ruchowych).
HM Zastosowanie udogodnień w łóżku w celu utrzymania fizjologicznej pozycji
kończyn górnych i dolnych.
M Zachecanie do częstych zmian pozycji w łóżku.
M Podawanie leków przeciwbólowych przed podjęciem aktywności ruchowej.
EM Dążenie do jak najszybszego usprawnienia.

Diagnoza pielęgniarska: przygnębienie spowodowane nasileniem dolegliwości

bólowychi niesprawności.
Cel opieki:

E pomocw akceptacji zmian.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Wyjaśnienie istoty choroby.
HM Zachęcanie do rozmów na temat obaw dotyczących niesprawności oraz dole-
gliwości bólowych.
Czeste rozmowy z chorą.
Zapewnienie spotkania z psychologiem.
Zorganizowanie grupy wsparcia.
Zmotywowanie dosystematycznego wykonywania ćwiczeń usprawniających.

8.7.5. Opieka nad pacjentem po endoprotezoplastyce

stawów

Aleksandra Zielińska

Jedną z podstawowych operacyjnych metod leczenia zaawansowanej choroby

zwyrodnieniowej stawów jest implantacja endoprotezy.
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą niezapalną chorobą stawów
o wieloczynnikowej etiologii. Do zmian w stawie dochodzi w wyniku zaburzenia
równowagi pomiędzy procesami regeneracji i degradacji chrząstki stawowej oraz
kości podchrzęstnej. Przez wiele lat była uznawana za naturalny proces starzenia
się organizmu, obecnie wiadomo, że za występowanie pierwotnych zmian zwy-
rodnieniowych odpowiedzialnych jest wiele czynników. W etiopatogenezie roz-
waża się teorię genetyczną, mechaniczną, biochemiczną, hormonalno-naczyniową
oraz immunologiczną. Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów rozwija się
na skutekwrodzonego lub nabytego zaburzenia budowy/funkcjielementów stawu,
np. w wyniku nierównomiernego przylegania do siebie powierzchni stawowych.
Dochodzi do nadmiernej ekspozycji niektórych stref powierzchni stawu na dzia-
łanie sił przekraczających granice wytrzymałości chrząstki. W tych miejscach
powierzchnia chrząstki stawowej zostaje uszkodzona. Także uszkodzenieaparatu
więzadłowego zmienia biomechanikę stawu, prowadzącdo zmian zwyrodnienio-
wych. Do najczęstszych przyczyn wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów za-
licza się: urazy i następstwa urazów ostrych i przewlekłych, wrodzone niedoro-
zwoje stawów, choroby nasad kości długich, swoiste i nieswoiste zapalenia stawów.
Podstawowym czynnikiem wpływającym na zaburzenie prawidłowej funkcji
chrząstki są mikro- i makrourazy. Dochodzi do zmiany właściwości biochemicz-
nych: utraty kolagenu i proteoglikanów. Prowadzi to do zmiany właściwości me-
chanicznych, a w dalszym etapie do sklerotyzacji (pogrubienia) podchrzestnej
iformowania torbieli podchrzestnych. Przeciążenie kości jest bezpośrednią przy-
czyną bólu, będącego pierwszym objawem choroby. W niewielkich zmianach
zwyrodnieniowych dominującą przyczyną bólu jest stan zapalny błony maziowej
z towarzyszącym wysiękiem wewnątrzstawowym. Źródłem bólu może być też
przeciążenie mięśni na skutek zaburzonej biomechaniki stawu.

Początkowo ból pojawia się po większym wysiłku fizycznym lub po długim cho-
dzeniu i zwykle ustępuje po odpoczynku. W miarę rozwoju choroby ból jeststały,
utrudnia wykonywanie czynności życia codziennego, występuje nawetw nocy.

Wraz z postępem choroby zmniejsza się zakres ruchów, stopniowo prowadząc

do przykurczów. W zaawansowanych zmianach występuje niestabilność stawu,
której przyczyną jest utrata chrząstki stawowej i jej kostnego podłoża. Dochodzi
do zaników mięśniowych iasymetrycznych przykurczów torebki stawowej. Wraz
z nasilaniem się dolegliwości chory ma coraz większe trudności z samodzielnym
poruszaniem się, a w zaawansowanym stadium wymaga stałej opieki.

Nie istnieje skuteczne leczenie przyczynowe pierwotnej choroby zwyrodnienio-

wej. Możliwa jest natomiast profilaktyka wtórnej choroby zwyrodnieniowej przez
prawidłowe leczenie stanów będących jej przyczyną. Ważnym elementem jest
również eliminacja czynników ryzyka, takich jak: nadwaga czy nadmierne prze-
ciążanie stawów. Leczenie zachowawcze polega na zmniejszaniu dolegliwości
bólowych, utrzymaniu ruchomości zajętego stawu i siły mięśni.

290
Leczenie operacyjne stosuje się wówczas, gdy leczenie zachowawcze nie jest sku-
teczne. Celem jest zniesienie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia pacjenta.
Aloplastyka stawu biodrowego polega na zastąpieniu powierzchni stawowych
implantem. Endoprotezy składają się z trzpienia, który jest mocowany do bliższe-
go końca kości udowej (po odcięciu szyjki i głowy), oraz panewki, która jest im-
plantowana w miejsce fizjologicznej panewki stawu biodrowego. Obecnie stosu-
je się endoprotezy mocowane bezcementowo i cementowo. Endoprotezy
mocowane bezcementowo pokryte są porowatym materiałem (hydroksyapatyt,
tytan), do którego kość przyrasta. U osób starszych, z gorszą jakością kości, częściej
wykorzystuje się endoprotezy mocowane przy użyciu tzw. cementu kostnego.
Natychmiast po implantacji z użyciem „cementu kostnego” (polimetakrylan me-
tylu) mocowanie do kości jest bardzo silne i w zasadzie nie wymaga w okresie
pooperacyjnym odciążania operowanej kończyny.

Aloplastyka stawu kolanowego polega również na zastąpieniu uszkodzonych

powierzchni stawowych implantami. Można zastąpić tylko jedną z powierzchni
stawowych (przyśrodkową, boczną lub rzepkowo-udową), jednak najczęściej
stosuje cię całkowite endoprotezy kłykciowe. Podobnie jak w przypadku stawu
biodrowego, endoprotezy kolana mogą być mocowane cementowo lub bezcemen-
towo. Powszechnie stosuje się mocowanie cementowe.

Wybrane kategorie diagnoz

Kategoria problemu: dolegliwości bólowe operowanego stawu.

NANDA: ból ostry.

Definicja kategorii: nieprzyjemne uczucie lub emocjonalne doświadczenie, które
powstaje w związku z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek
albo opisywane w taki sposób (International Association for the Study of Pain,
1979, J.B. Ackley— tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000454 DC ból ostry.

Cechy charakteryzujące:
a) główne:

EJ grymas, zmiana napięcia mięśni,

BH niezdolność do wykonywania podstawowych czynności, spania,
E werbalne informowanie o bólu,
b) dodatkowe:

EM wycofanie, niepokój, drażliwość,

M przerwanie kontaktów społecznych,
E odmowa udziału w rehabilitacji,
M utrata apetytu,
EM zawężone poleuwagi, zmiany w postrzeganiu upływu czasu, pogorszony pro-
ces myślowy.

Czynniki powiązane z:
HM patofizjologią — uraz fizyczny tkanek, krwiak międzypowięziowy, obrzęk
kończyny operowanej,
HM |eczeniem, diagnostyką — intensywne ćwiczenia, wymuszona pozycja ciała,
EM sytuacją — obniżony nastrój.

Interwencje pielęgniarskie:
EM Ocena bólu: lokalizacja, jakość, początek, czas trwania bólu, intensywność,
czynniki nasilające, czynniki obniżające ból, wpływ bólu na funkcjonowanie.
M Ocena bólu przez pacjenta przy użyciu wybranej skali, np. numerycznej skali
oceny bólu.
Ocena rutynowa, w równych odstępach czasu, wtedy gdy mierzone są para-
metry życiowe, ocena podczas aktywności i odpoczynku, w czasie interwen-
cjii procedur mogących wywoływać ból.
Zastosowanie analgetyków, zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich,
na prośbe pacjenta, oraz przed planowanymi ćwiczeniami (30—45 min przed).
Miejscowe stosowanie zimna w okolicy operowanej (np. zastosowanie zamro-
żonego żelu).
Zastosowanie udogodnień w łóżku, odpowiedniego (nieodkształcającego się)
materaca, zapobiegającego nieprawidłowemu ułożeniu ciała.
Pomoc w zmianie pozycji ciała w łóżku z podtrzymywaniem operowanej koń-
czyny, unikanie gwałtownych ruchów, wykonywanie ćwiczeń do granicy bólu.
W sytuacji wystąpienia obrzęku: ustalenie przyczyny nasilonego obrzęku
(np. wystąpienie rozległego krwiaka międzypowięziowego lub współistnienie
schorzeń układu żylnego i limfatycznego), monitorowanie obrzeków, urucha-
mianie pompy mięśniowej, bandażowanie kończyn dolnych w celu wspoma-
gania pompy mięśniowej, stosowaniepneumatycznych rękawówciśnieniowych,
stosowanie pozycji przeciwobrzękowej podczas leżenia w łóżku z uniesieniem
kończyn dolnych powyżej poziomu tułowia

Kategoria problemu: trudności w samodzielnym poruszaniu się.

NANDA: upośledzona zdolność do poruszania się.

Definicja kategorii: ograniczenie zdolności do wykonywania celowych, samodzie|-

nych ruchówciała lub kończyn (J.B. Ackley, G.B. Ladwig — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10001219 DC zaburzona mobilność.

Cechy charakteryzujące:
 główne:
werbalne informowanie o trudnościach z poruszaniem się,
utrudnione obracanie się,
przykurcze, ograniczony zakres ruchów,
trudności w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała,
nieprawidłowy chód,
dodatkowe:

małe zaangażowanie w proces rehabilitacji,

duże natężenie bólu, szybkie męczenie się,
werbalne informowanie o zmęczeniu i słabości,
trudności z samodzielnym ubieraniem i rozbieraniem się.
Czynniki powiązane z:

patofizjologią — ból, obrzęk kończyny operowanej, przykurcze, współistnienie

zwyrodnienia stawów, otyłość, depresja, upośledzenie zdolności poznawczych
i percepcji zmysłowej, hipotensja ortostatyczna, współistnienie choroby nie-
dokrwiennej serca,
leczeniem, diagnostyką — zabieg operacyjny, intensywne ćwiczenia,
sytuacją — mała aktywność ruchowa przed zabiegiem operacyjnym, niechęć
do aktywności fizycznej, lęk przed uszkodzeniem endoprotezy,
wiekiem — mała tolerancja aktywności fizycznej, kulturowo uwarunkowane
przekonania dotyczące aktywności stosownej do wieku, obniżona masa mięś-
niowa, obniżenie percepcji zmysłowej, „chód starczy”.
Interwencje pielęgniarskie:

Określenie przyczyny nietolerancji aktywności fizycznej (fizyczna, psychicz-

na lub motywacyjna).
Zapobieganie zanikom odruchów warunkowych ze strony układu krążenia
poprzez pionizowanie pacjenta kilka razy w ciągu dnia.
Jak najszybsze rozpoczęcie usprawniania pacjenta z uwzglednieniem zaleceń
dotyczących aktywności oraz odpoczynku.
Stopniowe zwiększanie aktywności chorego.
Asystowanie podczas wstawania i kładzenia się do łóżka.
Zapewnienie dostępnych urządzeń pomocniczych: chodziki, kule.
Obserwowanie i monitorowanie chorego podczas aktywności (czy nie wystę-
puja objawy nietolerancji aktywności, takie jak: nudności, bladość, zawroty
głowy, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, zmiany parametrów życio-
wych).
Zachowanie szczególnej ostrożności w sytuacji występowania objawów nie-
dociśnienia ortostatycznego, często występującego u osób starszych: przed
wstaniem z łóżka bandażowanie kończyn dolnych w celu przesunięcia krwi
 w kierunku serca i mózgu, stopniowa pionizacja: poleceniechoremu, aby usiadł
na brzegu łóżka ze spuszczonymi nogami, następnie kilkakrotnie zgiął i roz-
prostował stopyi dopiero powoli wstał z asekuracją pielęgniarki lub rehabili-
tanta. W sytuacji gorszego samopoczucia należy chorego natychmiast położyć
do łóżka.
Poinformowanie chorego, aby natychmiast zakończył aktywność, jeśli będzie
odczuwał następujące dolegliwości: ucisk lub napięcie odczuwane w klatce
piersiowej, szyi, żuchwie, barku, ramieniu, palcach, kołatanie serca, zawroty
głowy, nagłe zmęczenie, słabość, duszność.

Kategoria problemu: brak wiedzy na temat ćwiczeń i przebiegu rehabilitacji

po zabiegu endoprotezoplastyki.
NANDA: niedostateczna wiedza.

Definicja kategorii: brak albo niedostateczna ilość informacji poznawczych na te-

mat problemu (J.B. Ackley — tłumaczenie polskie).
ICNP: 10000837 brak wiedzy.
Cechy charakteryzujące:

a) główne:

werbalizacja problemu,
brak lub mnogość pytań,
niedokładne stosowanie się do instrukcji, nieprzestrzeganie zaleceń,
wyrażanie wątpliwości na temat środków ostrożności
b) dodatkowe:

niestosowne zachowania (histeryczne, wrogie, pobudzone, apatyczne).

Czynniki powiązane z:
patofizjologią — ograniczenia w funkcjonowaniu poznawczym,
leczeniem, diagnostyką — specyficzne zasady rehabilitacji po zabiegu endo-
protezoplastyki,
sytuacją — brak zainteresowania uczeniem sie, pierwszy pobyt w szpitalu,
wiekiem — trudności z koncentracją, obniżenie percepcji poznawczej, obni-
żenie sprawności narządów zmysłów.

Interwencje pielęgniarskie:
Omówienie zasad rehabilitacji i przeprowadzenie ćwiczeń w okresie przygo-
towującym do zabiegu.
Nauczenie chorego stosowania prawidłowych pozycji w łóżku za pomocą
udogodnień. Po endoprotezoplastyce biodra stosuje się woreczki z piaskiem
 zapobiegające nadmiernej rotacji kończyny operowanej oraz trójkąt zapobie-
gający przywiedzeniu kończyn dolnych. U chorych po zabiegu aloplastyki
stawu kolanowego podkłada sie specjalną kostkę lub wałek pod piętę, co ułatwia
uzyskanie całkowitego wyprostu kolana oraz przeciwdziała utrwalaniu się
przykurczu zgięciowego.
Przekazanie informacjina tematunikania określonych ruchów: pacjent po ope-
racji endoprotezy biodra z dostępu przedniego i bocznego powinien unikać
jednoczesnego przywiedzenia, wyprostu i rotacji zewnętrznej (zapobieganie
zwichnięciu przedniemu endoprotezy). Chory operowany z dostępu tylnego
powinien unikać jednoczesnego zgięcia, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej
(zapobieganie zwichnięciu tylnemu endoprotezy).
Zwrócenie uwagi na przestrzeganie zasad i pożądane zachowania związane
z czynnościami dnia codziennego.

Pożądane zachowania związane z czynnościami dnia codziennego:

> U pacjentów po aloplastyce stawu biodrowego:
Zastosowanie koniecznych zmian w wyposażeniu domu (mata antypoślizgo-
wa pod prysznicem, nakładka podwyższająca sedes, podwyższenie łóżka).
Unikanie pozycji z przywiedzeniem kończyny operowanej, np. siadania z no-
gą założoną na nogę.
Stosowanie zaleceń dotyczących obciążania/odciążania kończyny operowanej.
Nacisk na kończynę operowaną podczas chodzenia istania ustalany jest przez
lekarza ortopede.
Kąpiel pod prysznicem z użyciem szczotki z długim uchwytem, unikanie
schylania się, gwałtownych ruchówi nadmiernych skrętów ciała. Korzystanie
z pomocy przy pielęgnacji stóp.
Siadanie na wysokim krześle, na podwyższonym sedesie z podparciem stóp
z zastosowaniem odpowiedniej techniki: siadając i wstając, pacjent wysuwa
operowaną kończynę do przodu i opierając ręce o kule łokciowe, przenosi cię-
żar ciała na kończynę nieoperowaną.
Spanie na wznak z odwiedzeniem kończyn dolnych, w dalszym okresie także
na boku z wałkiem lub poduszką między nogami.
> U pacjentów po aloplastyce stawu kolanowego:
Unikanie podkładania wałka lub poduszki pod kolano (z wyjątkiem czasu
ćwiczeń).
Systematyczne wykonywanie ćwiczeń, którewpływają na przywrócenie funk-
cji stawu kolanowego oraz zapobiegają obrzękom i powstawaniu przykurczów.
Wykonywanie ćwiczeń z użyciem elektronicznej szyny do ćwiczeń biernych
(ang. continuous passive motion — CMP).
Unikanie wykonywania „obrotów na kolanie”, należy stosować technikę obra-
cania sie małymi kroczkami.
 Niepodejmowanieaktywności fizycznej powodującejwstrząsy i szybkie zmia-
ny kierunku ruchu, takich jak skoki, gra w piłkę, atakże wymagających nagłe-
go przyspieszania i hamowania, np. podczas gry w tenisa. W dalszym okresie
po operacji można jeździć na rowerze i pływać.

U pacjentów zarówno po zabiegu endoprotezoplastyki stawu kolanowego, jak

i biodrowego:
Unikanie kucania, klękania, podnoszenia ciężkich przedmiotów, nadmierne-
go wysiłku fizycznego, siadania ze skrzyżowanymi nogami, długotrwałego
stania, ciężkiej pracy fizycznej, dźwigania ciężarów.
Unikanie gwałtownych skrętów, wstrząsów, uderzeń.
Chodzenie w odpowiednim obuwiu: wygodnym, pełnym — z ujęciem pięty,
z podeszwą amortyzującą wstrząsy.
Chodzenie z użyciem kul łokciowych przez okres zalecony przez lekarza or-
topedę, przy wchodzeniu po schodach stosowanie zasady: „kończyna zdrowa,
kule, kończyna operowana”, przy schodzeniu: „kule, kończyna operowana,
kończyna zdrowa”.
Stosowanie prawidłowych technik ubierania i rozbierania się: ubieranie po-
winno się rozpoczynać od kończyny operowanej, można zastosować specjalne
urządzenie ułatwiające zakładanie skarpet.
Dbanie o prawidłową mase ciała.
Unikanie infekcji.

Pytania podsumowujące

Jakie są podstawowe zasady zapobiegania osteoporozie?

Dlaczego w starości choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z najczest-
szych przyczyn niesprawności?

Porównaj objawy reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby zwyrodnie-

niowej stawów.

Omów interwencje pielęgniarskie u pacjenta z deficytem samoopieki w prze-

biegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Przedstaw zasady opieki nad pacjentem z RZS.
Omów etiopatogenezę choroby zwyrodnieniowej stawów.
Przedstaw interwencje pielęgniarskie u starszego pacjenta z ograniczeniem
zdolności do poruszania się po zabiegu aloplastyki stawu kolanowego.

Opisz działania zmniejszające ryzyko zwichnięcia endoprotezy stawu biodro-

wego.
9 Wybrane wielkie zespoły
geriatryczne

Wielkie zespoły geriatryczne (zwane też wielkimi problemami geriatrycznymi;

ang. geriatric giants, dosłownie — geriatryczne olbrzymy) to przewlekłe, wielo-
przyczynowe zaburzenia, które stopniowo prowadzą do niesprawności funkcjo-
nalnej, wpływając negatywnie na jakość życia starszych pacjentów. Ryzyko ich
wystąpienia wzrasta z wiekiem.

Stanowią oneistotny problem medyczny, ponieważ pacjenci i/lubich opiekunowie

uważają, że zaburzenia te wynikają z procesu starzenia się, dlatego nie zgłaszają
ich personelowi medycznemu. W rzeczywistości ich leczenie jest trudne, często
jedynie objawowe.

9.1. Nietrzymanie moczu i stolca

Arkadiusz Styszyński, Urszula Kwapisz

9.1.1. Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu oznacza niezależne od woli oddawanie moczu o nasileniu

tak znacznym, że staje się ono problemem zdrowotnym i socjalnym. Częstość
występowania nietrzymania moczu w całej populacji osób w podeszłym wieku
jest oceniana na 10—20%. Wśród starszych osób hospitalizowanych czestość tego
zaburzenia wzrasta do 30%, najwyższa jest zaś u mieszkańców domówopieki iwy-
nosi nawet 50%. Zaburzenie to występuje z większą częstością u kobietw porów-
naniu z mężczyznami.
9.1.1.1. Czynniki warunkujące prawidłowe utrzymywanie moczu
w pęcherzu

Prawidłowa funkcja dolnego odcinka dróg moczowych stanowi podstawowy

warunek odpowiedniego utrzymywania moczu w pęcherzu i jego prawidłowego
opróżniania. Oddawanie moczu dokonuje się na drodze łuku odruchowego kon-
trolowanego przez ośrodek mikcji zlokalizowany w odcinku S2-S4 rdzenia kre-
gowego. Obszar ten odbiera impulsy z dolnych dróg moczowych i dostarcza
unerwienie czuciowedo pęcherza moczowego, mięśni gładkich otaczających ujście
pęcherza i cewkę moczową oraz do przepony miednicy. Oddawanie moczu jest
także kontrolowane przez wyższe ośrodki zlokalizowane w ośrodkowym układzie
nerwowym, m.in. w korze i pniu mózgu. Oprócz pęcherza i cewki moczowej
również gruczoł krokowy u mężczyzn i mięśnie przepony miednicy są zaangażo-
wane w proces prawidłowego oddawania i utrzymywania moczu w pęcherzu.

Skurcze ściany pęcherza (określanej jako mięsień wypieracz moczu lub wypieracz
pęcherza moczowego) są kontrolowane przez miedniczne unerwienie przywspół-
czulneo przekaźnictwiecholinergicznym. Czynność dolnych dróg moczowych jest
również częściowo kontrolowana przez unerwienie współczulne, które zwiększa
napięcie mieśni gładkich otaczających ujście pęcherza i cewkę moczową (zwieracz
wewnętrzny cewki) oraz hamuje skurcze mięśnia wypieracza moczu zależne od
układu przywspółczulnego. Nerw sromowy, podlegający kontroli woli, powoduje
skurcze mięśni szkieletowych przepony miednicy (zwieracz zewnętrzny cewki).

m Tabela 9.1
Leki, które mogą wywoływać nietrzymanie moczu

Mechanizm działania Rodzaj leku Przykłady

Osłabienie odczuwania parcia neuroleptyki, haloperydol
na mocz leki nasenne diazepam

Zwiększona diureza leki moczopędne furosemid

metyloksantyny aminofilina

Działanie zwiotczające mięsień antycholinergiczne: prometazyna

wypieracz moczu u antyhistaminowe amitryptylina
u przeciwdepresyjne triheksyfenidyl
u przeciwparkinsonowskie oksyfenonium
a spazmolityki nifedypina
blokery kanału wapniowego morfina
narkotyczne leki przeciwbó-
lowe

Zmniejszenie napięcia zwieracza alfa-blokery doksazosyna

cewki moczowej
Zwiększenie napięcia zwieracza beta-agoniści oksymetazolina
cewki moczowej
Prawidłowe utrzymywanie moczu w pęcherzu zależy również od wielu innych
funkcji nie związanych bezpośrednio z układem moczowym. Odpowiednia
sprawność ruchowa i zręczność manualna są konieczne do przemieszczenia się
do toaletyi poradzenia sobie z rozbieraniemi ubieraniem się. Prawidłowe funkcje
poznawcze pozwalają uświadomić sobie konieczność skorzystania z toalety oraz
ją zlokalizować. Motywacja do utrzymywania moczu w pęcherzu jest również
nieodzownym czynnikiem zapobiegającym nietrzymaniu moczu. Dla prawidło-
wego utrzymywania i oddawania moczu zasadnicze znaczenie ma obecność
przeszkód środowiskowych i jatrogennych, takich jak utrudniony dostęp do toa-
lety, brak pomocy ze strony opiekuna, niepożądane działania leków (tab. 9.1).

9.1.1.2. Zmiany w dolnym odcinku dróg moczowych związane

z wiekiem
Zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn z wiekiem dochodzi do zmniejszenia pojem-
ności pęcherza moczowego, co prowadzi do pojawiania się uczucia konieczności
niezwłocznego oddania moczu i zmniejszenia szybkości jego wypływu. Często
też pojawiają się nagłe, niepowstrzymane skurcze pęcherza moczowego. Wzrasta
objętość moczu zalegającego po mikcji do około 100 ml. U kobiet dochodzi
do zmniejszenia maksymalnego ciśnienia zamykania cewki moczowej (jest to
najwyższe ciśnienie, przy którym zwieracz cewki jest jeszcze w stanie utrzymać
mocz w pęcherzu) oraz do jej skrócenia. U meżczyzn powiększa się gruczoł kro-
kowy. Z czasem zmienia się ponadto dobowy rytm wydalania płynów. Osoby
starsze większość płynów przyjętych w czasie dnia wydalają w nocy. Jedno- lub
dwukrotne oddawanie moczu w ciągu nocy przez osoby w podeszłym wieku
uznaje się za fizjologie.
Powyższezmiany niesą bezpośrednią przyczyną wystąpienia nietrzymania moczu,
mogą natomiastutorować droge temu zaburzeniu, ponieważzmniejszają naturalne
możliwości adaptacyjne organizmu. Nieprawidłowy styl życia, niekorzystne od-
działywanie czynników środowiskowych oraz wiele stanów chorobowych, niedo-
tyczących bezpośrednio dróg moczowych, może nakładać się na fizjologiczne
zmianyw starzejącym sięorganizmieistać sięczynnikiem wyzwalającym ujawnie-
nie się nietrzymania moczu. I tak na przykład uwarunkowane wiekiem skracanie
się cewki moczowej u kobiet usposabia do infekcji pęcherza moczowego w warun-
kach nieprawidłowej higieny, co może być przyczyną wystąpienia nietrzymania
moczu.

9.1.1.3. Skutki nietrzymania moczu

U pacjentów z nietrzymaniem moczu może rozwinąć się wiele powikłań wykra-
czających daleko poza niemożność utrzymania moczu w pęcherzu. Czesto poja-
wia się bolesne podrażnienie skóry krocza, co u osoby unieruchomionej prowadzi
do wystąpienia odleżyn. Nieprawidłowe postępowanie u tych osób może przy-
czynić się do częstych zakażeń dróg moczowych, które mogą nawet doprowadzić
do posocznicy. Nietrzymanie moczuzwiększa ponadtoczęstość upadków i złamań
kości, powodując utratę samodzielności przez osoby starsze. Nie bez znaczenia
są też psychospołeczne skutki tego zaburzenia. Osoby cierpiące na nietrzymanie
moczu często wycofują się z życia społecznego, obawiającsię wystąpienia epizodu
nietrzymania w miejscu publicznym. Prowadzi to do izolacji społecznej, co może
usposabiać do ujawnienia się depresji. Nietrzymanie moczu może też mieć wpływ
na decyzję o umieszczeniu osoby starszej w instytucji opiekuńczej.

9.1.1.4. Klasyfikacja nietrzymania moczu

Zewzględu na obrazkliniczny nietrzymanie moczu można podzielić na: nietrzy-

manie wskutek nagłego parcia na mocz (ang. urge incontinence), nietrzymanie
z przepełnienia (ang. overflow incontinence), nietrzymaniewysiłkowe (ang. stress
incontinence) oraz nietrzymanie czynnościowe (ang. functional incontinence].
Cechy każdego z powyższych typów przedstawiono w tabeli 9.2.

= Tabela 9.2
Klasyfikacja kliniczna nietrzymania moczu

Typ nietrzymania moczu Cechy kliniczne

Nietrzymanie na skutek na- nadpobudliwość mięśnia wypieracza moczu prowadzi

głego parcia na mocz do częstego i nagłego oddawania umiarkowanej objętości
moczu; często występuje nocne moczenie się

Nietrzymanie z przepełnienia / zmniejszona pobudliwość wypieracza powoduje niezupełne

opróżnianie się pęcherza i zwiększenie objętości zalegającej
po mikcji

Nietrzymanie wysiłkowe wyciekanie moczu z pęcherza bez jego skurczów podczas

wysiłku związanego z kaszlem, kichaniem, śmiechem,
skłonami, podnoszeniem przedmiotów

Nietrzymanie czynnościowe zaburzenia fizyczne lub niesprawność umysłowa powodują

niemożność dotarcia do toalety na czas lub nieumiejętność
skorzystania z niej

Nietrzymanie moczu można podzielić z punktu widzenia czasu, który minął od

jego pojawienia się, na przejściowe i utrwalone. Podział ten odgrywa zasadniczą
rolę w określeniu przyczyny i wdrożeniu odpowiedniego postępowania u osoby
ztym zaburzeniem.
Przejściowa postać nietrzymania moczu pojawia się w związku różnymi stanami
patologicznymi, zwykle spoza układu moczowego. Istotne jest określenie przy-
 czyny wystąpienia nietrzymania moczu i wczesne wdrożenie leczenia. Nieleczo-
ne przejściowe nietrzymanie moczu może się utrwalić, przy czym nie zawsze
długi czas utrzymywania się objawów przesądza o rozpoznaniu utrwalonego
nietrzymania moczu. W każdym przypadku istnieje konieczność wykluczenia
ośmiu przyczyn przejściowego nietrzymania moczu. Reguła mnemotechniczna
DIALZNOK (złożona z pierwszych liter słów oznaczających przyczyny przejścio-
wego nietrzymania moczu) ułatwia zapamiętanie tych ośmiu przyczyn. Stanowi
ona „spolszczenie” angielskiego skrótu DLIAPPERS (ang diaper oznacza pieluszkę)
(tab. 9.3).
Utrwalona postać nietrzymania moczu. W przypadkach utrzymywania się nie-
trzymania moczu, pomimo wykluczenia i wyeliminowania różnych stanów pa-
tologicznych (tab. 9.3), uznaje się, że przyczyną nietrzymania moczu są zaburze-
nia w dolnym odcinku dróg moczowych.

m Tabela 9.3
Przyczyny przejściowego nietrzymania moczu

Opis Postępowanie

D Delirium splątanie, majaczenie spowodowane różno- właściwe leczenie

rodnymi zaburzeniami somatycznymi, oddzia- przyczynowe
łującymi w sposób niekorzystny na funkcje
intelektualne, orientację, koncentrację uwagi
i świadomość osób starszych

Infekcja dróg prowadzą do występowania dysurii i nagłego właściwe leczenie

moczowych parcia na mocz: często pacjent nie może dojść przeciwbakteryjne
na czas do toalety; u osób starszych, ze względu
na nietypowy przebieg zakażeń dróg moczo-
wych, nietrzymanie moczu może być jedynym
ich objawem

Atroficzne za- zmiany zanikowe błony śluzowej, jej kruchość, leczenie substy-
palenie błony obecność nadżereki naczyniakowate rozszerze- tucyjne małymi
śluzowej cewki nia naczyń prowadzą do dysurii i konieczności dawkami estroge-
moczowej nagłego oddania moczu nów (miejscowo
i pochwy lub doustnie)

Leki jedna z najważniejszych przyczyn przejściowego odstawienie leku

nietrzymania moczu; prowadzą do nietrzyma- niekorzystnie
nia moczu w różnych mechanizmach wpływającego
na zdolność
do kontrolowania
oddawania moczu

Zaburzenia depresja i zaburzenia lękowe leczenie

psychiczne przeciwdepresyjne,
przeciwlękowe
cd. tabeli 9.3

Opis Postępowanie

Nadmierna ob- możliwe przyczyny: leczenie cukrzy-

jętość wydala- © zaburzenia metaboliczne cy, zapobieganie
nego moczu (hiperglikemia, hiperkalcemia) hiperkalcemii,
przewodnienie (niewydolność krążenia) leczenie niewy-
obwodowa niewydolność żylna dolności krążenia,
hipoalbuminemia (niedożywienie) żylaków, prawi-
spożywanie nadmiernej ilości płynów dłowe odżywianie,
dostosowanie ilości
wypijanych płynów
do rzeczywistego
zapotrzebowania

Ograniczenie niemożność dojścia do toalety leczenie przyczyn

możliwości przyczyny: utraty mobilności
poruszania się = krążeniowe (znaczna niewydolność krąże-
nia, choroba niedokrwienna serca, hipoto-
nia ortostatyczna, chromanie przestankowe)
neurologiczne (stan po udarze, ucisk
na rdzeń kręgowy)
ortopedyczne (zapalenie stawów, choroba
zwyrodnieniowa stawów, stany po urazach
narządu ruchu)
ze strony narządu zmysłów (niedowidzenie,
zaburzenia równowagi)

Kałowe zatka- / zaleganie mas kałowych u osób z zaparciami usunięcie mas kało-
nie odbytnicy prowadzi do ucisku na pęcherz moczowy wych z odbytnicy
i cewkę

Nadpobudliwość mięśnia wypieracza może się objawiać jako nietrzymanie wskutek

nagłego parcia na mocz (zob. tab. 9.2). Do przyczyn tego stanu należy zaliczyć
niektóre choroby neurologiczne (udar, chorobę Parkinsona, chorobe Alzheimera),
jak również zapalenie, raka i kamicę pęcherza moczowego.

Obniżona pobudliwość pęcherza moczowego prowadzi do nietrzymania moczu

z przepełnienia. Przyczyną może być uszkodzenie ośrodka mikcji w rdzeniu kre-
gowym lub nerwów obwodowych prowadzących unerwienie przywspółczulne
do ściany pęcherza.

Niewydolność drogi odpływu objawia się wysiłkowym nietrzymaniem moczu i wy-

stępuje głównie u starszych kobiet. Zwykle wynika ze zwiotczenia mięśni mied-
nicy tworzących zewnętrzny zwieracz cewki moczowej, do rzadszych przyczyn
zalicza się niewydolność zwieracza wewnetrznego cewki (wskutek zmian zani-
kowych w cewce), niestabilność zwieracza cewki (nagłe zwiotczenie bez skurczów
mięśnia wypieracza), a u mężczyzn pooperacyjne uszkodzenie zwieracza.
Zwężenie drogi odpływu moczu dotyczy głównie meżczyzn w podeszłym wieku
i objawia się jako kroplowe wyciekanie moczu po mikcji, a w przypadku zwłók-
nienia ściany pęcherza moczowego jako nietrzymanie z przepełnienia. Do przy-
czyn organicznych tego stanu zalicza się łagodny przerost i raka gruczołu kroko-
wego, natomiast do przyczyn czynnościowych — dyssynergię zwieracza
i wypieracza (w czasie skurczów pęcherza dochodzi do jednoczesnego obkurcza-
nia ujścia cewki, zamiast jego rozluźniania).

9.1.1.5. Zadania pielęgniarki wynikające z opieki nad pacjentem

z nietrzymaniem moczu

Ze względu na złożoność przyczyn postępowanie terapeutyczne w nietrzymaniu

moczu jest wieloaspektowe, długotrwałe i zindywidualizowane. Wymaga więc
współpracy wielu specjalistów.
U osób w starszym wieku najczęściej stosowane jest leczenie zachowawcze, obej-
mujące ćwiczenia rehabilitacyjneifarmakoterapie. Leczenieoperacyjnestosowane
jest np. w przypadkach przerostu gruczołu krokowego u meżczyznlub wypadania
narządów rodnych u kobiet. Stosowanie cewnikowania dróg moczowych jest osta-
tecznością w nietrzymaniu moczu z uwagi na powikłania, zwłaszcza zakażenia.

Działania opiekuńcze
Opieka nad pacjentem w wieku podeszłym z nietrzymaniem moczu skierowana
jest na przywrócenie prawidłowego wydalania moczu lub zapewnienia pomocy
w przystosowaniu się do życia z tą dysfunkcją.
Do zadań zespołu pielęgniarskiego w zakresie działań opiekuńczych należą:
M systematyczna ocena stanu pacjenta uwzględniająca okoliczności towarzyszą-
ce nietrzymaniu moczu (kichanie, kaszel, wysiłek, dieta, leki),
M przygotowanie do badań diagnostycznych, opieka w trakcie badań i po bada-
niach specjalistycznych, np. badania urodynamiczne,
pomoc pacjentom w motywowaniu do aktywnego udziału w odzyskaniu
kontroli nad trzymaniem moczu, okazywanie życzliwościi optymizmu,
pomoc chorymw utrzymaniu higieny ciała, utrwalanie nawyków utrzymania
czystości, regularna toaleta krocza, zabezpieczenie chorych przed niekontro-
lowanym wyciekiem moczu, dostępność materiałów higienicznych (wkładki,
pessaria, tampony, pieluchomajtki, zbiorniki na mocz), zapewnienie szybkie-
go, łatwego dostępu do toalety, dostosowanie toalety do potrzeb osób w star-
szym wieku,
promowanie prawidłowych wzorców stylu życia ułatwiających kontrolę wy-
dalania moczu; zaraz po nocnym wypoczynku obowiązuje całkowite opróż-
 nienie pęcherza, należy ściśle przestrzegać godzin wydalania moczu, wyprze-
dzać czas mimowolnego moczenia nocnego,
systematyczne prowadzenie dzienniczka samokontroli, notowanie godzin
oddawania moczu i przypadków moczenia mimowolnego,
zapewnienie pomocy osobom starszym z różnymi zaburzeniami, np. lokomo-
cji, równowagi czy wzroku, z depresją,
zachęcanie pacjenta do samoopieki, zapewnianie wsparcia,
ograniczanie instytucjonalnej opieki nad chorymi, umożliwienie przebywania
w warunkach środowiska domowego, pomoc w odbudowie więzi rodzinnych,
rozpoznawanie potrzeb socjalnych pacjentów i ich rodzin (wywiad rodzinny),
udzielanie pomocyw zależności od potrzeb, pomocw uzyskiwaniu świadczeń
pomocy społecznej oraz organizowaniu usług opiekuńczych.

Działania rehabilitacyjne
Postępowanie rehabilitacyjne może przyczynić się do zmniejszenia, a nawet wy-
eliminowaniaobjawów związanych z nietrzymaniem moczu u większości chorych.
Usprawnianie zmierza do zwiększenia napięcia mięśni dna miednicy i wzmoc-
nienia odruchowego napięcia mięśni zwieraczy cewki moczowej, gdy wzrasta
ciśnienie śródbrzuszne, i obejmuje:
EM ćwiczenia ogólnie usprawniające, ułatwiające wykonywanie codziennych
czynności życiowych,
M stosowanie ćwiczeń Kegla ielektrostymulacji (wzmacnianie mięśni dna mied-
nicy mniejszej), trening pęcherza moczowego, kwalifikacja do ćwiczeń, przy-
gotowanie psychiczne, inspirowanie do aktywnego udziału,
stosowanie metod behawioralnych i biologicznego sprzężenia (biofeedback),
motywowanie chorych do współpracy,
dostosowanie programu usprawnianiaindywidualniedosytuacji (chory niepeł-
nosprawny, leżący, zaburzenia funkcji poznawczych, pacjent samodzielny),
stosowanie psychoterapii w kształtowaniu poczucia własnej wartości i postaw
umożliwiających decyzyjność pacjentów w starszym wieku,
zastosowanie zabiegu Credego (uciśnięcieokolicy nadłonowej podczas mikcji,
mające wspomóc upośledzoną czynność mięśnia wypieracza moczu) w zale-
ganiu moczu u pacjentów z nietrzymaniem moczu.

9.1.2. Nietrzymanie stolca

Nietrzymanie stolca to utrata zależnej od woli kontroli nad wydalaniem stolca.

Czestość nietrzymania stolca wśród osób w podeszłym wieku ocenia się na 5—6%.
W grupie osób starszych przebywających w zakładach opiekuńczych częstość
tego zaburzenia znacznie wzrasta.
Prawidłowe utrzymywanie stolca w odbytnicy zależy od czucia w odbycie i od-
bytnicy, zdolności odbytnicy i esicy do magazynowania stolca, koordynacji we-
wnętrznego i zewnętrznego zwieracza odbytu i prawidłowej funkcji mięśnia ło-
nowo-odbytniczego oraz odpowiedniej motywacji.
Wśród przyczyn nietrzymania stolca wymienia się:
zaklinowanie mas kałowych,
zaburzenia czynności intelektualnych (otępienie idelirium),
zaburzenia funkcji ruchowych,
zmniejszone czucie w odbytnicy w przebiegu neuropatii cukrzycowej,
uszkodzenie nerwu sromowego lub rdzenia kręgowego,
zmniejszenie pojemności odbytnicy wywołane guzem, niedokrwieniem, za-
biegiem chirurgicznym, radioterapią oraz naturalnymi skutkami starzenia się,
upośledzenie czynności zwieracza odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego
wskutek urazu lub zabiegu chirurgicznego.
Do czynników ryzyka nietrzymania stolca zalicza się ponadto:
otyłość,
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,
zespół jelita drażliwego,
stan po kolektomii,
cukrzycę,
przebyte ciąże,
przebytą cholecystektomię.
Niekorzystnymi następstwami nietrzymania stolca są: społeczna izolacja, ogra-
niczanie kontaktów towarzyskich, stany lękowe, uczucie nieporadności, co z ko-
lei zwiększa ryzyko instytucjonalizacji oraz negatywne konsekwencji zdrowotne,
m.in. upadki, nietrzymanie moczu. Objawy te narastają wraz ze zmniejszeniem
sięsprawności stanu funkcjonalnego w zakresie codziennych czynności życiowych
oraz w przebiegu chorób przewlekłych.

9.1.2.1. Zadania pielęgniarki wynikające z opieki nad

pacjentem z nietrzymaniem stolca
Postępowanie leczniczo-opiekuńcze
W zależności od przyczyny i chorób towarzyszących nietrzymaniu stolca postę-
powanie lecznicze może być zachowawcze lub chirurgiczne. W postępowaniu
należy uwzględnić (wg National Guidelines Clearinghouse):
M usuwanie mas kałowych przez stosowanie wlewek doodbytniczych; niekiedy
ręczne usuwanie kału,
 przestrzeganie odpowiedniej dietyi podaży płynów (dieta wysokobłonnikowa,
ograniczenie tłuszczów),
uregulowanie wypróżnień (farmakoterapia w przypadku braku przeciw-
wskazań),
zwiększenie aktywizacji ruchowej pacjentów, unikanie bezruchu,
zapobieganie biegunkom, które najczęściej są objawem chorób (cukrzyca, no-
wotwory, nieżyt żołądka bądź jelit, zwiotczenie zwieracza odbytu) lub następ-
stwem nadużywania środków przeczyszczających, antybiotyków,
pomoc pacjentom niepełnosprawnym w docieraniudo toalety, dążenie do pod-
trzymywania samodzielności i samoopieki, zapobieganie upadkom,
stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej uosób leżących; z zaburzeniami
świadomości,
zapewnienie komfortu psychicznego osobom starszym z nietrzymaniem stol-
ca, poprawa samopoczucia, motywowanie do współpracy i samodzielności,
EH pomoc chorym w odbudowie więzi rodzinnych,
BE pomoc w kształtowaniu poczucia własnej wartości.

Działania edukacyjne i profilaktyka powikłań nietrzymania stolca

Podstawą skutecznej edukacji jest aktywna i dobrowolna współpraca, tak więc
jest ona uzależniona od stanu pacjenta.
Zadania edukacyjne obejmują:
EH stosowanie zasad efektywnego komunikowaniasię, motywowania orazwzmac-
niania zachowań prozdrowotnych,
EM aktywizację pacjenta i jego opiekunów poprzez umiejetne stopniowe przeka-
zywanie wiedzy na temat prozdrowotnego stylu życia (przestrzeganie higieny,
diety, unikanie palenia tytoniu, spożywania alkoholu),
zapobieganie powikłaniom spowodowanym zmniejszoną aktywnością chorych;
profilaktyka odleżyn, przykurczów, zaparć, upadków,
przygotowanie chorych i ich rodzin do samoopieki,
systematyczne, indywidualne usprawnianie pacjentów; ograniczanie niespraw-
ności, prowadzenie terapii zajęciowej,
edukacjęchorychi ich rodzin w zakresiewsparcia emocjonalnegoi społecznego.

Pytania podsumowujące
1. Dlaczego ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu i stolca wzrasta z wiekiem?

2. Wymień i omów przyczyny przejściowego nietrzymania moczu.

Przedstaw działania opiekuńcze, które powinna podjąć pielęgniarka wobec

pacjentów z nietrzymaniem moczu istolca.
9.2. Upadki i zaburzenia lokomocji

Kornelia Kędziora-Kornatowska, Monika Biercewicz

Powstałe w procesie starzenia się zmiany inwolucyjne w organizmie przyczynia-

ją się między innymi do zaburzeń biomechaniki narządu ruchu. W rezultacie
dochodzi do zwiększenia wychylenia postawnego, zmniejszenia odruchów pro-
stowania, wydłużenia czasu reakcji odruchowych.

W procesie starzenia się zmniejsza się możliwość korekcji postawy, jednak nie
w stopniu utrudniającym zachowanie równowagi w przypadku braku nieprawi-
dłowości. Dodatkowo związane z wiekiem zaburzenia wzroku, słuchu i proprio-
cepcji sprzyjają utracie równowagi, zwłaszcza w warunkach wielochorobowości
występującej w tym okresie życia.

W procesie starzenia dochodzi też do zmiany wzorca chodu, czyli do tzw. chodu
starczego. Osoby w starszym wieku poruszają się wolniej, stawiają mniejsze kro-
ki, stopy unoszą niżej w stosunku do podłoża, ruchy rotacji w stawach biodrowych
i kolanowych, także wymachy kończyn górnych, ulegają ograniczeniu, a faza
obunożnego podporu ulega wydłużeniu.
Zaburzenia chodu występujące w tej grupie wiekowej mogą być konsekwencją
procesów chorobowych, np. chód przyspieszający w chorobie Parkinsona, chód
móżdżkowy w uszkodzeniach ogniskowych móżdżku, chód tylnopowrózkowy
— „tupiący”, np. w niedoborze witaminy B, czy chód koszący w niedowładzie
połowiczym spastycznym.

Zarówno fizjologiczne, jak i patologiczne zaburzenia równowagi oraz chodu mo-

gą w znacznym zakresie ograniczyć sprawność i aktywność osób starszych, nega-
tywnie wpływać na jakość życia i przyczyniać się do wielu poważnych następstw,
w tym upadków.
W medycynie upadek określany jest jako nagła, niezamierzona zmiana pozycji,
polegająca na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wwy-
niku której osoba poszkodowana znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko
położonej powierzchni.

Upadki są zjawiskiem dosyć często występującym w popułacji osób w podeszłym wie-

ku; ryzyko ich występowania zwiększa się wraz z wiekiem. Szacuje sie, że naj-
większą grupę osób, którym przytrafia się to niebezpieczne zdarzenie, stanowią
rezydenci domów opieki (okało 45%). Dla tej grupy upadki mogą być jedną zgłów-
nych przyczyn umieszczenia w placówkach opiekuńczych.
Dokładne oszacowanie częstości występowania upadków wśród osóbw podeszłym
wieku jest trudne ze względu na niezgłaszanie zaistnienia incydentu (przy braku
lub niegroźnych konsekwencjach tego zdarzenia) oraz nie zawsze właściwie prze-
prowadzony wywiad z chorym.
Biorąc pod uwagę płeć, uważa się, że we wczesnej starości cześciej przewracają się
kobiety, natomiast w późnej starości częstość upadków jest jednakowa u obu płci.
Prawdopodobieństwośmierciw wynikuupadku jestnajwyższeu mężczyzn powy-
żej 85. roku życia. Szczególną skłonność do upadków przejawiają osoby mało ak-
tywne oraz niesprawne. Do tego rodzaju incydentów dochodzi także u osób zdro-
wych, jednak bardzo ruchliwych, przemieszczającychsiezbytszybko izbyt pewnie.

Analizując upadki u osób starszych, uważa się, że zdarzają się one najcześciej
w czasie podejmowania czynności życia codziennego. Dosyć często do upadków
dochodzi także w godzinach nocnych z powodu konieczności skorzystania z to-
alety (przewaga diurezy nocnej). Najważniejsze czynniki ryzyka upadków przed-
stawiono w tabeli 9.4.

m Tabela 9.4
Czynniki ryzyka upadków

Ryzyko upadków zwiększają:

zaawansowany wiek, > 75. roku życia
płeć żeńska, rasa biała
samotne zamieszkiwanie
incydenty wcześniejszych upadków (upadki w wywiadzie)
zmiana wzorca chodu, tzw. chód starczy
mała masa ciała
niedożywienie, osłabienie, wyniszczenie organizmu
upośledzenie funkcji poznawczych
polipragmazja (> 4 leki)
wielochorobowość (polipatologia)
nieodpowiednie warunki mieszkaniowe
stosowanie sprzętu ortopedycznego ułatwiającego przemieszczanie się

9.2.1. Przyczyny upadków

Zwykle występuje kilka wzajemnie nakładających się na siebie problemów pre-
dysponujących do upadków i trudno jest wskazać spośród nich jeden najważniej-
szy, sprawczy.
Przyczyny upadków można podzielić na dwie grupy:
1) wewnętrzne (organiczne)
M wynikające z procesu starzenia się organizmu,
M wynikające ze stanów chorobowych,

2) zewnętrzne (środowiskowe).
Przyczyny wewnętrzne, wynikające z procesu starzenia się organizmu, to przede
wszystkim:
H pogorszeniesprawnościukładu nerwowego (pogorszenie koordynacji ruchowej,
zwolnienie czasu reakcji, obniżenie zdolności odczuwania dotyku — utrud-
niające rozpoznanie przeszkody, wibracji, temperatury),
zmiana postawy ciała (pochylenie do przodu, chód drobnymi kroczkami),
pogorszenie sprawności układu mięśniowego, wzroku oraz słuchu (pogorsze-
nie kontroli wzrokowej i słuchowej chodu).
Przyczyny wewnętrzne związane są z występowaniem ostrych lub przewlekłych
stanów chorobowych. Należy pamiętać, że w geriatrii upadek może być nieswo-
istym objawem wielu ostrych chorób, np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczo-
wych lub zaostrzenia choroby przewlekłej.
Dochorób znacznie zwiększających ryzykowystępowania upadków można zaliczyć:
HM choroby narządu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza, ura-
zy, złamania i stany zapalne narządu ruchu, schorzenia stóp oraz każde pogor-
szenie sprawności ruchowej),
choroby neurologiczne (choroba Parkinsona — ryzyko upadków zwiększone
około dziesięciokrotnie, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane, stany
po udarze mózgu, czasowe zaburzenia świadomości, drgawki, zespół tętnicy
podstawnej i kręgowej, polineuropatie, padaczka),
choroby psychiczne (demencja, delirium, cieżka postać depresji, stany lękowe),
choroby układu sercowo-naczyniowego (hipotonia ortostatyczna i poposiłko-
wa, zaburzenia rytmu serca, omdlenia, zawał mięśnia sercowego),
zaburzenia funkcjonowania narządu wzroku i słuchu (niedosłuch, niedowi-
dzenie, np. jaskra, zaćma),
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokaliemia, niedożywienie, zabu-
rzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niedoczynność tarczycy),
zaburzenia układu moczowo-płciowego (nietrzymanie zwieraczy, nykturia,
omdlenie pomikcyjne, podefekacyjne),
leki (w szczególności: hipotensyjne, nasenne, np. benzodiazepiny, trójpierście-
niowe leki przeciwdepresyjne, diuretyki, środki odurzające, a także poli-
pragmazja).

Upadki u osób starszych nie zawsze są poprzedzone zaburzeniami równowagi.

Ten rodzaj upadków jest określany jako upadki nagłe (ang. drop attack) lub tzw.
napad atoniczny. Jest to nagła, przejściowa utrata napięcia mięśniowego w koń-
czynach dolnych w trakcie chodzenia lub w czasie stania, w wyniku czego docho-
dzi do upadku, zwykle na kolana, bez utraty przytomności, co często jest okre-
ślane przez pacjentów jako „podcięcie nóg”. Objaw ten występuje stosunkowo
rzadko i jest prawdopodobnie spowodowany przemijającym niedokrwieniem
skrzyżowania piramid lub zstępujących części tworu siatkowatego.
Przyczyny zewnętrzne związane są przede wszystkim ze środowiskiem zamiesz-
kania pacjenta. Ich wpływ jest stosunkowo najłatwiej rozpoznać, co z kolei daje
możliwość wdrożenia odpowiedniego działania. Do zewnetrznych (środowisko-
wych) przyczyn upadków można zaliczyć:
M nieodpowiednie oświetlenie (zarówno niedostateczne, jak i oślepiające),
HM brak korekcji zaburzeń ostrości wzroku i słuchu (brak lub nieodpowiednio
dobrane okulary, brak aparatu słuchowego),
przeszkody związane z podłożem (śliskie podłogi — mokre, wypastowane,
nieumocowane dywany, z pozawijanymi brzegami, progi, nierówności terenu,
strome, wysokie schody bez poręczy),
brak udogodnień dla osób starszych w instytucjach i mieszkaniach (np. brak
uchwytów, poręczy, włączniki światła zamontowane zbyt wysoko,w miejscach
trudno dostępnych),
nieodpowiednie obuwie (zbyt wysokie obcasy, śliska podeszwa),
bałagan (np. niepozwijane, długie przewody antenowe lub elektryczne),
nieodpowiednie meble (np. zbyt miękkie fotele, krzesła, fotele na kółkach,
niskie oparcia krzeseł, brak poręczy lub poręcze zbyt krótkie, niestabilne
krzesła, stoły, wysoko zawieszone półki, szafki),
zbyt niska temperatura pomieszczeń (upadki wywołane hipotermią),
pogorszenie warunków atmosferycznych.

9.2.2. Konsekwencje upadków

Następstwa upadków można rozpatrywać w kategoriachfizycznych, psychicznych

i społeczno-ekonomicznych.

Konsekwencje fizyczne
Upadki stanowią główną przyczynę urazowości wśród osób w podeszłym wieku.
Złamania i stłuczenia są najczęstszymi ich następstwami oraz stanowią częsty
powód hospitalizacji starszych pacjentów. Najbardziej narażonym miejscem
na złamanie w tym wieku jest szyjka kości udowej. Niektórzy autorzy twierdzą,
iż ponad 90% złamań szyjki kości udowej jest następstwem upadku u osób po-
wyżej 70. roku życia. Niewielki naweturaz bywa także powodem złamania kości
promieniowej w miejscu typowym (złamanie dalszej części kości promieniowej,
około 2,5 cm od stawu nadgarstkowego), żebra, kręgu lub uszkodzenia kości nad-
garstka, stawu skokowego czy kolanowego.
Równie groźnym, jednak rzadziej występującym skutkiem upadku jest hipoter-
mia. Na takie niebezpieczeństwo narażone są osoby mieszkające samotnie, korzy-
stające w nocy z toalety lub upadającew mało uczęszczanych miejscach, na przy-
kład w piwnicy, na strychu. W sytuacjach takich czas oczekiwania na dotarcie
pomocy znaczniesię wydłuża, a organizm starszej osoby szybko ulega wyziębieniu.
Do fizycznych konsekwencji upadków należą również skutki unieruchomienia
(np. odleżyny, przykurcze, infekcje, zakrzepica żył głębokich) oraz ogólne pogor-
szenie sprawności.

Konsekwencje psychologiczne i społeczno-ekonomiczne

Innym następstwem upadków, rzutującym na aktywność osoby starszej, jej sa-
modzielność oraz wydolność funkcjonalną, jest występowanie tzw. zespołu po-
upadkowego (ang. post fall syndrome). Lek przed ponownym upadkiem może
spowodować bierną postawę pacjenta, a nawet depresję. Pogorszenie funkcjono-
wania nakłada z kolei większe obowiązki na rodzine/opiekuna osobystarszej,a przy
dużym deficycie aktywności może stać się przyczyną umieszczenia w instytucji
o charakterze opiekuńczym.
Upadki są też częstą przyczyną hospitalizacji, przyspieszają konieczność zapew-
nieniastałej opieki nad pacjentemw domu, wydłużają czas pobytuw szpitalu izwięk-
szają zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę.

9.2.3. Profilaktyka upadków

Oczywiste jest, iż nie da się całkowicie wyeliminować problemu upadków z życia

osób w podeszłym wieku. Można jednak podjąć odpowiednie działania, znacznie
zmniejszające ryzyko ich występowania. Istotnym elementem ułatwiającym roz-
poznanie przyczyn i podjęcie zindywidualizowanych działań prewencyjnych jest
obserwacja oraz dokładnie zebrany wywiad, ukierunkowany na problematyke
występowania upadków.
Działania środowiskowezmniejszająceryzyko upadków przedstawionow tabeli 9.5
Niezmiernie ważną rolę w przypadku działań profilaktycznych odgrywa leczenie
usprawniające, zwykorzystaniem kinezyterapii (stosowanieodpowiednio dobra-
nych dla starszych osób ćwiczeń ruchowych) oraz fizykoterapii, z zastosowaniem
różnych bodźców fizycznych (np. ciepła, zimna, ultradźwięków) o działaniu
przeciwbólowym, przeciwzapalnym, zmniejszającym napięcie mięśniowe. Ruch
jakośrodek leczniczy ma zdolnośćoddziaływania na wszystkie narządy organizmu
ima na celu przywrócenie maksymalnej sprawności fizycznej, ułatwiającej osobie
starszej samodzielne poruszanie się i funkcjonowanie. W przypadku upadków
wskazane jeststosowanie ćwiczeń ogólnie usprawniających, wzmacniających siłę
mięśniową oraz poprawiających koordyna cję ruchowąi równowagę, a nawet ćwi-
czeń w wodzie.
= Tabela 9.5
Działania środowiskowe zmniejszające ryzyko upadków

Systematyczna kompleksowa ocena geriatryczna wraz z oceną ryzyka upadków (skala

kontrola stanu Tinetti lub test „wstań i idź” — testy te szczegółowo omówiono w rozdziale 7)
zdrowia ocena ostrości wzroku i słuchu
dokładna analiza przyjmowanych leków i ewentualnych działań niepożą-
danych (możliwa modyfikacja, stosowanie zasady aplikacji jak najmniej-
szych dawek terapeutycznych); należy zwrócić szczególną uwagę na rodzaj
stosowanych leków (uspokajające i nasenne) oraz tendencję do ich
nadużywania
a kontrola prawidłowości rytmu serca, ciśnienia tętniczego krwi
m jeśli pacjent zgłasza fakt występowania upadków, bardzo pomocne są: ze-
branie szczegółowego wywiadu co do okoliczności, w jakich doszło lub do-
chodzi do upadku, oraz ocena warunków środowiskowo-bytowych pacjenta

Właściwa zainstalowanie poręczy, uchwytów (o chropowatej strukturze), ułatwiają-

organizacja cych przemieszczanie się i wstawanie
otoczenia — odpowiednia wysokość tóżka (około 45-50 cm od górnej krawędzi
meble, sprzęt materaca do podłogi), z tatwym dostępem (najlepiej z trzech stron);
pomocniczy wskazane jest umieszczenie dzwonka lub telefonu w bliskim sąsiedztwie
łóżka; bardzo pomocnym i praktycznym rozwiązaniem dla osób starszych
jest zamontowanie przy łóżku uchwytu ułatwiającego podnoszenie się
i wstawanie
fotele z wysokim oparciem, nieprzesuwające się (bez kółek), poręcze
na wysokości około 18 cm powyżej siedziska, wysunięte do przodu około
3 cm — stabilne i masywne, krzesła i fotele powinny umożliwiać starszej
osobie oparcie obu stóp na podłodze przy zgięciu w stawach kolanowych
pod kątem około 90?
ustawienie mebli i sprzętów tak, aby nie utrudniały swobodnego przejścia
schody z poręczami po obu stronach (z oświetleniem nocnym, ze specjal-
ną taśmą antypoślizgową na krawędziach, bez dywaników); dodatkowo
w celu zwiększenia bezpieczeństwa wskazane jest podświetlenie pierwsze-
go i ostatniego stopnia
odpowiednie oświetlenie (nie za ciemnei nierażące, włączniki w łatwo
dostępnych miejscach, dyskretne oświetlenie nocne w pokoju i po drodze
do toalety)
odpowiednia wysokość szafek na sprzęt, ubrania (od bioder do wysokości
oczu); przedmioty codziennego użytku należy tak rozmieścić, aby sięganie
po nie nie wymagało nadmiernego schylania się lub korzystania z drabin-
ki czy taboretu
podłogi o gładkiej powierzchni, ale niepastowane i niefroterowane;
usunięcie przesuwalnych chodniczków, dywaników, zabezpieczenie kabli,
przewodów, w miarę możliwości obniżenie lub całkowita likwidacja
progów
w łazience, toalecie uchwyty o chropowatej strukturze, maty antypośli-
zgowe (także w wannie czy brodziku), specjalne krzesełka lub ławeczki
ułatwiające kąpiel w pozycji siedzącej; niekiedy ze względu na dużą
niesprawność pacjenta należy rozważyć konieczność zastąpienia wanny
brodzikiem z prysznicem
toaleta powinna mieć nieco podwyższony sedes i uchwyty pozwalające
na przytrzymywanie się
Oprotezowanie | " narządu wzroku i słuchu (okulary, aparaty słuchowe) w celu poprawy tzw.
wzrokowej i słuchowej kontroli chodu
u zaopatrzenie w odpowiednio dobrany i dopasowany sprzęt ortopedycz-
ny, ułatwiający poruszanie się — laski, trójnogi, kule łokciowe, balkoniki,
chodziki, a także specjalne ochraniacze na biodra: należy pamiętać
o właściwym dobraniu sprzętu, który powinien być bezpieczny i z któ-
rego pacjent powinien umieć korzystać — niekiedy konieczna jest nauka
korzystania z tego rodzaju usprawnień (właściwa wysokość uchwytu,
gumowana końcówka laski, kuli); wysokość lasek oraz kulłokciowych
powinna być tak dobrana, aby przy oparciu się na niej zgięcie kończyny
w stawie łokciowym wynosiło około 20”; oceny dokonujemy przy lasce
(kuli) opartej w odwiedzeniu około 20 cm od podstawy V kości śródsto-
pia — zarówno zbyt długa, jak i zbyt krótka laska dają niewystarczające
podparcie, zwiększają obciążenie stawów, jak również stwarzają trudności
przy pokonywaniu schodów

Odpowiednie z antypoślizgową podeszwą — gumowaną, buty lekkie, łatwe do zakłada-

obuwie nia i zdejmowania, odpowiednio stabilizujące kostkę, płaskie lub na nie-
wielkim obcasie, nie wyższym niż 2 cm

Zapobieganie stosowanie odpowiedniej techniki wstawania (powoli, w tempie na trzy

nagłym spad- — po przebudzeniu siadanie w łóżku, następnie siadanie ze spuszczonymi
kom ciśnienia nogami, a dopiero po chwili wstanie)
(hipotonii stosowanie specjalnych pończoch elastycznych, okrywających uda i pod-
ortostatycznej) udzia
po dłuższym przebywaniu w pozycji siedzącej lub leżącej wskazane jest
także wykonanie kilku ruchów zginania i prostowania stóp w kierunku
podeszwowym i grzbietowym, co korzystnie wpływa na obwodowy układ
krążenia i akcję serca

Niekiedy w przypadku dużej niesprawności, spowodowanej schorzeniem zabu-

rzającym czynności lokomocyjne pacjenta (np. udar mózgu), konieczna staje się
nauka chodzenia, prowadzona przez specjalistę z zakresu rehabilitacji.
Osoby, u których stwierdza się duże ryzyko upadku, powinny być poinformowa-
ne, jak mają zachowaćsiepo upadkui jak bezpiecznie się po nim podnosić (np. prze-
wrócenie się na brzuch i doczołganie się do stabilnej podpory, ułatwiającej pod-
ciągnięcie się z podłogi, łatwy dostęp do telefonu z podłogi, zamontowanie
urządzenia alarmującego rodzinę/opiekuna o konieczności pomocy — system
sygnalizujący).
Uwagę należy zwrócić także na pomoc psychologiczną osobie, u której wystąpił
tzw. zespół poupadkowy, powodujący lęk przed poruszaniem sięi możliwością
wystąpienia kolejnego upadku. Zespół poupadkowy jest na tyle groźny, że może
w znaczny sposób ograniczać zdolności ruchowe pacjenta, a nawet prowadzić
do całkowitego unieruchomienia.
Warto podkreślić, iż szczególną rolę w całym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym
odgrywa osoba pielęgniarki jako najbliższego opiekuna pacjenta w starszym wie-
ku. To ona właśnie ma największe możliwości oceny sytuacji swojego podopiecz-
nego i jestw stanie realnie ocenić potencjalne ryzyko wystąpienia upadku, w szcze-
gólności określić warunki środowiskowe i możliwie wcześnie wdrożyć
odpowiednie działania profilaktyczne.
Ważnym aspektem jest także edukacyjna rola pielegniarki. Głównym zadaniem
w tej kwestii jest edukacja zarówno pacjenta, jak i jego rodziny z zakresu proble-
matyki, a przede wszystkim możliwości zapobiegania upadkom oraz właściwego
postępowania po tym niebezpiecznym incydencie (sposób podnoszenia się, moż-
liwości wezwania pomocy). Wszystkie działania możliwe są do realizacji zarówno
w warunkach domowych pacjenta, jaki podczas hospitalizacji (pacjenci z dużym
ryzykiem upadku). Podjęte interwencje zapobiegają w prosty sposób niepotrzeb-
nym powikłaniom, a czasem nawetkonieczności hospitalizacji z powodu upadku
i jego konsekwencji.

Pytania podsumowujące

Wymieńi scharakteryzuj przyczyny upadków.

Omów konsekwencje upadków u osób w podeszłym wieku.

Opisz działania zmniejszające ryzyko wystąpienia upadków, ze szczególnym

zwróceniem uwagi na środowisko zamieszkania osoby starszej.
9.3. Otępienie

Alicja Klich-Rączka

Otępienie (demencja), według definicji WHO, jest zespołem objawów wywołanych

chorobą mózgu, zwykle przewlekłą lub o postępującym przebiegu, charaktery-
zującym się klinicznie licznymi zaburzeniami wyższych funkcji korowych, takich
jak: pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, mó-
wienia i ocena. Problemom tym czesto towarzyszą, lub nawet je poprzedzają,
zaburzenia emocjonalne, zachowania i motywacji. Częstość schorzenia wyraźnie
zwiększa się wraz z wiekiem. Występuje ono u 1% osób do 65. roku życia (około
10% całej populacji geriatrycznej), a po 90. roku życia aż u 40% osób.
Najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera, stanowiąca 50—70%
wszystkich przypadków demencji. Inne rzadsze przyczyny to: otępienie naczy-
niopochodne (występujące z czestością 10—15% w czystej postaci, cześciej współ-
istniejące z chorobą Alzheimera), otępienie z ciałami Lewy 'ego(/-34%), otępienie
czołowo-skroniowe (20—25%) oraz choroba Parkinsona przebiegającaz otępieniem
(demencja występuje u około 20—40% chorych z chorobą Parkinsona, zwłaszcza
w jej zaawansowanym okresie).

9.3.1. Choroba Alzheimera

Etiologia choroby Alzheimera (ang. Alzheimer's disease — AD; określenie pocho-

dzi od nazwiska niemieckiego neurologa, który na początku XX wieku opisał
zmiany patologiczne charakterystyczne dla tego schorzenia) jest nieznana. Naj-
ważniejszym i dotychczas jedynym bezspornym czynnikiem predysponującym
do zachorowania jest wiek. Wystąpieniu choroby sprzyja także w niektórych
przypadkach nosicielstwo mutacji genów białek odgrywających istotną rolę w etio-
logii choroby (beta-amyloidu lub preseniliny 1 i 2). Przy obecności tych mutacji
ryzyko zachorowania jest bliskie 1 00%, ale występuje ono rzadko, w 1,5% wszyst-
kich przypadków AD, i dotyczyć może osób, u których choroba rozpoczęła się
w młodszym wieku. Polimorfizm genu apolipoproteiny E (APO E) w postaci
izoformy epsilon 4 także zwiększa ryzyko zachorowania na AD kilkunastokrot-
nie. Należy jednak pamiętać, że zdecydowana większość przypadków choroby
Alzheimera (ponad 90%) nie ma udowodnionego tła genetycznego.
Za istotne czynniki ryzyka choroby Alzheimera uznaje się także: niski poziom
edukacji, zawód niewymagający aktywności umysłowej, płeć (4-krotnie częściej
chorują kobiety), zespoły otępienne w rodzinie, urazy głowy, małą aktywność
ruchową, samotne życie, brak kontaktów towarzyskich i rodzinnych. Ostatnio
podnosi się również istotną rolę naczyniowych czynników ryzyka, zwłaszcza
cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, a także przewle-
kłej niewydolności serca w etiologii choroby.
Podstawą patomorfologicznego rozpoznania choroby jest obecność w tkance mó-
zgowej dwóch rodzajów zmian: odkładania się zewnątrzkomórkowo złogów amy-
loidu w postaci płytek oraz występującego wewnątrzneuronalnie zwyrodnienia
włókienkowego. Za najistotniejsze w patofizjologii AD uznaje się zaburzenia do-
tyczące niektórych neuroprzekaźników, głównie szlaku cholinergicznego (zmniej-
szenie liczby neuronów cholinergicznych oraz aktywności acetylotransferazy
cholinowej — enzymu odpowiedzialnego za syntezę acetylocholiny, przy równo-
czesnym wzroście aktywności acetylocholinoesterazy — enzymu rozkładającego
acetylocholine). Obserwuje się także zaburzenia w zakresie innych neuroprzekaź-
ników (układu serotoninergicznego, dopaminergicznego, glutaminergicznego).
Choroba Alzheimera charakteryzuje się: podstępnym początkiem, powolnym
przebiegiem, obecnością objawów obejmujących dwa główne obszary zaburzeń:
poznawczych i pozapoznawczych. Pierwsze z nich obejmują przede wszystkim
zaburzenia pamięci — początkowo świeżej, później także odległej, zaburzenia
orientacji, początkowo w czasie, później również w przestrzeni, afazję sensorycz-
no-motoryczną, apraksję (trudności w wykonywaniu codziennych czynności
mimo zachowanych funkcji sensomotorycznych), agnozje (nierozpoznawanie
znanych obiektów, twarzy), upośledzenie funkcji wykonawczych (niezdolność
do planowania i organizowania działania). Charakterystyczna jest także, narasta-
jąca wraz z postępem choroby, anosognozja (brak świadomości postępujących
zaburzeń poznawczych) ze zniesieniem krytycyzmu. Do stałych i narastających
objawów należą też trudności w wykonywaniu precyzyjnych ruchów,w ubieraniu
się i utrzymywaniu higieny osobistej.

Drugi obszar zaburzeń w chorobie Alzheimera, a także w innych rodzajach otę-

pień, określa się terminem objawów pozapoznawczych. Obejmują one różnego
rodzaju zaburzenia zachowania, nastroju oraz objawy psychopatologiczne. Mię-
dzynarodowe Towarzystwo Psychogeriatryczne uznało te zaburzenia w przebie-
gu otępienia zaintegralną cześć procesu chorobowego, określając je jako zaburze-
nia zachowania i objawy psychologiczne (ang. behavioral and psychological
symptoms ot dementia — BPSD). Zaburzenia te stanowią podstawowe, obok za-
burzeń poznawczych, objawy otępienia, nasilają się wraz z postępem choroby,
nakładają się na narastające zaburzenia poznawcze, stwarzają ogromne problemy
zarówno pacjentowi, jak i jego otoczeniu. Ze zrozumiałych względów wymagają
one troski i zainteresowania ze strony personelu opiekującego się chorym i muszą
być skutecznie leczone.
Według Międzynarodowego Towarzystwa Psychogeriatrycznego celem terapii
BPSD jest przede wszystkim zmniejszenie cierpienia chorego, ale także zmniej-
szenie obciążenia opiekunai redukcja kosztów opieki nad chorym. Wedługdanych
Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego BPSD występują u prawie wszystkich
pacjentów z chorobą Alzheimera i obejmują najcześciej takie objawy, jak: pobu-
dzenie (50—70%), depresja (25—50%), agresja słowna lub fizyczna (25%), niepokój
(30-50%), urojenia (15—50%), halucynacje (10—25%), odhamowanie (20—35%),
odhamowanie seksualne (5—10%). Do objawów BPSD występujących w otępieniu
należy także apatia, wycofanie społeczne, zachowania niedostosowane społecznie,
zaniedbania higieniczne.
Spośród wszystkich objawów zaburzeń zachowania najwięcej problemów opie-
kuńczych przysparza pobudzenie. Przejawia się ono u chorych nadmierną aktyw-
nością motoryczną: nieustannym chodzeniem (wędrowanie i bezcelowe prze-
mieszczanie się), agresją, krzykami, wydawaniem patologicznych dźwięków,
zaburzeniami rytmów dobowych (zwłaszcza sen—czuwanie), z tzw. zespołem
zachodzącego słońca (ang. sun downing). Objawom tym może towarzyszyć lek,
drażliwość, niepokój ruchowy, uczucie wewnetrznego napiecia.
Pielęgniarka opiekująca się chorym z otępieniem musi pamiętać także o tym, że
przyczyną pobudzenia chorych mogą być czasami różne czynniki środowiskowe
(hałas, zmiana opiekuna, zmiana miejsca pobytu, zmiany w porządku dnia lub
brak ustalonego porządku, izolacja, niepokój opiekuna)lub czynniki somatyczne
(ból, niewydolnośćserca, duszność, majaczeniew przebiegu infekcji, odwodnienia,
zaburzeń metabolicznych, po lekach uspokajających, nasennych).
Depresja u chorych z otępieniem w początkowym okresie choroby związana
jest z postępującymi zaburzeniami poznawczymi i lekiem przed ich nasileniem,
utratą samodzielności, uzależnieniem od pomocy innych osób. W bardziej za-
awansowanym okresie choroby, kiedy pacjent traci zdolność krytycyzmu, nasi-
lenie depresji zmniejsza się, częściej natomiast występuje dysforia (zaburzenia
nastroju ze skłonnością do drażliwości, agresji i wybuchowości nieadekwatnej
do sytuacji), podwyższony nastrój, czasem wesołkowatość. W tym okresie cho-
roby może natomiast występować depresja nałożona na objawy urojeniowe.
Do charakterystycznych dla otępienia objawów omamowo-urojeniowych należą
urojenia okradania (często dotyczą pieniędzy, kluczy, rzeczy osobistych i związa-
ne są z nakładającymi się w chorobie zaburzeniami pamięci), urojenia trucia,
zwłaszcza przez jedzenie. Dokuczliwym i czestym objawem są też urojenia zdrad
małżeńskich. Do innych objawów omamowo-urojeniowych należą misidentyfi-
kacje (zniekształcone spostrzeżenia istniejących bodźców, często z towarzyszącą
interpretacją urojeniową, np. przekonanie, że obce osoby przebywają w domu
chorego, nierozpoznawanie siebie, nierozpoznawanie własnego odbicia w lustrze)
oraz zespół Capgrasa (urojeniowe mylne rozpoznawanie osób — przekonanie
chorego, że jego partner lub inni członkowie rodziny zostali zamienieni na iden-
tycznie wyglądające obce osoby).
miażdżycy — nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, przebyte wcześniej zawały
serca, cukrzycę, hipercholesterolemię, a także podwyższone stężenie homocyste-
iny oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Najważniejszymicechami różnicującymi chorobe Alzheimera zotępieniem naczy-

niopochodnym jest w chorobie Alzheimera przebieg postępujący, bezdolegliwości
somatycznych, brak wyraźnych objawów neurologicznych i ogniskowych zmian
w badaniu tomograficznym głowy (w tomografiiobserwujesię natomiastuogólnio-
ny zanik mózgu, zwłaszcza płatów skroniowych, czołowychi potylicznych).

Otępienie czołowo-skroniowe (ang. frontotemporaldementia — FID) jest proce-

sem neurodegeneracyjnym mózgu, w przebiegu którego dominują zaburzenia
zachowania i zmiany osobowości, rzadziej zaburzenia mowy. Podstawowymi
objawami FTD są: wczesne i postępujące zmiany osobowości oraz zachowania,
niewłaściwe działania i reakcje, wczesne i postępujące zaburzenia językowe (za-
burzenia ekspresji mowy lub trudności z nazywaniem i rozumieniem słowa).
Rozpoznanie potwierdzają: wyniki badań neuropsychologicznych, zaburzenia
zachowania i mowy, objawy deliberacyjne, spowolnienie ruchowe, drżenie oraz
sztywność. W praktyce otępienie to jest rozpoznawane rzadko, najcześciej jako
postać choroby Alzheimera.
Otępienie z ciałami Lewy'ego (ang. dementia with Lewy bodies — DLB) przebie-
ga z fluktuacjami zaburzeń poznawczych i zaburzeń uwagi, z nawracającymi
omamami wzrokowymi i objawami parkinsonowskimi. Objawom tym mogą
towarzyszyć powtarzające się upadki, omdlenia, przemijające zaburzenia świado-
mości, nadwrażliwość na neuroleptyki, usystematyzowane urojenia oraz omamy.
Choroba występuje 3-krotnie częściej u mężczyzn.

9.3.3. Leczenie otępień

Nie istnieje możliwość leczenia przyczynowego choroby Alzheimera z uwagi

na nieznaną dotąd etiologię schorzenia, a stosowane leki mają jedynie działanie
objawowe. Ze względu na stwierdzone w chorobie Alzheimera zaburzenia
funkcjonowania układu cholinergicznego obecnie w jej leczeniu najbardziej
uzasadnione jest stosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy (donepezyl,
rywastygmina). Leki te rekomendowane są w lekkim i umiarkowanym stopniu
zaawansowania choroby Alzheimera. W stopniu umiarkowanym i znacznym
zalecana jest memantyna, która hamuje nadmierną aktywność układu glutami-
nianergicznego. Inne leki nie mają jednoznacznie udowodnionej skuteczności
w leczeniu otępienia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi stosowanie innychleków
w leczeniu zaburzeń poznawczych w otępieniu, poza inhibitorami acetylocholi-
noesterazy i memantyną, nie jest rekomendowane.
miażdżycy — nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, przebyte wcześniej zawały
serca, cukrzycę, hipercholesterolemię, a także podwyższone stężenie homocyste-
iny oraz obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Najważniejszymicechami różnicującymi chorobe Alzheimera zotępieniem naczy-

niopochodnym jest w chorobie Alzheimera przebieg postępujący, bezdolegliwości
somatycznych, brak wyraźnych objawów neurologicznych i ogniskowych zmian
w badaniu tomograficznym głowy (w tomografiiobserwujesię natomiastuogólnio-
ny zanik mózgu, zwłaszcza płatów skroniowych, czołowychi potylicznych).

Otępienie czołowo-skroniowe (ang. frontotemporaldementia — FID) jest proce-

sem neurodegeneracyjnym mózgu, w przebiegu którego dominują zaburzenia
zachowania i zmiany osobowości, rzadziej zaburzenia mowy. Podstawowymi
objawami FTD są: wczesne i postępujące zmiany osobowości oraz zachowania,
niewłaściwe działania i reakcje, wczesne i postępujące zaburzenia językowe (za-
burzenia ekspresji mowy lub trudności z nazywaniem i rozumieniem słowa).
Rozpoznanie potwierdzają: wyniki badań neuropsychologicznych, zaburzenia
zachowania i mowy, objawy deliberacyjne, spowolnienie ruchowe, drżenie oraz
sztywność. W praktyce otępienie to jest rozpoznawane rzadko, najcześciej jako
postać choroby Alzheimera.
Otępienie z ciałami Lewy'ego (ang. dementia with Lewy bodies — DLB) przebie-
ga z fluktuacjami zaburzeń poznawczych i zaburzeń uwagi, z nawracającymi
omamami wzrokowymi i objawami parkinsonowskimi. Objawom tym mogą
towarzyszyć powtarzające się upadki, omdlenia, przemijające zaburzenia świado-
mości, nadwrażliwość na neuroleptyki, usystematyzowane urojenia oraz omamy.
Choroba występuje 3-krotnie częściej u mężczyzn.

9.3.3. Leczenie otępień

Nie istnieje możliwość leczenia przyczynowego choroby Alzheimera z uwagi

na nieznaną dotąd etiologię schorzenia, a stosowane leki mają jedynie działanie
objawowe. Ze względu na stwierdzone w chorobie Alzheimera zaburzenia
funkcjonowania układu cholinergicznego obecnie w jej leczeniu najbardziej
uzasadnione jest stosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy (donepezyl,
rywastygmina). Leki te rekomendowane są w lekkim i umiarkowanym stopniu
zaawansowania choroby Alzheimera. W stopniu umiarkowanym i znacznym
zalecana jest memantyna, która hamuje nadmierną aktywność układu glutami-
nianergicznego. Inne leki nie mają jednoznacznie udowodnionej skuteczności
w leczeniu otępienia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi stosowanie innychleków
w leczeniu zaburzeń poznawczych w otępieniu, poza inhibitorami acetylocholi-
noesterazy i memantyną, nie jest rekomendowane.
W zaawansowanym otępieniu chorzy wymagają przede wszystkim leczenia za-
burzeń zachowania i objawów psychotycznych, a więc przeciwdziałania pobu-
dzeniu, agresji, objawom wytwórczym w postaci urojeń i omamów (halucynacji)
oraz zaburzeniom snu.
W przeciwdziałaniu BPSD bardzo ważne jest określenie sytuacji i przyczyn, któ-
re mogą wywoływać objawy (np. obraz w telewizorze, lustrze, kąpiel), wyklucze-
nie przyczyn somatycznych oraz wdrożenie postępowania niefarmakologicznego.
Także w tym okresie choroby istnieje możliwość skutecznej terapii inhibitorami
acetylocholinoesterazy, które nie tylko poprawiają funkcje poznawcze, ale także
wpływają korzystnie na zaburzenia zachowania w AD. Przy braku skuteczności
istnieje często konieczność zastosowania małej dawki neuroleptyku nowej gene-
racji (zalecana jest przede wszystkim kwetiapina, rzadziej rysperydon, olanzapina,
tiaprydal). Z uwagi na duże ryzyko działań niepożądanych (zwłaszcza osłabienie,
senność, zawroty głowy, nasilenie objawów pozapiramidowych) leki te powinny
być stosowane jak najkrócej i w najniższych skutecznych dawkach.
W leczeniu depresji w otępieniu zaleca się leki z grupy inhibitorów zwrotnego
wychwytu serotoniny (citalopram, sertralina, escitalopram). Zdecydowanie nie
zaleca się obecnie neuroleptyków starej generacji i trójcyklicznych leków prze-
ciwdepresyjnych ze wzgledu na ich znacznie większe działania niepożądane.
Klasyczne leki przeciwpsychotyczne, według obecnych zaleceń, nie stanowią al-
ternatywy dla atypowych neuroleptyków.
W zaburzeniach snu w otępieniu zalecany jest trazodon, który jest lekiem z gru-
py antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT, i inhibitorów zwrotnego
wychwytu serotoniny. Lek ten wykazuje także działanie przeciwdepresyjne, ła-
godzi złość, pobudzenie i agresję.
W postępowaniu w VaD najważniejsza jest profilaktyka pierwotna i wtórna
miażdżycy. Stosowanie leków poprawiających krążenie mózgowe nie przynosi
jednoznacznie udowodnionych korzyści terapeutycznych. Obserwowane tu,
podobnie jak w chorobie Alzheimera, zaburzenie układu cholinergicznego uza-
sadnia również w otępieniu naczyniowym stosowanie inhibitorów cholinoeste-
razy.
Leczenie otępienia czołowo-skroniowego polega głównie na postępowaniu obja-
wowym. W związku z zaburzeniem dotyczącym szlaku serotoninowego zasto-
sowanie mogą znaleźć leki przeciwdepresyjne nowej generacji, tzw. inhibitory
zwrotnego wychwytu serotoniny, a w przypadku pobudzenia i agresji — neuro-
leptyki nowej generacji.
W leczeniu otępienia z ciałami Lewy'ego stosuje się objawowo inhibitory choli-
noesterazy i preparaty lewodopy. Należy pamiętać o nadwrażliwości na neuro-
leptyki oraz paradoksalnej reakcji na benzodiazepiny w tym rodzaju otępienia.
Oprócz tarmakoterapii istotną rolę w leczeniu otępień odgrywają metody niefar-
makologiczne, których celem jest zachowanie aktywności i samodzielności pa-
cjenta w zakresie samoobsługi, trening pamięci i orientacji, zmniejszenie stresu
i poprawa jakości życia. Szczególną rolę przywiązuje się do edukacji opiekunów
oraz tworzenia grup wsparcia w warunkach opieki domowej i w domach dzien-
nego pobytu.
W każdym okresie choroby polecana jest, dostosowana do aktualnych możliwości
chorego, rehabilitacja ruchowa, poprawiająca sprawność fizyczną i intelektualną
(m.in. przez wpływ na ukrwienie mózgu), zmniejszająca napięcie emocjonalne
i niepokój. Polecane są również inne niefarmakologiczne formy terapii, takie jak:
trening pamięci, śpiewanie, muzykoterapia, malarstwo, plastyka terapeutyczna
oraz taniec. Mają one na celu poprawę funkcji pamięciowych, orientacji w czasie
i przestrzeni oraz poprawejakości codziennego funkcjonowaniachorego. Ostatnio
podnosi się też w otępieniu znaczącą rolę tzw. terapii reminescencyjnej, polegają-
cej na wywoływaniu wspomnień za pomocą stymulujących materiałów (przed-
mioty, dźwięki, obrazy, fotografie, zapachy — tzw. kotwice pamięci). Niektóre
ośrodki prowadzące terapię pacjentów z chorobą Alzheimera dysponują „pokoja-
mi wspomnień”, urządzonymi tak jak typowe mieszkania sprzed kilkudziesięciu
lat, gdzie w grupie terapeutycznej prowokuje się pacjentów do wywoływania
wspomnieńi dzielenia się nimi. Wykazano, że ta forma terapii łagodzi zaburzenia
zachowania oraz korzystnie wpływa na aktywność i samopoczucie chorych.

9.3.4. Pielęgnowanie chorych z otępieniem

Na każdym etapie choroby postępowanie całego zespołu terapeutycznego (piele-

gniarka, opiekun, pracownik socjalny, rehabilitant, lekarz) musi zmierzać nie
tylko do hamowania postępu procesu chorobowego i przeciwdziałania powikła-
niom, ale również do poprawy jakości życia chorego, zapewnienia mu bezpieczeń-
stwa i opóźnienia konieczności uzależnienia od pomocy innych.

Rola pielęgniarki opiekującej sie chorym z otępieniem zwieksza się wraz z poste-
pem choroby. Trud tej opieki potęgowany jest ograniczającą się coraz bardziej
możliwością współpracy z chorym, nasilającym się brakiem kontaktu z nim,
pomimo zachowanej przytomności, towarzyszącymi często zaburzeniami zacho-
wania, a wreszcie jego całkowitą biernością. Opieka pielęgniarska obejmuje różny
zakres czynności, w zależności od stadium zaawansowania otepienia. Najczęściej
zaawansowanie to określa się według siedmiostopniowej skali GDS (ang. Global
Deterioration Scale wg Reisberga, czyli Globalnej Skali Demencji — tab. 9.6).
Ocenia ona funkcjonowanie pacjenta i oparta jest częściowo na wywiadzie w ro-
dzinie i wśród opiekunów, a częściowo na badaniu samego chorego.
m Tabela 9.6
Skala GDS (ang. Global Deterioration Scale) stużąca do oceny zaawansowania
otępienia

1. Bez zaburzeń poznawczych

Bez subiektywnych skarg na osłabienie (upośledzenie) pamięci; bez zaburzeń pamięci podczas
badania klinicznego

2. Bardzo łagodne zaburzenia poznawcze

Subiektywne skargi na zaburzenia pamięci, najczęściej w następujących obszarach:

— zapominanie, gdzie umieściło się dobrze znane rzeczy
— zapominanie nazw poprzednio dobrze sobie znanych
Bez obiektywnych zaburzeń pamięci w badaniu klinicznym
Bez obiektywnie potwierdzonych trudności w pracy i w kontaktach społecznych
Niepokój chorego proporcjonalny do prezentowanych zaburzeń

3. Łagodne zaburzenia poznawcze

Najwcześniejsze wyraźnie widoczne deficyty. Objawy dotyczą więcej niż jednego z wymienio-
nych obszarów:
u chory może się zgubić, podróżując do nieznanych sobie miejsc
współpracownicy zauważają, że chory gorzej spełnia swoje zadania w pracy
pojawiają się widoczne dla najbliższego otoczenia trudności w odnajdywaniu słów i nazwisk
chory zapamiętuje relatywnie niewiele informacji z przeczytanego rozdziału
występuje trudność zapamiętania nazwisk osób dopiero co poznanych
chory może zgubić albo odłożyć w niewłaściwe miejsce wartościowe przedmioty
pojawiają się wychwytywane w testach klinicznych zaburzenia koncentracji
obiektywne stwierdzenie zaburzeń pamięci możliwe tylko po bardzo szczegółowym badaniu
gorsze wypełnianie trudnych zadań zawodowych i społecznych: pojawia się wypieranie
zaburzeń
objawom towarzyszy łagodny lub umiarkowany lęk

4. Umiarkowane zaburzenia poznawcze

Wyraźny deficyt widoczny w dokładnym badaniu. Zaburzenia te przejawiają się następująco:
u pacjent przestaje orientować się w aktualnych wydarzeniach
u zaburzenia dotyczą pamięci wydarzeń z osobistej historii chorego
u zaburzenia koncentracji widoczne podczas seryjnego odejmowania
u pogarsza się umiejętność podróżowania i możliwość zarządzania własnymi finansami
często nie stwierdza się zaburzeń dotyczących:
— orientacji co do czasu i osoby
— rozpoznawania znanych choremu miejsc i twarzy
— podróżowania do znanych miejsc
u niemożność wykonywania złożonych zadań
Wypieranie stanowi podstawowy mechanizm obronny. Obserwuje się blednący afekt i uciecz-
kę od wyzwań
 5. Średnio głębokie zaburzenia poznawcze

Chory nie może żyć samodzielnie — bez pomocy osoby drugiej. Podczas badania nie może
przypomnieć sobie nawet bardzo ważnych aspektów jego obecnego życia, np. znanego
od wielu lat adresu lub numeru telefonu, nazwisk nauczycieli ze szkoły średniej. Czasami
stwierdza się pewne zaburzenia w ocenie czasu (daty, dnia tygodnia, pory roku) lub miejsca.
Wykształcone osoby mogą mieć trudności w odejmowaniu wspak od 40 po 4 lub od 20
po 2. Chorego na tym etapie cechuje jeszcze zachowana wiedza na temat wielu kluczowych
faktów dotyczących jego i innych. Niezmiennie zna swoje imięi przeważnie pamięta imiona
współmałżonkai dzieci. Nie potrzebuje pomocy w myciu się i jedzeniu, ale może mieć pewne
problemy we właściwym doborze ubrania, stosownie do okoliczności

6. Głębokie zaburzenia poznawcze

Chory niekiedy zapomina imię współmałżonka, od którego, jako opiekuna, jest już w pełni
uzależniony. Nie ma prawie zupełnie rozeznania co do aktualnych wydarzeń i nabytych do-
świadczeń. Pozostaje śladowa pamięć przeszłości. Praktycznie nie posiada wiedzy o otoczeniu,
czasie (roku kalendarzowym), porze roku itd. Może potrzebować pomocy w czynnościach dnia
codziennego, np. może przestać kontrolować zwieracze. Potrzebuje opieki podczas podróży,
ale niekiedy może sam podróżować do znanych sobie miejsc. Rytm dobowy często bywa
zaburzony. Prawie zawsze chory przypomina sobie własne imię. Czasami odróżnia znane sobie
osoby ze swojego otoczenia od osób sobie nieznanych. Pojawiają się zmiany osobowości
i zaburzenia emocjonalne. Są one dość zmienne i obejmują:
u zachowania będące skutkiem urojeń, np. pacjent może oskarżać współmałżonka o oszustwo,
może rozmawiać z nieistniejącymi postaciami z otoczenia albo z własnym odbiciem w lu-
strze, pojawia się zachowanie obsesyjne, np. ciągłe mycie rąk
objawy lęku, pobudzenie, niekiedy pojawiają się po raz pierwszy niewystępujące wcześniej
zachowania agresywne, apatia i utrata napędu, chory nie może skupić myśli wystarczająco
długo, aby zaplanować celowe działanie

7. Bardzo głębokie zaburzenia poznawcze (ciężkie otępienie)

Wszystkie zdolności werbalne znikają w przebiegu tego etapu. Początkowo pozostaje kilka
słów, proste zdania, ale tylko o przybliżonym znaczeniu. Później chory wydaje tylko po-
jedyncze dźwięki. Występuje pełne nietrzymanie moczu. Niezbędna jest pomoc w myciu
i karmienie. Zanikają możliwości ruchowe, np. chory przestaje chodzić. Następuje całkowite
rozprzężenie możliwości wykonawczych mózgu. Obecne są neurologiczne objawy świadczące
o uogólnionym uszkodzeniu kory mózgu

Postępujące pogorszenie pamięci jest zwykle najwcześniejszym zauważalnym ob-

jawem choroby Alzheimera, nasilającym się w miarę trwania chorobyi stanowiącym
istotny problem opiekuńczy. Różnorodne sposoby wspomagania pamięci powinny
maksymalnie łagodzić te problemylub im przeciwdziałać. Jednym ztakich sposo-
bów jest utrzymanie regularnego rozkładu dnia, unikanie zmian otoczenia oraz
opiekunów chorego. Istotne jest utrwalanie podstawowychinformacjidotyczących
tożsamości pacjenta. W opiece należy również uwzględnić koniecznośćzaopatrze-
nia chorej osoby w identyfikator. Bardzo ważne są codzienne, regularnie prowa-
dzone ćwiczenia pamięci, dostosowane do potencjalnych możliwości danej osoby,
a przede wszystkim atmosfera spokoju i bezpieczeństwa w środowisku chorego.
W kontaktach należy używać jasno sformułowanych, prostych poleceń. We wcze-

323
śniejszych okresach choroby pomocne są także napisy, listy, zegary, kalendarze.
W ośrodkach opiekuńczych, a także w warunkach domowych należy codziennie
organizować regularne ćwiczenia gimnastyczne oraz spacery, aby w ten sposób
utrwalać orientacje w przestrzeni, ukierunkowywać nadmierną aktywność ru-
chową, zmniejszać potrzebę ucieczek i zachować sprawność fizyczną chorego.

Osoba z otępieniem, wraz z postępem choroby, potrzebuje coraz więcej czasu

na ubieranie się i ma coraz większe trudności w odróżnianiu poszczególnych
części garderoby, w radzeniu sobie z kolejnością jej zakładania. Ze względu na po-
stępującą niesprawność rąk i dołączające się czasem drżenie pojawiają się też
trudności zwykonaniem precyzyjnych ruchów, niezbędnych na przykład do wią-
zania sznurowadeł czy zapinania guzików.
Należy jak najdłużej pozwolić choremu samodzielnie wykonywać codzienne
czynności, nie ponaglać go, jedynie pomóc mu je wykonać, równocześnie przy-
stosowując otoczenie do zmniejszających się możliwości samoobsługowych pa-
cjenta. Obejmuje to wiele różnych rozwiązań, które ułatwiają opiekę i pielęgno-
wanie (np. ubrania zapinane na guziki trzeba zastąpić garderobą z zamkiem
błyskawicznym lub zapinaną na rzepy, sznurowane obuwie również lepiej zastą-
pić zapinanym na rzepy lub wsuwanym, oznaczenie napisem lub lepiej obrazkiem
szuflady z poszczególnymi częściami odzieży, ułożenie ubrań w takiej kolejności,
w jakiej chory powinien je zakładać). Bardzo istotne w opiece jest także przysto-
sowanie pomieszczeń do zmniejszającej się sprawności chorego (m.in. zainstalo-
wanie poręczy, drabinek, zabezpieczeń antypoślizgowych).
Z reguły pacjenci z otępieniem nie wymagają specjalnej diety, jeżeli nie mają in-
nych schorzeń. Mogą mieć jednak zmniejszone łaknienie lub odwrotnie — mogą
nie pamietać, że przed chwilą jedli. W takich przypadkach, abyuniknąć przekar-
miania, należy odwrócić uwagę chorego lub podać mu posiłek niskoenergetyczny.
W późniejszym okresie choroby należy dbać o zapewnienie choremu posiłków
i podaż niezbędnej ilości płynów, ponieważ z czasem przestaje on odczuwać głód
i pragnienie. Posiłki muszą być lekkostrawne, urozmaicone, z uwzględnieniem
wszystkich niezbędnych składników. Przy zmniejszonym łaknieniu lepiejpodawać
jedzenie cześciej, w mniejszych porcjach. Trzeba także pamietać o odpowiedniej
temperaturze pokarmów, aby uniknąć poparzeń chorego.
Przyjmuje się, że w okresie początkowych objawów pacjent z otępieniem wymaga
uwagi opiekuna około jednej godziny dziennie. W kolejnych latach czas tejopieki
wyraźnie się wydłuża, a więc po około 5—7 latach trwania otępienia chory potrze-
buje już całodobowej pomocy zestrony innych osób. Początkowowymaga on głów-
nie kontroli w złożonych czynnościach dnia codziennego (robienie zakupów, pla-
nowanie wydatków, płacenie rachunków), potem stopniowo także w zaspokajaniu
potrzeb fizjologicznych orazw utrzymaniu higieny osobistej. W kolejnych etapach
pojawiające się lub nasilające już wcześniej istniejące zaburzenia zachowania oraz
zaburzenia orientacji warunkują konieczność zintensyfikowania kontroli nad bez-

324
pieczeństwem chorego. Pacjentzaczyna takżestopniowo wymagać pomocy w kon-
trolizwieraczy; najpierw pojawia się nietrzymanie moczu (początkowo częściowe,
później całkowite), potem także stolca. W okresie częściowo zachowanej kontroli
zwieraczy polecanejest regularne(mniej więcej co 2 godziny) prowadzeniechorego
do toalety. W nietrzymaniu zwieraczy bardzo pomocne są podkłady na łóżko,
wkładki higieniczne, a przede wszystkim pieluchomajtki, polecane szczególnie
na noc, kiedy ryzyko upadków i złamań związane z nagłym wstaniem z łóżka się
nasila, zwłaszcza że chorzy często otrzymują leki uspokajające, nasenne, neurolep-
tyki i inne zwiększające ryzyko hipotonii ortostatycznej oraz upadków.
Pielęgnowanie chorych w zaawansowanym okresie otępienia musi uwzględniać
przedewszystkim profilaktykę przeciwodleżynową, troskę oodpowiednie nawod-
nieniei odżywienie chorego oraz zaspokojenie jego podstawowych potrzeb życio-
wych. W razie konieczności istnieje możliwość uzupełniania płynów drogą pozaje-
litowąlubkarmienie chorych przez zgłębnik żołądkowy. U pacjentów zotępieniem
należy bardzo ostrożnie dawkować wszelkie leki uspokajające i nasenne oraz nie
podawać dodatkowych dawek bez decyzji lekarza.
W opiece pielęgniarskiej na każdym etapie choroby, a zwłaszcza w jej zaawansowa-
nym okresie, bardzo duże znaczenie ma kontrola parametrów życiowych i funkcji
somatycznych, w tym nieprawidłowości ciśnienia tętniczego krwi, uwzględnienie
ewentualnych zaburzeń metabolicznych, przede wszystkim węglowodanowych,
a także zaburzeń wodno-elektrolitowych. Ze względu na brakewentualnychskarg
ze strony chorego pielęgniarka sama powinna rozpoznawać takie objawy, jak: pod-
wyższona temperatura ciała, hipotermia, ból czy duszność. Należy pamiętać, że
często jedynym sygnałem powyższych dolegliwości może być niepokój choregolub
jegozwiekszonasenność. W zaawansowanym okresiechoroby muszą byćregularnie
prowadzone karty obserwacji pielęgniarskiej, z kontrolą podstawowych funkcji
życiowych, ilości przyjmowanych płynówi jedzenia, wydalonego moczu, częstości
wypróżnień, a także rejestracją wszystkich podawanych leków.
W kontakcie z chorym z otępieniem na każdym etapie choroby bardzo ważny jest
ton głosu, życzliwość i spokój okazywany przez pielęgniarkę. Nawet jesli chory nie
rozumie sensu kierowanych do niego słów, w przypadku niepokoju i zaburzeń za-
chowaniaspokojny ton głosui przyjazne gesty mogą złagodzić lek, a nawet ograniczyć
konieczność doraźnej farmakoterapii.

Pytania podsumowujące
1. Jakie są główne objawy otępienia?
2. Jakie są stopnie zaawansowania klinicznego otępienia?

3. Jakie są główne zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na poszczególnych

etapach otępienia?
9.4. Depresja

Tadeusz Parnowski

Depresje są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi w wieku podeszłym. Ze-

społy depresyjne to heterogenna grupa, w której znajdują się:
M zaburzenia afektywne dwubiegunowe — charakteryzujące się wystąpieniem
co najmniej dwóch epizodów choroby, jednego w postaci podwyższenia na-
stroju i energii (mania) i drugiego polegającego na obniżeniu nastroju, energii
i aktywności (depresja),
zaburzenia depresyjne nawracające (czyli choroba afektywna jednobieguno-
wa), nazywane też depresjami endogennymi, charakteryzujące się występo-
waniem nawracających epizodów depresji, czesto wyzwalanych przez sytuacje
życiowe,
organiczne zaburzenia afektywne (nazywane też depresjami organicznymi),
czyli zaburzenia nastroju ze zmianami w zakresie aktywności związane zcho-
robą mózgu,
EM depresje występujące w chorobach somatycznych (depresje somatogenne).
W ogólnych kryteriach diagnostycznych należy uwzglednić objawy osiowe de-
presji, to jest obniżenie nastroju, aktywności, energii, łatwą męczliwość, lęk oraz
występowanie zaburzeń rytmów biologicznych (zaburzenia snu, łaknienia, libido)
i objawów somatycznych (bóle głowy, ucisk w okolicy przedsercowej, kołatanie
serca, zaparcia, osłabienie fizyczne).
Szacuje się, że depresja endogenna występuje u 3—5% populacji powyżej 65. roku
życia; znacznie częstsze jest występowanie zespołów depresyjnych (5—30%). Du-
ża rozpiętość oceny występowania depresji wynika z uwzględniania w badanych
grupach tylko depresji endogennej lub też kwalifikowania do niej również innych
typów zaburzeń depresyjnych.
W wieku podeszłym depresje stwierdza się częściej wśród kobiet, rozwiedzionych
lub wdów, zwłaszcza tych, u których stany depresyjne występowały już wcześniej.
Do innych czynników wyzwalających wystąpienie depresji należą: typ osobowo-
ści (skłonnej do depresji), nadużywanie alkoholu lub leków oraz brak wsparcia
społecznego.
Zmiany fizjologiczne zachodzące w starzejącym się organizmie mają wyraźny
wpływ na przebieg i obraz kliniczny depresji. W opinii społecznej skargi osób
starszych na poczucie smutku, przygnebienia, niecheć do życia, przewlekłe zmę-
czenie, osłabienie czy przeprowadzanie bilansu życiowego są lekceważone i trak-
towane jako wynikające z procesu starzenia się.
Trudności w rozpoznaniu depresji u starszych pacjentów mogą wynikać z podo-
bieństwa niektórych jej objawów do zaburzeń somatycznych typowych dla wieku
podeszłego. Objawy depresjitraktowanesąwtedyjako objawy chorobysomatycznej,
zwłaszczagdy opisanedolegliwości występują bezszczególnieobniżonego nastroju.
Pacjentkoncentruje się nadolegliwościach somatycznych, które rzeczywiście mogą
być powodowane lub nasilane przez współistniejącechoroby typowe dla tegookre-
su życia (reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporoza, cukrzyca, niedociśnienie
inadciśnienietetnicze). Występujące objawy sąjednakw rzeczywistości objawami
nierozpoznanej depresji (tzw. maski somatyczne depresji) ze wszystkimi konse-
kwencjami (zwiększone ryzyko samobójstwa, pogorszenie stanu somatycznego).
Dodatkowo często starsi pacjenci nie zgadzają się z rozpoznaniem depresji, oba-
wiając się stygmatyzacji związanej z rozpoznaniem choroby psychicznej. Dla
wytłumaczenia swojego stanu poszukują wyjaśnień racjonalnych — zmęczenie
życiem, obecność chorób somatycznych, zły stan finansowy, samotność. Rozpo-
znawanie utrudnia także język, jakim posługują się osoby starsze — albo nie pa-
miętają, od kiedy występują objawy, albo uważają, że ich zły stan psychiczny
i dolegliwości trwają od „zawsze”.
Wśród czynników mających największe znaczenie w występowaniu depresji
znajdują się: czynniki psychospołeczne, choroby ośrodkowego układu nerwowe-
go (OUN), choroby somatyczne i czynniki jatrogenne (stosowanie polifarmako-
terapii).
Izolacja społeczna i postępująca niewydolność fizyczna mogą być przyczynami
depresji lub czynnikami nasilającymi depresję, powodującymi przewlekłość jej
przebiegu i oporność na leczenie. Izolacja społeczna w wieku podeszłym jest po-
tegowana utratą partnera życiowego, np. ocenia się, że depresja występuje u 10—
20% wdowców w rok po utracie współmałżonka i utrzymuje się średnio przez 2
lata. Przewlekły przebieg depresji powoduje, że jakość życia chorych pogarsza się,
a śmiertelność ulega zwiększeniu (mniejsza dbałość o stan zdrowia, nieregularne
przyjmowanie leków, złe nawyki żywieniowe).
Ocenia się, że psychospołeczne czynniki ryzyka depresji są czasem nawet bardziej
istotne niż somatyczne. W grupie tych czynników wymienia się przede wszyst-
kim: wdowieństwo, samotność, zły stan finansowy, zmianę miejsca pobytu, wy-
pis ze szpitala po przebytej chorobie somatycznej i wiek powyżej 80. roku życia.
Czynniki wyzwalające depresję i chroniące przed nią zebrano w tabeli 9.7.

Depresja często występuje w chorobach iuszkodzeniach OUN, takich jak choro-

ba Parkinsona, choroba Alzheimera, udar czy padaczka. U 20—30% osób z cho-
robą Alzheimera iu 30-50% chorych zchorobą Parkinsona stwierdza sie objawy
depresji, co sugeruje związek pomiędzy tymi schorzeniami.
m Tabela 9.7
Czynniki wyzwalające i chroniące przed wystąpieniem depresji

Czynniki wyzwalające
Czynniki ochronne
życiowe leki

żałoba, separacja, nasile- propranolol, metyldopa, poprawa deficytów soma-

nie choroby somatycznej,
bezdomność/zmiana miejsca
pobytu, znaczne problemy
finansowe, konflikty z człon-
kami rodziny, utrata kogoś
znaczącego, izolacja społecz-
na, opieka nad przewlekle
chorym
rezerpina, klonidyna, blokery | tycznych, ogólna poprawa
kanału wapniowego, digoksy- | stanu zdrowia i sprawności,
na, kodeina, indometacyna, dobre odżywianie, sieć
metoklopramid wsparcia społecznego, ak-
ceptacja niesionej pomocy,
satysfakcjonujący związek,
wiara, sprawność intelek-
tualna

Szczególnym problemem diagnostycznym są depresje występujące w chorobach

naczyń mózgu. Dotyczy to zarówno depresji występujących w uszkodzeniach
drobnych naczyń mózgowych (depresja naczyniowa), jak i depresji występującej
po udarze mózgu (depresja poudarowa). Rozpowszechnienie zespołu depresyjne-
go sięga nawet 60—70% przy udarach w lewej okolicy czołowej. Obniżony nastrój,
zmniejszona aktywność fizyczna i spadek zainteresowań mogą być przyczyną
odmowy przez chorego udziału w zajęciach rehabilitacyjnych. Niektóre objawy
(zahamowanie, skargi somatyczne, zaburzenia snu) występują także u pacjentów
po udarze, ale bez cech depresji. Trudności w rozpoznaniu depresji u chorych
po udarze mogą być zmniejszone dzięki wzięciu pod uwagę czynników ryzyka.
Naczyniowe czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca,
palenie papierosów, nadużywanie alkoholu) są odpowiedzialne zarówno za wy-
stępowanie depresji poudarowej, jak i depresji naczyniowej, czyli ich obecność
może pomóc w rozpoznaniu depresji.

Wyniki badań dokumentują częstsze występowanie depresji nie tylko w choro-

bach OUN, ale także na przykład w chorobach metabolicznych, przewlekłych
chorobach płuc, chorobach tarczycy, wątroby, w cukrzycy czy nowotworach — od
10 do 50% populacji wszystkich chorych z chorobami somatycznymi. Depresję
mogą również wywoływać leki (zob. tab. 9.7).
Trudności w rozpoznawaniu depresji towarzyszącej chorobom somatycznym wy-
nikają zbraku specyficzności kryteriów diagnostycznych — niektóre objawy depre-
sjisą bowiem nieodróżnialneod objawów choroby somatycznej (zaburzenia łaknie-
nia, snu, spadek masy ciała, dolegliwości bólowe, zaburzenia koncentracji uwagi).
W przypadkuwieluchoróbsomatycznych ból może byćczynnikiem wywołującym
lub nasilającym depresjęi zwiększającym znaczącoczestość myślii tendencjisamo-
bójczych. Jednocześnie ból może byćjednym z objawów depresji — charakterystycz-
ne dla depresjisą bóległowy, zwłaszczaw okolicy potylicznej. Dodatkowo wdepre-
sjizwieksza się wrażliwość na ból, toteż dolegliwości wcześniej akceptowanesą przez
chorych traktowane jako stan świadczący o zbliżającym się końcu życia.
Charakterystycznymi postaciami depresji występującej w wieku podeszłym są:
HM zespoły asteniczno-depresyjne,
M depresje atypowe (tj. depresje o przewlekłym przebiegu, w których dominują
inne niż osiowe objawy, np. liczne skargi na dolegliwości somatyczne, skargi
na natrętne myśli lub działania, skargi na zaburzenia równowagi, bóle głowy
bądź zaburzenia pamięci),
EH depresje psychotyczne.
Zespoły asteniczno-depresyjne (astenia — wyczerpanie, osłabienie) charaktery-
zują się apatią, utratą zainteresowań, zmniejszoną sprawnością fizyczną i intelek-
tualną, zobojętnieniem, co często powoduje trudności w różnicowaniu z zespołem
otępiennym. Poza wyczerpaniem pacjenci często skarżą sie na przykład na bóle
głowy czy kołatania serca. Występowanie skarg hipochondrycznych wymaga
zawsze sprawdzenia stanu somatycznego; u około 30% chorych są to skargi spo-
wodowane dolegliwościami niezdiagnozowanymi lub stosowanym leczeniem.
Zespoły asteniczno-depresyjne o niewielkim nasileniu rzadko są rozpoznawane, po-
nieważ traktuje sie je jako „zwykłą starość”. Do cech charakterystycznych należą:
spowolnienie psychoruchowe,
utrata zainteresowań,
niechęć do kontaktów towarzyskich,
pogorszenie łaknienia,
nasilenie zaburzeń snu,
małomówność,
poczucie „starości”.

Dodatkowe badanie pozwala jednak uzyskać informacje o występowaniu stanów

depresyjnych wcześniej, występowaniu depresji wśród krewnych pierwszego
stopnia (rodzice, dzieci), wyraźnie określonym początku wystąpienia objawów
(często po istotnej dla chorego utracie)i charakterystycznej dynamice, ze stop-
niowym pogorszeniem (np. bardzo złe samopoczucie rano, z poprawą w godzinach
popołudniowych).
Depresje atypowe. W starości czesto się obserwuje nietypowy obraz depresji.
Charakteryzują go zmienne skargi somatyczne, niepokój psychoruchowy, duża
liczba skarg związanych z lekiem, skargi hipochondryczne, urojenia depresyjne
i zwiększone poczucie niewydolności. Nietypowość obrazu klinicznego sprawia
duże trudności diagnostyczne — skargi na smutek, przygnębienie, spowolnienie
psychoruchowe, męczliwość, niechęć do podejmowania jakichkolwiek czynności
i dokonywanie bilansu życiowego są typowe nie tylko dla depresji, ale także dla
każdej przewlekłej chorobyz niekorzystnym rokowaniem. Gdy występują skargi
na objawy somatyczne, czesto trudno jest odpowiedzieć, czy ich przyczyną jest
choroba somatyczna, depresja czy stosowane leki.
Skargi somatyczne stwierdza sie na przykład częściej u osób starszych z choroba-
mi naczyń mózgu (tzw. depresja naczyniowa). Są to skargi zwłaszcza na dolegli-
wości bólowe, trudności w zasypianiu i objawy leku; rzadziej ujawnia się poczucie
winy. Objawom tym towarzyszy pogorszenie funkcji poznawczych (zaburzenia
koncentracji uwagi, pamięci, trudności w planowaniu działań, brak motywacji
dowykonywania zadań), większe spowolnienie psychoruchowe. Taki stan depre-
syjny jest czynnikiem ryzyka wystąpienia otępienia.

Charakterystyczne dla obrazu klinicznego depresji w starości są także skargi

na zaburzenia pamięci, które znajdują potwierdzenie w badaniu neuropsycholo-
gicznym. W odróżnieniu od współwystępowania depresji i otępienia zaburzenia
funkcji poznawczych ustępują po przeminięciu depresji.
W starości obserwuje się częstsze niż w wieku średnim występowanie objawów
hipochondrycznych (od skarg hipochondrycznych do urojeń) oraz depresji psy-
chotycznej (zlicznymi urojeniamidepresyjnymi, winy, ruiny, katastrofy, ażdouro-
jeń nihilistycznych, i z okresowo występującymi omamami słuchowymi o treści
oskarżającej). Szczególnie często w obrazie klinicznym depresji po 60. roku życia
występują urojenia nihilistyczne (negacjafunkcjonowaniaciała imożliwości życia)
oraz hipochondryczne (niedające się korygować przekonania o obecności śmierte|-
nej choroby, poczucie niewydolności narządów). W depresji onasileniu najgłębszym
objawy psychotyczne często występują w postaci zespołu Cotarda (urojenia nihi-
listyczne i hipochondryczne, wypowiadane przez chorego w sposób bezdyskusyj-
ny, np. „już nie żyję”, „moje ciało nie funkcjonuje”, „nie mam jelit”).
Ponieważ przebieg depresji w wieku podeszłym jest przewlekły, a depresja często
współwystępuje z chorobami somatycznymi — sprawia to duże trudności tera-
peutyczne.
Stosowanie leków przeciwdepresyjnych przynosi poprawę stanu psychicznego
u około 50—60% chorych. Dobór leku powinien uwzględniać profil objawów
niepożądanych i możliwości interakcji z innymi stosowanymi lekami. Bardzo
ostrożnie powinno się stosować trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. ami-
tryptyline, imipraminę, doksepinę) ze względu na profilobjawów niepożądanych
(tab. 9.8). Zalecane jest stosowanie leków nowszej generacji (np. cytalopram, ser-
tralina, paroksetyna, wenlafaksyna, mirtazapina, moklobemid).

W depresjach o znacznym nasileniu, z towarzyszącym zagrożeniem życia (np. my-

śli samobójcze, odmowa przyjmowania posiłków i płynów, niemożność podania
leków), stosuje się leczenie elektrowstrząsowe, które jest bardzo efektywne (oko-
ło 70% popraw] i skraca czas cierpienia chorego.
m Tabela 9.8
Profil objawów niepożądanych w czasie stosowania trójpierścieniowych
leków przeciwdepresyjnych

Objawy antycholinergiczne zaburzenia świadomości

zaostrzenie jaskry
zaburzenia widzenia
zaparcia
zmiany w układzie krążenia: tachykardia, arytmia
suchość błon śluzowych
zaburzenia oddawania moczu

Objawy antyhistaminowe nadmierna sedacja

Objawy antyadrenergiczne a hipotonia ortostatyczna

u zawroty głowy
m upadki
u toksyczny wpływ na przewodnictwo w mięśniu sercowym
(zespół długiego QT)

W czasie prowadzenia terapii konieczna jestcierpliwość. Często poza stosowaniem

leków konieczne jest wdrożenie programów usprawniających funkcjonowanie
fizyczne oraz zapewnienie właściwej opieki. Z powodu poczucia „końca życia”
chorzy odmawiają jedzenia i picia, nie chcą chodzić ani uczestniczyć w zadaniach
stymulujących ich energię ifunkcje poznawcze. Do zadań pielegniarki (opiekuna)
w opiece nad pacjentem z depresją należy zatem dbałość o regularne przyjmowa-
nie posiłków i płynów (jest to istotne zwłaszcza w przypadku współwystępowania
cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób serca) oraz leków. Chorzy powinni być
aktywizowani — spacery, prosta gimnastyka, zadania logicznei inne formy terapii
zajęciowej (robienie na drutach, malowanie itp.).
W kontakcie z chorymi należy podkreślać pozytywne elementy życia i ich stanu
zdrowia. Wsparcie psychologiczne chorego powinno koncentrować się na ukazy-
waniu dodatnich stron, a nie na negowaniu ich przeżyć i próbach całkowitej
zmiany myślenia, np. wodpowiedzi na stwierdzenie: „poco to wszystko itak umrę”
powinno się zwrócić uwagę na miejsce chorego w rodzinie i znaczenie jego obec-
ności dla młodszych pokoleń. W stosunku do osób, które cierpią na depresje
z powodu śmierci partnera życiowego, opieka polega głównie na towarzyszeniu
im w codziennych czynnościach i próbie wypełnienia czasu. Istotną rolę odgrywa
psychoedukacja, w czasie której choremu zostaje przekazana pełna informacja
o zasadach i celach leczenia.
Oddziaływania terapeutyczne w depresjach polegają
na wieloaspektowym wpły-
wie na chorego i jego cierpienie. Obok dbałości o regularne przyjmowanie leków
konieczna jest dbałość o stan somatyczny, poprawę funkcjonowania i zmniejsze-
nie izolacji od otoczenia. Najważniejsze jest jednak zrozumienie przeżyć pacjenta.
Pytania podsumowujące
1. Naczym polegają trudności w rozpoznawaniu depresji w wieku podeszłym?
2. Jakie objawy są typowe dla depresji wieku podeszłego?
3. Cocharakteryzuje leczenie depresji wieku podeszłego?
9.5. Psychoedukacja, psychoterapia i opieka
pielęgniarska jako działania optymalizujące
funkcjonowanie społeczne osób starszych
z zaburzeniami psychicznymi

Krystyna Górna, Katarzyna Gołębiewska

Zaburzenia psychiczne u osób starszych obejmują najcześciej: zaburzenia otępien-

ne, depresyjne, świadomości, urojeniowe i psychotyczne, lękowe oraz zaburzenia
osobowości na tle organicznym. Ryzyko zaburzeń psychicznych u osób w wieku
podeszłym zwiększają następujące czynniki: wiek, ból, pogorszenie wzroku, udar,
inne zaburzenia neurologiczne, ograniczeniefunkcjonowania, negatywne zdarzenia
życiowe, śmierć osoby bliskiej, samotność oraz brak wsparcia zestrony innych.

9.5.1. Psychoedukacja

Psychoedukacja to podstawowa interwencja edukacyjno-terapeutyczna, stosowa-

na w ramach szerszego planu leczenia zaburzeń psychicznych również u osób
starszych. Uwzględnia ona metody, techniki, programy edukacyjne oraz oddzia-
ływania psychoterapeutyczne. Stosowana jest wobec chorych z zaburzeniami
psychicznymi w starszym wieku oraz ich rodzin/opiekunów. Psychoedukacja jest
skuteczniejsza wówczas, gdy odbywa się przy współudziale chorego, rodziny/
opiekunów i zespołu terapeutycznego.
Celem psychoedukacji jest przekazanie wiedzy na temat choroby, możliwości le-
czenia farmakologicznego orazsposobów radzenia sobie zchorobą/niepełnospraw-
nością. W odniesieniu do chorego głównym celem psychoedukacji jest zminimali-
zowanieskutków choroby/niepełnosprawności orazułatwienie procesu zdrowienia
ukierunkowanegonaoptymalizacjęfunkcjonowania psychospołecznego. Wodnie-
sieniu do rodzin/opiekunów głównym celem jestwzrostich kompetencji w poste-
powaniu z chorym, zapewnienie wsparcia i zmniejszenie obciążenia. Psychoedu-
kacja pomaga pacjentom w zaakceptowaniuchoroby/niepełnosprawności ileczenia
farmakologicznego, redukuje negatywne przeżycia, zmniejsza ryzyko nawrotów
choroby, zmniejsza stygmatyzację i izolację społeczną oraz pomaga w ustaleniu
wspólnego języka komunikowania się z rodziną, a w konsekwencji tych działań
zmienia postawy rodziny/opiekunów wobec chorego. Ponadto pomaga zmieniać
nieprawidłowe wzorce funkcjonowania w rodzinie w kierunku poprawy komuni-
kowania, wspólnego poszukiwania rozwiązań, aktywizowania chorego do udziału
w życiu rodziny, poszukiwania pomocy w sytuacji kryzysu, gdy rozwiązanie pro-
blemu przekracza możliwości choregoi rodziny/opiekunów,a tym samym przyczy-
nia siędo poprawy jakości życia chorego oraz osób sprawujących opiekę.
9.5.2. Psychoterapia

Psychoterapia jest skuteczną formą pomocy osobom starszym z zaburzeniami

psychicznymi inajcześciej jest uzupełnieniem leczenia farmakologicznego. Dzię-
ki psychoterapii chorzy mogą skuteczniej radzić sobie zproblemami wynikający-
mi z choroby/niepełnosprawności. Wśród zalecanych rodzajów terapii u osób
starszych wymieniane są: terapia poznawczo-behawioralna, terapia skoncentro-
wana na problemie, krótkoterminowa terapia psychodynamiczna, terapia remi-
niscencyjna oraz terapia interpersonalna.

Proces psychoterapii opiera się na relacji terapeutycznej pacjent-terapeuta. Po za-

pewnieniu pacjentowi bezpieczeństwa i zdobyciu jego zaufania należy zdefinio-
wać problem, z którym chory sobie nie radzi. Jedną z najczęstszych przyczyn
szukania pomocy psychoterapeutycznej przez osoby starsze jest stan depresyjny
i wynikające z niego problemy, np. zaburzenia relacji społecznych, przeżywanie
żałoby, pogorszenie stanu zdrowia i sprawności oraz problemy finansowe. Kolej-
nym etapem jest określenie celu terapii. W zależności od celu i etapów procesu
terapeutycznego stosowane są odpowiednie strategie i techniki terapeutyczne.
W procesie terapeutycznym istotne znaczenie ma ustalenie doświadczeń chore-
go, jego dotychczasowych schematów radzenia sobie (myśli, emocje, zachowanie).
Niezależnie od metod i technik stosowanych w psychoterapii, prowadzi ona
do zmniejszenia ryzyka nawrotów choroby, zwiększenia umiejętności interper-
sonalnych ispołecznych chorego, uczy radzenia sobie ztrudnościami i nabywania
nowych umiejętności, aw konsekwencji tych zmian prowadzi do poprawy funk-
cjonowania psychospołecznego i jakości życia chorego.
W zależności od formy psychoterapii wyróżnia się psychoterapię indywidualną,
rodzinną i grupową.

W psychoterapii indywidualnej chorzy w starszym wieku najczęściej zgłaszają

problemy, które wynikają na przykład z relacji z dziećmi i wnukami, z własnych
postaw wobec siebie czy innych i starzenia się, z utraty osób (np. śmierć współ-
małżonka), zutraty władzy, kontroliiznaczenia dla otoczenia (np. przejście na eme-
ryturę). Powyższe problemy wiążą się często z doświadczaniem przez osoby
starsze żałoby, pustki, utraty celu i sensu życia, lęku przed samotnością i śmiercią.
W psychoterapii rodzin włączenie osób bliskich do procesu psychoterapii jest
niejednokrotnie kluczowym czynnikiem leczenia. Proces chorobowy, który do-
tyczy jednej osoby, wpływa na funkcjonowanie całej rodziny i zmienia dotych-
czasowe relacje. Terapia rodzinna jest skutecznym czynnikiem leczącym w de-
presji oraz innych zaburzeniach psychicznych. W terapii rodzinnej członkowie
rodziny aktywnie uczestniczą w procesie zmiany, zostają ujawnione ich wzajem-
ne postawy, w tym emocje, myśli i zachowania.
Psychoterapia grupowa najczęściej jest prowadzona na oddziale szpitalnym. Jej
podstawowym celem jest zapobieganie izolowaniu sie chorych przyjętych na od-
dział oraz pomoc chorym w adaptacji do warunków szpitalnych. Psychoterapia
grupowa umożliwia choremuodreagowaniei uporządkowanieemocji. Przyczynia
się do zmiany pesymistycznego myślenia chorych na bardziej realistyczne, ich
aktywizacji oraz przygotowuje do adaptacji w środowisku pozaszpitalnym, a tak-
że do zmian związanych ze starzeniem się.

9.5.3. Opieka pielęgniarska

Podstawą kontaktu pielęgniarki z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi jest

relacja terapeutyczna, w tym stosowanie zachowań terapeutycznych. Hays (1962)
wyróżnia następujące zachowania terapeutyczne: początkujące kontakt i komu-
nikację, podtrzymujące kontakt i komunikacje, porządkujące komunikację, po-
głębiające komunikację, konfrontujące z rzeczywistością oraz przygotowujące
podstawy do dalszej psychoterapii. Wymienione zachowania terapeutyczne
pełnią funkcję diagnostyczną, informacyjną i terapeutyczną.
Najczęstsze problemy pielęgnacyjne u osób starszych z zaburzeniami psychicz-
nymi obejmują: zaburzenia snu utrudniające funkcjonowanie, zmniejszenie lub
brak zdolności do samoopieki, upośledzenie funkcjonowania i utrata kontroli nad
własnym życiem, izolacja społeczna i bezczynność, zachowania agresywne. Po-
wyższe problemy wynikają głównie z: nasilenia objawów, fazy choroby, wieku
oraz strategii radzenia sobie.
Interwencje pielęgniarskie ukierunkowane są na: rozpoznanie problemów piele-
gnacyjnych i ich przyczyn, ustalenie celów opieki oraz podjęcie działań zmierza-
jących do rozwiązania lub zmniejszenia rozpoznanych problemów.

Zaburzenia snu utrudniające funkcjonowanie

Zaburzenia snu moga cechować: trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy
i/lub wcześnie rano, zmniejszenie liczby godzin snu głębokiego, spadek wydajno-
ści snu, poczucie zmęczenia. Możliwe przyczyny problemu to: objawy wynikają-
ce z choroby (np. lek, objawy psychotyczne, negatywne myśli, ból), zmniejszona
aktywność fizyczna lub brak takiej aktywności (spędzanie czasu w ciągu dnia
w pozycji leżącej lub siedzącej), sen w ciągu dnia, wczesne godziny zasypiania,
nadużywanie/uzależnienie od leków nasennych, np. benzodiazepin.

Celem opieki jest pomoc pacjentowi w przywróceniu prawidłowego rytmu do-

bowego, w tym zasypianie w ciągu pół godziny, czassnu początkowo 4-5 godzin
(po zastosowaniu leków nasennych), a ostatecznie 6-8 godzin (bez stosowania
leków nasennych).
Interwencje pielęgniarskie:
M Monitorowanie snu. Zachęcanie pacjenta do prowadzenia obserwacji i zapi-
sywania w dzienniczku snu (np. godziny zasypiania, liczby godzin snu, prze-
budzeń w nocy i towarzyszących temu objawów, godziny budzenia się rano,
poczucia wyspania lub zmęczenia oraz liczby godzin snu w ciągu dnia).
Poznanie sposobów radzenia sobie pacjenta z zaburzeniami snu. Psychoedu-
kacja pacjenta i/lub opiekunów dotycząca przestrzegania zasad higieny snu.
Składają się na nią: regularność zasypiania i wstawania, unikanie snu w ciągu
dnia, dbanie o spokój i nastrój w pomieszczeniu, mikroklimat (temperatura
18-20'C, wilgotność 50—60%, wywietrzony pokój), przesłane łóżko przed
snem. Na kilka godzin przed snem niewskazane jest spożywanie ciężkostraw-
nych posiłków, płynów w większych ilościach oraz zawierających kofeinę
(kawa, mocna herbata, czekolada, kakao). Zamiast nich należy wprowadzić
posiłki lekkostrawne iniepobudzające napoje (np. ziołowe herbaty, mleko). Co
najmniej godzinę przed snem nie należny palić papierosów, ponieważ nikoty-
na działa pobudzająco. Zachęcenie do aktywności o relaksacyjnym charakte-
rze, np. ćwiczenia, słuchanie muzyki, czytanie, ciepła kąpiel lub rozmowa.
Gdy problem z zaśnięciem utrzymuje się powyżej pół godziny (również
po wybudzeniu w nocy), pomocne może być wstanie z łóżka, odprężające
zajęcie (np. przygotowanie sobie napoju, czytanie itp.), a po wystąpieniu od-
czucia senności — próba ponownego zaśnięcia.
Zapewnienie pacjentowi rytmu dobowego, zbliżonego do tego z okresu ak-
tywności zawodowej lub dziennej, w tym zachęcanie do aktywności w ciągu
dnia, dostosowanej do możliwości pacjenta, ponieważ nawet nieznaczny wy-
siłek fizyczny zwiększa czas snu głębokiego. Dbanie o stałe godziny zasypiania.
Podawanie leków nasennych na zlecenie lekarza, gdy zaburzenia snu utrzy-
mują się pomimo stosowania niefarmakologicznych metod zapobiegających
zaburzeniom snu.
Współpraca z zespołem terapeutycznym w leczeniu detoksykacyjnym, gdy
występują objawy uzależnienia od leków nasennych. Obserwowanie stanu
pacjenta, w tym objawów abstynencyjnych wynikających z odstawienia leków
nasennych, podawanie na zlecenie lekarza leków zmniejszających objawy
abstynencyjne, monitorowanie podstawowych parametrów życiowych.

Zmniejszenie lub brak zdolności do samoopieki

Ograniczenie lub niezdolność do samodzielnego wykonywania i/lub kończenia
czynności życia codziennego, w tym np. samodzielne spożywanie posiłków, dba-
nie o higienę osobistą, dbanie o wygląd zewnętrzny i dobór ubrań. Przyczyny
problemu to: zaburzenia procesów poznawczych (zaburzenia pamięci, orientacji,
trudności w planowaniu, inicjowaniu i wykonywaniu złożonych czynności oraz
podejmowaniu racjonalnych wyborów), zmniejszenie lub utrata zdolności do od-
powiedzialności za siebie, zaburzenia ruchowe, zmniejszona sprawność fizyczna,
upośledzenie mechanizmów adaptacyjnych, depresja, nieufność, lęk, zaburzenia
psychotyczne.

Celem opieki jest pomoc pacjentowiw zaspokajaniu potrzeb biologicznych, pomoc

wjak najdłuższym utrzymaniu niezależności w czynnościach życia codziennego
oraz poprawa zdolności kierowania życiem osobistym.
Interwencje pielęgniarskie:

Ocena możliwości, ograniczeń i potrzeb pacjentaw zakresie samoopieki. Ukie-

runkowanie działań na pomoc w obszarach, z którymi chory sobie nie radzi.
Zaspokajanie potrzeb związanych z higieną, odżywianiem, zapobieganie od-
parzeniom, odleżynom, przykurczom, zapaleniu płuc, zakrzepowemu zapa-
leniu żył. Dokumentowanie i ocenianie bilansu energetycznego, wodno-elek-
trolitowego oraz stanu skóry.
Przypominanie pacjentowi o zachowanych zdolnościach w zakresie samoopie-
ki i zachęcanie do współpracy, w tym do samodzielnego wykonywania czyn-
ności na poziomie jego możliwości. W razie potrzeby pomaganie pacjentowi
w wykonywaniuczynności, z którymi sobie nie radzi (np. spożywanie posiłków,
higiena osobista, wygląd zewnętrzny). Wyjaśnienie i pokazanie pacjentowi,
jak wykonać daną czynność (np. podać pacjentowi szczoteczkę do zębów,
pomóc nałożyć pastę i powiedzieć do pacjenta: „Proszę teraz umyć zęby”). IDą-
żenie do uzyskania aprobaty pacjenta w zakresie oferowanej pomocy. Niewy-
konywanie za pacjenta czynności, które potrafi wykonać samodzielnie.
Ustalenie planu potrzeb pacjenta dotyczących trudności z utrzymaniem hi-
gieny. Towarzyszenie podczas wyjść do łazienki w zależności od potrzeb pa-
cjenta. Dostrzeganie i pozytywne wzmacnianie wysiłków pacjenta w dążeniu
do samodzielności (np. stwierdzenie: „Widzę, że umyta i uczesała Pani włosy”).
Gdy samodzielność pacjenta się zwiększa, ustalenie z nim planu codziennych
aktywności (zaplanowanie czynności wymagających najwiekszego wysiłku
w porze dnia, kiedy ogólny stan i samopoczucie pacjenta są relatywnie naj-
lepsze).
Dbanie o poczucie bezpieczeństwa i komfortu pacjenta poprzez zapewnienie
regularnych, przewidywalnych i prostych schematów dotyczących czynności
dnia codziennego (wykonywanie w ten sam sposób i o tej samej porze czyn-
ności związanych ze spożywaniem posiłków, przyjmowaniem leków, zasypia-
niem). Ustalenie z pacjentem planu codziennych aktywności cechujących się
regularnością i prostymi schematami ich wykonywania, gdy występuje popra-
wa samopoczucia i nabywanie zdolności oraz umiejętności do samoopieki).
Pomoc pacjentowi w zorganizowaniu otoczenia w sposób funkcjonalny i bez-
pieczny (utrzymanie porządku, nieprzestawianie przedmiotów codziennego
użytku, mebli), włączenie do tych czynności rodziny/opiekuna.
Upośledzenie funkcjonowania i utrata kontroli nad własnym życiem
Zapominanie i/lub utrata zdolności do przypominania sobie imion, nazwisk,
nazw przedmiotów, miejsc, wydarzeń. Trudności w rozpoznawaniu lub nieroz-
poznawanie osób znajomych, utrata zdolności czytania, zaburzenia orientacji.
Przyczyny problemu to: zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych,
zmniejszenie lub utrata zdolności do podejmowania decyzji i brania odpowie-
dzialności za siebie, depresja, zaburzenia ruchowe.
Celem opieki jest pomocpacjentowi w jak najdłuższym zachowaniu pamięci o wła-
snym życiu, przeszłości oraz orientacji w otoczeniu.

Interwencje pielęgniarskie:
Rozpoznanie trudności w obszarach funkcjonowania. Określenie deficytów
w zakresie pamięci oraz funkcji poznawczychi ukierunkowaniedziałań na pod-
trzymanie i stymulowanie zachowanych możliwości w tym zakresie.
Działania ukierunkowane na zmniejszenie zaburzeń orientacji obejmują:
przedstawianie się pacjentowi, przypominanie o porze dnia, dniu tygodnia,
miesiącu, roku, w jakim miejscu się znajduje, kim są osoby, które spotyka itp.
Pomaganie w koncentrowaniu się na znajomych szczegółach i zapewnianie
o faktach.
Umieszczeniew widocznym miejscu zegara, kalendarza, kartek z przypomnie-
niami (np. numery telefonów), naklejek na sprzętach domowego użytku,
a z czasem zamienienie ich na obrazki lub piktogramy, gdy pacjent utraci
zdolność czytania lub rozumienia czytanego tekstu. Zadbanie o stałe miejsce
przedmiotów codziennego użytku, rzeczy osobistych (w celu ułatwienia ich
odnajdywania) oraz usunięcie zbędnych przedmiotów, jeżeli pacjent nie wie,
do czegosłużą. Przechowywanie wartościowych przedmiotów w bezpiecznym
miejscu, sprawdzanie kosza na śmieci przed jego opróżnieniem (czy nie ma
tam wartościowych, ważnych dla pacjenta dokumentów i rzeczy).
Przestrzeganie jednolitych zasad postępowania wobecpacjenta przez członków
zespołu terapeutycznego/członków rodziny/opiekunów. Zadbanie o to, aby
pacjent nosił własne piżamyi ubrania. Postawienie na jego stoliku fotografii
bliskich osób.
Gdy pacjent zaczyna koncentrować się na przeszłości, a nie wydarzeniach
z teraźniejszości, towarzyszenie mu podczas przeżywania historii iwspomnień,
zachęcanie do dzielenia się nimi. Wpływa to na wzrost poczucia bezpieczeń-
stwa i własnej wartości.
Jeśli to możliwe, towarzyszenie osoby bliskiej podczas badań pacjenta w celu
zwiększenia poczucia bezpieczeństwa. Zachęcanie bliskich do odwiedzin
pacjenta (w szpitalu lub w domu, jeśli pacjent mieszka sam).
EM Współpraca z rodziną/opiekunem w zakresie przejęcia odpowiedzialności
prawnej za pacjenta, gdy nie zaspokaja on podstawowych potrzeb i nie jest
w stanie podejmować decyzji dotyczących własnego życia.

Izolacja społeczna i bezczynność

Unikaniei wycofywanie się z kontaktów społecznych, niezdolność do interakcji
z osobami i otoczeniem. Poczucie osamotnienia i/lub zagrożenia ze strony innych
osób oraz negatywnych przeżyć (np. smutek, przygnębienie, lęk, obawa, poczucie
zagrożenia, odrzucenia przez innych). Częste przebywanie w samotności, trud-
ności w komunikowaniu się, brak lub zmniejszona zdolność do reakcji na zacho-
wania innych osób, a czasami zachowania ambiwalentne (np. inicjowanie kontak-
tu i wycofywanie się z niego). Przyczyny problemu to: zaburzenia pamięci
iorientacji, trudności w kontrolowaniuemocji, zmniejszona zdolność do radzenia
sobiez problemami, narastająca nieufność, lęk, negatywna ocena, objawy psycho-
tyczne, zahamowanie psychoruchowe, wycofywanie się z pełnienia dotychczaso-
wych ról (np. przejście na emeryture).
Celem opieki jest zapewnienie pacjentowi początkowo indywidualnej relacji,
w której będzie doświadczał poczucia bezpieczeństwa. W dalszym etapie zachę-
canie pacjenta, aby nawiązywał i utrzymywał relacje z innymi osobami.
Interwencje pielęgniarskie:
HM Częste inicjowanie kontaktu, spędzanie czasu z pacjentem, nawet w ciszy.
Akceptująca postawa wobec pacjenta, również jego negatywizmu, sprzyja jego
poczuciu bezpieczeństwa i własnej wartości.
Zachęcanie pacjenta do aktywności dostosowanej do jego możliwości, z za-
chowaniem porządku, rutyny i prostoty. Koncentrowanie się na aktualnie
wykonywanejczynności przez pacjenta istosowanie pozytywnych wzmocnień.
Zachęcanie do kontaktów z innymi osobami, a następnie do udziału w zaję-
ciach grupowych, gdy pacjent czuje się bezpiecznie w relacji z jedną osobą.
Stosowanie wobec pacjenta wzmocnień pozytywnych dotyczących obserwo-
wanych zachowań pacjenta związanych z nawiązywaniem kontaktu z innymi
osobami. Sprzyja to powtarzaniu podobnych zachowań i wzmacnianiu po-
czucia własnej wartości.
Pomaganie pacjentowi w upraszczaniu wykonywania niektórych zajęć, co
pozwala mu na doświadczanie poczucia swobody, sensowności i możliwości
ich ukończenia, np. kontynuowanie hobby, zainteresowań, a wraz z wiekiem
ich modyfikowanie (np. gdy ulubionym zajęciem pacjenta była gra na pianinie,
a obecnie ta zdolność zmniejszyła się lub ją utracił, zaproponowanie wyjścia
do filharmonii lub słuchania nagrań znanych artystów w radiu, telewizji,
z płyt).
M Zachęcanie pacjenta do uczestniczenia w zajęciach w klubach seniora, uni-
wersytetach trzeciego wieku, umiarkowanego i relaksującego wysiłku fizycz-
nego. Sprzyja to podtrzymywaniu i rozwijaniu aktywność intelektualnej,
ruchowej i społecznej, w tym wzmacnia poczucie własnej wartości, użytecz-
ności, zadowolenia i sensu. Aktywność zmniejsza także poczucie bezsilności
związane z upływem czasu, pozwala nie koncentrowaćsię na przemijaniu oraz
pomaga w utrzymaniu poczucia sprawczości.
Wspieranie integracji międzypokoleniowej w otoczeniu i określanie znaczenia
pozycji osoby starszej, która posiada doświadczenie życiowe i od której można
się uczyć (wpływa na wzrost samooceny). Takie postrzeganie osoby starszej
przez otoczenie również sprzyja wzmacnianiu poczucia własnej wartości i mo-
tywuje do dzielenia się zdobytym doświadczeniem.
Zapewnienie pacjentowi z zaawansowanym procesem chorobowym obecno-
ści innych osób (gotowość do słuchania, potwierdzania wypowiedzi pacjenta,
przyjęcie postawy akceptującej, empatycznej, popartej gestami niewerbalnymi,
np. uścisk, trzymanie za ręke).

Zachowania agresywne
Zachowania agresywne mogą mieć charakter agresji słownej (wypowiadanie prze-
kleństw, gróźb, szantażu) i/lub fizycznej (bicie, gryzienie, kopanie, rzucanie
przedmiotami, opór podczas czynności pielęgnacyjnych, dotykanie w okolicach
intymnych). Agresja może być ukierunkowana na osoby, przedmioty, otoczenie
oraz na własną osobę (samookaleczenia, myśli i/lub tendencje samobójcze). Przy-
czyny problemu to: zaburzenia osobowości, predyspozycja do reagowania agresją,
objawy choroby psychicznej (np. schizofrenii, choroby afektywnej: objawy psy-
chotyczne, nieufność, intensywne i negatywne emocje), inne zaburzenia funk-
cjonalne lub morfologiczne mózgu (np. otępienie, padaczka, udar, uraz), choroby
somatyczne (np. układu krążenia, układu endokrynologicznego), bóle, trudności
w zaspokajaniu potrzeb, nadużywanie środków psychoaktywnych, osamotnienie,
przemoc opiekunów (psychiczna, fizyczna, ekonomiczna, zaniedbanie, nadużycia
seksualne).
Celem opieki jest zapobieganie agresji poprzez pomoc pacjentowi w rozpoznawa-
niu i zgłaszaniu personelowi/opiekunom objawów wskazujących na ryzyko wy-
stąpienia agresji (np. lek, gniew, pobudzenie, myśli/tendencje samobójcze, objawy
psychotyczne) orazpomocw kontrolowaniu agresji, a także zmniejszanie następstw
agresji.
Interwencje pielęgniarskie:
Obserwowanie i ocenianie stanu pacjenta pod kątem narastającego stresu oraz
objawów wskazujących na ryzyko wystąpienia agresji (np. lęk, pobudzenie,
objawy psychotyczne). Pozwala to na wczesne podjęcie interwencjichroniących
pacjenta i osoby z otoczenia, powiadomienie zespołu terapeutycznego i we-
zwanie pomocy. W przypadku nagłej zmiany zachowań i nastroju zawsze
w pierwszej kolejności należy wykluczyć przyczynę o podłożu somatycznym.
W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi, innym osobom i własnej
osobie istotne znaczenie ma umieszczenie pacjenta na sali jedno- lub dwuoso-
bowej (nie na korytarzu), usunięcie z otoczenia pacjenta niebezpiecznych
przedmiotów (sztućce, okulary, protezy, szelki, paski, sznurowadła, szklane
przedmioty, źródła ognia) oraz ograniczenie liczby i natężenia bodźców (oso-
by, dźwięki, światło, przedmioty, wystrój, zapachy). Aby zadbać o własne
bezpieczeństwo, należy zachować odstęp od pacjenta wynoszący około 2 me-
trów, zostawić otwarte drzwi, co daje możliwość wycofania się, dostep do alar-
mu, umożliwia wezwanie na pomoc innych osób.
Bycie dostępnym i zapewnienie pacjentowi indywidualnego kontaktu, gdy
objawy się nasilają (np. lęk, pobudzenie, myśli i/lub tendencje samobójcze).
W bezpośrednim kontakcie z pacjentem istotne znaczenie ma przedstawienie
się, przyjęcie postawy opanowanej, spokojnej, aktywne słuchanie i udzielanie
informacji zwrotnych ukierunkowanych na pomoc pacjentowiw kontrolowa-
niu zachowań agresywnych.
Podczas aktywnego słuchania zachęcenie pacjenta do werbalizacji przeżyć.
Wykazanie zrozumienia dla przeżyć pacjenta i traktowanie zachowań agre-
sywnych jako objawu/problemu. W udzielaniu odpowiedzi pacjentowi istot-
ne jest stosowanie krótkich, rzeczowych, jednoznacznych komunikatów,
krótkich pytań (np. „Co się dzieje?”), unikanie pytania „dłaczego?”, zachowanie
dystansu wobec obraźliwych wypowiedzi pacjenta.
Dążenie do współpracy i deklarowanie chęci pomocy, w tym spełnienie moż-
liwych próśb oraz wykorzystanie przyjaznych gestów (np. umożliwienie do-
stępu do telefonu, podanie napoju, zaproponowanie podania leku).
Dopuszczenie do słownej ekspresji agresji w celu odwrócenia uwagi od agresji
fizycznej, zwiększenia poczucia bezpieczeństwa i ulgi, zmniejszenia napiecia
i działań destrukcyjnych. Ukierunkowanie agresji fizycznej na przedmioty,
jeśli jest to możliwe.
Gdy zachowania agresywne wywołane są konkretnym wydarzeniem lub sy-
tuacją, której pacjentnie rozumie, wyjaśnienie okoliczności ztym związanych,
odwrócenie uwagi od stresującego wydarzenia oraz zidentyfikowanie jego
przyczyn, w celu zapobiegania podobnym wydarzeniom w przyszłości.
Poinformowanie pacjenta, iż agresja jest niedopuszczalna i wyjaśnienie, że
stanowi ona zagrożenie dla pacjenta i innych osób, a odpowiedzialność za
bezpieczeństwo ponoszą osoby sprawujące opiekę.
 Unikanie negatywnych postaw wobec pacjenta wyrażających np. gniew, złość,
groźby, brak zrozumienia. W tym zakresie istotne jest unikanie przedłużają-
cego się kontaktu wzrokowego, przekrzykiwania, oceny, konfrontacji, inter-
pretowania agresji pacjenta, przewagi z racji zawodu czy stanowiska. Istotne
jest także unikanie nierealnych oczekiwań wobec pacjenta, na przykład że
natychmiast się uspokoi.
Zawarcie krótkoterminowego porozumienia (kontraktu) z pacjentem przeja-
wiającym zachowania autoagresywne. Porozumienie zakłada powstrzymanie
się od wyrządzenia sobie krzywdy w określonym czasie. Po wygaśnięciu po-
rozumienia zawiera się kolejny kontrakt, aż do osiągniecia celu.
Podawanie leków na zlecenie lekarza.
Zastosowanie perswazji słownej, gdy agresja nasila się pomimo podjętej rozmo-
wy z pacjentem, podania leków alboodmowy ich przyjęcia, np. „Zamierzał Pan
uderzyć pielęgniarkę laską. Takie zachowanie jest niedopuszczalne. Zostanie Pan
unieruchomiony, jeśli podobne zachowanie się powtórzy”. Zademonstrowanie siły
poprzez pojawienie sięw otoczeniu pacjenta osób z personelu medycznego.
Zastosowanie przymusu bezpośredniego (przytrzymania, przymusowego
podania leków, unieruchomienia, izolacji), jeżeli działania zastosowane przez
personel medyczny nieprzyczyniły siędo zmniejszenia zachowań agresywnych
pacjenta (Podstawa prawna: Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. O ochronie
zdrowia psychicznego, Dz. U. z 2011r. nr 231, poz. 1375, oraz akt wykonaw-
czy do ustawy: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r.
w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu
bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, Dz.
U. z 29 czerwca 2012 r. poz. 740).
Zasady stosowania przymusu bezpośredniego: dążenie do dialogu i informo-
wanie pacjenta o podejmowanych działaniach, zdecydowana postawa w pod-
jętych działaniach, gotowość do odstąpienia od zastosowania przymusu (gdy
pacjent wyraża zgodę na współprace), przygotowanie interwencji przymusu
bezpośredniego (co najmniej 5 osób przeszkolonych, które podchodzą do pa-
cjenta jednocześnie, dostateczna ilość środków, lekarz lub pielęgniarka jako
osoba kierująca zespołem). Monitorowanie stanu pacjenta i dokumentowanie
w karcie przebiegu unieruchomienia i/lub w karcie izolacji, w księdze raportów
pielęgniarskich. Unieruchomienie powinno trwać najkrócej, jak to możliwe.

Obciążenie osób sprawujących opiekę nad chorym członkiem

rodziny
Obciążenie rodzin/opiekunów związane jest z długotrwałą opieką nad chorym.
Jest ono tym większe, im cięższy jest przebieg zaburzenia, dłuższy czas trwania
epizodów choroby, większa liczba hospitalizacji w ciągu ostatnich lat, gorsze
funkcjonowanie społeczne oraz małe umiejętności radzenia sobie osoby chorej.
Przejawia sie ono czesto doświadczaniem stresu, poczuciem straty, objawów de-
presji, zmianami w wykonywaniu codziennych czynności domowych, liczbie
i jakości podejmowanych relacji rodzinnych i społecznych oraz w sposobie spę-
dzania czasu wolnego i aktywności zawodowej.

Celem opieki jest pomoc opiekunom w skutecznym radzeniu sobie z następstwa-

mi wynikającymi z obciążenia opieką oraz psychoedukacjąukierunkowaną na po-
szerzenie wiedzy, umiejętności i kompetencji w sprawowaniu opieki nad chorym.
Interwencje pielęgniarskie:

Ocenienie doświadczeń opiekunów w zakresie sprawowania opieki nad osobą

chorą (wiedzy, umiejętności, kompetencji). Zachęcenie ich do współpracy
w procesie terapeutycznym. Wspólne omawianie oczekiwań dotyczących
opieki nad chorym oraz korzyści i obciążeń wynikających z podejmowanych
działań terapeutycznych.
Ocena sposobów radzenia sobie opiekuna z obciążeniem wynikającym z opie-
ki nad chorym. Zachęcanie do korzystania z profesjonalnego i naturalnego
wsparcia. Zachęcanie do rozpatrzenia możliwości korzystania z pomocy osób,
które mają doświadczeniew opiece nad chorymi z zaburzeniami psychicznymi
w starszym wieku (w tym opieka pielęgniarska w ramach NFZ). Poinformowa-
nie o możliwości korzystania z pomocy ośrodka pomocy społecznej. Uczest-
nictwo w psychoedukacji natematobjawów, przyczyn choroby/niepełnospraw-
ności i innych problemów związanych ze sprawowaniem opieki nad chorym.

Pytania podsumowujące

Podaj definicję i cele psychoedukacji.

Omów problemy pielęgnacyjne u osób starszych z zaburzeniami psychi-
cznymi.

Opisz problem zachowań agresywnych u osób starszych z zaburzeniami psy-

chicznymi oraz cele opieki i interwencje pielęgniarskie.
 Czynniki wpływające na
przebieg działań opiekuńczo-
-pielęgnacyjnych wobec osób
w wieku podeszłym

10.1. Specyfika czynności pielęgnacyjno-higienicznych

wobec osób starszych

Maria Stachowska, Magdalena Strugała

Zakres czynności pielegnacyjno-higienicznych u człowieka w podeszłym wieku

jest uzależniony przede wszystkim od stopnia jego sprawności psychofizycznej,
która jest odzwierciedleniem zaawansowania zmian inwolucyjnych, ogólnego
stanu zdrowia, indywidualnej sytuacji socjalnej i materialnej osoby starszej oraz
możliwości uzyskania potencjalnego wsparcia rodzinnego i środowiskowego.
Specyfika pielęgnowania osób starszych wymaga nie tylko profesjonalnego przy-
gotowaniazawodowego, ale także posiadania pożądanych cech osobowościowych
personelusprawującegoopieke, takich jak: cierpliwość, zrozumienie, empatia oraz
wrażliwość.
Uwzględniając proces pielęgnowania, pielegniarka powinna:
HM zidentyfikować problemy pielęgnacyjne i zdrowotne osoby objętej opieką
(gromadzenie danych, analiza uzyskanych danych i postawienie diagnozy
pielęgniarskiej),
zaplanować sposób ich realizowania (w planowaniu pielegniarka powinna
uwzglednić czas, zasoby ludzkie i rzeczowe, które będą niezbędne przy reali-
zacji zadań w odniesieniu do osoby z deficytem samoopieki),
HM urzeczywistnić zaplanowane działania (rozwiązywać problemy pielęgna-
cyjne),
HM ocenić efekty podjętych działań.
W zależności od miejsca świadczenia usług zadania z zakresu podstawowej pie-
lęgnacji mogą być wykonywane przez pielęgniarki oraz pracujący pod ich nadzo-
rem personel, np. opiekunki medyczne czy opiekunowie osób starszych, oraz
oczywiście rodzinę. Miejsce świadczeń ma także wpływ na zakres wykonywanych
zadań.

345
Wszystkie zadania powinny być odnotowane w dokumentacji osoby objętej opie-
ką.

Zasadniczym celem pielęgnowania osób z deficytem samoopieki i samopielę-

gnacji jest stworzenie takich warunków, aby pacjent:
E współuczestniczył w planowaniu i brał udział w realizacji całego procesu pie-
lęgnowania,
HM był traktowany indywidualnie i podmiotowo,
E miał poczucie bezpieczeństwa przez zapewnienie opieki na najwyższym po-
ziomie przez osobę o odpowiednich kwalifikacjach,
EM był objęty opieką adekwatną do jego potrzeb.
Obowiązkiem osób sprawujących opiekę nad osobami starszymi jest zapewnienie
podstawowej pielęgnacji.

INa podstawowe czynności pielęgnacyjno-higieniczne składają się:

M higiena ciała starszego pacjenta,
E higiena najbliższego otoczenia,
M prawidłowe odżywianie,
EM pomoc i asekuracja w przemieszczaniu się.

Higiena ciała starszego pacjenta

W przypadku osób z ograniczonymi możliwościami psychoruchowymi, zabu-
rzeniami mobilności może dojść do zaniedbań pielęgnacyjnychi higienicznych.
Zakres podstawowej pielęgnacji powinien zapewnić utrzymanie optymalnego
stanu biologicznego oraz zapobiec powikłaniom z unieruchomienia (odparzenia,
odleżyny, przykurcze, powikłania ze strony układu oddechowego, krążenia, po-
karmowego imoczowego).
Poniżej przedstawiono podstawowe zabiegi higienicznei minimalną częstość ich
wykonywania, wynikającą zestandardu pielęgnowania osób obłożniei przewlekle
chorych. Należy jednak podkreślić, że czynności higieniczne muszą być wykony-
wane w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, w praktyce więc może
być to znacznie cześciej, niż podano.
Do zabiegów higienicznych zalicza się:
E mycie ciała (1 raz w ciągu doby),
mycie rąk i twarzy (3 razy w ciągu doby),
toaleta jamy ustnej (2 razy w ciągu doby),
kąpiel w wannie lub pod prysznicem (1 raz w tygodniu, przy czym należy
pilnować, aby było to co najmniej 2 godziny po posiłku),
mycie głowy (1 raz w tygodniu),
czesanie (1-2 razy w ciągu doby),
 golenie (co drugi dzień),
obcinanie paznokci u rąk i nóg (1-2 razy w miesiącu),
toaleta okolic intymnych po oddaniu moczu (średnio 4 razy na dobę, wraz
z wymianą pieluchy lub pieluchomajtek); przy toalecie okolic intymnych na-
leży zwrócić uwagę na stosowanie środków myjących — mydło łagodne, nie-
zasadowe; używanie myjek, np. jednorazowego użytku, nasączonych mydłem;
należy zachować kierunek mycia od przodu do tyłu,
założenie cewnika (w razie konieczności),
wymiana worka na mocz (2 razy w ciągu doby),
opróżnianie worka stomijnego (w razie potrzeby, nie rzadziej niż 3—4 razy
w ciągu doby), całkowita wymiana worka (w zależności od rodzaju używane-
go sprzętu co 2—3 dni),
pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych w toalecie,
pomoc w ubieraniu i rozbieraniu, zmiana bielizny osobistej,
zmiana pościeli (prześcieradła frotte zgumką, pościel powinna być bawełnia-
na, czysta, należy zwrócić uwagę na guziki iszwy, które nie powinny ugniatać
powłokskórnych),
E dbałość o czystość w łóżku i szafce przy łóżku.

W czasie mycia należy zapewnić warunki intymności, które można stworzyć

dzięki używaniu parawanu. Należy zwrócić uwagę na temperaturę pomieszczenia
(20-220) i temperaturę wody (32—34'C]. Ciało należy dokładnie umyć, nastep-
nie starannie osuszyć (szczególnie przestrzenie między palcami, powierzchnie
pomiędzy stykającymi się fałdami skóry i pod piersiami).

Skóra osób starszych jest skłonna do przesuszania, wrażliwa na uszkodzenia,

dlatego do pielegnacji należy stosować delikatne środki pozwalające na regenera-
cję skóry, zapewniające utrzymanie właściwej wilgotności i miękkości skóry,
działające ściągająco, zapobiegające podrażnieniom, np. delikatne płyny do kąpie-
li, balsamy do ciała o właściwościach nawilżających, odpowiednie kremy bariero-
wo-ochronne zapewniające profilaktykę odparzeń i odleżyn, oliwki, kremy na-
tłuszczające. Na szczególną uwagę zasługują miejsca najbardziej narażone na ucisk
i macerację, te okolicenależy zawsze delikatnie wymasować, aby poprawić ukrwie-
nie skóry.
W pielęgnacji podstawowej, oprócz higieny osobistej, istotne znaczenie dla osoby
starszej z deficytem samoobsługi ma higiena otoczenia, na którą pielęgniarka
powinna zwracać szczególną uwagę.

Niezależnie od miejsca pobytu należy zwrócić uwagę na:

E bezpieczeństwo osoby starszej,

EM dostosowanie w miarę możliwości wystroju pomieszczenia do potrzeb danej
osoby, tak aby dostarczało ono przyjemnych wrażeń,
 sprzęt i wyposażenie pomieszczeń, które powinny ułatwiać wykonywanie
czynności osobom pielegnowanym i pielęgnującym,
dostęp do łóżka z wszystkich stron,
łóżko, które powinno mieć regulowaną wysokość, materac nie powinien być
zbyt miękki i uginający się, utrudniający wykonywanie ruchów, a zwłaszcza
unoszenie ciała; materac należy zabezpieczyć przed zamoczeniem ochronnym
wymiennym pokrowcem (w sytuacji obniżonej mobilności wskazany jest
materac zmiennociśnieniowy przeciwodleżynowy); ważna jest dbałość o czy-
stość w łóżku i szafce przy łóżku; optymalna wysokość łóżka to około 50 cm
(należy jednak uwzględnić wzrost pacjenta),
ułatwienie osobie przebywającej w łóżku usuwania rzeczy zbędnych, takich
jak: zużyte chusteczki, resztki jedzenia, papierki, okruchy (przygotowanie
torebek na odpady i systematyczne ich usuwanie),
stolik przyłóżkowy, który powinien być funkcjonalny i łatwy w obsłudze,
najlepiej z regulacją wysokości i pozycji poziomej blatu,
pokój,w którym przebywa osoba starsza, powinien być bezpieczny, przytulny,
łatwy w utrzymaniu czystości, a kolory delikatne iciepłe; powinno się zapew-
nić odpowiedni mikroklimat.

Przemieszczanie

Zmiana pozycji ciała i profesjonalna pomoc w przemieszczaniu się osób z deficy-

tem aktywności fizycznej ma znaczenie dla samopoczucia i jakości życia.
Podstawowa pielęgnacja w zakresie mobilności powinna obejmować:
EM zmianę pozycji ciała w łóżku w miarę potrzeby, aleu osób unieruchomionych
i leżących nie rzadziej niż codwie godziny (w przypadku udaru mózgu leżenie
na chorym boku nie dłużej niż pół godziny),
przemieszczanie (z asekuracją) łóżko—wózek—fotelco najmniej 4 razy na dobę,
asystowanie przy chodzeniu, przewożeniewózkiem conajmniej 4 razy na dobę,
pomoc przy przechodzeniu lub przewożeniu do toalety, łazienki, jadalni,
pomoc przy stosowaniu sprzętu wspomagającego.
Przy zmianie pozycji ciała chorego pielegniarka musi zwrócić uwagę na bezpie-
czeństwo pacjenta oraz swoje. Zawsze, przystępując do przemieszczania lub
podnoszenia pacjenta, należy ocenić własną sprawność i możliwości fizyczne.
Znajomość iumiejętność zastosowania różnych urządzeń ślizgowych, podkładów,
podnośników i wózków znacznie ułatwia pracę.
W przypadku przemieszczania i podnoszenia należy zwrócić uwagę, aby pacjent
znajdował się jak najbliżej osoby podnoszącej. Podczas przemieszczania łóżko—
wózek-fotel ważna jest wysokość i zabezpieczenie sprzętu przed rozsunięciem.
Pielęgniarka, asystując przy chodzeniu, zawsze powinna stać po słabszej stronie
pacjenta.
W realizacji podstawowej pielęgnacji w zakresie przemieszczania pielęgniarka
powinna uwzględnić dostępność sprzętu umożliwiającego i wspomagającego
przemieszczanie, np. takiego jak:

laski, kule,
balkoniki, chodziki,
wózki inwalidzkie,
fotele,
krzesła sanitarne,
łóżka o regulowanej wysokości,
drabinki przyłóżkowe,
metalowe wysięgniki,
podnośniki, łatwoślizgi.

Odżywianie
Pielęgniarka przy ustalaniu zakresu podstawowej pielęgnacji w aspekcie odżywia-
nia i pomocy przy odżywianiu musi wziąć pod uwagę obiektywne potrzeby
osoby starszej. Jeżeli są ku temu warunki, może uwzględnić jej subiektywne
oczekiwania.
Uwzględniając miejsce pobytu i stopień wydolności funkcjonalnej, pielęgniarka
powinna zapewnić właściwe odżywianie oraz nawadnianie. Karmienie pacjentów
jest czasochłonne i w zależności od stanu pacjenta wymaga uwzględnienia przez
pielęgniarkę specjalistycznego sprzętu oraz technik karmienia (drogą enteralną:
doustnie, przez zgłebnik, przetokę żołądkową, jelitową, czy parenteralną). W po-
dawaniu posiłków drogą doustną mogą uczestniczyć opiekunowie — w porozu-
mieniu z pielęgniarką.

Podstawowa pielęgnacja w zakresie odżywiania osób starszych niezdolnych

do samoobsługi powinna obejmować:
M karmienie 3 razy na dobę (przez zgłebnik lub gastrostomie 5 razy nadobę),
EM podawanie płynów 5 razy na dobę (łącznie 1,5—2 |), gdy nie ma przeciw-
wskazań.
Należy przestrzegać, aby ostatni posiłek był przyjmowany na dwie, góra trzy go-
dziny przed snem. Jeżeli tylko stan fizyczny na to pozwala, pielęgniarka powinna
dopilnować, aby posiłki były zjadane w pozycji siedzącej przy stole. Jeżeli dotyczy
to warunków domowych, konieczne jest uświadomienie rodziny, że osoba starsza
zograniczeniami funkcjonalnymi powinna spożywać posiłki razem z pozostały-
mi członkami rodziny.
W całym procesiepodstawowej pielęgnacji należy mobilizować osobyw podeszłym
wieku do tego, aby wykorzystywały swoje umiejętności oraz sprawność, którą
jeszcze posiadają, i partycypowały przy: myciu, jedzeniu, ubieraniu się i prze-
mieszczaniu. Każda czynność wykonana samodzielnie jest elementem rehabili-
tacji, która pozwala utrzymać sprawność fizyczną i psychiczną. Pielęgniarka lub
osoba opiekująca się powinna zatem służyć wsparciem ipomocą, a nie wykonywać
czynności za pielęgnowanego.

Pytania podsumowujące

1. Co wchodzi w skład podstawowej pielęgnacji u osób starszych z deficytem

samoopieki?
2. Na czym polega rola pielęgniarki w zakresie zapewnienia mobilności pod-
opiecznego?
10.2. Specyficzne problemy wynikające ze sprawowania
opieki w warunkach domowych

Halina Doroszkiewicz

10.2.1. Uwarunkowania zapotrzebowania na opiekę nad

osobami starszymi

Problemy zapewnienia opieki osobom w starszym wieku, samotnym czy też

mieszkającym z rodzinami, stanowią aktualnie jedno z powszechniejszych itrud-
niejszych wyzwań w systemie opieki zdrowotnej i społecznej w Polsce. Prognozy
GUS wskazują, że w perspektywie najbliższych dwudziestu lat niemal co czwar-
ty mieszkaniec naszego kraju przekroczy umowny próg starości, zasilając 8,5-mi-
lionową populację starszych wiekiem Polaków. Daneszacunkowe GUS wskazują
także, że niemal połowa, tj. około 4 mln, przekroczy umowny próg zaawansowa-
nej starości (75 lat) ztypową dla tej grupy wieku przewlekłą wielochorobowością,
niesprawnością fizyczną, poznawczą, emocjonalną. Tym samym zwiększy się
odsetek osób niesprawnych, wymagających okresowej bądź stałej opieki, coraz
częściej o charakterze długoterminowym.
Pogarszanie się zdrowia i sprawności w procesie starzenia się prowadzi do wzrostu
zapotrzebowania na świadczenia — zarówno medyczne, jak i socjalne. Przyczyny
wzrostu zapotrzebowania są bardzo złożone. Do najważniejszych z nich należą
uwarunkowania obiektywne, które wynikają ze współistnienia wielu schorzeń,
ich przewlekłego przebiegu, skłonności do zaostrzeń i powikłań, wzrostu urazo-
wości, niepożądanych, czesto jatrogennych działań leków, a jednocześnie czestych
trudności w komunikowaniu sięz chorymi nie tylko z powodu zmian otępiennych
lub niepełnosprawności, ale także braku zainteresowania bądź kontaktu z opie-
kunami rodzinnymi. Wraz z wiekiem zmienia się również epidemiologia chorób
i struktura umieralności, ludzie umierają nie tylko z powodu powikłań chorób
układu sercowo-naczyniowego, nowotworów, udarów i wypadków, ale coraz czę-
ściej stają w obliczu „epidemii” niedołestwa z powodu niepełnosprawności i otę-
pienia oraz innych chorób neurodegeneracyjnych. Szacuje się, że około 80% osób
starszych cierpi przynajmniej na jedną chorobę przewlekłą czy skutki przebytych
wypadków lub urazów, które u co drugiej z nich prowadzą do trwałego upośle-
dzenia sprawności.
Postępujące wraz z wiekiem pogarszanie się sprawności lokomocyjnej ogranicza
sprawność funkcjonalną ludzi starszych, powoduje pogorszenie jakości ich życia,
dalsze pogarszanie się zdrowia, sprawności, zwiększa ryzyko hospitalizacjiiumiesz-
czenia w zakładach opieki, a tym samym uzależnia od pomocy innych osób. Po-
stępujące ograniczenie sprawności lokomocyjnej prowadzi do zawężenia aktyw-
ności ludzi starszych w środowisku domowym, pozwala jednak na zachowanie
samodzielności i kontroli nad własnym życiem.

Funkcjonowanie osób starszych, ich sytuacja zdrowotna i opiekuńcza może do-

datkowo ulegaćznacznemu pogorszeniuw przypadku wystąpienia niekorzystnych
uwarunkowań socjodemograficznych, takich jak: śmierć współmałżonka, brak
lub oddalenie od dzieci, brak wsparcia emocjonalnego, samotność, utrata autono-
mii, izolacja społeczna, umieszczenie w instytucji opiekuńczej, ubóstwo, straty
materialne, pogorszenie warunków życia czy też pełnienie roli głównego opieku-
na współmałżonka lub dorosłego niesprawnego dziecka.
Dla osóbstarszych jedną z najważniejszych kwestii gwarantujących dobresamopo-
czucie jest zachowanie niezależnościi przynależności. Dlatego osobom starszym
potrzebna jest odpowiednia, bardzo zindywidualizowanaopieka, najlepiej domowa.

10.2.2. Zmiany w rodzinie a możliwości zapewnienia opieki

osobom starszym w warunkach domowych

Wraz ze znacznym przyrostem populacji osób starszych i niesprawnych zwiększa

się liczba osób samotnych, pozostających bez opieki i wsparcia ze strony najbliż-
szego otoczenia. Współczesne polskie rodziny w porównaniu zrodzinami sprzed
kilkudziesięciu lat charakteryzują się małą liczbą dzieci, a znacznie większą niż
dawniej liczbą seniorów w rodzinie. W mniej licznych rodzinach trudniej o za-
pewnienie należytej opieki osobom starszym we własnych środowiskach domo-
wych, a mniej przejrzyste relacje rodzinne mogą przyczyniać się do czestszego
występowania problemów związanych z organizacją opieki i odpowiedzialnością
za nią.
Obecnie rodziny osób starszych będące w sytuacji konieczności zapewnienia
opieki napotykają poważniejsze niż dawniej trudności w zapewnieniu właściwej
opieki i pomocy osobom niesamodzielnym z uwagi na zmiany, jakie zaszły w samej
strukturze rodziny i jej funkcjach. Zmiany te wyrażają się przede wszystkim
w zmniejszeniu wielkości rodziny i przekształceniach jej struktury. Obserwuje
się również niekorzystne tendencje w zakresie tzw. współczynnika potencjału
pielęgnacyjnego, tj. stosunku liczby kobiet w wieku 45—64 lata (typowy wiek
córek osób sędziwych) do liczby osób w wieku 80+, niestety podlega on nieko-
rzystnym tendencjom spadkowym. W 2000 roku proporcje wynosiły: 5 kobiet/ 1
osobę w wieku 80+, prognozy wskazują zaś, że w 2030 roku będzie to 3,6/1 oso-
be, a w 2050 roku — jedynie 1,7/1 osobe.
Kolejnym czynnikiem wpływającym na ograniczenie roli rodziny jako faktycz-
nego opiekuna niesamodzielnej osoby starszej jest jej przestrzenne rozproszenie,
spowodowane większą mobilnością przestrzenną ludności. Zjawisko to z kolei
jest konsekwencją zmian na rynku pracy. W rezultacie prawdopodobnie można
będzie zaobserwować sytuację polegająca na tym, że w wielu przypadkach przy-
czyną braku zapewnienia opieki będzie fizyczny brak członków rodziny.
Innym współczesnym problemem rodziny w realizacji funkcji opiekuńczej może
być pogorszenie sytuacji finansowej. Rodziny z jednej strony ponoszą wydatki
związane z zapewnieniem opieki: zakup leków, materiałów opatrunkowych, ko-
nieczność stosowania diety, środków pielęgnacyjnych, pomocniczych itd., z dru-
giej zaś strony uszczuplenie dochodów może być związane z ograniczeniem
wymiaru zatrudnienia lub całkowitą rezygnacją z pracy zawodowej w związku
z koniecznością sprawowania opieki nad niesamodzielną osobą starszą.

Opiekun nieformalny
Opiekunem nieformalnym można nazwać osobę, która dostarcza regularnego,
trwałego, fizycznego i/lub emocjonalnego wsparcia oraz asysty przy czynnościach
dnia codziennego komuś, kto jest fizycznie lub intelektualnie niepełnosprawny,
psychicznie chory albo jest osobą starszą, której psychofizyczną kondycję można
określić jako słabą. Często zamiennie używa się określeń „opiekun rodzinny”
i „opiekun nieformalny”, należy jednak zaznaczyć, żew grupie opiekunów niefor-
malnych znajdują się niekiedy także przyjaciele, sąsiedzi czy znajomi.

Funkcjonowanie rodziny w sytuacji przewlekłej choroby

Pojawienie się w rodzinie przewlekłej choroby osoby bliskiej może prowadzić
do większego okazywania serdeczności oraz wzmocnienia uczuć i relacji wzgle-
dem siebie. Bywa jednak, że z różnych powodów atmosfera emocjonalna rodziny
zmienia się na niekorzyść. Relacje zachodzące w rodzinach osób chorych zależą
w dużej mierze od stosunków członków rodziny, jakie panowały, zanim wystąpi-
ła choroba osoby bliskiej. Źródłem niekorzystnych stosunków mogą być reakcje
osób chorych na zmianę dotychczasowego usytuowania w rodzinie czy też na od-
czuwaną zależność od rodziny. Niekorzystne relacje mogą też być spowodowane
przez osoby świadczące pomoc. Nie chcą one lub nie moga zaakceptować siebie
w roli opiekunów z różnych powodów: aktywności zawodowej, niezdolności
do pełnienia opieki z powodu złego stanu zdrowia czy też braku umiejętności
do wykonywania czynności pielegnacyjno-opiekuńczych.
Pomimo wielu zmian rodzina w Polsce jest główną „instytucją” opieki długoter-
minowej, stanowi ona podstawowy system wsparcia dla osób starszych, niesamo-
dzielnych, jest najpowszechniejszym i najważniejszym dostawcą usług opiekuń-
czych. Opiekę ze strony rodziny deklaruje ponad 80% niesprawnych osóbstarszych
w Polsce. Członkowie rodzin codziennie, często przez wiele miesięcyi lat, świad-
czą usługi w zakresie czynności gospodarskich, osobistych, higienicznych, tera-
peutycznych, pielęgnacyjnych, transportowych oraz zaspokajają potrzeby emo-
cjonalne, towarzyskie niesprawnych osób starszych, udzielając im wsparcia
psychicznego, czasami również finansowego. Najczęściej wskazywaną osobą,
która troszczy się poważnie o chorego seniora, jest córka, nieznacznie rzadziej
współmałżonek, w dalszej kolejności syni wnuk.

Obciążenie opiekuna
W 1980 roku zostało wprowadzone pojęcie obciążenia opiekuna (ang. caregiver
burden) opisujące najczęściej występujące objawy reakcji na trudności związane
z opieką nad przewlekle chorym. Obciążenie opiekuna opieką określa się jako
całokształt występujących z różnym nasileniem zjawisk, do których należą: za-
burzenia w funkcjonowaniu układów (sercowo-naczyniowego, immunologiczne-
go, pokarmowego), nadwrażliwość, przewlekłe przemęczenie, rozdrażnienie,
zaburzenia rytmu dobowego, nerwowość, przygnębienie, smutek, zmęczenie, lęk,
depresja, spadek lub wzrost masy ciała.
Konsekwencje sprawowania opieki nad starszą osobą mają zazwyczaj negatywny
charakter i rzadko przywiązuje się wagę do pozytywnych następstw sprawowania
opieki. Mimo przewagi konsekwencji negatywnych coraz częściej odstępuje się
od pojęcia „obciążenie opieką” i zastępuje się je pojęciem „doświadczenia związane
z opieką” lub „konsekwencje opieki”. Zamiana ta ma na celu wprowadzenie pozy-
tywnych aspektów w tej trudnej sytuacji.
Wyróżnia się dwa rodzaje negatywnych obciążeń opieką dotyczące opiekunów
rodzinnych:
Obciążenie obiektywne — wskazuje na ciężkość i przewlekłość zaobserwowanych
u chorego objawów, a także socjodemograficzne wskaźniki, do których należą:
płeć, wiek, wykształcenie i dochody pacjenta oraz opiekuna, a także stopień po-
krewieństwa między nimi. Obiektywne obciążenie odzwierciedla obserwowane
zmiany zachodzące w codziennym życiu opiekuna związane z domowymi czyn-
nościami, jakością i ilością podejmowanych relacji społecznych i rodzinnych,
aktywnością zawodową, spędzaniem wolnego czasu. Stopniem obiektywnego
obciążenia jest także pogorszenie somatycznego stanu zdrowia opiekuna.
Obciążenie subiektywne — związane z subiektywnym, tylko pośrednio dostrze-
galnym wzrostem stresu, pogorszeniem się jakości życia i dobrostanu psychospo-
łecznego, samodzielnie zauważalnymi skutkami emocjonalnymi i psycho-
społecznymi.
Pozytywne doświadczenia, wpływające na rozwój opiekuna, są bardzo rzadko
podkreślane i wiążą się z osobistymi uwarunkowaniami opiekuna.
10.2.3. Problemy opieki w warunkach domowych
na przykładzie osoby starszej z otępieniem

Zapewnienie pełnowymiarowej opieki osobom z otępieniem jest zadaniem trud-

nym i niezwykle wyczerpującym opiekuna zarówno w sferze emocjonalnej, jak
i fizycznej.
Choroba otępienna dotyczy nie tylko samego chorego, ale w dużym stopniu wpły-
wa na jego rodzine, a najbardziej na osobę, która się nim stale opiekuje. Pojawienie
się choroby w rodzinie i konieczność sprawowania opieki nad chorym modyfiku-
je lub istotnie zmienia zakres dotychczas pełnionych ról i funkcji społecznych
poszczególnych jej członków. Postępująca niesamodzielność chorych zmusza
opiekunów do reorganizacji dotychczasowego życia osobistego i coraz częściej
zawodowego w celu podporządkowania się procesowi opieki i pielęgnacji. Co-
dzienne borykanie się z problemami opieki nad osobą starszą w domu, często
doświadczane przez wiele miesięcy czy lat, może prowadzić do przeciążenia fi-
zycznego i psychicznego opiekuna. Choroba podopiecznego w rodzinie wpływa
na zmianę dotychczasowych więzi i relacji rodzinnych pomiędzy poszczególnymi
członkami i osobą chorą. Mogą mieć one ambiwalentny charakter, umacniać lub
przeciwnie nasilać osłabienie kontaktów w rodzinie, a nawet spowodować jej
rozpad. Pojawienie się choroby może być także znacznym i odczuwalnym obcią-
żeniem finansowym związanym z wydatkami farmakologicznymi lub koniecz-
nością rezygnacji z pracy zawodowej opiekuna.

Szczególnym problemem dla opiekunów osób sprawujących opiekę nad chorym

z otępieniem jest ich narażenie na przewlekły stres. Głównym źródłem stresu
mogą być trudności związane z pogodzeniem dotychczas pełnionych ról społecz-
nych. Opiekunowierodzinni muszą odnaleźć się zarównow roli rodzica względem
swoich dzieci, małżonka, pracownika, a przede wszystkim opiekuna wobec cho-
rego. Opiekunowie rodzinni w związku z pełnieniem opieki poświęcają znacznie
mniej czasu własnej rodzinie, cześciej mogą im towarzyszyć problemy związane
z wykonywaniem pracy zawodowej.

Poziom stresu związanego z procesem świadczenia opieki nad osobą starszą z otę-
pieniem zależy od subiektywnej oceny dotyczącej zapotrzebowania na opieke
i możliwości radzenia sobie. Przewlekle utrzymujący się stres prowadzi do pro-
blemów zezdrowiem. W wyniku przemęczenia emocjonalnegoifizycznegou opie-
kuna może pojawić się bezsilność, niechęć, a nawet złość do podopiecznego, po-
zostałych członków rodziny, którzy nie wykazywali dotychczas zaangażowania
w opiekę nad chorym.
Niedostateczna informacja na temat choroby, jej przebiegu oraz możliwości
wsparcia w procesie opieki ze strony rodziny, najbliższego otoczenia, a także or-
ganizacji samorządowych i państwowych, mogą być przyczyną zaburzeń nastro-
ju u opiekunów.
Jednym z psychologicznych następstw sprawowania opieki nad chorym z otępie-
niem jest zespół opiekuna. Zespół opiekuna jest zjawiskiem objawów oddziału-
jących na stan psychosomatyczny i społeczny jednostki. Występuje u osób obar-
czonych nadmierną odpowiedzialnością za podopiecznego, wymagającego
stałego nadzoru. Nasila się w fazie przewlekłego przemęczenia oraz rezygnacji
z własnych potrzeb, hobby, zainteresowań, kosztem opieki nad chorym.

Obciążenie odczuwane przez opiekunów chorych z otępieniem jest ściśle powią-

zane z okresem trwania choroby, restrykcjami związanymi ze sprawowaniem
opieki, statusem ekonomicznym i materialnym rodziny, więzią emocjonalną
z podopiecznym oraz zaangażowaniem opiekuna w proces opieki nad chorym.
Obiektywne obciążenie — dotyczy zaburzeń zachowania chorego, fizycznego
obciążenia opieką oraz modyfikacji codziennego planu zajęć. Sytuacja ta wpływa
na relacje w rodzinie, pracę zawodową i stan zdrowia opiekuna, który czuje się
coraz bardziej przemęczony, wyczerpany fizycznie i psychicznie.

Subiektywne obciążenie — dotyczy stery emocjonalnej opiekuna, który boryka

się z ciągłą odpowiedzialnością za podopiecznego, niestabilnością finansową, lę-
kiem o przyszłość chorego. Dostrzega się zaburzenia nastroju, lęk, smutek, przy-
gnębienie, żal, niekiedy poczucie winy i depresje.
Opiekunowie, którzy nie radzą sobie ze stresem i z kumulującymi się obciążenia-
mi, niekiedy sięgają po środki uspokajające. Poczucie stałego trwania przy pod-
opiecznym może wywołać agresywne zachowania wobec otoczenia. Zespół opie-
kuna jest zjawiskiem niebezpiecznym i zagraża zarówno opiekunom, jaki osobom,
nad którymi sprawują oni opiekę. Dlatego ważne jest, by opiekun szukał i korzy-
stał z różnych źródeł wsparcia dostępnych w jego środowisku lokalnym. Opiekun
rodzinny zadowolony z życia, usatysfakcjonowany opieką, jest znacznie efektyw-
niejszy w procesie opieki.

Opiekunowie rodzinni opiekujący się chorymi z otępieniem borykają się również

z zaburzeniami ze strony różnych układów. Często występują u nich dolegliwości
bólowe czy zaburzenia snu. Świadomość pogarszającej się sprawności psychofi-
zycznej podopiecznego z otępieniem nasila obawy przed pozostawieniem go z oso-
bami obcymi w razie konieczności przymusowego pójścia na przykład do szpita-
la. Stan ten powoduje bagatelizowanie własnych problemów zdrowotnych
opiekuna, prowadząc do wielu zaniedbań.
Jak pomagać opiekunom osób starszych z otępieniem świadczącym
opiekę w warunkach domowych?
Osoby sprawujące opiekę nad niesprawnymi osobami starszymi w domu wyma-
gają wsparcia społecznego, polegającego na pomocy osobom znajdującym się
w trudnej sytuacji życiowej. Wsparcia społecznego mogą udzielać osoby z najbliż-
szego otoczenia: najbliższa rodzina, dalsi krewni, przyjaciele, sąsiedzi. Opiekuno-
wie otoczeni życzliwymi ludźmi, mogący liczyć na pomoc innych osób, znacznie
lepiej radzą sobie ze stresującymi wydarzeniami w życiu.

Wsparcie to zachowanie pomocne w zaspokajaniu potrzeb w krytycznych sytu-

acjach życiowych, które możemy podzielić na 6 kategorii:
EM wsparcieemocjonalne — jego celem jest zbudowanie poczucia bezpieczeństwa
oraz przekazanie emocji podtrzymujących i ukazujących troskę,
EH wparcie poznawcze (informacyjne) — polega na wymienieniu się doświadcze-
niami, które pomogą w zrozumieniu sytuacji,
wsparcie instrumentalne — polega na przekazywaniu wiedzy na temat spo-
sobów postępowania w trudnej sytuacji;
wsparcie materialne (rzeczowe) — polega na pomocy finansowej i rzeczowej
osobie potrzebującej,
EM wsparcie duchowe,
EM wsparcie podtrzymujące nadzieję i samoocenę.

Do programów wsparcia dla rodzin zajmujących się chorym z otępieniem należą

programy edukacyjne, które pomagają opiekunom w zrozumieniu istoty choroby,
jej przebiegu i leczenia. Programy przygotowują także do lepszego radzenia sobie
ze stresem i podnoszą umiejętności komunikacji z pacjentem.

Bardzo skutecznym wsparciem jest okresowe odciążenie opiekuna rodzinnego,

które polega na wprowadzeniu dodatkowej osoby do pomocy przy chorym lub
czasowym zastąpieniu opiekuna, by mógł on poświęcić więcej czasu sobie. Opie-
kunowie wolą korzystać z fachowej opieki w placówkach pobytu dziennego,
niestety dostępność do takich miejsc jest w Polsce ograniczona.
Kolejną formą wsparcia jest psychologiczna pomoc w grupach terapeutycznych,
stanowiących miejsce do dyskusji, wymiany emocji i doświadczeń związanych
z opieką nad pacjentem. Takie grupy skupiają osoby o podobnych problemach,
które łączą wspólne trudności. W czasie takich spotkań można uzyskać również
informacje szkoleniowe, wziąć udział w treningu relaksacyjnym i nauczyć się
radzić sobie ze stresem. Grupy wsparcia przeciwdziałają zjawisku izolacji społecz-
nej. Wielu opiekunów skarży się na samotność i opuszczenie przez bliskich, czę-
sto jedynie w czasie takich spotkań opiekun może z kimś porozmawiać, zwierzyć
się ze swoich zmartwień i trosk. Dla osób, które codziennie borykają się z prze-
ciwnościami i są narażone na obciążenia fizyczne i psychiczne, często jest to je-
dyna forma wsparcia, gdzie mogą rozładować swoje negatywne emocje.
Niestety, pomimo wielu starań, nadal bardzo wielu opiekunów rodzinnych w Pol-
sce nie ma możliwości skorzystania z form wsparcia. Opiekunowierodzinniw prak-
tyce są pozostawieni sami sobie przez administrację socjalną, często muszą zma-
gać się z trudem opieki w samotności.
Opiekun rodzinny stoi na jednym z najwyższych szczebli świadczących usługi
związane z opieką długoterminową, dlatego w systemie ochrony zdrowia powi-
nien być traktowany jak partner i liczyć na wsparcie ze strony instytucji państwo-
wych, profesjonalistówz dziedzin medycznych, społecznych, a także pozostałych
członków rodziny.

Pytania podsumowujące

1. Naczym polega zespół opiekuna?

2. Wymień formy wsparcia dla opiekunów sprawujących opiekę nad osobą star-
szą w domu.
10.3. Komunikacja ze starszym pacjentem
z uwzględnieniem zaburzeń wzroku i słuchu oraz
zaburzeń funkcji poznawczych

Magdalena Strugała

Podstawą relacji pielęgniarka—pacjentjestefektywna komunikacja, przyczyniająca

się do zwiększenia jakości i skuteczności pielęgnacji. Treść procesu komunikacji
jest zwykle wyrażona werbalnie, natomiast relacje międzyludzkie niewerbalnie.

10.3.1. Komunikowanie się z osobą starszą o upośledzonym

wzroku

Bezpieczeństwo i jakość życia osóbw wieku podeszłym zależą w dużej mierze od

ostrości wzroku. Wzrok jest najlepiej wykorzystywanym zmysłem człowieka i za
jego pomocą odbieramy około 80% wszystkich informacji. Wraz z wiekiem wzra-
sta częstość występowania chorób, które prowadzą do utraty wzroku, np. zaćmy,
jaskry, cukrzycy. Dla osób starszych, niejednokrotnie obciążonych niedosłysze-
niem, zwyrodnieniem stawów, obniżeniem funkcji poznawczych, osłabienie lub
utrata wzroku może być czynnikiem ostatecznie przesądzającym o niepełno-
sprawności. W procesie adaptacji należy zachęcać osoby starsze, aby korzystały
z wszelkich możliwych pomocy optycznych.
Podstawowym sposobem komunikowania się z osobą o upośledzonej zdolności
widzenia jest słowo mówione. Dodatkowym zmysłem umożliwiającym komuni-
kację za pomocą słowa pisanego, dzięki tabliczce Braille'a, jest dotyk. Zmysł doty-
kowo-ruchowy odgrywa najważniejszą rolę w orientacji przestrzennej, stanowią-
cej warunek samodzielnego i bezpiecznego poruszania sie niewidomego. Poprzez
odbiórwrażeń dotykowo-ruchowych osobao upośledzonym wzroku może poznać
iokreślić różne cechy dotykanych przedmiotów, np. długość, szerokość, struktu-
rę powierzchni itp. Posługiwanie się pismem Braille'a zazwyczaj dotyczy osób,
które utraciły wzrok we wczesnym okresie życia, niemniej jednak możliwe jest
nauczeniesie tegosystemu komunikacji przez osoby w wieku podeszłym. Prostym
sposobem nauczania osoby starszej poszczególnych liter alfabetu Braille'a jest
przyklejanie małych guzików do podłoża w taki sposób, aby nie przesuwały sie
w czasie dotykania, w konfiguracji zgodnej z systemem punktów tworzących
daną literę. Osoba opiekująca się seniorem, nieznająca pisma Braille'a, może prze-
literować komunikaty, dotykając palcem pacjenta poszczególnych znaków na ta-
bliczce. Ma to szczególne znaczenie w przypadku, gdy podopieczny oprócz utra-
ty wzroku cierpi również na upośledzenie słuchu.
Osoby głuchoniewidome są to osoby z tzw. niepełnosprawnością sprzężoną. Na-
leży pamiętać, że głuchoniewidomi, którzy utracili wzrok i słuchw późniejszym
okresie życia, sprawnie posługują się mową. Osobom, które są jednak pozbawione
takiej możliwości, podstawowym zmysłem umożliwiającym komunikację z oto-
czeniem pozostaje dotyk, co stwarza trudne do pokonania bariery komunikacyj-
ne. Porozumiewanie się z osobą głuchoniewidomą (alfabet dotykowy) polega
na dotykaniu określonych punktów na dłoniowej powierzchni jej prawej ręki,
którym to przyporządkowane są poszczególne litery alfabetu.

Wskazówki z zakresu komunikacji i przewodnictwa w opiece nad osobą w wieku

podeszłym o upośledzonym wzroku:
HM Uzyskanie informacji o stopniu upośledzenia wzroku podopiecznego.
EM Rozpoczęcie rozmowy z pacjentem od przedstawienia się. Witającsię, należy
wyraźnie wymówić swoje imię i nazwisko, aby pacjent mógł później rozpo-
znawać opiekunów po głosie.
Zapoznanie starszego niewidomego pacjenta z osobami, które będą się nim
opiekowały. Wskazane jest, aby były tow miarę możliwości te same pielęgniar-
ki, które znają przyzwyczajenia swojego podopiecznego, funkcjonującegow
ob-
rębie danej przestrzeni mieszkaniowej.
Mówienie bezpośrednio do pacjenta, normalnym tonem głosu, pełnymi i jasno
sformułowanymi zdaniami. Trzeba pamiętać o tym, że pewne elementy komu-
nikacji pozawerbalnej są nieodbierane przez osoby o upośledzonym wzroku.
Rozmawianie z osobą niedowidzącą lub niewidomą nie wymaga wyszukiwa-
nia specjalnych sformułowań, np. sformułowanie „zobacz” lub „widzisz” nasz
rozmówca odbiera jako „dotknij”, „zapoznaj się”.
Każdorazowe informowanie seniora oswoim wejściu iwyjściu zsali oraz o za-
mierzonej lub wykonywanej przy nim czynności.
Informowanie osób przebywającychw otoczeniu seniora o jego niesprawności.
Opisywanie swoich wrażeń wzrokowych, np. podczas spaceru czy przed po-
siłkiem — omawiamy jego skład i rozmieszczenie na tacy.
Zapoznanie starszego pacjenta z topografią pomieszczeń, z których będzie
korzystał, objaśnienie rozmieszczenia wyposażenia, co jest szczególnie ważne,
jeśli ma bardzo jasny kolor (słaby kontrast). Należy przejść z pacjentem tą samą
drogą kilkakrotnie, aby sięupewnić, czy jest zorientowanyw nowym otoczeniu.
Stosowanie znaków orientacyjnych, np. na odzieży — umożliwiają samodzie|-
ne ubranie się, na drzwiach — ułatwiają powrót do pokoju.
Zapewnienie bezpiecznego poruszania się poprzez odpowiednie oświetlenie,
usuwanie przedmiotów utrudniających przejście. Meble, dywany, framugi
i ściany powinny mieć kolory kontrastowe, przydatne jest oznakowanie kra-
wędzi schodów (np. kolorową taśmą).
Nieprzestawianie przedmiotów uprzednio ułożonych przez pacjenta oraz
znajdujących się w jego najbliższym otoczeniu.
M Poruszając się z osobą niewidomą, przewodnik zobowiązany jest myśleć o ca-
łej przestrzeni, którą razem zajmują (wąskie przejścia, schody, niski strop). Dla
poczucia bezpieczeństwa i pewności niewidomy powinien trzymać przewod-
nika w okolicach przedramienia.
M Aktywizowanie i wspieranie niezależności, np. nauka samodzielnego przyj-
mowania posiłków poprzedzona ćwiczeniami z „pustą tacą”.
M Organizowanie czasu wolnego poprzez zapewnienie dostępu do radia, czyta-
nie pacjentowi lub zachęcanie do samodzielnego czytania tekstu pisanego
dużą czcionką lub pismem Braille'a. Wielu seniorów, zwłaszcza ci, którzy
mają trudności w nauczeniu się pisma brajlowskiego, chętnie słucha tzw. ksią-
żek mówionych.

10.3.2. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami

słuchu

Uszkodzenie słuchu w wieku podeszłym związane jest zazwyczaj ze zmianami

w uchu wewnętrznym i może prowadzić do niedosłyszenia, późnej utraty słuchu
albo do głuchoty. Niedosłuch starczy przejawia się przede wszystkim ogranicze-
niem słyszalności tonów o wysokiej częstotliwości.

Upośledzenie słuchu ujawnia się w trakcie komunikowania się z innymi osobami,

kiedy to pacjent sprawia wrażenie nieuważnego, nie odpowiada na prośby czy
polecenia. Poważniejsze problemysłuchowe zaczynają sięjuż przy umiarkowanym
uszkodzeniu słuchu, powyżej 40 dB, kiedy słyszenie i rozumienie mowy możliwe
jest tylko w sprzyjających warunkach akustycznych i wskazane jest korzystanie
zaparatów słuchowych. Przy znacznym uszkodzeniu słuchu stosowanie aparatów
słuchowych jest niezbędne, natomiast przy głębokim uszkodzeniu aparatsłucho-
wy pomaga orientować się w dźwiękach otoczenia, ale rozumienie mowy jest
możliwe jedynie przez odczytywanie z ruchu ust. Konsekwencją niedosłuchu,
zwłaszcza znacznego lub głębokiego, może być ograniczenie słownictwa używa-
nego i rozumianego, co oznacza utrudnienia w prowadzeniu rozmowy. Kontakt
słowny z osobą z uszkodzonym słuchem wymaga od rozmówcy zrozumienia
trudności językowych, dużej koncentracji uwagi oraz cierpliwości.
Metoda komunikacji wykorzystująca odpowiednie słuchowe, migowe i ustne
sposoby porozumiewania się z osobami niedosłyszącymi i niesłyszącymi to tzw.
komunikacja totalna, oparta na założeniu, żew komunikowaniu sie należy zasto-
sować wszystkie dostępne środki i metody. Człowiek, który utracił słuch po opa-
nowaniu kompetencji językowej, jest w stanie przekazywać informacje w formie
ustnej, ale trudno jest mu zrozumieć wypowiedzi innych osób. Należy wówczas
komunikować się za pomocą głośnej, wyraźnej mowy lub pisma — jeśli wzrok
pacjenta nie jest znacznie osłabiony.
Wskazówki dotyczące komunikowania się z pacjentem w podeszłym wieku
z upośledzonym słuchem:
Uzyskanie w wywiadzie pielęgniarskim informacjidotyczących stopnia uszko-
dzenia słuchu oraz preferowanego sposobu komunikowania się.
Jeśli chcemy się odezwać do osoby niedosłyszącej, musimy najpierw zwrócić
na siebie uwagę i dopiero po nawiązaniu kontaktu wzrokowego można rozpo-
cząć rozmowę. Przed rozmową trzeba zorientować się, czy pacjent korzysta
z aparatu słuchowego i upewnić się, czy nas słyszy, dodatkowo można dwu-
krotnie dotknąć palcem wskazującym swojej prawej ręki prawego ucha, gest
ten oznacza pytanie „słyszysz?”.
Ważne jest, aby stworzyć odpowiednie warunki do rozumienia mowy dźwię-
kowej, czyli zadbać o odpowiednie oświetlenie, aby pacjent dobrze widział
twarz i ruchy ust rozmówcy, zachować odległość około 1 m od pacjenta oraz
ograniczyć dźwięki zakłócające.
Należy mówić nieco wolniej i głośniej, z wyraźną (ale nie przesadną) artyku-
lacją, kierując swój głos zawsze w stronę ucha lepiej słyszącego, utrzymując
stały kontakt wzrokowy, co ułatwia zorientowanie się, czy treść rozmowy jest
zrozumiała.
Przekazywane słowa, wyrażenia i konstrukcje zdaniowe powinny być krótkie
i precyzyjne, a pytania muszą zawierać zaimki pytające. Komunikaty powin-
ny być powtarzane, należy powtórzyć zdanie iupewnićsię, czy przekazywana
informacja została prawidłowo zrozumiana przez seniora, prosząc go o powtó-
rzenie najważniejszych faktów. Jeśli to konieczne, trzeba napisać to, co jest
najważniejsze, pamiętając o tym, że jeżeli wzrok osoby starszej jest osłabiony,
należy pisać dużymi, wyraźnymi, drukowanymi literami.
Dobrze jest, aby rozmowie towarzyszyły naturalne gesty i odpowiednia mi-
mika, co pozwala łatwiej zrozumieć lub domyślić się pacjentowi sensu naszej
wypowiedzi.
Trzeba unikać mówienia zbyt głośno (zwłaszcza jeśli pacjent korzysta z apara-
tu słuchowego, wówczas głośne dźwięki wywołują dyskomfort), przesadnej
mimiki, bardzo wolnego mówienia, używania nazw, które nie są zrozumiałe
dla chorego, odzywania się czy wołania, stojąc za pacjentem.
W czasie rozmowy należy mówić krótkoi unikać dygresji. Odczytywanie z ust
jest czynnością wymagającą dużej koncentracji uwagi, dlatego nie powinno
trwać zbyt długo.
Niedosłyszący/niesłyszący senior powinien brać czynny udział w życiu grupy.
Osoby, które utraciły słuch, zazwyczaj nie są w stanie rozmawiać z więcej niż
jedną osobą naraz. Zmiana partnera rozmowy powinna być wyraźnie za-
sygnalizowana.
Dzięki coraz lepszym zdobyczom techniki, jakimi są cyfrowe aparaty słuchowe,
zwiększyły się możliwości pomocy osobom niedosłyszącym. Pielęgniarka powin-
na zatem znać podstawowe zasady obsługi aparatów słuchowych.

362
10.3.3. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami
poznawczymi

Do dysfunkcji poznawczych należą zaburzenia: mowy (afazja), poznania (agnozja),

działania (apraksja), myślenia, przyswajania nowych informacji, pamięci i orien-
tacji. Najczęstszą przyczyną zaburzeń wyższych czynności nerwowych w wieku
podeszłym są udary mózgu, urazy, procesy zapalne i zwyrodnieniowe ośrodko-
wego układu nerwowego (OUN), np. choroba Alzheimera.

Cechą charakterystyczną zaburzeń poznawczych jest brak kontroli nad powiek-

szającymi się deficytami, wzrastająca dezorientacja czasowa i przestrzenna, po-
stępująca izolacja socjalna oraz pogłębiająca się zależność od opiekunów. Podsta-
wową trudnością w pielęgnowaniu osoby z demencją jest znacznie utrudniona
komunikacja. Oprócz wypowiadanych słów dla pacjenta z demencją, który nie
zawsze je zrozumie, liczy się przede wszystkim brzmienie głosu, szybkość mó-
wienia, głośność, intonacja, przerwy między zdaniami. Pacjent w podeszłym
wieku reaguje tym większym splątaniem myśli, im bardziej wieloznaczny jest
proces komunikacji iim bardziej są napięte stosunki z opiekunemoraz im bardziej
obce wydaje się otoczenie, w którym się znalazł. Demencja zniekształca sygnały
komunikacyjne, dlatego taki pacjent jest trudnym podopiecznym, zwłaszcza
w przypadku zachowań agresywnych. Pielęgnacja osoby z demencją jest zawsze
równoczesną komunikacją, której podstawowym celem jest przemyślane uspo-
kajanie podopiecznego.
W komunikowaniu się z osobą z zaburzeniami poznawczymi wyróżnia sie dwa
podejścia: metodę zwaną zorientowaniem na rzeczywistość oraz walidację. Zo-
rientowanie na rzeczywistość opiera się na założeniu, że możliwe jest ustabilizo-
wanie procesu demencji poprzez odniesienie się do istniejących jeszcze funkcji
poznawczych i polega na trenowaniu pamięci, logicznego myślenia, dostarczaniu
różnego rodzaju stymulacji, dzięki którym senior czuje się bardziej osadzony
w realnej rzeczywistości. Metodą polegającą na wyrozumiałym i empatycznym
przyjmowaniu subiektywnej rzeczywistości seniora, kształtowanej pod wpływem
choroby i przeżyć z przeszłości, jest walidacja. Walidacja, jako metoda komuni-
kowania się ze starszymi dementywnymi osobami, zakłada „wejście” w ich świat
wewnętrzny, zgodnie z założeniem, że ludzie wracają do przeszłości po to, aby
czuć się bardziej szczęśliwymi. Cały sens walidacji polega na tym, że opiekun
na podstawie komunikatów wysyłanych przez seniora musi sam zdecydować,
na jakim etapie życia wewnetrznego znajduje się dana osoba, jak kojarzy własne
uczucia, fakty, i być razem z nią w jej świecie wewnętrznym, nie próbując zorien-
tować jej na aktualną rzeczywistość. Efektywność komunikacji jest możliwa, jeśli
udaje się dostosować sposób wzajemnego porozumiewania się do możliwości
seniora.
10.3.3. Komunikowanie się z osobą starszą z zaburzeniami
poznawczymi

Do dysfunkcji poznawczych należą zaburzenia: mowy (afazja), poznania (agnozja),

działania (apraksja), myślenia, przyswajania nowych informacji, pamięci i orien-
tacji. Najczęstszą przyczyną zaburzeń wyższych czynności nerwowych w wieku
podeszłym są udary mózgu, urazy, procesy zapalne i zwyrodnieniowe ośrodko-
wego układu nerwowego (OUN), np. choroba Alzheimera.

Cechą charakterystyczną zaburzeń poznawczych jest brak kontroli nad powiek-

szającymi się deficytami, wzrastająca dezorientacja czasowa i przestrzenna, po-
stępująca izolacja socjalna oraz pogłębiająca się zależność od opiekunów. Podsta-
wową trudnością w pielęgnowaniu osoby z demencją jest znacznie utrudniona
komunikacja. Oprócz wypowiadanych słów dla pacjenta z demencją, który nie
zawsze je zrozumie, liczy się przede wszystkim brzmienie głosu, szybkość mó-
wienia, głośność, intonacja, przerwy między zdaniami. Pacjent w podeszłym
wieku reaguje tym większym splątaniem myśli, im bardziej wieloznaczny jest
proces komunikacji iim bardziej są napięte stosunki z opiekunemoraz im bardziej
obce wydaje się otoczenie, w którym się znalazł. Demencja zniekształca sygnały
komunikacyjne, dlatego taki pacjent jest trudnym podopiecznym, zwłaszcza
w przypadku zachowań agresywnych. Pielęgnacja osoby z demencją jest zawsze
równoczesną komunikacją, której podstawowym celem jest przemyślane uspo-
kajanie podopiecznego.
W komunikowaniu się z osobą z zaburzeniami poznawczymi wyróżnia sie dwa
podejścia: metodę zwaną zorientowaniem na rzeczywistość oraz walidację. Zo-
rientowanie na rzeczywistość opiera się na założeniu, że możliwe jest ustabilizo-
wanie procesu demencji poprzez odniesienie się do istniejących jeszcze funkcji
poznawczych i polega na trenowaniu pamięci, logicznego myślenia, dostarczaniu
różnego rodzaju stymulacji, dzięki którym senior czuje się bardziej osadzony
w realnej rzeczywistości. Metodą polegającą na wyrozumiałym i empatycznym
przyjmowaniu subiektywnej rzeczywistości seniora, kształtowanej pod wpływem
choroby i przeżyć z przeszłości, jest walidacja. Walidacja, jako metoda komuni-
kowania się ze starszymi dementywnymi osobami, zakłada „wejście” w ich świat
wewnętrzny, zgodnie z założeniem, że ludzie wracają do przeszłości po to, aby
czuć się bardziej szczęśliwymi. Cały sens walidacji polega na tym, że opiekun
na podstawie komunikatów wysyłanych przez seniora musi sam zdecydować,
na jakim etapie życia wewnetrznego znajduje się dana osoba, jak kojarzy własne
uczucia, fakty, i być razem z nią w jej świecie wewnętrznym, nie próbując zorien-
tować jej na aktualną rzeczywistość. Efektywność komunikacji jest możliwa, jeśli
udaje się dostosować sposób wzajemnego porozumiewania się do możliwości
seniora.
wania się,zwykorzystaniem rysunku, zestawów kart komunikacyjnych, prostych
zwrotów słownych oraz sygnałów niewerbalnych.
Porozumiewanie się z seniorem z afazją:

M Mówienie twarzą w twarz, spokojnie, nieco wolniej niż zwykle, używając

krótkich zadań, akcentując istotę przekazu.
M [lustrowanie komunikacji werbalnej adekwatną mimiką i gestykulacją czy
pokazywaniem przedmiotów, piktogramów.
Pozostawianie pacjentowi jak największej samodzielności w zakresie komu-
nikacji werbalnej, dostrzeganie i nagradzanie nawet minimalnych postępów.
Stawianie pytań rozstrzygnięcia, wymagających odpowiedzi: tak lub nie.
Obniżenie frustracji pacjenta poprzez: uspokajający dotyk, uśmiech, unikanie
pośpiechu, ignorowanie popełnianych błedów, mobilizowanie do stosowania
alternatywnych technik ekspresji siebie, np. śpiew, rysunek.
Nie należy wyręczać pacjenta w mówieniu lub kończyć za niego wypowiedzi,
jeśli potrafi powiedzieć coś samodzielnie.
Niejednokrotnie po nieudanych próbach słownego porozumiewania się pacjent
z afazją zaczyna unikać komunikowania się, stan taki może prowadzić do leku
przed mówieniem — logofobii. Wskazanejest zatem jak najczęstsze nawiązywanie
kontaktu z podopiecznym, jeśliwystąpią „zablokowania” (tj. długa przerwa w mó-
wieniu) lub perseweracje (powtarzanie sylab, wyrazów), trzeba je przełamywać,
podpowiadając słowa, a perseweracje przerywać. Na każdym etapie współpracy
z pacjentem ważne jest okazywanie życzliwości, chęci niesienia pomocy, udzie-
lanie wsparcia.

Pytania podsumowujące

Przedstaw zasady opieki i przewodnictwa nad osobą w wieku podeszłym

z zaburzeniami wzroku.

Zaplanuj działania pielęgnacyjne wobec osoby starszej z upośledzeniem słuchu.

Przedstaw wskazówki dotyczące komunikowania się ze starszym pacjentem
zafazją.
10.4. Pielęgnowanie skóry u osób w podeszłym wieku

Irena Blenke-Krysiak

Skóra stanowi powłokę zewnętrzną ciała ludzkiego, chroni przed uszkodzeniem

tkanki położone głębiej, modeluje kształt ciała i nadaje rysy twarzy oraz spełnia
ważne funkcje w zapewnieniu stałości środowiska wewnętrznego i komunikacji
zotoczeniem. Jej wygląd odzwierciedla stany emocjonalne, kondycję ogólną oraz
wskazuje wiek osobnika i objawy niektórych chorób. Wraz z rozwojem osobni-
czym oraz pod wpływem działania niekorzystnych czynników zmienia się jej
wygląd i właściwości. W podeszłym wieku skóra zaczyna wykazywać dysfunkcje
i dolegliwości. Ponadto jest narażona na powikłania. Wymaga w związku z tym
szczególnej troski i odpowiedniej pielęgnacji.
Skóra osobników młodych, o dobrym zdrowiu, ma jednolity, różany kolor(oznaki
dobrego nawilżenia i ukrwienia). Gromadzi blisko 20% całej wody znajdującej się
w organizmie (z czego około 70% w skórze właściwej, a 12—15% w warstwie rogowej
naskórka). Z jej powierzchni (1,5—2 m”) wyparowuje w ciągu doby około 400 ml
wody (w klimacie umiarkowanym), natomiastjestona nieprzemakalna z zewnątrz.
Dzięki dobremu nawodnieniu jest gładka, jędrna, pełna blasku i odbija światło.
Cechy te nadają skórze estetyczny wygląd oraz powodują dobre samopoczucie.
Budowa skóry ma charakter warstwowy. Zasadniczo składa się znaskórka i poło-
żonej głębiej skóry właściwej. Pod skórą właściwą znajduje się tkanka podskórna
(często uznawana za najgłębszą jej warstwe). Grubość skóry wynosi od 0,5 do 5,0
mm (najcieńsza jest na powiece, natomiast najgrubsza na pięcie). Naskórek jest
utworzony z nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Skóra właściwa zbudowana
jest z tkanki łącznej włóknistej, w której przebiegają liczne sprężyste włókna ko-
lagenowe i elastylowe otoczone żelową substancją. Duża zawartości włókien
sprawia, że skóra jest mocna i wytrzymała (odporna na działanie sił fizycznych),
rozciągliwa ielastyczna (daje się rozciągać, ale wraca do pierwotnego kształtu) i gę-
sta (bogato utkana). Właściwości te niekiedy mogą być wyczuwalne podczas za-
kładania dostępów naczyniowych w postaci oporu przy nakłuwaniu skóry i wpro-
wadzaniu kaniul. Zewnętrzna powierzchnia skóry pokryta jest powłoką
wodno-tłuszczową o umiarkowanie lublekko kwaśnym odczynie pH, wynoszącym
od 4,5 do 6,5 (średnio 5,5). Warstwa ta pełni funkcję bariery ochronnej.
Funkcje skóry:
M ochronne — przed czynnikami: mechanicznymi, termicznymi, chemicznymi
i chorobotwórczymi (bakteriami, grzybami, wirusami),
EM zapewniającehomeostazę, czyliniezmienne warunki dla środowiska wewnętrz-
nego organizmu (termoregulacja, bilans wodno-elektrolitowy, reakcje odpor-
nościowe),
percepcyjne — zdolność odczuwania temperatury, bólu, dotyku,
EM komunikacyjne — niepowtarzalny wygląd (identyfikacja), ekspresja stanów
emocjonalnych, odzwierciedlenie: objawów stanu zdrowia, samopoczucia oraz
działania niektórych czynników, np. reakcja uczuleniowa lub pilomotoryczna
(„gęsia skórka”),
EH metaboliczne — magazynowanie wody, tłuszczu, synteza witaminy D..

Starzenie się skóry

Wraz z „przesuwaniem się wskazówek zegara biologicznego” w sposób nieunik-
niony skóra ulega procesom starzenia się uwarunkowanym genetycznie (natura|-
nym) oraz spowodowanym działaniem niekorzystnych czynników.
Starzenie chronologiczne i hormonalne (menopauzalne), czyli naturalne, bywa
tłumaczone różnymi teoriami. Zakładają one m.in., że:

E komórki ludzkie dzielą się określoną liczbę razy, po czym umierają,

EM zaburzenia białkowe powodują upośledzenie syntezy białka w 20—80%,
EH błonykomórkowe tracą wodę, a gromadzą więcej lipidówi glikoproteinę, tzw.
antygen starości, co w konsekwencji prowadzi do sztywności błon komórko-
wych, pogorszenia błonowego transportu substancji i nagromadzenia w ko-
mórce substancji toksycznych,
maleje liczba orazaktywność mitochondriów, co powoduje zmniejszenie wy-
twarzania adenozynotrifosforanu (ATP).
Nieprawidłowości na poziomie komórkowym szybko przekładają się na pogor-
szenie kondycji tkanek. W nadwątlonych tkankach komórki są słabiej odżywione
i funkcjonują gorzej, a to ponownie osłabia żywotność komórek.
Starzenie spowodowane działaniem czynników niekorzystnych. Niektóre cho-
roby wyniszczające i przewlekłe, stosowane leki, odwodnienie organizmu lub
niedobory żywieniowe prowadzą do pogorszenia kondycji skóry. Ponadtow ciągu
długich lat życia pod wpływem działania niekorzystnych czynników środowiska
zewnętrznego (opisanych w dalszej cześci rozdziału wraz ze wskazaniem sposo-
bów ich unikania) skóra ulega tzw. procesom fotostarzenia.

Wygląd i właściwości skóry starczej

Z czasem zmniejsza się produkcja kolagenu i następuje osłabienie włókien spre-
żystych tkanki łącznej, a tym samym zapada się naturalne rusztowanie skóry.
Maleje stężenie kwasu hialuronowego (odpowiedzialnego za nawilżenie) oraz
produkcja naturalnego czynnika nawilżającego. Zanikają gruczoły skórne, przez
co produkcja łoju i potu zmniejsza się sukcesywnie o ponad 50% u kobiet iokoło
20% u mężczyzn. W obrębie naskórka dochodzi do zaburzeń lipidowych (zwol-
nienie produkcji, zmiany strukturalne oraz nasilenie degradacji), co powoduje
osłabieniespoiwa międzykomórkowego(cementu), łuszczenie się naskórkai zwieęk-
szenie transepidermalnej utraty wody. Dziurawy „płaszcz” wodno-lipidowy spra-
wia, że skóra staje się strukturą niezdolną do magazynowania wodyii nie jestw sta-
nie spełniać funkcji bariery ochronnej. Warstwa rogowa staje się szorstka i sucha.

„Znoszona” powłoka zewnętrzna wygląda mniej atrakcyjnie iszwankuje w zakre-

sie funkcjonalnym. Obserwuje się zmiany wizualne — skóra staje się blada (nieza-
leżnie od niedokrwistości), pomarszczona, pokryta widoczną siecią rozszerzonych
naczyń (teleangiektazje), zmarszczkami, bruzdami, fałdami i plamami pigmen-
tacyjnymi. W poszerzonych gruczołach łojowych na powiekach i wokół oczu
osadzają się zaskórniki starcze. Następuje pogorszenie właściwości skóry — staje
się ona cienka, słaba i podatna na urazy. W zakresie czynnościowym skóra jest
niezdolna do sprawowania swoich funkcji.
Ponadto starcza skóra zaczyna wykazywać:
m fizjologiczne dolegliwości — suchośći swędzenie,
HM skłonność do zmian patologicznych, takich jak: powikłania — stany zapalne,
świąd, zadrapania, uszkodzenia związane z działaniem wilgoci, otarcia i od-
leżyny (opisane w rozdziale 10.5) oraz schorzenia dermatologiczne — zaburze-
nia rogowacenia, brodawki starcze, dermatozy, stany przedrakowe oraz raki
podstawno- i kolczystokomórkowe.

Dolegliwości skóry starczej

Zjawiskiem typowym dla skóry starczej jest jej suchość, którejczęsto towarzyszy
(umiarkowane) swędzenie. Są to dolegliwości typowe dla wieku podeszłego i na-
leży je różnicować ze zmianami patologicznymi. W mniejszym lub większym
stopniu w pewnym okresie dotykają one prawie każdego.

$uchość skóry (kseroza)

Suchość skóry naturalnie postępuje w miarę upływu lat i jest wówczas określana
jako suchość fizjologiczna lub starcza. Dotyczy 90—100% populacji po 60. roku
życia (i coraz cześciej także osób młodszych, a nawet dzieci). Niekiedy występuje
u osób zdrowych. Może również być objawem niektórych chorób skórnych (np.
łuszczycy czy egzemy) i wówczas ma charakter patologiczny. Nasilenie objawów
suchości skóry zależy od pory roku. Najwieksze jest przy niskiej wilgotności po-
wietrza w miesiącach zimowych (zwłaszcza w czasie intensywnych mrozów
i ogrzewania mieszkań) oraz podczas słonecznego lata.
Przyczyny starczej suchości skóry są uwarunkowane wiekiem i związanymi z tym
niedomaganiami organizmu oraz wieloletnią ekspozycją na niekorzystne czyn-
niki. Problem ten częściej dotyczy osób narażonych na trudne warunki atmosfe-
ryczne (rolnicy, murarze, marynarze) oraz na częsty kontakt z wodą isubstancja-
mi chemicznymi (pielęgniarki, sprzątaczki i gospodynie domowe).
Do przesuszenia skóry prowadzą następujące mechanizmy:
M Osłabieniewiązania (pochłaniania) iutrzymywania wody w warstwie rogowej
z powodu niedoboru naturalnego czynnika nawilżającego.
M Osłabienie łączenia wody zsubstancjami lipidowymi (z powodu ich nieprawi-
dłowego składu) i stabilizowania wody w istocie międzykomórkowej naskórka.
HM Zubożenie lub brak powłoki wodno-lipidowej na powierzchni naskórka z po-
wodu zmniejszonego wydalania potu i łoju przez gruczoły wydzielnicze.
Objawy suchościskóry są łatwe do rozpoznania wizualnieiw badaniu palpacyjnym.
Są również odczuwanesubiektywnieimogą przejawiaćsię zmianami w zachowaniu.
W wyglądzie — sucha skóra jest matowa (nie odbija światła), blada lub szarawa
(słabe odżywienie) i zazwyczaj zaczerwieniona (na skutek prześwitywania posze-
rzonych naczyń krwionośnych). Może się łuszczyć, być spierzchnięta, popękana
(zwłaszcza pięty i dłonie)i pokryta drobnymi zmarszczkami (nawet przedwcze-
śnie). Pory skóry są prawie niewidoczne (zamknięte). Mogą być obecne przebar-
wienia. Sucha skóra reaguje zaczerwienieniem na mydło, wodę i niesprzyjające
warunki atmosferyczne (wiatr, mróz iduże nasłonecznienie). Naodzieży (zwłasz-
cza ciemnego koloru) mogą być zauważalne drobne białoszare łuski lub drobne
partykuły naskórka podobne do łupieżu.
Przy dotyku - może być wyczuwalna szorstkość i chropowatość (spowodowane
nierównością powierzchni naskórka w wyniku nieprawidłowego złuszczania).
Subiektywnie — cechami odczuwanymi są ściąganie, pieczenie, mrowienie i swę-
dzenie. Sucha skóra sprawia uczucie dyskomfortu, a niekiedy nawet bólu.
W zachowaniu — przejawia się niepokojem, rozdrażnieniem i drapaniem. W przy-
padku nasilenia objawów osoby (zwłaszcza z ograniczoną świadomością) mogą
uporczywie pocierać ciało o pościel lub drapać skórę, sprawiając wrażenie pobu-
dzenia ruchowego.
Obszary występowania suchej skóry najczęściej są zlokalizowane na podudziach,
przedramionach, dłoniach, stopach, kolanach, łokciach, bocznych stronach brzu-
cha i na twarzy. Suchość wywołana silnie działającymi środkami do mycia może
dotyczyć całego ciała. Najczęściej jednak pojawia sie na dłoniach, ponieważ są one
przede wszystkim narażone na ich działanie.
Postępowaniewymaga dokładnej oceny skóry całego ciała (w ustalonych odstępach
czasu, podczas rutynowych czynności oraz w przypadku wystąpienia niepokoją-
cych objawów). Po rozpoznaniu zmian o charakterze patologicznym należy usta-
lić wizyte u specjalisty (dermatologa, alergologa lub geriatry).
Fizjologiczna suchość skóry niewykazująca cech zapalenia zwykle nie wymaga
leczenia farmakologicznego. Należy jednak zapewnić szybką istałą ulgę. Doraźną
poprawę może przynieść nałożenie środków leczniczych, mimo że ich działanie
jest krótkotrwałe, a starcza tendencja do suchości skóry pozostaje niezmienna.
Trwałe uspokojeniei złagodzenie dolegliwości często obejmuje zmianę stylu życia
(warunków pomieszczeń mieszkalnych, nawyków higienicznych, ubioru, spędza-
nia wolnego czasu i odżywiania). Priorytetowe znaczenie ma pielęgnowanie pro-
wadzone w sposób systematyczny, ciągły i kompleksowy. Zakres pielęgnowania
powinien obejmować:
EM ochronę przed czynnikami niekorzystnymi dla skóry,
M wspomaganie osłabionych funkcji skóry,
M higiene ciała,
HM przywracanie nawilżania skóry.

10.4.1. Ochrona przed czynnikami niekorzystnymi dla skóry

Ochrona skóry przed działaniem czynników powodujących podrażnienie, uszko-

dzenie lub pogorszenie jej kondycji ma znaczenie priorytetowe. Czynniki szko-
dliwe dla skóry są wszechobecne w domu, miejscu pracy, a nawet w środowisku
naturalnym. Niekiedy są nieświadomie aplikowane na duże powierzchnie skóry
w postaci środków do higieny lub pielęgnacji ciała. Mogą być również uwarunko-
wane stanem zdrowia lub ogólną kondycją organizmu.

10.4.1.1. Czynniki zewnętrzne

Promieniowanie słoneczne UVB — penetruje naskórek, powodując rumień i opa-

leniznę, natomiast UVA wnika głębiej i pozostawia trwałe zmiany w skórze wła-
ściwej. Dlatego należy unikać ekspozycji na słońce, stosować przez cały rok filtry
przeciwsłoneczne (UVA i UVB) zwysokim faktorem SPF 30 na odsłonięte części
ciała (w kremach, maściach, żelach, rozpylaczach oraz pomadkach do ust), nosić
odzież z długim rękawem, kapelusz z 5-centymetrowym rondem (osłaniającym
szyję, uszy ioczy)orazokulary przeciwsłoneczne. Trzeba stosować zasłonyw oknach
i na szyby w samochodzie (promieniowanie UVA przenika przez szyby). Nie na-
leży korzystać z solarium.
Czynniki atmosferyczne (silny wiatr oraz gorące, mroźne i suche powietrze) —
nasilają przesuszenie skóry. Należy ograniczać przebywanie na świeżym powietrzu
przy tego typu warunkach pogodowych, zakrywać skórę odzieżą, a w czasie mro-
zów osłaniać usta szalikiem lub golfem.
Mikroklimat pomieszczeń, m.in. niska wilgotność, zwłaszcza w czasie sezonu
grzewczego, nasila suchość skóry. W pokojach pobytu seniorów należy zapewnić
wilgotność powietrza około 45—55%, stosując nawilżacze elektryczne i wietrzenie.
Kurz domowy (alergeny) — może wyzwalać skórne reakcje uczuleniowe (złusz-
czający się naskórek stanowi pożywke dla roztoczy, które są źródłem alergenów).
Pomieszczenia powinny być utrzymane w czystości i często odkurzane. Srodki
czystościowe oraz odświeżacze powietrza — mogą działać drażniąco na skórę.
Środki higieniczne i kosmetyki — poleca się wyeliminować różne preparaty omó-
wione poniżej. Produkty mydłopodobne w postaci kostek, dostępne jako mydła
toaletowe. Zawierają one substancje pianotwórcze, zapachowe i konserwujące
oraz syntetyczne barwniki o działaniu drażniącym, np. kostki o zawartości środ-
ków zapobiegających poceniu się w połączeniu z twardą wodą wodociągową po-
wodująwytrącenie osadu, który gromadzi się na skórze i blokujeujścia gruczołów
skórnych. Utrudnia to wydzielanie potu i łoju (sebum), osłabia barierę hydrolipi-
dową oraz nasila wysuszenie skóry.
Detergenty (środki powierzchniowo czynne osilnych właściwościach pianotwór-
czych i odtłuszczających) — rozpuszczają i wymywają lipidy tworzące wodood-
porną barierę ochronną.
Antyperspiranty (dezodoranty o działaniu zapobiegającym poceniu) — zawierają
związki glinu, tworzące w reakcji z elektrolitami potu żel, z którego tworzy się
czop zatykający przewody wyprowadzające gruczołów potowych.
Środki higieniczne o odczynie zasadowym (detergenty, mydła toaletowe, szam-
ponyi płyny kąpielowe) - przesuwają odczyn pH w kierunku zasadowym (nakil-
ka godzin po myciu), co powoduje podrażnienie oraz osłabienie naturalnej flory
bakteryjnej i zwiększenie prawdopodobieństwa kolonizacji szczepów patogennych.
Preparaty alkoholowe (środki odkażające, oczyszczające i myjące, chusteczki hi-
gieniczne oraz kosmetyki) — rozpuszczają lipidy, nasilają parowanie wody i pro-
wadzą do wysuszenia skóry, substancje zapachowe, barwniki i konserwanty -
często wywołują podrażnienia i alergie.
Intensywny kontakt z wodą rozmiękcza warstwę rogową naskórka, zwiększając
ryzyko zakażeń przez bakterie, grzyby i wirusy. Woda chlorowana — działa draż-
niąco, dlatego nie poleca się korzystania z pływalni i basenów publicznych. Długie
i gorące kąpiele lub natryski — rozmiękczają naskórek i wymywają lipidy. Poleca
się zredukować ich liczbe, czas trwania i temperaturę wody.

Ubrania”, środki piorącei konserwujące odzież. Wyroby z włókien syntetyczny-

ch(zwłaszcza bielizna lub warstwa odzieży bezpośrednio przylegająca do skóry)

Odzież (nawet o najlepszych właściwościach) nieodpowiednio prana, czyszczona i suszona może

być źródłem dyskomfortui podrażnień. Pomocne w tym zakresie jest postępowanie zgodne z zalece-
niami producenta lub przynajmniej przestrzeganiepodstawowych zasad ogólnych konserwacji odzie-
ży.I tak: bieliznę bawełnianąi Inianą należy praćw wysokich temperaturach, a nawet gotować, whi-
poalergicznych proszkach przeznaczonych dla dzieci, płatkach mydeł potasowych lub w płynnym
mydle kastylijskimi. Wskazane jest prasowanie lub maglowanie, cowygładza włókna inadaje bieliźnie
gładkość. Pralkę trzeba czyścić regularnie, włączając program z wysoką temperaturą. Wyroby wełnia-
ne należy prać w specjalistycznych płynach zdodatkiem lanoliny, wniskich temperaturach, nie suszyć
w suszarkach. Do prania ręcznego stosować mydło marsylskie lubkastylijskie.
mogą powodować zapocenie, świąd i podrażnienie. Należy unikać odzieży z po-
liestru. Odzież szorstka, sfilcowana, zbyt gruba i sztywna może drażnić mecha-
nicznie, powodować dyskomfort, zapocenie, świąd oraz pobudzać do drapania.

Ubrania nowe — ryzyko podrażnienia krochmalem fabrycznym lub impregnata-

mi. Należy jewyprać przed pierwszym założeniem lub przynajmniej nie zakładać
bezpośrednio na skórę.

Czyszczenie chemiczne, proszki enzymatyczne i płyny do płukania (zawierające

substancje zapachowe i barwniki) — ryzyko uczulenia.

10.4.1.2. Czynniki wewnętrzne

Pot — może intensyfikować dolegliwości skórne, powodując podrażnienie i nasi-
lenie świądu. Należy unikać przegrzania, które zwykle nasila pocenie. Zapocone
miejsca można oczyścić poprzez delikatne osuszenie za pomocą bawełnianego
materiału lub przemycie letnią wodą.
Wydaliny (zwłaszcza mocz) — alkalizują pH skóry, zwiększają potrzebę czestsze-
go mycia zanieczyszczonych okolic, powodując przy tym narażanie na działanie
środków myjących, osłabienie naturalnej flory bakteryjnej i kolonizację mikroor-
ganizmów patogennych na skórze.
Odwodnienie i niedożywienie — prowadzą do osłabienia kondycji skóry (odwod-
niona skóra ujęta w fałd utrzymuje się w tej pozycji przez chwile). Wyniszczenie
organizmu i niedobory (zwłaszcza witamin i mikroelementów) powodują spadek
produkcji kolagenu, co przyczynia się do ścieńczenia skóry, pogorszenia jej wła-
ściwości fizykomechanicznych i zdolności do magazynowania wody.
Niektóre choroby ogólnoustrojowei osłabienie produkcji hormonów wydzielania
wewnętrznego (np. cukrzyca, menopauza, niedoczynność tarczycy oraz choroby
wątrobyi nerek) — nasilają suchość skóry.

10.4.2. Wspomaganie osłabionych funkcji skóry

Sucha skóra wykazuje dysfunkcje. Nie jest w stanie efektywnie chronić organizmu
przed czynnikami chorobowymi i urazami oraz nie zapewnia termoregulacji
irównowagi wodno-elektrolitowej. Istotne znaczenie ma wspomaganie zaburzo-
nych funkcji skóry poprzez:
EM Wzmacnianie odporności — poleca się w tym celu aktywność fizyczną (w wa-
runkach klimatycznych sprzyjających suchej skórze,w godzinach porannych,
w umiarkowanym i wilgotniejszym klimacie), unikanie przegrzania, przezię-
 bień, zażywanie probiotykówi stosowanie szczepień przeciw grypie. Pomoce
może być leczenie alternatywne w postaci ziół i suplementów diety.
M Nawodnienie — należy prowadzić kontrolę bilansu wodnego i podaż płynów.
Osobyw starszym wieku często nie przyjmują dostatecznej ilości płynów z róż-
nych powodów, np. niezdolności do samoopieki, zapominania, obawy przed
częstym oddawaniem moczu. Ponadto w tym wieku wiele osób jest leczonych
diuretykami, co nasila odwodnienie.
Wzmacnianie struktury skóry — zalecana jest dieta bogata w składniki pobu-
dzające produkcję kolagenu. W diecie „kolagenowej” powinny się znaleźć
produkty bogate w: witamine C (szpinak, jarmuż, kapusty, szparagi), silne
antyutleniacze (czerwone warzywa i owoce, takie jak papryka, buraki, porzecz-
ki, maliny, poziomki, truskawki), tłuszcze omega-3 (awokado i ryby „zimno-
wodne” — łosoś, śledź, tuńczyk, halibut, makrela, a także oleje roślinne, tj.
rzepakowy, lniany, zorzechów włoskich i pestek winogron), witaminę A (np.
marchew), witaminę E (orzechy i migdały). Korzystne są również produkty
zawierające żelatynę (galarety przyrządzone na bazie wywarów warzywnych,
bulionów mięsnych oraz owoców).
M Zapewnienie termoregulacji oraz ochrony przed zranieniami i podrażnieniami —
można to osiągnąć przez odpowiedni dobór odzieży, która zapewnia komfort
cieplny (zapobiega wychłodzeniu i przegrzaniu), chroni przed zapoceniem
(odprowadza i absorbuje wilgoć), zranieniami (drapanie) i przynosi ukojenie
(jest łagodna w dotyku dla zakończeń nerwowych). Szczególnie polecana jest
odzież z czystych włókien naturalnych, modyfikowanych oraz z niewielkimi
domieszkami włókien syntetycznych. Wyroby takie mają liczne zalety użyt-
kowe,chronią przed zimnem i promieniowaniem słonecznym, są przewiewne
oraz przyjemne w kontakcie ze skórą (nie drażnią i nie uczulają). Jedwab*
dzieki dużym zdolnościom termoregulacji pomaga zachować naturalną tem-
peraturę ciała (zimą grzeje, a latem chłodzi). Odzież jedwabna „oddycha”
i ciało się mniej poci. Poza tym jest cienka, miękka i przyjemna w dotyku.
Wełna” ma właściwości higroskopijne (dobrze chłonie wilgoć), termiczne
(chroni przed chłodem), izolacyjne (utrzymuje stałą temperaturę), a przy tym
przepuszcza powietrze. Włóknoz trzciny bambusowej jestekologiczne (wupra-
wie nie stosuje się chemicznych środków ochrony roślin), ma właściwości

* W literaturze są podzielone zdania co do wyrobów wełnianych dla osób z suchością skóry, po-
nieważ niektóre gatunki wełny (z ostrym włosem) mogą drażnić skórę. Wełnystosowanedo wyrobu
bielizny są miękkie, nie drażnią skóry, nie wywołują alergii i mają bardzo dużo właściwości zdrowot-
nych (eliminują szkodliwe dla organizmu jony dodatnie, zastępując je jonami ujemnymi, co zwiększa
odporność organizmu, likwidują nerwobóle i wpływają nalepsze krążenie krwi).
» W literaturze są podzielone zdania co do wyrobów wełnianych dla osób z suchością skóry, po-
nieważ niektóre gatunki welny(z ostrym włosem) moga drażnić skórę. Welnystosowanedo wyrobu
bielizny są miękkie, nie drażnią skóry, niewywołują alergii i mają bardzo dużo właściwości zdrowot-
nych (eliminują szkodliwe dla organizmu jony dodatnie, zastępując jejonami ujemnymi, co zwiększa
odporność organizmu, likwidują nerwobóle i wpływają na lepsze krążenie krwi).
 termoregulujące, bardzo dobrze wchłania i odparowuje wilgoć (bielizna z bam-
busa jest zawsze sucha i pozbawiona zapachów). Wiskoza bambusowa w do-
tyku jestdelikatniejsza niż bawełna, miękka i bardzo przyjemna dla ciała, a przy
tym bardzo wytrzymała. Wskazane jest również zastępowanie grubego ubio-
ru kilkoma warstwami odzieży cieńszej. Ułatwia to zapewnienie komfortu
termicznego w różnych warunkach. Poza tym cienka odzież jest łatwiejsza
do prawidłowego wyprania.

10.4.3. Higiena ciała

Niektóre środki higieny osobistej oraz zbyt intensywnie prowadzone czynności

higieniczne (opisane wcześniej jako czynniki niekorzystne) oprócz usuwania
brudu (czyli zanieczyszczeń połączonych z potem oraz wydzieliną gruczołów
potowych i łojowych) uszkadzają ochronny płaszcz hydrolipidowy i powodują
podrażnienie skóry. Wyzwala to świąd i naturalny odruch drapania, co w konse-
kwencji może zniechęcać do mycia się. W zapewnieniu potrzeby czystości u osób
w podeszłym wieku zachodzi konieczności modyfikacji procedur higienicznych.
Należy zrezygnować z preparatów o działaniu drażniącym, zastępując je łagodzą-
cymi, i zachować balans pomiędzy utrzymaniem czystości a nadmiernym myciem.

10.4.3.1. Środki myjące

Produkty do higieny osobistej są powszechnie dostępne w szerokim asortymencie.

Zachęcają do nabycia ładnym kształtem i kolorem opakowań, przyjemnym zapa-
chem oraz atrakcyjnym opisem reklamującym. Brak przeglądu naukowego i ran-
kingu produktów higienicznych powoduje, że często są kupowane w sposób
przypadkowy lub według przyzwyczajeń. Znajomość wymagań suchej skóry
i analiza składu środków myjących pomoże uchronić seniorówi ich opiekunów
od frustracji idokonać właściwego zakupu. Do higieny osobistej nadają się mydła
naturalne (nie mylić z mydłami toaletowymi) lub inne preparaty myjące bez my-
dła w składzie.

M Mydła naturalne znane są od wieków. Pierwotnie pozyskiwano je złoju zwie-

rzęcego i popiołów bogatych w sód. Obecnie są produkowane z tłuszczów
roślinnych (głównie takich jak: oliwa z oliwek, olej palmowy i masło shea),
niekiedy z dodatkiem olejków naturalnych o właściwościach leczniczych (od-
każających, przeciwgrzybiczych, przeciwzapalnych itp.). Zawarte w tłuszczach
triglicerydy w reakcji z silnymi roztworami zasad (ług sodowy lub potasowy)
ulegają zmydlaniu, dając w efekcie końcowym mydło i glicerynę. Po oddziele-
niu gliceryny pozostaje mydłowłaściwe, nadającesię do mycia całego ciała i wło-
sów, prania, golenia, zmywania makijażu, a nawet do przemywania ran.
Mydła potasowe, nazywane mydłem szarym "lub płynnym, są miękkie i maziste,
natomiast sodowe są białe, twarde i nadają się do cięcia w kostki. Do znanych
mydeł potasowych należą oliwkowe, płynne mydła kastylijskie (Sapo Castilliensis
lub Sapo Hispaniensis) i marsylskie (Sapo Marseille).
Mydła sodowe, od wieków cenione ze wzgledu na wspaniałe właściwości, to:
Aleppo'' wyrabiane wg tradycyjnej receptury z oliwy z oliwek z dodatkiem oleju
laurowego (im ciemniejszy odcień zieleni, tym większy jego udział procentowy
i wyższa cena mydła). Do codziennego użytku osób ze zdrową skórą odpowiednie
jest Aleppo 20—25%. Leczniczo w przypadku problemówskórnych (tylkona czas
kuracji) 40—75%.
Mydło marsylskie — biała kostka zawiera powyżej 78% oliwy z oliwek oraz nie-
wielki dodatek gliceryny.
Czarne mydło afrykańskie'? — ciemnobrązowe prostokątne lub kwadratowe kost-
ki o zapachu czekolady. Współcześnie mydła naturalne są oferowane przez liczne
mydlarnie. Często obok mydła właściwego zawierają duże ilości gliceryny, co
czyni je mniej przydatnymi.

EM Substytuty mydła o dobrych właściwościach myjących, w postaci olejków,

emulsji, hydrożeli, żeli kremowych, preparatów do higieny intymnej itp., nie
zawierają mydła, lecz inne dodatki, np. wyciąg z nagietka, kwas mlekowy iwi-
taminy.
Płyny do kąpieli można zastąpić płynnym mydłem kastylijskim lub rozgoto-
wanym mydłem naturalnym (równie dobrze sie pienią).
Produkty roślinne i zwierzęce (dawniejstosowane powszechnie do pielegnacji
ciała, a obecnie wykorzystywane przez firmy farmaceutyczne i wielkie kon-
cerny do produkcji kosmetyków) mogą być rozsądną alternatywą dla standar-
dowych, chemicznych środków myjących, które nie zawsze dobroczynnie
działają na naszą skórę. Do najbardziej znanych należą: płatki owsiane (stymu-
lują produkcje kolagenu, mają właściwości myjące, oczyszczające, zmiekczają-
ce, delikatnie złuszczające, wygładzające, kojące i nawilżające), mydlnica lekar-
ska (roślina o właściwościach pianotwórczych, stosowana do mycia), sok
z cytryny i ocet jabłkowy (stosowane do płukania włosów i skóry — przywra-
cają kwaśny odczyn skóry), naturalne olejki eteryczne (geranium, laur, lawen-
da, szałwia, mirt, rumianek), olejeroślinne (kokosowy, bawełniany, rzepakowy,

e Na przykład Biały Jeleń — znane przed laty polskie szare mydło o wspaniałych właściwościach
(obecnie dostępne pod taką samą nazwą) oraz powszechne mydło Biały Wielbłąd są produkowane
wg innej receptury i nie dorównują mu jakościowo.
u Mała, zielonkawa, oznaczona pieczęcią kostka (odosyć nieregularnych krawędziach). W składzie
Aleppo powinny się znajdować cztery składniki: Olea Europae (Sodium Olivate), Laurus Sbilis Oil
(Sodium Laurate), Aqua, Sodium Hydroxide.
2 Dodziś wyrabiane ręcznie przez kobiety afrykańskie. W jego skład (zależnie od regionu) wcho-
dzą m.in.:olej palmowy, masło shea, miód, olejek sandałowy oraz popioły łupin kakaowca i bananów.

375
 lniany, makadamia) i oliwa z oliwek (stosowane do natłuszczania ciała i pro-
dukcji mydeł), produkty zwierzęce: mleko i miód (składniki „kąpieli piękna”
królowej Kleopatry) oraz żółtka jaj (substytut szamponów).

10.4.3.2. Toaleta ciała (zabiegi higieniczne)

Pozornie może sięwydawać, że suchej skórze ulgę przyniesie woda. Mycie jednak
nie nawadnia skóry, wręcz przeciwnie — woda pozostawiona na powierzchni
skóry szybko wyparowuje, zabierając ze sobą wodę zatrzymaną głębiej. Ponadto
długie, gorące kąpiele rozmiekczają naskórek, a woda chlorowana działa drażnią-
co. Trzeba więc kontakt z wodą ograniczyć do minimum, a po umyciu skóre
niezwłocznie osuszyć i zastosować preparaty nawilżające. Zalecenia odnośnie
do poszczególnych zabiegów przedstawiają się następująco:

E Kąpiele całego ciała w wannie lub pod prysznicem — w letniej lub ciepłe wo-
dzie, 1-2 razy w tygodniu lub rzadziej, najkrócej jak to możliwe (nie dłużej
niż 5-10 min).
Mycie cześci ciała — zamiast kąpieli lub natrysku, zwłaszcza w sytuacjach, gdy
nie było dużej ekspozycji na zanieczyszczenia. Miejsca intymne, czyli okolice
narządów płciowych, odbytu, doły pachowe, pępek oraz klatka piersiowa wy-
magają zwiększonej higieny z powodu naturalnych wydzielin oraz wydalin
(szczególnie moczu, kału i potu apokrynowego). Higiena intymna może być
przeprowadzona w misce, nad wanną, przy umywalce lub na bidecie, a u cho-
rych leżących za pomocą miękkiej myjki. Skóra w tych okolicach zwykle nie
jest przesuszona i można ją myć częściej (w miarę potrzeby). Pomoże tozapew-
nić uczucie komfortu i odświeżenia bez narażania przy tym całego ciała
na niepotrzebne działanie detergentów i wody. Potrzebe częstszych działań
higienicznych mogą implikować sytuacje szczególne, np. sztuczny odbyt czy
obecność ran.
Czestość mycia innych części ciała, takich jak głowa czy fałdy skórne, może być
uwarunkowania osobniczo (otyłość, tendencja do przetłuszczania włosów). Mycie
głowy można przeprowadzać w rynience fryzjerskiej, nad umywalką lub wanną,
aby niepotrzebnie nie narażać skóry całego ciała na działanie szamponu. W przy-
padku wrażliwych dłoni trzeba stosować rękawice foliowe. Przed naniesieniem
szamponu na zmoczone włosy można go uprzedniorozcieńczyćz wodą. Po umyciu
włosy należy dokładnie spłukać. Płukanie najlepiej zakończyć chłodniejszą wodą
o lekko kwaśnym pH. Włosy osuszyć miękkim ręcznikiem z włókien naturalnych
lub papierowym ręcznikiem fryzjerskim (intensywnie absorbujewodę bezkoniecz-
ności pocierania włosów). Trzeba pamiętać o nałożeniu odżywki do włosów.
EM Oczyszczanie ciała bez użycia wody coraz częściej zastępuje lub uzupełnia
tradycyjne mycie. Może być stosowane do zapewnienia czystości całego ciała
za pomocą jednorazowych zestawów do kąpieli (przygotowanych fabrycznie),
 zawierających nieprzemakalne prześcieradło, myjki nasączone środkiem my-
jącym i ręczniki. Do oczyszczania okolic ciała i twarzy (usuwania makijażu)
mogą byćzastosowane delikatne mleczka i śmietanki, hydrożele oraz wilgotne
chusteczki i nasączone myjki. Specyfiki typu hydrożele, śmietanki i mleczka
rozprowadza się na powierzchni skóry, a następnie usuwa nadmiar bez użycia
wody, stosując płatki kosmetyczne, chusteczki lub papierowe ręczniki. Zwykle
są to metody dwufazowe, gdzie najpierw rozpuszcza się zanieczyszczenia
mleczkiem, a następnie zmywa tonikiem lub płynem micelarnym.
Osuszanie skóry — natychmiast po umyciu należy okryć ciało miękkim, chłon-
nym ręcznikiem i usunąć wode przez delikatne dotykanie. Należy unikać
pocierania skóry ręcznikiem, korzystania zsuszarek elektrycznych, nawiewów
gorącego powietrza. Nie pozostawiać skóry do samoistnego wyschnięcia.
Usuwanie zbędnego owłosienia — w sposób jak najmniej podrażniający skórę.
Poleca się golenie na mokro (najlepiej po kąpieli, gdy owłosienie jest rozmiek-
czone, giętkie i podatne), z zastosowaniem kremu, mydła lub żelu i przy uży-
ciu ostrej żyletki (zużyta może podrażnić, a nawetuszkodzić skórę), prowadząc
ostrze w kierunku „z włosem”. W przypadku powtórnego używania ostrza
należy je odkazić etanolem i pozwolić, aby wyschło. Depilacja owłosienia za
pomocą kremów i wosków jest niewskazana. Zbędne włosy można przyciąć
nożyczkami.

10.4.4. Przywracanie nawilżenia skóry

Oprócz ochronyi higieny skóry konieczne jest ograniczenie parowania wody przez
nieszczelną, porowatą powłokę zewnętrzną, przyciąganie jej z głębszych warstw
skóry izatrzymanie w naskórku. W tym celu konieczne jest działanie systemowe
i miejscowe (bezpośrednio na skórę). Należy, więc nawadniać organizm i dostar-
czać mu składników odżywczych, a z zewnątrz na skórę stosować specjalne ko-
smetyki (dermokosmetyki), nazywane emolientami.

Kosmetyki nawilżające skórę — emolienty

Produkty emolientowesą niezastąpione w leczeniu suchości skóry. Sprawiają, że
skóra staje się miękka i nawilżona (emollire — zmiękczać) w wyniku trzech me-
chanizmów działania:

l) okluzji — odtworzenia na powierzchni skóry (zniszczonej) powłoczki tłusz-

czowej lub żelowej w postaci cienkiego filmu o właściwościach chroniących
przed nadmiernym parowaniem wody,
2) nawilżenia — przyciągania wody z głębszych warstw skóry, wiązania i zatrzy-
mania w naskórku poprzez rekonstrukcjęosłabionych zdolności fizjologicznych
 (wzmocnienie naturalnego czynnika nawilżającego) oraz substancje chemicz-
ne absorbujące wodę (humektanty),
uzupełnienia i odbudowy lipidów w istocie międzykomórkowej — wypełnie-
nia przestrzeni i umocnienia spoiwa między komórkami warstwy rogowej,
zapobiegania nadmiernemu złuszczaniu oraz wygładzenia naskórka.
Do produkcji emolientów wykorzystywane są liczne składniki naturalne i sub-
stancje chemiczne. W tabeli 10.1 zamieszczono nazwy zwyczajowe wybranych,
często stosowanych składników podstawowych wraz z ich synonimami, a w na-
wiasach podano ich odpowiedniki wg systemu Międzynarodowego Nazewnictwa
Składników Kosmetyków (ang. International Nomenclature of Cosmetic Ingre-
dients — INCI").

m Tabela 10.1
Podstawowe składniki emolientów

Nazwy zwyczajowe i synonimy składników

kodzie posz oraz ich nazwy wg nomenklatury INCI (w nawiasach)

Węglowodory wazelina (Petrolatum), olej mineralny (Mineral Oil), parafina (Paraf-

finum Liquidum), wosk parafinowy (Cera Microcristallina), cerezyna
(Ceresin)

zwierzęce: pszczeli (Cera Alba), lanolina (Lanolin); roślinne: karnauba

(Cera Carnauba), jojoba (Simmondsia Chinensis lub Jojoba Seed Oil);
syntetyczne: palmitynian cetylu (Cetyl Palmitate), mirystynian izopro-
pylu (Isopropyl Myristate)

Oleje roślinne oliwa: z oliwek (Olea Europaea), makadamia (Macadamia Oil), z kuku-
rydzy (Zea Mays/Corn Oil), z awokado (Persea American Oil), z kiełków
pszenicy (Triticum Aestivum Oil), z ogórecznika (Borago Officinalis Oil),
masło shea (Shea Butter), inaczej (Butyrospermum Parkii Butter)

Kwasy tłuszczowe stearynowy (Stearic Acid), palmitynowy (Palmitic Acid), oleinowy

(Oleic Acid)

Alkohole tłuszczowe cetylowy (Cetyl Alkohol), stearylowy (Stearyl Alcohol)

B- System INCI zobowiązuje m.in. do tego, aby każdy kosmetyk miał podany skład na opakowaniu
(a jeśli opakowanie jest zbyt małe, to na załączonej ulotce). Kolejność składników podstawowych
w składzie kosmetyku jest uwarunkowana ilością zużytego produktu, począwszy od największej.
Nazwy związków chemicznych należy podać po angielsku, a produktów roślinnych po łacinie.
Składniki występujące w ilości poniżej 1% należy zamieścić na samym końcu w kolejności alfabe-
tycznej. Termin trwałości może być określonyw postaci konkretnej daty (dla preparatówo trwałość
wynoszącej mniej niż 30 miesięcy) lub za pomocą symbolu PAO (ang. Period After Opening) dla
preparatówo przydatności dłuższej niż 30 miesięcy. Symbolokreśla liczbę miesięcy, np. 6 M oznacza,
że kosmetyk powinien być zużyty w ciągu 6 miesięcy po otwarciu.

378
 Nazwy zwyczajowe i synonimy składników
Rodeo RoSZĄ oraz ich nazwy wg nomenklatury INCI (w nawiasach)

Silikony Dimethicone Copolyol, Dimethicone, Cyclomethicone, Clopentasilo-

xane, Trimethylsilylamodimethicone

Hydrofilowe substan- | biologiczne: kolagen (Kolagen), kwas hialuronowy (Hialuronic Acid)

cje błonotwórcze oraz sól sodowa tego kwasu (Sodium Hialuronate), chitozan (Chitosan)
żele: aloes (Aloe Vera, Aloe Barbadensis), karbopol (Carbopol), CMC
(Karboksymetyloceluloza), HEC (Hydroksymetyloceluloza)

Humektanty gliceryna (Glycerin), sorbitol (Sorbitol), mocznik (Urea), mleczan sodu

(Sodium Lactate), kwas piroglutaminowy (PCA) oraz sól sodowa tego
kwasu (Sodium PCA)

Lipidy ceramidy (Ceramide) — sfingolipidy, cholesterol [Cholesterol lub

(3beta)-cholest-5-en-3-0l cholesterin], fosfolipidy zastępowane przez
lecytyny, np. sojową (Soya Lecithin)

Wielonienasycone linolowy (Linoleic Acid — LA), linolenowy (Linolenic Acid)

kwasy tłuszczowe

Alfa-hydroksykwasy mlekowy (Lactic Acid), glikolowy (Glicolic Acid), cytrynowy (Citric

Acid), jabłkowy (Malic Acid)

Oprócz składników podstawowych preparaty emolientowe mogą zawierać sub-

stancje łagodzące, regenerujące lub przeciwświądowe oraz substancje dodatkowe,
takie jak: woda (Water, Aqua), konserwanty, inaczej parabeny (np. Phenoxyetha-
nol, Methylparaben, Citric Acid, Disodium EDTA), substancje zapachowe (pod
ogólną nazwą Parfum, Aroma lub Fragrance), przeciwutleniacze (np. Tocopherol,
Ascorbic Acid), regulatory pH (np. Sodium Hydroxide, Lactic Acid), zagęszczacze
(np. Carbomer, Xanthan Gum), środki spieniające (np. Sodium Lauryl Sulfate- SLS
lub Sodium Laureth Sulfate - SLES) oraz barwniki.
Preparaty emolientowe są produkowane w różnych postaciach. Ich charaktery-
stykę zamieszczono w tabeli 10.2.

= Tabela 10.2
Charakterystyka postaci emolientów

Postać kosmetyku Charakterystyka

Substytuty mydeł mają dobre właściwości myjące, bez uczucia podrażnienia

Olejki do kąpieli dodane do kąpieli w wannie pomagają nawilżyć skórę, pozostawia-
jąc oleistą powłoczkę na skórze; po kąpieli nie należy spłukiwać ciała
wodą, by nie usunąć z niego natłuszczającej warstewki
Uwaga: stwarzają niebezpieczeństwo poślizgu i upadku!

Żele pod prysznic mają żelową konsystencję i dobre właściwości myjące: łatwo rozprowa-
dzają się na skórze, słabo się pienią i wymagają spłukania
cd. tabeli 10.2

Lotiony są najlżejsze i najmniej tłuste, co czyni je najmniej efektywnymi jako

emolienty; mogą stanowić uzupełnienie, ale samodzielnie nie są
wystarczające do nawilżenia suchej skóry: mogą być stosowane w ciągu
dnia, bardzo łatwo się wchłaniają

Kremy są emulsjami oleju w wodzie; szybko się wchłaniają, są odpowiednie

na dzień, głównie na twarz; działają okluzyjnie i nawilżająco, są mniej
skuteczne niż maści
Maści najbardziej tłuste ciężkie, lepkie i gęste, często zawierają parafinę
i wysokie stężenie oleju; mogą być uciążliwe w nakładaniu, pozosta-
wiają skórę świecącą i tłuste plamy na ubraniach; maści są najbardziej
skuteczne, odpowiednie dla każdego rodzaju suchej skóry; najbardziej
polecane na noc, zapewniają szczególnie dobrą okluzję

Emolienty są również dostępne w szerokiej ofercie w drogeriach i aptekach bez

recepty. Osoby starsze nie zawsze radzą sobie ze zrozumieniem informacji o ko-
smetyku, a nawet jej przeczytaniem (z powodu małej czcionki). W związku tym
dobór emolientów niejednokrotnie odbywa się na drodze prób i błędów. Jest to
obarczone ryzykiem zakupu preparatów o niewłaściwej konsystencji lub składzie,
co może skutkowaćopóźnieniem efektów pielęgnacyjnych, a także podrażnieniem
lub alergią na niektóre składniki. Farmaceuci, pielęgniarki i opiekunowie powin-
ni pomóc osobom starszym w dokonaniu zakupu, uwzględniając ich preferencje
i wcześniejsze doświadczenia. Świadomy zakup powinien być poprzedzony ana-
lizą składników. Seniorzy powinni rozpoznać i wynotować składniki, które im
nie służą, oraz preparaty o konsystencji i przeznaczeniu sprawiającym trudności
w ich stosowaniu i mieć to na wzgledzie przy nabywaniu kosmetyków.

Zalecenia dotyczące stosowania emolientów. W pielęgnowaniu suchości skóry

przy użyciu emolientów należy zwrócić uwagę na przestrzeganie: dawek (ilości
preparatu, częstości i regularności stosowania), doboru konsystencji, poprawno-
ści aplikacji oraz zasad bezpieczeństwa.
EM Dawki. Zbyt małe ilości preparatu mogą sprawiać, że skóra pozostaje niewła-
ściwie nawilżona. Smarowanie grubą warstwą „na zapas” obciąża skórę i na-
raża na straty kosmetyku, ponieważ nadmiar zostaje wchłonięty przez odzież.
Ważne jest, aby pacjent posiadał odpowiednią ilość emolientów pozwalającą
zapewnić ciągłość pielęgnacji. Według danych stowarzyszeń dermatologicznych
z Wielkiej Brytanii do codziennej pielegnacji całego ciała (rano i wieczorem)
osoba dorosła potrzebuje tygodniowo 600 g emolientu (w postaci maści i kre-
mów). Do pielęgnacji miejsc najczęściejdotkniętych suchością pacjentpowinien
więc dysponować odpowiednio ilością przynajmniej 250 g. O częstości stoso-
wania emolientu i doborze konsystencji zazwyczaj decydują stan przesuszenia
skóry, warunki pogodowe, obszar skóry oraz pora dnia i roku. Niemniej jednak
 zaleca się, aby emolienty były stosowane przynajmniej ranoi wieczorem. Nie-
którzy autorzy polecają stosowanie w ciągu dnia, w czasie dogodnym dla pa-
cjenta, np. co 2—3 godziny i przed snem. Przy ekstremalnej pogodzie należy
nakładać preparaty tak czesto, jak to możliwe, a na ręce po każdym umyciu.
Dobór konsystencji powinien uwzględniać preferencje i styl życia pacjenta.
Pacjenci mogą wymagać różnych emolientów na poszczególne części ciała, np.
„ciężki” natłuszczający specyfik na suchą skórę kończyn, a „lekki” na skórę
twarzy. Na te same części ciała „cięższy” emolient w postaci maści może być
zalecany do stosowania na noc, a „lżejszy” krem — w ciągu dnia. Ekstremalnie
sucha skóra będzie raczej wymagać specyfików ciężkich na bazie parafiny.
Ogólnie, tłustsze produkty na bazie oleju są skuteczniejsze, jednak rzadziej
akceptowane przez pacjentów. Nie nadają się do używania w ciągu dnia,
zwłaszcza gdy pacjenci noszą garnitury lub kostiumy (mogą pozostawiać tłu-
ste plamy na odzieży). Można rozważyć stosowanie lżejszego lotionu latem,
gdy skóra jest lepiej natłuszczona. W związku z tym polecane jest posiadanie
różnych postaci emolientów (lotiony, kremy imaści).
M Aplikowanie. Istnieje niewiele dowodów naukowych dotyczących technik
aplikowania emolientów. Jest jednak zgodność co do tego, że powinny być
nakładane czystymi rękoma, bardzo cienką warstwą, delikatnym ruchem
głaszczącym, w kierunku zgodnym ze wzrostem włosów. Wcieranie prepara-
tu, zwłaszcza tłustego, mogłoby spowodować zaczopowanie mieszków włoso-
wych i spowodować ich podrażnienie lub stan zapalny. Ogrzanie kosmetyków
przed aplikacją ułatwia wytworzenie cienkiej warstwy na powierzchni skóry
i zmniejsza ich zużycie. W przypadku uporczywego świądu ulgę przynosi
nałożenie emolientu schłodzonego w lodówce. Istotne znaczenie ma to, żeby
emolienty były rozprowadzone na skórze jak najszybciej po kąpieli lub myciu
(w ciągu 3 minut) na delikatnie osuszoną skórę. Działanie emolientów jest
krótkotrwałe, dlatego należy nakładać je często, cienką warstwą i nie odstawiać
nawet wtedy, gdy nastąpi poprawa.
HM Zasady bezpieczeństwa. Stosowanie emolientów może wiązać się z pewnymi
niebezpieczeństwami. Są one śliskie, co stwarza ryzyko poślizgu i upadku
(w łazience, w wannie, pod prysznicem). Pomocne w rozwiązaniu tego proble-
mu mogą być: poręcze, krzesełka kąpielowei pas (założony w talii, żeby ewen-
tualnie podtrzymać osobę, która ma zaaplikowany emolient). Produkty na ba-
zie parafiny są łatwopalne i stwarzają ryzyko oparzeń oraz pożaru. Nie należy
ich umieszczać przy lampach, żarówkach, świecach i płomieniu.
Działania niepożądane emolientów, takie jak podrażnienie, zaczerwienienie
lub reakcje uczuleniowe, mogą być spowodowane wrażliwością lub alergią
na niektóre substancje problematyczne. Należą do nich: środki konserwujące
(zwykle w wodnistych kremach i lotionach będących emulsjami na bazie
oleju w wodzie), środki spieniające (zawarte głównie w szamponach i prepara-
tach do mycia, np. SLS lubSLES, oraz sztuczne substancje zapachowe (poten-
 cjalne alergeny). Nie zawsze są to substancje chemiczne, alergizujące moga być
również składniki naturalnie występujące w przyrodzie, np. olejki eteryczne.
Z kolei mocznik będący substancją organiczną może działać drażniąco. Innym
niebezpieczeństwem może być ryzyko zakażenia spowodowane namnożeniem
bakterii w kosmetyku (zwłaszcza gdy opakowanie pozostaje zbyt długo otwar-
te lub kosmetyk jest pobierany brudnymi rękoma).

Wyniki pielęgnacyjne
Zaniedbania pielęgnacyjne fizjologicznej suchości skóry u osób w podeszłym
wieku mogą prowadzić do nasilenia dolegliwości miejscowych w postaci świądu,
pękania, zadrapań i stanów zapalnych skóry (alergicznych, atopowych lub kon-
taktowych), a także stwarzać ryzyko chorób ogólnoustrojowych (głównieinfekcji).
Konieczne jest wówczas leczenie dermatologiczne i stała kontynuacja pielęgnacji
ukierunkowanej na przywrócenie nawilżenia skóry.
W przypadku wcześnie rozpoczętego, systematycznego, ciągłego i kompleksowo
prowadzonego pielęgnowania osób z suchością starczą skóry z zastosowaniem
odpowiednich preparatów nawilżających wyniki mogą być na tyle zadowalające,
że seniorzy nie odczuwają dyskomfortu i czują się dobrze w swojej skórze.

Pytania podsumowujące

1. Jakie mechanizmy prowadzą do przesuszenia skóry?

2. Co wchodzi w zakres pielęgnowania osób ze starczą suchością skóry?

3. Omów działanie i zalecenia dotyczące stosowania preparatów emolientowych.

10.5. Odleżyny

Irena Blenke-Krysiak

10.5.1. Wprowadzenie

Odleżyny są czestym powikłaniem u ciężko chorych osób z ograniczoną spraw-

nością ruchową, zwłaszcza w podeszłym wieku. Powodują wiele niekorzystnych
następstw, są źródłem bólui cierpienia, nasilają ograniczenie sprawności, stwa-
rzają ryzyko dalszych powikłań i pogorszenia stanu zdrowia, a w skrajnych przy-
padkach mogą prowadzić do zgonu. W stanie przewlekłym (odleżyny chroniczne)
powodują izolację społeczną i prowadzą do pogorszenia jakości życia. Często są
przyczyną frustracji rodziny i podejrzeń personelu sprawującego opiekę o zanie-
dbania pielęgnacyjne. W aspekcieekonomicznym są źródłem dodatkowych kosz-
tów związanych z ich leczeniem, wydłużeniem czasu hospitalizacji pacjenta oraz
większym nakładem pracy personelu.

Odleżyna według najnowszej międzynarodowej definicji NPUAP-EPUAP (Euro-

pejskiego Panelu Doradczego ds. Odleżyn) to „obszar uszkodzenia skóry i/lub
tkanki położonej głębiejw miejscach nad wyniosłościami kostnymi, spowodowa-
ny przez ucisk lub ucisk w połączeniu z siłami ścinającymi. Z. występowaniem
odleżyn związanych jest również kilka czynników przyczynowych lub współod-
powiedzialnych, których znaczenia jeszcze nie wyjaśniono”.
Według starszych, bardziej rozbudowanych definicji odleżyna jest opisywana
jako ognisko martwicy przekształcające się w owrzodzenie skóry, często poprze-
dzone przez odczyn rumieniowy i pęcherz, spowodowane długotrwałym uciskiem
na ograniczoną powierzchnię ciała, głównie nad wyniosłościami kostnymi.
Częstość występowania odleżyn jest zróżnicowana w zależności od rodzaju choro-
by podstawowej, profilu placówki medycznej, rodzaju leczenia i wieku pacjentów.
Ogólnie problemtendotyka 10—15%pacjentów hospitalizowanych, 8—40%ciężko
chorych na oddziałach intensywnej terapiii aż 80% chorych z uszkodzeniem rdze-
nia kregowego. Występowanieodleżynu starszych osóbwynosi: 3—11% na oddzia-
łach geriatrycznych o ostrym profilu leczenia, 24% wopiecedługoterminoweji 17%
u seniorów w środowisku domowym (choć zebranie danych w opiece środowisko-
wejjestutrudnioneimoże być zaniżone). Przewidujesię, żew związku zewzrostem
liczby ludności w starszym wieku, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych,
problem odleżyn z roku na rok może przybierać coraz wiekszy zasieg.
Lokalizacja odleżyn. Odleżyny powstają w miejscach nad wyniosłościami kostny-
mi. Ich umiejscowienie uzależnione jestod pozycji ciała, w jakiej przebywa chory:
 leżący na plecach — kość krzyżowa (43%), kość guziczna, pięty (11%), okolica
potyliczna, kręgosłup piersiowy, wyrostki barkowe i grzebienie łopatek, wy-
rostki kolczyste kręgów lęedźwiowych,
leżący na brzuchu — kolana, grzebienie kości biodrowych, żebra, okolice kości
piszczelowych, żuchwa, nos,
M leżący na boku — krętarze kościudowych (12%), kostki (6%), małżowiny uszne,
M siedzący — guzy kulszowe (5%), łokcie, grzebień łopatki.
Ponad 95% odleżyn umiejscowionych jest poniżej talii, z czego około 70% w oko-
licy kości miednicy. W wyjątkowych przypadkach odleżyny powstają od ucisku
przykrycia i wtedy narażone są okolice kolan i palce stóp.

Obserwuje się również odleżyny spowodowane stosowaniem sprzętu medyczne-

go, np. protezy iinne zaopatrzenia ortopedyczne, oraz tzw. odleżyny wewnetrzne,
często zlokalizowane na błonach śluzowych w związku z wprowadzeniem dojam
ciała różnego rodzaju cewników lubdrenów.

Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn

W literaturze wymienia sie około 200 czynników ryzyka rozwoju odleżyn (RRO).
Ich podział może być zróżnicowany w zależności od przyjętego kryterium, m.in.:
EH źródła pochodzenia: zewnętrzne i wewnętrzne; czynniki zewnętrzne (ucisk,
siły ścinające, tarcie, skóra narażona na działanie wilgoci) pochodzą z otoczenia,
a wewnętrzne (specyficzne dla pacjenta) upośledzają zdolność skóry do odpo-
wiedzi na czynniki zewnętrzne; uwarunkowane są głownie wiekiem i stanem
zdrowia,
efektu działania: bezpośrednio przyczynowe i usposabiające; zakłada się, że
siły fizyczne (ucisk) przy odpowiednio długim czasie i natężeniu (bez udziału
dodatkowych czynników) prowadzą do wystąpienia odleżyny, natomiast
wszystkie inne czynniki RRO same nie wywołują odleżyn, ale zwiększają
podatność osobniczą na ich wystąpienie,
modelu koncepcyjnego: wg Braden i Bergstrom oraz wg Defloora: związane
z tolerancją tkanki na uciski na zapotrzebowanie na tlen.
Istnieje powszechna zgodność, że czynnikiem bezpośrednio przyczynowym jest
ucisk (wymieniany w definicjach odleżyn). Inne czynniki zewnętrzne, takie jak
siły ścinające, tarcie oraz narażenie skóry na działanie wilgoci, bywają wymie-
niane jako czynniki bezpośrednie, pochodzące z otoczenia pacjenta. Do czynni-
ków pośrednich (warunkujących tolerancjętkanki) pochodzenia wewnątrzustro-
jowego zalicza się m.in.: wiek, temperaturę ciała, stan odżywienia, nawodnienie,
krążenie i ciśnienie krwi oraz niektóre jednostki chorobowe.

Z kolei wymienione powyżej modele koncepcyjne przyjmują inne różniące się

między sobą zasady grupowania czynników ryzyka rozwoju odleżyn, niemniej
jednak wykazują powiązania pomiędzy czynnikami zewnętrznymi i kondycją
fizyczną ustroju a występowaniem odleżyn. Wyjaśniają tym samym kwestię,
dlaczego w podobnych warunkach u jednego pacjenta odleżyny występują, a u in-
nego nie.

Czynniki zewnętrzne. Człowiek przyjmuje pozycję wyprostowaną i wprawia

w ruch swoje ciało dzięki wewnetrznej energii kinetycznej. W wyniku zaburzeń
psychosomatycznych (ciężkich chorób, urazów, różnego pochodzenia śpiączek
oraz starzenia sie) następuje deficyt możliwości poruszania sięw stosunku do po-
trzeb organizmu (hipokinezja) lub całkowity bezruch (akinezja). Chory przyjmu-
je pozycję leżącą lub ewentualnie siedzącą, co określa się unieruchomieniem.

Bezruch (statyka) sprawia, że ciało ludzkie jest narażone na działanie niekorzyst-

nych sił fizycznych, do których należą m.in.:
M Ucisk prostopadły (siły ściskające) związany z ciążeniem podstawowym
(grawitacją). Generowany jest we wszystkich pozycjach ułożenia. O jego
destrukcyjnym działaniu decyduje czas trwania, ao sile m.in. masa i budowa
ciała oraz podłoże, na którym spoczywa chory.
Siły ścinające działają w płaszczyźnie równoległej. Powodowane są bezwol-
nym ruchem (obsuwanie się) chorego ułożonego w pozycji z uniesionym
wezgłowiem (zwłaszcza przy braku podparcia stóp) lub przebywającego
w pozycji siedzącej w fotelu (z nieprawidłowo wyregulowanym podnóżkiem).
Wartości tych sił uwarunkowane są kątem nachylenia łóżka, masą ciała
i kondycją skóry. Siłom tym zawsze towarzyszy ucisk prostopadły. Kombi-
nacja sił jest niebezpieczna, bowiem przy dostatecznej sile ścinającej wartość
ucisku potrzebnego do zamknięcia naczyń redukuje sie o 50% w porównaniu
z sytuacją bez ścinania.
M Tarcie towarzyszy występowaniu sił ścinających oraz może być generowane
przez niewłaściwe techniki zmiany ułożenia chorego. Jest to siła hamująca
w kontakcie z podłożem (materac, prześcieradło). Tarcie nasila się (wzrasta)
w przypadku mokrej bielizny i zawilgocenia skóry.
Boczne (poprzeczne) siły ścinające występują w wyniku obsuwania się ciała
ułożonego w pozycjach bocznych bez właściwego podparcia oraz niewłaści-
wych technik układania chorego w pozycjach bocznych (niedostateczne
unoszenie lub przesuwanie ciała). Chorzy pobudzeni motorycznie lub z osła-
bieniem siły mięśniowej narażają się na działanie bocznych sił tnących przy
nieefektywnych próbach samodzielnej zmiany pozycji.
Zawilgocenie skóry. Niektórzy autorzy dodatkowo do głównych czynników
przyczynowych zaliczają sytuacje, gdy skóra jest narażona na działanie wil-
goci (np. z powodu inkontynencji zwieraczy) lub gdy chory ma podwyższo-
ną temperaturę ciała (zwiększenie wydzielania potu).
Czynniki wewnętrzne. Pomimo działania głównych czynników RRO pochodzą-
cych z zewnątrz, wystąpienie odleżyny jest mało prawdopodobne do czasu, gdy
nie zaburza to struktury tkanki, dostawy krwi i tlenu w ilości pokrywającej za-
potrzebowanie, przemian komórkowych oraz usuwania ubocznych produktów
przemiany materii. Zgodnie znajnowszym modelem koncepcyjnym liczne czyn-
niki wewnętrzne mogą prowadzić do zmniejszenia tolerancji tkanki na ucisk
i na niedobór tlenu, a tym samym zwiększać podatność osobniczą na działanie
czynników zewnętrznych.

EM Czynniki związane z tolerancją tkanki na ucisk: zniesienie czucia, osłabienie

siły mięśniowej, zaburzenia świadomości, depresja, niewydolność krążenia,
hipotensja, podeszły wiek, stany terminalne, otyłość, wyniszczenie (utrata
podściółki tłuszczowej), niedożywienie ilościowe (kaloryczne), niedobory
(białka, witaminy O), zaburzenia krążenia obwodowego, zaburzenia syntezy
elastyny i kolagenu (deformacjai zesztywnienie komórek, utrata elastyczności
skóry i naczyń krwionośnych, obrzęki, odwodnienie (zmniejszenie podaży
płynów, leki moczopędne, biegunka, intensywne poty, gorączka, niewyrów-
nana cukrzyca, znaczna utrata krwi), leki (przeciwbólowe, uspokajające, psy-
chotropowe, steroidy) i stres emocjonalny. Działanie tych czynników sprowa-
dza się do zaburzeń zdolności dystrybucji ucisku działającego na tkankę,
dowozu krwi iusuwania niepożądanych produktów przemian komórkowych.
Czynniki związane ztolerancją tkanki na zapotrzebowanie na tlen. Zapotrze-
bowanie tkanek na tlen wzrasta z powodu gorączki (przyspieszenie metabo-
lizmu). Jego dystrybucje mogą natomiast upośledzać: niedokrwistość (hemo-
globina poniżej 12,0 g/dl, hematokryt poniżej 36%), hipotensja (ciśnienie
skurczowe poniżej 100 mm Hg lub rozkurczowe poniżej 60 mm Hg), hipo-
albuminemia, wstrząs, cukrzyca, leki hipotensyjne, chemioterapia, zwiększe-
nie lepkości krwi, deformacja krwinek czerwonych i palenie tytoniu.
Osoby w podeszłym wieku są szczególnie narażone na działanie wielu wyżej wy-
mienionych czynników ryzyka rozwoju odleżyn. Jest to uwarunkowane m.in.:
EH mniejszą zdolnością lokomocji i ograniczoną ruchomością ciała z powodu
starzenia się, skłonności do upadków, zabiegów ortopedycznych, licznych
chorób narządu ruchu oraz apatii,
zmianami w skórze — z wiekiem skóra traci elastyczność, staje się sucha i gorzej
ukrwiona, zanika podściółka tłuszczowa, co zmniejsza zdolności amortyzu-
jące ucisk,
narażeniem skóry na działanie wilgoci spowodowane niesprawnością zwiera-
czy, zapoceniem lub wydzielinami z ran,
niedoborami żywieniowymi: zmniejszenie możliwości samoopieki, utrata
apetytu, upośledzenie wchłaniania i przyswajania pokarmów, częste bie-
gunki,
EM odwodnieniem: utrata pragnienia, stosowanie diuretyków, ograniczanie pły-
nów w obawie przed koniecznością częstszego oddawania moczu,
HM zwiększonym zażywaniem leków.

Patomechanizm powstawania odleżyn

Patomechanizm odleżyn stanowi głownie efekt zamknięcia światła naczyń krwio-
nośnych przez ucisk działający z zewnątrz i śródbłonkowych uszkodzeń w mi-
krokrążeniu powodowanych siłami ścinającymi. Przyjmuje się, że ucisk prosto-
padły w miejscach nad wyniosłościami kostnymi, przekraczający ciśnienie
w naczyniach włosowatych, prowadzi do hipoperfuzji krwi i limfy. (Wyklucza
się jednak sugerowane wcześniej wartości graniczne ucisku 32 mm Hg i czas
trwania nieprzerwanie przez 2 godziny. Współczesne badania wykazały, że ci-
śnienie o każdej wartości i każdym czasie trwania może doprowadzić do rozwoju
odleżyny). Zastój erytrocytów i agregacja płytek krwi prowadzi do powstawania
mikrozakrzepów i wynaczynienia w naczyniach kapilarnych.
Siły ścinające, którym podlega obsuwający się szkielet i powieź głęboka, podczas
gdy skóra i powięź górna przylegają do podłoża, powodują rozciąganie, przesuwa-
nie, napinanie i skręcanie tkanek, co może blokować przepływ w naczyniach, a na-
wet prowadzić do przedziurawienia ścianek naczyniowych. Dochodzi do wyna-
czynienia krwi. Komórki nie otrzymują krwi w ilości pokrywającej ich
zapotrzebowanie i są narażone na działanie zalegających niepożądanych produk-
tów przemiany materii. Przy dalej trwającym ucisku narasta obrzęk, zwiększa się
przepuszczalność naczyń i tworzą się krwotoczne strupy. Następuje aktywacja
reakcji zapalnych, hipoksja i zakwaszenie, a następnie obumieranie komórek.
Martwe tkanki przyjmują postać strupa i martwicy rozpływnej, a na następnie
ulegają oddzieleniu od tkanek zdrowych, tworząc ubytek. Pod wpływem naraże-
nia skóry na działanie wilgoci może dochodzić do rozmiękania warstwy rogowej
naskórka, a następnie do jego utraty pod wpływem tarcia i dalszego uszkodzenia
tkanek głębiej położonych.
Obecnie brane są pod uwagę dwie główne teorie pierwotnego miejsca tworzenia
się ogniska martwicy. Pierwsza (bardziej akceptowana) „teoria uszkodzenia tkanek
głębokich” zakłada, że ognisko martwicze zaczyna się tworzyć głęboko wokół
wyniosłości kostneji postępuje ku warstwie naskórka. Teoria ta znajduje potwier-
dzenie w badaniach tkanek za pomocą ultrasonografii.

Druga teoria (mniej popularna) to tzw. model od góry do dołu. Wedługniej uszko-
dzenie zaczyna się na powierzchni i postępuje w głąb. Uszkodzenie objawia sie
blednącym rumieniem. Przekonanie o takim kierunku rozwoju zmian niedo-
krwiennych wynika z przyjętego w niektórych klasyfikacjach objawu blednącego
rumienia jako pierwszego stopnia albo zwiastuna odleżyn.
10.5.2. Zapobieganie odleżynom

Profilaktyka przeciwodleżynowa wiąże się z dużym nakładem pracy ludzkiej

i środków finansowych, lecz nie zawsze przynosi zamierzone efekty. Należy zatem
dołożyć wszelkich starań, aby usprawnić ten proces i uczynić go priorytetowym.
Wymaga to wielokierunkowych działań opartych na dobrym zrozumieniu pro-
blemu, stworzeniu zasad dystrybucji i refundacji sprzętu oraz zaangażowania
kierownictwa szpitali i placówekmedycznych, poradni lekarza rodzinnego, ośrod-
ków pomocy społecznej, personelu medycznego (lekarzy, pielęgniarek, fizjotera-
peutów, psychologów, dietetyków), opiekunów, członków rodzinyi samego cho-
rego. Działania profilaktyczne powinny mieć charakter ukierunkowany, spójny
oraz być prowadzone niezwłocznie według standardów najlepszej praktyki.
W zakres profilaktyki przeciwodleżynowej wchodzi: ocena ryzyka, zabiegi piele-
gnacyjne, prawidłowe żywienie, sprzęt przeciwodleżynowy i edukacja.

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn

Do oceny RRO służą specjalnie do tego celu skonstruowane skale predykcji. Naj-
starsza jestskala Norton opracowana przed 50 laty. Od tego czasu powstało ponad
30 innych skal i wciąż trwają prace nad ich udoskonalaniem. Do najbardziej zna-
nych należą skale: Braden, Waterlow, CBO, Douglas, Knoll, SURE, DUPA, Cub-
bin-Jackson, Sunderland i Watkinson. Każda ze skal jest skonstruowana z zespo-
łu wybranych czynników RRO (od kilku do kilkunastu). Każdemu czynnikowi
— w zależności od jego natężenia — przypisana jest określona liczba punktów.
Posługiwanie się skalą polega nasumowaniu punktów najlepiej odpowiadających
poszczególnym czynnikom, a następnie porównaniu z punktem progowym ska-
li, który określa, czy pacjent znajduje się w grupie zagrożenia rozwojem odleżyny.
Dobór skali pozostaje do decyzji placówki, w której ma być stosowana (nie jest
wytyczany „odgórnie” przez stowarzyszenia medyczne czy organizacje samorzą-
dowe). Poleca się jednak, aby wprowadzenie skali było poprzedzone badaniem jej
wartości prognostycznej lub przynajmniej testem akceptacji przez personel (ro-
zumienie, dostępność parametrów i łatwość posługiwania się).

Biorąc pod uwagę wiek pacjentów (osoby starsze), placówki świadczenia opieki
(oddziały szpitalne, zakłady opiekuńczo-lecznicze i środowisko domowe) oraz do-
stępność narzędzia w polskim piśmiennictwie, można zasugerować dwie skale —
Norton i Braden (tab. 10.3 i 10.4) jako wartościowe i stosunkowo łatwe narzedzia
do oceny ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów geriatrycznych.
== Tabela 10.3
Skala Norton oceniająca ryzyko odleżyn

Punktacja
Czynnik ryzyka
3 1

Śtan fizyczny dobry dość dobry ciężki bardzo ciężki

Stan świadomości pełna przytom- apatia zaburzenia stupor lub

ność i świadomość świadomości śpiączka

Aktywność chodzi chodzi z aseku- siedzi leży w łóżku

(zdolność do prze- samodzielnie racją
mieszczania się)

Ruchliwość pełna w małym stopniu bardzo całkowita

(stopień samo- ograniczona ograniczona niesprawność
dzielności przy
zmianie pozycji)

Czynność zwiera- pełna sprawność sporadyczne częste | całkowite

czy odbytu i cewki zwieraczy moczenie się moczenie się nietrzymanie
moczowej moczu i stolca

Suma 14 punktów i poniżej wskazuje ryzyko, 12 punktówi poniżej — wysokie ryzyko.

== Tabela 10.4
Skala Braden oceniająca ryzyko odleżyn

Czucie (zdolność do zauważalnej reakcji na dyskomfort związany z uciskiem)

Całkowicie
Bardzo ograniczone Lekko ograniczone Nieograniczone
ograniczone

1 2 3 ą

u nie reaguje m reaguje tylko reaguje na pole- u reaguje na pole-

na bodźce bólowe
(nie jęczy, nie krzy- m nie może komuni-
wi się) z powodu
braku przytomności,
uspokojenia poleko-
wego lub ograni-
czonej zdolności
do odczuwania bólu
prawie na całym
ciele
na bodźce bólowe cenia słowne, ale cenia słowne
nie zawsze może m nie ma osłabie-
kować dyskomfor- zakomunikować nia czucia, które
tu poza jęczeniem dyskomfort lub ograniczałoby
lub niepokojem potrzebę zmiany odczuwanie lub
ma uszkodzenie, pozycji wyrażanie bólu
które ogranicza ma osłabienie czy dyskomfortu
odczuwanie bólu czucia, co ogra-
lub dyskomfortu, nicza zdolność
dotyczące połowy odczuwania bólu
ciała lub dyskomfortu
jednej kończyny
bądź obu kończyn
cd. tabeli 10.4

Aktywność (poziom aktywności fizycznej)

Stale przebywa Stale przebywa Chodzi

Chodzi często
w łóżku w fotelu sporadycznie

1 2 3 ą

m obłożnie chory m aktywność poważ- m czasami chodzi, m wychodzi z poko-

nie ograniczona ale pokonuje ju przynajmniej
lub brak zdolności bardzo niewielki co 2 godziny
chodzenia dystans sam lub w ciągu dnia
nie może się z pomocą
unieść i/lub po- m większość czasu
trzebuje pomocy spędza w łóżku lub
przy umieszczeniu fotelu
w fotelu bądź
wózku inwalidzkim

Ruchliwość (zdolność do zmiany pozycji ciała)

Całkowicie unieru-
Bardzo ograniczona Lekko ograniczona Nieograniczona
chomiony

1 2 3 4

u nie wykonuje nawet m rzadko wykonuje u wykonuje samo- u wykonuje częste

najmniejszych drobne zmiany dzielnie częste, zmiany pozycji
zmian pozycji ciała ułożenia ciała choć niewielkie bez pomocy
lub kończyn bez lub kończyny, ale zmiany w ułożeniu
pomocy nie może wyko- ciała lub kończyn
nywać częstych
i znaczących zmian
samodzielnie

Wilgotność (stopień narażenia skóry na wilgoć)

Sporadycznie
Ciągle wilgotna Bardzo wilgotna Rzadko wilgotna
wilgotna

1 2 3 p

większość skóry u skóra jest wilgotna u skóra jest czasami skóra jest zwykle
jest niemal stale często, ale nie wilgotna, przez sucha, pościel
wilgotna z powodu zawsze co konieczna jest zmieniana
pocenia się, moczu m prześcieradło musi jest dodatkowa w rutynowych
itp. być zmieniane zmiana pościeli raz przedziałach
wilgoć stwierdza się co najmniej raz dziennie czasowych
za każdym razem w czasie dyżuru
przy przenosze-
niu lub obracaniu
pacjenta
 Stan odżywienia (typowy sposób przyjmowania pokarmów)

Prawdopodobnie
Bardzo zły Właściwy Doskonały
niedostateczny

1 2 3 ą

nigdy nie zjada rzadko je pełny u je ponad połowę m je większą część

całego posiłku posiłek, najczęściej większości posił- każdego posiłku
rzadko zjada ponad zjada tylko połowę ków a nigdy nie od-
jedną trzecią jakie- spożycie białka zjada 4 porcje mawia zjedzenia
gokolwiek podane- obejmuje tylko 3 białka dziennie posiłku
go posiłku porcje dziennie czasami od- zwykle zjada 4
spożywa 2 porcje sporadycznie mawia zjedzenia lub więcej porcji
lub mniej białka przyjmuje dodatki posiłku, ale zwykle mięsa i nabiału,
(mięsa albo nabia- dietetyczne lub przyjmuje podane czasem je pomię-
łu) dziennie otrzymuje mniej dodatki lub jest dzy posiłkami
przyjmuje mało niż optymalną karmiony przez nie wymaga uzu-
płynów ilość płynnej diety sondę albo pozo- pełnień diety
nie przyjmuje albo jest odżywia- staje na całkowitej
dodatków ny przez sondę diecie pozajeli-
dietetycznych towej

Tarcie i naciąganie

Brak widocznego
Problem Potencjalny problem
problemu

1 2 3

wymaga średniej lub porusza się w małym przemieszcza się w tóżku

maksymalnej pomocy przy
obracaniu
całkowite podnoszenie bez
przesuwania się po przeście-
radle jest niemożliwe
często zsuwa się w dół łóżka
lub fotela, wymagając maksy-
malnej pomocy do zmiany
pozycji
spastyczność, pobudzenie lub
przykurcze prowadzą do nie-
mal ciągłego tarcia
stopniu lub potrzebuje
minimalnej pomocy
podczas zmiany pozycji
skóra prawdopodobnie
przesuwa się po przeście-
radle lub fotelu
zwykle utrzymuje
względnie dobrą pozycję
w fotelu, ale sporadycz-
nie zsuwa się w dół
lub fotelu samodzielnie
ma dostateczną siłę
mięśni, by podnieść się
całkowicie podczas prze-
suwania
przez cały czas utrzymuje
dobrą pozycję w łóżku
lub fotelu

Suma punktów: 15-16 niskie ryzyko, 13-14 umiarkowane ryzyko, < 12 wysokie ryzyko.

Skala Norton ocenia pięć czynników, maksymalnie suma punktów wynosi 20, a PRO
stwierdza się przy sumie równej 14 lub niższej. Skala Braden zawiera sześć czynników
i pozwala uzyskać maksymalnie 23 punkty, a ryzyko stwierdza się przy sumie równej
16 lub niższej. Tak więc, w obu skalach ryzyko rozwoju odleżyn wzrasta wraz o obni-
żaniem sie wyniku (punktacji). W niektórych skalach RRO zwiększa się wraz ze
wzrostem punktacji.

Ocena ryzyka powinna być dokonana zawsze: w dniu przyjęcia chorego do szpi-
tala lub na oddział, w czasie każdej wizyty w domu podopiecznego, z chwilą
pogorszenia się stanu ogólnego, przed planowanym zabiegiem operacyjnym, w ru-
tynowych odstępach czasu w zależności od profilu leczenia, np. co tydzień
(w opiece długoterminowej) lub codziennie (u cieżko chorych i w okresie około-
operacyjnym).

Wynik pomiaru RRO powinien być udokumentowanyw indywidualnej karcie

obserwacji pacjenta. W tym celu stosowane są załączniki, zawierające wydruko-
wane skale z rubrykami do zapisu ryzyka w ustalonych przedziałach czasowych.
Innym, znacznie łatwiejszym i godnym polecenia sposobem jest wkomponowanie
do indywidualnej karty chorego stałej rubryki dotyczącej odleżyn i zapisywanie
w niej tylko wartości RRO według poniżej zamieszczonych sposobów. Wówczas
przy ocenie można posługiwać sie roboczymi (zalaminowanymi)wydrukami skal
prognostycznych dostępnymi przy łóżku chorego.

Sposoby zapisu RRO (wg Norton i Braden) w dokumentacji chorego

Przykład 1.
RRO wg Norton: pkt.
RRO wg Braden: pkt.

Przykład 2.
RRO wg Norton:
RRO wg Braden:

Przykład 3.
RRO wg Norton: SF_+SŚ. _+A_+R _+Cz = pkt.
RRO wg Braden: Cz _+A_ +R_+W__ +80 _+TIN_= pkt.

SF — stan fizyczny, SŚ — stan świadomości, A — aktywność, R — ruchliwość, CzZ — czynność

zwieraczy, Cz — czucie, W — wilgoć, SO — stan odżywienia, TiN — tarcie i naciąganie.

W pierwszym przykładzie wpisuje się wyłącznie sumę punktów według wybranej

skali. W drugim i trzecim — punktacje dla poszczególnych, kolejnych czynników
ryzyka (składowych) danej skali oraz ich sumę. Przypisanie skrótów literowych
kolejnym czynnikom (w przykładzie trzecim) ma charakter wyłącznie pomocni-
czy i nie jest konieczne.

Jeśliw poprzednim miejscu pobytu chorego ocena RRO była prowadzona według
innej skali, odczytanie wyniku może ułatwić tabela 10.5, w której zestawiono 7
 częściej stosowanych skal oceny RRO wraz z wartościami wskazującymi ryzyko
(iewentualne jego poziomy). Oprócz oceny RRO należy odnotować w dokumen-
tacji chorego zastosowany sprzęt lub podać przyczynę zaniechania działań profi-
laktycznych.

= Tabela 10.5
Poziom ryzyka rozwoju odleżyn wg wybranych skal predykcji

Nazwa skali Punktacja wskazująca ryzyko

Norton 14 — ryzyko
12 — wysokie ryzyko

Braden 15-16 — niskie ryzyko

13-14 — umiarkowane ryzyko
< 12 — wysokie ryzyko

Waterlow < 10— niskie ryzyko

10-14 - zagrożenie
15-19 — wysokie ryzyko
> 20 — bardzo wysokie ryzyka

CBO 8 i więcej punktów

Knoll > 1] — wysokie ryzyko
= 16 -— wymóg zastosowania materaca o obniżonym ciśnieniu

Gosnel 5 — bardzo niskie ryzyko

20 — bardzo wysokie ryzyko

Douglas < 18— ryzyko

Zabiegi pielęgnacyjne
W profilaktyce odleżyn istotne znaczenie ma pielęgnacja skóry. Należy systema-
tycznie, codziennie sprawdzać jej stan i wygląd, ze szczególnym uwzględnieniem
miejscnad wyniosłościami kostnymi. Powinnosięeliminowaćczynnikiprowadzą-
ce zarówno do wysuszania skóry (wilgotność powietrza wotoczeniu chorego poni-
żej 40%, zbyt niska lub za wysoka temperatura), jak i jej maceracji (nietrzymanie
moczu i/lub stolca, drenaż ran). W rutynowych odstępach powinny być prowadzo-
ne zabiegi higieniczne z zastosowaniem delikatnych środków oczyszczających,
które zmniejszają podrażnienie i nie wysuszają skóry. W celu redukcji tarcia skóry
pacjenta opodłoże należy stosować substancjepoślizgowe, np. kremy, błony ochron-
ne, podkłady eliminujące wilgoć.
U pacjentów będących w grupie RRO zaleca sie: częstą zmianę pozycji indywidu-
alniedostosowaną do potrzeb pacjenta irodzaju materaca, układaniew 30-stopnio-
wej pozycji bocznej oraz na brzuchu w celu zmniejszenia nacisku na okolice krzy-
żową, krętarz większy, guzy kulszowe, kostki bocznei pięty. Pozycja brzuszna jest
szczególnie polecana w godzinach wieczornych, gdy nie wykonuje się karmienia
i innych zabiegów. Do stabilnego i wygodnego ułożenia chorego polecane są różne
pomoce/udogodnienia, np.poduszki, wałki, półwałki, klinywypełnione pianką lub
żelem.
Pacjentów siedzących powinno się zachęcać do czestego (co 10—15 minut) uno-
szenia się na 10 sekund, aby zapobiegać tworzeniu się odleżyn w okolicy krzyżo-
wej i na guzach kulszowych. Należy także wyregulować podnóżek wózka, aby
stopy miały dobre podparcie. Osoby siedzące można posadzić przy stabilnym
stole, biurku lub blacie, tak aby mogły przenieść cieżar ciała do przodu. Aby za-
pewnić komfort, na blacie można ułożyć poduszki do podparcia głowy i łokci.
Należy przy tym bezwzględnie zadbać o to, by wózek lub fotel nie odsunął się od
stołu. Jeśli pacjent współpracuje, należy zamocować różne poręcze i ramy w jego
otoczeniu, które ułatwią mu samodzielną zmianę pozycji ciała lub odciążenie
ucisku. Jeżeli stan kliniczny pacjenta na to pozwala i niema innych przeciwwska-
zań, należy unikać podnoszenia wezgłowia łóżka o ponad 30, gdyż przy takim
kącie wzrasta wartość sił ścinających.
Do unoszenia lub przenoszenia pacjentów zaleca się stosowanie specjalistycznego
sprzętu (żurawiki, trapezy, suwnice itp.) Uczenie się właściwych technik prze-
mieszczania pacjentów i stosowanie mat poślizgowych może znacznie ułatwić
pracę i zapobiegać przeciążeniu opiekunów. Pacjenci z rozpoznanym RRO powin-
ni być w miarę możliwości umieszczani na specjalistycznym sprzęcie przeciwo-
dleżynowym. Każda zmiana pozycji powinna być odnotowana w dokumentacji.

Prawidłowe żywienie
Niedożywienie, przejawiające się niskim poziomem białka lub niedokrwistością,
stanowi jeden z powszechnie wymienianych czynników RRO. Chorym zaliczo-
nym do grupy ryzyka lub takim, u których rozwinęła się odleżyna, podaje się
dietę wysokokaloryczną, zawierającą 1,25—1,5 g białka/kg mc. na dobę (szczegól-
nie bogatą w białko zwierzęce). Dostarczany pokarm powinien zawierać witami-
ny i mikroelementy sprzyjające procesowi gojenia ran, tj. witaminy C, A, B oraz
cynki żelazo.
Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować podawanych posiłków, należy stosować
żywienie pozajelitowe oraz suplementację diety zawierającą witaminy i mikro-
elementy w dużych dawkach.

Sprzęt przeciwodleżynowy
Głównym zadaniem sprzętu przeciwodleżynowego jest niwelowanie bezpośred-
nio przyczynowych czynników rozwoju odleżyn, czyli ucisku, ścinania i tarcia.
Dzieli się go na podstawowy, którego zadaniem jest osłabianie działania wyżej
wymienionych czynników (np. materac zmiennociśnieniowy), oraz pomocniczy,
ułatwiający przemieszczanie chorego (m.in. wózki do przewozu w pozycji siedzą-
cej ileżącej, umożliwiające i ułatwiające wykonywanie czynności fizjologicznych
i higienicznych, dostosowane do natrysków łazienkowych i wanien, żurawiki
o napędach hydraulicznych lub elektrycznych, podnośniki suwnicowe oraz ręka-
wy i rolki poślizgowe].
Podstawowy sprzęt przeciwodleżynowy klasyfikowany jest ze względu na redy-
strybucję ciśnienia na: ułatwiający rozkład masy ciała na dużej powierzchni i przez
to zapobiegający skupionemu uciskowi na wyniosłościach kostnych oraz odciąża-
jący przez obniżanie i naprzemienne zmiany ciśnienia, co zwiększa ukrwienie
ciała. Zastosowanie wysokiej klasy materacy nie zwalnia od zmiany pozycji, mo-
że jednak zmniejszyć ich częstość. Ograniczenie lub odstąpienie od działań pro-
filaktycznych może być uwarunkowane stanem terminalnym albo wolą chorego.
Całość działań profilaktycznych powinna być dokumentowana, analizowana,
oceniana i ciągle udoskonalana.

Edukacja
Edukacja w zakresie wiedzy o odleżynach stanowi istotny element działań pro-
filaktycznych. Wielu autorów wykazuje, że brak dostatecznej wiedzy chorego
na temat profilaktyki przeciwodleżynowej może sprzyjać powstawaniu odleżyn.
Działaniem edukacyjnym powinien być objęty chory, opiekunowie i personel
medyczny. Pomocne może być korzystanie z materiałów opracowanych przez
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran lub zespoły doradców w zakresie problema-
tyki odleżyn o zasięgu międzynarodowym, takie jak EPUAP — European Pressu-
re Ulcer Advisory Panel lub PUAP — National (American) Pressure Ulcer Advi-
sory Panel.

10.5.3. Wystąpienie odleżyny — postępowanie

Czasem pomimo prowadzonych działań profilaktycznych wystąpienie odleżyn

bywa nieuchronne (zwykle u ciężko chorych oraz pacjentów w stanach terminal-
nych, zwłaszcza u schyłku życia). Fakt ten powinien być zawsze rozpoznany
i odnotowany w dokumentacji chorego. Pielęgniarka musi odnotować każdą po-
jedynczą odleżynę i uwzględniać jej lokalizacje, stopień/kategorię oraz czas wy-
stąpienia. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 odleżyna
zaliczana jest do chorób skóry i zapisywana jako L89; kod informuje o lokalizacji
i kategorii odleżyny wg NPUAP. I tak: zapis L89.002 to informacja, że:
L89. — pacjent ma odleżyne,
L89.0 — lokalizacja; odleżyna zlokalizowana jest na łokciu,
L89.00 — strona ciała; nie podano, na którym łokciu,
L89.002 — stan zaawansowania; kategoria 2.
Klasyfikacja odleżyn

Na podstawie poziomu uszkodzenia tkanek opracowano kilka podziałów odleżyn

na stopnie lub stadia. Szczególnie często posługiwano się 5-stopniową skalą Tor-
rance'a (tab. 10.6). W ostatnich latach grupy ekspertów ds. odleżyn NPUAP
i EPUAP wypracowały międzynarodowy system klasyfikacji. Uwzględnia on 4
kategorie nie budzące wątpliwości co do poziomu uszkodzeń spowodowanych
uciskiem oraz 2 dodatkowe kategorie trudne do jednoznacznej oceny z powodu
kamuflażu łożyska rany(obecności krwiaka, siniaka, pęcherza z krwistą wydzie-
liną, rozpływnej martwicy lub strupa). Zespół europejski przyjmuje wyłącznie
kategorie 1-4, przy czym dwie dodatkowe poleca kwalifikować do kategorii
czwartej, natomiast zespół amerykański akceptuje łącznie sześć kategorii. Szcze-
gółowe definicje poszczególnych kategorii podano w tabeli 10.7. Zaproponowany
neutralny termin „kategoria”, jako zamiennik stadium lub stopnia, nie spotkał się
z aprobatą niektórych środowisk medycznych i ostatecznie uznano, że można
do nowych definicji przypisać kategorie/stadia lub stopnie. Mając na uwadze po-
wyższe, w celu uniknięcia nieścisłości i pomyłek wydaje się niezbędne, aby przy
klasyfikacji ran odleżynowych zawsze wskazać nazwę skali, np. omówiony powy-
żej zapis L89.002w dokumentacji pielęgniarskiej powinien być odnotowany jako
„odleżyna na łokciu, kategoria 2. wg EUAP lub stopień 3. wg Torrance'a. Taka
dokumentacja informuje, że uszkodzenie mieści się w obrębie skóry właściwej.

m Tabela 10.6
Klasyfikacja odleżyn wg Torrance'a. [Źródło: Torrance C. Pressure Sores: aethiolgy,
treatment and prevention. Croom Helm, London 1983]

I stopień blednące po lekkim ucisku zaczerwienienie, które jest efektem reaktywnego

przekrwienia

llstopień / nieblednące zaczerwienienie (rumień); lekki ucisk nie powoduje zniesienia

zaczerwienienia, może występować obrzęk, uszkodzenie naskórkai pęcherze,
często występuje ból

lllistopień / owrzodzenie w obrębie skóry, nie obejmuje jednak tkanki podskórnej; dno
rany zawiera żółte masy rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarninę, brzegi
rany są dobrze odgraniczone, dookoła rany występuje rumień i obrzęk

IV stopień / uszkodzenie obejmuje tkankę podskórną; dno rany zawiera martwicze masy
koloru czarnego, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica
może również obejmować otaczające tkanki

V stopień zaawansowana martwica obejmuje głębsze tkanki, w tym powięzie i mięśnie,

może zajmować również stawy i kości; dno rany zawiera martwicze masy
tkanek koloru czarnego
m Tabela 10.7
Międzynarodowy system klasyfikacji odleżyn NPUAP-EPUAP
[Źródło: National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory
Panel. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick reference Guide. Washington
DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009]

Kategoria” 1: Nieuszkodzona skóra z nieblednącym zaczerwienieniem o ograniczonym za-

Nieblednący sięgu, które zwykle pojawia się nad wypukłością kostną. Na skórze o ciemnym
rumień zabarwieniu rumień może nie być widoczny i trudny do zdiagnozowania,
może się jednak wyróżniać kolorem od otaczającej skóry. Miejsce może być
bolesne, twarde, miękkie, cieplejsze lub chłodniejsze od sąsiedniej tkanki.
U osób o ciemnej skórze stopień | może być trudny do zdiagnozowania. Jego
obecność może wskazywać osoby „zagrożone” ryzykiem wystąpienia odleżyny

kategoria 2: Płytki ubytek (w obrębie skóry właściwej) z czerwonoróżowym dnem, beztkanki

Częściowa martwiczej wilgotnej oddzielającej się od tkanki zdrowej. Pęcherz surowiczy lub
utrata surowiczo-krwisty nienaruszony lub przerwany (otwarty). Wygląda jak suche,
grubości błyszczące płytkie owrzodzenie bez tkanki martwiczej wilgotnej lub zasinienia”
Odleżyny kategorii I! należy różnicować z uszkodzeniami skóry innego pocho-
dzenia, takimi jak: naderwanie mechaniczne, rozwarstwienie spowodowane
usuwaniem przylepca, stany zapalne w przebiegu nietrzymania moczu lub
stolca oraz uszkodzeniami naskórka, m.in. maceracją lub otarciem
*Zasinienie oznacza uszkodzenie tkanki głębokiej
Kategoria 3: Tłuszcz podskórny może być widoczny, ale kość, ścięgno lub mięsień nie są
Pełna utrata odsłonięte. Może się pojawić tkanka martwicza wilgotna, która jednak nie
grubości zasłania głębokości utraconej tkanki. Może wystąpić podminowanie i tunelo-
skóry wanie. Głębokość odleżyny stopnia III zależy od jej umiejscowienia. Grzbiet
właściwej nosa, ucho, potylica i kostka kończyny dolnej nie mają (tłuszczowej) tkanki
podskórnej, więc odleżyny stopnia III mogą być płytkie. Jednak w miejscach,
w których występuje tkanka tłuszczowa o znacznej grubości, mogą powstać
wyjątkowo głębokie wrzody stopnia III. Kość/ścięgno nie są widoczne lub
bezpośrednio wyczuwalne dotykiem

Kategoria 4: Odsłonięta kość, ścięgno lub mięsień są widoczne lub bezpośrednio wyczuwal-
Pełna utrata ne dotykiem. Może być obecna oddzielająca się tkanka martwicza wilgotna
grubości lub strup. Częste są podminowanie lub tunelowanie. Głębokość odleżyny
skóry stopnia IV zależy od jej lokalizacji. Grzbiet nosa, ucho, potylica i kostka koń-
i tkanki czyny dolnej nie mają (tłuszczowej) tkanki podskórnej, więc występujące tam
podskórnej odleżyny mogą być płytkie. Odleżyny stopnia IV mogą sięgać w głąb mięśnia
i/lub struktur podtrzymujących (np. powięzi, ścięgna lub torebki stawu),
| uprawdopodabniając wystąpienie zapalenia szpiku lub kości.

Podejrzenie Fioletowe lub bordowe powierzchnie nienaruszonej skóry lub wypełniony

głębokiego krwią pęcherz występujące na skutek uszkodzenia tkanki podskórnej w wyniku
uszkodzenia ucisku i/lub ścinania. Skóra wokół zmiany może być bolesna, twarda, gąbcza-
| tkanek" sta, wilgotna, bardziej ucieplona lub chłodniejsza
Niesklasyfi- Pełna utrata grubości skóry, w której dno owrzodzenia jest pokryte tkanką
kowane”” martwiczą mokrą (w kolorze żółtym, jasnobrązowym, szarym, zielonym lub
brązowym) i/lub strupem martwiczym (w kolorze jasnobrązowym, brązowym
lub czarnym)
* W krajowym piśmiennictwie istnieją tłumaczenia uwzględniające „stopień” zamiast „kategorii”.
Kategorie 1-4 są przyjęte przez NPUAP i EPUAP.
**_ Kategorie dodatkowe przyjęte przez NPUAP, które wg EPUAP należy traktować jako kategorię 4.

397
Do momentu oczyszczenia łożyska ranyi uwidocznienia dna rozpoznanie głębo-
kości owrzodzenia, a tym samym kategorii, nie jest możliwe; stabilny, twardy
(suchy, mocno przytwierdzony, niewykazujący cech zapalenia) strup na piętach
służy jako „naturalna biologiczna osłona ciała” i nie powinien być usuwany.

Leczenie ran odleżynowych

Leczenie ran odleżynowych stanowi złożony i długotrwały proces. Efekt końcowy
współzależy od naturalnych procesów samonaprawy (procesu gojenia) oraz sto-
sowanych wspomagająco metod i środków. Średni czas potrzebny do wyleczenia
odleżyn II stopnia wynosi około 8 tygodni (wygojeniu ulega 75%), 52% odleżyn
IV stopnia goi się w czasie jednego roku (w wyjątkowych sytuacjach przechodzą
w stan przewlekły i nie ulegają wygojeniu przez kilka lat). Ze względu na czas
niezbędny do wyleczenia i różnicę temperatur pomiędzy obszarem uszkodzonym
a otaczającą skórą stosuje się następujący podział odleżyn:

EM Zwykłe: gojenie około 6 tygodni, nie obserwuje się zaburzeń ukrwienia, róż-
nica temperatur wynosi + 2,5'C.
E Miażdżycowe: goją się przez około 16 tygodni, różnica temperatur wynosi
+ 1'C lub mniej (co wskazuje na współistnienie w patogenezie komponentu
zaburzeń ukrwienia).
EM Terminalne: wystepują u chorych umierających i nie ulegają wygojeniu. Brak
różnicy temperatur.

Prawidłowe leczenie należy ujmować w sposób holistyczny, biorąc pod uwagę

ogólnystan zdrowia i psychiki chorego, stan odżywienia, jego wiedzę o odleżynach
i warunki socjalne. Czynniki te mają podstawowe znaczenie dla skutecznego le-
czenia ran odleżynowych oraz zapobiegania ich nawrotom. Obecny stan wiedzy
nie wskazuje metod leczenia odleżyn o zdecydowanie największej skuteczności.
W poradnikach i publikacjach fachowych podawane są ogólne zasady uwzględ-
niające dobór metod leczenia i materiałów do poszczególnych stopni/kategorii.
Zwraca się natomiast uwagę na zapewnienie wilgotnego środowiska rany, co
można osiągnąć przez zastosowanie opatrunków okluzyjnych (bądź z braku in-
nych możliwości ich odpowiednika — opatrunku otwartego, nasączonego fizjo-
logicznym roztworem chlorku sodowego), ponieważwysychanie ranyi powstanie
strupa opóźnia procesy gojenia. Najnowszym kierunkiem jest zastosowanie środ-
ków wspomagających, takich jak czynniki wzrostu lub metody fizykoterapeu-
tyczne, np.: terapia ultradźwiękowa, stymulacja elektryczna z zastosowaniem
pulsacyjnego prądu o wysokim napięciu, stymulacja elektromagnetyczna, biosty-
mulacja przemian biologicznych laserem półprzewodnikowym małej mocy. Ob-
serwuje się również postęp w sposobach oczyszczania ran.

Sposoby oczyszczania odleżyn. W odleżynach bardzo zaawansowanych wystę-

pujące tkanki martwicze hamują proces gojenia, blokują procesy obkurczania się
rany i naskórkowanie oraz stanowią podłoże rozwoju bakterii, dlatego niezbędne
jest ich usunięcie. Oczyszczanie może być wykonywane chirurgicznie bądź przez
waporyzację tkanek laserem CO..

Do innych sposobów usuwania tkanki martwiczej można zaliczyć następujące

metody: enzymatyczną (trypsyna, papaina lub kolagenoza), fizykoterapeutyczną
(hydroterapia, wysysanie podciśnieniowe), autolityczną samodemarkację pod
opatrunkiem okluzyjnym (np. dekstranomery) oraz biochirurgiczną za pomocą
larw muchy Luciliasericata (ang. maggot debridement therapy — MDT).

Środki opatrunkowe. Aby zapewnić odpowiednie środowisko do prawidłowego

przebiegu procesów gojenia, opatrunek powinien spełniać następujące kryteria:
M utrzymać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną, co powoduje: łatwiejsze
oddzielenie strupa powstającego w trakcie gojenia rany, pobudzenie naskór-
kowania (które z koleistymuluje wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej),
zmniejszenie stymulacji zakończeń nerwowych i zniesienie bólu w ranie,
usuwać nadmiar wysięku, toksycznych cząstek i substancji,
tworzyć izolację termiczną dla powierzchni rany (obniżenie temperatury
w ranie pogarsza ukrwienie i spowalnia procesy gojenia),
nie przepuszczać bakterii i innych drobnoustrojów; odleżyny zlokalizowane
w okolicymiednicy są szczególnie narażone na zakażenia florą bakteryjną zdol-
negoodcinka przewodu pokarmowego (zwłaszcza u pacjentówz zaburzeniem
czynności zwieraczy),
nie powodować reakcji alergicznych i nie działać toksycznie,
umożliwiać prawidłową wymiane gazową między raną a otoczeniem; obniże-
nie ciśnienia cząstkowego tlenu powoduje:
e nasilenie angiogenezy, a w konsekwencji ziarninowania,
e zmniejszenie syntezy prostaglandyny PGE2, a przez to redukcję bólu,
nie przylegać do rany i nie uszkadzać nowo powstałych komórek podczas wy-
miany (nowo powstające komórki naskórka i ziarnina są bardzo delikatne
i podatne na uszkodzenia),
zapewniać optymalne pH w ranie; niewłaściwie zabezpieczone rany są nara-
żone na działanie detergentów stosowanych do mycia ciała i mogą przesuwać
środowisko przyranne w kierunku zasadowym,
zapewniać choremu komfort; delikatne, dobrze przylegające opatrunki redu-
kują ból, nie ograniczają aktywności ruchowej i ułatwiają uruchamianie oraz
rehabilitację.

Opatrunki dzieli się na:

M pasywne, pokrywające i chroniące ranę,
EM interaktywne, stwarzające optymalne środowisko gojenia się rany, bioaktyw-
ne, zawierające substancje stymulujące procesy gojenia, a zarazem odgrywają-
ce rolę opatrunku interaktywnego.
 Dobór opatrunku do kategorii odleżyny zestawiono w tabeli 10.8.

= Tabela 10.8
Opatrunki stosowane w leczeniu odleżyn

Kategoria
Typ opatrunku Zalecenia
odleżyny

poliuretany, opatrunki cienkie, adhezyjne, przezroczyste, zabezpieczają-

hydrokoloidy ce skórę przed zanieczyszczeniami i bakteriami, pozwalają-
ce na jej ocenę wzrokową;
pielęgnacja skóry z użyciem preparatów ochronnych

hydrokoloidy, opatrunki pełnej grubości o wysokich zdolnościach po-

hydrożele, pianki chłaniających, oczyszczających i utrzymujących wilgotne
poliuretanowe środowisko

hydrokoloidy, opatrunki pełnej grubości, silnie pochłaniające wysięk,

hydrożele, pianki o działaniu bakteriobójczym, na głębokie owrzodzenia
poliuretanowe, dodatkowo pasty hydrokoloidowe, w przypadku ran o ob-
alginiany, fitym wysięku puder hydrokoloidowy
dekstranomery

| hydrokoloidy, jak wyżej oraz dodatkowo usuwanie tkanki martwiczej:

hydrożele, u chirurgiczne bądź przez waporyzację tkanek laserem CO,
alginiany, u enzymatyczne (trypsyna, papaina lub kolagenaza)
dekstranomery, u biochirurgicznie (larwy muchy argentyńskiej)
gąbki u fizykoterapeutyczne (hydroterapia, wysysanie podciśnie-
poliuretanowe niowe)

Proces gojenia przebiega etapami, które następują kolejno:

M faza wysięku, stan zapalny — procesy fagocytozy i uwalniane enzymy powo-
dują oczyszczanie rany i usuwanie zniszczonych tkanek,
M fazaziarninowania — zmniejszenie wysięku, wzrost tkanki łącznej, powstanie
ziarniny; procesom tym sprzyja ciepłe, wilgotne środowisko,
M faza naskórkowania — migracja komórek naskórka z brzegów rany na ziarninę;
należy ochraniać młode, nowo utworzone komórki przed uszkodzeniem.
Przebieg gojenia powinien być monitorowany i dokumentowany. Gojenie nie
sprowadza kategoriirany na niższy poziom. Przykładowo: niewielkiubytekw końco-
wym okresie procesu gojenia się odleżyny kategorii IV nie upoważnia do przyję-
cia kategorii II, lecz powinien być opisany jako „odleżyna kategorii IV w fazie
naskórkowania”. Innym rozwiązaniem może być sporządzenie wykresu gojenia
się odleżyny na podstawie PUSH (ang. Pressure Ulcer Score Healing). Ocenie
poddawane są 3 elementy: długość * szerokość (punktacja 0—10), ilość wysięku
(punktacja 0—3), typ tkanki w odleżynie (punktacja 0—4). Im kategoria rany jest
wyższa, tym ocena PUSH jest wyższa. Obniżanie punktacji, a tym samym obni-
żanie się wykresu, oznacza poprawę, a O — całkowite wygojenie.
Procesy gojeniamogą być spowolnionew zaawansowanym wieku (zwłaszcza u kre-
su życia), w przypadku różnych chorób (miażdżyca, cukrzyca i infekcje) oraz
palenia tytoniu i przyjmowania leków przeciwzapalnych.

10.5.4. Powikłania ran odleżynowych

Najczęściej powikłania sprowadzają siędo: ciężkich zakażeń (Staphylococcus aureus

iepidermidis), paciorkowcami beta-hemolizującymi grupyA (E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus mirabilis) oraz bakteriami beztlenowymi, posocznicy, zapale-
nia szpiku (pałeczki Gram-ujemne i beztlenowce), raka kolczystokomórkowego
(zwykle o złośliwym przebiegu i z przerzutami), przetok (z jamami ciała i narzą-
dami, np. pęcherzem moczowym, jelitami oraz przestrzeniami stawowymi),
zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego, ropnia dołu kulszowego i przestrzeni
okołoodbytniczej oraz infekcji stawu biodrowego. Do rzadszych powikłań należą
zapalenia wsierdzia lub opon mózgowo-rdzeniowych.

Pytania podsumowujące

Omów czynniki bezpośrednio przyczyniające się do rozwoju odleżyny.

. Zaplanuj pielęgnowanie chorego z oceną RRO wynoszącą 10 punktów wg
skali Norton.
. Omów obowiązującą koncepcję leczenia ran odleżynowych.
10.6. Owrzodzenia podudzi

Zyta Beata Wojszel

Owrzodzeniem określa się trudny do wygojenia ubytek skóry podudzi (goleni),

spowodowany najczęściejzmianamiw naczyniach kończyn dolnych. Owrzodzenia
zalicza się do ran przewlekłych, to znaczy takich, których proces gojenia jest goje-
niem wtórnym, wymagającym wypełnienia ubytków tkanek ziarniną i trwa dłu-
żej niż 8 tygodni.
Owrzodzenia podudzi występują u 1|-2% dorosłej populacji, a zapadalność na nie
zwieksza się z wiekiem. Po 65. roku życia owrzodzenia dotyczą 35% populacji
w Europie. Najcześciej (około 80% przypadków) są to owrzodzenia żylne, u pod-
łoża których leżą zmiany żylakowe lub pozakrzepowe. Rzadziej występują owrzo-
dzenia o etiologii tętniczej (miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych) lub
innej (np. w przebiegu cukrzycy, w zakażeniach, w chorobach układowych, no-
wotworach skóry).

10.6.1. Etiologia owrzodzeń podudzi

Owrzodzenie żylne podudzi jest końcowym stadium przewlekłej niewydolności

żylnej. Zdecydowana wiekszość owrzodzeń żylnych (90%) to owrzodzenia zlo-
kalizowane w /, dolnej części goleni, najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej
(„obszar getrów”). W zaawansowanym stadium mogą obejmować cały obwód
goleni. Ich charakterystyczną cechą jest częstsze występowanie u kobiet, obecność
nadciśnienia żylnego (jako następstwo uszkodzenia aparatu zastawkowego i za-
legania krwi w obwodowych odcinkach żył) oraz brak bolesności. Towarzyszą im
zmiany skórne: przebarwienia i ścieńczenie skóry, nasilające sie w pozycji stojącej
i siedzącej z opuszczonymi nogami oraz pod koniec dnia uczucie dyskomfortu,
parestezje, kurcze łydek, często nadkażenie bakteryjne lub grzybicze. U części
chorych rozwija się wtórny obrzek limfatyczny tej okolicy.
Problemem może być także towarzyszący owrzodzeniu goleni wyprysk kontakto-
wy. Alergie wywołują składniki leków stosowanych miejscowo (antybiotyki,
podłoża maści, środki konserwujące i zapachowe, kortykosteroidy)oraz antygeny
drobnoustrojów zasiedlających owrzodzenie. Pojawia się uciążliwy świąd, a cza-
sami okresowe uogólnianie objawów na kończyny, tułówi twarz.
Owrzodzenie żylne ma zwykle owalny kształt o nieregularnych granicach, płaskie
dno pokryte ziarniną, włóknikiem i tkanką martwiczą, a przy współistniejącej
infekcji może być obecna wydzielina ropna. Czas trwania owrzodzenia może
wynosić od kilku tygodni do kilkudziesięciu lat, często też — mimo wyleczenia
— owrzodzenie nawraca z powodu przewlekłego charakteru zmian naczyniowych
leżących u jego podłoża. Częstość nawrotów rośnie wraz z wiekiem chorego,
w przypadku dużych, długo trwających owrzodzeń, gdy współistnieje ogranicze-
nie ruchomościw stawach kończynyi upośledzenie zdolności poruszania się oraz
gdy doszło do zajęcia żył głębokich.
Rana przewlekła utrudnia codzienne życie chorego i uzależnia go od opieki me-
dycznej. Ma też niekorzystny wpływ na jakość jego życia. Dodatkowo leczenie
owrzodzenia wiąże się z wysokimi kosztami ponoszonymi przez pacjenta i system
opieki zdrowotnej.
Większość chorych z owrzodzeniem tętniczym stanowią mężczyźni ze zmia-
nami miażdżycowymi w dużych i średnich naczyniach. Owrzodzenia o takiej
etiologii cześciej występują na stopie lub bocznej stronie podudzia, są bolesne,
a skóra wokół nich jest zimna, ze zmianami troficznymi, bez owłosienia. Bole-
sność nasila się po uniesieniu kończyny. Owrzodzeniom mogą towarzyszyć — lub
je poprzedzać — objawy zaburzeń ukrwienia tętniczego, takie jak chromanie
przestankowe (bóle łydek pojawiające się w czasie marszu i zmuszające chorego
do zatrzymania sie).

Warto pamiętać, że cześć owrzodzeń podudzi ma etiologię mieszaną, tętniczo-

-żylną. Ważna jest ocena udziału etiologii tętniczej w powstaniu owrzodzenia
u danego pacjenta przed wdrożeniem postępowania terapeutycznego. Badanie
przedmiotowe chorego nie zawsze daje jasną odpowiedź (np. współistniejący
obrzęk kończyny utrudnia ocenę tętna). W takiej sytuacji wskazane jest dokona-
nie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi na wysokości ramienia i stawu skokowego
oraz obliczenie wskaźnika kostka—ramię (ang. ankle—brachial index — ABI). Jest
to iloraz wartości z obu pomiarów. Jeżeli wskaźnik ten jest większy od 0,9, to
owrzodzenie kończyny dolnej jest pochodzenia żylnego, jeżeli zaś mniejszy — to
pochodzenia tętniczego lub mieszanego. Wskaźnik niższy od 0,5 jest stwierdza-
ny w krytycznym niedokrwieniu kończyny, a niewspółmiernie wysoki © 1,3)
wskazujena sztywność naczyń i jestobserwowany na przykład w cukrzycy. W oce-
nie wskaźnika ABI wykorzystuje się ultrasonograficzne badanie Dopplera.
Nietypowa lokalizacja owrzodzenia, podobnie jak pewne jego cechy (np. uniesio-
ne brzegi, brak gojenia lub zwiększenie wymiarów rany mimo prawidłowo pro-
wadzonego leczenia, owrzodzenie w granicach blizny), wymaga histopatologicz-
nej oceny zmiany skórnej w celu wykluczenia etiologii rozrostowej.

10.6.2. Leczenie owrzodzeń podudzi

Terapia najczęściej występujących owrzodzeń żylnych podudzi powinna obejmo-

wać różne kierunki postępowania miejscowego i ogólnego (tab. 10.9).
m= Tabela 10.9
Kierunki postępowania terapeutycznego w owrzodzeniach podudzi

Terapia miejscowa m oczyszczenie rany: zachowawcze (mechaniczne, enzymatyczne,

antyseptyka) lub chirurgiczne
u zapewnienie wilgotnego środowiska
u pielęgnacja skóry otaczającej owrzodzenie
u opatrunki aktywne (hydrożele, hydrokoloidy, alginiany)
Drenaż ułożeniowy s wysokie ułożenie kończyny, ułatwiające spływ krwi żylnej i chłonki

Ucisk (kompresjote- s pończochy lub opaski elastyczne

rapia) w nadciśnie- = opatrunki uciskowe
niu żylnym u masaż pneumatyczny/ręczny
Warunek: wykluczone niedokrwienie kończyny!

Farmakoterapia u |eki flebotropowe, reologicznie czynne i poprawiające krążenie

obwodowe
u antybiotykoterapia/leki przeciwgrzybicze (jeśli jest potwierdzona
infekcja, zapalenie tkanki podskórnej) — nie stosować miejscowo!
u prawidłowe wyrównanie cukrzycy
u |eki moczopędne (gdy niewydolności krążenia towarzyszą obrzęki)
u antykoagulanty (gdy współistnieje zakrzepica żylna)

Leczenie chirur- zabiegi poprawiające przepływ żylny w kończynach

giczne (np. rekonstrukcja zastawek żył głębokich)
m zabiegi poprawiające przepływ tętniczy w chorobach tętnic
u przeszczepy skórne
Edukacja chorego informacje na temat choroby, celowości podejmowanych
i opiekunów działań i zasad współuczestniczenia w procesie terapii
kształtowanie postawy akceptacji choroby i dążenia
do podnoszenia jakości swojego życia
wsparcie emocjonalne

Profilaktyka normalizacja masy ciała

nawrotów aktywność fizyczna dostosowana do stanu chorego
kompresjoterapia w niewydolności żylnej
terapia schorzeń usposabiających (np. cukrzycy)

Jej najważniejszym, istotnym dla skuteczności leczenia elementem jest jednak

postępowanie przyczynowe, to znaczy obniżenie wysokiego ciśnienia hydrosta-
tycznego w obwodowym układzie żylnym. Można tego dokonać za pomocą po-
stępowania chirurgicznego, ale największą skuteczność przypisuje się kompre-
sjoterapii (leczenie uciskiem). Przywraca ona właściwy kierunek przepływu krwi,
zapobiega nadciśnieniu żylnemu i likwiduje zastój żylny. Pozostałe elementy te-
rapii wspomagają proces gojenia rany.

Leczenie uciskiem powinno być kontynuowane także w przypadku wyleczenia

owrzodzenia, gdyż zapobiega to jego nawrotom. Mogą być stosowane różne me-
tody terapii uciskowej, przy czym nie udowodniono przewagi którejś z nich.
Istotniejsze są umiejętności i doświadczenie pielegniarki, pacjenta lub jego opie-
kunów oraz systematyczność postępowania. Najczęściej stosowane są pończochy
elastyczne i wielowarstwowe opatrunki uciskowe.
Kompresjoterapia czterowarstwowa polega na założeniu na kończynę z owrzo-
dzeniem kolejnych czterech warstw opatrunku uciskowego.
Pierwsza warstwa to podkład z opaski zrobionej z waty, zakładany spiralnie bez
napięcia (ochrona rany i absorpcja). Kolejna warstwa (bandaż krepowy) podtrzy-
muje podkład na miejscu i wchłania wydzielinę. Jako trzeci zakłada się — począw-
szy od śródstopia do kolana (nie od stawu skokowego!) — bandaż (opatrunek)
kompresyjny, zapewniający ucisk 25 mm Hg. Ostatnią warstwą jest elastyczny
opatrunek przylegający.
Ważne jest, żeby opatrunek uciskowy wykonywać bezpośrednio przed wstaniem
z łóżka, przed wypełnieniem żył lub po uniesieniu kończyny powyżej poziomu
serca, a poszczególne warstwy zakładać spiralnie, w kierunku przeciwnym do war-
stwy poprzedzającej, tak gęsto, aby zwój górny przykrywał przynajmniej połowe
wysokości zwoju poprzedzającego.

Ucisk w kompresjoterapii jest uciskiem stopniowanym, z ciśnieniem najwyższym

na kostce, a najniższym pod kolanem. Zapewnienie takiego ucisku umożliwia
utrzymywanie podczas zakładania opatrunku na całej długości kończyny takiego
samego napięcia opaski. Bardzo częstym błędem jest zakładanie opaski w ten
sposób, że ucisk jest największy pod kolanem. Należy pamiętać także o skontro-
lowaniu tętna na obwodzie kończyny po założeniu opatrunku.
W przypadku współistniejącego obrzęku kończyny, który nie ustępuje podczas
drenażu ułożeniowego, lub gdy owrzodzenie nie goi się mimo stosowania opasek
uciskowych, może być stosowana kompresja pneumatyczna, wykonywana za
pomocą specjalnych urządzeń. Zewnętrzny, pulsacyjny ucisk kończyn powoduje
zwiększenie przepływu żylnego, korzystnie wpływa na parametry krzepnięcia
krwi, docelowo poprawia skuteczność leczenia i skraca jego czas.
Zaleca się wykluczenie z terapii uciskowej osób, u których wskaźnik kostka—ramię
jest mniejszy niż 0,9, co wskazuje na współistnienie zmian w naczyniach tętniczych,
upośledzających przepływ obwodowy. Błąd popełniony na tym etapie terapii skut-
kuje niedokrwieniem kończyny, aw konsekwencji powiększeniem się owrzodzenia,
zgorzelą iamputacją. Inne przeciwwskazania dostosowania terapii uciskowej obej-
mują świeżą zakrzepicę żylną, faze dekompensacji niewydolności krążenia, mikro-
angiopatię cukrzycową, ostrą fazę zapalenia tkanki podskórnej i silnie sączące
zmiany skórne.
Po wygojeniu owrzodzenia terapia uciskowa powinna być kontynuowana za po-
mocą dobranych indywidualnie do nieobrzękniętej kończyny pończoch ucisko-
wych, obejmujących całą kończynę dolną (siła ucisku 10—30 mm Hg). Starsi pa-
cjenci najczęściej wymagają pomocy przy ich zakładaniu. Zaniechanie kompresji
skutkuje nawrotem owrzodzenia. Rozmiar pończoch powinien być dobierany
indywidualnie na podstawie pomiaru obwodów i długości kończyny. Chorzy,
którzy z jakiegoś powodu nie stosują terapii uciskiem, powinni przynajmniej 3—4
razy dziennie odpoczywać w pozycji leżącej zuniesionymi kończynami dolnymi.
Podobną pozycje powinni zachowywać w czasie spoczynku nocnego.
Leczenie miejscowe owrzodzeń podudzi ma na celu usunięcie martwicy i oczysz-
czenie rany, kontrolę bakteriologiczną oraz zapewnienie wilgotnego środowiska,
jako najlepszego w gojeniu się ran przewlekłych. W przypadku ran głebokich,
obejmujących warstwy podskórne, potrzebne może być chirurgiczne opracowanie
rany. Rany powierzchowne mogą być oczyszczane zachowawczo — mechanicznie
(przykładanie suchego opatrunku do wilgotnej powierzchni, a następnie nawod-
nienie rany płynem Ringera lub 0,9% roztworem NaCl) bądź enzymatycznie (po-
krycie rany z martwicą preparatem fibrynolitycznym i założenie opatrunku
ochronnego). Czystą ranę należy zaopatrzyć opatrunkiem spełniającym kryteria
wilgotnegoleczenia ran. Wspomaga to naturalne procesy oczyszczania iodbudowy.
Podobny efekt można osiągnąć za pomocą opatrunków aktywnych. Dobiera się
je zależnie od cech owrzodzenia (ilości wydzieliny w ranie, obecności zakażenia),
które warunkują także częstość zmian opatrunków — co kilka godzin lub dni.
Alginiany i opatrunki typu hydrofiber stosuje się w ranach obficie sączących,
hydrokoloidyw umiarkowanym wysieku, hydrożelew leczeniu ransuchychi mier-
nie sączących. Opatrunki te zapewniają jednocześnie wilgotne środowisko w dnie
rany. Należy uważać, aby podejmowane działania miejscowe nie uszkadzały zdro-
wych tkanek, oraz pamiętać o pielęgnacji skóry otaczającej owrzodzenie. Podsta-
wowym postępowaniem higienicznym jest codzienna kąpiel kończyny z owrzo-
dzeniem w wodzie z mydłem lub środkiem odkażającym.

Jednocześnie należy zwracać uwagę na wszelkie objawy wskazujące na zakażenie

owrzodzenia, takie jak: pojawienie się bolesności w ranie lub wokół niej, nasilenie
wysięku, zmiana jego barwy, przykry zapach z owrzodzenia, rumień, gorączka.
Kolonizacja rany drobnoustrojami chorobotwórczymi (zjawisko bardzo częste
w przypadku owrzodzeń podudzi) opóźnia proces gojenia. Rana zakażona wy-
maga systemowego leczenia antybiotykami.
Farmakoterapia uwzgledniastosowanie leków flebotropowych (takich jak: diosmi-
na, rutyna, hesperydyna, escyna, dobesylan wapniowy), leków poprawiających
właściwości reologicznekrwi (pentoksyfilina), leków przeciwzapalnych (gdy współ-
istnieje odczyn zapalny skóry i naczyń limfatycznych oraz gdy pojawia się ból),
antybiotyków (stosowanych tylkoogólnie w przypadku udokumentowanej infekcji!).
Ważne jest odpowiednie leczenie zaburzeń ischorzeń towarzyszących owrzodze-
niu podudzi, które mogą wpływać na proces gojenia i często występują w popu-
lacji osób starszych. Wymienić tu można niewyrównaną niewydolność układu
krążenia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej w cukrzycy czy zaburzenia
ukrwienia kończyn w chorobie tętnic obwodowych.

406
W przypadku owrzodzeń długotrwałych, nawracających, postępowanie zacho-
wawcze często przynosi niezadowalający efekt. Istnieje wówczas możliwość wy-
konania przeszczepów skórnych po wcześniejszym chirurgicznym oczyszczeniu
owrzodzenia.

10.6.3. Profilaktyka owrzodzeń podudzi

Po uzyskaniu wyleczenia owrzodzeń ważne jest wdrożenie postępowania zapo-

biegającego ich nawrotom. Ważna jest redukcja masy ciała, systematyczna, dosto-
sowana do możliwości pacjenta aktywność fizyczna, terapia uciskowa w przypad-
ku niewydolności żylnej, leczenie chorób układu naczyniowego oraz
usposabiających do powstawania owrzodzeń podudzi.

Leczenie owrzodzeń żylnych podudzi jest procesem długotrwałym, kosztownym,

wymagającym zaangażowania oraz współpracy lekarza, pielęgniarki i chorego.
Opieka powinna być prowadzona zgodnie ze standardem leczenia ran przewle-
kłych, w którym — po postawieniu diagnozy — najważniejszym elementem jest
postępowanie przyczynowe. Chory i jego opiekunowiepowinni być odpowiednio
wyedukowani, świadomi celowości podejmowanych działań. Tylko w takim
przypadku postępowanie terapeutyczne będzie miało szansę powodzenia. Waż-
ne jest także wsparcie emocjonalne, które pomoże wykształcić w chorym postawę
akceptacji choroby i chęć współpracy z zespołem terapeutycznym.
Pielęgniarka opiekująca się starszym pacjentem z owrzodzeniem podudzi powin-
na zgromadzić jak najwięcej informacji dotyczących stanu jego zdrowia i spraw-
ności psychofizycznej oraz sytuacji środowiskowej. Wybór modelu pielegnowania
(kompensacyjny, częściowo kompensacyjny lub jedynie wspierająco-edukacyjny)
powinien zależeć od ogólnego stanu zdrowia, sprawności psychicznej (w sferze
emocji oraz funkcji poznawczych) i wydolności fizycznej w zakresie samoobsłu-
gi, atakże od możliwości wspierania chorego przez rodzine.

Pytania podsumowujące
1. Omów najczęstsze przyczyny owrzodzeń podudzi u osób starszych oraz obraz
kliniczny choroby.

. Wymień kierunki postępowania terapeutycznego w owrzodzeniach żylnych

podudzi.
Omów leczenie miejscowe owrzodzeń podudzi.
. Wskaż możliwości profilaktyki nawrotów owrzodzeń podudzi.
10.7. Delirium

Andrzej Jóźwiak

Świadomość — to optymalny stan funkcjonowania mózgu umożliwiający orien-

tację w otoczeniu isamoorientację. Oznacza możliwość percepcji (proces poznaw-
czy polegający na subiektywnym odzwierciedleniu przez człowieka przedmiotów,
zjawiski procesów) i przetwarzania bodźców docierających zarówno z otoczenia,
jak i z własnego ciała, wtym możliwość przeżywania własnych procesów i zjawisk
psychicznych. Umożliwia celowe i adekwatne reagowanie na różnorodne bodź-
ce, samokontrole oraz dostosowanie (plastyczność) zachowania. Anatomicznie za
świadomość odpowiada twór siatkowaty i układ limbiczny mózgu.
Przytomność — to gotowość układu nerwowego do postrzegania (rozpoznawania,
pojmowania) bodźców.
Świadomość jest pojęciem szerszym. Można mieć zaburzoną świadomość i być
przytomnym. Chory z majaczeniem ma gotowość do obierania bodźców, ale jego
percepcja (odzwierciedlanie) jest zaburzona.

Zaburzenia świadomości tradycyjnie dzielono na: ilościowe — senność (zasypianie

w czasie rozmowy, badania), sopor (zachowane reakcje na silne bodźce), śpiączka
(osłabienie, aż do zaniku wszystkich reakcji) oraz jakościowe (według ciężkości
stanów): przymglenie proste, majaczenie (delirium), zamroczenie (zespół pomrocz-
ny) i splątanie (zespół splątaniowy).

Podział ten, oparty na nasileniu występujących objawów i rokowaniu, jest nadal

spotykany na przykład w niektórych polskich podręcznikach. W piśmiennictwie
zachodnim oraz w międzynarodowych systemach klasyfikacyjnych ICD-10
i DSM-IV termin „delirium” (synonimy — majaczenie, zespół majaczeniowy, zespół
deliryjny, stan ostrego splątania, ostry zespół mózgowy) oznacza wszystkie stany
jakościowych zaburzeń świadomości, bez szczegółowego rozróżniania poszcze-
gólnych zespołów. Mimo pewnego uproszczenia tak należy go stosować w co-
dziennej praktyce.
Delirium (majaczenie)tozespół zaburzeń psychicznych na podłożu organicznych
zmian w mózgu, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności
poznawczych. Zaburzenia są często odwracalne, trwają względnie krótko (czasem
godziny, zwykle kilka lub kilkanaście dni, zdarzają się jednak majaczenia trwają-
ce kilka miesięcy).
Częstość występowania zespołów majaczeniowych jest duża, zwłaszcza u hospi-
talizowanych starszych chorych. Według różnych danych 10—15% starszych pa-
cjentów trafia do szpitala z objawami delirium, au kolejnych 10—40% majaczenie
występuje w czasie hospitalizacji.
Delirium zawsze ma swój początek w zaburzeniu somatycznym, któregoskutkiem
jest dysfunkcja mózgu, wynikająca z działania toksyn lub zmian metabolicznych.
Przyczyną majaczenia może być praktycznie każda choroba czy zjawisko powo-
dujące zakłócenie równowagi (homeostazy) organizmu starego człowieka.
Wśród często spotykanych przyczyn należy wymienić:
M Unieruchomienie pacjenta (ryzyko majaczenia wzrasta ponad 4 razy).
EH Niedożywienie (ryzyko 4-krotnie wyższe niż przy prawidłowym stanie odży-
wienia).
Upośledzenie widzenia (3,5-krotny wzrost ryzyka).
Ciężka choroba somatyczna (3,5-krotny wzrost ryzyka), w tym:
e zakażenia: układu oddechowego (zwłaszcza zapalenie płuc), układu mo-
czowego (czesto „zwykłe” zapalenie pęcherza), skóry, przewodu pokarmo-
wego, mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych,
schorzenia endokrynologiczne: cukrzyca, chorobytarczycy, kory nadnerczy,
przysadki mózgowej,
niewydolność nerek, niewydolność wątroby,
niedokrwienie (np. udar) mózgu, krwiaki i krwawienie śródczaszkowe, nie-
wydolność krążenia, zawałserca, niewydolność oddechowa (astma, rozedma
płuc), niedokrwistości, choroby naczyń,
odwodnieniei zaburzenia elektrolitowe — u chorych gorączkujących, przyj-
mujących leki moczopędne, w czasie upałów, na skutekbiegunkiczy wymio-
tów; zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,
niedobory witamin,
guzy mózgu, padaczka,
choroby zwyrodnieniowe mózgu i otępienia — m.in. choroba Alzheimera,
zatrucia alkoholem i substancjami psychoaktywnymi, zespoły abstynen-
cyjne (odstawienie alkoholu, leków), urazy — zwłaszcza głowy,
gwałtowne bóle, złamania kości, zabiegi operacyjne, zwłaszcza w znieczu-
leniu ogólnym.
Majaczenie mogą wywołać nawet tak wydawałoby się banalne przyczyny, jak
założenie cewnika do pęcherza moczowego, podanie dożylne płynów (np. zbyt
szybkie lub o zbyt niskiej temperaturze), zmiana miejsca pobytu (umieszczenie
chorego w szpitalu, który stanowi „obce” środowisko — zwłaszcza dla osób z otę-
pieniem).

Czestą przyczyną majaczenia u osób starszych są leki — szczególnie środki psy-

chotropowe o silnym działaniu antycholinergicznym, trójcykliczne leki przeciw-
depresyjne, benzodiazepiny często stosowane przez seniorów jako nasenne i „uspo-
kajające”, a także leki moczopędne, przeciwuczuleniowe, przeciwwymiotne,
przeciwparkinsonowskie, przeciwpadaczkowe, przeciwnadciśnieniowe, przeciw-
bólowe (zwłaszcza narkotyczne), digoksyna, steroidy, pochodne atropiny i wiele
innych. Każde włączenie do leczenia więcej niż 3 nowych leków zwieksza ryzyko
majaczenia prawie 3 razy.

Pacjenci wymagają podawania odpowiednich leków ściśle według zaleceń — rodzaj

i dawki leków pozostają w gestii lekarza prowadzącego. Bezwzględnie trzeba leczyć
schorzenia podstawowe wywołujące delirium. W leczeniu objawowym pobudze-
nia i objawów psychotycznych najczęściej stosuje się małe dawki haloperidolu.
W ostatnich latach coraz częściej stosuje się neuroleptyki atypowe — II generacji
(najcześciej zalecane są małe dawki kwetiapiny, rysperydonu, tiaprydalu lub olan-
zapiny). Czasem przy niewystarczającej skuteczności leków przeciwpsychotycz-
nych dobry efekt uspokajający, zwłaszcza w majaczeniu z nasilonym lękiem, dają
benzodiazepiny o krótkim czasie działania (np. lorazepam). Istnieje jednak ryzy-
ko nasilenia delirium przez te leki — np. paradoksalnego pobudzenia po ich po-
daniu. Często stosowany diazepam (Relanium”) nie jest polecany u pacjentów
geriatrycznych ze względu na znaczne wydłużenie okresu półtrwania i liczne
objawy niepożądane — pozostaje on jednak lekiem z wyboru w majaczeniach al-
koholowych i spowodowanych odstawieniem benzodiazepin.
Należy zawsze pamiętać, że ciężkie zaburzenia świadomości mogą być zwiastu-
nem zbliżającego się zgonu. Występują u ponad 80% chorych w stanie terminal-
nym. Wiąże się to ze szczególnym obciążeniem dla pielęgnującego i wymaga
dużego taktu w kontaktach z pacjentem i jego rodziną.

Pytania podsumowujące

1. Wymień objawy delirium.

2. Co może być przyczyną majaczenia?

3. Omów zasady postępowania w przypadku rozpoznania delirium.

10.8. Pacjent dializowany

Beata Hornik, Jan Duława

Istnieje kilka okoliczności, zpowodu których można mówić, że dializoterapia jest

metodą leczenia dotyczącą w największym stopniu pacjentów starszych.

Są to:

HM Epidemiologia chorób nerek. Cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i choroba

niedokrwienna nerek stanowią łącznie 60—70% wszystkich przyczyn prze-
wlekłej mocznicy wymagającej leczenia nerkozastępczego. Wymienione cho-
roby występują głównie u osób w starszym wieku.
Upośledzenie czynności nerek wywołane procesem starzenia. Szacuje się, że wiel-
kość przesączania kłębuszkowego (GFR) po 30. roku życia zmniejsza się o oko-
ło I ml/min na rok. Nałożenie się tego zjawiska na zmiany wywołane choro-
bami nerek powoduje, że wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności
nerek.
Częstsze występowanie w zaawansowanym wieku chorób towarzyszących lub
powilełań mocznicy (przede wszystkim chorób układu sercowo-naczyniowego
i ośrodkowego układu nerwowego), które wykluczają możliwość transplantacji
nerki. Mimo że zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem do przeszcze-
pu, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po transplantacji (w tym
zgonu.) u osób starszych jest znacznie większe niż u młodych. Jedyną możli-
wością leczenia nerkozastępczego dla chorych, u których nie można wykonać
transplantacji, pozostaje dializoterapia.
Systematyczne wydłużanie się życia w krajach uprzemystowionych, w tym w Polsce.
Zarówno poziom życia, jak i jakość opieki medycznej powodują, że chorzy
(w tym również starsi) dożywają okresu, w którym może rozwinąć się mocz-
nica.
W odróżnieniu od okresu wcześniejszego, od końca lat dziewięćdziesiątych XX
wieku dostęp do leczenia nerkozastępczego (dializoterapii) stał się nieograniczo-
ny. Mimo że wcześniej nie istniały żadne formalne ograniczenia w dostępie osób
starszych do tej metody leczenia, to jednak komisje kwalifikujące brały pod uwa-
gę wiek chorych. Likwidacja wszelkich barier w dostępie do dializoterapii oraz
intensywny rozwój transplantologii spowodowały, że długotrwałe leczenie diali-
zami w Polsce dotyczy w większości pacjentów w zaawansowanym wieku.
Bez względu na wiek decyzje o metodzie dializoterapii powinny być podejmowa-
ne indywidualnie. W kwalifikacji muszą zostać uwzględnione czynniki medycz-
ne i psychosocjalne.
10.8.1. Hemodializa

Hemodializa (dializa pozaustrojowa) polega na przenikaniu różnych substancji

przez błonę półprzepuszczalną dializatora, dzięki procesom dyfuzji i ultrafiltra-
cji, za pomocą urządzenia, zwanego potocznie sztuczną nerką. Gdy chory jest
połączony ze sztuczną nerką, wymagana jest podaż krwi w ilości 250-350 ml/
min. Przewidując krótki okres dializoterapii zpowodu ostrej niewydolności nerek,
używa się wkłucia centralnego. Schyłkowa niewydolność nerek jest natomiast
wskazaniem do długotrwałej dializoterapii i tym samym chirurgicznego wytwo-
rzenia przetoki tętniczo-żylnej, polegającej na połączeniu tętnicy z żyłą chorego.
Zabieg ten najcześciej jest przeprowadzany na przedramieniu lub ramieniu koń-
czyny niedominującej. Od momentu wytworzenia przetoki do pierwszego jej
nakłucia upływa przecietnie 6—8 tygodni. Okresten jest nazywany „dojrzewaniem
przetoki”.
Najważniejsze problemy występujące u chorych
w wieku ponad 65 lat leczonych
metodą hemodializy:
E Trudności z wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej z powodu zaawansowa-
nych zmian naczyniowych; ściany naczyń ulegają pogrubieniu i nasilają się
zmiany miażdżycowe. Ważne jest odpowiednio wczesne zaplanowaniei wy-
tworzenie przetoki. Należy pamiętać, że mimo możliwych trudności tech-
nicznych każdy dostęp naczyniowy z własnej żyły i tętnicy jest lepszy od wy-
tworzonego z użyciem sztucznego naczynia, a przede wszystkim od cewnika
założonego do żyły centralnej.
Około 50—60% starszych pacjentów po pierwszych dwóch godzinach hemo-
dializy skarży się na osłabienie, hipotensję, bóle głowy, wymioty, skurcze
mięśni, zaburzenia ze strony serca i naczyń. Takie objawy można złagodzić
przez utrzymywanie odpowiedniego stężenia hemoglobinyialbuminy, ostroż-
ne wyznaczanie „suchej masy ciała”, rozumianej jako masa ciała chorego, któ-
ry nie wykazuje objawów przewodnienia i odwodnienia, powolną ultrafiltra-
cję, unikanie leków rozszerzających naczynia przed dializą i w czasie jej
trwania. Pielęgniarka w trakcie dializy powinna w tej grupie chorych cześciej
niż u osób w młodszym wieku monitorować ciśnienie tętnicze i tętno.
Objawy choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego są nasilane przez niedo-
krwistość. Jednym z istotnych elementów zapobiegania tym objawom jest
leczenie niedokrwistości, m.in. za pomocą odpowiedniego dawkowania ery-
tropoetyny. Niedokrwistość u osób starszych może być spowodowana niedo-
borem żelaza, witaminy B,_ i/lub kwasu foliowego. Należy dążyć do osiągnię-
cia stężenia Hb 10—12 g/dl (6,2—7,4 mmol/l) i wartości hematokrytu 30%.
Zaburzenia elektrolitowe zwiększające ryzyko arytmii. Ważnym elementem
opieki jestw tym przypadku zapobieganie hiperkaliemii ipodializacyjnej hipo-
 kaliemii. Interwencje pielęgniarskie zapobiegające hiperkaliemii polegają m.in.
na profilaktyce odleżyn oraz na kontroli ilości potasu w diecie.
Często stwierdza się niedożywienie białkowo-energetyczne. Charakterystycz-
ne dla chorych dializowanych jest współwystępowanie niedożywienia oraz
stanu zapalnego i miażdżycy, które określa się jako zespół MIA (ang. malnu-
trition, inflammation, atherosclerosis). Odpowiednio wczesna korekta diety
może zapobiecrozwojowi tego powikłania. Dieta powinna zawierać 30—35 kcal
(125,4—146,3 kJ)/kg mc.,> 1,2 g białka/kg mc. w dnidializi 1 g białka/kg mc.
w dni bez dializy. Jeżeli zespół MIA utrzymuje się dłużej, pojawiają się proce-
sy infekcyjne, utrudniające leczenie wszystkich objawów mocznicy.
U chorych w starszym wieku, częściej niż u osób młodych, występują krwa-
wienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, spowodowane
mocznicą i nasilane przez przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwza-
palnych (NLPZ). Zadaniem pielegniarki jest obserwacja chorego pod kątem
krwawień oraz przekazanie mu informacji o ryzyku związanym z niekontro-
lowanym przyjmowaniem NLPZ.
Poważnym problemem u osób starszych jest świąd skóry oraz jej nadmierne
rogowacenie. Jesttospowodowane nakładaniem się objawów mocznicyi zmian
inwolucyjnych skóry występujących w starości. Pomocne jest nawilżanie skó-
ry i naświetlanie promieniami ultrafioletowymi. Środki farmakologiczne
podawane w leczeniu świądu mogą przyczyniać się do wystąpienia niepożą-
danych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Występujące u chorych na przewlekłą mocznicę osłabienie odporności komór-
kowejzwiększa ryzyko zakażeń oraz rozwoju nowotworów złośliwych. U cho-
rych dializowanych zakażeniom, szczególnie bakteryjnym, sprzyjają częste
zabiegi związane z przerwaniem ciągłości skóry, która jest cienka, sucha i po-
datna na urazy.
Odpowiedniego traktowania wymagają chorzy ze współistniejącą cukrzycą.
Podczas dializy może dojść do hipoglikemii o nietypowych objawach (zabu-
rzenia pamięci, bóle głowy, osłabienie, depresja). Pielęgniarka świadoma tych
odrębności powinna częściej monitorować glikemię w tej grupie chorych.

Działania opiekuńczo-pielęgnacyjne wobec osób hemodializowanych dotyczą

dwóch obszarów: opieki w czasie zabiegu hemodializy i opieki w okresie między-
dializacyjnym, tj. w miejscu zamieszkania lub podczas hospitalizacji.
Podstawowym zadaniem pielęgniarki pracującej w stacji dializ jest bezpieczne
przeprowadzenie zabiegu hemodializy. Pielęgniarka nie tylko obsługuje specjali-
styczną aparaturę, ale musi również szybko oraz trafnie rozpoznać typowe dla
osób w starszym wieku ostre powikłania hemodializy (najczęściej występuje
spadek ciśnienia tetniczego i/lub hipoglikemia) i zareagować na nie, a także prze-
strzegać podstawowych zasad bezpieczeństwa. U chorych w starszym wieku
szczególną uwage należy zwrócić na trudności w poruszaniu sięi związane z tym
upośledzenie mobilności oraz zwiększone ryzyko upadków. Obowiązkiem piele-
gniarki jest zapewnienie choremu bezpieczeństwa i zabezpieczenie przed upad-
kiem (zwłaszcza podczas ważenia przed dializą i po dializie, kiedy może wystąpić
hipotensja ortostatyczna).
Częste u osób starszych zaburzenia ze strony narządów zmysłów (niedowidzenie
i/lub niedosłuch) nakładają na pielęgniarkę obowiązek szczególnego nadzoru
podczas zabiegu hemodializy, który trwa zwykle 4—5 godzin. Należy pamiętać,
że chorzy z upośledzeniem zmysłów mogą nie zwrócić się w pore o pomoc, nie za-
uważając np. krwawienia. Tacy pacjenci stanowią grupę szczególną również ze
względu na utrudnione komunikowanie się z otoczeniem; osoby niedowidzące
mogą m.in. mieć kłopot ze znalezieniem dzwonka, a niesłyszące — z odbiorem
przekazywanej im informacji (szczegółowo problem komunikowania się przy istnie-
jących ograniczeniach scharakteryzowano w podrozdziale 10.3).

Opieka pielęgniarska w miejscu zamieszkania polega natomiast przede wszystkim

na monitorowaniu chorego w kierunku późnych powikłań hemodializy. Do naj-
częstszych późnych powikłań hemodializy u osób w zaawansowanym wieku
należą: zakażenie przetoki tętniczo-żylnej lub cewnika dializacyjnego oraz inne
zakażenia bakteryjne (zwłaszcza układu oddechowego), występuje także ryzyko
bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Klasyczne cechy zakażenia u osób starszych
mogą być bardzo słabo wyrażone, co może opóźnić interwencję i doprowadzić
do posocznicy. Ważne jest stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii podczas
usuwania ognisk zakażenia, np. w przypadku ekstrakcji zębów czy wykonania
tonsillektomii.
Skuteczność leczenia hemodializą i osiągnięcie dobrej jakości życia jest możliwe
tylko przy aktywnym współudziale chorego, w przypadku zaś osób starszych,
szczególnie w razie współlistniejącej niepełnosprawności, także jego rodziny/
/opiekunów. Zadaniem pielęgniarki środowiskowej jest też koordynacja działań
wspierających chorego na różnych poziomach opieki medycznej.

10.8.2. Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa (wewnątrzustrojowa) polega na wymianie substancji drobno-

i średniocząsteczkowych oraz wody przez błonę półprzepuszczalną, jaką jest
otrzewna. Wymiana zachodzi pomiędzy krwią bogatej siecinaczyń krwionośnych
a płynem dializacyjnym znajdującym się w jamieotrzewnej. Płyn dializacyjny jest
roztworem wodnym elektrolitów i glukozy. Jednorazowo wprowadza się do jamy
otrzewnej około 2 litrów płynu dializacyjnego, który jest wymieniany na nowy
w określonych przedziałach czasowych. Wraz z płynem usuwane są z organizmu
produkty przemiany materii i nadmiar wody.
Istnieją różne rodzaje dializy otrzewnowej.
Najczęściej stosuje się CA DO — ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową (forma
ręczna) oraz ADO — automatyczną dializę otrzewnową (z użyciem specjalnego
aparatu). Przed rozpoczęciem dializy otrzewnowej konieczne jest założenie do ja-
my otrzewnej cewnika Tenckhoffa. Dializy rozpoczyna się zwykle po 10—14
dniach od założenia cewnika. Przed wypisaniem do domu chory przechodzi in-
tensywne szkolenie praktyczne iteoretyczne w zakresie wymiany płynu, zmiany
opatrunków i samoobserwacji, diety, gospodarki płynami i stylu życia. Pacjent
musi dokładnie poznać zasady postępowania z cewnikiem Tenckhoffa i umieć
rozpoznać objawy zapalenia otrzewnej.
Najczęstsze problemy występujące u chorych w podeszłym wieku leczonych
metodą dializy otrzewnowej:

HM Przeciekanie płynu dializacyjnego (dializatu)i powstanie przepukliny; należy

nosić pasy zabezpieczające przed powstaniem przepukliny.
HM Zapalenie otrzewnej i zakażenie tunelu cewnika z koniecznością stosowania
antybiotykoterapii. Przyczynami infekcji są najczęściej błędy popełniane przy
wymianach płynu dializacyjnego (niesprawność rąk, niedowidzenie). Zapale-
nia otrzewnej mogą być — szczególnie w starszym wieku — infekcjami zagra-
żającymi życiu.
Zapalenie uchyłków jelit, bardzo czeste u osób starszych, może być powodem
infekcji płynu dializacyjnego.
Silne bóle pleców na skutek zwiększonej lordozy, które dodatkowo są nasilane
przez obciążenie jamy otrzewnej płynem dializacyjnym. Zaleca się ćwiczenia
wzmacniające mięśnie brzucha i kręgosłupa. Należy zadbać o sprężysty, nie-
zapadający się materac oraz unikać dźwigania ciężkich przedmiotów.
Niskie ciśnienie tętnicze i niewydolność krążenia obwodowego, które nasilają
istniejące wcześniej niedokrwienie kończyn dolnych. Należy często kontrolo-
wać ciśnienie tętnicze i badać tętno na kończynach dolnych.
Codzienna utrata białka (8—15 g/dobę), przede wszystkim albuminy do płynu
dializacyjnego. Utratę białka nasila proces zapalny w otrzewnej. Z tego powo-
du dieta pacjenta dializowanego otrzewnowo powinna zawierać więcej białka
niż dieta chorego hemodializowanego (dla osób niedożywionych > 1,2 g biał-
ka/kg mce., w zapaleniu otrzewnej > 1,5 g/kg mc.).
Uważa się, że dializa otrzewnowa jest lepszą formą leczenia nerkozastępczego dla
pacjentów w starszym wieku z zachowaną resztkową diurezą, hipotensją, z pro-
blemami z przetoką tętniczo-żylną, arytmią, dusznością lub niestabilnością he-
modynamiczną. Zastosowanie dializy otrzewnowej u osób w podeszłym wieku
ogranicza jednak niesprawność fizyczna (np. niedowidzenie lub niedowład) oraz
zaburzenia psychiczne (np. otępienie), uniemożliwiające samodzielne wykony-
wanie wymian. Z dotychczasowych obserwacji wynika, żedługość życia chorych
hemodializowanych i dializowanych otrzewnowo jest podobna.
Niezależnie od formy dializoterapii chorych w podeszłym wieku należy objąć
edukacją terapeutyczną. Program edukacji nie powinien zasadniczo odbiegać
tematyką od programu realizowanego w grupie młodszych chorych (zalecenia
dotyczące gospodarki płynami, diety, opieki nad dostępem do dializy, samokon-
troli, aktywności fizycznej, zakazu palenia papierosów i picia alkoholu oraz sto-
sowania farmakoterapii). Należy jednak dostosować sposób nauczania do ograni-
czeń poszczególnych osób w wieku podeszłym.
U chorych w starszym wieku szkolenie należy rozpoczynać wcześniej — przed
wdrożeniem dializoterapii, często dokonywać bieżącej oceny wiedzy na temat
zaleceń terapeutycznych i stosować systematyczną reedukację. £ uwagi na ogra-
niczenia poznawcze należy dostosować metody szkolenia, poziom i zakres po-
szczególnych elementów programu edukacji terapeutycznej do indywidualnych
możliwości percepcji, a także angażować rodzine/opiekuna chorego. Ważne jest,
aby nie postępować schematycznie i traktować indywidualnie każdego pacjenta.
Osoba edukująca powinna unikać długich i zawiłych zdań, musi zadawać proste
pytania oraz na bieżąco sprawdzać, czy przekazana informacja została właściwie
zrozumiana. Zalecenia terapeutyczne należy przekazywać na piśmie. Starsi cho-
rzy częściej zapominają o przyjmowaniu leków lub przyjmują jew sposób niewła-
ściwy; sugeruje się korzystanie z tygodniowego dozownika lekówi zapewnienie
stałego nadzoru (pielęgniarki lub rodziny) nad ich przyjmowaniem.
Należy otoczyć chorego szeroko pojętą opieką w miejscu zamieszkania. Pielegniar-
ka środowiskowa i lekarz rodzinny powinni ściśle współpracować z pielęgniarką
i lekarzem z ośrodka dializ. Zawsze należy dokonać oceny sprawności chorego,
zarówno hemodializowanego, jak i dializowanego otrzewnowo, oraz zalecić od-
powiednią formę aktywności fizycznej, dostosowaną do indywidualnych możli-
wości.
W ostatnich latach rozwija się także nefrologiczna opieka paliatywna. Pozwala
ona na dializę otrzewnową u osób niezdolnych do samodzielnego przeprowadza-
nia wymian płynu dializacyjnego i nieposiadających rodziny wyrażającej chęć
wykonywania tych zabiegów. Objęciechorych opieką paliatywną może stanowić
istotne wsparcie.

Poza wymienionymi problemami swoistymi dla hemodializy i dializy otrzewno-

wej u starszych osób leczonych nerkozastępczo częściej występują zaburzenia
psychiczne. Są to głównie zaburzenia depresyjne, zaburzenia spowodowane or-
ganicznym uszkodzeniem mózgu, psychiczne powikłania dializoterapii oraz za-
burzenia snu.
W ostatnich latach dokonało się jakościowe przesunięcie rodzaju przewlekłych
zaburzeń psychicznychu chorych dializowanych z objawów otępiennych
na zmia-
ny osobowości. Należy więc dostosować odpowiednie formy opieki. Stosowanie
najbardziej skutecznych metod łagodzenia negatywnych emocji chorych dializo-
wanych jest jednym z największych i najważniejszych wyzwań całych zespołów
stacji dializ. Dotyczy to przede wszystkim chorych w zaawansowanym wieku.
Rola pielegniarki jest tutaj niezastąpiona.

Pytania podsumowujące

1. Jakie są najczęstsze problemy chorych powyżej 65. roku życia leczonych me-
todą hemodializy, a jakie metodą dializy otrzewnowej?

. Na czym polega specyfika edukacji terapeutycznej chorego dializowanego

w podeszłym wieku?
10.9. Pacjent ze stomią

Elżbieta Kopczyńska, Lech Cierpka

W leczeniu chirurgicznym chorób jelit jedną z form postępowania jest wytwo-

rzenie odbytu brzusznego, zwanego stomią, czyli stworzenie połączenia światła
jelita z powłokami brzusznymi (przetoka zewnętrzna). Treść kałową z przetoki
zbiera się do wymiennego, opróżnianego zbiornika kałowego. Gdy przetoka ze-
wnętrzna dotyczy okrężnicy, nazywa się ją kolostomią lub sztucznym odbytem,
a gdy dotyczy jelita cienkiego — ileostomią.
Stomie mają zastosowanie przede wszystkim w leczeniu nowotworów okreżnicy
i odbytnicy, utrudniających choremu możliwość kontroli oddawania stolca. Za-
kładane są w przypadku niedrożności nowotworowych w każdym wieku i są
czasem jedyną możliwością odbarczenia jelita. Umieszczenie odbytu na powierzch-
ni brzucha powoduje jednak konsekwencje psychosocjologiczne.
Sztuczny odbyt brzuszny można podzielić na:
EH stomię czasową — gdy w późniejszym terminie planuje się operację radykalną
lub jako czasowe odbarczenie wykonanego poniżej zespolenia jelitowego,
HM stomięostateczną — stały sztuczny odbyt w przypadku zmian nieoperacyjnych
(nowotwory).
Wyłonienie stomii jest bardzo traumatyzujące dla psychiki chorego — bez wzgle-
du na wiek, a u starszego pacjenta trudności w pielegnacji sztucznego odbytu
mają dodatkowe znaczenie. Utrata zdolności kontroli wypróżnień i zmiana wy-
glądu ciała prowadzą do obniżenia poczucia własnej wartości, lęku i depresji.
W opiece nad pacjentem istotne jest podejmowanie działań mających na celuzmniej-
szenielub wyeliminowanie negatywnychskutkówwytworzeniastomii oraz pomoc
w adaptacjido nowej sytuacji zdrowotnej. Podstawowym jejaspektem jestedukacja,
której celem jestoswojenie chorego zfaktem istnienia stomii oraz przekazanie nie-
zbędnej dosamoopieki wiedzy i pomocw zdobyciu umiejętności praktycznych.

Różnorodność populacji osób w starszym wieku wymaga dostosowania poziomu

i zakresu edukacji terapeutycznej do stanu psychofizycznego pacjenta. Z powodu
gorszego zapamiętywania przekazywany materiał powinien byćdostosowany doin-
telektualnych możliwości choregoikilkakrotnie powtarzany. Ważnym uzupełnie-
niem przekazu werbalnego powinny być broszury, czasopisma, poradniki dla pa-
cjentów ze stomią oraz pokaz sprzętu stomijnego iśrodków pielegnacyjnych.
Wśród pacjentów starszych można wyróżnić dwie grupy chorych ze stomią: pa-
cjentów, u których stomię wykonano w starości, oraz tych, którzy wchodzą w sta-
rość ze stomią wytworzoną we wcześniejszym okresie życia. Działania w zakresie
pielęgnacji stomii w obu tych grupach są takie same. Mimo że osoby ze stomią
wykonaną w okresie wcześniejszym nabyły praktycznych umiejętności koniecz-
nych do życia ze stomią, to jednak w miare starzenia i zmniejszania się sprawno-
ści może być im coraz trudniej samodzielnie wykonywać określone czynności.

Jeśli pacjent nie jest w stanie sam pielęgnować stomii, należy objąć procesem
edukacyjnym rodzinę chorego lub opiekuna. Działania edukacyjne powinny być
zawsze poprzedzone diagnozą, która pozwala określić wydolność opiekuńczą.
W przypadku ograniczenia sprawności psychicznej i fizycznej potencjalnych
opiekunów, braku motywacji do sprawowania opieki konieczna jest pomoc pie-
lęgniarki środowiskowej.

Jeśli opieka ze strony rodziny jest dobra, pielegniarka kontrolujestan skóry wokół
stomii oraz sposoby jej pielęgnacji. Należy unikać nadmiernej opiekuńczości,
która może ograniczać samodzielność chorego w starszym wieku. Pomocą i po-
radą dla pacjentów służą istniejące poradnie dla chorych ze stomią i ośrodki Pol-
skiego Towarzystwa Opieki nad Chorymi ze Stomią.
Powikłaniastomiiu pacjentów starszych są zasadniczo podobnedopowikłańw gru-
pie chorych młodszych, lecz gorzej tolerowane. Szczególnej uwagi wymagają zabu-
rzenia wodno-elektrolitowe, związane z wystąpieniem biegunki. O biegunce mówi
się wtedy, gdy dobowa objętość wydalanych stolców przekracza 1000 ml, ich kon-
systencja staje się wodnista i podwaja się liczba pojemników na kał zmienianych
w ciągu doby. Bez względu na wiek konieczne jest monitorowanie wskaźników ży-
ciowych, ale u osóbstarszych należy dodatkowo zwrócić uwagę ma możliwość wy-
stąpienia zaburzeń funkcji poznawczych oraz upadków na skutek odwodnienia.

Wobec osób ze stomią jelitową, bez względu na wiek, postępowanie pielęgnacyjno-

-opiekuńcze obejmuje pielegnacje stomii oraz właściwy dobór sprzętu stomijnego.

Pielęgnacja stomii jelitowej polega na zmywaniu skóry wokół stomii zawsze

w kierunku otworu. Do przemywań należy używać letniej wody z mydłem o na-
turalnym odczynie (pH 5,5) oraz dokładnie osuszać skórę. W celu skutecznego
usuwania zanieczyszczeń i pozostałości przylepca płytki zeskóry należy używać
specjalnych kosmetyków stomijnych. Nie stosuje się środków odtłuszczających
skóre (benzyny, etanolu), które niszczą jej powłokę ochronną, stwarzając niebez-
pieczeństwo podrażnienia.

Prawidłowo pielęgnowana skóra wokół stomii powinna być bladoróżowa, podob-

na do skóry całego brzucha, bez wykwitów i otarć. Skóra osób w starszym wieku
często jest wiotka i pomarszczona. Nierówności i fałdy skórne wyrównuje sie,
stosując pasty uszczelniające, które chronią skórę wokół stomii i zwiększają przy-
lepność sprzętu, eliminują także możliwość przeciekania treści jelitowej pod
przylepcem. U osób z upośledzeniem wzroku i sprawności manualnej, którym
trudno precyzyjnie dociąć otwór w przylepcu lub płytce stomijnej, należy bez-
względnie stosować pasty uszczelniające.
Znacznie łatwiejsza w pielęgnacji jest kolostomia, gdyż wydostająca się treść je-
litowa jest gęstsza, mniej obfita i słabiej drażni skórę. Zabiegiem, który poprawia
funkcjonowanie stomii, jest irygacja. Jej systematyczne wykonywanie umożliwia
wytworzenie odruchu oddawania stolca, kontrolęwypróżnień ioddawania gazów
jelitowych. Dotyczy to wszystkich pacjentów, nie tylko z zaparciami. Przeciw-
wskazaniem do irygacji są: transwersostomia, tradycyjna ileostomia i powikłania
w obrebie kolostomii.

W ileostomii wydostająca się treść jest stale płynna lub półpłynna, zawiera duże
ilościsoku trzustkowegoikwasów żółciowych, które mogą uszkadzać skóre. U osób
starszych nawet krótki kontaktskóry z płynną treścią jelita doprowadza do podraż-
nienia i powstania stanów zapalnych, co bardzo utrudnia pielegnację. Istotne jest
zapobieganie tym objawom i ich łagodzenie przez delikatne oczyszczanie skóry,
stosowanie kremów przeciwodparzeniowych, pasti pudrów gojących. W przypad-
ku podrażnienia skóry osoby starsze powinny stosować zestawy dwuczęściowe,
w których płytka pozostaje na skórze przez kilka dni, nie drażniąc skóry i zapew-
niając jej gojenie. U mężczyzn, jeśli skóra brzucha jest owłosiona, miejsce wokół
stomii należy wygalać, aby przy zmianie płytki zapobiec wyrywaniu włosów, co
przy bardzo wrażliwej skórze u osób starszych może zainicjować procesy zapalne.

Zaopatrzenie chorego w starszym wieku w dobrej jakości sprzęt jest sprawą prioryte-
tową, zwłaszcza w zakresie zapobiegania powikłaniom skórnym wokół stomii.
Prawidłowo dobrany sprzęt powinien być szczelny dla stolca i gazów jelitowych,
dopasowany do wielkości i kształtu stomii, łatwy do zakładania i zdejmowania,
szczególnie dla tych osób, które mają małe zdolności manualne. Większość osób
zkolostomią używa worków zamkniętych, wymienianych raz lub dwa razy na do-
bę, w zależności od objętości i konsystencji treści jelitowej. W ileostomii, gdzie
treść jelitowa jest rzadsza, czesto stosowane są worki odpuszczalne (otwarte).
Worek po wypełnieniu można opróżniać częściej, nie odrywając przylepca.

Podczas zmiany worków stomijnych zaleca się dokładną obserwację wydalanego

stolca (ilość, charakter i częstotliwość wypróżnień). Osoby starsze często zanie-
dbują obserwację stolca lub lekceważą objawy, które mogą być charakterystyczne
dla niektórych powikłań, np. wydalanie cienkiego, ołówkowego stolca świadczy
o zwężeniu otworu stomijnego, co może prowadzić do niedrożności jelit.
Po wyłonieniu stomii, przy jednoczesnym usunięciu odbytnicy, może wystąpić
odczucie fantomowejodbytnicy, dające wrażenie pełnego jelita i potrzebę oddania
stolca. W tej sytuacji zaleca sie posadzenie pacjenta na chwilę na sedesie i upew-
nienie go, że jest to tylko czucie fantomowe.
Chorego ze stomią należy zachęcać do aktywności fizycznej, dostosowanej do indy-
widualnych możliwości. Ruch i systematyczne ćwiczenia fizyczne poprawiają
funkcjonowanie jelit, pozwalają na utrzymanie stałej masy ciała, zwiększają siłę
mięśni brzucha i zapobiegają przepuklinie okołostomijnej, co jest częstym powi-
kłaniem u osób starszych. Osoby starsze profilaktycznie powinny nosić pasy
przepuklinowe, zakładane w pozycji leżącej.
Odżywianie pacjenta ze stomią stanowi ważną część postępowania terapeutycz-
nego. O diecie decydują: rodzaj stomii, rozległość resekcji jelita, rodzaj choroby,
z powodu której stomia została wykonana, oraz rodzaj chorób współistniejących.
Pacjenci z kolostomią powinni pić dużo płynówi zwiększyć spożycie błonnika
(35 g/dobę) w celu zwiększenia masy stolca, co zapobiega zaparciom, częstym
w wieku starszym. Należy też ograniczyć ilość soli w diecie.

Pacjenciz ileostomią — ze względu na dużą utratę wody i soli mineralnych — po-

winni pić dużo płynów, dosalać potrawy (przy braku przeciwwskazań), a ograni-
czać ilość błonnika w diecie (zbyt duża ilość może powodować biegunkę).
Najważniejszym celem dietetycznym u osób starszych ze stomią jelitową, bez
względu na jej rodzaj, jest uregulowanie cyklu oddawania stolca w taki sposób,
żeby nie występowały biegunki i zaparcia.
Zaleca się:

M Rozszerzając dietę o nowe składniki pokarmowe, wprowadzać je stopniowo

— w odstępach dwu- lub trzydniowych, obserwując ich tolerancję.
M Wypijać 1,5—2 litry płynów na dobę. Osoby starsze najczęściej mają mniejszą
wrażliwość ośrodka pragnienia, co zwiększa ryzyko odwodnienia. Ważna jest
więc obserwacja chorego w kierunku nieswoistych objawów (braku apetytu,
znużenia, rozdrażnienia, bólów głowy, nadmiernych skurczów mieśniowych
oraz nadmiernej senności) i obserwacja ilości wydalanego moczu.
Unikać potraw słodkich, tłustych, wzmagających fermentację i wytwarzanie
gazów jelitowych, sztucznie barwionych iz konserwantami.
Dobrze rozdrabniać pokarm (starsi pacjenci powinni koniecznie używać pro-
tez dentystycznych).
Spożywać posiłek, popijając go niewielkimi ilościami płynu; osoby starsze
mają często zmniejszone wydzielanie śliny i wtedy wskazane jest dopajanie
między posiłkami.
U osób w wieku starczym, z uwagi na możliwość wystąpienia odwodnienia, hi-
ponatremii, hipokalcemii, hipomagnezemii czy kwasicy metabolicznej, okresowej
kontroli wymagają parametry gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasa-
dowej. Pamiętać też należy, że kontrola masy ciała jest dobrym wskaźnikiem
odżywiania i nawodnienia.

Pytania podsumowujące
1. Jaka jest rola pielęgniarki w opiece nad chorym ze stomią?
2. Przedstaw zalecenia dietetyczne dla starszych osób ze stomią.
10.10. Eliminacja i profilaktyka bólu w starości

Hanna Kachaniuk

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (ang. International Association

for the Study of Pain — IASP) definiuje ból jako nieprzyjemne, zmysłowe i emo-
cjonalne przeżycie, towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu
tkanki bądź odnoszone do takiego uszkodzenia.

Ból jest jednym z najczęstszych objawów towarzyszących wielu stanom pato-

logicznym występującym w starości; typowe są przede wszystkim bóle kości
istawów.

Wywołuje charakterystyczne objawy w sferze funkcjonowania fizycznego (zabu-

rzenia snu, nudności, wymioty, brak apetytu, zaparcia), psychicznego (lęk, przy-
gnębienie, gniew), społecznego (ograniczanie aktywności w rodzinie, izolacja
społeczna) czy duchowego (cierpienie, załamanie filozofii życiowej — utrata sen-
su życia). Postrzegany jest jako piąty parametr życiowy, którego kontrolowanie
ma istotne znaczenie w ocenie stanu zdrowia chorego, ograniczaniu liczbyi ro-
dzaju powikłań w przebiegu leczenia, a nawet skracaniu hospitalizacji.
W zależności od czasu trwania ból można podzielić na ostry i przewlekły.
Ból ostry to taki, który powstaje w wyniku uszkadzającego bodźca i trwa nie
dłużej niż 3 miesiące (jest to czas potrzebny do zakończenia procesu gojenia
uszkodzonych tkanek). Odgrywa on ważną role odruchowo-obronną, gdyż alar-
muje o nieprawidłowościach i zagrożeniach. Jest jednym z objawów choroby,
sygnalizuje jej powstanie, zmusza do szukania pomocy i usunięcia przyczyny
(pozytywny aspekt bólu).
Ból przewlekły utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy, przy czym może mieć cha-
rakter ciągły lub nawracający. Ból taki traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronne-
go; staje się zjawiskiem szkodliwym, gdyż uniemożliwia normalne funkcjonowa-
nie. Długotrwałe, silne bóle prowadzą do wyczerpania fizycznego (zmęczenie
nasilane np. brakiem snu, utrata apetytu prowadząca do niedożywienia) i psy-
chicznego (depresja, lek). Ból przewlekły ingeruje nie tylko w jakość życia pacjen-
ta, ale także jego rodziny/opiekunów. Pociąga też za sobą znaczne koszty społecz-
ne. Występowanie bólu utrudnia kontakty z rodziną i znajomymi, co dodatkowo
negatywnie wpływa na już i tak niską jakość życia pacjentów z bólem przewlekłym.
Podział bólu według miejsca i mechanizmu powstania przedstawiono w tabeli
10.10. W przypadku wielu zespołów bólowych występujących w starości współ-
istnieje więcej niż jeden mechanizm.
m Tabela 10.10
Charakterystyka różnych rodzajów bólu (podział ze względu na mechanizm
powstawania)

Rodzaj bólu | Mechanizm powstawania | Charakterystyka

Receptorowy powstaje w wyniku uszkodzenia tkanek i pobudzenia jest to zazwyczaj ból
(nocycep- receptorów bólowych (nocyceptorów); w zależności dobrze zlokalizowany
tywny) od lokalizacji nocyceptorów może być somatyczny
(skóra, mięśnie, stawy, kości) lub trzewny (narządy
wewnętrzne)

Neuropa- wynika z uszkodzenia mechanicznego lub czynnościo- | odczuwany jako

tyczny wego struktur nerwowych, może mieć charakter np.: pieczenie, kłucie; jest
m neuralgii — ból w zakresie unerwienia pojedyn- trudny do opisania
czego nerwu, często z towarzyszącymi zmianami przez chorego; naj-
troficznymi częściej ma charakter
zespołu korzeniowego — ból w obszarze uner- napadowy, przeszy-
wienia określonego korzenia tylnego, najczęściej wający, promieniują-
obserwowany w wypadnięciu jądra miażdżystego cy; może występować
kauzalgii — zespół powstający w wyniku częścio- samoistnie lub po po-
wego uszkodzenia nerwu z dużą liczbą włókien drażnieniu: mogą mu
współczulnych; cechuje go intensywny, ciągły, towarzyszyć: nadwraż-
palący ból, nasilający się przy dotknięciu; skóra liwość na bodźce me-
jest zaczerwieniona, ciepła i obrzęknięta chaniczne i termiczne,
bólu fantomowego — po amputacji kończyny lub mrowienia, drętwie-
sutka odczuwany w nieistniejącej części ciała nia i zaburzenia czucia
powierzchownego

Psychogenny | ma swoje źródło w psychice chorego: nie ma podłoża |

organicznego

10.10.1. Diagnostyka bólu

Poza czasem trwania i lokalizacją ważną cechą bólu jest jego jakość, która może
wskazywać na pochodzenie. Ból piekący pochodzi zwykle z powłok ciała, ból
rozpierający, rozsadzający, trudniejszy do zlokalizowania, jest znamienny dla
narządów wewnetrznych jamy brzusznej. Ból kurczowy jest bólem pochodzenia
mięśniowego, ból rwący wskazuje na neuropatyczny mechanizm, ból pulsujący
jest znamienny dla pochodzenia naczyniowego.
W ocenie bólu bierze się pod uwagę jego natężenie, pamiętając o tym, że sposób
odczuwania bólu różni się nie tylko u poszczególnych osób, ale nawet u tego sa-
mego pacjenta w różnych sytuacjach. Analizując zjawisko bólu i jego percepcji,
należy brać pod uwage dwa parametry: próg czucia bólu i próg tolerancji bólu.
Próg czucia bólu to takie natężenie bodźca, które świadomie jest odczuwane jako
ból. Próg ten jest względnie stały i niewiele różni się u poszczególnych osób.
Próg tolerancji bólu jest to największe natężenie bólu określane jako jeszczedo znie-
sienia. Jego wartość zależy od wielu czynników. Wśród czynników obniżających
próg tolerancji bólu wymienia się m.in. bezsenność, zmęczenie, niepokój, lek,
gniew, smutek, depresję czy opuszczenie. Próg bólu podwyższają natomiast takie
czynniki, jak: życzliwość otoczenia, zrozumienie, obecność innych osób, złago-
dzenie objawów, uspokojenie, poprawa nastroju czy twórcza aktywność.

Do ilościowej oceny natężenia bólu służą standaryzowane skale jedno- iwielowy-

miarowe. Skale jednowymiarowe oceniają sensoryczny aspekt bólu. Ich celem jest
ustalenie stopnia nasilenia bólu w różnych punktach czasowych oraz skuteczno-
ści stosowanego leczenia przeciwbólowego. Z kolei skale wielowymiarowe (zwy-
kle dostosowane do określonego rodzaju bólu), opracowane w postaci kwestiona-
riuszy, służą do oceny stopnia nasilenia bólu oraz wpływu bólu przewlekłego
na różne aspekty funkcjonowania chorego, jego aktywność fizyczną, samopoczu-
cie i jakość życia zależną od stanu zdrowia. Ich zastosowanie pozwala na dobór
adekwatnej metody terapeutycznej.
Powszechnie stosowaną skalą oceny natężenia bólu jest skala wizualno-analogo-
wa (ang. Visual Analogue Scale — VAS). Skala VAS to 10-centymetrowy odcinek,
którego początek (0) określany jest jako całkowity brak bólu, a koniec (10) jako
ból najsilniejszy do wyobrażenia. Pacjent zaznacza na skali punkt, w miejscu,
które najlepiej odpowiada natężeniu doznanego bólu,a wynik jest wyrażany w cen-
tymetrach. Bóle w granicach |--3 cm określane są jako słabe, 4—6 cm jako umiar-
kowane, a w granicach 7—10 cm jako bardzo silne.
Inną skalą jest skala numeryczna (ang. Numerical Rating Scale — NRS). Pacjent
określa natężenie bólu, wskazując na odpowiednią liczbę od O do 10, przy czym
O oznacza brak bólu, a 10 — ból najsilniejszy do wyobrażenia. Skala odwołuje się
do doświadczeń i wyobraźni chorego, równocześnie pozwala na zapisanie wyni-
ku w postaci liczby i porównanie wyników w czasie.
Inną metodą oceny natężenia bólu jest skala słowna (ang. Verbal Rating Scale —
VRS). Jest to skala porządkowa, zawierającaszeregkolejnoustawionych cyfrz przy-
pisanymi do nich określeniami stopnia natężenia bólu. Cyfra O oznacza brak
bólu, I — mały, łagodny ból, 2 — średni, znośny ból, 3 — duży, dotkliwy ból, 4 —
najgorszy, niedo wytrzymania. Nadanie bólowi wartości liczbowych z odpowia-
dającymi im określeniami słownymi czyni ból widocznym dla lekarza, pielegniar-
ki i samego pacjenta.
Dodatkowych informacji o bólu dostarczają mapy bólu — na gotowym rysunku
sylwetki człowieka zaznacza się miejsceodczuwanego bólu. Możnatakże wykorzy-
stać mapę ciała, z zaznaczonymi na niej 45 polami (przód ciała zawiera pola 1-22,
a tył 23—45). Graficzna prezentacja jest pomocna w interpretacji charakteru bólu.

U chorych z utrudnionym kontaktem, z powodu niezdolności pacjenta donazwa-

nia i określenia odczuć bólowych, użycie którejś zpowyższych metod jest niemoż-

424
 liwe. Korzysta się wtedy z obserwacji pacjenta i oceny zmian jego zachowania
(ocena behawioralna). Odnotowuje się zmienioną mimikę twarzy (grymas bólu,
szczelinowe przymknięcie oczu, trójkątne ustawienie brwi, opuszczenie kącików
ust, smutek na twarzy lub brak wyrazu), przyjmowanie przymusowej pozycji cia-
ła, przynoszącej ulgęw odczuwaniu bólu, i tzw. objaw ręki bólowej (pacjent trzyma
rękę w bolącym miejscu). Znika również zainteresowanie otoczeniem. U tych
pacjentów obecność zespołu bólowego należy również zawsze brać pod uwagę
w przypadku pojawieniasię takich objawów, jak: zaniepokojenie, agresja, pobudze-
nie czy wrogość, zwłaszcza gdy mają one związek na przykład z urazem. U pacjen-
tów, których kontakt z otoczeniem, głównie werbalny, jest znacznie ograniczony,
może być to forma zwrócenia uwagi na istniejące dolegliwości.
Ból jest bezpośrednim aktywatorem układu współczulnego, powodujewięc wzrost
stężenia amin katecholowych w surowicy krwi, dlatego reakcji bólowej towarzy-
szy tachykardia, skurcz naczyń, wzrost ciśnienia, rozszerzenie źrenic i zwiekszo-
na potliwość. Dochodzi również do aktywacji ośrodka oddechowego, czego
efektem jest przyspieszenie oddechu, często z towarzyszącą dusznością.
Ból, zwłaszcza przewlekły, wywołuje też określone reakcje psychiczne. Najczęściej
są to: lęk, poczucie beznadziejności i rezygnacji czy przygnębienie, a nawet depre-
sja. Może się jednak zdarzyć również złość lub gniew.
Jedną ze skal do oceny bóluu chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych, która
ocenia występowanie bólu na podstawie zmiany zachowania pacjenta, jest skala
DOLOPLUS, istniejąca wwersji polskojęzycznej (w praktyce jednak rzadko stoso-
wana) (tab. 10.11). Wynik 5 lub więcej (na 30 możliwych) wskazuje na istnienie
bólu. Jednak w przypadku wątpliwości zawsze przyjmuje się występowanie bólu.

m Tabela 10.11
Behawioralna skala oceny bólu - DOLOPLUS
Dolegliwości Bez dolegliwości
somatyczne
Skargi wyrażane wyłącznie w przypadku zapytania o nie

Sporadyczne mimowolne skargi

Ciągłe mimowolne skargi

Obronna Nie przyjmuje obronnej pozycji

pozycja ciała
Sporadycznie unika pewnych pozycji

Pozycja obronna ciągle i efektywnie przybierana

Pozycja obronna ciągle poszukiwana, bez powodzenia

cd. tabeli 10.11
Ochrona Nie chroni
bolesnych | Reakcje ochronne podjęte, ale niezakłócające badania i czynności
miejsc pielęgnacyjnych
Reakcje ochronne w czasie badania i pielęgnacji
Reakcje ochronne w spoczynku, bez wykonywania jakichkolwiek
czynności przy chorym
Wyraz twarzy Zwykły wyraz twarzy
Wyrażający ból przy podejściu do chorego
Wyrażający ból nawet bez zbliżania się
Twarz ciągle bez wyrazu (nie mówi, wzrok utkwiony bez wyrazu)
Normalny sen
Trudności z zasypianiem
Częste przebudzenia (niepokój)
Bezsenność wpływająca na budzenie
| Aktywność Aktywność niezmieniona
życia Aktywność nieznacznie zmieniona (ostrożnie, ale dokładnie)
codziennego
Aktywność znacznie upośledzona, mycie i/lub ubieranie jest praco-
chłonne i niekompletne
Mycie i ubieranie wydaje się niemożliwe, gdyż pacjent sprzeciwia
się jakimkolwiek próbom
Zdolność do Niezmieniona
poruszania | Zwykła aktywność zredukowana (pacjent unika pewnych ruchów
się i zmniejsza długość spaceru)
Zwykła aktywność i zdolność poruszania zredukowana (nawet mimo
pomocy pacjent ogranicza ruchy)
Jakiekolwiek poruszanie się jest niemożliwe, nawet mimo perswazji
Komuniko- Niezmienione
wanie się Wzmożone (pacjent żąda zainteresowania w niekonwencjonalny
sposób)
Obniżone (pacjent odcina się od otoczenia)
Brak lub odmowa jakiejkolwiek formy komunikowania się
| Życie Normalny, pełny udział (posiłki, przedsięwzięcia, terapia, warsztaty
społeczne terapeutyczne)
Bierze udział tylko wtedy, gdy jest do tego zachęcony
Czasami odmawia udziału
Całkowicie odmawia uczestnictwa w czymkolwiek
Problemy Normalne zachowanie
dotyczące Reakcja na monotonne i powtarzalne bodźce
zachowania
Reakcja na każdy bodziec
Ciągłe zaburzenia zachowania bez bodźca zewnętrznego
wynik:
Inne rekomendowane do tego celu skale to np. Abbey Pain Scale czy Pain Asses-
sment in Advanced Dementia Scale (PAINAD). Ich zaletą jest mniejszy stopień
skomplikowania. Jednak żadna ztych skal nie została dotychczas zweryfikowana
w wersji polskojęzycznej.

Ocena pacjenta z bólem

Ponieważ ból jest odczuciem subiektywnym, w jego ocenie niezwykle ważne są
informacje uzyskane od pacjenta.

Zbierając wywiad, powinno się ustalić:

M Od jak dawna występuje ból?

Jakie jest nasilenie dolegliwości i jak wpływają one na aktywność chorego?
Jaka jest lokalizacja i charakter bólu?
Jakie czynniki nasilają lub łagodzą ból?
Jakie metody eliminowania (łagodzenia) bólu stosowano dotychczas i z jakim
skutkiem?
M Czy wystąpiły objawy niepożądane związane ze stosowanym leczeniem?
M Jakie są oczekiwania chorego w stosunku do leczenia przeciwbólowego?
U pacjentów zbólem przewlekłym konieczna jestanalizasprawności funkcjonalnej
(zob. rozdział 7). Bólmożebyć bowiem istotnymczynnikiem ograniczającym nawet
samodzielność w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego. Konieczna
jest też ocena nastroju pod kątem występowania depresji. Przewlekły ból może być
przyczyną depresji, ale i depresja może przejawiać się występowaniem zespołów
bólowych — jest to jedna z somatycznych masek depresji. Występowanie depresji
należy brać pod uwagę na przykład u pacjentów, których „wszystko boli”.

10.10.2. Profilaktyka i leczenie bólu

Ponieważ ból wpływa negatywnie na sprawność funkcjonalną pacjenta i pogarsza

jego jakość życia, wymaga bezwzględnie podjęcia zarówno niefarmakologicznych,
jak i farmakologicznych działań, zmierzających do jego eliminacji i zapobiegania
nawrotom. Podstawą działania jest ocena bólu oparta na jego cechach klinicznych
(lokalizacja, natężenie, czas trwania i jakość). Uwzględnia się także reakcję psy-
chobehawioralną oraz reakcję ze strony układu współczulnego.

Do zakresu podstawowych interwencji pielęgniarskich zalicza się:

M Przeprowadzanie oceny stanu pacjenta, ocenę i dokumentowanie intensyw-

ności, charakteru, czasu trwania bólu (w celu obiektywizacji oceny stosuje się
odpowiednie skale); ustalenie czynników, które powodują ulgę w bólu, co
pozwoli na określenie planu leczenia bólu.
 Nauczenie pacjenta określania lokalizacji bólu, intensywności i jakości bólu,
gdy go odczuwa.
Wyjaśnianie, jak ocenić i udokumentować nasilenie bólu oraz dyskomfort
po wszelkich czynnościach, które powodują ból.
Motywowanie pacjenta do prowadzenia dzienniczka kontroli poziomu bólu,
czasu trwania, czynników powodujących, sposobu leczenia i postępów w pra-
cy nad eliminowaniem (łagodzeniem) bólu.
Omawianie z pacjentem czynników powodujących ból.
Zmniejszanie bodźców bólowych przez: skoordynowanie zabiegów, delikat-
ność i sprawność wykonywania czynności przy pacjencie, odciążanie i pod-
trzymywanie bolesnych, narażonych na ucisk części ciała, układanie w po-
zycji jak najwygodniejszej dla pacjenta, zmniejszającej napięcie mięśni okolic
bolesnych, z zastosowaniem udogodnień i sprzętu ułatwiającego zmianę
pozycji.
Sprawdzanie poprawności przestrzegania zaleceń co do stosowanych leków
— tłumaczenie zasad dawkowania zgodnie z indywidualnym programem,
wyjaśnianie skutków ubocznych nieprzestrzegania zasad (dawka, regularność
przyjmowania).
Zaproponowanie terapii wspomagającej leczenie bólu — niefarmakologiczne
eliminowanie bólu; wykorzystanie fizjoterapii (zastosowanie ciepłych kąpieli
w celu rozkurczenia mięśni, okładów rozgrzewających, nasiadówek, ciepła
suchego w postaci: termoforu, poduszki elektrycznej, lampy, masażu), stoso-
wanie technik relaksacyjnych, ułatwiających psychofizyczne odprężenie, takich
jak ćwiczenia oddechowe, muzykoterapia, biofeedback; także odwrócenie
uwagi, np. poprzez rozmowę.
Rola pielęgniarki w farmakoterapii bólu polega na sprawowaniu kontroli nad
prawidłowością stosowanych leków (zgodnie z zaleceniami lekarza) oraz monito-
rowaniu objawów niepożądanych. Konieczna jest świadomość, że dawkowanie
leków przeciwbólowych pacjenci najczęściej modyfikują sobie sami. U osób star-
szych są to też leki najczęściej wywołujące objawy niepożądane wymagające ho-
spitalizacji.
Farmakoterapia
bólu obejmuje postępowanie zgodne z wprowadzoną przez WHO
tzw. drabiną analgetyczną, która zawiera schematokreślający sposób wprowadza-
nia do leczenia kolejnych grup leków przeciwbólowych. Drabinę analgetyczną
przedstawiono na rycinie 10.1, a poszczególne grupy leków stosowane w terapii
bólu scharakteryzowano w tabeli 10.12.
 Leczenie na II i III stopniu drabiny II!
może być wspomagane lekami Bardzo silne bóle;
nieopioidowymi (I stopień drabiny) brak efektu po lekach
oraz ko-analgetykami II stopnia drabiny
Silne opioidy
(np. morfina, fentanyl)

Brak efektu po lekach

I stopnia drabiny
Słabe opioidy (np. kodeina,
chlorowodorek tramadolu*)

Bóle słabe i umiarkowane

Paracetamol, niesteroidowe
leki przeciwzapalne

Rycina 10.1. Schemat drabiny analgetycznej według WHO (*tramadol nie jest klasycz-
nym opioidem).

m Tabela 10.12
Leki stosowane w farmakoterapii bólu
Grupa leków Uwagi dotyczące stosowania i działań niepożądanych

Leki pod- " Paracetamol Powinien być lekiem I rzutu w leczeniu bólu, jednak w przy-
stawowe padku komponentu zapalnego bólu jego efekt może być
słaby; istnieją preparaty paracetamolu z kodeiną, która jest
słabym opioidem — połączenie takie wzmacnia działanie
przeciwbólowe
Działania niepożądane są stosunkowo rzadkie: obejmują
głównie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
(nudności, wymioty, zaparcia) oraz reakcje skórne (np.
pokrzywka), sporadycznie może wystąpić trombocytopenia
i agranulocytoza
W przypadku stosowania dużych dawek — zwłaszcza w dłuż-
szym okresie — może powodować toksyczne uszkodzenie
wątroby i nerek
Ze względu na efekt hepatotoksyczny jest przeciwwskazany
u chorych z uszkodzeniem wątroby
cd. tabeli 10.12

Grupa leków | Uwagi dotyczące stosowania i działań niepożądanych

Niestero- Możliwość zwiększania dawek jest ograniczona z uwagi na tzw.

idowe leki efekt sufitowy — dalsze zwiększenie dawki nie zwiększa efektu
przeciwza- przeciwbólowego, ale zwiększa ryzyko wywołania działań niepo-
palne (NLPZ), żądanych, do których należą:
np. ibu- m zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wy-
profen, mioty, biegunka lub zaparcie, niestrawność), aż do uszkodze-
ketoprofen, nia błony śluzowej żołądka i krwawień żołądkowo-jelitowych
naproksen, (rzadsze po stosowaniu wybiórczych inhibitorów COX-2)
diklofenak:; uszkodzenie błony śluzowej żołądka i krwawienia żołądkowo-
również wy- -jelitowe (rzadsze po stosowaniu wybiórczych inhibitorów
biórcze inhibi- COX-2)
tory COX-2 bóle i zawroty głowy, szum w uszach, osłabienie aktywności,
(nabumeton, senność, reakcje depresyjne, zaburzenia widzenia
meloksykam) leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia — wywołane
zmianami w szpiku kostnym
reakcje alergiczne (skórne: wysypki, pokrzywki, rumień, obrzę-
ki), nieżyt nosa, dychawica oskrzelowa
mogą prowadzić do niewydolności nerek (zwłaszcza w przy-
padku podawania ich razem z lekami moczopędnymi) lub ją
nasilać; to samo dotyczy niewydolności serca
m nasilają krwawienia ze względu na efekt antykoagulacyjny
u z powodu możliwości wzrostu ciśnienia krwi w przypadku
stosowania tych leków może się zmniejszać skuteczność leków
hipotensyjnych; mogą też wywoływać nadciśnienie

Analgetyki Konieczne jest regularne dawkowanie: w tym celu podaje się

opioidowe w stałych odstępach ustaloną dawkę oraz w razie potrzeby
(np. morfina, (np. „bóle przebijające”) pomiędzy nimi dodatkową — tzw.
fentanyl, dawkę ratunkową
oksykodon, Najczęstszymi objawami, często wymagającymi dodatkowego
hydromorfon) leczenia, są
m nudności, wymioty, uporczywe zaparcia, suchość jamy ustnej
nadmierne uspokojenie, senność
zaburzenia psychiczne (np. zmiany nastroju, euforia)
bradykardia, hipotensja i zawroty głowy
zaburzenia widzenia
z trudności w oddawaniu moczu
m odczyny alergiczne i świąd skóry
Mogą też powodować depresję ośrodka oddechowego w przy-
padku stosowania dużych dawek
 Grupa leków Uwagi dotyczące stosowania i działań niepożądanych

Leki Trójpierście- Najczęstsze działania niepożądane, które należy brać pod uwa-
wspoma- niowe leki gę, to:
gające przeciwde- m trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, wzrost ciśnienia
(adiu- presyjne śródgałkowego, suchość jamy ustnej (efekt antycholinergiczny)
wanty) (np. amitryp- ze strony układu krążenia: wzrost ciśnienia tętniczego, hipoto-
tylina) nia ortostatyczna, tachykardia i inne rodzaje zaburzeń rytmu
serca — łącznie z migotaniem komór
ze strony układu nerwowego: zaburzenia świadomości z ha-
lucynacjami i dezorientacją (szczególnie wrażliwe są osoby
starsze!), omamy i urojenia, lęk, niepokój ruchowy, stany
maniakalne, bezsenność, neuropatie obwodowe i drgawki
ze strony układu pokarmowego: nudności, wymioty, bóle
w nadbrzuszu
u ze strony układu krwiotwórczego: małopłytkowość
reakcje nadwrażliwości: pokrzywka, wykwity skórne, obrzęk
twarzy i języka
uszkodzenie wątroby

Leki przeciw- Najczęstsze działania niepożądane:

drgawkowe ze strony układu krwiotwórczego: zaburzenia czynności szpiku
(np. kwas (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia)
walproinowy, ze strony skóry: świąd, wysypka rumieniowa, pokrzywka,
karbamazepi- uczulenie na światło, rumień wielopostaciowy, łysienie
na, fenytoina, ze strony układu krążenia: obrzęki, wzrost ciśnienia, hipotonia
gabapentyna, ortostatyczna, omdlenia, zapaść, arytmia
klonazepam) ze strony układu nerwowego: zawroty głowy, senność, nie-
zborność ruchów, bóle głowy, znużenie, omamy wzrokowe,
depresja
Glikokorty- Stosowanie tych leków, zwłaszcza w większych dawkach i dłużej,
kosteroidy może prowadzić do wystąpienia jatrogennego zespołu Cushinga,
(np. deksame- co obejmuje:
tazon) m zatrzymanie sodu i wody w organizmie, utratę potasu (hipo-
kaliemia), niewydolność krążeniai nadciśnienie
m uszkodzenie błony śluzowej żołądka (łącznie z chorobą wrzo-
dową)
wzrost zapotrzebowania na insulinę, zmniejszenie tolerancji
węglowodanów — aż do cukrzycy
osteopenię lub osteoporozę
osłabienie mięśni i zmniejszenie ich masy
zawroty i bóle głowy, zaburzenia psychiczne, drgawki
zaniki skóry ze zwiększoną podatnością na uszkodzenia,
wybroczyny i wylewy podskórne, trądzik, utrudnione gojenie
się ran
wzmożoną potliwość
nadkrzepliwość
wzrost ciśnienia śródgałkowego i jaskrę wtórną
wzrost podatności na zakażenia bakteryjne, grzybicze
i wirusowe
cd. tabeli 10.12

| Grupa leków Uwagi dotyczące stosowania i działań niepożądanych

Leki Leki przeciw- Z praktycznego punktu widzenia największe znaczenie mają:

wspoma- | histaminowe u suchość błony śluzowej jamy ustnej
gające (np. hydroksy- zmęczenie, senność
(adiu- zyna) niezborność ruchów, drżenia, tachykardia
wanty) skórne odczyny alergiczne
cd. zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty,
biegunka, brak apetytu, zaparcia)
u zaburzenia mikcji
u zaburzenia przewodnictwa i rytmu serca

Skuteczne leczenie bólu powinno być integralną częścią terapii wszystkich cho-
rych, w tym również starszych — poprawia ich kondycję i jakość życia, ponadto
wpływa na zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia.

Pytania podsumowujące

1. Jakie elementy należy uwzględnić w ocenie bólu?

2. Opisz skale używane do oceny bólu u starszych pacjentów.
3. Przedstaw zakres podstawowych interwencji pielęgniarskich podejmowanych
w ramach opieki nad chorym cierpiącym z powodu bólu.
1 1 Wybrane aspekty żywienia
osób starszych

11.1. Zasady odżywiania w starszym wieku

Marian Grzymisławski
Wraz z wiekiem dochodzi do zwolnienia podstawowej przemiany materii, co
wpływa na ograniczenie zapotrzebowania energetycznego. Proces ten dodatkowo
pogłebia zmniejszona aktywność fizyczna osób starszych. Nieuwzględnienie tego
w schematach żywieniowych nieuchronnie prowadzi do otyłości (zob. podrozdział
11.3).

Zasady żywienia zdrowych osób starszych powinny ponadto uwzględniać zmia-

ny w organizmie wywołane procesem starzenia się. W zasadzie jednak uważa się,
że zmiany w przewodzie pokarmowym zależne od starzenia się są niewielkie,
a u osób starszych upośledzone wydzielanie soku żołądkowego czy znacznie za-
burzona perystaltyka sprzyjająca zaparciom są konsekwencją współwystępujących
stanów patologicznych lub wpływu przyjmowanych leków. Spośród zmian towa-
rzyszących starzeniu się i wpływających na gorszą możliwość przyswajania po-
karmów należy wymienić zmniejszoną aktywność wydzielniczą gruczołów śli-
nowych oraz upośledzenie wrażliwości zmysłu smaku i węchu (osłabieniedoznań
smakowych i zapachowych zmniejsza atrakcyjność pokarmu). Żywienie osób
starszych powinno też uwzględniać gorszą czynność nerek i zmniejszoną zdolność
do zageszczania moczu, co — choć nie powoduje odwodnienia — to jednak znacz-
nie zwieksza jego ryzyko.
Na podstawie stanu wiedzy o żywieniu osób w wieku starszym sformułowane
zostały ogólne zasady prawidłowego żywienia, zgodnie z którymi należy:

M urozmaicać diete przez spożywanie różnorodnych produktów, szczególnie

o dużej wartości odżywczej, np. przetworów mlecznych z odtłuszczonego
mleka, chudego mięsa, drobiu, wędlin, ryb i — jeśli nie ma przeciwwskazań
— przetworów zbożowych z pełnego ziarna, ciemnego pieczywa pszennego,
M ograniczać spożycie cukrów prostych,
 ograniczyć spożycie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego (masło, smalec)
na rzecz olejów roślinnych,
unikać spożywania potraw i produktów ciężkostrawnych, np. potraw długo
smażonych, bigosu, grzybów itp.,
codziennie spożywać warzywa i owoce, najlepiej w stanie surowym,
unikać spożywania wiekszej ilości soli i ostrych przypraw,
spożywać regularnie posiłki o mniejszej objętości, ale częściej (4—5 razy dzien-
nie),
unikać przejadania się i nie dopuszczać do nadwagi,
wypijać większą niż w młodszym wieku ilość płynów niegazowanych,
ograniczać spożywanie alkoholu,
znajdować przyjemność w jedzeniu.
Dieta osób w wieku podeszłym powinna zawierać w odpowiednich ilościach
nierafinowane węglowodany, pochodne zbóż, roślin strączkowych, jak również
świeże warzywa i owoce w ilościach pozwalających na utrzymanie właściwej
podaży włókna roślinnego (18—40 g/dobę). Zaleca się regularne spożywanie pro-
duktów mlecznych i ryb, białka zwierzęcego, jaj w celu utrzymania właściwej
podaży substratów pochodzenia zwierzęcego. W przypadku populacji ludzi
starszych niespożywających dostatecznych ilości zalecanych substancji odżyw-
czych wskazane jest dostarczanie suplementów żywieniowych. Zalecany udział
węglowodanów, tłuszczówi białka w diecie osób starszych jest taki sam, jak u osób
dorosłych (czyli węglowodany powinny stanowić 55—60% energii, tłuszcze
25—30%, a resztę — białka).

Przykładowe jadłospisy, uwzględniające przedstawione zasady, zamieszczono

w tabeli 11.1.

m Tabela 11.1
Jadłospis dla kobiety ważącej 55 kg przy wzroście 155 cm, mało aktywnej
fizycznie

Jadłospis A

Potrawa Produkt Ilość Ilość (miary

(nazwa) (g) domowe)

Śniadanie

Kanapka chleb zwykły 1 kromka

masło ekstra 1 łyżeczka
polędwica luksusowa 1 plasterek
pomidor 1 plasterek
sałata 1 liść
szczypiorek odrobina
 Potrawa Ilość Ilość (miary
Produkt
(nazwa) (g) domowe)

Śniadanie cd.

Płatki z mlekiem mleko spożywcze (1,5% tłuszczu) 1 szklanka

płatki owsiane 4 łyżki
rodzynki suszone 1 łyżka
Napój herbata, napar bez cukru 1 kubek
Owoc jabłko 1 sztuka

Il śniadanie

Jogurt ze zbożami jogurt truskawkowy (1,5% tłuszczu) 1 opakowanie

otręby pszenne 2 płaskie łyżki
zarodki pszenne 1 łyżka
Napój — bawarka herbata, napar bez cukru 1 szklanka
mleko w proszku odtłuszczone 1 płaska łyżka

Obiad

Zupa z ryżem zupa pomidorowa niepełny talerz

ryż biały pół woreczka
Ziemniaki ziemniaki wczesne 2 średnie z łupiną
z tłuszczem masło roślinne kubkowe 1 płaska tyżka
Ryba gotowana makrela świeża 1 porcja
Buraczki burak 1 średni
pietruszka, liście odrobina
Marchewka marchew 1 mała
gotowana
Napój kompot z jabłek 1 szklanka
Owoc banan połowa dużego

Podwieczorek

kisiel mleko spożywcze (1,5% tłuszczu) % szklanki

skrobia ziemniaczana 1 łyżeczka
wiśnie 1 szklanka
cukier 1 łyżeczka

Kolacja

Napój mleko spożywcze (0,5% tłuszczu) 1 szklanka

Owoc pomarańcza % małego owocu
Pierogi leniwe mąka pszenna, typ 500, wzbogacona 2 płaskie łyżki
ser twarogowy chudy 1 plaster
jajo kurze K
miód pszczeli 1 łyżeczka
margaryna, np. „Flora” 1 płaska łyżka

Wartość energetyczna: 1670 kcal (6981 kj).

Zawartość: białko 75 g, tłuszcz 46 g, węglowodany 264 g.
cd. tabeli 11.1

Jadłospis B

Ilość (miary
Potrawa (nazwa) Produkt
domowe)

Śniadanie
Kanapka chleb żytni sitkowy | 2 kromki
margaryna „Flora” 1 płaska łyżeczka
polędwica z piersi kurczaka 2 plasterki
pomidor % dużego
sałata 1 liść
szczypiorek odrobina
Kasza manna mleko spożywcze (1,5% tłuszczu) 1 szklanka
na mleku kasza manna 2 łyżki
Napój sok marchwiowy 1 szklanka

I! śniadanie

Jogurt jogurt naturalny (2% tłuszczu) % szklanki

Kanapka bułka grahamka | % bułki

szynka z piersi kurczaka 1 plasterek
margaryna typu light 1 płaska łyżeczka
ogórek 1 mały

Obiad

Zupa krupnik z kaszy jęczmiennej talerz

Il danie pierogi z mięsem
kapusta kwaszona
marchewka z groszkiem
Napój kompot z jabłek szklanka

Podwieczorek

Jabłko pieczone jabłko pieczone sztuka

Kolacja

Kawa zbożowa kawa zbożowa | 1 szklanka

z mlekiem mleko w proszku odtłuszczone 1 łyżka
cukier 1 łyżeczka
Kanapka chleb graham 2 cienkie kromki
masło roślinne kubkowe 1 płaska łyżeczka
papryka czerwona
rzodkiewka
Twaróg śmietana (12% tłuszczu) 2 łyżki
szczypiorek 1 łyżeczka
ser twarogowy chudy
Napój sok z czarnej porzeczki % szklanki
woda mineralna A szklanki

Wartość energetyczna: 1724 kcal (7206 kj).

Zawartość: białko 80,9 g, tłuszcz 44,8 g, węglowodany 274 g.

436
Zdrowym starszym osobom zaleca sięwypijanie co najmniej 1,5—2 litrów płynów
(25-30 ml/kg mc. na dobę). Zapotrzebowanie na wodę może być większe u osób
przyjmujących przewlekle leki moczopędne, także w stanach gorączkowych
(zwiększenie o 500 ml na każdy 1%C powyżej 37'C temperatury ciała).
W przypadku tendencji do wzdeć nadmiar gazów jelitowych można zmniejszyć,
zmieniając sposób odżywiania. Przeciwwskazane jest spożywanie napojów gazo-
wanych, warzyw wzdymających (kapusta, groch, fasola, bób, cebula), dużej ilości
słodyczy oraz potraw pobudzających motorykę przewodu pokarmowego (pieczy-
wo razowe, grube kasze). Zalecenia dietetyczne dla tej grupy osób powinny
uwzględniać spożywanie potraw ograniczających powstawanie gazów jelitowych
— kefirów, jogurtów, otrąb pszennych.
W przypadku zaparć, często występujących u ludzi starszych, zalecenia żywie-
niowe powinny uwzględniać ograniczenie spożycia produktów zapierających
(groch, fasola, grzyby, orzechy, słodycze, duże ilości tłuszczów zwierzęcych), na-
tomiast zwiększenie spożycia pieczywa razowego, kaszy gruboziarnistej, warzyw
oraz owoców, także suszonych (figi, śliwki).
Uwzgledniajączapobieganie osteoporozie, koniecznejest, aby dieta osób starszych
zawierała 400—800 j.m. witaminy D oraz 1200-1500 mg wapnia. W związku
ze zmniejszeniem wchłaniania wapnia i zwolnieniem metabolizmu witaminy D
(starzenie skóry i nerek) często wymagane jest suplementowanie tych dwóch
składników diety. Pamiętać też trzeba o konieczności spożywania odpowiedniej
ilości białka (0,8—1,1 g/kg masy ciała).

Pokarmami bogatymi w wapń są przede wszystkim: mleko, przetwory mleczne,

konserwy rybne (np. sardynki), jaja oraz takie produkty roślinne, jak: nasiona
roślin strączkowych, orzechy, pieczywo. Z kolei dużą zawartością witaminy D
charakteryzują się m.in.: jaja, sery, masło, mleko, tłuszcze rybie oraz tłuszcze spo-
żywcze wzbogacone witaminą D (margaryna, mleko modyfikowane). Aktywne
formy witaminy D w warunkach fizjologicznych powstają pod wpływem pro-
mieniowania słonecznego, dlatego osoby mało przebywające na słońcu potencjal-
nie mogą mieć niedobór tej witaminy.
Szczególne problemy wymagające uwzględnienia w zaleceniach dietetycznych
osób starszych
Z uwagi na typową dla starości wielochorobowość niezbędne jest w dietetyce
wzięcie pod uwagę występujących jednocześnie schorzeń i efektów stosowanej
terapii farmakologicznej. W przypadku starszych pacjentów konieczna jest więc
modyfikacja diety (zwrócono na to uwagę przy opisie poszczególnych stanów patolo-
gicznych — rozdziały 8 i 10).
Typowym problemem dietetycznym u osób w wieku podeszłym są niedobory
witaminowe. Jednak przy zachowaniu pełnowartościowej diety suplementacja
witaminowa nie jest konieczna, ponieważ u zdrowych starszych osób dobowe
zapotrzebowanie na witaminy jest w warunkach fizjologicznych w pełni pokry-
wane.
Przykładem częstych w starości niedoborów witaminowych jest niedobór wita-
miny B,, objawiający się m.in. neuropatią obwodową czy zaburzeniami funkcji
poznawczych. Niedobór tej witaminy może być konsekwencją gorszej jej utyliza-
cji lub niedoborów w diecie. Pokarmami bogatymi w tę witaminę są produkty
roślinne: drożdże, orzechy, kiełki pszenne oraz produkty zwierzęce: mięso, mle-
ko ijaja.
Z kolei konsekwencją zmniejszonej aktywności wydzielniczej błony śluzowej
żołądka może być zarówno zmniejszone wchłanianie witaminy B,, lub kwasu
foliowego, jaki wapnia czy żelaza i cynku.

Niskie stężenie witaminy B„ stwierdza się najczęściej u osób z zanikowym nie-

żytem żołądka, a częstość występowania tego zaburzenia wzrasta z wiekiem,
sięgając 50% populacji w grupie osób powyżej 80. roku życia. Źródłem witaminy
B,„, w prawidłowym żywieniu ludzi starszych są przede wszystkim potrawy po-
chodzenia zwierzęcego (wątroba, nerki, a w mniejszym stopniu ryby i jaja). Źró-
dłem syntezy witaminy B,, jest także prawidłowa flora bakteryjna przewodu
pokarmowego. Niedobór tej witaminy może prowadzić do niedokrwistości me-
galoblastycznej, objawów neurologicznych (zaburzenia czucia głębokiego i czucia
wibracji) oraz pogorszenia funkcji poznawczych.
Oczywiste jest, że wszelkie niedobory wymagają suplementacji. Podkreślić jednak
należy, żenie ma dowodów na korzystny wpływ suplementacji u osób zdrowych,
stosujących pełnowartościową diete. Zbędna suplementacja i upośledzone przy-
swajanie witaminy A przez tkankę tłuszczową mogą doprowadzić do wystąpienia
wyższych stężeń krążącej witaminy (zwłaszcza u osób przyjmujących samodziel-
nie preparaty zawierające tę witaminę) i ujawnienia cech hiperwitaminozy. Ob-
jawy hiperwitaminozy to gromadzenie sięwitaminy A w wątrobie, aw następstwie
— uszkodzenie tego narządu, a także bóle głowy, osłabienie, uczucie przewlekłego
zmęczenia, zmiany skórne, wzmożona łamliwość paznokci, nadmierna pobudli-
wość lub depresja, wypadanie włosów, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
Do czynników nakazujących szczególną opiekę nad osobami starszymi, z uwagi
na ryzyko niedożywienia, należą:

EM upośledzenie sprawności w zakresie czynności dnia codziennego, uniemożli-

wiające — w zależności od istniejących ograniczeń — samodzielne robienie
niezbędnych zakupów, przygotowanie posiłku lub nawet jego spożycie; wspo-
mniane problemy mogąwynikać lub byćnasilane przez niedowidzenie (zwłasz-
cza znaczne lub gdy dochodzi do nagłego pogorszenia ostrości wzroku),
M zaburzeniaw zakresie kontaktów społecznych — samotność i izolacja prowadzą
do zmniejszonego zainteresowania spożywaniem pokarmów,
HMniskie dochody (pauperyzacja powoduje niemożność kupienia niezbędnych
produktów spożywczych),
M braki w uzębieniu i zmiany chorobowe w jamie ustnej, które mogą prowadzić
do upośledzenia procesu żucia, co ogranicza różnorodność spożywanych po-
karmów, aw konsekwencji zmniejsza podaż substratów energetycznych i mo-
że prowadzić do niedożywienia.

Według proponowanych ostatnio zaleceń istotnym elementem odżywiania po-

pulacji ludzi starszych zagrożonych niedożywieniem jestsuplementacja zarówno
białka (do 1,2 g/kg należnej masy ciała na dobę), jaki energii [do 30 kcal (125,4 kJ)/
/kg należnej masy ciała na dobę].

Pytania podsumowujące

1. Wymień przykłady częstych niedoborów pokarmowych w starości. Jakie

mogą być ich przyczyny?
2. Jakie są podstawowe zasady żywienia osób starszych?
11.2. Niedożywienie

Zyta Beata Wojszel

Dane epidemiologiczne wskazują, że problem niedożywienia dotyczy około 5—10%

osób starszych przebywających w środowisku domowym. Jego częstość rośnie
natomiast znacząco w populacji mieszkańców domów pomocy oraz wśród osób
hospitalizowanychi sięga tu 30—60%. Częstsze występowanie w tej grupie wieku
stanów niedożywienia uwarunkowane jest wieloma nakładającymi się na siebie
czynnikami. Ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedożywienia wiąże się
sam proces fizjologicznego starzenia się. W miarę zaawansowania wieku pode-
szłego dochodzi do zmian w zakresie regulacji pragnienia i głodu. Osoby starsze
gorzej wyrównują straty płynów, często też dochodzi u nich do zaburzeń odczu-
wania sytości oraz gorszego kompensowania zawartości energetycznej pokarmów.
Mniejsza aktywność fizyczna oraz zwolnienie tempa metabolizmu przyczyniają
się z kolei do zmniejszonego wydatkowania energii. W procesie starzenia docho-
dzi także do osłabienia sprawności zmysłów węchu i smaku oraz zaburzeń zależ-
nego od zmysłów odczuwania sytości.

Proces fizjologicznego starzenia się sprzyja powszechnie występującym w popu-

lacji osób starszych niedoborom witamin i mikroelementów. Są one także często
skutkiem nieprawidłowej, monotonnej diety oraz niepożądanego działania nie-
których leków. W badaniach populacyjnych u około 20% badanych w starszym
wieku obserwuje sie obniżone poniżej dolnej granicy normy stężenia hemoglobi-
ny, żelaza, kwasu foliowego iwitaminy B,,. Ponad połowa pacjentów ma niedobo-
ry witaminy C, a jeszcze częściej obserwuje się niedobory witaminy D. Cześciej
jednak stwierdza siędeficyty biochemiczne niż objawy kliniczne tych niedoborów.
Poważniejszego stopnia niedożywienie białkowo-energetyczne i zespoły niedo-
borowe występują raczej w przypadku nakładających się niekorzystnych czynni-
ków socjoekonomicznych i schorzeń (starzenie patologiczne). Sprzyjają jego wy-
stąpieniu choroby przewlekłe: zakażenia, choroba nowotworowa, choroby
przewodu pokarmowego (zespoły złego wchłaniania, zaparcia, biegunki), układu
sercowo-naczyniowego (niewydolność krążenia), układu oddechowego (przewle-
kła obturacyjna choroba płuc), endokrynologiczne, psychiczne (depresja, demen-
cja), neurologiczne (choroba Parkinsona, udary). Ważnym czynnikiem zagrożenia
niedożywieniem są także przyjmowane leki, a czestość niedożywienia zwiększa
się wraz z liczbą przyjmowanych preparatów.

W przypadku osób w wieku podeszłym powodem wystąpienia niedoborów po-

karmowych mogą być także rygorystycznie przestrzegane diety eliminacyjne,
których — poza uzasadnionymi przypadkami — w okresie późnej starości powin-
no się unikać.
Niedocenianym powodem niedożywienia białkowo-energetycznego jest często
zły stan uzębienia/protez.
Ryzyko wystąpienia niedożywienia rośnie także w przypadku splotu nieko-
rzystnych uwarunkowań socjoekonomicznych, takich jak: zła sytuacja mate-
rialna (związana z przejściem na emeryturę, śmiercią współmałżonka, pogar-
szającym sie stanem zdrowia i rosnącymi w związku z tym wydatkami
na leczenie), izolacja społeczna, samotność, okres żałoby.
Czestsze występowanie niedożywienia u pacjentów przebywających na oddzia-
łach szpitalnych związane jest przede wszystkim z następstwami choroby be-
dącej przyczyną hospitalizacji (szczególnie po dużym urazie lub operacji). Ma
na to wpływ także niesmaczna dieta szpitalna, niedopasowana pod względem
wartości energetycznej i zawartości składników odżywczych, głodzenie zwią-
zane z koniecznością przygotowania do badań diagnostycznych i w okresie
okołooperacyjnym, długotrwałe dożylne podawanie roztworów NaCli glukozy
czy też niesprawność chorych, którzy nie są w stanie samodzielnie spożyć po-
siłku. Lekarze i pielęgniarki często nie doceniają znaczenia prawidłowego ży-
wienia, dostosowanego do indywidualnej sytuacji pacjenta, w celu osiągnięcia
oczekiwanych wyników leczenia. Niedożywienie może rozwinąć się u prawi-
dłowo odżywionych osób po przyjęciu do szpitala, au chorych niedożywionych
może się pogłebić.
Z uwagi na dużą częstość występowania problemu niedożywienia w populacji
osób starszych oraz jego niekorzystne następstwa dla zdrowia i jakości życia
(tab. 11.2), a jednocześnie możliwość poprawy rokowania przez odpowiednią
interwencję żywieniową, zaleca się możliwie wczesne identyfikowanie osób
niedożywionych lub zagrożonych ryzykiem tego stanu. Możliwe jest to jedynie
wtedy, gdy ocena stanu odżywienia będzie nieodłącznym elementem komplek-
sowej oceny pacjenta w starszym wieku.

Ocena stanu odżywienia zawsze powinna obejmować dokładnie zebrany wywiad

żywieniowy i badanie fizykalne.

W przypadku podejrzenia niedożywienia należy dokonać określenia jegostopnia.

Uwzględnia ono ocene:

M tłuszczu ustrojowego, tj. rezerwy energetycznej ustroju (ocena grubości fałdu

skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia),
M masy mieśniowejjakorezerwy białka somatycznego (badania antropometrycz-
ne: masa ciała, wskaźnik masy ciała — wzrost, obwód ramienia, obwód napie-
tych mięśni ramienia, dynamometria ręczna; badania biochemiczne: 24-go-
dzinne wydalanie kreatyniny z moczem),
białek trzewnych (albumina, transferyna, białko związane z tyroksyną, białko
związane z retinolem, fibronektyna),
M stanu immunologicznego pacjenta (stężenie immunoglobulin w surowicy,
liczba limfocytów we krwi obwodowej, testy skórne opóźnionej nadwrażli-
wości).

m Tabela 11.2
Następstwa niedożywienia w starości

Niedożywienie powoduje:
m zmniejszenie masy ciała
u osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej
u zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (osłabienie perystaltyki jelit, zaburzenia trawie-
nia i wchłaniania, kolonizacja bakteriami jelita cienkiego)
stłuszczenie wątroby, zmniejszenie syntezy białek
zmniejszenie masy trzustki i wydzielania enzymów trawiennych
zaburzenia funkcji układu krążenia (upośledzenie czynności skurczowej mięśnia sercowego)
zaburzenia funkcji układu oddechowego (zanik mięśni oddechowych — pogorszenie spraw-
ności wentylacyjnej = niedotlenienie + niedodma — zapalenie płuc)
upośledzenie funkcji nerek
upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej — wzrost częstości zakażeń
niedokrwistości niedoborowe
zmniejszenie stężenia białekw surowicy — upośledzenie gojenia ran, odleżyny
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
osteoporozę
wzrost chorobowości i śmiertelności
gorszą odpowiedź na leczenie, wzrost częstości powikłań okołooperacyjnych
wydłużenie pobytu w szpitalu/okresu zdrowienia — wzrost kosztów leczenia
częstszą konieczność opieki instytucjonalnej nad starszym pacjentem

Ocena stanu odżywienia u osób starszych, a szczególnie u chorych osób star-

szych, jest jednak trudna. Trudna jest bowiem interpretacja klasycznych para-
metrów stanu odżywienia. W przypadku wiekszości wskaźników brak jest
wartości referencyjnych i obiektywnych standardów antropometrycznych
opartych na badaniach dużej populacji zdrowych kobiet i meżczyzn w pode-
szłym wieku. Najprostszym i najtańszym wskaźnikiem stanu odżywienia jest
oznaczanie masy ciała, lepszym — ocena jej zmian. Ocena stanu odżywienia
będzie niestety błędna, jeśli niedokładnie ustali się wcześniejszą masę ciała lub
wtedy, gdy występuje wodobrzusze, obrzęki czy płyn w opłucnej. Powtarzalność
pomiarów antropometrycznych jest niekompletna, są one także niedostatecznie
czułe, aby wykrywać szybko zachodzące zmiany w ustroju. Podobnie niewiary-
godne są badania biochemiczne oparte na pomiarze wydalania kreatyniny u osób
z chorobami nerek czy też oznaczanie białek surowicy w przypadku chorób
wątroby, nerek, przewodu pokarmowego, uogólnionych zakażeń. Odpowiedź
immunologiczna ulega upośledzeniu w przypadku niedożywienia, a także pod-
czas ostrej choroby (szczególnie w zakażeniach), czy też po prostu w wyniku
fizjologicznego procesu starzenia się.
Na jakiej podstawie można zatem szacować występowanie niedożywienia u pa-
cjentów w starszym wieku? Nie ma właściwego zestawu badań przesiewowych
o wystarczającej czułości i swoistości do identyfikacji osób stanowiących grupę
ryzyka niedożywienia. Utrata masy ciała jest najistotniejszym pojedynczym
wskaźnikiem w określeniu ryzyka niedożywienia u danego pacjenta. Ze względu
na niedoskonałość pojedynczych wskaźników oceny stanu odżywienia u osób
starszych oraz złożoność uwarunkowań niedożywienia w tej populacji wiekowej
powstały skale oceny ryzyka niedożywienia oparte na kilku wybranych elemen-
tach oceny stanu odżywienia. Przykładem takiej skali, stworzonej na potrzeby
geriatrii, jest test MNA (ang. Mini Nutritional Assessment — Krótki Kwestiona-
riusz Oceny Stanu Odżywienia — zob. rozdział 7). Pomocny być może w przesie-
wowej ocenie ryzyka niedożywienia oraz we wczesnym wdrażaniu interwencji
żywieniowej.

Wyróżnia się trzy typy niedożywienia: marasmus, kwashiorkori typ mieszany.

W niedożywieniu typu marasmus, będącym następstwem przewlekłego, niepo-

wikłanego głodzenia, dochodzi do zmniejszenia masy ciała i innych wskaźników
antropometrycznych oraz wskaźników immunologicznych, przy zachowaniu
prawidłowych stężeń białek w surowicy.
Niedożywienie typu kwashiorkor (białkowo-energetyczne) występuje u uprzed-
nio dobrze odżywionych chorych po dużym urazie, operacji, zakażeniu. Charak-
teryzuje się obniżeniem stężenia białek w surowicy oraz upośledzeniem odpor-
ności komórkowej, a w późniejszych stadiach także obrzękami i zaburzeniami
elektrolitowymi. Jest ono następstwem nasilonego katabolizmu, któremu nie
towarzyszy odpowiednie postępowanie żywieniowe. Wskaźniki antropometrycz-
ne pozostają w granicach normy, dlatego łatwo jest przeoczyć jego rozwój.

Niedożywienie typu mieszanego występuje u przewleklewyniszczonych chorych

(z niedożywieniem typu marasmus), po zabiegu operacyjnym lub urazie.
Podejmowane postępowanie lecznicze zależy o typu niedożywienia. O ile w typie
marasmus wystarcza z reguły żywienie dojelitowe (doustne lub przez zgłębnik),
o tyle w typie kwashiorkor lub mieszanym niezbędne jest często całkowite żywie-
nie pozajelitowe.
Leczenie żywieniowe musi być ważnym elementem składowym w całościowym
planie leczenia i rehabilitacji. W niedożywieniu najważniejsza jest intensywna
terapia zaburzeń leżących u podłoża jego rozwoju, to jest postępowanie przyczy-
nowe. Polega ono naleczeniu depresji, zakażenia, stanów zapalnych, odstawieniu
leków wpływających na łaknienie/metabolizm, na korekcie zaburzeń metabolicz-
nych iwodno-elektrolitowych. Kolejnym, ważnym elementem postępowania jest
liberalizacja dotychczasowych ograniczeń dietetycznych, zwiększenie wartości
energetycznej diety oraz zawartości w niej białka i innych ważnych składników
pokarmowych. Należy zachęcać pacjenta do częstego przyjmowania małych ob-
jętościowo posiłków, stymulować codzienną aktywność fizyczną, która przyczy-
nia się do poprawy łaknienia i zwiększenia codziennej podaży kalorii. Należy
ocenić sprawność pacjenta w zakresie przyjmowania posiłków i udzielić mu po-
mocy odpowiedniej do jego ograniczeń.
Posiłki powinny być dostosowane pod względem konsystencji i składu do potrzeb
chorego i podawane w sposób stymulujący łaknienie. Istotne jest przy tym, aby
uwzgledniać preferencjei upodobania chorego oraz by unikać pokarmów źle przez
niego tolerowanych. Atrakcyjność posiłków i towarzystwo przy ich spożywaniu
sprzyjają zjadaniu większych porcji pokarmów.
Ważne jesttakże dopilnowanie przyjmowania przez chorego odpowiedniej ilości
płynów — zapotrzebowanie na nie wynosi około 30 ml/kg masy ciała na dobę,
normalizacja motoryki jelit i zapobieganie zaparciom stolca, zwrócenie uwagi
na stan jamy ustnej oraz uzębienia/protez. Jeżeli stosowane są suplementy biał-
kowo-kaloryczne, to należy pamiętać, by były one podawane pomiędzy głównymi
posiłkami. Korzystne może być uzupełnienie niedoborów witamin i minerałów,
które czesto towarzyszą niedożywieniu białkowo-kalorycznemu (preparaty wie-
lowitaminowe].
Leki należy podawać po posiłkach (z wyjątkiem tych, które muszą być podawane
na czczo, np. preparaty L-dopy, bisfosfoniany, hormony tarczycy). Pomaga to
uniknąć nudności i niekorzystnego wpływu leków na łaknienie. W praktyce jed-
nak jedynie u niewielkiego odsetka pacjentówz niedożywieniem białkowo-ener-
getycznym (typu kwashiorkor lub mieszanym) wystarcza tego rodzaju postępo-
wanie. W większości przypadków należy rozważyć żywienie dojelitowe za
pomocą zgłębnika/przetoki odżywczej lub żywienie pozajelitowe. Jest to postę-
powanie inwazyjne, niepozbawione poważnych działań niepożądanych, dlatego
należy dokładnie przestrzegać standardu postępowania pielęgniarskiego w tych
sytuacjach.

Pytania podsumowujące

1. Omów następstwa niedożywienia.

2. Scharakteryzuj kierunki postępowania profilaktycznego i terapeutycznego
w niedożywieniu.
11.3. Otyłość
Marian Grzymisławski, Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Otyłość stanowi następstwo zbyt dużej podaży energii w stosunku do zapotrze-

bowania organizmu, w wyniku czego dochodzi do nadmiernego magazynowania
tkanki tłuszczowej.
W starości tempo podstawowej przemiany materii ulega zwolnieniu (energia nie-
zbędna do podtrzymania podstawowych procesów życiowych człowieka pozosta-
jącego w spoczynku), zmniejsza się również najczęściej wydatek energetyczny
związany z wysiłkiem fizycznym! istąd brak proporcjonalnegoobniżenia podaży
energii prowadzi do dodatniego bilansu energetycznego i przyrostu masy ciała.
Z punktu widzenia klinicznego na podstawie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej
wyróżnia się dwa podstawowe typy otyłości:
E otyłość typu gynoidalnego (pośladkowo-udową),
E otyłość typu androidalnego (brzuszno-trzewną, centralną).
Podstawowym kryterium rozpoznania nadwagi i otyłości są pomiary wskaźnika
masy ciała (BMI — ang. Body Mass Index), który oblicza się, dzieląc masę ciała
(podaną w kilogramach) przez wzrost podniesiony do kwadratu (podany w me-
trach). Według WHO BMI 25—29,9 świadczy o nadwadze, BMI 30—34,9 to oty-
łość Istopnia, BMI 35—39,9 to otyłość II stopnia, a BMI > 40 — otyłość III stopnia.
Jednak dla osb starszych rekomendowany BMI to 23-28. Praktyczne znaczenie
ma jednak także pomiar obwodu ciała w talii, pozwalający rozpoznać otyłość
centralną (obwód pasa u kobiet powyżej 80 cm, a u mężczyzn powyżej 94 cm
potwierdza występowanie otyłości, znaczne ryzyko powikłań towarzyszy obwo-
dowi pasa u kobiet ponad 88 cm i u meżczyzn ponad 102 cm). Ma to szczególne
znaczenie w starości z uwagi na to, że taka sama wartość BMI u osoby starszeji mło-
dej oznacza dwie zupełnie różne rzeczy; osoba starsza z BMI odpowiadającym
prawidłowej masie ciała może mieć otyłość brzuszną (u osób starszych należy
zawsze kontrolować obwód pasa). Dodatkowo mniejsza wiarygodność BMI w sta-
rości wynika z trudności w ocenie wzrostu (pochylona sylwetka, złamania kom-
presyjne trzonów kręgów) oraz retencji płynów (obrzęki).
W diagnostyce otyłości centralnej bierze się też pod uwagę wskaźnik talia/biodra,
który w tym typie otyłości wzrasta powyżej 0,8 u kobiet i 1,10 u meżczyzn.
W ośrodkach wyspecjalizowanych w diagnostyce zaburzeń metabolicznych sto-
suje się także badania antropometryczne (pomiar grubości fałdów skórnych, za-

Udział aktywności fizycznej w całkowitym wydatku energetycznym organizmu zwykle nie

przekracza 15—30%i zależy od czasu trwania oraz rodzaju wysiłku fizycznego. Ź praktycznego
punktu widzenia warto podkreślić, że „spalenie” | kgtkanki tłuszczowej wymaga wysiłku równego
wysiłkowi koniecznemu do pokonania intensywnym marszem około 200 km drogi.
wartości tkanki tłuszczowej — metodą bioimpedancji, techniką rezonansu ma-
gnetycznego, tomografii komputerowej). Metoda pomiaru bioimpedancji
elektrycznej umożliwia określenie względnej (procent zawartości tkanki tłusz-
czowej) i bezwzglednej zawartości tłuszczu w organizmie (tkanka tłuszczowa
w kilogramach) przez pomiar zmian przewodnictwa prądu elektrycznego tkanki
tłuszczowej i wody.
Częstość występowania otyłości zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet zwięk-
szyła się w ostatnich latach dwukrotnie w porównaniu z częstością w latach
osiemdziesiątych XX wieku. Dotyczy to zarówno krajów rozwijających się, jak
i Europy oraz Stanów Zjednoczonych. Problem otyłości narasta z wiekiem aż
do przedpola starości (wiek 55—65 lat) i w najstarszych grupach wiekowych nie-
co maleje ze względu na przedwczesną zwiększoną śmiertelność osób otyłych.
Jednak w Polsce w grupie wiekowej 65 lat i więcej BMI poniżej 25 ma zaledwie
30% osób. Co więcej, świadomość zbyt wysokiej masy ciała maleje z wiekiem.
W grupie starszych pacjentów zdaje sobie sprawę z tego faktu zaledwie */ kobiet
i a mężczyzn, co znacznie utrudnia walkę z otyłością.

Przyczyny otyłości w podeszłym wieku

W organizmie podczas starzenia dochodzi do następujących zmian:
E wzrost zawartości tkanki tłuszczowej (u mężczyzn mniej więcej o /s, a u kobiet
nawet o ponad '/3, m.in. z uwagi na zmniejszenie aktywności estrogenów),
E zmniejszenie masy mieśni (około 5% w ciągu dekady do 60. roku życia ido 10%
w dekadach następnych) oraz zawartości wody w organizmie, czyli zmniej-
szenie tzw. beztłuszczowej masy ciała.
Do zjawisk towarzyszących procesowi starzenia się, które sprzyjają gromadzeniu
się tkanki tłuszczowej, zwłaszcza w obrębie brzucha, kosztem zmniejszenia masy
mięśni, należą zmiany hormonalne — przede wszystkim stopniowe zmniejszenie
wytwarzania hormonu wzrostu przez przysadkę po 40. roku życia, określane
jako somatopauza. Warto jednak pamietać, że samo starzenie się nie powoduje
otyłości.
Dla znacznego rozpowszechnienia otyłości w starości znaczenie mają przede
wszystkim takie czynniki, jak:
EM mało aktywny tryb życia większości osób starszych, wynikający nie tylko
z samej niechęci do ruchu, ale także z czestego przekonania, że występujące
schorzenia są przeciwwskazaniem do jakiejkolwiek aktywności fizycznej (za-
sady usprawniania osób starszych przedstawiono w rozdziale 13),
zmiany modelu odżywiania — osoby starsze często stosują diete bogatą w wę-
glowodany i tłuszcze nie tylko ze względu na upodobania, ale również ograni-
czenia finansowe (zasady prawidłowego żywienia przedstawiono w rozdziale 11.1),
 HM jnneczynniki środowiskowe — stres (wynikający z samotności i wyobcowania,
jeśli jest rozładowywany jedzeniem) czy na przykład tradycja (objadanie się
podczas spotkań towarzyskich, zwyczaj zjadania czegoś słodkiego do kawy);
należy również zwrócić uwagę na rolę rodziny, któraczęsto usiłuje „przekupić”
starszego członka rodziny słodyczami; może to być również formazadośćuczy-
nienia za brak czasu dla babci lub dziadka.
Mając do czynienia ze starszymi pacjentami, należy pamietać, że przyczynami
zaburzeń mogą być współistniejące choroby (przede wszystkim zwolnienie me-
tabolizmu w przebiegu niedoczynności tarczycy) oraz przyjmowane leki (np. nie-
które leki stosowane w leczeniu depresji: inhibitory MAO czy mianseryna, ste-
roidy stosowane m.in. w leczeniu chorób zautoagresji).

Konsekwencje otyłości
Otyłość niesie ze sobą ryzyko wielu chorób, których częstość i tak wzrasta z wie-
kiem. Otyłość centralna jest elementem składowym zespołu metabolicznego
i wiąże sie szczególnie z ryzykiem powikłań metabolicznychi sercowo-naczynio-
wych. Obserwuje się w tym przypadku zmniejszenie wrażliwości tkanek na dzia-
łanie insuliny (insulinooporność), a w konsekwencji hiperinsulinemie (zwiekszo-
ne wydzielanie endogennej insuliny) i wzrost ryzyka cukrzycy typu 2.
Hiperinsulinemii przypisuje się szczególne znaczenie w ograniczeniu długości
życia osób otyłych.
Otyłość centralna powoduje również ryzyko niekorzystnego profilu lipidowego
(niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, przy wysokim stężeniu cholesterolu
LDL, wysokie stężenie triglicerydów) prowadzącego do miażdżycy. Dlatego do ty-
powych powikłań sercowo-naczyniowych otyłości należą nadciśnienie i choroba
wieńcowa. Hipertriglicerydemia stanowi również niezależny czynnik ryzyka
ostrego zapalenia trzustki.
Otyłość jest także związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niektórych
typów nowotworów (nowotwory trzustki, wątroby, jajników, jelita grubego), zmian
zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawowym czy kamicy żółciowej. U osób
otyłych większe jest również ryzyko zespołu bezdechu sennego oraz stosunkowo
często obserwuje się zmniejszenie sprawności intelektualnej i zaburzenia relacji
społecznych. Występują także problemy ekonomiczne.

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku otyłości u starszych

pacjentów
Walka z otyłością musi być oparta na ujemnym bilansie energetycznym (zmniej-
szenie podaży energii przy jednoczesnym zwiększeniu wydatku energetycznego,
czyli zwiększonej aktywności fizycznej).
W przypadku otyłości u osób starszych zawsze należy indywidualnie rozważyć
korzyści i ryzyko płynące ze zmniejszenia masy ciała. Zmniejszenie masy ciała
może być trudne zwłaszcza u osób, u których współistnieją choroby ograniczają-
ce aktywność fizyczną (np. u pacjenta ze znacznymi zmianami zwyrodnienio-
wymi w stawach kolanowych i biodrowych poruszającego się z dużym trudem
o kulach). Zmniejszenie jedynie podaży energii, bez zwiększenia wysiłku fizycz-
nego, niesie ze sobą ryzyko ubytku beztłuszczowej masy ciała w wyniku zmniej-
szenia masy mięśni. Sarkopenia z kolei prowadzi do nieodwracalnego pogorszenia
sprawności funkcjonalnej. U osób z ograniczoną mobilnością w wyniku zmian
w obrębie kończyn dolnych zaleca się wykonywanie ćwiczeń górnej połowy ciała.
Tak więc mimo że wysiłek fizyczny jest zalecany pacjentom otyłym bez względu
na wiek, to jednak stosowanie tej formy terapii odchudzającej wymaga indywi-
dualizacji zaleceń, uwzględniających stan zdrowia pacjenta.

Zalecenia diety sprowadzają się przede wszystkim do obniżenia energetyczności

pożywienia. Należy jednak pamiętać o suplementacji witamin i mikroelementów.
Diety o bardzo niskiej energetyczności nie są polecane u osób starszych z uwagi
na znaczne ryzyko redukcji masy ciała z wykorzystaniem jako substratu energe-
tycznego beztłuszczowej masy ciała (np. mięśni szkieletowych), co może prowadzić
do nieodwracalnego pogorszenia sprawności. W ich przypadku znaczne jest rów-
nież ryzyko wystąpienia zjawiska jo-jo, czyli powrotu do wartości wyjściowych,
a nawet większych, po zakończeniu diety.
Poziom podaży energii powinien być określany zgodnie z indywidualną oceną
kliniczną osoby leczonej, z uwzględnieniem wieku, płci i wzrostu, a także ogra-
niczeń wynikających ze współistniejących chorób. Istotnym elementem jest za-
lecenie polegające na stosowaniu diety redukcyjnej z deficytem energetycznym
wynoszącym około 500 kcal (2090 kJ)/dobę w stosunku do określanej podaży
energii adekwatnej do należnej masy ciała danej osoby. Takie postępowanie po-
zwala na obniżenie masy ciała mniej więcej o 2 kg miesiecznie (500 y/tydzień),
z tendencją do utrzymania tego procesu i, co ważne, zachowania motywacji oso-
by leczonej.
W przypadku stosowania wszelkiego rodzaju diet należy pamietać oodpowiedniej
podaży płynów z powodu znacznego ryzyka odwodnienia (zob. podrozdział 8.6).
W czasie stosowania diety powinien być monitorowany stan osoby starszej — po-
za kontrolą ilości przyjmowanych płynów niezbędne są regularne pomiary ciśnie-
nia i tętna oraz oczywiście masy ciała. Dodatkowo przy znacznym obniżeniu
masy ciała może się okazać koniecznezmniejszenie dawkowania niektórych leków,
takich jak leki psychotropowe czy benzodiazepiny. W przypadku tzw. leków
rozpuszczalnych w tłuszczach zmniejszenie zawartości tkanki tłuszczowej w or-
ganizmie prowadzi do zmniejszenia objętości ich dystrybucji, co zwiększa ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych.
W zwalczaniu otyłości w najstarszych grupach wiekowych bardzo ważna jest
motywacja — osoba starsza może być zmobilizowana do zmniejszenia masy ciała
na przykład z powodu czekającej ją operacji endoprotezowania stawu biodrowe-
go. Pamiętać też należy o włączeniu we wszelkie działania rodziny.

Bezwzględnie należy dążyć do obniżenia masy ciała u osób starszych z tzw. po-
wikłaną otyłością, czyli w przypadku współistnienia otyłości i innych schorzeń,
takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy hiperlipidemia.
W tak zwanej otyłości prostej należy zawsze wdrożyć postępowanie indywidual-
ne. Przypomnieć tu bowiem trzeba, że chociaż np. u gryzoni dzięki restrykcji
energetycznej (60—70% podaży energii u zwierząt karmionych ad libitum) można
uzyskać wydłużenie życia o 30—50%, to jednak jeśli chodzi o śmiertelność pa-
cjentów w najstarszych grupach wiekowych (powyżej 75. roku życia), jest ona
najniższa przy wartościach BMI powyżej 25. Zjawisko to, którego przyczyna nie
została jednoznacznie wyjaśniona, określane jest paradoksem otyłości i zostało
opisane na podstawie wielu badań przeprowadzonych w różnych krajach świata.

Pytania podsumowujące

1. Jakie są najważniejsze przyczyny otyłości u osób starszych?

2. Omów podstawowe zasady postępowania w przypadku otyłości u osób star-
szych.
 Opieka nad pacjentem
1 2 starszym w okresie
okołooperacyjnym
Beata Skokowska

12.1. Wiek jako czynnik ryzyka leczenia operacyjnego

Rosnąca liczba osób starszych oraz intensywny rozwój medycyny wieku pode-
szłego sprzyjają wzrostowi częstości przeprowadzania zabiegów operacyjnych
wśród seniorów. Sam wiek nie ogranicza kwalifikacji do zabiegu operacyjnego
i jego zakresu, natomiast zmiany zachodzące w procesie starzenia się oraz choro-
by współtowarzyszące zwiększają ryzyko powikłań i niepomyślnych rokowań
u chorych leczonych chirurgicznie. U osób starszych symptomatologia wielu
chorób jest inna niż u osób młodych, a ograniczenie lub brak możliwości adapta-
cyjnych w sytuacjach stresowych powodują, że w przypadku uszkodzenia jedne-
go narządu ryzyko wystąpienia zmian wielonarządowych jest większe. Z tych
powodów w podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym pacjentów starszych
należy wziąć pod uwage zwiększoną śmiertelność i ryzyko wystąpienia powikłań
w tej grupie wiekowej. Czynnikiem obciążającym jest również konieczność wy-
konania operacji ze wskazań pilnych.
Rola wieku jako czynnika ryzyka operacyjnego nie jest uwzględniona w znanej
klasyfikacji oceny stanu chorego według American Society of Anaesthesiology
(skala ASA). Chorobowośći śmiertelność pacjentów w podeszłym wieku nie są
więc bezpośrednio zależne od wieku chorych, ale bardziej od współistniejących
chorób i trybu zabiegu.

Przyczyny ostrych schorzeń jamy brzusznej u pacjentów w starszym

wieku
Określenie „ostry brzuch” oznacza stan kliniczny, w którym chorzy wymagają
interwencji chirurgicznej ze wskazań nagłych. Ostry ból brzucha stanowi częstą
przyczynę zgłaszania się do lekarza, jednak objawy u starszych pacjentów są mniej
specyficzne. Dodatkowo obawa przed szpitalem, utratą niezależności lub śmier-
cią są przyczyną opóźnionego zgłaszanie się do lekarza i tym samym opóźniają
ustalenie rozpoznania zaburzeń, co zwiększa ryzyko powikłań. Zebranie wywia-
du niejednokrotnie jest trudne, dlatego niezbędne informacje należy uzyskać od
rodziny lub opiekuna pacjenta.
Przyczyny ostrych chorób jamy brzusznej u starszych pacjentów nie różnią się
w dużym stopniu od przyczyn u pacjentów młodszych, chociaż niektóre procesy
chorobowe występują częściej w starszym wieku. Czestymi przyczynami bólów
brzucha są:

choroby dróg żółciowych,

zapalenie uchyłków okrężnicy,
ostre zapalenie trzustki,
rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej,
ostre niedokrwienie jelit,
choroba wrzodowa i perforacja wrzodu,
niedrożność jelit,
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
zapalenie otrzewnej.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie schorzenia układu moczowe-

go, jak: zakażenie układu moczowego, zatrzymanie moczu. Dolegliwości bólowe
mogą wynikać również z zawału dolnej ściany mięśnia sercowego. Inne przyczy-
ny ostrego bólu brzucha to: zator płuc, zapalenie płuc, niewydolność układu
krążenia z powiększeniem wątroby, długotrwałe zaparcia.

12.2. Przedoperacyjna ocena i postępowanie

okołooperacyjne

Pacjent w starszym wieku wymaga dokładnej, kompleksowej przedoperacyjnej

oceny stanu zdrowia i wieloaspektowego przygotowania w przypadku zabiegu
planowego. Ocena przedoperacyjna powinna składać się z badania podmiotowe-
go, badania przedmiotowego, badań dodatkowych oraz oceny ryzyka operacyjne-
go. Obecność schorzeń przewlekłych powoduje, iż duża liczba chorych regularnie
przyjmuje leki, należy zatem podjąć decyzję o kontynuacji lub zmodyfikowaniu
stosowanego leczenia, aby uniknąć lub ograniczyć niekorzystne działanie stoso-
wanej farmakoterapii.
Niezależnymi czynnikami ryzyka powikłań po leczeniu operacyjnym u chorych
w tej grupie wiekowej są operacje ze wskazań pilnych lub nagłych, obecność cho-
rób współistniejących, szczególnie: nerek, płuc, serca, wątroby, oraz zwężenia
tętnic szyjnych, chorób żył i tętnic kończyn dolnych, znacznego niedożywienia,
cukrzycy i otyłości.

Pacjenci ze znacznymi zaburzeniami w stanie zdrowia w skali ryzyka powikłań

pooperacyjnych ASA klasyfikowani są grup od III do V.
W przygotowaniu chorych należy uwzglednić zarówno sferę psychiczną, jak ifi-
zyczną. Przygotowanie psychiczne pacjenta polega przede wszystkim na wyja-
śnieniu nurtujących go watpliwości związanych z zabiegiem operacyjnym oraz
całym procesem leczenia i pielęgnowania. Przygotowanie fizyczne uwzględnia
konieczność wykonania wymaganych procedur w zależności od trybu i rodzaju
zabiegu operacyjnego. Celem ich jest m.in. dążeniedo wyrównania stanu zdrowia
pacjenta, przygotowanie miejsca zabiegu i tym samym zmniejszenie ryzyka po-
wikłań.
Ważnym elementem jest wybór rodzaju leczenia operacyjnego. Operacje powin-
ny być krótkie i mało rozległe, rekomendujesię metody wideochirurgiczne (np. la-
paroskopię), małoinwazyjne oraz operacje dwuetapowe. Wiek pacjentów ma
wpływ na wybór optymalnego czasu wykonania operacji, ale nie powoduje dys-
kwalifikacji chorego. Przed zabiegiem operacyjnym należy dokładnie i w sposób
zrozumiały poinformować chorego i jego rodzinę o rodzaju operacji oraz możli-
wych powikłaniach, po czym chory powinien świadomie podpisać zgode na pro-
ponowane leczenie.
Specyfika opieki okołooperacyjnej nad chorymi w podeszłym wieku jest bardzo
zróżnicowana. Pacjenci stanowią niejednorodną grupę ze względu na wiele chorób
współistniejących oraz czeste współwystępowanie niedożywienia (obniżony po-
ziom białka, głównie albumin, w osoczu krwi oraz często obniżony poziom wi-
tamin i pierwiastków śladowych). Następstwem niedotlenienia tkankowego i hi-
poproteinemii jest upośledzenie gojenia się rani zespoleń. Zaburzenia czynności
poszczególnych narządów i układów dodatkowo zwiększają ryzyko powikłań
okołooperacyjnych.

Premedykacja
Zabieg operacyjny jest dla każdego chorego ogromnym stresem. Obawa przed
operacją, znieczuleniem, funkcjonowaniem po zabiegu jest przyczyną różnego
rodzaju zaburzeń w zachowaniu chorego, często połączonych z reakcjami wege-
tatywnymi. Zachowania te mogą przybierać także formę różnych zaburzeń psy-
chicznych.
Tym niekorzystnym zachowaniom można zapobiec poprzez właściwie przepro-
wadzoną rozmowę z chorym ito niew bezpośrednim okresie przedoperacyjnym,
ale — o ile to możliwe — na kilka dni przed planowaną operacją. Odpowiednie
przygotowanie psychiczne chorego powinno poprzedzać i uzupełniać wizyte
anestezjologa, a także zleconą przez niego premedykację.
Premedykacja w swoim założeniu ma na celu uspokojenie chorego, zniesienie
bólu przedoperacyjnego, stłumienie niepożądanych odruchów wegetatywnych
i obniżenie odruchów układu cholinergicznego. Wybór leków i ich dawka nie
mogą odbywać się według ustalonego schematu, lecz powinny uwzgledniać stan
chorego i jego indywidualne potrzeby.

Wybór znieczulenia
Na podstawie oceny stanu ogólnego chorego należy rozważyć, jaki rodzaj znie-
czulenia będzie dla niego najbezpieczniejszy, biorąc pod uwagę rozległość zabiegu
operacyjnego i czas jego trwania.

Znieczulenie miejscowe powinno byćstosowane u osób, które są obciążone dużym

ryzykiem operacyjnym. W zabiegach operacyjnych (poza jamą otrzewnową po-
niżej pępka) korzystniejsze jest znieczulenie podpajęczynówkowe. Znieczulenie
ogólne u osób starszych wymaga intubacji dotchawiczej, wskazane jest w przy-
padku zabiegów w obrębie jamy brzusznej.

12.3. Nadzór i monitorowanie w okresie pooperacyjnym

Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym zdrowie i życie chorego zagrożone jest

różnymi powikłaniami uwarunkowanymi m.in. znieczuleniem i rozległością
ingerencji w trakcie zabiegu operacyjnego.
W okresie pooperacyjnym chory w star-
szym wieku wymaga troskliwej i wielospecjalistycznej opieki. Po operacjach
obarczonych dużym ryzykiem powikłań większość chorych pozostaje na oddzia-
le intensywnej terapii.

Nadzór pooperacyjny powinien obejmować ocenę podstawowych funkcji życio-

wych, w tym czynności układów: oddechowego, krążenia, moczowego, pokar-
mowego oraz zaburzeń funkcjonowania tych układów. Zakres nadzoru obejmu-
je również pooperacyjne zaburzenia: świadomości, termoregulacji, gospodarki
wodno-elektrolitowej, zuwzglednieniem profilaktyki powikłań zatorowo-zakrze-
powych oraz metod uśmierzania bólu.
Wczesnaidentyfikacja zaburzeń ma duże znaczeniew profilaktyce spodziewanych
powikłań związanych zespecyfiką zabiegu operacyjnego, długotrwałym leżeniem,
oziębieniem w trakcie i po zabiegu, nudnościami i wymiotami oraz bólem i krwa-
wieniem pooperacyjnym.
U chorych w starszym wieku w okresie okołooperacyjnym często występują na-
stępujące powikłania: niedociśnienie tętnicze, hipowolemia, hipotermia, powi-
kłania oddechowe, majaczenie pooperacyjne, zaburzenia równowagi wodno-elek-
trolitowej i kwasowo-zasadowej oraz niedobory pokarmowe.
Spośród głównych elementów opieki zaleca się: wczesne uruchamianie, rehabili-
tację ruchową i oddechową (u pacjentów leżących i długotrwale siedzących),
czynności wynikające z profilaktyki przeciwodleżynowej, profilaktyki zakrzepo-
wo-zatorowej, dodatkowo wczesne rozpoznawanie niewydolności narządowej,
leczenie chorób towarzyszących oraz leczenie żywieniowe. Ważnym elementem
opieki jest stała obecność przy chorym, pomocw czynnościach samoobsługowych
oraz profilaktyka zakażeń (związanych ze stosowaniem linii dożylnych, sond,
drenów, cewników), staranna pielegnacja przetok jelitowych (lub innych) oraz
dłuższe utrzymanie szwów skórnych (szczególnie u chorych niedożywionych
i leczonych glikokortykosteroidami).
W opiece pooperacyjnej oraz w okresie rekonwalescencji także bardzo istotne jest
uśmierzanie bólu. Ból pooperacyjny oprócz tego, że powoduje cierpienie chorego,
może bezpośrednio lub pośrednio prowadzić do różnych zaburzeń funkcjonowa-
nia organizmu, co z kolei wpływa niekorzystnie na poprawę stanu zdrowia i wy-
niki leczenia.
Uśmierzanie bólu u chorych w starszym wieku, z uwagi na współwystępowanie
chorób przewlekłych oraz zmian w zakresie farmakokinetyki i farmakodynami-
ki leków, jest znacznie trudniejsze niż u pacjentów młodszych. Zwiększa się
wrażliwość na leki przeciwbólowe, ich działanie się nasila, a czas działania prze-
dłuża. Dawki leków przeciwbólowych należy dobierać indywidualnie dla kon-
kretnego chorego.
W łagodzeniu bólu pooperacyjnego zastosowanie mają analgetyki, opioidy, tech-
niki znieczulenia regionalnego, ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (w tym
PCA).
Regularne stosowanie małych dawek leków przeciwbólowych, unikanie podawa-
nia morfiny (depresja oddechowa) i barbituranów (zaburzenia czynności mózgu)
usprawnia rekonwalescencje oraz pozwala na wiekszą aktywność chorego.
Wczesnarehabilitacja ruchowaoraz zapoznanie chorego, jeżelitego wymaga, z róż-
nego typu urządzeniami pomocniczymi (np. sprzęt stomijny) czy protezami jest
czynnikiem warunkującym szybszy powrót do zdrowia oraz skraca czas hospita-
lizacji. Planując opiekę nad pacjentem leczonym chirurgicznie, należy także
uwzględnić przygotowanie pacjenta oraz jego rodziny do samokontroli i samo-
opieki. Bardzo często czynności te rozpoczyna się już w okresie przedoperacyjnym.
Istotny wpływ na wyniki leczenia ma więc również postępowanie okołooperacyj-
ne i współpraca całego zespołu terapeutycznego.
Pytania podsumowujące
1. Wymień główne elementy przedoperacyjnej oceny stanu zdrowia pacjentów
w starszym wieku.

. Omów rolę premedykacji w przygotowaniu chorych do zabiegu.

. Przedstaw zakres interwencji pielęgniarskich podejmowanych w ramach
profilaktyki powikłań pooperacyjnych.
1 3 Zasady usprawniania starszych
pacjentów

Tomasz Kostka

Starzenie się człowieka jest związane ze stopniowym zmniejszaniem się spraw-

nościfunkcjonalnej organizmu oraz występowaniem wielu chorób przewlekłych.
Konsekwencją tych zmian jestwzrost odsetka osób niepełnosprawnych. Sytuacja
ta wymaga objęcia postępowaniem usprawniającym (rehabilitacyjnym) wielu
starszych osób.
Rehabilitacja to złożony proces, którego zadaniem jest przywrócenie możliwie
samodzielnego życia w rodzinie i społeczności, aktywności społecznej i twórczej,
a także niekiedy zdolności do pracy zawodowej. Podstawową część szeroko poję-
tego procesu rehabilitacji stanowi rehabilitacja medyczna, ukierunkowana na przy-
wrócenie sprawności chorych.
W rehabilitacji osób młodych i w starszym wieku można zauważyć pewne róż-
nice. O ileu osób młodych przeważnie dąży się do pełnego przywrócenia utraco-
nych w następstwie choroby lub wypadku sprawności, umiejętności i statusu
społecznego, o tyle w starszym wieku jest to najczęściej niemożliwe. Z uwagi
na wielochorobowość, mniejszy potencjał odtwarzania utraconego poziomu
sprawności, a także bariery finansowe ispołeczne rehabilitacja osób starszych nie
jest procesem łatwym. Wiele osób wymaga postępowania rehabilitacyjnego nie
tylko z powodu choroby, ale także obniżania się sprawności funkcjonalnej spo-
wodowanego wiekiem. Dlatego rehabilitacja osób starszych powinna być w znacz-
nym stopniu zintegrowana z prewencją niepełnosprawności.

Usprawnianie osób starszych musi uwzgledniać hierarchie potrzeb pacjentów,

koncentrując się przede wszystkim na podtrzymaniu i przywróceniu zdolności
do wykonywania podstawowych (ADL), a następnie złożonych (IADL) czynności
życia codziennego, tak by zapewnić im jak najwiekszą samodzielność i niezależ-
ność (ocenę ADL i LADL przedstawiono w rozdziale 7).

Mimo swojej złożoności rehabilitacja osób starszych nie musi być prowadzona
w specjalistycznych ośrodkach. W zależności od sytuacji, czyli stanu zdrowia,
potrzeb pacjenta i możliwości, może się odbywać w szpitalu, domu opieki, przy-
chodni, a nawet w domu chorego. W miarę możliwości w skład zespołu rehabili-
tacyjnego powinni wchodzić lekarze różnych specjalności, rehabilitanci, piele-
gniarki, pracownicy socjalni, logopeda, psycholog, a koordynowanie ich działań
należy do specjalisty rehabilitacji lub geriatry.

W wielu przypadkach rehabilitacja powinna być prowadzona indywidualnie,

jednak często bardzo korzystne jest prowadzenie ćwiczeń grupowych (kontakt
z grupą, zawieranie nowych znajomości, dodatkowa mobilizacja i motywacja
doćwiczeń). Ze wzgledu na mnogość problemów związanych z wiekiem uspraw-
nianie musi być procesem wielopłaszczyznowym, ale ukierunkowanym na osio-
wy(-e) problem(-y) zdrowia, np. udar mózgu, zawał serca, zapalenie płuc czy zła-
manie szyjki kości udowej.
Fundamentalną część szeroko pojętej rehabilitacji stanowi rehabilitacja medycz-
na, wykorzystująca środki terapeutyczne fizjoterapii (kinezyterapię, fizykoterapie
i masaż), terapię zajęciową, farmakoterapię, psychoterapię i poradnictwo psycho-
logiczne oraz zaopatrzenie ortopedyczne. Ważny składnik rehabilitacji stanowi
również rehabilitacja społeczna i — rzadziej w przypadku osób starszych — reha-
bilitacja zawodowa.

13.1. Kinezyterapia

Najważniejszą metodą oddziaływania w rehabilitacji osób starszych jest kinezy-

terapia (leczenie ruchem). Do jej głównych celów zalicza się: utrzymanie lub
poprawę zakresu ruchu w stawach, a także siły, mocy i wytrzymałości mieśniowej,
poprawę koordynacji ruchów, pionizację, naukę chodzenia, poprawę wydolności
ogólnej. Dawka, rodzaj i forma ćwiczeń powinny być dobierane indywidualnie
dla każdego pacjenta, w zależności od preferencji, stanu zdrowia, stopnia spraw-
ności oraz celu ćwiczeń. Jak wspomniano wcześniej, rehabilitacja osób starszych
powinna być zintegrowana z prewencją niepełnosprawności. W tym celu zaleca
się regularną aktywność fizyczną, złożoną z trzech zasadniczych elementów:
ćwiczeń aerobowych (wytrzymałościowych), siłowych (oporowych) oraz roz-
ciągających.

Ćwiczenia wytrzymałościowe, czyli marsz, bieg, pływanie, jazda na rowerze,

powinny być wykonywane przynajmniej 2—3 razy w tygodniu, po co najmniej
20-30 minut. Można również wykonywać krótsze ćwiczenia wytrzymałościowe,
trwające co najmniej 10 minut. W zależności od intensywności ćwiczeń łączna
dawka tygodniowa powinna wynosić 150-300 minuto umiarkowanej intensyw-
ności, 75—150 minut o dużej intensywności lub kombinację ćwiczeń o umiarko-
wanej i dużej intensywności. Osoby, które ze względów zdrowotnych nie mogą
tak dużo ćwiczyć, powinny starać się ćwiczyć tyle, ile pozwala im stan zdrowia.
Istotą treningu siłowego (oporowego) jest stopniowe zwiększanie oporu przeciw-
stawianego pracującym mięśniom. Wielkość obciążenia jest wyrażana w maksy-
malnej liczbie możliwych powtórzeń ruchu przy danym obciążeniu lub w procen-
tach maksymalnego obciążenia (ciężaru), które może być pokonane (który może
być podniesiony) tylko raz. Trening siłowy powinien dotyczyć dużych grup mie-
śniowycho podstawowym znaczeniu w czynnościach dnia codziennego: ramiona,
barki, mięśnie kregosłupa, kończyn dolnych. Nie jest konieczny specjalistyczny
sprzęt dostępny w siłowniach. Można ćwiczyć w domu (hantle, sprężyny do roz-
ciągania, sztangi, rozpórkiw drzwiach do podciąganiasię). Również każde urządze-
nie, które stanowi wystarczające obciążenie, może być pomocne w wykonywaniu
ćwiczeń w domu (np. krzesło, książki, woreczki z piaskiem). Ćwiczenia siłowe po-
winny być wykonywane 2 razy w tygodniu, po 20 minut, i zawierać | zestaw obej-
mujący 8—1O ćwiczeń angażujących najważniejsze grupy mięśniowe.

Dodatkowo zaleca się — najlepiej codziennie — wykonywanie ćwiczeń rozciąga-

jących (gimnastyka, stretching) irównoważnych (zmniejszanie podstawy oparcia,
stanie na jednej nodze, palcach lub piętach, stanie z zamkniętymi oczami) z za-
pewnieniem odpowiedniej asekuracji.

13.2. Inne metody usprawniania

Fizykoterapia jest częścią fizjoterapii, która wykorzystuje w terapii czynniki fi-

zyczne występujące w przyrodzie lub generowane przez urządzenia. Obejmuje
światłolecznictwo (w tym laseroterapię ),elektroterapię, hydroterapię, termotera-
pię, ultradźwieki, leczenie polem magnetycznym, balneoterapię i masaż. Zabiegi
z zakresu fizykoterapii wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, roz-
luźniające, przyspieszają gojenie ran i regenerację tkanek. Często są stosowane
przed ćwiczeniami w celu zwiększenia ich skuteczności. Są zazwyczaj dobrze
tolerowane przez osoby starsze. Po uwzględnieniu przeciwwskazań (wiek nie jest
przeciwwskazaniem, a jedynie choroby z nim związane) stosowanie tych metod
u osób starszych nie różni się istotnie od fizykoterapii stosowanej w młodszym
wieku.
Szczególnie ważnym u osób starszych elementem usprawniania jest stosowanie
zaopatrzenia ortopedycznego (protezy, ortezy, sprzet pomocniczy, taki jak kule,
balkoniki, wózki itd.). Stosowanie tego typu pomocy jest niekiedy środkiem, bez
którego dalsze postępowanie byłoby utrudnione lub wręcz niemożliwe. Często
niezbędne są także urządzenia ułatwiające samoobsługę i zapewniające bezpie-
czeństwo (np. odpowiednie wyposażenie kuchni i łazienki, sprzęt ułatwiający
mycie i ubieranie się).
13.3. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia

W podtrzymaniu sprawności osób starszych zasadnicze znaczenie ma funkcjo-

nowanie układu krążenia. Starzenie się układu sercowo-naczyniowego powoduje
obniżanie się wydolności ogólnej, czyli aerobowej (tlenowej), której miarą jest
maksymalne pochłanianie tlenu (VO, __). Minimum wydolności tlenowej, nie-
zbędne do samodzielnego funkcjonowania, stanowi około 13—14 ml O/kg mc.
na minutę. Począwszy od około 25. roku życia, VO, ulega obniżaniu mniej
więcej o 10% na dekade. a
Przyczyną obniżania się wydolności jest spadek maksymalnej częstości skurczów
serca (około 6—10 uderzeń/minute na dekadę), maksymalnej objętości wyrzuto-
wej oraz mniejszy wzrost maksymalnej różnicy tętniczo-żylnej wysycenia krwi
tlenem (AVd) podczas wysiłku fizycznego. Trening poprawiający wydolność
tlenową stanowi zasadniczy element rehabilitacji kardiologicznej, również u osób
starszych. Przez wiele lat wiek powyżej 65. roku życia stanowił jedno z zasadni-
czych przeciwwskazań do rehabilitacji kardiologicznej. Obecnie wiadomo, że
korzyści z niej płynące wielokrotnie przekraczają ewentualne powikłania, nawet
u ciężko chorych, najstarszych pacjentów. Dlatego też rehabilitacja w chorobach
układu krążenia znajduje coraz większe zastosowanie u pacjentów w starszym
wieku. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,
chorobą niedokrwienną serca i po zawale mięśnia sercowego, z miażdżycą zaro-
stową tętnic obwodowych oraz z niewydolnością krążenia.

Podstawą rehabilitacji kardiologicznej — zarównow prewencji pierwotnej, jaki wtór-

nej — jest regularna aktywność fizyczna, głównie o charakterze wytrzymałościo-
wym (marsz, bieg, jazda na rowerze). To właśnie na niej opiera się rehabilitacja
kardiologiczna, a także pulmonologiczna. W ostatnich latach do rehabilitacji
w chorobach układów krążenia ioddechowegowprowadzono trening siłowy (opo-
rowy). Zauważono bowiem, że zarówno do samodzielnego funkcjonowania, jak
i do wykonywania ćwiczeń fizycznych u tych pacjentów potrzebny jest pewien
poziom sprawności mięśni szkieletowych. Dzięki treningowi fizycznemu nastę-
puje wiele zmian łagodzących wpływ wieku na układ sercowo-naczyniowy, m.in.:
obniżenie częstości skurczów serca w spoczynku i w czasie wysiłku, większa
podatność komóri wczesna faza napełniania komór, większa siła skurczu iobjętość
wyrzutowa serca, mniejsza sztywność tętnic i obciążenie następcze oraz poprawa
ukrwienia i podwyższenie progu niedokrwienia mieśnia sercowego. Ocenia się,
że systematyczna aktywność ruchowa zmniejsza tzw. ryzyko wieńcoweo 50—60%.
Ponadto trening fizyczny zwiększa wydolność fizyczną i opóźnia spadek VO,
o 10 do 20 lat u osób aktywnych fizycznie, w porównaniu z osobami prowadzą-
cymi siedzący tryb życia. Jest to szczególnie ważne, gdyż nawet niewielkiego
stopnia wzrost VO, (3-4 ml/kg me. na minutę) może wydłużyć okres fizycz-
nejsprawności i niezależności o 6-7 lat. Wpływ treningu fizycznego na wydolność
tlenową jest podobny (w wartościach względnych) u osób starszych i młodszych.

13.4. Rehabilitacja w chorobach układu ruchu

Oprócz układu krążenia zasadnicze znaczenie dla utrzymania niezależności

funkcjonalnej w starszym wieku ma sprawność układu ruchu. Starzenie się ukła-
du ruchu związane jest z wieloma zmianami strukturalnymi i czynnościowymi:
zmniejszaniem się beztłuszczowej masy ciała, wzrostem procentowej zawartości
tkanki tłuszczowej, zmniejszaniem się masy (sarkopenia) i siły mięśni szkieleto-
wych, spadkiem elastyczności mięśni, ścięgien i więzadeł. Powszechnym proble-
mem osób starszych jest występowanie zmian zwyrodnieniowych w układzie
ruchu. Związane z nimi dolegliwości bólowe oraz ograniczenie zakresu ruchu
w znacznym stopniu zmniejszają możliwość stosowania ćwiczeń fizycznych u se-
niorów, jednak odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne stanowią najlepszy
środek rehabilitacji zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów, jak i w sarko-
penii. Mogą one łagodzić bólowe dolegliwości mięśniowo-stawowe.
Pomocniczą rolę odgrywa stosowanie niektórych zabiegówz zakresu fizykotera-
pii, działających między innymi przeciwbólowo. Pozwalają one na bardziej inten-
sywne prowadzenie kinezyterapii, będącej podstawą usprawnienia. Zabiegi fizy-
koterapeutyczne oraz masaż są z reguły dobrze tolerowane przez pacjentów
i chętnie stosowane. Pozwalają również na zmniejszenie ilości przyjmowanych
leków przeciwbólowych.
Dobrą i bezpieczną metodą poprawy siły mięśniowej jest odpowiednio prowa-
dzony trening oporowy. Jego bezpieczeństwo i efektywność zapewnia właściwe
badanie wstępne, dobrze dobrane obciążenie treningowe oraz odpowiednia roz-
grzewka i nadzór.

13.5. Zapobieganie hipokinezji

Jednym z podstawowych celów rehabilitacji osób starszych jest zapobieganie

hipokinezji (niedoborowi ruchu) ii jej skutkom. Konsekwencją wielu chorób w tej
grupie pacjentów jest długotrwałe unieruchomienie, które szczególnie u osób
starszych ma niekorzystny wpływ na większość układów i funkcji organizmu,
niezbędnych do utrzymania niezależności isamodzielności w zakresie czynności
dnia codziennego. W skrajnych przypadkach może się to przyczynić nawet
do śmierci pacjenta. Przez upośledzenie funkcjonowania układu krążenia, odde-
chowego i układu ruchu stan ten powoduje obniżenie wydolności fizycznej. Poza
tym upośledza tolerancję glukozy, tolerancję ortostatyczną, zaburza gospodarkę
mineralną. Może również powodować groźne dla życia powikłania w obrębie
układu oddechowego (zwiększenie ilości wydzieliny w drzewie oskrzelowym ijej
zaleganie, a w konsekwencji — w połączeniu ze spadkiem odporności — zapalenie
płuc) oraz zmiany zakrzepowe i odleżyny.

Przez ostatnie dziesięciolecia unieruchamiano pacjentów w wielu jednostkach

chorobowych. Obecnie wiadomo, że negatywne zdrowotne następstwa hipoki-
nezji są często poważniejsze niż wpływ choroby podstawowej. Dlatego wysiłek
fizyczny może być uważany za wspólny mianownik wszystkich działań uspraw-
niających, niezależnie od stanu zdrowia i sprawnościfizycznej pacjentaw starszym
wieku.
W rehabilitacji pacjentów długotrwale leżących szczególnego znaczenia nabiera opie-
ka pielęgniarska. Poza typowymi ćwiczeniami z zakresu kinezyterapii bardzo
ważne jest prowadzenie ćwiczeń oddechowych, zapobiegających powikłaniom
płucnym, oraz ćwiczeń przeciwzakrzepowych (np. naprzemienne zginanie ipro-
stowanie stóp, ruchy okrężne w stawach skokowych). Korzystny wpływ ćwiczeń
jest szczególniewidoczny u osóbstarszych z już występującą niepełnosprawnością,
mających problemy z przemieszczaniem się. Systematyczny wysiłek fizyczny nie
tylko obniża poziom umieralności, aletakże wydłuża okres samodzielności i nie-
zależności od innych w życiu codziennym oraz poprawia jakość życia osób star-
szych. Stąd konieczność propagowania i organizowania regularnego wysiłku fi-
zycznego u seniorów z zaczynającymi się kłopotami z poruszaniem sie.

13.6. Inne specyficzne problemy usprawniania osób

starszych

Dużym problemem wieku starszego są złamania, zwłaszcza szyjkowo-krętarzowe

kości udowej, oraz amputacje w obrębie kończyn dolnych. Wybór metody lecze-
nia operacyjnego oraz program usprawniania powinny sprzyjać jak najszybszej
mobilizacji pacjenta (nawet 1.—2. doba po zabiegu). W leczeniu zachowawczym
główny nacisk należy położyć na zapobieganie zanikom mięśni, przykurczom
i odleżynom. Po amputacji kończyny dolnej dąży się do zaprotezowania kikuta,
pionizacji i poruszania się w protezie. Niestety ze względu na fakt, że amputacje
wykonywane u osób starszych są głównie amputacjami naczyniowymi, możliwo-
ści przystosowania do protezy są znacznie mniejsze, stąd częstsza konieczność
korzystania z wózka inwalidzkiego. Przed wypisaniem chorego do domu powin-
ny być ocenione warunki domowe w celu przeanalizowania możliwości dalszej
rehabilitacji ambulatoryjnej.

Czestą przyczyną niepełnosprawności osóbstarszych są udary mózgu. Około 30%

osób, które przeżyły udar mózgu, staje się osobami niepełnosprawnymi, wyma-
gającymi pomocy innych. Rehabilitacja jest w takich przypadkach najważniejszym
elementem postępowania i wszelkie przeciwwskazania do niej (niestabilny stan
kliniczny, choroby zapalne, brak motywacji ze strony pacjenta) należy w miarę
możliwości traktować jako czasowe. Do podstawowych celów rehabilitacji po uda-
rze mózgu zalicza się: zmniejszenie śmiertelności, prewencję powikłań, urucho-
mienie mechanizmów kompensacyjnych, zmniejszenie stopnia inwalidztwa i za-
pewnienie jak największej samodzielności funkcjonalnej oraz poprawę jakości
życia chorych.

Rehabilitacja po udarze mózgu jest u osób starszych szczególnie trudna ze wzglę-

du na niewielki potencjał rehabilitacyjny i mniejsze możliwości poprawy stanu
neurologicznego oraz funkcjonalnego w porównaniu z pacjentami w młodszym
wieku. W postępowaniu rehabilitacyjnym należy wyznaczać możliwe do osią-
gnięcia cele i terminy. W pierwszym okresie usprawniania podstawową rolę od-
grywa prawidłowa pielegnacja (ułożenie zapobiegające wadliwemu ustawieniu
kończyn, profilaktyka odleżyn, zapobieganie powikłaniom płucnym, zakrzepicy
żylnej), a także kinezyterapia.
Kinezyterapia ma na celu przeciwdziałanie następstwom unieruchomienia,
m.in. zapobieganie przykurczom, a także przeciwdziałanie rozwojowi nadmiernej
spastyczności i pobudzanie mechanizmów plastyczności ośrodkowego układu
nerwowego. W pierwszych dniach po udarze stosuje się rehabilitację przyłóżkową,
ćwiczenia bierne, ćwiczenia oddechowe, a następnie stopniową pionizację, roz-
poczynając od sadzania pacjenta, ćwiczenia czynne, ćwiczenia równoważne i na-
ukę chodu. Duże znaczenie ma wczesna pionizacja (nawet 1.—2. doba po udarze
niedokrwiennym) i szybkie uruchamianie chorego.
W chorobach Parkinsona i Alzheimera zabiegi rehabilitacyjne zasadniczo nie
zmniejszają zaburzeń ruchowych, będących konsekwencją choroby. Mogą jednak
poprawić stan funkcjonalny pacjenta, zwiększyć jego niezależność i poprawić
jakość życia. Ćwiczenia powinny być dopasowane do stadium niesprawności oraz
potrzeb pacjenta i prowadzone w kontekście zadań życia codziennego.

Czynnikiem utrudniającym proces rehabilitacji jest otyłość. Tak samo jak u osób
młodszych nadmierna masa ciała przyczynia się do rozwoju chorób układu krą-
żenia, metabolicznych oraz zmian zwyrodnieniowych układu ruchu. Obniżenie
nadmiernej masy ciała, m.in. przez ćwiczenia fizyczne, pomaga w kontroli i re-
habilitacji nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy czy
choroby zwyrodnieniowej stawów, zmniejszając dolegliwości i zapotrzebowanie
na leki. Jest również niezbędnym warunkiem prawidłowego przebiegu uspraw-
niania nie tylko starszych pacjentów.
Problemem nie mniej ważnym jest niedożywienie białkowo-energetyczne. Do-
tyczy ono głównie seniorów, którzy mieszkają w różnych instytucjach opiekuń-
czo-leczniczych. Częstość występowania niedożywienia w populacji starszych
osób hospitalizowanych lub przebywających w instytucji opiekuńczej szacuje się
na około 50%. Ćwiczenia rehabilitacyjne, przez zwiększenie wydatku energetycz-
nego i pośrednio przez wzrost ilości energii uzyskiwanej przez organizm w poży-
wieniu, przyczyniają się do utrzymania prawidłowej równowagi metabolicznej
i umożliwiają poprawę w wielu stanach chorobowych.

Jednym z najważniejszych problemów geriatrycznych, z uwagi na poważne kon-

sekwencje, są upadki. Najczęstszymi skutkami upadków są złamania, w tym
złamanie szyjki kości udowej, powodujące groźne dla życia i zdrowia unierucho-
mienie pacjenta. Lęk pacjenta przed podejmowaniem aktywności ruchowej
przyczynia się do dalszego pogłębieniazmian funkcjonalnych. Przyczyny upadków
są wielorakie — wynikają z zaburzeń funkcjonowania układów ruchu, krążenia
i nerwowego, a także braku dostosowania otoczenia pacjenta do jego możliwości.
Prewencja jest wielokierunkowa (sprawność pacjenta, leczenie współistniejących
chorób, eliminacja środowiskowych czynników ryzyka, zwiększenie możliwości
podniesienia się po upadku). Rehabilitacja polega przede wszystkim na kinezyte-
rapii ukierunkowanej na poprawę funkcjonowania układów ruchu i krążenia oraz
naukę podnoszenia się po upadku.

Pytania podsumowujące

Jaka jest różnica pomiędzy rehabilitacją prowadzoną u osób młodych i u osób

starszych?
Scharakteryzuj aktywność ruchową, którą powinny regularnie podejmować
osoby starsze.

Omów konsekwencje hipokinezji.

1 4 Jakość życia osób starszych

Krystyna Górna, Krystyna Jaracz

Zainteresowanie badaniami jakości życia (ang. quality of life — QOL) datuje się
od początku lat czterdziestych XX wieku. Badania te zostały rozwinięte w latach
siedemdziesiątych ubiegłego wieku, a obecnie stanowią standard w ocenie pozio-
mu życia w różnych obszarach. Pojęcie jakości życia jest wieloznaczne, ma cha-
rakter wielowymiarowy i wielopoziomowy. W zależności od dziedziny, w której
prowadzone są badania, akcent kładzie się na różne jego wymiary. W filozofii
badacze koncentrują się na uniwersalnym pojmowaniu jakości życia, w psycho-
logii na wymiarze poznawczym i przeżyciowym, w socjologii na obiektywnych
warunkach życia, a w medycynie na stanie zdrowia.
Pojęcie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (ang. health related quality
oflife — HRQOL) po raz pierwszy pojawiło się w latach dziewięćdziesiątych XX
wieku. Zgodnie z założeniami Światowej Organizacji Zdrowia koncepcja HRQOL
obejmuje funkcjonowanie w podstawowych obszarach: fizycznym, psychicznym
i społecznym oraz subiektywną ocene pacjenta.
W opinii niektórych autorów czynniki związane z funkcjonowaniem są wskaź-
nikami stanu zdrowia, a czynniki psychologiczne stanowią mierniki subiektyw-
nej jakości życia. Pojęcie dobrego samopoczucia (ang. well-being) opisuje stan
psychologiczny i emocjonalny, natomiast pojęcie jakości życia obejmuje także
aspekty społeczne, poznawcze i fizyczne, które odnoszą się do tego, w jaki sposób
jednostka postrzega siebiei reaguje na otoczenie. Jakość życia danej osoby powin-
na być rozumiana nie tylko przez subiektywne dobre samopoczucie, ale także
jako zdolność funkcjonowania w różnych obszarach życia, z uwzględnieniem
oceny zasobów i możliwości. Lawton, twórca koncepcji dobrego życia osób star-
szych (ang. good life), określa ją jako konstrukt obejmujący cztery wzajemnie
powiązane wymiary: behawioralnych kompetencji, obiektywnego środowiska,
dobrostanu psychicznego i postrzeganej jakości życia.
Jak wykazano w badaniach ilościowych, osoby chore oceniają jakość swojego życia
podobnie jak osoby zdrowe; samoocena nie pogarsza się wraz z wiekiem i rozwo-
jem choroby oraz nasilaniem się objawów w takim stopniu, w jakim można by się
tego spodziewać. Obserwowane jakościowe różnice indywidualnych ocen jakości
życia są w istotnej części odzwierciedleniem dynamicznego procesu adaptacji,
mającego na celu przywrócenie lub utrzymanie homeostazy, i stanowią funkcję
mechanizmów radzenia sobie ze stresem, wynikającym z choroby lub niepełno-
sprawności oraz innych czynników stresogennych.

14.1. Specyfika jakości życia osób starszych

Rozważając problematykę jakości życia osób starszych, należy wziąć pod uwagę
charakterystyczne dla tej populacji uwarunkowania. Populacja osób starszych
charakteryzuje się większym niż inne grupy wiekowe zróżnicowaniem pod wzgle-
dem fizycznym, psychicznym, socjalno-ekonomicznym i zdrowotnym. Należy
zawsze brać to pod uwagę w ocenie jakości życia, a szczególnie przy planowaniu
i podejmowaniu działań interwencyjnych (wspierających i pielęgnacyjnych), ma-
jących na celu poprawę jakości życia osób starszych. Działania te powinny być
poprzedzone oceną (pomiarem|) jakości życia. Pomiarten u osób starszych stwarza
jednak często problemy wynikające z trudności znacznej części osób starszych
w udzielaniu odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszach do badania
jakości życia. Trudności te są spowodowane zaburzeniami funkcji poznawczych,
widzenia, słyszenia i sprawności ruchowej. Pociąga to za sobą konieczność szcze-
gólnej uwagi przy wyborze narzędzia badawczego oraz sposobu gromadzenia da-
nych, np. przy udziale osób pośredniczących (ang. proxy).
Wiek kalendarzowy osób starszych nie zawsze koresponduje zwiekiem biologicz-
nym — dotyczy to zarówno wskaźników obiektywnych, jaki subiektywnego po-
czucia stanu zdrowia i ogólnej satysfakcji z jakości własnego życia. Jakość życia
w wieku starszym nie tyle zależy od kondycji biologicznej organizmu, ile od ukła-
du cech osobowościowych i kontekstu społecznego, w jakim te osoby się znajdują.
Zwiększone poczucie jakości życia osób starszych powiązane jest z zaspokojeniem
potrzebw takich obszarach aktywności życiowej, jak: zajmowaniesiędziałalnością
społecznie użyteczną, doświadczanie poczucia, że jest się uznawanym za integra|-
ną część społeczeństwa, i posiadanie zadowalającej możliwości spędzania wolne-
go czasu. Jest ważne, aby mieć przyjaciół, odgrywać określoną rolę społeczną, być
aktywnym — zgodnie ze swoimi możliwościami, mieć opiekę zdrowotną, kontak-
ty rodzinne, dostateczne warunki ekonomiczne, zaspokajać własne zaintereso-
wania i potrzeby emocjonalne. Wyniki badań dotyczących psychospołecznych
uwarunkowań jakości życia osób starszych wykazały, że pozytywne wyniki w za-
kresie oceny jakości i zaspokojenia potrzeb społecznych osób starszych żyjących
w rodzinach własnych pozostają najczęściej w związku ze stabilną sytuacją życio-
wą, przebywaniem wśród bliskich, poczuciem przydatności. Z kolei niższa satys-
fakcja z życia i zaspokojenia potrzeb w grupie osób starszych przebywających
w domu pomocy społecznej powiązana jest z koniecznością przystosowania się
do nowych warunków życia oraz przebywania z osobami, których obecność nie
jest wynikiem osobistych wyborów.
Na podstawie wieloletnich doświadczeń ekspertów z całego świata wyróżniono
zewnętrzne i wewnętrzne czynniki sprzyjające utrzymaniu dobrej jakości życia
osób starszych. Doczynników zewnętrznych zalicza się: utrzymanie niezależno-
ści życiowej, zabezpieczenie finansowe, dobrą sytuację mieszkaniową, możliwość
edukacji, utrzymanie więzi społecznych. Do czynników wewnętrznych należą:
zasoby wewnętrzne (poczucie koherencji, radzenie sobie ze stresem), cechy oso-
bowościowe (optymizm) oraz możliwość pozostania nadal sobą.
Opracowano wiele narzędzi do oceny jakości życia osób w podeszłym wieku.
Jednym z nich jest Wielowymiarowa Skala Filadelfijskiego Centrum Geriatrycz-
nego autorstwa Powela Lawtona. Obejmuje ona 8 dziedzin: psychiczną, zdrowia
fizycznego, mobilności, czynności życia codziennego, czasu wolnego, przystoso-
wania się osobistego, społeczną, środowiskową. Jednym z modułów tej skali jest
skala złożonych czynności życia codziennego (skałę przedstawiono w rozdziale 7),
która może być wykorzystywana przez pielęgniarki zarówno do oceny jakości
życia podopiecznych, jak i do oceny jakości opieki pielęgniarskiej
W przeciwieństwie do potocznych opinii znacznyodsetek osób starszych również
w późnym okresie starości zachowuje zdolność do sprawnego funkcjonowania.
Wstarości, przy braku poważnych chorób i prozdrowotnym stylu życia (właściwa
dieta, regularna aktywność fizyczna, ograniczenie używek, zdrowy sen itp.), or-
ganizm wykazuje duże zdolności adaptacyjne. Ta cecha — w postaci istnienia
zasobów osobowych — powoduje, żedążenie do utrzymania lub poprawy jakości
życia osób starszych powinno być jednym z istotnych celów opieki zdrowotnej,
w tym również pielęgniarskiej.

Pytania podsumowujące

1. Wyjaśnij pojęcie jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia.

2. Wymień czynniki sprzyjające dobrej jakości życia osób starszych.

 Zasady medycyny
1 5 paliatywnej w odniesieniu
do pacjentów starszych

15.1. Wprowadzenie

Katarzyna Wieczorowska-Tobis
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia z 2000 roku medycyna pa-
liatywna obejmuje opieką nie tylko pacjentów z zaawansowanymi stadiami no-
wotworów, ale wszystkich, u których choroby mają charakter przewlekły i postę-
pujący i u których wyczerpano możliwości leczenia przyczynowego. Tak więc
poza pacjentami w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej tej opiece
podlegają również pacjenci w wieku podeszłym ztakimi schorzeniami, jak: trwa-
łe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego po udarach czy zaawansowane
otępienie, powikłania po złamaniach szyjki kości udowej lub niewydolność wie-
lonarządowa.

Pacjenci, których leczenie oparte jest na eliminacji dokuczliwych objawów, oraz

ich rodziny wymagają opieki holistycznej. Celem podejmowanych działań jest
poprawajakości życia ciężko chorego pacjenta przez zaspokojenieszeroko pojętych
potrzeb zarówno w sferze psychofizycznej, jaki socjalno-duchowej. Działania są
realizowane przez zespół profesjonalistów (lekarza, pielęgniarkę, rehabilitanta
lub fizjoterapeutę, pracownika socjalnego, psychologa, księdza), często wspiera-
nych przez wolontariuszy.

Opieka paliatywna rozumiana jest jako opieka sprawowana nad pacjentem u kresu
życia. W tej fazie życia wyróżnia się 3 okresy:
M Okres, w którym zaprzestano leczenia przyczynowego, a stan pacjenta jest
wzglednie stabilny; może trwać od kilku dni do kilku lat! (u pacjentów z za-
awansowanymi stadiami nowotworów trwa zazwyczaj krótko, przeciwnie —
u wielu starszych pacjentów; czas jednak zależy od rozpoznania i np. w za-
awansowanej fazie choroby Alzheimera jest znacznie dłuższy niż
w niewydolności wielonarządowej). W przypadku starszych pacjentów często
kontakt werbalny jest ograniczony lub wręcz niemożliwy, np. w zaawansowa-
nym otępieniu.
EM Okres nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego, w którym pojawiają się
dokuczliwe objawy, takie jak: ból, duszność, wymioty, biegunki i zaparcia czy
świąd skóry.
Okres umierania (agonii) — okres poprzedzający śmierć. Trwa zazwyczaj od
kilku godzin do kilku dni. Rozpoczyna się od nieodwracalnego pogorszenia
funkcji fizjologicznych, takich jak: obniżenie ciśnienia tętniczego, zwolnienie
tętna, zwolnienie oddechu — oddech może być nierówny. Występuje niemoż-
ność lub odmowa przyjmowania pokarmów i płynów. Jeśli pacjent wcześniej
był przytomny, kontaktw tym okresie jest utrudniony, np. zpowodu zaburzeń
świadomości czy zobojętnienia.
Nieodłącznym elementem opieki paliatywnej jest cierpienie. Cierpienie jest po-
jęciem szerszym niż ból fizyczny. Dotyczy człowieka jako „całości”. Cierpienie
wynikające z kończącego się życia, z uwagi na jego złożony charakter, nazywa się
bólem wszechogarniającym lub bólem totalnym, którego klasycznie rozumiany
ból jest tylko jednym zelementów.
Obejmuje on ponadto:
EH element psychiczny — wynikający z negatywnych emocji, np. leku przed cier-
pieniem i śmiercią, z braku bezpieczeństwa i poczucia beznadziejności, po-
wodujących lub pogłębiających depresję,
EM element socjalny — wynikający z utraty pełnionych ról, z izolacji społecznej
i samotności,
EH element duchowy — egzystencjalny (dotyczy również osób niewierzących!).

Cierpienie ma indywidualny charakter i zależy m.in. od obecności rodziny lub

jej nieobecności oraz postawy wobec umierającego. Ważne znaczenie ma także
postawa personelu. Sprowadzenie cierpienia wyłącznie do objawów somatycznych
(somatyzacja cierpienia) wynika z nieprzygotowania do sprawowania opieki pa-
liatywnej oraz niedostrzegania innych potrzeb pacjenta, co w konsekwencji nasi-
la jego cierpienie. Jeśli jednak somatyczne dolegliwości nie są opanowane, to
również potęgują cierpienie pacjenta.

To właśnie trudne do wyobrażenia cierpienie powoduje, że pacjenci często pragną

jak najszybciej umrzeć, jednak ustąpienie (lub choćby złagodzenie) dolegliwości
fizycznych oraz udzielenie wsparcia powoduje, że zmieniają zdanie. Potrzeby
rodziny są tak samo ważne, jak potrzeby pacjenta. Osoby opiekujące się chorym
także cierpią, dlatego również wymagają pomocy.
Cierpienie, podobnie jak ból, jest odczuciem subiektywnym i wymaga uzmysło-
wienia sobie problemu. Tak więc u pacjentów bez kontaktu, np. zzaawansowanym
otępieniem, dominujące są objawy somatyczne (ból, duszność, biegunka), które
mogą wyrażać się pobudzeniem.
Ponieważ proces starzenia się nieodwołalnie zbliża nas do śmierci, w odbiorze
społecznym osoby starsze łatwiej powinny akceptować nadchodzący koniec życia
(„wiele przeżyły, wiele widziały, nie to, co młodzi”). Dodatkowo, im chory jest bliżej
końca życia, tym bezspornie przeprowadza konfrontacje ze swoimi dokonaniami.
Wydaje się, że osobom mającym dodatni bilans życia, zadowolonym ze swoich
osiągnięć, łatwiej jest pogodzić się z przemijaniem. Mają one potencjalnie lepszą
jakość życia u jego kresu.
15.2. Zasady postępowania ze starszym pacjentem
w terminalnej fazie choroby

Maria Stachowska

Cierpienie isamotność nie budzą takiego strachu jak śmierć. O nich się rozmawia,
a ośmierci, mimo że jestzjawiskiem naturalnym, nieuniknionym i powszechnym,
właściwie nie rozmawia się z umierającym. Najczęściej nie potrafimy spokojnie
i szczerze odpowiedzieć na pytania: „Czy umieram? Co z tą śmiercią? Jak tam bę-
dzie?”.
Opieka paliatywna ma na celu złagodzenie cierpień ciężko chorego i przygotowa-
nie go do śmierci, a także zapewnienie pomocy rodzinie dotkniętej żałobą. Waż-
ne jest miejsce, w którym człowiek umiera — najlepiej czuje się on w środowisku
domowym. Jeżeli nie ma takiej możliwości, to fachową opieke można uzyskać
w zakładach opieki paliatywnej, hospicyjnej. Zawsze też osoba, która umiera (bez
względu na miejsce umierania), czuje się bezpieczniej, gdy ma przy sobie bliskich
(rodzina, przyjaciele) lub choćby zaprzyjaźniony personel medyczny.
Opieka nad człowiekiem umierającym może być sprawowana przez:
EM rodzinę i osoby najbliższe (wspierane i koordynowane przez zespół opieki
paliatywnej, hospicyjnej),
EM zespół opieki paliatywnej, w skład którego wchodzą: pielegniarka, lekarz, du-
chowny, pracownik socjalny, psycholog, wolontariusz,
EH pielęgniarkę rodzinną,
HM pielęgniarkę opieki domowej długoterminowej.
Realizacja opieki nad umierającym ciężko chorym wymaga empatii, okazania
szacunku, zachowania spokoju i zapewnienia godnych warunków umierania
(spokój, przyćmione światło, podanie wody do picia, zwilżanie ust, otarcie potu).
Bardzo ważną umiejętnością jest wnikliwa obserwacja, która pozwala dostrzegać
bieżące potrzeby (sygnalizowane werbalnie i/lub niewerbalnie). Zasady porozu-
miewania się z pacjentem umierającym przedstawiono w tabeli 15.1.

W opiece nad osobami ciężko chorymi umierającymi nie ma reguł dotyczących

postępowania. Należy postępować zgodnie z intuicją, z przyjętymi normami
kulturowymi, uszanować zasady religii, którą wyznaje osoba odchodząca, i prze-
strzegać zasad etyki zawodowej. Należy planować opiekę na podstawie indywi-
dualnych problemów pielęgnacyjnych i zdrowotnych pacjenta; czesto samo prze-
bywanie z chorym działa uspokajająco.
Wszystkie zabiegi higieniczne (również mycie całego ciała) należy wykonywać
w łóżku, w pozycji najbardziej dogodniej dla chorego. Dieta powinna być płynna,
napoje podawane często, w małych ilościach (w ostatnim okresie ograniczone
 tylko do zwilżania ust). Do powszechnych problemów zdrowotnych u ciężko
chorych umierających osób należą: ból, odleżyny, zaparcia, zmiany w jamie ustnej,
odwodnienie. Trzeba pamietać, że w miarę upływu czasu zarówno potrzeby pie-
lęgnacyjne, jak i problemy zdrowotne mogą się zmieniać.

= Tabela 15.1
Zasady komunikowania się z pacjentem umierającym

Komunikacja werbalna
m stwarzanie aury intymności i pozwalanie na zwierzenia
u pacjent ma prawo do wyrażania uczuć
m nieocenianie tego, co umierający mówi
m zapewnianie spokoju i bezpieczeństwa
u stwarzanie poczucia, że mamy czas, aby chorego wysłuchać
u dostosowywanie rozmowy do panującej atmosfery
u jeśli pielęgniarka nie zna odpowiedzi na zadane pytanie, powinna się do tego przyznać
u niewyrażanie nadmierne własnych emocji
m w rozmowie szanowanie ciszy

Komunikacja niewerbalna
u bliskość (spojrzenia, gesty)
u w miarę możliwości przebywanie przy umierającym i trzymanie go za rękę
m w rozmowie posługiwanie się cichym i spokojnym głosem
m w zależności od oczekiwań — głaskanie lub dotykanie umierającego

Zadaniem pielęgniarki jest systematyczna ocena stanu pacjenta (kontrola para-

metrów życiowych), podawanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, stosowanie
tlenoterapii i innych zleconych zabiegów. Wszystkie wykonywane czynności
muszą być odnotowywane w prowadzonej dokumentacji. W sytuacjach nagłego
pogorszenia stanu zdrowia, w zależności od miejsca pobytu, należy powiadomić
lekarza.

Pytania podsumowujące

l. Cotojest opieka paliatywna?

2. Omów zasady sprawowaniaopieki nad pacjentem w terminalnej fazie choroby.
 Podstawowe zasady
farmakoterapii geriatrycznej

Agnieszka Neumann-Podczaska,
Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Współistnienie wielu chorób, określane jako wielochorobowość, jest typowym

problemem geriatrii. Pociąga ono za sobą konieczność jednoczesnego stosowania
wielu leków. Wielolekowość (jednoczesne stosowanie wielu leków) z kolei, nieza-
leżnie od rodzaju stosowanych substancji, zwiększa ryzyko wystąpienia działań
niepożądanych i interakcji pomiedzy stosowanymi preparatami leczniczymi.
Zjawisko wielolekowości należy odróżnić od polipragmazji, która oznacza niewła-
ściwe leczenie — czyli, że wśród stosowanych przez chorego leków jest co najmniej
jeden niepotrzebny. Ryzyko polipragmazji zwiesza się wraz z liczbą stosowanych
leków, niemniej nie powinno sie tych dwóch problemów utożsamiać.
Wielolekowość jest nasilana przez samych pacjentów, którzy chcą zachować
sprawność i dołączają do leczenia preparaty wydawane w aptece bez recepty
w przekonaniu, że w związku z łatwą dostępnością leków są one bezpieczne,
czyli nie wywołują działań niepożądanych i nie wchodzą w interakcje, co oczy-
wiście jest nieprawdą.

Udowodniono, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta wykładni-

czo i przy dwóch pobieranych jednocześnie lekach wynosi 5,6%, przy pięciu lekach
— 50,0%, natomiast przy ośmiu — 100,0%. Przedstawioną zależność można rozu-
mieć następująco: 50% pacjentów starszych, przyjmujących w systemie codzien-
nym 5 leków, jest narażona na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych; w przy-
padku 8 i więcej preparatów — zawsze poza efektami leczniczymi wystąpią te
niechciane. Uświadomienie sobie, jak wielu pacjentów starszych w systemie co-
dziennym przyjmuje właśnie taką i większą liczbę preparatów leczniczych, po-
zwala unaocznić skale opisywanego problemu.
Polekowedziałania niepożądane u osób starszych mają często nietypowy przebieg
i obraz kliniczny, a to powoduje, że nie zostają rozpoznane i są traktowane jako
kolejne schorzenia wymagające wdrożenia leczenia. W ten sposób wytwarza się
tzw. kaskada zapisywania (lub kaskada lekowa), oznaczająca leczenie działań nie-
pożądanych po poprzednio stosowanych lekach. Opisywane zjawisko w terapii
osób starszych obserwuje się stosunkowo często. Typowym przykładem tej sytu-
acji jest leczenie zaparć u pacjentów pobierających leki, które jako swoje działanie
niepożądane mogą wywoływać zaparcia — są to np. preparaty żelaza, preparaty
wapnia, preparaty wielowitaminowo-mineralne oraz leki z grupy blokerów kana-
łu wapniowego (np. amlodypina).
W powszechnym przekonaniu rozpoczęcie leczenia farmakologicznego jest
utożsamiane z poprawą stanu zdrowia pacjenta. Należy jednak zdawać sobie
sprawę z tego, że zastosowane leczenie może nie przynieść efektu iczęsto wręcz
ograniczyć sprawność funkcjonalną starszych pacjentów. Tak zwany jatrogenny
zespół geriatryczny (zespół objawów będących konsekwencją stosowanego le-
czenia), stanowiący mniej więcej co trzeci problem kliniczny u starszych pa-
cjentów, najczęściej oznacza właśnie zespół objawów wywołanych stosowanymi
przez osoby starsze lekami. Przykładem zespołu jest wystąpienie krwawień
z górnego odcinka przewodu pokarmowego po niesteroidowych lekach prze-
ciwzapalnych (NLPZ), tym bardziej, że niektóre z tych leków są dostępne bez
recepty (np. preparaty ibuprofenu).
W przypadku starszych pacjentów przyjmujących jednocześnie znaczną liczbę
leków każda nowa dolegliwość lub objaw chorobowy powinny być sygnałem
do rewizji pobieranych przez pacjenta leków (również tych wydawanych w apte-
ce bez recepty!) i zastanowienia się, na ile nowy problem może być problemem
polekowym. Należy tu brać pod uwagę co najmniej 4 możliwości:
1. Pacjent w ostatnim czasie był u lekarza i zmieniono mu leki — nowy problem
zdrowotny może wynikać ze zmiany leków, a pacjent wymaga bezwzglednie
ponownego kontaktu z lekarzem (np. wystąpienie hipotonii ortostatycznej,
po niektórych grupach leków hipotensyjnych); należy wtedy poinformować
otym pacjenta i/lub opiekuna lub zwrócić się bezpośrednio do lekarza.
Pacjent świadomie zmienił sobie dawki leków — np. sam zmniejszył dawkę
leku moczopednego (przykładowo furosemidu) z powodu nietrzymania mo-
czu i ma teraz wyraźne obrzęki w okolicach kostek lub samodzielnie zwiększył
dawki leków nasennych i rano ma wyraźne kłopoty z koordynacją psychoru-
chową, co prowadzi do zaburzeń równowagi i grozi upadkiem; w tym przy-
padku należy bezwzględnie pouczyć pacjenta o zagrożeniach wynikających
z takiego postępowania i zalecić kontakt z lekarzem
Pacjent lub jego opiekun wprowadzili do leczenia nowy lek wydawany w ap-
tece bez recepty — np. preparat wielowitaminowy zawierający wapńi żelazo.
Zarówno preparaty wapnia, jak i żelaza mogą nasilać zaparcia — jeśli pacjent
miał je już wcześniej, nie powinien kontynuować pobierania leku bez kontak-
tu z lekarzem lub farmaceutą; w przeciwnym razie wymaga dodatkowych
leków przeciwdziałających zaparciom (wspomniany wyżej przykład kaskady
lekowej)
4. Nastąpił błąd w pobieraniu leków —
kunowie będący osobami starszymi)
zapamiętywać polecenia, co może
Należy więc zawsze sprawdzić, czy
poradzi z ich przygotowaniem.
pacjenci starsi (często również ich opie-
mogą gorzej słyszeć lub widzieć i gorzej
prowadzić do niezrozumienia zaleceń.
pacjent wie, jak ma brać leki i czy sobie

16.1. Rola personelu pielęgniarskiego w ograniczaniu

błędów popełnianych przez pacjentów w czasie
pobierania leków

Podczas wizyty domowej rola personelu pielęgniarskiego polega m.in. na spraw-

dzeniu, jak w praktyce wygląda pobieranie leków przez pacjenta. Nie należy po-
legać tylko na słownej deklaracji: „tak, jestem w stanie samodzielnie brać leki”.
Sprawdzenie to obejmuje na przykład prośbę o odczytanie pisemnego zalecenia
dotyczącego sposobu dawkowania leków oraz przygotowanie leków. Ten prosty
sposób pozwala skontrolować, na ile zalecenie jest czytelne dla pacjenta. Niejed-
nokrotnie osoby starsze dysponują pisemnymi zaleceniami, których nie są w sta-
nie odczytać albo nie identyfikują posiadanych w domu preparatów z nazwami
na kartce.
Należy też sprawdzić, czy pacjent prawidłowo przechowuje leki i skontrolować
ich daty ważności. Pacjent powinien być poinformowany, że niedopuszczalne jest
wyjmowanie leków z oryginalnych opakowań oraz przesypywanie/przekładanie/
/przelewanie leków do innych opakowań. Nie powinno się również wyrzucać
ulotek dołączonych do leków, które w danej chwili są pobierane.

Jeśli pacjentnie jest w stanie samodzielnie przygotowywać leków lub jeśli schemat
leczenia jest bardzo skomplikowany, można polecić korzystanie ze specjalnych
pudełek do całodziennego dawkowania leków z przegródkami na leki oznaczo-
nymi jako „rano, południe, wieczór”. Dostępne są też pudełka do tygodniowego
dawkowania leków z przegródkami oznaczonymi nazwami dni tygodnia. Należy
się jednak upewnić, że pacjent będzie pamiętał o pobieraniu leków przygotowa-
nych w pudełku.

Podczas kontroli pobierania przez pacjenta leków istotne jest również sprawdze-
nie (najlepiej naoczne!):

HM czym pacjent popija leki (leki powinny być popijane wodą, a nie sokami owo-
cowymi, mlekiem, kawą czy herbatą),
M czynie rozgryza lub nie ssie tabletek przeznaczonych do połknięcia,
M jakdzieli tabletki (jeśli istnieje konieczność dzielenia tabletek, najlepiej żeby
pacjent używał do tego celu specjalnego przecinacza dostępnego w aptekach
— istnieje wtedy najmniejsza możliwość niedokładnego podziału tabletek,
szczególnie zawierających twardą powłoczkę).
Jeśli pacjent ma zapisane krople należy upewnić się, czy może sam odmierzyć je
prawidłowo. W razie wątpliwościcodo prawidłowości odliczania kropel (np. przez
osobę niedowidzącą) należy zalecić pacjentowi kontakt zlekarzem w celu zamia-
ny tej postaci leku na inną (substancje zawarte w kroplach często znajdują się
w wykazie substancji bardzo silnie działających i pomyłka w ich dawkowaniu
może być nawet niebezpieczna dla życia!).
Szczególną uwage powinno się zwrócić na sposób dawkowania syropów — trzeba
sprawdzić, czy pacjent — mając zalecone stosowanie syropu np. 2 * dziennie po ły-
żeczce — nie używa do odmierzenia syropu łyżki deserowej lub stołowej. Do od-
mierzania syropów najbezpieczniej jest używać specjalnych miarek obecnie coraz
częściej dołączanych do opakowań leków płynnych.
Innymi postaciami leku, które mogą sprawiać trudności osobom starszym, są
czopki, globulki lub tabletki dopochwowe, traktowane czasem jako formy doust-
ne i połykane. Jeśli chory ma zalecone powyższe postacie leku, trzeba zawsze
zwrócić uwagę na sposób pobierania.
Należy też sprawdzić sposób pobierania kropli do oczu — poinstruować pacjenta
o sposobie zachowania higienyw czasie aplikacji kropli do worka spojówkowego
(niedotykanie zakraplaczem żadnej części oka) oraz sposobie przechowywania
leków do oczu (trzebasprawdzić termin ważności tych preparatów po otwarciu!).
Trudną w aplikacji dla osób starszych formą leków są leki wziewne (aerozole do-
ustne, donosowe, dyski, leki do inhalacji czy nebulizacji) — podczas kontroli spo-
sobu aplikowania tych postaci leków należy zwrócić uwagę na sposób wykonania
wdechu — przed wykonaniem wdechu pacjent powinien wykonać spokojny wy-
dech. Następnie, po włożeniu do ust na przykład ustnika dysku, wykonać spokoj-
ny wdech zaparatu przez usta (nie przez nos), wyjąć aparat z ust, zatrzymać oddech
tak długo, jak to jest możliwe, i wykonać spokojny wydech.
Innymi preparatami, których stosowanie może nastręczać trudności, są prepara-
ty insuliny — w przypadku pacjentów przyjmujących te formy zawsze należy
sprawdzić sposób ich stosowania (dokładny sposób użycia zawsze znajduje się
na ulotce dołączonej do leku), a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości zalecić
kontakt z lekarzem.
16.2. Niepodatność pacjenta na zalecenia dotyczące
leczenia

Podatność (ang. compliance) oznacza stosowanie sie pacjenta do sformułowanych

wobec niego zaleceń dotyczących leczenia. Wedługdanych literaturowych aż 40%
osób starszych ingeruje w proces leczenia. Problem z podatnością może być nie-
świadomy iwynikać z zapominania przez osoby starsze wskazówek dotyczących
stosowania leków (np. u osób z zaburzeniami funkcji poznawczych) lub błędnego
ich pobierania na skutek niezrozumienia zaleceń (niedosłuch, niedowidzenie).
Niepodatność może być również świadoma (tzw. intencyjna) i oznacza wówczas
zmianę schematu leczenia w jakimś celu, np. zwiększanie przepisanych dawek
leków, gdy zleconeleczenie nie przynosi oczekiwanego efektu. Przykładem może
być zwiększanie dawek leków przeciwbólowych — jeśli ból nie ustępuje po zale-
conej dawce, leków hipotensyjnych — jeśli pacjent przy pomiarze ciśnienia ocenia
je jako „za wysokie”, leków nasennych — jeśli pacjent nie może zasnąć po zapisanej
dawce leku bądź leków przeciwdepresyjnych, których działanie jest widoczne
najwcześniej po 2 tygodniach stosowania.
Starsi pacjenci również samodzielne zmniejszają zalecane dawki leków lub nie
stosują ich wcale. Może to wynikać ze złej sytuacji finansowej i niewykupowania
przepisanych leków albo oszczędzania poprzez pobieranie po pół tabletki zamiast
całejw przypadku drogich preparatów. Pielęgniarka powinna wówczas przestrzec
pacjenta przed konsekwencjami zdrowotnymi takiego postępowania oraz poin-
formować o konieczności konsultacji z lekarzem lub farmaceutą.

Pytania podsumowujące

1. Jaka jest rola pielęgniarki w ograniczeniu niepodatności pacjentów na zalece-

nia dotyczące leczenia?
„ Jakie postacie leków stwarzają starszym pacjentom problemy z ich pobiera-
niem? Dlaczego?
„. Dlaczego osoby starsze są bardziej podatne na niepożądane efekty polekowe
niż pacjenci młodsi?
1 7 Opieka stomatologiczna
nad starszym pacjentem

17.1. Wprowadzenie

Ryszard Koczorowski
Gerostomatologia, czyli stomatologia wieku podeszłego, jest działem geriatrii.
Uwzględnia ona profilaktykę chorób jamy ustnej, leczenie schorzeń narządu żu-
cia i rekonstrukcje protetyczne u pacjentów mających z racji zaawansowanego
wieku liczne problemy somatyczne i psychiatryczne, a czesto także społeczne.
Niestety, niejednokrotnie zainteresowanie starszych pacjentów aspektami stoma-
tologicznymi jest znikome. Nieuwzględnienie jednak opieki stomatologicznej
przyczynia się do problemówz żuciem u /, osób w wieku podeszłym, a to zwięk-
sza ryzyko niedożywienia i w dalszym okresie może prowadzić do wielu dodat-
kowych problemów medycznych (niedokrwistość, osteoporoza, zanik mięśni,
upadki itd.)i niesprawności. Wiadomo, że stan odżywienia ma wpływ na kondy-
cję zdrowotną jamy ustnej. Wytwarza się mechanizm tzw. błednego koła, w któ-
rym choroby jamy ustnej sprzyjają niedożywieniu, a to z kolei wpływa negatyw-
nie na stan jamy ustnej. Należy przy tym pamiętać, że ostrzegawcze objawy
dotyczące niewłaściwego żywienia są często niedostrzegane przez pacjenta i/lub
jego opiekunów, a mogą przejawiać się typowymi zmianami w jamie ustnej
(tab. 17.1). Personel pielegniarski powinien więc mieć podstawową wiedze i zro-
zumienie wartości zdrowia jamy ustnej oraz potrafić dokonywać ogólnej oceny
stanu jamy ustnej i potrzeb higienicznych, a także opracować plan działania.
Każdy starszy pacjent powinien być kontrolowany stomatologicznie przynajmniej raz
w roku. Dotyczy to również pacjentów mających całkowite i rozległe częściowe
protezy ruchome, które ze wzgledu na obciążanie podłoża powodują przebudowę
i zanikibłony śluzowejoraz kości. Ograniczone pole kontaktu protezy z podłożem
inierównomierneobciążenie struktur kostnych sprzyja negatywnym konsekwen-
cjom zarówno czynnościowym, jaki estetycznym, powodując dyskomfort użyt-
kowy. W przypadku pacjentów leżących, którzy nie mogą dotrzeć do stomatolo-
ga, istnieje możliwość sprawowania opiekistomatologicznejw takich jednostkach,
jak DPS, ZOL, lub nawet w miejscu zamieszkania.
e Tabela 17.1
Niedobory dietetyczne i ich najczęstsze objawy w jamie ustnej

Niedobór
dietetyczny Objawy w obrębie jamy ustnej

Witamina A m obniżone wydzielanie śliny

m suchość i keratyzacja błony śluzowej
u osłabione czucie smaków

Witamina K m przedłużony czas krwawienia po zabiegach chirurgicznych

łatwość krwawień z tkanek dziąsłowych

Niacyna m złuszczanie się brodawek nitkowatych, czerwony, bolesny język

m dolegliwości w postaci pieczenia języka i błony śluzowej

Ryboflawina zapalenie kącików ust, czerwony, kamienny język

Kwas foliowy u wygładzony czerwony język
m możliwe zapalenie tkanek dziąstowych
m możliwe erozje na języku i błonie śluzowej policzków

Witamina C łatwe uszkodzenia tkanek

m opóźniony czas gojenia ran

Woda odwodnienie tkanek jamy ustnej, wynikające z kserostomii i powiązanych

z nią problemów (próchnica powierzchni korzenia, kruche tkanki, dolegli-
wości w postaci pieczenia, nieakceptowanie używania protez)

Jednym zważniejszych problemów gerostomatologii są trudności z utrzymaniem

właściwej higieny jamy ustnej. Pacjenci są często nieświadomi znaczenia regular-
ności zabiegów higienicznych i brakuje im motywacji. Najczęściej nie wiedzą też,
że na przykład krwawienia z dziąseł nie są przeciwwskazaniem do wykonywania
zabiegów higienicznych. Mechanizm powstającego w takiej sytuacji błędnego
koła przedstawiono na rycinie 17.1.
Istnieją specjalne programy obejmujące kursy oraz praktyczne demonstracje
czyszczenia zębów z zastosowaniem prostych technik, uwzględniające sprawność
funkcjonalną pacjenta (możliwości manualne i sprawność psychiczną). Są one
przeznaczone dla personelu i opiekunów.
Sprawni starsi pacjenci powinni brać odpowiedzialność za dbałość o higiene jamy
ustnej oraz protez zębowych. Pielęgniarka w przypadku takich osób powinna
upewnić się, czy znają one zasady postępowania, i zapytać o termin ostatniej
kontroli ustomatologa. W razie wątpliwości jej rola polega na edukacji w zakresie
zabiegów higienicznych. Osobom, które deklarują brak wizyty w gabinecie sto-
matologicznym w ciągu ostatniego roku, należy dodatkowo zalecić wizytę kon-
trolną.
 OgraniczenieWEF Pogorszenie
zabiegów higieny jamy
higienicznych ustnej

Odkładanie się
Krwawienie
płytki nazębnej
z dziąseł podczas
i tworzenie osadów
szczotkowania
bakteryjnych

Miejscowy Zapalenie
obrzęk błony śluzowej
i przekrwienie Ćuzzzsić dziąseł

Rycina 17.1. Mechanizm błędnego koła, nasilający zaniedbania higieniczne u pacjentów

z krwawieniami z dziąseł.

Higiena jamy ustnej niesprawnego pacjenta w znacznym stopniu zależy od opie-

kunów. Jednak powodzenie podejmowanych zabiegów jest uzależnione od współ-
pracy między opiekunem a pacjentem i wymaga akceptacji ze strony tego ostat-
niego. Personel pielegniarski (w przypadku pacjentów niezdolnych
do samodzielnego wykonywania zabiegów higienicznych w domu lubw instytu-
cjach opiekuńczych) jest zobowiązany do sprawdzenia, czy pacjent ma właściwe
wyposażenie (jeśli nie ma, musi mu je dostarczyć), oraz do wykonywania zabiegów
higienicznych zgodnie z ustalonymi zasadami (tab. 17.2).

Najprostsze metody higieny stosowane u starszych pacjentów powinny zmierzać

do ograniczania lub hamowania odkładania się płytki nazębnej lub płytki na pro-
tezach, gdyż procesy chorobowe przez nią wywołane (choroby przyzębia, próch-
nica tkanek twardych zębów, schorzenia błon śluzowych) należą do społecznych
problemów stomatologicznych. Zapobieganie gromadzeniu się płytki nazębnej
jest głównie związane z manualną zdolnością pacjenta do przeprowadzania za-
biegów higienicznych jamy ustneji protez, jego świadomością i zdyscyplinowaniem
oraz uczęszczaniem na regularne wizyty profilaktyczne. Czynnikami sprzyjają-
cymi odkładaniu się płytki nazębnej są: braki zębowe, ubytki tkanek twardych
zębów, recesja dziąseł i użytkowanie protez.
m Tabela 17.2
Wymagania dotyczące higieny jamy ustnej u osób niesamodzielnych

Osoby częściowo niesamodzielne: opieka jest samodzielna w stopniu zależnym od

okoliczności lub możliwości; zawsze jednak konieczny jest nadzór personelu/opiekuna:
u szczotkowanie elektryczną szczoteczką (raz dziennie)
u używanie międzyzębowych szczoteczek szczelinowych (raz dziennie)
u stosowanie żelu chlorheksydyny (raz w tygodniu) i zamiennie żelu fluorowego
(raz w tygodniu)
m usuwanie złogów nazębnych przez higienistkę dentystyczną (raz w miesiącu)
m ocena stanu jamy ustnej przez stomatologa (raz w roku)

Osoby całkowicie niesamodzielne: opieka zapewniona przez opiekunów lub rodzinę:

u szczotkowanie elektryczną szczoteczką (raz dziennie)
u używanie międzyzębowych szczoteczek szczelinowych (raz dziennie)
u stosowanie żelu chlorheksydyny (raz w tygodniu) i zamiennie żelu fluorowego
(raz w tygodniu)
polerowanie zębów przez higienistkę stomatologiczną (raz w tygodniu)
m usuwanie złogów nazębnych przez higienistkę dentystyczną (raz w miesiącu)
m ocena stanu jamy ustnej przez stomatologa (dwa razy w roku)

Prostą i dobrze akceptowaną przez pacjentów techniką poprawiającą higienę jest

codzienne stosowanie płukanek z 0,1-0,2% roztworu chlorheksydyny, która
sprzyja znacznej redukcji płytki nazębnej oraz zapobiega wystąpieniu stanów
zapalnych dziąseł.
Protezy częściowe ruchome dodatkowo negatywnie wpływają na stan higieny
jamy ustnej, ponieważ płyta protezy, przykrywając dziąsło brzeżne przy zacho-
wanym uzębieniu resztkowym, utrudnia procesy samooczyszczania przez ślinę,
język, twarde pokarmy, płynyi sprzyja zaleganiu płytki.

Protezy całkowite również zmieniają środowisko jamy ustnej, a złuszczający się

nabłonek, resztki pokarmowe pod płytą lub drobne urazy sprzyjają stanom za-
palnym i infekcjom grzybiczym. Akrylowa płyta protezy pokrywająca na dużej
przestrzeni błonę śluzową stanowi swoisty „termos”, gdyż nie odprowadza ciepła
z leżących pod nią tkanek, a termostabilne środowisko sprzyja namnażaniu się
grzybów drożdżopodobnych. Przyczyną wielu problemówu tych pacjentów mo-
że być też suchość jamy ustnej (kserostomia), utrudniająca kształtowanie kęsów
iich przemieszczanie do dalszych odcinków przewodu pokarmowego.
Kłopoty wynikające z powodu zmniejszonej sprawności manualnej (np. pacjenci
z chorobą Parkinsona lub chorobą reumatyczną) ograniczają zdolność do efek-
tywnej higieny jamy ustnej. Dla tych pacjentów szczotka do zębów powinna mieć
zwiększony, wygodny uchwyt, pozwalający na mocne utrzymywanie w ręce
podczas zabiegu.
Elektryczne — rotacyjne lub pulsacyjne — urządzenia szczotkujące są alternatywą
dla szczotek tradycyjnych. Międzyzęboweczyszczenieprzestrzenizapomocą nitek
lub pasków może być trudne dla pacjentów (m.in. z chorobą Parkinsona) i w tej
sytuacji wykałaczka może być prostszym zamiennikiem higienicznym.
Irygatory wodne, służące do przepłukiwania przestrzeni międzyzębowych i kie-
szonek dziąsłowych, w połączeniu ze stosowaniem środka antybakteryjnego, są
skutecznym i coraz powszechniej stosowanym urządzeniem do higieny jamy
ustnej. Sprzyjają one bowiem nietraumatycznemu usuwaniu płytki i resztek po-
karmowych z miejsc trudno dostępnych, zapewniając jednocześnie tkankom
przyzebia korzystny wodny masaż. Użycie barwnego środka antybakteryjnego
jako dodatku do mechanicznej kontroli płytki może być pomocne u niedowidzą-
cych starszych pacjentów. Powstające wtedy zabarwienie złogów w obrębie uzę-
bienia lub protez wskazuje na konieczność powtórzenia zabiegu.
Płynne środki antybakteryjne, przeznaczone do redukcji lub eliminacji płytki
naddziąsłowej, mają niewielki wpływ na organizmy poddziąsłowe (m.in. bakterie
beztlenowe w kieszonkach dziąsłowych|). Zastosowanie chlorheksydyny lub roz-
tworów wody utlenionej bezpośrednio do kieszonek przyzębnych za pomocą
strzykawki z tępą igłą ogranicza ilość patogenicznych mikroorganizmów, ale
miejsca te są bardzo szybkorekolonizowane. Polecane jestteż używanie irygatorów
wodnych z przeciwbakteryjnym środkiem ukierunkowanym na florę jamy ustnej.
Mechaniczne usuwanie złogówi oczyszczanie kieszonek przyzębnych znacznie
zmniejsza ilość bakterii i jest szczególnie przydatne, gdy antybakteryjne środki są
używane dodatkowo do konwencjonalnej kontroli płytki.
Innym częstym problemem mającym związek z higieną jestnieświeży zapach z ust
(ang. halitosis, fetorexore). Jegoobecność, mimo wizualnegowykluczeniazłej higie-
ny, nakazuje zwrócenie uwagi na obecność nalotu na grzbietowej powierzchni ję-
zyka, gdyż może być on przyczyną halitozy. Stosowanie czyścików (skrobaczek lub
specjalnychszczotek)domechanicznej higieny brodawkowatej powierzchnijęzyka
należy do skutecznych środków zalecanych w tym przypadku.
Ze względu na higienę protezy ruchome w okresie nocnym powinny być prze-
chowywane poza jamą ustną, najlepiej w zamkniętym suchym naczyniu, co jest
częścią profilaktyki infekcji grzybiczych. Zaleca się ponadto umieszczanie ich co
najmniej raz w tygodniu na kilkadziesiąt minut w 1% roztworze podchlorynu
sodu lub 0,2% roztworze chlorheksydyny.
Pacjenci w podeszłym wieku sprawiają często trudności w leczeniu chirurgicznym lub
protetycznym. Wysłuchuje się nierzadko stałych narzekań, bez obiektywnego
uzasadnienia, pomimo dobrze wykonanych pod względem czynnościowym i es-
tetycznym uzupełnień protetycznych. Wynika to z ograniczonych możliwości
adaptacyjnych do nowych protez, słabszej motywacji do ich użytkowania, spo-
wodowanej rzadszym kontaktem ze środowiskiem zewnetrznym, jak również
kłopotóww rozwijaniu motoryczno-mięśniowych odruchów niezbędnych dofunk-
cjonowania protez ruchomych, najczęściej całkowitych.
Nowo wykonane protezy mogą czasowo obniżać jakość życia w wyniku upośle-
dzenia doznań smakowych, zmienionego ustawienia zębów w stosunku do do-
tychczas użytkowanych uzupełnień, innego ukształtowania płyty podniebiennej
lub przesła podjęzykowego i przyczyniać się do zmiany przyzwyczajeń żywienio-
wych. Przyczyną skarg mogą być także zaniki błony śluzowej oraz suchość jamy
ustnej, wynikająca ze zmian w śliniankach.
W Polsce 60—80% starszych pacjentów użytkuje całkowite lub częściowe prote-
zy ruchome. Wskazuje to na konieczność edukacji pacjentów i/lub ich opiekunów
w zakresie czynności higienicznych. Uważa się, że adaptacja do uzupełnień ru-
chomych jest zjawiskiem psychosomatycznym, dlatego motywacja do ich użyt-
kowania, dyscyplina i umiejętność zabiegów higienicznych nabiera szczególnego
znaczenia. Pacjenci w wieku starszym potrzebują silniejszej zachęty i pomocy
w podjęciu działań higienicznych, a często także bezpośredniego dostarczenia
środków do utrzymania higieny jamy ustnej. Istotne jest więc, aby poświecić pa-
cjentowi więcej czasu oraz wykazać się cierpliwością i tolerancją. W wyniku gor-
szego funkcjonowania pamięci krótkotrwałej i kłopotów z zapamiętywaniem
konieczne jest, aby informacje były przekazywane powoli i kilkakrotnie powta-
rzane. Ponieważ starsi pacjenci kodują wiadomości w sposób prosty i uboższy,
ważne jest eksponowanie wiadomości na różne sposoby, tak by były one odbiera-
ne wieloma kanałami sensorycznymi (przekaz ustny, pokaz, ćwiczenie, zalecenia
pisemne).
Wytworzenie pozytywnej relacji emocjonalnej jest bardzo ważnym warunkiem
sukcesu terapeutycznego, gdyż wskazuje się na istnienie korelacji pomiedzy sta-
nem emocjonalnym a akceptacją protez (niska samoocena, rozdrażnienie, znu-
dzenie, bezradność i złość sprzyjają wystąpieniu niezadowolenia z protez, często
bez obiektywnej przyczyny).
W początkowym okresie użytkowania nowych uzupełnień protetycznych moż-
na spotykać skargi pacjenta dotyczące wzmożonego wydzielania śliny, upośledze-
nia odbierania wrażeń smakowych, braku miejsca na język, trudności w żuciu
i połykaniu, a także uwagi dotyczące zniekształcenia mowy czy nagryzania po-
liczków lub języka. Dolegliwości te mają charakter przejściowy i poinformowanie
pacjenta o okresowych problemach, które mogą wystąpić, powinno sprzyjać
szybszej akceptacji protez. Systematyczne kontrole stomatologiczne oraz moni-
torowanie użytkowania uzupełnień protetycznych powinny stanowić dodatkowy
bodziec do właściwego posługiwania się protezami ruchomymi w procesie reha-
bilitacji narządu żucia.
17.2. Rola pielęgniarki w sprawowaniu opieki

Magdalena Strugała

Stan zdrowia i utrzymanie higieny jamy ustnej u osoby starszej zależą przede
wszystkim od prawidłowych nawyków higienicznych, zachowań prozdrowotnych
oraz możliwości w zakresie samoobsługi. Do najważniejszych zadań pielęgniarki
należy edukacja, obejmująca wskazówki profilaktyczne, dietetyczne oraz wzmac-
niające motywację, lub pomoc osobie w wieku podeszłym w zakresie zabiegów
pielęgnacyjno-higienicznych jamy ustnej oraz uzupełnień protetycznych.
Pielęgniarka przed przystąpieniem do zabiegów pielęgnacyjno-higienicznych
w obrębie jamy ustnej powinna dokonać ogólnej oceny stanu uzębienia, błony
śluzowej, wyglądu języka i dziąseł oraz zwrócić szczególną uwagę na zmiany
w obrębie błon śluzowych: pleśniawki, afty, objawy zapalenia, zapach z ust. Jeże-
li chory ma ruchome zeby, istnieje ryzyko ich uszkodzenia w czasie zabiegów
pielęgnacyjnych w obrębie jamy ustnej.
Zabiegi pielęgnacyjne wykonywane w celu utrzymania prawidłowej higieny jamy
ustnej u osoby starszej to:

M oczyszczanie dziąseł, zebów, wewnętrznej powierzchni policzków, podniebie-

nia, usuwanie nalotu na języku,
HM płukanie jamy ustnej, zapobiegające tworzeniu się płytki nazębnej oraz nie-
przyjemnemu zapachowi i smakowi,
EH pedzlowanie jamy ustnej (np. środkiem miejscowo odkażającym błony śluzo-
we jamy ustnej),
stosowanie przymoczek ze środków przeciwzapalnych lub miejscowo uśmie-
rzających ból na owrzodzenia wewnątrzustne, będące skutkiem źle dopaso-
wanej protezy,
H pielęgnacja ust — zapobieganie pierzchnięciu przez nakładanie kremu ochron-
nego lub wazeliny,
EM mycie i właściwe przechowywanie protezy zębowej.
Zestaw do toalety jamy ustnej obejmuje:
HM miękką szczoteczkę do zębów lub 4—5 pałeczek do pielęgnacji jamy ustnej
(jednorazowa pałeczka z główką z tworzywa piankowego przeznaczona jest
do pielęgnowania jamy ustnej i zwilżania ust u chorych leżących, u których
stopień niesprawności wyklucza samodzielne funkcjonowanie),
pastę do zębów lub roztwór do czyszczenia jamy ustnej,
rękawiczki, okulary ochronne dla pielęgniarki,
gaziki,
naczynie na odpadki,
kubek z płynem do płukania jamy ustnej,
EH środek do pielegnacji ust (w sztyfcie),
E pojemnik na protezy,
H recznik.

Efektywność szczotkowania zębów w wieku podeszłym jest niższa z powodu

obniżonej siły mięśniowej i sprawności manualnej, dlatego pomocna może się
okazać szczoteczka elektryczna. W sytuacji braku wydolności samoobsługowej
pacjenta niezbędna jest pomoc pielęgniarki lub opiekuna.
Technika toalety jamy ustnej wykonywanej z pomocą pielęgniarki obejmuje:
M założenie rękawiczek,
wyjęcie protezy zębowej,
usunięcie wilgotnym gazikiem gromadzącej się wydzieliny,
oczyszczenie szczoteczką z pastą lub pałeczką do pielęgnacji jamy ustnej ze
środkiem czyszczącym dziąseł (w kierunku od tyłu do przodu), powierzchni
zębów, wewnętrznej powierzchni policzków, podniebienia i grzbietu języka.
W trakcie zabiegu pałeczki i gaziki powinny być wymieniane w miare potrzeby,
a szczoteczki płukane. Należy oczyścić wszystkie zeby, ustawiając szczoteczkę
pod kątem 45” do dziąseł i zębów.Język czyści się delikatnie, wykonując6 ruchów:
2 pośrodku i po 2 z każdej strony. Na koniec należy polecić pacjentowi wypłuka-
nie jamy ustnej, umyć i założyć protezy zebowe (najpierw dolną, później górną)
oraz nałożyć na usta środek pielęgnujący w sztyfcie lub krem ochronny.
Płukanie jamy ustnej zaleca się po jej oczyszczeniu (tylko wtedy, gdy pacjent jest
w stanie utrzymać płyn w jamie ustnej i następnie go wypluć); stosuje się w tym
celu najczęściej powszechnie dostępne gotowe preparaty lub roztwory antysep-
tyczne: 3% roztwór H,O,, roztwór KMnO,, napary z rumianku, szałwii. Poleca
się choremu, aby trzykrotnie wypłukał jamę ustną. Płukanki i środki czyszczące
na pewien czas odświeżają jamę ustną, ale jej czeste płukanie może zwiekszać
wysuszenie tkanek. U osób w wieku podeszłym, niesprawnych — mających trud-
ności z płukaniem czy wypluwaniem — dobrym rozwiązaniem może okazać się
szczoteczka do zębów z systemem ssącym. Alternatywę dla płukanek może sta-
nowić nawilżający spray do jamy ustnej.

Pędzlowanie jamy ustnej należy wykonywać delikatnymi ruchami, rozprowadza

jąc środek leczniczy po całej powierzchni błony śluzowej iw obrębie zmian choro-
bowych. Można wykonać to gazikiem nałożonym na palec lub jednorazową pa-
łeczką do pielegnacji jamy ustnej albo szpatułką owinietą gazą. Stosowane środki
do pędzlowania jamy ustnej to np. boraks z gliceryną czy roztwór nystatyny.

W celu wyjęcia protezy zębowej przed toaletą należy zlikwidować rodzaj podci-
śnienia, które wytwarza się między protezą a dziąsłem, na którym się ona opiera.
Górną protezę można usunąć, chwytając palcem wskazującym za płytkę protezy
od tyłu, a następnie „oderwać” protezę od dziąsła. Protezę zębową dolną można
łatwo unieść z brzegu kostno-dziąsłowego, na którym jest osadzona. Lekkie skrę-
cenie protezy ułatwia wyjęcie jej zjamy ustnej. Protezy zębowe oczyszcza się przez
ich wyszczotkowanie pastą (szczotki nie powinny być zbyt twarde, aby nie uszka-
dzały protez) pod strumieniem bieżącej wody, każdorazowo po posiłku oraz
wieczorem przed odpoczynkiem nocnym. Działania te zapobiegają rozwojowi
stanów zapalnych przyzębia i błony śluzowej. Ludziom starszym często brakuje
sprawności manualnej, a wydzielina powoduje, że proteza staje się śliska, dlatego
należy uważać, aby podczas czynności higienicznych protezy nie wypadły z rąk,
gdyż może to spowodować ich uszkodzenie. Protezy, jeżeli zachodzi taka potrze-
ba, powinny być przechowywane w suchym pudełeczku lub w czystej gazie.
Biorąc pod uwagę stan uzębienia starszego pacjenta, istotnym elementem jest
dobór pokarmów o odpowiedniej konsystencji. Dieta powinna uwzględniać ze-
staw podstawowych składników odżywczych i witamin. W jadłospisie powinny
przeważać produkty, które ułatwiają oczyszczanie powierzchni zębów. W przy-
padku bezzębnego pacjenta, nieużywającego protez, posiłki muszą być rozdrob-
nione, odpowiednio miękkie, a w stanach zapalnych jamy ustnej papkowate,
o nieco niższej temperaturze, aż do czasu złagodzenia objawów zapalenia. Pacjen-
tom uskarżającym się na suchość jamy ustnej (kserostomia) należy zalecić unika-
nie pokarmów suchych, ostrych, kwaśnych i zwiększających pragnienie, unikanie
palenia i picia alkoholu. Wskazana jest dieta bezcukrowa, częste picie wody, ssanie
bezcukrowych cukierków. Korzystne jest płukanie jamy ustnej na przykład sie-
mieniem lnianym, stosowanie substytutów śliny dostępnych w aptekach. Wysy-
chaniu warg można zapobiegać, stosując krem lub wazelinę.

Pytania podsumowujące

Jaka jest rola opiekunów w stomatologicznej opiece zdrowotnej?

„ Jakie stosuje się zabiegi pielęgnacyjne w celu utrzymania prawidłowej higieny
jamy ustnej u osoby starszej?

Przedstaw zalecenia dotyczące pielegnacji błony śluzowej jamy ustnej u pa-

cjenta z kserostomią.
 Interpretacja istotnych
1 2 dla pielęgnacji objawów
i wyników badań u chorych
w starszym wieku
Jarosław Derejczyk

Ocena stanu funkcjonalnego u chorych w starszym wieku dotyczy oceny zaawan-

sowania indywidualnego tempa starzenia się narządów oraz zaawansowania
współistniejących chorób, dodatkowo ograniczających wydolność narządów. Jej
przeprowadzenie jest warunkiem dostosowania zakresów opieki i pielęgnacji
do potrzeb ochrony pozostałych zasobów zdrowia i do potrzeb ograniczania na-
stępstw współistniejących chorób.
Całościowa ocena geriatryczna (COG), realizowana przez zespół w składzie
lekarz i pielęgniarka, a okresowo przez dodatkowych członków zespołu (psy-
cholog, fizjoterapeuta, pracownik socjalny), dotyczy diagnostyki stopnia spraw-
ności i wydolności narządów u osoby starszej. Jej efektem jest zintegrowanie
prowadzonych terapii i dostosowanie ich do potrzeb chorej osoby, a także zin-
tegrowanie leczenia z możliwymi do realizacji planami opieki i pielegnacji, co
dopełnia cały proces leczenia i opieki. Szczególnie istotne w całościowej ocenie
geriatrycznej okazują się: ocena narządów zmysłów, ocena sprawności mózgu
z oceną sprawności poznawczej, stanu emocjonalnego oraz ocena sprawności
układów krążenia, moczowo-płciowego, przewodu pokarmowego, układu kost-
no-stawowego i układu ruchu.
Standardowymi elementem tej oceny jest wywiad oraz ocena stanu aktywności
i samodzielności chorego w środowisku, ocena jego relacji z opiekunami, stanu
odżywienia, stanu skóry, a także obecność zagrożeń zdrowotnych związanych
z okresem późnej starości (cukrzyca, niedobory żywieniowe, wyniszczenie
białkowo-kaloryczne, zaostrzenia przewlekłych utajonych infekcji, konsekwen-
cje osteoporozy, obecność czynników przyczyniających się do wystąpienia od-
leżyn, nietrzymanie zwieraczy, obecność zespołów uszkodzeń powodowanych
zażywaniem dużej ilości leków). Ważnym elementem oceny jest również ana-
liza uzyskanych wyników badań laboratoryjnych istotnych dla monitorowania
zaawansowania procesów starzenia się i dowodzących obecności stanów cho-
robowych występujących częściej u osób starszych (niedobory albumin, witamin
D,, B,).
Wywiad geriatryczny powinien zawierać niezależną od rozmowy z pacjentem
rozmowę z opiekunem lub bliskim członkiem rodziny.W czasie jego prowadzenia
dokonywany jest przegląd dokumentacji chorobowej z pozostawieniem zeskano-
wanych wpisów z ważnych pobytów leczniczych i zabiegów, przebytych resuscy-
tacji, potencjalnych resuscytacji, okresów leczenia na OIOM, ewentualnych
okresów wentylacji mechanicznej, stosowania żywienia pozajelitowego i dojeli-
towego, okresów pobytu w zakładach opieki długoterminowej, zakresu opieki
środowiskowej i pielęgniarskiej opieki długoterminowej, zdolności dosamodzie|-
nego podejmowania decyzji. Należy spytać o minione aktywności zawodowe,
zwyczaje i upodobania sprzed lat oraz obecne zachowania, używki, nałogi i leki
stosowane faktycznie, a także w ramach częstego samoleczenia bez wiedzy leka-
rza. Oceniana jest liczba przyjmowanych leków oraz rodzaje ich szkodliwości,
zdefiniowane i zakwalifikowane w geriatrii do kategorii jatrogenii lekowej. Do le-
ków, które w dłuższym czasie stosowania są szkodliwe dla osób starszych, należą
benzodiazepiny, metoklopramid i stosowane w dużych dawkach neuroleptyki
(haloperydol, promazyna). W pytaniach trzeba zwrócić uwagę na aktywność
dzienną, samodzielność w wykonywaniu czynności, czestość upadków, występo-
wanie urojeń i omamów, patologiczną podejrzliwość, zagubienia poza domem,
podatność na okradanie, łatwowierność, której wcześniej nie było.
Osoba prowadząca wywiad powinna znać rodzaje zaburzeń zachowania towa-
rzyszące otępieniu i o nie zapytać. Ocenia się relacje opiekuna i chorego, obecność
zespołu wypalenia u opiekuna lub obecność stanu ucieczki w chorobę, a także
reagowanie nadopiekuńczością ze strony opiekuna. Analizuje się wiedzę opieku-
na o chorobie przewlekłej u pacjenta i ocenia zaawansowanie w procesie dojrze-
wania do podjęcia się roli opiekuna. Należy zapytać o uregulowania prawne
związane z pełnomocnictwami lub ubezwłasnowolnieniem w przypadkach głę-
bokiego otępienia.

Parametry, które odróżniają całościową ocenę geriatryczną od badania fizykal-

nego u osób młodych to m.in.:
E Rutynowa ocena sprawności słuchui wzroku, po której dostosowuje się sposób
kontaktu z badaną osobą, zabezpieczając ją, w razie potrzeby, w okulary znaj-
dujące się w pokoju badań na wypadek braku własnych, oraz głośne mówienie
w bliskości chorego do ucha z lepiej zachowaną zdolnością słyszenia.
Ocena sprawności chodu w teście „wstań i idź” (UGT — rozdział 7).
Zdolność do utrzymania równowagi może być sprawdzona z asekuracją osoby
badającej, w czasie stania na jednej nodze lub stania z jedną nogą w wykroku
do przodu z kończynami górnymi wyciągniętymi przed siebie. Badanie przez
cały czas jest wykonywane z asekuracją osoby prowadzącej.
Ocena siły uścisku dłoni, służąca ocenie kryteriów zespołu słabości, przez
zabezpieczenie dostępu w punkcie badań do ręcznego dynamometru mierzą-
cego w kgsiłe uścisku obu rąk (norma dla ręki dominującej: powyżej 17 kg dla
kobieti powyżej 21 kg dla meżczyzn). Badanie jest istotne w ocenie obecności
zespołu słabości, gdzie dodatkowo ocenia się spadek masy ciała > 5 kg/ 12 mie-
sięcy, wystąpienie szybkiego męczenia się, spowolnienie chodu i obecność
małej aktywności fizycznej.
Obecność deficytów poznawczych — jeżeli jest analizowana po raz pierwszy
przez zespół pielęgniarski, powinna być wykonana za pomocą testu AMTS
(ang. Abbreviated Mental Test Score) oraz testu rysowania zegara (ang. Clock
Drawing Test — CDT). Prawidłowe przeprowadzenie obu testów i ich ocena
wymagają pewnego doświadczenia poza postępowaniem według zapisów
podanych w instrukcji. Szczególnie odnosi się to do testu CDT. W Polsce po-
wszechnie wykonywany jest test MMSE (ang. Mini Mental State Examination),
który jest wartościowy wtedy, gdy przeprowadza go osoba przygotowana.
Trudności interpretacyjne w teście, na podstawie którego można uzyskać
maksymalnie 30 punktów, a za normę uznaje się przedział od 27 do 30punk-
tów, pojawiają się często w przedziale pomiędzy 24 a 26 punktami. W takim
przypadku najczęściej należy powtórzyć test po 6—12 miesiącach w celu oce-
ny progresji procesu utraty sprawności poznawczej.
Ocena nastroju na podstawie skróconej czteropunktowej wersji Geriatrycznej
Skali Oceny Depresji Yesavage'a. Zadawane pytania dotyczą zadowolenia z do-
tychczasowego życia, uczucia pustki, obawy o złe wydarzenie w przyszłości,
uczucia szczęścia.
Ocena funkcji wykonawczych jest dokonywana, najczęściej przez pielęgniarkę,
na podstawie wywiadu od opiekuna osoby chorej lub obserwacji zachowania
pacjenta/pensjonariusza. Do tej oceny służą skale ADL i IADL. Szczególna
przydatność analizy ILADL jest widoczna przy powtórzeniach co pół roku,
kiedy oceniana jest dynamika tempa procesu neurodegeneracyjnego.
Oceny stanu odżywienia i stanu skóry wiążą się z oceną BMI. Pomiaru masy
ciała u osób słabo chodzących dokonujesie na wadze fotelowejw wydzielonym
miejscu, czasem z pomocą podnośnika do przemieszczania. Wzrost mierzony
na stojąco lub leżąco porównuje się ze wzrostem w 25. roku życia. Mierzy się
również centymetrem obwody łydek i ramion i zapisuje w dokumentacji,
prowadzi ocenę uzębienia, stanu protez, zdolności do utrzymania naczynia
i wypicia wody, ocenia stan skóry w okolicy pachwin, pod sutkami, stan pęp-
ka, pleców, głowy owłosionejoraz paznokci rąki stóp. Ta ocena pozwala naokre-
ślenie planowanego zakresu opieki i pielęgnacji.
Ocena stanu odżywienia jest prowadzona z wykorzystaniem skróconej wersji
testu MNA (ang. Mini Nutritional Assessment). Wartość punktowa poniżej
11/14 punktów sugeruje przeprowadzenie pełnej formy testu MNA przez die-
tetyka. Używana powszechnie w Europie skala Barthel służy również do oceny
stanu funkcjonalnego osoby starszej, jednak jej słabością jest zależność punkto-
wa od sprawności ruchowej i brakoceny stanu skóry. Może sięzdarzyć, iż osoba
z otępieniem, z wysoką punktacją, z powodu błądzenia i wychodzenia będzie
 wymagała 24-godzinnej opieki, mimo że w skali nie uzyska takiej kwalifikacji.
Zaletą skali jest to, iż zawiera informacje o nietrzymaniu moczu istolca.
Ocena ryzyka majaczenia jest prowadzona na podstawie skali DOS (ang. De-
lirium Observation Scale). Ta 13-punktowa skala ma dodatnią interpretację
przy wartości powyżej 3 punktów. Służy do wcześniejszych interwencji opie-
kuńczych (terapia behawioralna, dodatkowy opiekun nocny, sala z oświetle-
niem wczesnowieczornym, zegary naścienne, muzykoterapia) u osób ujawnia-
jących wieczorne nasilenie zaburzeń zachowania. Sugeruje ponadto
przeprowadzenie oceny stosowanych leków w pełnym składzie zespołu tera-
peutycznego, oceny obecności bólu, czynników stresujących i przeprowadze-
nie oceny zaostrzenia stanu zapalnego. Jest przydatna w warunkach oddziałów
zabiegowych, gdzie są operowani pacjenci w podeszłym wieku.
Ocena ryzyka zagrożenia odleżynami w Polsce najcześciej jest wykonywana
na podstawie 20-punktowej skali Norton. Na ryzyko powstania odleżyn
wskazuje wartość poniżej 14 punktów. Warunkiem skutecznie prowadzonej
profilaktyki przeciwodleżynowej jest przygotowanie personelu do pracy w sys-
temie jakości, w którym faktycznie prowadzona jest ciągła edukacja persone-
lu i nadzorowane jest zaopatrzenie oddziału w sprzęt przeciwodleżynowy.

W ocenie klinicznej zwraca się uwagę na nieprawidłowe wartości ciśnienia tętni-

czego. Dla lekarzy kardiologów celem terapeutycznym jest osiągnięcie niskich
wartości ciśnienia tętniczego, poniżej 120/80 mm Hg, i takie standardy są po-
wszechnie realizowane u pacjentów w zaawansowanej starości. Dla geriatrów
celem terapeutycznym u chorych w zaawansowanej starości są wyższe wartości,
ze średnimi z pomiarów zbliżonymi do 140/80 mm Hg. W ten sposób ogranicza-
ne jest zagrożenie przed niedokrwieniem mózgu i wystąpieniem hipotensji orto-
statycznej, będącej czynnikiem ryzyka upadków.
Ocena wartości ciśnienia krwi jest wykonywania zarówno w trakcie przyjęcia
pacjenta do szpitala, jak i później (w celu wyeliminowania efektu białego fartucha),
zawsze na leżąco i 3 minuty po wstaniu. Należy też pamiętać o odmianie popo-
siłkowej hipotensji ortostatycznej, występującej do 2 godzin po jedzeniu. Przed
pierwszym pomiarem ciśnienia warto sprawdzić symetrię siły fali tętna, ujmując
drugim i trzecim palcem ręki badającego naprzemienne kończyny górne w miej-
scach oceny tętna na tętnicach promieniowych poniżej kłębu kciuka. Duże war-
tości ciśnienia tętna (różnica pomiędzy skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem
powyżej 60 mm Hg) są czynnikiem złego rokowania u osób starszych.

Kolejnym stanem wymagającym precyzyjnej oceny u osób starszych jest ocena

wolemii. W celu oceny stanu odwodnienia lub przewodnienia należy sprawdzić
umiejętność pacjenta do spożywania płynów, zebrać informację o ilości wypija-
nych płynów i zażywanych lekach diuretycznych oraz o wielkości diurezy. Ocenia
się wysokość ciśnienia tętniczego, stan wypełnienia oraz napięcia naczyń na koń-
czynach górnych i szyi, elastyczność i nawodnienie tkanki podskórnej kończyn
i okolicy lędźwiowej. Wykonuje sie badania stężenia sodu, potasu, glikemii, kre-
atyniny oraz morfologię krwi. Dla chorych ambulatoryjnych zakłada się dzien-
niczki ilości wypitych płynów, pomiarów masy ciała i wielkości diurezy, określa-
jąc częstość przekazywania tych informacji do pracownika medycznego przez
opiekuna domowego.
Ocena potrzeb pielęgnacyjnych jest składnikiem całościowej oceny stanu zdrowia
pacjenta starszego i powinna być przeprowadzana przez zespół terapeutyczny,
w skład którego wchodzą minimum lekarz i pielęgniarka, a przy pełnej ocenie
potrzeb zdrowotnych i społecznych ten skład powinien być poszerzony o fizjote-
rapeutę, psychologa i pracownika socjalnego. Ponieważ warunek ten jest spełnia-
ny rzadko, chore starsze osoby, częściej niż pacjenci w średnim wieku, trafiają
do placówek medycznychi opiekuńczych bez kompletu badań dodatkowych i bez
ustalonej diagnozy, co zwiększa ich zapotrzebowanie na opiekę, nasila problemy
kliniczne i zwiększa koszty.

Dla osób pracujących z pacjentami i pensjonariuszami w starszym wieku wiedza

o konieczności postawienia pełnej diagnozy jest warunkiem realizowania właści-
wego leczenia i pielęgnacji. Jednak diagnozowanie nieprawidłowości w wieku
podeszłym często jest trudne i wymaga z jednej strony znajomości konsekwencji
procesu starzenia się, a z drugiej strony wiedzy na temat mechanizmów (patofi-
zjologii) i objawów (symptomatologii) chorób wieku podeszłego, które są mało
charakterystyczne i często odmienne niż u osób młodszych.
Błedy diagnostyczne i terapeutyczne, braki zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny
oraz zaniedbania opiekuńcze zdarzają sie właśnie najczęściej w grupie osób naj-
starszych. Dlatego tak ważne jest precyzyjne odróżnienie nieodwracalnych pro-
blemów zdrowotnych od odwracalnych, czyli tych, których ograniczenie lub
wyeliminowanie zatrzyma dalszy postęp niesprawności i polepszy jakość życia
starszej osoby. Aby osiągnąć ten cel, niezbędne jest uwrażliwienie na wybrane
objawyiwyniki badań laboratoryjnych, ważnew diagnostyce starszych pacjentów.
W podeszłym wieku pojawia się inna narządowa specyfika chorób, które mają
dodatkowo słabsze lub odmienne objawy kliniczne, m.in. ze względu na zmiany
zachodzące w miarę upływu lat życia w komórkach i tkankach. Poza tym z wie-
kiem pojawiają się problemy kliniczne rzadko występujące u osób młodszych.
W przypadku chorób przewodu pokarmowego jest to np. nietolerancja laktozy,
powodująca biegunki po spożyciu mleka (jednak nie po jogurcie i białym serze!),
a w przypadku układu ruchu — np. choroba zwyrodnieniowa czy osteoporoza,
które przejawiają się bólem, a różnią ryzykiem wystąpienia złamania.
Informacją, której nie wolno zbagatelizować przy analizie stanu zdrowia starszych
pacjentów, jest uzyskanie od chorego lub opiekuna danych o wszystkich przyj-
mowanychw domu lekach (także kupowanych w aptece bez recepty)icodziennym
funkcjonowaniu — stopniu samodzielności chorej osoby według wystandaryzo-
wanych skal (ADL, IADL), ponieważ wynik badania rzutuje na wymagany zakres
opieki. Należy również dokonać oceny wzajemnych relacji chorego z rodziną,
opiekunami i odnotować te dane w dokumentacji.

Poza zakresem badań wchodzących w skład analizy sprawności funkcjonalnej

(przedstawiono je w rozdziale 7) istotna w ocenie chorego na początku sprawowa-
nia opieki może być próba picia wody. Pokazuje ona umiejętność samodzielnego
utrzymania naczynia i ujawnia zaburzenia połykania, a ponadto przy przyjęciu
do ośrodka udzielającego świadczeń identyfikuje osoby wymagające karmienia.
Inne elementy badania, o których warto pamiętać, to:
M Ocena długości kończyn dolnych w pozycji leżącej (skrócenie w przypadku
złamań i zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych wymagać będzie oceny
lekarskiej, często zakończonej badaniem RTG, i ewentualnie dobrania sprze-
tu ortopedycznego, takiego jak balkonik, orteza czy wkładka korygująca do obu-
wia).
Ocena skóry i błon śluzowych, ze zwróceniem szczególnej uwagi na miejsca
podatne na odleżyny, infekcje i wyprzenia (okolica krzyżowa, krętarze, poty-
lica, pięty, pachwiny, odbyt, narządy płciowe, pępek, pachy, okolice podsutko-
we, międzypalcowe, skóra głowy, spojówki oczu, jama ustna i język). W przy-
padku dużych zmian skórnych, stwierdzanych podczas pierwszego badania,
powinno się udokumentować zastany stan zdjęciem fotograficznym pozosta-
wionym w dokumentacji. Sińce na skórze mogą być objawem zarówno upad-
ków, skaz krwotocznych, w tym polekowych, np. po niesteroidowych lekach
przeciwzapalnych, ale mogą też świadczyć o przemocy w rodzinie.
Ocena stóp dostarcza informacji o sprawności pacjenta — osoby sprawne w ska-
li ADL najcześciej samodzielnie potrafią zadbać o swoje paznokcie. Duże
przerosty płytki paznokciowej lub stany zapalne wiążą się z małą samodzie|-
nością, nierozpoznaniem dolegliwości i mogą być przyczyną trudności w po-
ruszaniu się. Każdorazowo należy ocenić rodzaj chodu, jego ograniczenia
i rodzaj używanego obuwia.
Sugeruje się również rutynowe wykonywanie próby ortostatycznej i wyklu-
czenie hipotonii ortostatycznej (rozdział 6 — hipotonia ortostatyczna) oraz bra-
dykardii < 40 uderzeń na minute.
Analiza testów rysowania zegara (CDT), pisma bądź kopiowania figur geome-
trycznych wchodząca w test MMSE powinna być pozostawiona w dokumen-
tacji, gdyż obrazuje przebieg zarówno choroby, jak i efektów terapii.
Niezbędne w każdym przypadku nowego kontaktu z pacjentem jest zapoznanie
się z wynikami oceny jego stanu psychoneurologicznego. Jeśli chory nie był pod-
dany takiej ocenie, należy zapewnić konsultacje, podczas której będzie oceniony
jego stan psychicznyi dostosowane leczenie do aktualnych potrzeb. W ten sposób
opieka staje się celowana, co poprawia jej jakość.
Dużą trudnością dla personelu medycznego i opiekunów osób starszych jest brak
możliwości nawiązania kontaktu słownego i logicznego z osobą chorą. W takich
sytuacjach często bez zdiagnozowania przyczyny istniejącego stanu rzeczy osoby
chore zostają zaszeregowane do grupy pacjentów z głebokim otępieniem. Pamie-
tać jednak należy, że zawsze w przypadku wystąpienia nagłego niepokoju należy
zastanowić się nad jego przyczyną i w razie podejrzenia delirium nawiązać kontakt
z lekarzem konsultantem (delirium przedstawiono w podrozdziale 10.7). Zasadą
w odniesieniu do tych chorych jest nadzorowanie ciśnienia krwi i tętna, stanu
nawodnienia, stężenia elektrolitów w surowicy i glikemii. Nade wszystko jednak
jest im potrzebny przygotowany do opieki i rozumiejący mechanizm potencjal-
nych zaburzeń zespół pracowników medycznych.
Obowiązuje dodatkowo ocena temperatury ciała (najpewniejszym miejscem po-
miaru temperatury u osób wyniszczonych jest odbyt), wykluczenie zaparć, ana-
liza leków odstawionych w ostatnim czasie — z grup, które mogą dać objawy
z odstawienia (benzodiazepiny, leki nasenne, steroidy). Ważna jest ocena wyste-
powania bólu przy palpacyjnym badaniu brzucha, obmacywaniu kości podatnych
na złamanie, ocena całej skóry, ocena obecności nacieków poiniekcyjnych i zmian
zakrzepowo-zapalnych w naczyniach kończyn. U chorych z głębokim otępieniem
pogorszenie stanu poza opisanymi powyżej powodami wynika z ich małej odpor-
ności na stres środowiskowy. Pojawienie się niepokoju utakich chorych może być
spowodowane obecnością nowego współlokatora, hałasem pochodzącym z ze-
wnątrz pomieszczeń, zmianą dotychczasowego miejsca, brakiem odwiedzin,
emocjami związanymi z wyczekiwaniem, zmianą rytmu dnia, głośną osobą w oto-
czeniu chorego, narażeniem na oglądanie niezrozumiałych obrazów w telewizji,
niedostosowaną formą aktywizacji ($pieww grupie, taniec), zimnymi lub gorący-
mi posiłkami, siłowym podawaniem leków, zawstydzeniem w grupie, nieziden-
tyfikowanym bólem, trudnościami z werbalizacją potrzeb.
Wybrane testy laboratoryjne i stosowane badania u osób starszych. Ponieważ
dolegliwości i objawy nie wynikają z wieku, ale występujących u osoby starszej
chorób, wydaje sie nie budzić wątpliwości stwierdzenie, że wartości referencyjne
oznaczeń biochemicznych nie powinny ulegać zmianie z wiekiem. Tak więc bez
względu na wiek odchylenia w wynikach tych badań świadczą o istniejącej nie-
prawidłowości. Innymi słowy, jeśli 90-letnia osoba ma niskie stężenie hemoglo-
biny, to nie można tego tłumaczyć wiekiem. Stan ten, jak każda niedokrwistość
u młodszej osoby, wymaga diagnostyki i leczenia.

Należy pamiętać, że wiele leków może mieć wpływ nawyniki badań laboratoryj-
nych. W celu zminimalizowania wpływu diety i leków pacjent powinien spożyć
ostatni posiłek w dniu poprzedzającym badanie około godziny 187? (zalecany
okres bez jedzenia przed pobraniem krwi wynosi minimum 12—16 godzin) i — jeśli
to możliwe — nie powinien brać leków (należy to uzgodnić z lekarzem).
Należy zdawać sobie sprawę, że interpretacja oznaczeń niektórych parametrów
może być nieco inna u osób starszych, na przykład:
EM może nie byćleukocytozy pomimo istnienia stanu zapalnego (podobnie zresz-
tą może nie być gorączki lub nawet stanu podgorączkowego); dobrym wskaź-
nikiem stanu zapalnego jest stężenie w surowicy białka C-reaktywnego (CRP),
stężenie cholesterolu — po 85. roku życia badanie mało znamienne klinicznie,
w badaniu moczu niewielka bezobjawowa leukocyturia (od 5 do 10 leukocy-
tów w polu widzenia), podobnie jak izolowany bezobjawowy bakteriomocz
nie są wskazaniami do leczenia,
niewielkie podwyższenie OB (do 38 w pierwszej godzinie) stabilnew dłuższym
okresie, bez dolegliwości i objawów chorobowych, nie wymaga wdrożenia
intensywnych procedur diagnostycznych,
stężenie kreatyniny może być w zakresie wartości referencyjnych — z uwagi
na zmniejszone wytwarzanie kreatyniny w starości (wynikające z niższej ma-
sy mięśni — sarkopenii); pomimo gorszej czynności nerek jej stężenie może
nie ulec zmianie; w ocenie czynności nerek zalecane jest wyliczanie szacowa-
nej filtracji kłębuszkowej (eGFR).
Szczególnego znaczenia nabierają:
EM ocena stężenia glukozy o godzinie 3” w nocy u osób leczonych doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi i/lub insuliną — powinno być powyżej 90 mg?
dl — 5 mmol/l (badanie zalecane do wykonania raz na kilka tygodni u osób
stosujących leki doustne lub insulinę ze względu na zagrożenia nocną hipo-
glikemia),
dwupunktowy test tolerancji glukozy (glikemia na czczo i 2 godziny po ob-
ciążeniu /5 gglukozy; oznaczenie tylko glikemii na czczo nie ujawnia cukrzy-
cy nawet u połowy osób starszych),
oznaczenie natremii (stężenia sodu); norma = 135—145 mmol/l, u osób które
z niejasnych przyczyn ujawniają zaburzenia świadomości i/lub rozwijają ma-
jaczenie w postaci hipo- lub hiperkinetycznej,
badanie hemoglobiny glikowanej HbA lc u osób, u których nie ustalono wcze-
śniej rozpoznania cukrzycy, a glikemie ranne na czczo wynoszą powyżej
100 mg/dl; wartość u osób zdrowych dla HbA lc wynosi 5,/%,
badanie poziomu D-dimerów u osób podejrzanych o zatorowość płucną, u osób
w zaawansowanej starości oraz w ciężkim stanie z powodu zapalenia płuc,
u osób leżących po zabiegach operacyjnych.
Do rutynowych badań profilaktycznych, które powinny być wykonywane u osób
starszych nie rzadziej niż raz na rok, należą:
E OB, morfologia krwi obwodowej,
HM stężenie CRP wsurowicy,
M ocenaglikemii(poposiłkowej uosób zgłaszających sięna wizytepo raz pierwszy),
 stężenie TSH,
stężenie witaminy B,, — jeżeli kiedykolwiek po 75. roku życia stwierdzono
wartości na dolnej granicy normy,
stężenie witaminy D.,
stężenie kreatyniny i elektrolitów w surowicy,
analiza moczu.
Dodatkowo każdorazowo w razie pogorszenia stanu zdrowia:

EM ocenastężenia albuminy icholesterolu w przypadku podejrzenia niedożywie-

nia (uwaga: oba parametry ulegają zmniejszeniu przy wzroście CRP!),
HM ocena HbAlc u osób z cukrzycą leczoną dietetycznie i farmakologicznie, je-
żeli poprzednie badanie było wykonywane w okresie powyżej 3 miesięcy.

Pytania podsumowujące

Dlaczego u przyjmowanego pod opiekę pacjenta zalecane jest wykonanie pró-

by picia wody?
. Podaj przykład badań laboratoryjnych, których wyniki w starości mają mniej-
sze znaczenie.
 CZĘŚĆ III
ORGANIZACJA OPIEKI
NAD STARSZYM
PACJENTEM
19 Formy opieki nad starszym
pacjentem stosowane w Polsce

19.1. Podstawowa opieka zdrowotna

Maria Stachowska, Marlena Szewczyczak

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest częścią systemu ochrony zdrowia, za-
pewniającą osobom zdrowym i chorym w miejscu zamieszkania, w warunkach
ambulatoryjnych bądź domowych, świadczenia zdrowotne zorientowane na pro-
mocję zdrowia, profilaktykę, edukację zdrowotną, diagnostykę schorzeń, leczenie,
pielęgnację, rehabilitację, orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia oraz koordy-
nację opieki medycznej w celu uzyskania optymalnego postępowania zdrowot-
nego i zapewnienia bezpieczeństwa podopiecznym. Stanowi ona fundamentalne
ogniwo pierwszego kontaktu jednostki i rodziny z systemem opieki zdrowotnej.
Świadczenia zdrowotne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej powinny za-
spokoić potrzeby zdrowotne populacji, niezależnie od wieku i płci, przez:
M stworzenie możliwości wolnego wyboru świadczeniodawców (lekarza, pielę-
gniarki, położnej),
HM zapewnienieopieki lekarskiej przez koordynację procesu diagnostyki ileczenia,
z ułatwianiem dostępu do konsultacji, badań i zabiegów specjalistycznych,
w tym opieki stacjonarnej,
zapewnienie opieki pielęgniarskiej i położniczej przez koordynację procesu
pielęgnowania w formie wizyt domowych pielęgniarki rodzinnej, pielęgniar-
ki opieki długoterminowej domowej oraz realizację zleceń lekarskich.

Pielęgniarki w POZ współpracują z zespołem osób zajmujących się pacjentem,

w skład którego wchodzą: lekarz rodzinny, lekarze specjaliści, pielęgniarka opieki
domowej długoterminowej, rehabilitant/fizjoterapeuta, psycholog, pracownik
socjalny,a także rodzina i opiekunowie. W skład zespołu wchodzi również położ-
na rodzinna, do której zadań należy opieka nad kobietą w każdym okresie jej
życia. W odniesieniu do pacjentek starszych oznacza to m.in. opiekę nad kobie-
tami po zabiegach ginekologicznych, z wypadaniem narządów rodnych czy ba-
danie oraz edukację w zakresie samokontroli gruczołów sutkowych. Położna
powinna przypominać kobietom o dostępnych dla nich programach profilaktycz-
nych. Rola położnej w grupie kobiet starszych często nie jest znana.
Pielęgniarstwo rodzinne uważane jest za jedną z głównych dziedzin pielegniar-
stwa. Pielęgniarka rodzinna, zwana pielęgniarką POZ, planujei realizuje kom-
pleksową opiekę pielegniarską nad świadczeniobiorcą w zakresie:

EH promocji zdrowia i profilaktyki chorób (na przykład: rozpoznanie, ocena i za-

pobieganie zagrożeniom zdrowotnym, rozpoznanie potrzeb pielęgnacyjnych,
prowadzenie edukacji zdrowotnej i poradnictwa w zakresie zdrowego stylu
życia, realizacja programów zdrowotnych i profilaktyki chorób, organizacja
grup wsparcia),
świadczeń pielęgnacyjnych (na przykład: realizacja opieki pielęgnacyjnej
w stanach zdrowia i choroby, przygotowanie oraz aktywizowanie do samo-
opieki i samopielegnacji w chorobie i niepełnosprawności),
świadczeń diagnostycznych (przeprowadzanie wywiadów środowiskowych,
wykonywanie badań fizykalnych, wykonywanie podstawowych pomiarów
parametrów życiowych, ich ocena i interpretacja, ocena jakości życia i wydol-
ności psychofizycznej, wykonywanie testów diagnostycznych poza laborato-
rium, ocena i monitorowanie bólu),
świadczeń leczniczych (udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia
życia i nagłych zachorowaniach, podawanie leków różnymi drogami i techni-
kami zleconymi przez lekarza, zakładanie opatrunków, cewnikowanie pęche-
rza u kobiet, wlewy doodbytnicze, zabiegi pielęgnacyjno-lecznicze w stomii,
przetokach i ranach trudno gojących się, zdejmowanie szwów, wykonywanie
inhalacji, stawianie baniek, wykonywanie zabiegów z zastosowaniem ciepła
i zimna, dobór technik karmienia w zależności od stanu chorego, doraźna
modyfikacja dawki leków przeciwbólowych — w uzgodnieniu z lekarzem),
świadczeń rehabilitacyjnych (rehabilitacja przyłóżkowa w celu zapobieżenia
powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i długotrwałego unieru-
chomienia, usprawnianie ruchowe, drenaż ułożeniowy, prowadzenie gimna-
styki oddechowej, ćwiczenia ogólnie usprawniające, ułożenie i przemieszcza-
nie chorego w łóżku).
Świadczeniem objęte są osoby zdrowe i chore (w tym niepełnosprawne), nieza-
leżnie od wieku i płci (z wyłączeniem noworodków i niemowląt do ukończenia
2. miesiąca życia, nad którymi sprawuje opiekę położna rodzinna).

Celem opieki w POZ jest podtrzymanie lub przywrócenie codziennej aktywno-

ści, maksymalizacja jakości życia oraz stymulacja aktywności społecznej osób
objętych opieką. Wszelkie podjęte działania nie uchronią przed fizjologicznym
etapem w życiu człowieka, jakim jest starość, ale mogą wyraźnie złagodzić skutki
tego procesu.
Opieka ambulatoryjna nad osobami starszymi powinna:
EH umożliwić długotrwałe i systematyczne leczenie ambulatoryjne podopiecz-
nego, korzystniejsze od hospitalizacji czy opieki instytucjonalnej,
H identyfikować czynniki ryzyka wpływające na upośledzenie zdolności osób
starszych do samodzielnego życia,
zapewnić sprawną opiekę lekarską i pielegniarską w okresach pogorszenia
stanu zdrowia,
łączyć w razie potrzeby pomoc lekarską i pielęgniarską z pomocą społeczną,
umożliwić prowadzenie działalności profilaktycznej iedukacyjnej wśród osób
starszych,
uwzględnić w postępowaniu lekarskim i pielęgniarskim odrębności biologicz-
ne, psychiczne i społeczne, wynikające z procesu starzenia się.
Bardzo ważnym elementem w pracy pielęgniarki rodzinnej jest kształtowanie
pozytywnych postaw otoczenia (dzieci, młodzieży, dorosłych) wobec starszych
osób.
W celu zapewnienia warunków do realizacji zadań w podstawowej opiece zdro-
wotnej niezbedne są wskaźniki i normy przyjęte przez Narodowy Fundusz Zdro-
wia. Przyjęty wskaźnik — 2750 podopiecznych w przypadku lekarza rodzinnego
i pielegniarki rodzinnej — jest wysoki, co może ograniczać dostęp do świadczeń
opiekuńczych i pielęgnacyjnych dla osób starszych i osób ze znacznym deficytem
aktywności w życiu codziennym.
Organizacja świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej, w zakresie kompeten-
cji lekarza, pielęgniarki i położnej, przewiduje dostępność od poniedziałku do piąt-
ku w godzinach od 8%” do 18%.

19.1.1. Pielęgniarska opieka długoterminowa

Postępujący proces starzenia się społeczeństwa i wzrost liczby osób przewlekle

chorych, szczególnie wśród osób starszych, stawia przed opieką zdrowotną nowe
wyzwania związane zzapewnieniem świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych
w ramach opieki długoterminowej coraz większej liczbie osób.
Rozpoznanie rezerw somatycznych
i psychicznych orazwykorzystanie ich do kom-
pensowania utraconej sprawności u pacjentów z deficytem w samoopiece isamo-
pielęgnacji jest podstawowym zadaniem pielęgniarek świadczących długotermi-
nową opiekę domową. Pielęgnacja kompensacyjna pozwala na adaptację
do zmienionych warunków życia człowieka na skutek procesu starzenia się,
choroby i niepełnosprawności.
Pielegniarska opieka długoterminowa domowa jest świadczeniem zdrowotnym
skierowanym do osób przewlekle chorych i niepełnosprawnych, które nie kwali-
fikują się do leczenia szpitalnego, nie chcą przebywać w zakładach opiekuńczo-
-leczniczych, a wymagają wzmożonej i systematycznej opieki pielęgniarskiej
udzielanej w warunkach domowych. Objęte tą formą opieki mogą być osoby
przewlekle chore somatycznie i psychosomatycznie oraz psychicznie chorzy,
z wyłączeniem ostrej fazy choroby psychicznej, którzy w Index Barthel uzyskali
od O do 40 punktów (rozdział 7).

Do zadań pielęgniarki w długoterminowej opiece domowej należy:

M pielęgnacja,
leczenie,
rehabilitacja,
przygotowanie podopiecznego i jego rodziny do samoopieki i samopielęgnacji,
pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z samodzie|-
nym funkcjonowaniem w środowisku domowym,
pomoc w pozyskiwaniu sprzętu medycznego, pielegnacyjnego i rehabilitacyj-
nego, niezbędnego do właściwej pielęgnacji chorego w domu.

Pielęgniarka w opiece długoterminowej domowej realizuje świadczenia:

M zależnie — w procesie leczenia realizuje zlecenia lekarskie,
M współzależnie — uwzględnia cały zespół interdyscyplinarny, który tworzą pro-
fesjonaliści (lekarze, rehabilitanci, dietetyk, psycholog, duchowny) i nieprofe-
sjonaliści (grupy wsparcia społecznego),
niezależnie — w zakresie rozpoznawania czynników zagrożenia zdrowia, pro-
filaktyki powikłań, edukacji dotyczącej przygotowania podopiecznego i jego
rodziny do samoopieki i samopielegnacjioraz w zakresie realizacji całego pro-
cesu pielęgnowania, który jest podstawową metodą w pracy pielegniarki.

Pacjent objęty pielęgniarską opieką domową długoterminową ma zapewnione

świadczenia od poniedziałku do piątku w godzinach 87—207”' oraz w soboty,
niedziele, świeta idni wolne od pracy w medycznie uzasadnionych przypadkach.
Liczba pacjentów objętych opieką przez jedną pielęgniarkę jednocześnie nie mo-
że przekraczać 6 osób. Jest to bardzo istotny warunek stawiany i egzekwowany
przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który gwarantuje dostępność i jakość świad-
czonych usług.

Warunkiem objęcia pielęgniarską opieką długoterminową jest:

EM zgoda pacjenta,
EM wniosek lekarza rodzinnego lub lekarza prowadzącego z oddziału szpitalnego,
M kwalifikacja pielęgniarska chorego do objęcia pielęgniarską opieką długoter-
minową domową za pomocą skali Barthel.
Pielęgniarka długoterminowej opieki domowej nie może udzielać świadczeń oso-
bom objętym opieką przez hospicjum domowe, stacjonarne placówki opieki
zdrowotnej oraz w ostrej fazie choroby psychicznej. Nie może też pełnić funkcji
pielęgniarki rodzinnej, ale powinna z nią współpracować — świadczenia powinny
być uzupełnieniem usług pielęgniarek rodzinnych.
Warunki lokalowei sprzętowe, formy organizacyjne oraz zakres zadań określone
są w warunkach szczegółowych kontraktowania świadczeń w zakresie opieki
długoterminowej wydanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pytania podsumowujące

1. Wymień zakres zadań pielęgniarki rodzinnej w odniesieniu do pacjentów

starszych.
2. Wymień zakres zadań pielęgniarki w opiece długoterminowej domowej.
19.2. Wybrane formy opieki instytucjonalnej nad
starszym pacjentem

Hanna Kachaniuk

W wielu przypadkach najlepszym rozwiązaniem dla niesamodzielnej osoby star-

szej jest stacjonarna opieka instytucjonalna. Obecnie w Polsce może być ona re-
alizowana w ramach systemu opieki zdrowotnej lub w ramach pomocy społecznej.

Opieką długoterminową w ramach stacjonarnych zakładów długoterminowej

opieki zdrowotnej o różnych profilach (ogólne, psychiatryczne, dla pacjentów
wentylowanych mechanicznie, dla pacjentów w stanie wegetatywnym) objęte są
osoby obłożnie i przewlekle chore, niewymagające pobytu w szpitalu, u których
występują istotne deficyty w samoopiece i które wymagają całodobowej, profesjo-
nalnej, intensywnej opieki i pielęgnacji oraz kontynuacji leczenia. Nie mogą być
nią objęte osoby kwalifikującesie dodomów pomocy społecznej lub takie, u których
podstawowym wskazaniem do objęcia opieką jest trudna sytuacja socjalna albo
zaawansowana choroba nowotworowa. W ramach instytucjonalnej opieki długo-
terminowej udzielane są całodobowe świadczenia zdrowotne realizowane przez
zakłady opiekuńczo-lecznicze i zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Zakłady świadczą usługi w zakresie pielęgnacji, opieki i rehabilitacji osób niewy-
magających hospitalizacji.
W zakresie koniecznym dowykonania świadczeń gwarantowanych świadczenio-
dawca zapewnia pacjentowi nieodpłatnie: badania diagnostyczne oraz leki (Dz.
U. zdnia 22 listopada 2013 r., poz. 1480). Do zakładu opiekuńczego może być
przyjęty pacjent, który w skali Barthel otrzymał 40 punktów lub mniej. Oceny
stanu funkcjonalnego dokonują lekarz ubezpieczenia zdrowotnego i pielegniarka
ubezpieczenia zdrowotnego podczas kwalifikacji świadczeniobiorcy do zakładu
opiekuńczego. Następnie oceny tej dokonują lekarz i pielęgniarka danego zakładu
opiekuńczego w dniu przyjęcia świadczeniobiorcy do zakładu, na koniec każdego
miesiąca, a także w przypadku zmiany stanu zdrowia pacjenta.
Zakład opiekuńczo-leczniczy (ZOL) dodatkowo zapewnia przebywającym w nim
osobom środki farmaceutyczne i materiały medyczne na zlecenie lekarza zakładu,
a także opiekę w czasie organizowanych zajęć kulturalno-rekreacyjnych. Pacjent
przebywający w ZOL uzyskuje opieke lekarską, leczenie dietetyczne, farmakolo-
giczne, niezbędne konsultacje specjalistyczne, podstawowe badania diagnostycz-
ne, usługi rehabilitacyjne — w zakresie kinezyterapii oraz fizykoterapii, stymula-
cję do aktywności życiowej metodami terapeutycznymi i psychoterapeutycznymi,
całodobową i kompleksową pielęgnację, wynikającą z diagnozy pielęgniarskiej,
opiekę duszpasterską i możliwość korzystania z obrzędów liturgicznych.
Zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze (ZPO) są prowadzone przezwykwalifikowa-
ny personel pielęgniarski. Zakłady te kontynuują leczenie farmakologiczne i po-
stępowanie opiekuńczo-pielegnacyjne, jednak koszty środków farmaceutycznych
i materiałów medycznych są ponoszone przez pacjenta. Zajmują się one także
edukacją zdrowotną podopiecznych i członków ich rodzin.
Zakłady opieki długoterminowej zapewniają respektowanie podstawowych war-
tości (w tym wynikających z praw człowieka i pacjenta), takich jak: godność, in-
tymność, niezależność, poczucie bezpieczeństwa, prawo dokonywania wyboru,
rozwój osobowości.
Celem pobytu jest:
zapewnienie bezpieczeństwa i opieki,
poprawa i/lub utrzymanie stanu zdrowia,
aktywizacja i usprawnianie ruchowe,
uzyskanie maksymalnej samodzielności i niezależności,
zapobieganie powikłaniom wynikającym z procesu chorobowego i unieru-
chomienia,
przygotowanie chorego i jego rodziny, opiekunów, bliskich do samoopieki
i samopielęgnacji w warunkach domowych,
pomoc w zakresie powrotu chorego do aktywnego życia w rodzinie i społe-
czeństwie.

Sposób i tryb kierowania osób do publicznego zakładu opiekuńczo-leczniczego

i pielegnacyjno-opiekuńczego oraz zasady ustalania odpłatności za pobyt w tych
zakładach określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r.
w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielegnacyjno-opie-
kuńczych (Dz. U. z dnia 28 czerwca 2012 r., poz. 731 oraz z dnia 22 listopada
2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielegnacyj-
nych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, Dz. U. z dnia 9 grudnia
2013 r, poz. 1480).
Zgodnie z rozporządzeniem o skierowanie do zakładu może wystąpić:
EM osoba ubiegająca się oskierowanie,
M jej przedstawiciel ustawowy,
M inna osoba, za zgodą osoby ubiegającej się o skierowanie albo jej ustawowego
przedstawiciela,
HM zakład opieki zdrowotnej.
Zgodnie z art. 18 ust.| ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz.
1027 z późn. zm.) osoba przebywająca w zakładzie opiekuńczo-leczniczym i pie-
lęgnacyjno-opiekuńczym ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięcz-
na opłata ustalona jest w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury,
z zastrzeżeniem, że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70%
miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej (jeśli pa-
cjent jest ubezpieczony, a placówka ma podpisany kontrakt z Narodowym Fun-
duszem Zdrowia). Podstawą obliczenia limitu ceny za wyżywienie i zakwatero-
wanie dla konkretnego świadczeniobiorcy jest jego miesięczny dochód. Za dochód
uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego, bez
względu na tytuł i źródło ich uzyskania. Opłatę ustala się ponownie po każdora-
zowej zmianie wysokości dochodu świadczeniobiorcy przebywającego w zakładzie
opiekuńczym. Do uiszczania opłaty za pobyt pacjent jest zobowiązany wówczas,
gdy rodzina nie przyjęła na siebie wprost zobowiązania do ponoszenia kosztów
jego pobytu. W zależności od sytuacji materialnej pacjenta może on wystąpić o za-
sądzenie na jego rzecz obowiązku alimentacyjnego od osoby zobowiązanej (np. mał-
żonka, dzieci). Zakład, za pisemną zgodą rodzin pacjenta, może pobierać dobro-
wolną dopłatę gwarantującą utrzymanie opieki socjalnej i warunków bytowych
na wyższym poziomie.

Wniosek o skierowanie do zakładu formułowany jest na podstawie dokładnej

ocenyi analizy stanu zdrowia chorego, sytuacji socjalnej, w tym wydolności opie-
kuńczej rodziny i środowiska, oraz zakresu niezbędnej pomocy iopieki. Wniosek
przekazywany jest lekarzowi wyznaczonemu przez organ kierujący, który doko-
nuje kwalifikacji.

Skierowanie powinno zawierać:

EH wniosek lekarza POZ lub lekarza prowadzącego pacjenta z oddziału szpital-
nego stwierdzający, że osoba ubiegająca się oskierowanie do zakładu ze wzgle-
du na stan zdrowia wymaga całodobowej opieki lekarskiej, pielęgnacji i reha-
bilitacji,
wywiad pielęgniarski przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową (ro-
dzinną lub społeczną) zakładu opieki zdrowotnej, w którym przebywa osoba
ubiegająca się o skierowanie do zakładu, wraz z oceną wg zmodyfikowanej
skali Barthel,
zgodę osoby zainteresowanej lub jej opiekuna prawnego na umieszczenie
w zakładzie oraz — w przypadku pacjentówz demencją — zgode sądu opiekuń-
czego właściwego dla miejsca zamieszkania zainteresowanego,
dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skiero-
wanie do zakładu albo osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za
pobyt w zakładzie,
zaświadczenie wydane przez lekarza psychiatrę o braku przeciwwskazań
psychiatrycznych do pobytu w zakładzie, zadnotacją o świadomej i dobrowol-
nej zgodzie.
Skierowanie do ZPO wydaje się na czas określony (6 miesięcy), a do ZOL na czas
określony (6 miesięcy) lub na stałe, w zależności od stanu samoobsługi pacjenta,
określonego zmodyfikowaną skalą wg Barthel. Przedłużenie czasu pobytu w uza-
sadnionych medycznie przypadkach wymaga akceptacji wojewódzkiego oddzia-
łu Narodowego Funduszu Zdrowia. Osoba ubiegająca się o przyjęcie do ZOL
powinna otrzymać decyzję o przyjęciu w ciągu 3 miesięcy lub zostać umieszczo-
na na liście oczekujących i przyjęta do zakładu w ciągu 12 miesięcy. W przypad-
ku uzasadnionym stanem zdrowia lub zdarzeniem losowym osoba ubiegająca się
może być przyjęta poza kolejnością.
Przeciwwskazaniem do leczenia w ZPO i ZOL jest terminalna faza choroby no-
wotworowej (wskazane świadczenia hospicyjne), ostra faza choroby psychicznej,
uzależnienie (wskazany pobyt na oddziale psychogeriatrycznym) oraz wskazania
socjalne (wskazany pobyt w domu pomocy społecznej). Przedłużenie czasu po-
bytu wymaga akceptacji płatnika. Kierownik zakładu ma obowiązek poinformo-
wania lekarza POZ o objęciu pacjenta opieką długoterminową.

Domy pomocy społecznej (DPS) obejmują opieką, zgodnie z ustawą o pomocy

społecznej, osoby, które wymagają całodobowej opieki z powodu wieku, choroby
lub niepełnosprawności i nie są w stanie samodzielnie funkcjonować w środowi-
sku, a nie można im zapewnić niezbędnych usług opiekuńczych w miejscu za-
mieszkania. DPS, w zależności od tego, dla kogo są przeznaczone, dzielą się na do-
my dla osób:
w podeszłym wieku,
przewlekle somatycznie chorych,
przewlekle psychicznie chorych,
dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie,
niepełnosprawnych fizycznie,
uzależnionych od alkoholu.
Wniosek o przyjęcie do DPS, wraz z naliczaniem należnej opłaty, rozpatrywany
jest komisyjnie przez miejskie ośrodki pomocy rodzinie lub centra pomocy ro-
dzinie. W przypadku gdy kwota w wysokości 70% miesięcznego dochodu miesz-
kańca nie pokrywa ustalonejopłaty, ustawa zobowiązuje rodzinei gminę do współ-
finansowania pobytu w DPS. Do wnoszenia odpłatności za pobyt w DPS
obowiązani są w kolejności:

I. Mieszkaniec DPS — nie więcej niż 70% swojego dochodu (bez względu na jego
wysokość). Jeżeli dochód ubiegającej się osoby nie wystarcza do pokrycia opłaty
za pobyt w domu, to badana jest sytuacja finansowa członków jej najbliższej
rodziny.
II. Małżonek, krewni zstępni przed wstępnymi (jeżeli małżonek nie żyje, do po-
noszenia opłat zobowiązane są dzieci). Uwzględniając dobry status materialny
dzieci, mogą one dobrowolnie dofinansować różnicę między pełnymi kosztami
pobytu a tym, co płaci mieszkaniec. Niskie dochody w rodzinie mogą być powo-
dem zwolnienia z opłat za pobyt w DPS (częściowo lub całkowicie)w przypadku
gdy:
M rodzina wnosi opłaty za pobyt innych członków rodziny w DPS, ośrodku
wsparcia lub w innej placówce,
EM występują uzasadnione okoliczności, zwłaszcza długotrwała choroba, bezro-
bocie, niepełnosprawność, śmierć członka rodziny, straty materialne powsta-
łe w wyniku klęski żywiołowej lub innych zdarzeń losowych,
M małżonkowie, zstępni, wstępni krewni utrzymujący się zjednego świadczenia
lub wynagrodzenia, osoba obowiązana do wnoszenia opłaty jest w ciąży lub
samotnie wychowuje dziecko.
III. Gmina — do wnoszenia opłaty zobowiązana jest gmina, która kieruje osobę
do domu pomocy społecznej — w wysokości różnicy między średnim kosztem
utrzymania w DPS a opłatami wnoszonymi przez osoby (małżonek, zstępni,
wstępni krewni). Należy jednak podkreślić, że takie osoby, jak: małżonek, wstęp-
ni krewni przed zstępnymi i gmina nie mają obowiązku opłat wówczas, gdy
mieszkaniec domu ponosi pełną odpłatność.
Artykuł 58 ust. 4 ustawy o pomocy społecznej stanowi, że DPS może pokryć
wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne w zakresie wykraczającym
poza uprawnienia wynikające z przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanej ze środków publicznych. Jest to ważne działanie w aspekcie wspar-
cia niewydolnego seniora i realizacji jego potrzeb zdrowotnych. Niejednokrotnie
niska dostępność do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicz-
nych i brak własnych środków finansowych na pokrycie badań czy procesu lecze-
nia pogarszają jakość życia, a nawet zagrażają zdrowiu.

Domy pomocy społecznej, po uzyskaniu zezwolenia wojewody, mogą prowadzić:

jednostki samorządu terytorialnego, kościół katolicki i inne kościoły, związki
wyznaniowe oraz organizacje społeczne, fundacje i stowarzyszenia, osoby prawne
i fizyczne.
Osoba starsza jest kierowana do DPS odpowiedniego typu, zlokalizowanego jak
najbliżej jej miejsca zamieszkania, po uzyskaniu jej zgody lubjej przedstawiciela.
W razie braku wolnego miejsca w DPS powiadamia się zainteresowaną osobę
o wpisaniu na listę oczekujących. Jeśli osoba bezwzględnie wymagająca pomocy
(lub jej przedstawiciel ustawowy) niewyraża zgody na umieszczenie w DPS albo
wycofuje swoją zgodę, ośrodek pomocy społecznej lub DPS są obowiązane do za-
wiadomienia o tym właściwego sądu. Jeżeli osoba taka nie ma przedstawiciela
ustawowego lub opiekuna, zawiadamiany jest prokurator.
Organizacja DPS, zakres i poziom usług świadczonych przez wykwalifikowany
personel uwzględnia wolność, poszanowanie intymności, godności i poczucia
bezpieczeństwa mieszkańców domu. DPS świadczą usługi bytowe, opiekuńcze,
wspomagające i edukacyjne na poziomie obowiązującego standardu, w zakresie
iformach wynikających z indywidualnych potrzeb osób w nim przebywających.
Domy pomocy społecznej zapewniają kompleksowe zaspokojenie potrzeb miesz-
kańców, to jest:
miejsce zamieszkania wyposażone w niezbędne sprzęty, pościel oraz środki
utrzymania higieny osobistej,
odzież i obuwie,
wyżywienie w ramach obowiązujących norm żywieniowych, a także diete-
tycznych, zgodnie ze wskazaniami lekarza,
opiekęlekarską (zgodnie zobowiązującymi zasadami — opieka lekarza rodzin-
nego lub w razie potrzeby lekarza specjalisty) oraz pielęgniarską, łącznie zkar-
mieniem, ubieraniem, myciem i kąpaniem osób, które nie mogą samodzielnie
wykonywać tych czynności,
zabiegi lecznicze usprawniające (kinezyterapia, fizykoterapia),
leki i środki opatrunkowe zalecane przez lekarza,
warunki do nauki i rozwoju dla osób upośledzonych umysłowo,
terapię zajęciową, a także dobrowolny udział w pracach na rzecz domu,
dostęp do kultury i rekreacji,
spokój i bezpieczeństwo na terenie domu oraz opiekę w czasie zajęć organizo-
wanych poza domem,
opiekę duszpasterską.
Mieszkańcy DPS różnią się pod względem stanu zdrowia, sprawności i potrzeb.
Mogą wymagać opieki w stopniu:

minimalnym — wówczas członkowie zespołu terapeutycznego (opiekun, pie-

legniarka, rehabilitant, psycholog, terapeuta zajęciowy) powinni stymulować
aktywność mieszkańca poprzez odpowiednie organizowanie i wypełnienie
czasu wolnego,
umiarkowanym — dotyczy to osób, które nie są w stanie zadbać o siebie, wy-
magają dopilnowania i nadzoru; takich podopiecznych nie należy wyręczać
w czynnościach związanych z samoobsługą,
znacznym — opieka ta polega na wspieraniu kogoś, kto bez pomocy nie jest
zdolny do właściwej aktywności; należy umiejętnie pomagać mieszkańcom
przy wykonywaniu czynności dnia codziennego z zachowaniem ich aktyw-
NOŚCI,
intensywnym — istotą tej opieki jest wyręczanie prawie we wszystkich czyn-
nościach; w tym przypadku senior jest całkowicie zależny od pomocy perso-
nelu.
Decyzję o skierowaniu danej osoby do DPS i decyzję ustalającą opłatę za pobyt
w DPS wydaje organ gminy właściwej dla tej osoby w dniu jej kierowania. Opieka
w DPS jest realizowana na podstawie indywidualnych planów wsparcia miesz-
kańca domu, opracowanych z jego udziałem, jeżeli udział ten jest możliwy pod
wzgledem stanu zdrowia i gotowości uczestniczenia w nim mieszkańca DPS.
Indywidualny plan wsparcia powinien być przygotowanyw terminie 6 miesięcy
od dnia przyjęcia mieszkańca do domu.
Wszystkie rodzaje opieki powinny odznaczać się takimi cechami, jak: odpowied-
nia dostępność i jakość świadczeń, elastyczny sposób funkcjonowania oraz umie-
jętne zarządzanie. Oceniając wartość poszczególnych opcji dla seniora, należy
bezwzględnie brać pod uwage głosy osób starszych na temat ich własnych potrzeb
i jakości świadczonych usług. Planującopiekę nad ludźmi starszymi, bez względu
na jej formę, należy starać się zapewnić kompleksowe rozwiązywanie ich proble-
mów zdrowotnych i ciągłość opieki nad nimi.
Niskie nakłady finansowe na opiekę instytucjonalną wymuszają ograniczenia,
powodują odejście od indywidualizacji opieki, nieuwzględnianie rzeczywistych
potrzeb zdrowotnych i opiekuńczych pielęgnacyjnych oraz bardzo małe zaanga-
żowanie personelu. Realizacja opieki nad możliwie największą liczbą chorych
(niesprawnych) przy minimalnych środkach stwarza zagrożenie nie tylko dla
jakości opieki, ale również bezpieczeństwa — zarówno pacjentów, jak i personelu.

Pytania podsumowujące

1. Scharakteryzuj formy opieki instytucjonalnej nad osobami starszymi.

2. Jakiekryteria kwalifikacyjne powinien spełniać pacjentkwalifikowany doopie-

ki długoterminowej?
20 Wybrane europejskie modele
opieki geriatrycznej

Dorota Talarska

Wraz z wydłużaniem się wieku ludności na terenie Europy pojawiła się koniecz-
ność opracowania programów opieki nad osobamiw wieku podeszłym. Wspólnym
ich celem jest dążenie do jak najdłuższej samodzielności osób starszych oraz
opieka w miejscu zamieszkania. W poszczególnych państwach przyjęto różne
strategie, które zostały przedstawione na przykładzie Finlandii, Norwegii i Wiel-
kiej Brytanii.

Organizacja opieki dla osób w podeszłym wieku w Finlandii

Dr Pirjo Tiikkainen, mgr Irmeli Matilainen
Jyvaskyld University of Applied Sciences, School of Health and Social Studies, Jyvdskyla,
Finlandia

Obecnie zmienia się zapotrzebowanie na usługi fińskiego systemu opieki socjalnej

i zdrowotnej. Jestto spowodowane m.in. spadkiem liczby urodzeń i wydłużeniem
się średniej długości życia. Według prognoz ludnościowych na rok 2030 grupa
osób w wieku powyżej 7/5. roku życia będzie stanowić 13,7%, a osób powyżej 85.
roku życia — 3,2% populacji. Starzejące się społeczeństwo potrzebuje coraz więk-
szej liczby usług. Jednocześnie zdrowie i sprawność funkcjonalna osób starszych
poprawiły sięw ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat i oczekuje się, że ta tendencja
się utrzyma.

W Finlandii okręgi samorządowe odpowiedzialne są za zorganizowanie opieki

społecznej i zdrowotnej. Samorządy mogą same udzielać pomocy lub wykupić
usługi w innym okręgu.

Opieka instytucjonalna
Opieka instytucjonalna obejmuje czynności związane z zapewnieniem zakwa-
terowania i wyżywieniem osoby starszej oraz pielęgnowaniem i opiekowaniem
się nią. Rozpoczyna się w chwili, gdy nie ma możliwości zorganizowania cało-
dobowej pomocy w domu lubw specjalnym domu z całodobową opieką. Opie-
ka instytucjonalna sprawowana przez ponad 90 dni uznawana jest za opiekę
długoterminową. Instytucje świadczące opiekę długoterminową to: domy dla
osób starszych, oddziały szpitalne i domyz całodobową opieką, np. dla chorych
z demencją. Najczestszym powodem korzystania z usług instytucjonalnych
przez osoby w podeszłym wieku jest zmniejszona sprawność funkcjonalna.

Usługi ambulatoryjne umożliwiające osobom starszym pozostanie

w domu
Trzonem systemu usług ambulatoryjnych, umożliwiających osobom starszym
pozostanie w domu, jest opieka domowa, usługi wspierające i opieka nieformalna.
Opieka domowa (kotihoito) nad osobą starszą jest najważniejszą formą ambula-
toryjnej opieki zdrowotnej i obejmuje usługi domowe oraz domową opiekę zdro-
wotną. Sprawowana jest przez opiekunów społecznych lub personel medyczny,
w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.
Usługi domowe obejmują dbałość o higiene osobistą pacjenta, prace domowe, przy-
gotowywanie posiłków, pomoc w załatwianiu spraw urzędowych oraz zapewnie-
nie kontaktów społecznych.
Domowa opieka zdrowotna obejmuje opiekę medyczną w domu i poradnictwo
dotyczące stylu życia oraz badania kontrolne. Poza lekarzem sprawowana jest
przez pielegniarki, fizjoterapeutówi pracowników socjalnych. Nowościąw ramach
opieki domowej jest przyjęcie przez niektóre okręgi prewencyjnego modelu usług,
zakładającego odbywanie tak zwanych corocznych domowych wizyt prewencyj-
nych, podczas których specjalnie wyszkoleni terapeuci przeprowadzają wywiad
zsiedemdziesiecioletnimi mieszkańcami danego regionu oraz udzielają informa-
cji o dostępnych usługach.

Pomoc osobom starszym może także przyjąć forme usług wspierających, świad-
czonych w domach lub regionalnych ośrodkach opieki dziennej i dziennych
szpitalach. Jedną z form takiego wsparcia jest organizowanie wyżywienia dla
podopiecznego w jego własnym domu lubw ośrodku opieki dziennej. Spożywanie
posiłków w ośrodku opieki dziennej umożliwia starszej osobie udział w życiu to-
warzyskim. Inne rodzaje wsparcia to pomoc asystenta w dotarciu osoby starszej
do lekarza lub apteki, indywidualne i grupowe usługi transportowe oraz telefo-
niczne linie bezpieczeństwa. Ośrodki wydają bez opłat sprzęti akcesoria potrzeb-
ne do opieki nad pacjentami.
Dzienne szpitale zapewniają opiekę zdrowotną, leczenie, rehabilitację oraz porad-
nictwo. Opieke sprawują pielęgniarki, pacjenci mogą korzystać z konsultacji le-
karzy, psychologów i rehabilitantów.
Opieka nieformalna może być realizowana przez krewnych lub przyjaciół, któ-
rzy w zamian mogą liczyć na rekompensatę finansową lub dodatkowe usługi.
Zadania, jakie powinni realizować, są wyszczególnione w indywidualnej umowie.
Opiekunowie domowi, którzy zawarli umowe z samorządem, mają prawo do co
najmniej dwóch dni wolnych w miesiącu w ramach rekompensaty za ciężką
pracę. Opieka nieformalna ma ogromne znaczenie jako substytut opieki insty-
tucjonalnej.
Formami pośrednimi między opieką ambulatoryjną i instytucjonalną są domy
chronione (palveluasuminen) i regularnie powtarzana opieka krótkoterminowa
(lyhytaikaishoito). W domachchronionychosoby starsze mają zapewnione wszyst-
kie usługi związane z życiem codziennym.
W przyszłości, z uwagi na coraz większą liczbę osób w podeszłym wieku, usługi
świadczone w domach będą prawdziwym wyzwaniem dla rozwoju systemu
opieki socjalnej i zdrowotnej. Dodatkowo ważnym aspektem planowania usług
będzie poszerzenie zakresu usług opieki zdrowotnej o działania prewencyjne i re-
habilitacyjne, zgodnie z wymaganiami pacjenta.

Organizacja opieki dla osób w podeszłym wieku w Norwegii

mgr Joanna Sojka
Kommunal Konkurranse Oslo KF, St. Hanshaugen Omsorgssenter, Oslo, Norwegia

Norwegia jest podzielona administracyjnie na 19 okręgów, okręgi na gminy (jest

ich 433), a gminy na dzielnice. Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej na gminie
spoczywa obowiązek opieki nad ludźmi starszymi, którzy z różnych powodów
nie radzą sobiez czynnościami życia codziennego. Warunkiem otrzymania świad-
czeń jest złożenie pisemnego wniosku o przyznanie pomocy. Jej rodzaj i zakres
zależy od aktualnego stanu zdrowia i sytuacji rodzinnej osoby ubiegającej się o uzy-
skanie świadczenia.

Gmina dysponuje zróżnicowanymi formami pomocy. W zależności od możliwo-

ści finansowych gminy realizowana jest opieka instytucjonalna — w domach
opieki (sykehjem, aldershjem) lubopieka w miejscu zamieszkania pacjenta (hjemme-
tjenesten).

Głównym celem sprawowaniaopieki nad osobami w wieku podeszłym jest umoż-

liwienie im mieszkania we własnym domu. W tym przypadku opieka społeczna
obejmuje m.in. pomoc w czynnościach życia codziennego, takich jak: zakupy,
sprzątanie, pomoc przy wykonywaniu toalety osobistej, przygotowywanie posił-
ków itp. Tego typu usługi udzielane są przez tak zwaną pomoc domową (hjem-
mehjelp). Od osób zatrudnionych na tym stanowisku nie jest wymagane wykształ-
cenie medyczne. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, to osoba starsza otrzymuje również
pomoc pielegniarki środowiskowej (hjemmesykepleier).
Osoby mieszkające we własnym domu mogą ubiegać się o następujące formy
pomocy:
EH Pobyt w dziennym centrum dla osób starszych (dagsenter) — jest to najbardziej
popularna forma pomocy, nastawiona na aktywizację. Osoby, które korzysta-
ją z tego typu placówki, mają zapewniony transport.
Dzienny pobyt w zakładzie dla przewlekle chorych (dagopphold i sykehjem) —
pojedyncze placówki tego typu przyjmują pacjentów na dzienny pobyt. Jest
to oferta dla tych, którzy potrzebują nadzoru, częściowej pomocy i aktywiza-
cji, lecz nadal mieszkają we własnym domu.
Centrum dla osób starszych (eldresenter) — jest to ośrodek, który oferuje pomoc
i aktywizację. Większość ośrodków oferuje pomoc lekarską, pielęgniarską,
fizjoterapię. Niektóre dodatkowo mogą oferować pedikiur, usługi fryzjerskie,
wypożyczanie książek itp.
Pomoc socjalna, na przykład w postaci bezpłatnej opieki lekarskiej, bezpłatnych
leków, pomoc w uzyskaniu sprzętu niezbędnego do samodzielnego funkcjo-
nowania itp. W Oslo jest wystawiana specjalna karta (trikort), która upoważ-
nia m.in. dobezpłatnego leczenia, bezpłatnego transportu związanego z lecze-
niem lub badaniami. Karta ta jest wystawiana dopiero po przekroczeniu
określonej sumy wydanej na leczenie. Ogólnodostępne są sprzęty usprawnia-
jące (hjelpemidler), które mogą być bardzo pomocne w codziennym funkcjo-
nowaniu, np. balkoniki do chodzenia. Aby je uzyskać, składa się podanie
do gminy.
Jeśli stan zdrowia nie pozwala na dalszy pobyt danej osoby w domu, jest ona kie-
rowana do domu opieki na czas określony lub stały. W Norwegii pobyt osób
w podeszłym wieku w instytucjach opiekuńczych jest powszechnie akceptowany.
W ramach opieki instytucjonalnej wyróżnia się:
M Mieszkania opiekuńcze (omsorgsbolig) — jest to oferta dla osób, które są samo-
dzielne, a jednocześnie mają dostęp do pomocy, np. opieki pielęgniarskiej. Nie
ma tutaj opieki ciągłej, jest dochodząca pielegniarka lub pomoc domowa.
Mieszkania te są przystosowane do potrzeb osoby starszej, odpowiednio wy-
posażone, aby była ona w stanie samodzielnie funkcjonować. Do tego typu
mieszkań trafiają osoby, które w swoich mieszkaniach miały problemy z funk-
cjonowaniem, np. mieszkały w bloku bez windy i wyjście na zewnątrz stawa-
ło się problemem bądź mieszkały samotnie poza miastem itp.
EH Domy dla osób w podeszłym wieku (aldershjem) — są to instytucje, w których
przebywają osoby starsze w dużym stopniu radzące sobie z zaspokajaniem
podstawowych potrzeb, lecz wymagające nadzoru i pielęgnacji.
M Domy dla przewlekle chorych (sykehjem) — przyjmują osoby, które są uzależ-
nione od pomocy innych iwymagają całodobowego nadzoru, pomocy. Na po-
byt krótkoterminowy zgłaszani są pacjenci na przykład po leczeniu szpitalnym,
wymagający rehabilitacji, aktywnego leczenia lub oceny funkcjonowania.
Przyjmowane są również osoby, których opiekunowie potrzebują „odpoczyn-
ku” od codziennych obowiązków związanych z opieką nad osobą chorą.

Pobyt długoterminowy obejmuje osoby wymagające całodobowego nadzoru,

z reguły przebywają one tam aż do śmierci.

Organizacja opieki dla osób w podeszłym wieku

w Wielkiej Brytanii

mgr Agnieszka Graja

Diabetes Center, Broomfield Hospital, Essex, Wielka Brytania

Wielka Brytania, podobnie jak inne kraje europejskie, staje przed faktem zwięk-
szenia się liczby osób starszych. Oszacowano, iż od początku lat trzydziestych
XX wieku liczba osóbw wieku powyżej 65. roku życia podwoiła się, tym samym
około s społeczeństwa Wielkiej Brytanii to osoby po 60. roku życia.
W 2001 roku ustalony został rządowy program na rzecz poprawy jakości opieki
zdrowotnej i socjalnej, adresowanej do ludzi starszych (National Service Frame-
work for Older People), w ramach którego wprowadzono standardy opieki nad
osobami starszymi. Forma opieki nad osobą starszą zależy m.in. od miejsca jej
sprawowania. Może to być:
EM własny dom,
EM własny dom z opieką rodziny lub opiekuna społecznego,
HM intermediate care,
EH dom opieki długoterminowej (Nursing care home, Residential care home).

Model rodziny wielopokoleniowej, zamieszkującej pod jednym dachem, prak-

tycznie w Wielkiej Brytanii nie istnieje. Pomoc osobom starszym samotnie miesz-
kającym organizujelekarzrodzinny orazopieka społeczna zfunduszyprzyznanych
przez National Health Services — NHS. Obejmuje ona wizyty pielęgniarki ro-
dzinnej lub środowiskowej, promotora zdrowia oraz asystentki pielęgniarskiej.
Pielęgniarka pomaga w podstawowych czynnościach życia codziennego, wyko-
nuje drobne zabiegi (np. zmiany opatrunku), pomaga zdobyć sprzęt rehabilitacyj-
ny, instruuje opiekuna osoby starszej, jak powinna przebiegać opieka.
Jeżeli rodzina zadeklaruje, że sama będzie sprawować opiekę (co zdarza się bardzo
rzadko), to otrzymuje status opiekuna i może uzyskać dodatkowe wsparcie finan-
sowe lub usługi.

W celu przedłużenia samodzielności osobom starszym oferowane są różne formy

pomocy, m.in. dowożenie posiłków do domu (serwis ten jestodpłatny), bezpłatny
sprzęt pielęgnacyjny (np. pieluchomajtki), sprzęt specjalistyczny pomocniczy
(np. podnośniki), bezpłatna linia telefoniczna (NHS Direct) udzielająca porad
w zakresie zdrowia przez pielęgniarki.

Intermediate care (IC) stanowi swego rodzaju pomost między szpitalem a domem
pacjenta. Forma ta umożliwia wiele usług pozwalających na szybszą aktywizację
chorego. Oczekuje się, że po maksymalnie 6 tygodniach intensywnej opieki i re-
habilitacji osoba starsza będzie w stanie powrócić do własnego domu i samodziel-
nie w nim funkcjonować. IC nie obejmuje opieką pacjentów w ostrych stanach
chorobowych, wymagających 24-godzinnej opieki medycznej i pielęgniarskiej.
W takich przypadkach osoba starsza wypisywana jest do ośrodków przystosowa-
nych do pełnienia tego typu opieki.
W ramach instytucjonalnej opieki długoterminowej funkcjonują Nursing care
home lub Residential care home. Przez 20 ostatnich lat domy te stały się głównym
dostarczycielem opieki długoterminowej na terenie Wielkiej Brytanii. Pomimo
olbrzymich nakładów oraz nacisku na rozwój idoskonalenie opieki środowiskowej
odnotowano ogromny wzrost liczby osób wymagających tego typu opieki. O przy-
jęcie mogą ubiegać sie osoby, które osiągnęły wysoki stopień zależności. Stan tych
osób najcześciej jest określany jako stabilny, lecz wymagający 24-godzinnej opieki
pielęgniarskiej.
Residential care home daje pacjentom zakwaterowanie i dostarcza pomocy w za-
spokajaniu potrzeb osobistych, takich jak: mycie, karmienie, ubieranie oraz nad-
zór nad przyjmowaniem leków. Opieke taką mogą sprawować opiekunowie so-
cjalni. Opieka w Nursing care home powinna być sprawowana przez 24 godziny
przez wykwalifikowany personel pielęgniarski. Obejmuje ona m.in. zmiane
opatrunków, toaletę pacjenta, podawanie leków. Rozróżnienie zapotrzebowania
na opiekę bywa czasami trudne, szczególnie w przypadku osób starszych z wie-
loukładowymi schorzeniami, wymagającymi kompleksowejopieki. Dlategocoraz
więcej domów opieki długoterminowej ma zgodę na pełnienie dwojakiego rodza-
ju opieki.

Krajową strategią opieki nad osobami starszymi w Wielkiej Brytanii jest zapobie-
ganie przyjęciom osób starszych do ośrodków opieki długoterminowej, po pierw-
sze — z powodu kosztów, po drugie — z powodu niechęci ludzi starszych do tego
typu opieki. Dlatego tak duży nacisk kładzie się na opiekę i rehabilitację świad-
czoną w ramach IC. Zwiększenie nacisku na pomoc ludziom starszym w domu,
tak aby jak najdłużej w nim pozostali, przynosi korzyści zarówno w sferze ekono-
micznej, jak i społecznej.

Pytania podsumowujące

1. Porównaj modele opieki nad osobami w podeszłym wieku w omówionych

państwach.

2. Wykaż różnice w opiece nad osobą starszą w Polsce i omówionych państwach.

2 1 Telemedyczna opieka
geriatryczna

Aleksandra Suwalska

21.1. Wstęp

Starzenie się społeczeństwa wiąże się ze wzrostem zapotrzebowania na usługi

opiekuńcze i zdrowotne. Osoby w wieku podeszłym często chorują na choroby
przewlekłe, współistnieją u nich dwie lub więcej chorób (wielochorobowość),
niepełnosprawność występuje częściej niż u osób młodszych. Choroby wieku
podeszłego mogą prowadzić do istotnego ograniczenia sprawności fizycznej,
co utrudnia dojazd na konsultacje medyczne, oraz sprawności intelektualnej, co
z kolei może doprowadzić do niestosowania się do zaleceń, zapominania o przyj-
mowaniu leków, aw związku z tym mniejszej skuteczności postępowania lecz-
niczego. Konieczne jest odejście od instytucjonalnego modelu opieki medycznej
iindywidualizacjaopieki nad osobą starszą zarówno w zakresie zadań medycznych,
jak i opiekuńczych.

21.2. Definicje pojęć

Istotną rolę w nowej koncepcji opieki może odgrywać telemedyczna opieka geria-
tryczna. W telemedycznej opiece geriatrycznej wykorzystuje się nowoczesne tech-
nologietransferu danych medycznychi obrazowych do ośrodków konsultacyjnych
oraz systemy zdalnego kontaktu fachowych pracowników opieki medycznej z oso-
bamiwymagającymi stałego nadzoru medycznegow środowisku domowym. W spra-
wowaniu tej opieki wykorzystuje się strategie z zakresu telemedycyny.
Telemedycyna to wykorzystanie wymiany intormacji medycznych pomiędzy
jednym punktem a drugim za pomocą elektronicznych środków komunikacji
w celu prewencji chorób, utrzymania zdrowia, zapewnienia i monitorowania
opieki zdrowotnej pacjenta, edukacji pacjentów i osób świadczących im opiekę
zdrowotną, atakże wsparcia pracowników opieki zdrowotnej zinnych dyscyplin.
Telemedycyna jest również definiowana jako zdalna medyczna diagnoza, konsul-
tacja i leczenie, które można zastosować synchronicznie (w czasie rzeczywistym)
lub asynchronicznie.
Telemedycynę definiuje się także jako „formę wymiany informacji medycznych
pomiędzy dwiema stronami, przebiegającą przy wykorzystaniu narzędzi teleko-
munikacyjnych, której celem jest poprawa stanu zdrowia pacjenta”. Pojęciem
pokrewnym jest telezdrowie, czyli dostarczanie opieki zdrowotnej na odległość
przy zastosowaniu technologii telekomunikacyjnych i specjalnego wyposażenia.
Pozwala pracownikom opiekizdrowotnej diagnozować, leczyć, sprawować opiekę,
dokonywać oceny i monitorować pacjentów na odległość.

Telemedycyna i telezdrowie rozwijają się szybko w ostatnich latach dzięki poste-

powi w zakresie technologii multimedialnej, wideokomunikacji oraz Internetu.
Można obrazowo powiedzieć, że zamiast podróży lekarza, pielegniarki czy pa-
cjenta, obecnie może podróżować informacja.

21.3. Przykłady zastosowania technologii w opiece

zdrowotnej

Zastosowanie technologii ma na celu dostarczanie możliwie najlepszej opieki

lekarskiej i pielegniarskiej osobom, które mają utrudniony dostęp z powodu
znacznej odległości placówek medycznych, długiego czasu oczekiwania na wizy-
tę, sytuacji materialnej, wieku lub wykształcenia.
Wykorzystanie technologii jest szczególnie istotne w wielu grupach pacjentów,
w tym:
EM pacjentów w podeszłym wieku, niepełnosprawnych, z ciężkimi chorobami,
którzy niesą w stanie przyjechać na wizytę kontrolną do ośrodka zdrowia czy
szpitala,
pacjentów mieszkających na wsi, w regionach słabo skomunikowanych, odle-
głych,
pacjentów z chorobami przewlekłymi wymagającymi stałego monitorowania
(np. cukrzyca, choroby serca, nadciśnienie, choroby neurologiczne).
Klasycznym przykładem zastosowania technologii informacyjno-komunikacyj-
nych w medycynie jest kardiologia. Telekardiologia obejmuje m.in. telediagnosty-
kę, telemonitorowanie i teleedukację. Telediagnostyka jest szczególnie ważna
w sytuacjach nagłych, np. w zawale serca. W ramach telekardiologii dokonuje się
teletransmisji zapisuelektrokardiograficznego, co przyspiesza proces diagnostycz-
ny, umożliwia ocenę ryzyka zgonu i pozwala na szybsze wdrożenie interwencji
terapeutycznej, pacjent nie musi długo czekać na badanie w SOR czy izbie przy-
jęć. To zastosowanie telekardiologii jest mocno związane z medycyną ratunkową.

Zastosowanie technologii informacyjnych i telekomunikacyjnych jest również

bardzo ważne w chorobach przewlekłych. Można tu wymienić monitorowanie
domowe chorych z niewydolnością serca. Zastosowanie tego nadzoru wiąże się
z dobrą współpracą pacjentów i mniejszym odsetkiem powtórnych hospitalizacji
kardiologicznych. Prowadzi się także telemonitoring ciśnienia tętniczego krwi,
który jest bardziej czuły niż pomiar domowy w zakresie wykrywania zmian war-
tości ciśnienia tętniczego podczas leczenia.
Nowoczesne technologie znajdują również zastosowanie w leczeniu cukrzycy.
Telemonitoringiem obejmuje się podawanie insuliny oraz kontrolę glikemii. Sys-
tem centralny zbiera i analizuje informacje o stężeniach glukozy w surowicy,
analizuje wyrównanie cukrzycy i alarmuje pacjenta na przykład za pomocą wia-
domości tekstowej (sms lub e-mail) w razie wykrycia zaburzeń. Wyniki dotych-
czasowych badań potwierdzają lepsze wyrównanie cukrzycy, mierzone za pomo-
cą hemoglobiny glikowaneji mniejszą czestość występowania późnych powikłań
u pacjentów leczonych przy zastosowaniu technologii telekomunikacyjnych.
Telemonitorowanie pacjenta umożliwia również wczesne wykrycie zaburzeń
stanu somatycznego (np. wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia glikemii), co
umożliwia szybką interwencję lub podjęcie działań zapobiegawczych.
Zastosowanie technologii nie powinno być ograniczone jedynie do monitorowa-
nia parametrów życiowych. Telemedyczna opieka geriatryczna stanowi rodzaj
systemu telemedycznej opieki domowej (ang. telehome care), która obejmuje
monitorowanie wybranych wartości pomiarów klinicznych, ale również zdalny,
interaktywny kontakt pacjenta z lekarzem, pielęgniarką lub innym profesjonali-
stą opieki zdrowotnej. Szczególnie istotne jest zastosowanie tego modelu u miesz-
kających samotnie osób starszych z chorobami przewlekłymi, np. z chorobami
neurologicznym (ryzyko upadku, padaczka) czy kardiologicznymi (zaburzenia
rytmu serca), chorobami pulmonologicznymi, cukrzycą.
Oprócz monitorowania w takim systemie zakłada się również prowadzenie tera-
pii i rehabilitacji na odległość. Pacjent w ramach opieki domowej będzie mógł
kontaktować się przez Internet lub telefon z centrum konsultacyjnym, specjali-
stami, lekarzem rodzinnym lub pielęgniarką opieki środowiskowej i innymi
profesjonalistami opieki zdrowotnej. Ten interaktywny kontakt pacjenta z leka-
rzem, pielęgniarką lub innym fachowym członkiem personelu medycznego daje
mu możliwość rozwiązywania problemów na bieżąco, wyjaśniania wątpliwości,
zmniejsza niepokój osoby starszej, dając jej poczucie bezpieczeństwa.
Telepielęgniarstwo
Telepielęgniarstwo jest jedną zdziedzin telezdrowia, która wykorzystuje techno-
logie informacyjno-telekomunikacyjne w celu wsparcia pracy pielęgniarki świad-
czącej opiekę zdrowotną dla pacjentów. Obecnie w Polsce w codziennej pracy
pielegniarki stosowanych jest wiele elementów telepielęgniarstwa. Usługami
w zakresie telepielegniarstwa są np. rozmowa pielegniarki przez telefon z pacjen-
tem lub jego rodziną, wywiad na temat stanu pacjenta, udzielenie przez telefon
porady (np. w zakresie sposobu przygotowania do badań diagnostycznych).

Pielęgniarki biorą również udział w szkoleniach online, wyszukują wiadomości

w portalach edukacyjnych, co wpisuje się w zakres teleedukacji, która również
stanowi element telepielęgniarstwa. Rozwój technologii informacyjno-komuni-
kacyjnych pozwala na wprowadzenie do praktyki pielęgniarskiej nowych usług
zdrowotnych, profilaktycznych, diagnostycznych, opiekuńczo-pielęgnacyjnych
oraz rehabilitacyjnych.
Może nastąpić wzmocnienie roli pielęgniarki jako bezpośredniego doradcy pa-
cjenta i jego rodziny oraz zwiększenie kompetencje pielęgniarek. Pielęgniarka
sprawująca opiekę domową nad pacjentem nie będzie musiała za każdym razem
stawać przy jego łóżku. Część wizyt może odbywać się za pośrednictwem łącza
internetowego czy wideotelefonu. Takie monitorowanieproblemów zdrowotnych
przez pielęgniarki może często pomóc w stabilizacji stanu pacjenta bez koniecz-
ności jego transportu do szpitala w celu konsultacji, a stała kontrola stanu zdrowia
pomaga uniknąć powikłań, pogorszenia choroby i tym samym hospitalizacji.
Pacjenci stale monitorowani moga zatem dłużej pozostawać w domu, co korzyst-
nie wpływa na ich życie rodzinne i jakość życia.
Wizyta telepielegniarska będzie możliwa tylko wtedy, gdy wizyta bezpośrednia
w domu pacjenta nie będzie konieczna. Gdy stan pacjenta tego wymaga, koniecz-
na będzie wizyta osobista.

Teleedukacja
Teleedukacja jest metodą zwiększającą możliwości szkolenia personelu medycz-
nego, ale również stanowi nieocenioną pomoc w zwiększaniu wiedzy pacjentów
na temat choroby, stosowanych leków oraz zdrowego stylu życia. Teleedukacją
zainteresowanych jest coraz więcej chorych po zawale serca. Pacjenci chcą zdoby-
wać wiedzę dotyczącą zachowań prozdrowotnych, czynników ryzyka czy stoso-
wanej farmakoterapii. Informacje mogą znajdować na stronach www, ale też
można pytać lekarzy, pielęgniarki i innych profesjonalistów opieki zdrowotnej za
pośrednictwem Internetu.
Współpraca z pacjentem
Technologie informacyjno-komunikacyjne ułatwiają dostęp do specjalistycznej
opieki medycznej, a także poprawiają skuteczność oraz bezpieczeństwo leczenia
zarówno w stanach ostrych, jak i w zakresie domowej opieki długoterminowej.
Dzięki zastosowaniu technologii można poprawić również współpracę pacjenta
w procesie leczenia i przestrzeganie zaleceń (tzw. compliance, adherence). Można
tu wymienić np. systemy przypominające o konieczności przyjęcia leków za po-
mocą wiadomości sms lub wyświetlenie komunikatu na ekranie telewizora.

Przeszkody we wprowadzaniu technologii

Pomimo świadomości korzyści płynących z usługtelezdrowia, jego użytkowanie
jest nadal ograniczone, a korzystanie z telezdrowia różni się w poszczególnych
krajach europejskich. Istotną przeszkodę stanowią niewystarczające nakłady fi-
nansowe. Barierą w korzystaniu z telezdrowia jest brak wiedzy i zaufania zarów-
no pacjentów, jaki pracowników opieki zdrowotnej. Pielęgniarki zgłaszają obawy
związane z zastąpieniem bezpośredniej opieki pielęgniarskiej nowymi technika-
mi, a przez to osłabieniem terapeutycznego kontaktui relacji pielęgniarka pacjent.
Należy jednak pamiętać, że wprowadzanie technologii nie zastępuje bezpośred-
niego, osobistego świadczenia usług, a jedynie ułatwia i uzupełnia praktykę pie-
lęgniarską.

Pytania podsumowujące

Podaj definicję telemedycyny.

Omów grupy pacjentów, które odnoszą największe korzyści z wprowadzania
technologii informacyjno-komunikacyjnych.
Jak zmienia sie rola pielegniarki w wyniku wprowadzenia technologii do jej
pracy?
 Test sprawdzający
zdobytą wiedzę

. Wprowadzenie szczepień ochronnych dla dzieci spowodowało:

A. Wydłużenie średniegoi maksymalnego czasu życia.
B. Wydłużenie średniego, ale nie maksymalnego czasu życia.
C. Wydłużenie maksymalnego, ale nie średniego czasu życia.
D. Szczepienia dzieci nie wpłyneły na długość życia człowieka.

„. Wśród różnych sposobów adaptacji do starości akceptacja starości i aktywny

udział w życiu społecznym charakteryzują postawę:
A. Aktywną.
B. Konstruktywną.
C. Obronną z zachowaną aktywnością społeczną.
D. Zależną z zachowaną aktywnością społeczną.

„ Które z poniższych zdań dotyczących procesu starzenia się jest nieprawdziwe?

A. Definicja starzenia się mówi, że starzenie się to stopniowe zmniejszenie
rezerwy czynnościowej narządów, które w warunkach stresu może pro-
wadzić do załamania homeostazy.
. Starzenie sie nie powoduje załamania homeostazy.
. Starzenie się nieuchronnie prowadzi do wielu procesów chorobowych,
co objawia się efektem domina.
D. Starzenie się poprzez zwiększenie ryzyka chorób zwiększa ryzyko niepeł-
nosprawności.

„ Wolne rodniki tlenowe przyczyniają siędo starzenia się organizmu, ponieważ:

A. Wypłukują witaminy CiE z komórek.
B. Wraz z wiekiem zaczyna ich brakować.
C. Uszkadzają ważne dla życia cząsteczki w komórkach.
D. Zużywają tlen potrzebny komórkom do oddychania.
„ Ustarszego leżącego pacjenta pojawiło się zapalenie kącików ust i czerwony,
kamienny język. Może to wskazywać na niedobór:
A. Ryboflawiny.
B. Witaminy ©.
C. Witaminy K.
D. Kwasu foliowego.
. Limit Hayflicka to:
A. Maksymalna liczba podziałów komórki w warunkach laboratoryjnych.
B. Maksymalny czas życia osobniczego.
C. Maksymalna liczba mutacji, która nie wywołuje w komórkach szkodli-
wych następstw.
D. Wiek, powyżej którego nagle zwiększa się częstość chorób nowotworo-
wych.
. Jeśli u pacjenta w okolicy kości ogonowej występuje nieblednące bolesne za-
czerwienie skóry, ale bez przerwania ciągłości naskórka, to oznacza (według
skali Torrence'a):
A. Konieczność monitorowania, ponieważ ryzyko powstania odleżyny w tym
miejscu jest zwiększone, ale nie jest to jeszcze odleżyna.
B. Odleżyne I stopnia.
C. Odleżyne II stopnia.
D. Odleżyne III stopnia.
. Ukobiety z zapaleniem stawu biodrowego najbardziej prawdopodobną przy-
czyną wystąpienia nietrzymania moczu jest:
A. Ograniczenie jej sprawności ruchowej.
B. Porażenie unerwienia pęcherza moczowego.
C. Kałowe zatkanie odbytnicy.
D. Atroficzne zapalenie błony śluzowej cewki moczowej i pochwy.
. Skala Tinetti pozwala:
A. Monitorować odleżyny.
B. Ocenić chód i równowagę.
C. Ocenić ryzyko wystąpienia złamania w sytuacji, gdyby doszło do upadku.
D. Monitorować ortostatyczne spadki ciśnienia odpowiedzialne za upadki.
|. Które z poniższych zdań charakteryzujących tzw. zespół kruchości/słabości
(ang. frailty) jest nieprawdziwe?
A. Oznacza stan przejściowy między sprawnością a niesprawnością.
B. Uważany jest za wskaźnik pogorszenia stanu zdrowia.
C. Elementem niezbędnym do jego zdiagnozowania jest znaczny ubytek
masy ciała.
D. Może wynikać na przykład z depresji lub niedoczynności tarczycy.
„ U pacjenta w pozycji leżącej zmierzono ciśnienie tętnicze krwi. Wynosi ono
140/80 mm Hg. Która z poniższych wartości ciśnienia zmierzonego po wsta-
niu upoważnia do rozpoznania hipotonii ortostatycznej?
A. 130775 mm Hg.
B. 115/65 mm Hg.
C. 125/80 mm Hg.
D. Prawidłowe są odpowiedzi Bi C.
„ Która z poniższych skal jest używana do oceny funkcji poznawczych?
A. ADL.
B. IADL.
C. MNA.
D. MMSE.

. Która z poniższych czynności nie należy do złożonych czynności życia co-

dziennego?
A. Posługiwanie sie pieniędzmi.
B. Przyjmowanie leków.
C. Rozbieraniesie.
D. Wychodzenie na zakupy.
. Lekiem zwyboru do leczenia bólu u chorych starszych jest:
A. Ibuprofen.
B. Paracetamol.
C. Morfina.
D. Fentanyl.
. U pacjenta starszego z zaawansowaną chorobą Parkinsona do niesprawności
mogą prowadzić wszystkie poniższe z wyjątkiem:
A. Zaburzeń równowagi i upadków.
B. Zmniejszenia mobilności wynikającej z hiperkinezy.
C. Niedożywienia będącego konsekwencją zaburzeń połykania.
D. Wystąpienia objawów niepożądanych po stosowanych lekach, w tym
mniejsza od spodziewanej skuteczność leczenia.
. Do 75-letniego pacjenta z objawami sugerującymi udar mózgu wezwano
pogotowie. Pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze od kilku lat. W okresie
oczekiwania zmierzono ciśnienie tętnicze krwi i stwierdzono wartości 170/90
mm Hg. Wtej sytuacji:
A. Pacjent powinien natychmiast zażyć lek, który ma zlecony przez lekarza
w razie zwyżki ciśnienia, ponieważ takie wysokie ciśnienie u pacjenta
z udarem może być zagrożeniem życia.
. Należy wykonać kolejny pomiar ciśnienia za 15 minut; jeśli ciśnienie
się nie obniży, pacjent powinien zażyć lek, który ma zlecony przez lekarza
w razie zwyżki ciśnienia krwi.
„ Postępowanie należy uzależnić od samopoczucia pacjenta — chory powi-
nien zażyć lek, który ma zlecony przez lekarza w razie zwyżki ciśnienia,
jedynie przy złej tolerancji wysokiego ciśnienia.
. Pacjent nie powinien otrzymać leków hipotensyjnych, gdyż ciśnienie
170/90 mm Hg u chorego z udarem nie jest wskazaniem do obniżania
ciśnienia krwi.
. Dysfagia, która może wymagać specjalnego postępowania pielęgniarskiego,
może wystąpić w przebiegu:
A. Zakażenia układu moczowego.
B. Choroby Parkinsona.
C. Nadciśnienia tętniczego.
D. Przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.
. Do typowych cech nadciśnienia w starości należą:
A. Kryteria rozpoznania nadciśnienia: > 160/95 mm Hg.
B. Głównie izolowane nadciśnienie skurczowe.
C. Sporadyczne wahania ciśnienia.
D. Pseudonadciśnienie u prawie 50% pacjentów.
. W przypadku występowania u pacjenta bezsenności spowodowanej nadmier-
ną diurezą nocną interwencje pielęgniarskie powinny obejmować wszystkie
poniższe działania z wyjątkiem:
A. Zalecenia przyjmowania leku moczopędnego w godzinach porannych.
B. Unikania picia płynów po godzinie 18.
C. Kontrolowania podstawowych parametrów podczas wysiłku.
D. Konsultacji z lekarzem w celu przedyskutowania zmiany leku.
„. Ustarszego pacjenta z POChP nasilenieduszności może wynikać z wszystkich
poniższych z wyjątkiem:
A. Postępującej niewydolności oddechowej.
B. Wysiłku fizycznego.
C. Zastosowania leków rozkurczających oskrzela.
D. Kontaktu z zimnym powietrzem.

„ Leczenie niefarmakologiczne zaparć nie obejmuje:

A. Stosowania diety wzbogaconej w nierozpuszczalne włókna roślinne.
B. Ograniczenia podaży płynów do 1000 ml/dobe.
C. Ułożenia programu ćwiczeń dla chorego.
D. Łagodnego masażu brzucha wzdłuż przebiegu jelitagrubego przez 1Ominut
przed wstaniem z łóżka.
. Śpiączka hiperosmolarna jest powikłaniem:
A. Hiperglikemii.
B. Hipoglikemii.
C. Hipertyreozy.
D. Myxoedema.
. Najpoważniejszym powikłaniem cukrzycy występującym często u starszych
pacjentów jest zespół stopy cukrzycowej. Najmniej prawdopodobnym zjawi-
skiem mającym wpływ na jej wystąpienie jest/są:
A. Zaburzenia gojenia się ran.
B. Zaburzenia czucia bólu.
C. Gorsze utlenowanie krwi tętniczej w konsekwencji zmian w płucach
wynikających ze starzenia się.
D. Gorsze ukrwienie kończyn dolnych w konsekwencji miażdżycy.

. Objawem niedoczynności tarczycy w starości może/mogą być?

A. Pogorszenie funkcji poznawczych.
B. Spowolnienie psychoruchowe.
C. Zaparcia.
D. Wszystkie powyższe.

. Które stwierdzenie dotyczące zakażeń układu moczowego (ZUM) u osób

w podeszłym wieku jest fałszywe?
A. Bakteriomocz bezobjawowy u osób w podeszłym wieku zawsze wymaga
leczenia.
B. Izolowany, niewielki ropomocz czesto występuje u osób w podeszłym
wieku i nie jest podstawą do rozpoznania ZUM.
C. Nietrzymanie moczu zwiększa ryzyko ZUM.
D. Zakażenia układu moczowego są najczestszymi powikłaniami infekcyj-
nymi u pensjonariuszy domów opieki.
. Częstą przyczyną osteoporozy wtórnej w starości jest:
A. Choroba Parkinsona.
B. Nadczynność tarczycy.
C. Niedoczynność kory nadnerczy.
D. Marskość wątroby.

„ Która z poniższych cech prawidłowo charakteryzuje guzki Heberdena, bę-

dące elementem choroby zwyrodnieniowej?
A. Ich powstaniu nie towarzyszą zmiany pozastawowe.
B. Ich powstaniu towarzyszy najczęściej pogorszenie się stanu ogólnego
(spadek masy ciała, podwyższona temperatura ciała, znaczne osłabienie).
C. Ich powstaniu towarzyszy podwyższone stężenia CRP w surowicy, nie-
dokrwistość i leukocytoza.
. Ichobecność może prowadzićdo zniekształceń palców rąk typu „łabedziej
szyi”.
+ gy
28. Deficyt samoobsługi u starszego pacjenta z długoletnim reumatoidalnym
zapaleniem stawów i chorobą niedokrwienną serca może wynikać z wszyst-
kich poniższych z wyjątkiem:
A. Zmniejszenia sprawności manualnej rąk.
B. Depresji.
C. Przewlekłych zaburzeń funkcji poznawczych.
D. Nietolerancji wysiłku.
. Do przejściowego nietrzymania moczu może prowadzić:
A. Pourazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego.
B. Choroba Alzheimera.
C. Otepienie.
D. Przyjmowanie furosemidu.
„ Wraz z wiekiem u osób starszych dochodzi do:
A. Wzrostu pojemności pęcherza moczowego.
B. Wzrostu szybkości wypływu moczu z pęcherza.
C. Zwiększenia objętości moczu zalegającego po mikcji.
D. Wydłużenia cewki moczowej u kobiet.

. Najczęstszą przyczyną otępienia u osób w wieku podeszłym jest:

A. Zwyrodnienie czołowo-skroniowe.
B. Choroba Alzheimera.
C. Choroba Lewy'ego.
D. Miażdżyca.

. Zespoły asteniczno-depresyjne o niewielkim nasileniu często traktuje się

u osób starszych jako „zwykłą starość”. Do cech charakterystycznych tych
zespołów należą wszystkie poniższe z wyjątkiem:
A. Spowolnienia psychoruchowego.
B. Nasilenia zaburzeń snu.
C. Wielomówności.
D. Poczucia „starości”.

33. Które z poniższych zdań dotyczących depresji u osób starszych jest niepraw-
dziwe?
A. W wieku podeszłym depresję stwierdza się częściej u mężczyzn.
B. Trudnościw rozpoznaniu depresji u starszych pacjentów mogą wynikać
z podobieństwa niektórych jej objawów do zaburzeń somatycznych ty-
powych dla wieku podeszłego.
. W depresjach o nasileniu znacznym ztowarzyszącym zagrożeniem życia
stosuje się bez względu na wiek leczenie elektrowstrząsowe.
. Do zadań pielęgniarki (opiekuna) w opiece nad pacjentem z depresją na-
leży m.in. dbałość o regularne przyjmowanie posiłkówii płynów oraz leków.
34. Walidacja to metoda komunikowania się z osobą:
A. Niedowidzącą/niewidomą.
B. Z zaburzeniami słuchu.
C. Z demencją.
D. Z afazją.

. Najczęstszą postacią owrzodzeń podudzi występujących u starszych pacjen-

tów są owrzodzenia:
A. Tętnicze.
B. Tętniczo-żylne.
C. Żylne.
D. Oetiologii cukrzycowej.
„. Wskaż poprawne stwierdzenie dotyczące pielegnacji chorego w podeszłym
wieku z majaczeniem:
A. Natychmiastowe izolowanie pacjenta w celu ochrony innych chorych.
B. Natychmiastowe zabezpieczenie pacjenta pasami ochronnymi w celu
uchronienia przed urazem.
C. Podawanie minimum 2 litrów płynów na dobę w celu uniknięcia powi-
kłań związanych z odwodnieniem.
D. Podawanie dużych dawek neuroleptyków w celu wyciszenia objawów
majaczenia.

. Do niekorzystnych następstw niedożywienia należą:

A. Osłabienie sprawności psychomotorycznej.
B. Upośledzenie odporności komórkowej i humoralnej.
C. Zmniejszenie stężenia białek w surowicy.
D. Wszystkie powyższe.
. Starzenie się nie powodujeotyłości, jednak jej sprzyja. Ma tozwiązek z wszyst-
kimi niżej wymienionymi zjawiskami z wyjątkiem:
A. Somatopauzy.
B. Zwiększenia wydzielania hormonu wzrostu.
C. Zmniejszenia beztłuszczowej masy ciała.
D. Zmniejszenia aktywności fizycznej.
. Ból wszechogarniający:
A. Ma charakter bólu fantomowego.
B. Powstajew wyniki uszkodzenia nerwu z dużą ilością włókien współczul-
nych.
C. Ma swoje źródło w psychice chorego; nie ma podłoża organicznego.
D. To cierpienie wynikające z kończącego się życia.
40. Którą z poniższych skal wykorzystuje się do oceny natężenia bólu?
A. VAS.
B. GDS.
C. MNA.
D. Prawidłowe są odpowiedzi AiC.
41. Ustarszego pacjenta dializowanego systemem ciągłej ambulatoryjnej dializy
otrzewnowej należy przede wszystkim zwrócić uwagę na możliwość wystą-
pienia:
A. Niedożywienia.
B. Zaburzeń funkcjonowania tarczycy.
C. Krwawienia w obrębie przetoki tętniczo-żylnej.
D. Wszystkich powyższych.
. Zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego ulega obniżeniu wraz z wie-
kiem z powodu:
A. Obniżenia maksymalnej wysiłkowej częstości skurczów serca — 6—10/min
na każdą dekadę życia.
B. Spadku maksymalnej objętości wyrzutowej serca.
C. Spadku maksymalnej pojemności minutowej serca.
D. Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.
„ Które z poniższych zdań dotyczących jatrogennego zespołu geriatrycznego
jest prawdziwe?
A. Oznacza niestosowanie się pacjenta starszego do sformułowanych wobec
niego zaleceń dotyczących leczenia.
B. Jest to zespół objawów występujących u starszych pacjentów będący
konsekwencją działań lekarskich (jatros = gr. lekarz).
. Jest to zespół objawów będący konsekwencją stosowanego leczenia u star-
szych pacjentów.
D. Jest to zespół niesprawności funkcjonalnej wynikający z procesu starzenia
się, wielochorobowości i stosowanych leków.
„ Dowielkich zespołów geriatrycznych zalicza się:
A. Upadki, depresję, nietrzymanie moczu.
B. Upadki, depresję, zapalenie płuc.
C. Nadciśnienie, depresję, nietrzymanie moczu.
D. Upadki, chorobę wrzodową, nietrzymanie moczu.

„. Które z poniższych badań ma najmniejsze znaczenie kliniczne w starości?

A. Ocena cholesterolu w surowicy u pacjentów po 85. roku życia.
B. Ocenastężenia białka i cholesterolu w przypadku podejrzewania niedo-
żywienia.
C. Ocena HbAlc u osób z cukrzycą.
. Dwupunktowy testtolerancji glukozy u chorych z podejrzeniem cukrzy-
cy,u których glikemia na czczo jest prawidłowa.
. Do oceny samodzielności w zakresie podstawowych czynności służy:
A. Skala Barthel.
B. Skala Lawton.
C. Skala Katza.
D. Prawidłowe są odpowiedzi A i C.
„W procesie normalnego towarzyszącego upływowi czasu starzenia się ryzyko
upadków u osób starszych zwiększa się m.in. ze względu na:
A. Zwolnienie reakcji odruchowych.
B. Obecność niedowładów po udarach.
C. Wielolekowość.
D. Wszystkie powyższe odpowiedzi.
„. Wszystkie poniższe odpowiedzi należą do obrazu niespecyficznych objawów
chorobowości w starości (czylitakich, które mogą być objawem wieluróżnych
chorób) z wyjątkiem:
A. Delirium.
B. Bólu stawów.
C. Pogorszenia sprawności funkcjonalnej.
D. Upadków.
. Wśród socjologicznych aspektów starzenia się mających znacznie dla zapo-
trzebowania na opieke zdrowotną wymienia się:
A. Maskulinizację.
B. Wzrost odsetka jednoosobowych gospodarstw domowych.
C. Konstrukcjonizm społeczny.
D. Enukleację rodziny.
. Progeria oznacza:
A. Wczesne zawężenie homeostazy w starości.
B. Zjawisko przedwczesnego starzenia się.
C. Starzenie się gałki ocznej.
D. Wszystkie powyższe odpowiedzi są nieprawidłowe.
 Rozdział podręczni- Prawi- Rozdział podręczni-
ka, w którym znaj- dłowa ka, w którym znaj-
duje się uzasadnie- odpo- duje się uzasadnie-
nie odpowiedzi wiedź nie odpowiedzi

1.1 B 8.7

B 3 8.7

wÓoO(jo|Óo|>
c 2 8.7

c 1.1 9.1

A 16 9.1

A 1.1 9.3

c 9.4

w|w|w|-|O|>|>-|o|o|>|-|o|w|o|o|o|o|B3|o
A 9.4

B 10.3

c 10.6

B 10.7

D 1

ć Ii

A
 Literatura uzupełniająca

. Ackley BJ, Ladwig GB. Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. Zarzycka
D, Ślusarska B). Wydawnictwo GC Media House, Warszawa 2011.
„. BeeH. Psychologia rozwoju człowieka (rozdziały 17—19). Wydawnictwo Zyski S-ka,
Poznań 2002.
„. BieńB, Błędowski P, Broczek K i wsp. Standardy opieki geriatrycznej w Polsce. Geron-
tol Pol 2014; 21: 33—47.
. Biercewicz M, Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Pielęgniarstwo w geriatrii. Wydawnie-
two Borgis, Warszawa 2006.
„ Brzezińska AI (red.). Psychologiczneportrety człowieka. Praktyczna psychologia roz-
woju (rozdziały 17, 18). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005.
„ Brzezińska AI, Appelt K, Ziółkowska B. Psychologia rozwoju człowieka, rozdział 7.
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Sopot 2016.
„. Ciałkowska-Kuźmińska M, Kiejna A. Konsekwencje opieki nad pacjentem z zaburze-
niem psychicznym — definicje i narzędzia oceny. Psychiatr Pol 2010; XLIV: 519-527.
. Czajka D, Czekała B. Przewlekle chory w domu — gdzie szukać pomocy? Wydawnie-
two Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
. Czupryna A, Wilczek-Rużyczka E (red.). Wybranezagadnienia pielęgniarstwa specja-
listycznego. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010.
. Galus K (red.). Geriatria. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Urban 8 Partner,
Wrocław 2007.
Górna K, Jaracz K, RybakowskiJ. Pielęgniarstwo psychiatryczne. Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa 2012.
. Grodzicki T, Gryglewska B, Dubiel JS (red.). Kardiologia u osób w wieku podeszłym.
Medical Press, Gdańsk 2003.
- Grodzicki T, Gryglewska B, TomasikT, WindakA. Zasady postępowania w nadciśnie-
niu tętniczym w wieku podeszłym. Medycyna Wieku Podeszłego 2013; 3: 1-27.
. Gryglewska B. Nietrzymanie stolca u osób w wieku podeszłym. Gerontol Pol 2004;
12: 129-136.
. Hryniewicz-Gwóźdź A, Czarnecka A, Maj J. Owrzodzenia żylne podudzi, postępo-
wanie i leczenie zachowawcze. Terapia 2005, 13: 44-48.
. Jeleń A, Adamowski T, Kiejna A. Przegląd interwencji niefarmakologicznych
w lecze-
niu depresji u osób starszych. Psychogeriatr Pol 2012; 9: 173-178.
 Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M. Kompendium pielęgnowania pacjentów
w starszym wieku. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007.
„. Kędziora-Kornatowska K, Muszalik M, SkolmowskaE (red.). Pielęgniarstwow opiece
długoterminowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
„ Kirkwood T. Czas naszego życia. Co wiemy o starzeniu się człowieka. Wydawnictwo
Charaktery, Warszawa 2005.
. KocembaJ, Grodzicki T, Skalska A (red.). Geriatriazelementami gerontologiiogólnej.
Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2006.
„ Kostka T, Koziarska-Rościszewska M. Choroby wieku podeszłego, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
. Kozłowski D. Diagnostyka różnicowa tachyarytmii i bradyarytmii. Kompendium
elektrokardiografii. Wydawnictwo Akademia Medycyny. Warszawa 2012.
„Kozłowski D. Różnicowanie omdleń w elektrokardiografii. Część I. Wydawnictwo
Akademia Medycyny. Warszawa 2015.
„ Kózka M, Płaszewska-Żywko L (red.). Diagnozyi interwencje pielęgniarskie. Wydaw-
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
„. Kulik TB, Latalski M (red.). Zdrowie Publiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002.
„. Kiibler-Ross E. Rozmowy o śmierci i umieraniu. Wydawnictwo Media Rodzina, Po-
znań 2007.
Leszczyński P, Pawlak-Buś K. Choroba zwyrodnieniowa stawów — epidemia XXI
wieku. Farmacja współczesna 2008; 6: 79-87.
. Mossakowska M, Więcek A, Błędowski P. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjo-
logicznei ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Polsenior Termedia, Poznań 2012.
Noszczyk
W (red.). Chirurgia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
„_ Pikuła N. Senior w przestrzeni społecznej. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2013.
„. Rosińczuk-TonderysJ, UchmanowiczlI, Arendarczyk M. Profilaktyka i leczenie odle-
żyn. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2005.
. Sobów T.Praktyczna psychogeriatria —rozpoznawanieipostępowaniewzaburzeniach
psychicznych uchorych wwieku podeszłym. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010.
„ Steuden $, Marczuk M (red). Starzenie się a satysfakcja z życia. Wydawnictwo KUL,
Lublin 2006.
„ Strugała M, Talarska D (red.). Rehabilitacja i pielęgnowanie osób niepełnosprawnych.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
. Szatur-Jaworska B, Błędowski P, Dziegielewska M. Podstawy gerontologii społecznej.
Wydawnictwo Aspra-JR, Warszawa 2012.
. Szatur-Jaworska B. Niepełnosprawnośćw fazie późnej dojrzałości i starości — sytuacja
w Polsce. Niepełnosprawność i Rehabilitacja 2002; 2: 3—20.
Szczeklik A, Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2015. Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna, Kraków 2015.
. SzkilerE (red.). Poradnik pielęgnacji ran przewlekłych. Evereth Publishing, Warszawa
2014.
. Szwałkiewicz E, Kaussen J. Opieka długoterminowa w świadczeniach pielęgniarek
i opiekunek. TZMO SA, Toruń 2006.
. Ślusarska B, Zarzycka D. Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2013.
. Talarska D, Wieczorowska-Tobis K,Szwałkiewicz E. Opieka nad osobami przewlekle
chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2010.
. Wieczorowska-Tobis K, Kostka T, Borowicz AM. Fizjoterapia w geriatrii. Wydawnic-
two Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
. . Wierusz-Kozłowska M, Markuszewski J, Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Wik-
tora Degi Ortopedia i Rehabilitacja, red. Marciniak W, Szulc A, t. 2. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 274-289.
„. Wojszel ZB. Geriatryczne zespoły niesprawności i usługi opiekuńcze w późnej staro-
ści. Analiza wielowymiarowa na przykładzie wybranych środowisk województwa
podlaskiego. Trans Humana Wydawnictwo Uniwersyteckie. Białystok 2009.
. Wojszel ZB. Nietrzymanie moczu jako jeden z wielkich problemów geriatrycznych.
Gerontol Pol 2003; 2: 9—13.
 Skorowidz

A B
Adaptacja do starości 71 Badania laboratoryjne rutynowe 498
--starzenia się 67 Bakteriomocz 250
Afazja 130, 138, 364 Beta-blokery 146
Agresja 7/0, 340 Bezczynność osób starszych 339
Aktywizowanie chorego 333 Biegunka(i) 208
Aktywność fizyczna 77, 157, 268, 460 - nabyta w szpitalu 212
--osłabiona 175 - osmotyczna 209, 211
- motoryczna, nadmierna 317 - paradoksalna 211, 212
- zawodowa osób starszych 47, 72 - przewlekła 211
-życiowa 84 - zakaźne 209, 211
-- zaburzona 243 Bioimpedancja elektryczna 446
Alkohol, nadużywanie 73, 78 Bisfosfoniany 269
Alkoholizm 73, 78 Blaszki miażdżycowe 163
Aloplastyka stawu biodrowego 291, 295 Blokserca 170
-- kolanowego 291, 295 Ból(e) brzucha 452
Amputacja kończyn dolnych 462 - - po lekach niesteroidowych
Amyloidoza 169 przeciwzapalnych 288
Analiza stanu pacjenta 87 - dławicowe 149
Angioplastyka balonowa 165 - neuropatyczny 423
Angiotomografia tętnic wieńcowych 152 - nocyceptywny 423
Aorta, choroby spowodowane - o charakterze chromania
miażdżycą 163 przestankowego 165
-rozwarstwienie ostre 164 - ostry 422
Aparaty słuchowe 362 --stawów 291
Apoptoza 62 - pooperacyjny 455
Artretyzm 62 - profilaktyka i leczenie 427
Astenia 329 - przewlekły 422
Astma atopowa i nieatopowa 187 - psychogenny 423
-oskrzelowa 186 - receptorowy 423
Atopia 186 - stawów 2/2, 281
- tolerancja 424
-totalny 470 Chromanie przestankowe 165
- udzielony 273 Cierpienie 470
- w chorobie zwyrodnieniowej Ciśnienie tętnicze, ocena 494
stawów 273, 290 Cukrzyca 226,242
- wszechogarniający 4/0 -typu 2 227
Bradyarytmia 168 Czas życia 24
Bradykardia zatokowa 169 Czestoskurcz(e) 167
Bradykinezja 119 - chaotyczny 172
- komorowy 173
E - przedsionkowe 172
Cholesterol, oznaczanie 498 Czopki doodbytnicze 207
Choroba(y) afektywna jednobiegunowa 326 Czynności instrumentalne, ocena 102
- Alzheimera 315, 319, 327/,463 - pielęgnacyjno-higieniczne 345
- aorty natle miażdżycy 163 - poprawiające komfort 86
-faza agonii 470 - poszukiwawcze 86
--terminalna 472 - zapobiegawcze 86
- genetyczne 28 - życia codziennego, ocena 100
- Hashimoto 234 - życiowe 84
-infekcyjne 64
- jamy brzusznej ostre 451 Ć
- niedokrwienna serca 148 Cwiczenia oddechowe 194, 461
- obturacyjne 186 - przeciwzakrzepowe 461
-otępienna 355 - rozciągające 459
- Parkinsona 117, 327,463 - wytrzymałościowe 458
--leczenie 120
--opieka nad pacjentem 127 D
--rozpoznanie 119 Dalekowzroczność starcza 61
- płucobturacyjna 189 Deficyt(y) funkcjonalne 65
- przewlekła a funkcjonowanie rodziny 353 - narządowe 60
-tarczycy 233, 242 - poznawcze, ocena 493
-tetnic krezkowych 167 -samoopieki 127, 242, 283, 346
- tkanki łącznej 62 -samopielęgnacji 346
- układu moczowego 254 Dekompensacja narządowa 66
--ruchu 461 Delirium 228, 408
-wieńcowa 150 -ocena 494
-wrzodowa 200 Demencja 315, 362
- zwyrodnieniowa stawów 62,271, 273, 282 Densytometria 267
--- biodrowych 273 Depresja(e) 326
--- kolanowych 272 -atypowe 329
---rąk 272 -endogenne 326
---stóp 27/2 - naczyniowa 328, 330
--- wtórna 290 -ocena 113
-poudarowa 328
- psychotyczne 330
-somatogenne 326
-u chorych z otępieniem 317
-w chorobach somatycznych 326
Dializa otrzewnowa 414
- pozaustrojowa 412
-wewnątrzustrojowa 414
Dializoterapia 411
Dieta(y) 78
-kolagenowa 373
-osób w podeszłym wieku
--z hipotonią 96
-- ze stomią jelitową 421
-redukcyjne 448
-w cukrzycy 230
--otyłości 448
Digoksyna 147
Diuretyki 147
Dławica piersiowa 149
Długowieczność 25
Dobór naturalny 25
Dom(y) pomocy społecznej 511
Doświadczenia utraty 36
Drążenie wrzodu 203
Drogi moczowe, zmiany z wiekiem
Drżenie palców 127
-spoczynkowe 117
Dusznica bolesna stabilna
Duszność 143, 192, 196, 247
Dysfagia 129
Dysfunkcja(e) poznawcze 363
-skóry suchej 372
E Heterotopia starzenia się 59
Ekstrasystolia 167
Elektrowstrząsy 330
Emolienty 377
Endarterektomia szyjna 165
Endoprotezoplastyka 289, 294
Enteropatia glutenowa 211
Estrogeny 270
F
Feminizacja starości 42, 55
Fizykoterapia 459
Frailty 97
Funkcje poznawcze, ocena 112
Funkcjonowanie codzienne 100
- instrumentalne 101
G
Garb wdowi 267
Gazy jelitowe 437
434 Genya długowieczność 25
Geriatric giants 297
Gerontologia, zadania 58
Gerostomatologia 481
Gestość mineralna tkanki kostnej 267
Glikemia 498
- naczczo 226
- oznaczanie 228
Glikokortykosteroidy 280
Glukoza, nietolerancja 226
- ocena steżenia 498
- stężenie poposiłkowe 229
- wahania stężenia we krwi 237
Gonartroza 272
299 Gruczoł krokowy, rozrost łagodny 249
Grupy wsparcia 45
Guzki reumatoidalne 277
152
H
Halitoza 485
Hemodializa 412
Hemoglobina glikowana HbAlc 228, 498
Heterochronia starzenia się 59
Higiena ciała 346, 374
- jamy ustnej 482
- protez zębowych 484
Hiperglikemia 228, 237
Hiperinsulinemia 227
Hiperwitaminoza A 438
Hipoglikemia 238
- z przedawkowania leków 232 Kąpiele ciała 376
Hipokinezja 461 Kinezyterapia 311, 458
Hipotensja ortostatyczna poposiłkowa 494 Klasy czynnościowe NYHA 145
Hipotermia 244 Klasyfikacja odleżyn NPUAP-EPUAP 397
Hipotonia ortostatyczna 95 -- wg Torrance'a 396
Hormony tarczycy 232, 234 Koksartroza 2/3
Kolonoskopia 211
I Kolostomia 418, 420
Ileostomia 418, 420 Komórka(i) nowotworowe 29
Implantacja endoprotezy 289 -starzenie się 28
Incydenty sercowo-naczyniowe 154 Kom presjoterapia 404
- zatorowe 163 - czterowarstwowa 404
Inhibitory acetylocholinoesterazy 319 Komunikacja werbalna zaburzona 133
- konwertazy angiotensyny 146 Komunikowanie się 85
- pompy protonowej 201,202 -- przez dotyk 359
- zwrotnego wychwytu serotoniny 320 -- z osobą z afazją 364
Insulina 227, 231 ---umierającą 473
Insulinooporność 227 --- 0 upośledzonym słuchu 362
Integracja społeczna 79 --- o upośledzonym wzroku 359
Interwencje pielęgniarskie zob. Opieka nad ---z zaburzeniami poznawczymi 363
pacjentem Koncentrator tlenowy 190
Irygator wodny 485 Kontakt słowny i logiczny z osobą
Izolacja społeczna 69, 339 starszą 497
Kosmetyki nawilżające skórę 377
J Kość, złamania 266
Jadłospisy przykładowe 434 Krople do oczu 478
Jakość życia, definicja 465 Krwawienie w chorobie wrzodowej 202
-- rola rodziny 39 Krwotok mózgowy 126
-- uwarunkowana stanem zdrowia 465 - podpajęczynówkowy 126
--w okresie późnej dorosłości 32 Kryzys tożsamości 36
Jama brzuszna, choroby ostre 451 - więzi rodzinnych 39
- ustna, higiena 482 Kserostomia 489
-- objawy niedoborów dietetycznych 482 Kseroza 368
--pędzlowanie 488 Kwas hialuronowy 275
--płukanie 488 Kwashiorkor 443
-- zestaw do toalety 487 Kwestionariusz oceny stanu
Jod radioaktywny 234 niedożywienia 443
-- stopnia odżywienia (MNA) 107
K
Kalcyfikacja 169 L
Kalcytonina łososiowa 270 Leczenie nerkozastępcze 411
Karmienie 349 - neurochirurgiczne 121
- operacyjne 451 M
-paliatywne 469 Moajaczenie 408, 494
-ruchem 458 Makroangiopatia 229
-uciskiem 404 Mania 326
-żywieniowe 443 Mapa bólu 424
Lek(i) antyarytmiczne 171 Marasmus 443
-antycholinergiczne 121 Masa ciała całkowita 65
-beta-adrenolityczne 146 --ocena 442
- biologiczne 280 -- pomiar 493
-dopaminergiczne 120 - kostna szczytowa 264
-działania niepożądane 4/5 --ubytek 61
- hamujące resorpcję kości 269 Medycyna geriatryczna, cechy 93
-hipotensyjne 161 Metnienie soczewki 61
-immunosupresyjne 2/9 Miażdżyca 162
- kontrola pobierania 477 -stopnie 164
- moczopędne 147 - tętnic nerkowych 166
- modyfikujące chrząstkę stawową 275 --kończyn dolnych zarostowa 165
-- proceszapalny 279 Migotanie przedsionków 170
-niesteroidowe przeciwzapalne 200, 279 Migracje ludności 52
- pobudzające perystaltykę jelit 207 Mikroangiopatia 229
-prokinetyczne 207 Misidentyfikacje 317
- przeciwbólowe 427, 429, 455 Mocz, nietrzymanie 254, 297, 300
- przeciwcukrzycowe 231 - zaburzenia oddawania 255
- przeciwdepresyjne 330 - zagęszczony 63
-przeciwdławicowe 153 - zaleganie 249
- przeczyszczające 203 - zatrzymanie 256
-w dozownikach ciśnieniowych 188 Mocznica 413
- wywołujące nietrzymanie moczu 298 Model(e) aktywności życiowych 84
-wziewne 188 - pielęgnowania osób starszych 83
-- kontrola pobierania 4/8 - Roper-Logan-Tierney 84, 135, 180,
- kortykosteroidowe 280 195, 221, 246, 260, 286
Lęk 177 - życia 86
- przed mówieniem 365 Modulatory receptora estrogenowego
--upadkiem 311 selektywne 269
Limit Hayflicka 28 Mycie ciała 376
Logofobia 365 Mydło naturalne 374
Lokomocja zaburzona 307 - potasowe i sodowe 375
L-tyroksyna 235 - substytuty 375
Ludność, podział wg grup wieku 41
N
Ł Nadciśnienie 182
Łojotok 130 - białego fartucha 158
- pierwotne 15/ -- na skutek nagłego parcia
-tetnicze 156 na mocz 300, 302
--czynniki środowiskowe 157 -- przejściowe 300
--leczenie 159, 161 -- utrwalone 301
--- niefarmakologiczne 160 --wysiłkowe 300, 302
-w starości, cechy 159 --z przepełnienia 300, 302
Nadczynność tarczycy 233 -stolca 208, 304
Nadwaga 157 Niewydolność serca 143
Napad(y) atoniczny 309 --leczenie 146
- niedokrwienne przemijające 122 --typy 145
Naparstnica 147 Nudności 217
Narząd zmysłu, starzenie się 60 Nykturia 144
Nawilżanie skóry 377
Nerki, upośledzenie funkcji 63 O
- zapalenie odmiedniczkowe ostre 249 Obciążenie opiekuna obiektywne 354, 356
Niedobór(y) dietetyczne, objawy w jamie --subiektywne 354, 356
ustnej 482 Objaw(y) dekompensacji narządowej 66
- hormonów tarczycy 234 - koła zębatego 118
- płynów 241 - kręcenia pigułek 127
- pokarmowe 440 - niedomogi narządowej 67
- witaminowe 43/, 440 - omamowo-urojeniowe 317
Niedoczynność tarczycy 234 - osiowe depresji 326
Niedokrwienie jelit 167 - poduszki 118
- kończyn krytyczne 166 - pozapoznawcze 3160
-mózgu 164 -rury ołowianej 118
Niedomoga narządowa 67 -starzenia się narządowe 58
Niedosłuch 224 ---typowe 23
Niedożywienie 214, 440 - udaru mózgu 122
- białkowo-energetyczne 440, 443, 464 Obrzek(i) 176
- następstwa 442 - kończyn dolnych 143
-ryzyko 438 -stawów 292
- typu kwashiorkor 443 Obturacja 186
-- marasmus 443 Ocena chodu 104
-- mieszanego 443 - czynności życia codziennego 100
Niepodatność na zalecenia leczenia 479 - długości kończyn dolnych w pozycji
Niepokój 177, 497 leżącej 496
-ostan zdrowia 224 - geriatryczna całościowa 491
Niesprawność poudarowa 126 - natremii 498
Nietolerancja aktywności fizycznej 175, 236 -otępienia 110
- glukozy 226 - równowagi 492
Nietrzymanie moczu 254, 297 -ryzyka majaczenia 494
--czynnościowe 300 --odleżyn 494
-siły uścisku dłoni 492 --- z biegunką ostrą 213
-skóry i błon śluzowych 496 --- z bólem 427
-sprawności słuchu i wzroku 492 --- z chorobami układu
-stanu odżywienia 493 endokrynologicznego 236
-stężenia TSH 235 - -- z chorobami układu krążenia 174
-stóp 490 --- z chorobami układu moczowego 254
- wartości ciśnienia tętniczego 494 --- z chorobami układu oddechowego 190
-wolemii 494 --- z chorobami układu pokarmowego 214
Odbyt brzuszny 418 --- z chorobami układu ruchu 281
Odleżyny 383, 494 --- z nietrzymaniem moczu 303, 304
- klasyfikacja 395, 397 --- z nietrzymaniem stolca 305
-oczyszczanie 398 ---zotępieniem 321
Odwodnienie 212, 241, 252, 258 --- z upośledzeniem słuchu 362
-hipertoniczne 253 --- z upośledzeniem wzroku 360
-hipotoniczne 253 --- z zaburzeniami poznawczymi 363
-izotoniczne 253 --- z zaburzeniami psychicznymi 331, 335
Odżywianie 349 ---zestomią 419
-zasady 433 - okołooperacyjna 452
Okres późnej dorosłości, etapy 32 - pielęgniarska, cele 86
---zagrożenia 38 - - długoterminowa 505
Opalizacja soczewki 61 -- planowanie 87
Opatrunek (i) 399, 400 - w okresie żałoby 70
-uciskowy 405 - zdrowotna podstawowa 503
Opieka geriatryczna telemedyczna 523 Opiekun nieformalny 353
- nad chorym członkiem rodziny 342 - obciążenie opieką nad osobą starszą 354
-- pacjentem ambulatoryjna 505 - rodzinny 355
---formy w Finlandii 515 Osamotnienie 68
---formy w Norwegii 517 Osteopenia 61
---formy w Polsce 503 Osteoporoza 61, 264, 282, 437
---formy w Wielkiej Brytanii 519 -czynniki ryzyka 265
--- instytucjonalna 508 - inwolucyjna 266
---leczonym dializą otrzewnową 415 - pierwotna 267
--- paliatywna 469,472 - pomenopauzalna 266
--- po endoprotezoplastyce 289 - wtórna 267
--- po udarze mózgu 130 Otępienie 60, 315, 321, 355
---specyfika czynności pielegnacyjno- - czołowo-skroniowe 319, 320
higienicznych 345 - naczyniopochodne 318, 320
---stomatologiczna 481 -ocena 110
--- umierającym 47/2 - odwracalne 235
---w chorobie Parkinsona 127 - z ciałami Lewy'ego 319, 320
--- w okresie okołooperacyjnym 451 Otyłość 157,463
---w warunkach domowych 351 - centralna 445
- konsekwencje 447 - zagrożenia i bezradności 70
- pośladkowo-brzuszna 445 Podatność na zalecenia leczenia 4/9
- prosta 449 Podaż płynów 349
- trzewno-brzuszna 445 Podświadomość 408
- typu aneroidalnego 445 Polimialgia reumatyczna 62, 278
--gynoidalnego 445 Polityka zdrowotna i społeczna 79
Owrzodzenie(a) 402 Poliuria 227
-tętnicze 403 Pomiar(y) antropometryczne 445
-tetniczo-żylne 403 - bioimpedancji elektrycznej 446
- żylne podudzi 402 Postępowanie w okresie pooperacyjnym 454
--- przedoperacyjnym 452
P Potas 63
Palenie tytoniu 78 Premedykacja 453
Parathormon 270 Presbiopia 61
Parkinsonizm wtórny i pierwotny 117 Problemy alkoholowe 73
Pęcherz moczowy, zapalenie 249 Progeria 28
Pędzlowanie jamy ustnej 488 Promocja zdrowia, programy 81
Picie okazjonalne 73 -- psychicznego 79
- problemowe 73 --wobec osób starszych 75
-ryzykowne 73 Protezy zebowe całkowite 484, 486
-szkodliwe 73 -- częściowo ruchowe 484, 486
-wody 437, 496 --czyszczenie 488
Pielęgnacja w zakresie mobilności 348 Próba ortostatyczna 496
Pielęgniarka rodzinna, zadania 504, 506 - picia wody 496
Pielęgniarstwo rodzinne 504 Próg czucia bólu 423
Pielęgnowanie, cele 86 zob. Opieka nad - tolerancji bólu 424
chorym Przebicie wrzodu 202
- skóry 366 Przejście demograficzne 49
Piramida wieku 49 - epidemiologiczne 49
Pismo Braille'a 359 - zdrowotne 49
Płuca, objętość zalegająca 65 Przemoc 70
- pojemność całkowita i życiowa 65 - bierna i czynna 71
- zapalenie zachłystowe 140 Przesuszenie skóry 369
Płyn glukozowo-elektrolitowy 212 Przetoka tetniczo-żylna 412
Płytka na protezach zębowych 483 Przymus bezpośredni 342
- nazębna 483 Pseudonadciśnienie 158
Pobudzenie(a) 317 Pseudootępienie 235
- przedwczesne 168 Psychoedukacja 333
--komorowe 1/2 Psychoterapia grupowa 335
-- przedsionkowe 172 -indywidualna334
Poczucie integralności 37 -rodzin 334
-rozpaczy 37 Pudełka do dawkowania leków 477
R - czynności instrumentalnych 102
Rana odleżynowa 398 - DOS 494
-- powikłania 401 - Filadelfijskiego Centrum Geriatrycznego
Ranelinian strontu 270 Wielowymiarowa 467
Reakcje kaskadowe 93 - funkcjonowania codziennego 100
Rehabilitacja kardiologiczna 460 -Geriatryczna Oceny Depresji 109, 113,493
- medyczna 457 - Globalna Demencji 321
-na odległość 525 - IADL Lawtona i Brody 100, 101, 102, 493
-oddechowa 455,461 - Katza 100
- po udarze mózgu 463 - Lawtona 467
-- upadkach 464 - Norton 388, 389, 494
-- złamaniach i amputacjach 462 - oceny bólu jedno- i wielawymiarowe 424
-ruchowa 455 --- numeryczna 424
-w chorobach układu krążenia 460 --- słowna 424
--- układu ruchu 461 --- słowna behawioralna (DOLOPLUS) 425
Relacje rodzinne 36 --- wizualno-analogowa 424
-społeczne 39 --niedożywienia 443
Restrykcja kaloryczna 30 --równowagi i chodu 105
Reka reumatoidalna 277 --ryzyka upadków 104
Rola osoby starszej w rodzinie 45 --stanu psychicznego (MMSE) 109
Ropomocz 251 - predykcji odleżyn 388, 393
Rozrost gruczołu krokowego łagodny 249 - Tinetti 104
Rozrzedzenie masy kostnej 61 - zaleźności-samodzielności 84
Rozwarstwienie aorty ostre 104 - złożonych czynności życia
Równowaga hormonalna 64 codziennego 467
Rzadkoskurcz 168, 169 Skierowanie do zakładu opieki
zdrowotnej 510
S Skóra, budowa ifunkcja 366
Samoocena zaniżona 285 - nawilżanie 377
Samoopieka ograniczona 336 - ocena stanu 493, 496
Samotność fizyczna 68 - ochrona przed czynnikami
-moralna 69 szkodliwymi 370, 372
- psychiczna 68 - starcza 367
Sarkopenia 62 --dolegliwości 368
Sartany 146 - sucha 242, 368
Sen, zaburzenia 335 - suchość fizjologiczna i patologiczna 368
Siarczan glukozaminy 275 - zaburzenia wydzielnicze 130
Sińce 496 Słuch, upośledzenie 61
Skala(e) ADL 100, 493, 496 - zaburzony 361
- ASA 451 Soczewka, mętnienie 61
-Barthel 101, 102, 103, 493 Sód, oznaczanie 498
-Braden 388, 389 Sól 157
Spirometria 186 --- nerwowego 60
Splątanie ostre 408 ---oddechowego 65
Spowolnienie ruchowe 119 --- pokarmowego 63
Spożycie alkoholu 73, 7/8 --uwarunkowania 58
-soli 157 -- zmiany w sferze duchowej 35
Sprawność funkcjonalna 99, 115 ---w sterze emocjonalnej 34
- ruchowa 141 --- w sferze poznawczej 34
Sprzet(y) pomocniczy 459 ---w sferze społecznej 35
- przeciwodleżynowe 394 -- zróżnicowanie terytorialne 36
- wspomagający przemieszczanie Stawfy), ból 272, 281
pacjenta 349 --ostry 291
Stacja dializ 413 - choroba zwyrodnieniowa 271, 273, 282
Starość, definicja chronologiczna 99 -sztywność 2/2
--funkcjonalna 99 - zapalenie reumatoidalne 273, 276, 281
-replikacyjna 28 -zwyrodnienie 271
Starzenie się a choroba 23 Stłuczenia 310
--- Czas życia 24 Stolec, nietrzymanie 304
--- nowotwory 29 Stomatologia wieku podeszłego 481
---religijność 35 Stomia 418
--- stabilność homeostazy 66 Stopa cukrzycowa 229, 239
--aktywne 75, 77 - niedokrwienna 229
--chronologiczne 367 Strategie adaptacji do starości 71
--czynniki demograficzne 41 Stres, następstwa 67
--definicja 23 - u opiekunów rodzinnych 355
--heterochronia i heterotopia 59 Stylżycia 77
--hormonalne 367 Suchość skóry 242, 368
--komórek 28 Szczepienia seniorów 185, 189
-- konsekwencje ekonomiczne 46 Szczotka do zebów 484
--mechanizmy 26 Sztywność mięśniowa 118
--na poziomie narządowym 58 -stawów 2/2
-- narządów zmysłu 60
-- następstwa 65 Ś
--objawy 24 Śmierć osoby bliskiej 69
--serca 39 Śpiączka hiperosmolarna 228
--skóry 367 Środki antybakteryjne 485
--spowodowane działaniem czynników - myjące 374
niekorzystnych 367 - opatrunkowe 399
--układu hormonalnego 64 - osmotycznie czynne 206
--- immunologicznego 64 - zmiękczające stolec 206
--- kostno-stawowego 61 Świadczenia emerytalne 36, 43, 46, 47
--- krążenia 59 Świadomość 408
--- moczowego 63
T --przebudowa 264
Tachyarytmia 167 -lączna 62
Tarczyca, nadczynność 233 Tlenoterapia 190
- niedoczynność 234 Toaleta ciała 376
-zaburzenia funkcji 242 - jamy ustnej 487
- zapalenie przewlekłe immunologiczne 234 Transformacja nowotworowa 29
Teleedukacja 526 Trening fizyczny 460
Telekardiologia 524 - pamięci i orientacji 3064
Telemedycyna 523 - siłowy (oporowy) 439
-wspólpraca z pacjentem 527 Tromboliza dożylna i dotetnicza 125
Telepielęgniarstwo 526 Trzepotanie przedsionków 171
Telomery 29
Teoria(e) immunologiczna 27 U
- katastrofy błędów 27 Ubytek masy kostnej 61
- modyfikacji białek 27 Udar(y) mózgu 122, 130, 463
- mutacji somatycznych 26 --dokonany 122
-neuroendokrynna 27 --krwotoczny 125
- pielęgnowania 83 --leczenie 125
-selektywności społeczno-emocjonalnej 34 --niedokrwienne 122
-starzenia się ewolucyjne 25 ---odwracalny 122
--- komórkowego 27 --powikłania 124
-tworzenia się ogniska martwicy 387 Układ endokrynologiczny 226, 236
-wolnorodnikowa 27 - hormonalny 64
Testy) AMTS 112, 494 - immunologiczny 64
-diagnostyczne zakażenia Helicobacter - kostno-stawowy 61
pylori 201 - krążenia 59
-laboratoryjne u osób starszych 497 --rehabilitacja 460
- marszu na dystansie 6i IO metrów 107 --zaburzenia 143,174
--sześciominutowego 107 - moczowy 63
- MMSE 493, 496 --zakażenia 249, 261
-MNA 493 - nerwowy 60, 117, 127
-obciążenia glukozą 228 - oddechowy 65, 85, 185, 190
-rysowania zegara 112, 493, 496 - pokarmowy 63, 200, 214
-sprawności umysłowej wg Hodgkinsona -ruchu 264
skrócony 112 --rehabilitacja 461
-tolerancji glukozy dwupunktowy 498 Upadki 130, 270, 307, 464
-wstań iidź 104, 492 - nagłe 309
- wysiłkowy elektrokardiograficzny 152 - profilaktyka 312
-zasięgu funkcjonalnego 107 Upojenie alkoholowe 73
Tętniakaorty 164 Upośledzenie słuchu 61
"Tkanka chrzestna 62 - widzenia 359
- kostna, gestość mineralna 267 Urojenia 330
-okradania 317 - psychologiczne 331
-trucia 31/ Wymioty 219
- zdrad małżeńskich 317 Wyprysk kontaktowy 402
Urosepsa 250 Wysiłek fizyczny aerobowy 160
Usprawnianie osób starszych 457 Wywiad geriatryczny 492
Uszkodzenie narządowe poalkoholowe 73 Wzdecia 215
Utrata kontroli nad własnym życiem 338
- masy ciała 443 Z
Uzależnienia 7/8 Zabiegli) fizykoterapeutyczne 459
- higieniczne 346, 376
w -- u pacjenta umierającego 4/2
Walidacja 363 - pielęgnacyjne w jamie ustnej 487
Wapń 268, 437 -- przy odleżynach 393
Wątroba, inwolucja z wiekiem 63 Zaburzenie(a) afektywne
Wiek biologiczny 466 dwubiegunowe 326
- jako czynnik ryzyka leczenia - aktywności życiowych 243
operacyjnego 451 -chodu 307
- kalendarzowy 466 - depresyjne nawracające 326
Wielochorobowość 4/5 -elektrolitowe 212
Wielolekowość 475 - funkcjonowania codziennego 338
Witamina(y) A 438 - komunikacji werbalnej 130, 133
- B 438 -krążenia 165
- D 268, 437, 440 - lokomocji 307
- niedobory 437 - metabolizmu glukozy 226
Wlew czyszczący 207 - mobilności 292
Wlewki doodbytnicze 207 - oddawania moczu 255
Woda, próba picia 496 -oddychania 192
- zapotrzebowanie u osób starszych 437 - perystaltyki przewodu pokarmowego 215
Wole wieloguzkowe toksyczne 233 - poruszania się 130
Wolemia 494 - poznawcze 363
Wrzód dwunastnicy 200 - psychiczne 333
- penetracja 203 - równowagi 492
- przebicie 202 - rytmu serca 167, 168, 169
- trawienny 200 -słuchu 361
-żołądka 200 -snu 335
Wskaźnik aktywności zawodowej 47 -wodno-elektrolitowe 223
- kostka—ramię 403 -wzroku 359
- masy ciała (BMI) 493, 445 - zachowania i objawy psychologiczne
- stężenia triglicerydów do stężenia frakcji (BPSD) 316, 320
HDL cholesterolu 227 Zachowania agresywne 70, 340
-talia/biodra 445 Zaćma 61
Wsparcie opiekunów rodzinnych 357 Zakażenie(a) Helicobacter pylori 200
-jelitowe 211 - stopy cukrzycowej 229, 239
- układu moczowego 249, 261 - terapeutyczny geriatryczny 114, 495, 503
Zakład(y) opieki długoterminowej 508, 509 - Wernera 28
-opiekuńczo-leczniczy 508 - wieńcowy ostry 150, 155
- pielęgnacyjno-opiekuńczy 509 - zachodzącego słońca 317
Zaleganie moczu 249 - złego wchłaniania 210, 211
- wydzieliny z drzewa oskrzelowego 191 Złamanie(a) 462
Zamkniecie światła tętnicy ostre 166 - kości 266, 310
Zaopatrzenie ortopedyczne 459 Zmeczenie 143
Zapaleniecewki moczowej 249 Zmiana(y) narządowe w starzeniu się
- małych naczyń 278 organizmu 59
- nerek ostre odmiedniczkowe 249 - skórne 496
- pęcherza moczowego 249 Znieczulenie 453
-płuc 185 Zorientowanie na rzeczywistość 363
-stawów reumatoidalne 61, 273, 276, 281 Zwężenie tętnic szyjnych 164
-tarczycy przewlekłe immunologiczne 234 Związki rodzinne 39
Zaparcia 140, 203, 262, 437 Zwłóknienie 169
- przewlekłe 212
Zapotrzebowanie na płyny 444 Ż
--wodę 437 Żałoba 69
Zator tętnicy 163 Zywienie osób w starszym wieku 433
Zatrzymanie moczu 256 - wpływ na powstawanie odleżyn 394
Zawał serca 150
Zdolności poznawcze 34
Zespół(y) aortalne ostre 164
-asteniczno-depresyjne 329
-Capgrasa 317
-Cotarda 330
-deliryjny 408
-depresyjny 328
-frailty 97, 148, 155
-geriatryczne wielkie 297
-- jatrogenny 4/6
-Hutchinsona-Gilforda 28
- majaczeniowy 408
- mózgowy ostry 408
- niedoborowe 440
-opiekuna 356
-otępienny 118
-poupadkowy 311
- przyspieszonego starzenia się 28
-słabości/kruchości 97, 148, 155
Opieka nad pacjentami w starszym wieku powinna mieć charakter ho-
listyczny, tzn. uwzględniać wszystkie potrzeby zdrowotne. Warunkiem
spełnienia tych oczekiwań jest specjalistyczne przygotowanie wykwa-
lifikowanej kadry pielęgniarskiej. Wiedza fachowa pozwala na prawid-
łową diagnozę, wcześniejsze wdrożenie właściwych metod postępowa-
nia oraz na monitorowanie przebiegu terapii.

W II wydaniu tego cenionego podręcznika Autorzy przekazują najnow-

sze osiągnięcia w dziedzinie geriatrii oraz współczesne rozwiązania
w opiece geriatrycznej, a także dzielą się doświadczeniami zdobytymi
w codziennej pracy z pacjentami w starszym wieku.

Podręcznik adresowany jest do studentów wyższych uczelni medycz-

nych oraz wyższych szkół zawodowych kształcących pielęgniarki.
Z pewnością będzie również niezwykle pomocny w codziennej pracy
pielęgniarek sprawujących opiekę nad osobami starszymi, zarówno
w środowisku domowym, jak i w domach pomocy społecznej czy za-
kładach opieki leczniczej.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL Sp. zo.o.

Infolinia: 801 33 33 88
www .pzwi.pl
www.nursing.com.pl