Professional Documents
Culture Documents
МНС
МНС
Вiддiлення повинно мати три окремi входи : а ) вхiд для приймання хворих ,
доставлених санітарним транспортом швидкої медичної допомоги або
гелікоптером ; б ) вхід для пацієнтів , які звертаються самостійно або
госпіталізуються у плановому порядку : в ) вхід для хворих з інфекційними
захворюваннями та контамінованих осіб ( до ізольованого боксованого
приміщення , яке облаштовується у разі відсутності у лікарнi iнфекцiйного
вiддiлення ) . Вiдповiдно до завдань та потужності лікарнi вiддiлення у
своєму складі має – приміщення для очікування пацієнтів та їх
супроводжуючих ; примiщення для реєстрації пацієнтів ; - приміщення для
сортування хворих ; також – приміщення для проведення інтенсивної
терапії . Враховуючи те , що у вiддiленнi надається спеціалізована медична
допомога , проектом передбачені приміщення для надання допомоги при
поєднаних ушкодженнях , проведення оперативних втручань , інтенсивної
терапії , постійного візуального спостереження , а тому до кожного ліжка
підведені необхідні комунікації з киснем , медичними газами ,
комп’ютерними мережами.
У відділенні передбачаються:
Юридичні аспекти;
Стаття 12. Особи, які зобов’язані надавати домедичну допомогу, які немають
медичної освіти, але за своїми службовими обов’язками повинніволодіти
практичними навичками надання домедичної допомоги.
4. фармацевтичні працівники,
інших осіб.
- висування щелепи
- застосування відсмоктувача
В-Дихання:
С-Циркуляція:
б) оцініть пульс:
- якщо немає, зверніться до настанови «Зупинка серця»
U – Unresponsive – непритомний.
Якщо є підозра на симуляцію непритомності, розкрийте 1 і 2 пальцями
повіки. Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить
м’язи повік і вони піддадуться з напруженням.
• Алергії;
• Медикаментозний риніт;
• Синусіт;
• Гранулематозні захворювання;
• Травми носа;
• Інородці тіла;
• Атрезія хоан.
2. Обструкції носоглотки:
• Аденоїдна гіпертрофія;
3. Обструкції глотки:
• Інородці тіла;
• Травма;
• Інородні тіла;
• Пухлини;
• Шлунково-стравохідний рефлекс;
• Здавлення трахеї;
Признаки обструкції:
• Підшкірна емфізема;
Обструкція верхніх дихальних шляхів (ВДШ) - порожнини рота, носових ходів, глотки і
гортані відбувається в результаті гострих і хронічних захворювань, анафілаксії, попадання
в дихальні шляхи сторонніх тіл, травми. Вона буває частковою та повною, динамічною (зі
зміною характеру клінічних проявів) та постійною. Це грізне ускладнення з швидко
наростаючою дихальною недостатністю і гіпоксією.
Внутрішня травма ВДШ. Ускладнення інтубації трахеї - найбільш часта причина спазму,
набряку та паралічу голосової щілини різного ступеня. У результаті травми при інтубації
трахеї можливі також зміщення хрящів гортані, утворення гематом, набряк слизової
оболонки або навколишніх м'яких тканин, пошкодження надгортанника. Травма може
призвести до анкілозу хрящів гортані та постійному паралічу голосових зв'язок. Тиск
манжетки інтубаційної трубки в підзвязочному просторі викликає утворення грануляційної
тканини і стеноз - одне з найбільш серйозних ускладнень інтубації трахеї. Назотрахеальна
інтубація частіше, ніж оротрахеальна, ускладнюється кровотечею. Зазначені ускладнення
розвиваються внаслідок порушення техніки інтубації - грубого маніпулювання,
багаторазових спроб, невідповідності між діаметрами ендотрахеальної трубки та
голосової щілини, перероздування манжетки, застосування для відсмоктування жорстких
катетерів і т.д. Причиною непрохідності ВДШ можуть бути хірургічні втручання.
Внутрішні пошкодження ВДШ виникають при вдиханні токсичних газів і опіках полум'ям.
Для опіку ВДШ характерні еритема язика і порожнини рота, свистяче дихання та ін. При
вдиханні токсичних речовин до місцевого реактивному набряку приєднуються токсичний
набряк ВДШ, набряк легенів і пізніше - пневмонія. На ранній стадії потерпілі можуть
загинути від отруєння газом і гіпоксії.
Аспірація чужорідного тіла можлива в будь-якому віці, але особливо часто відбувається
у дітей від 6 місяців до 4 років. Стороннє тіло частіше локалізується в трахеї або в одному
з головних бронхів, рідше в гортані. У дітей чужорідне тіло може обтурірувати просвіт
гортані в її нижній частині - в підголосовій порожнині, тобто там, де діаметр дихальних
шляхів найменший.
У дорослих аспірація чужорідного тіла (груба їжа, шматок м'яса, кістка) відбувається під
час їжі, особливо в стані алкогольного сп'яніння, коли знижені захисні рефлекси дихальних
шляхів. Попадання в дихальні шляхи навіть невеликого чужорідного тіла (риб'яча кістка,
горошина) може викликати сильний ларинго-(бронхоспазм) і привести до смерті. Аспірація
сторонніх тіл в середньому і літньому віці частіше спостерігається у осіб, які носять зубні
протези.
Діагностика обструкції:
• Спірометрія;
• Комп’ютерна томографія;
Лікування:
3). Візьміть нижню щелепу пальцями і підніміть її вперед та вверх— верхи зуби
повинні знаходитись на одному рівні з нижніми.
у постраждалих із повністю
релаксованими жувальними
м’язами. Великий палець лівої
руки реаніматор вводить в рот
потерпілому і кінчиком пальця
натискає на корінь язика. Інші
пальці захоплюють нижню
щелепу, підборіддя і піднімають її
з язиком вверх. Рот відкривається
(мал. 6)
Прийом схрещених пальців (Сафар)
Для випадків з помірно розслабленими жувальними м’язами. Реаніматор біля
голови потерпілого, вводить вказівний палець в кут рота і натискає ним на верхні
зуби. Далі шляхом перехрещування вказівного пальця з великим пальцем цієї ж
руки впирає його в нижні зуби і насильно відкриває рот потерпілого (мал.7, 8)
Якщо після накладання виникла біль, судоми або інші зміни – комірець
зняти.
3. Вводят воздуховод таким образом чтобы его изгиб лег на язык. Верхняя
часть воздуховода должна выступать над зубами пострадавшего.
Показания:
Противопоказания:
-ларингоспазм.
Усложнение:
=====
віку потерпілого.
Реанімація обов'язково починають з штучної вентиляції легень, для
збудження центру дихання потерпілого вуглекислим газом, що надходиьт під
Техніка виконання:
1. Слід припинити вентиляцію та видалити всі наявні пристрої, що
забезпечують прохідність дихальних шляхів. Якщо постраждалий на спині,
слід однією рукою підняти нижню щелепу постраждалого. Інший медик
повинен стабілізувати шийний відділ хребта.
2. Ввести трубку в ротову порожнину постраждалого до моменту, поки
проміжок, що розміщений між двома чорними кільцями нанесених на
трубці, не опиниться між зубами постраждалого.
3. За допомогою великого шприца роздувається великий балон (блакитний),
що розташовується в області глотки (80 або 100 мл в залежності від розміру
комбінованої трубки - є два розміри: для постраждалих зростом 125-175 см та
вище 175 см). Це попереджає втрату дихального об'єму через рот та ніс під
час проведення ШВ/1. При перероздуванні манжети ймовірність обструкція
дихальних шляхів є малоймовірною, оскільки манжета зміщується у ротову
порожнину.
4. Дистальна манжета роздувається за допомогою малого шприца через білий
контрольний балон (12 та 15 мл відповідно до розмірів комбінованої трубки).
5. Одразу після роздування манжети необхідно визначити розміщення
комбінованої трубки: якщо при вентиляції дихальним мішком через
«блакитний» канал є ознаки потрапляння повітря в легені (екскурсія грудної
клітки, аускультативне підтвердження), вентиляція повинна бути
продовжена.
Якщо ознаки потрапляння повітря відсутні - трахеальне розміщення трубки -
дихальний мішок приєднують до «прозорого» каналу. При підтвердженні
трахеального розміщення - проксимальна манжета в області глотки
здувається для проведення шлункового зонда.
При потраплянні трубки в стравохід дистальна манжета обтурує просвіт
стравоходу, та попереджає регургітацію шлункового вмісту, дихальна суміш
при стравохідному розміщенні трубки через бокові отвори «блакитного»
каналу потрапляє в гортань та трахею, «прозорий» канал може
використовуватись для декомпресії шлунка за допомогою катетера. При
потраплянні у трахею комбінована трубка функціонує подібно до
інтубаційної трубки - дистальна манжета обтурує просвіт трахеї,
попереджуючи аспірацію шлункового вмісту, а вентиляція легень
проводиться через «прозорий» канал.
20. Симптоми часткової і повної непрохідності дихальних шляхів
при попаданні стороннього тіла, методи її відновлення. Прийом
Геймліха.
Об'єктивною фізичною ознакою, загальною для всіх пацієнтів з
обструкцією ВДШ, є стридорозне дихання (стридор на вдиху). При цьому
чутний різкий скребучий деренчливий шум, що виникає при проходженні
струменя повітря через частково перекриті ВДШ.
Стридор, що виникає тільки на вдиху, вказує на локалізацію перешкоди на
рівні гортані або вище неї.
Двофазний стридор, чутний як на вдиху, так і на видиху, говорить про
місцезнаходження обструкції в трахеї, тоді як експіраторний стридор
зазвичай свідчить про локалізацію обструкції нижче біфуркації трахеї.
Ранньою ознакою порушеного дихання є тахіпноє. Ретракція грудної
стінки і роздування ніздрів при диханні виникають дещо пізніше.
Обструкція ВДШ, створює більш високий, ніж в нормі, негативний тиск на
вдиху. Це викликає втягування м'яких і безкісткових ділянок грудної
клітки. Найчастіше спостерігається ретракція міжреберних проміжків, а
також поддіафрагмальних і надключичних ділянок, можлива ретракція всій
грудини при вдиху.
При повному закупоренні дихальних шляхів людина не може не дихати, ні
кашляти, ні говорити, хапається за горло однією або двома руками, і цей жест
є однією із основних ознак ядухи (відчуття нестачі повітря). У хворих
спостерігається утруднений вдих і видих. Утруднене дихання чути на
відстані.
При такому диханні активно скорочуються допоміжні м'язи. При вдиху
втягуються міжреберні проміжки, яремна виїмка та підключичні ямки, іноді
вислуховується стридорний (свистячий) шум. При видиху грудна клітка
максимально розширюється набирає бочкоподібної форми, з випинанням
міжреберних проміжків. Шкірні покриви темніють, стають цианотичними.
При подальшому наростанні дихальної недостатності виникає рухове
збудження, судоми, втрата свідомості. У кінцевому результаті розвивається
гіпоксична кома.
Отже, при гострій тотальній обструкції голосової щілини стороннім
тілом можна розрізнити такі періоди:
1 - хворий притомний, знаходиться на ногах ( 2-4 хв;)
2 - період втрати притомності та розвитку судом (2-3 хв).
3 - період клінічної смерті (з 5-ї до 10-ї хв).
Причинами розвитку даного стану можуть бути хоча й кваліфіковані, але запізнілі
реанімаційні заходи (так, діяльність серця здатна до відновлення через десятки
хвилин, а інших органів – навіть через годину і більше) чи, навпаки, своєчасна, однак
некваліфікована реанімація (незабезпечення якісної ШВЛ, класичні помилки під час
компресії грудної клітки, неналежна або відсутня електро- (дефібриляція,
електрокардіостимуляція) та медикаментозна підтримка тощо).
Б) Додаткові:
1. Відсутність свідомості.
3. Атонія, арефлексія.
Раптова серцева смерть — смерть з серцевих причин, якій передувала раптова втрата
свідомості, а симптоми з’явилися не раніше, ніж за годину перед смертю.
Раптова серцева смерть Це смерть, яка настає несподівано і миттєво або протягом 1
години після появи перших симптомів погіршення загального стану. До цього поняття не
відносять випадки насильницької смерті або смерті, що виникає в результаті отруєння,
асфіксії, травми або іншого якого-небудь нещасного випадку. Механізм раптової серцевої
смерті Фібриляція шлуночків зустрічається приблизно в 75 - 90% випадків. Часто їй
передують епізоди пароксизмальної шлуночкової тахікардії, що переходить потім у
тріпотіння або мерехтіння шлуночків.
Діагностика причин РЗК, які можна усунути у процесі реанімації - чотири «Г» та чотири
«Т».Підчас кожної зупинки кровообігу повинні бути враховані потенційні причини або
стани, при яких можна застосувати специфічне лікування.
Щоб легше було запам'ятати, причини поділені на 2 групи по чотири залежно від літер, на
які вони починаються: „Г" або „Т".
Нерідко при реєстрації ЕКГ з електродів дефібрилятора ФЖ може виглядати як асистолія. Тому,
щоб уникнути можливої помилки необхідно змінити розташування електродів, переміщаючи їх на
90 ° відносно першого розташування. Слід також зазначити, що під час серцево-легеневої
реанімації нерідко на моніторі з'являються різного роду перешкоди (електричні; пов'язані з
неконтрольованими рухами хворого під час транспортування і т.д.), які можуть істотно
спотворювати ЕКГ.
Виділяють 3 основних механізми зупинки кровообігу: електричну активність без пульсу (ЕАБП),
фібриляцію шлуночків або шлуночкову тахікардію без пульсу (ФШ / ШТ без пульсу) і асистолію.
1) Електрична активність без пульсу (ЕАБП), включає в себе електромеханічну дисоціацію і важку
брадиаритмією (клінічно брадиаритмія проявляється при ЧСС <45 уд / хв. у хворої людини і при
ЧСС <30 уд / хв. у здорової). Електромеханічна дисоціація (застаріла назва - неефективне серце),
характеризується відсутністю механічної діяльності серця при збереженій електричної активності.
На ЕКГ реєструється нормальні або змінені QRS-комплекси з регулярними або нерегулярними
інтервалами.
4) Асистолія - відсутність як механічною, так і електричної діяльності серця, з ізолінією на ЕКГ.
Є. Дефібриляція.
Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітини повинен
бути менше 10 секунд.
Оцінка ритму / пульсу також повинна не перевищувати 10 секунд - у разі збереження на ЕКГ
ФШ / ШТ без пульсу, необхідно нанести повторний розряд дефібриляції з подальшою компресією
грудної клітини і компонентами СЛР протягом 2 хвилин. У разі відновлення сінусового ритму за
даними ЕКГ моніторингу, але відсутності пульсу - необхідно негайно продовжити компресію
грудної клітини протягом 2 хвилин, з подальшою оцінкою ритму і пульсу.
25. Технологія серцево-легеневої реанімації при фібриляції
шлуночків в дорослих.
1. Оцініть безпеку хворого та власну (а також інших рятівників). Усуньте потенційні
загрози (в разі необхідності викличте відповідні служби, напр., поліцію, пожежників,
енергетичну аварійно-рятувальну службу).
СЛР необхідно проводити так довго, як довго зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночка, оскільки
при цьому зберігається мінімальний метаболізм в міокарді, який забезпечує потенційну
можливість відновлення самостійного кровообігу.
При виявленні на кардіомоніторі ШТ без пульсу — необхідно негайно провести 1-й розряд
дефібриляції. Після нанесення розряду не треба проводити оцінку ритму або наявності пульсу, а
необхідно негайно почати проведення компресії грудної клітки та інші компоненти СЛР протягом 2
хвилин. При цьому між проведенням розряду дефібриляції та початком компресії грудної клітки
затримка не повинна перевищувати 10 секунд.
Після закінчення 2 хвилин необхідно оцінити ритм на кардіомоніторі: в разі відновлення
синусового ритму необхідно оцінити його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на
сонній та променевій артеріях. Оцінка ритму/пульсу не повинна перевищувати 10 секунд; у
випадку зберігання на ЕКГ ШТ без пульсу — необхідно нанести повторний розряд електричної
дефібриляції та провести комплекс СЛР протягом 2 хвилин.
Енергія першого розряду для монофазних дефібриляторів має становити 360 Дж, як і всі подальші
розряди.
Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів має становити 150–200 Дж (або нижчий
рівень — залежно від моделі дефібрилятора) з подальшою ескалацією енергії до 360 Дж при
повторних розрядах.
РОЗРЯД -> СЛР ПРОТЯГОМ 2 ХВИЛИН -> ОЦІНКА РИТМУ/ПУЛЬСУ -> РОЗРЯД -> СЛР ПРОТЯГОМ 2
ХВИЛИН -> ОЦІНКА РИТМУ/ПУЛЬСУ…
Під час дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен торкатися до хворого і/або його ліжка.
При ШТ без пульсу — 1 мг адреналіну та 300 мг аміодарону в/в треба вводити тільки після третього
неефективного розряду електричної дефібриляції. У разі збереження на ЕКГ ФШ адреналін слід
вводити кожні 3–5 хвилин в/в протягом усього періоду СЛР, аміодарон — по 150 мг в/в перед
кожним черговим розрядом електричної дефібриляції.
Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на
рівну тверду поверхню. Після цього визначають точку компресії шляхом пальпації мечоподібного
відростка і відступу на два поперечні пальці вгору (рис. 1, A), кладуть одну руку долонною
поверхнею на межі середньої та нижньої третини груднини (пальці розміщують паралельно
ребрам), а на неї — іншу.
Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100/хв (близько 2 компресій
за секунду), на глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом
«з рота до рота» або через лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через
ларингеальну маску або повітровод (що знижує ризик аспірації).
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї компресія грудної клітки має
проводитися з частотою не менше 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв. При цьому компресія
грудної клітки повинна проводитися з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний
перфузійний тиск.
Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2 хвилини СЛР
роблять паузу (на 5 секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.
У дітей віком до 10–12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому
співвідношення числа компресій і дихання має становити 15:2.
• жертв дорожніх аварій (людина була збита автомобілем або знаходилася під час зіткнення в
автомашині);
Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує
відновлення прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м’язової
атонії носові ходи під час видиху закриваються м’яким піднебінням, що рухається подібно до
клапана. Крім того, може виникнути потреба у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в
порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).
Тому, перш за все, у осіб з травмами необхідно провести ревізію ротової порожнини і в разі
необхідності — очистити її від стороннього вмісту.
Для відкривання рота використовують «прийом схрещених пальців». Лікар стає біля голови
хворого (рис. 3, А). Вказівний палець лівої руки вводить у кут рота постраждалого і натискає на
верхні зуби, потім напроти вказівного пальця поміщає великий палець на нижніх зубах (рис. 3, Б) і
форсовано відкриває рота. Таким чином можна досягти значної розсувної сили, що дозволяє
відкрити рота і оглянути його порожнину. За наявності сторонніх тіл — слід їх негайно усунути. Для
цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців лівої руки (рис. 3, В). Правим
вказівним пальцем відводять правий кут рота вниз, що полегшує самостійне дренування ротової
порожнини від рідкого вмісту (рис. 3, Г). Одним або двома пальцями, огорнутими хусткою або
іншою матерією, очищають рот і глотку (рис. 3, Д).
Спроба інтубації трахеї повинна тривати не більше 30 секунд. Якщо за цей час не вдається
заінтубувати хворого, необхідно негайно припинити спроби і почати проведення ШВЛ за
допомогою лицьової маски або мішка Амбу з резервуарним мішком через лицьову маску та
обов’язковою подачею у мішок кисню зі швидкістю 10–15 л/хв.
Через 2 хвилини необхідно зробити повторну спробу інтубації трахеї або використати
альтернативні інструментальні методи протекції дихальних шляхів (ларингеальну маску або
Combitube). Техніка постановки ларингеальної маски зображена на рисунку 6.
Після зупинки кровообігу і під час проведення СЛР відбувається зниження податливості
(комплаєнсу) легень. Це, в свою чергу, веде до підвищення тиску, необхідного для вдування
оптимального дихального об’єму в легені пацієнта, що на фоні зниження тиску, який викликає
відкриття гастроезофагеального сфінктера, сприяє попаданню повітря до шлунка, збільшуючи
таким чином ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Тому при проведенні ШВЛ методом
«з рота до рота» кожен штучний вдих повинен не форсуватися, а проводитися протягом більше 1
секунди для досягнення оптимального дихального об’єму. Після проведення «потрійного
прийому» на дихальних шляхах одна рука розташовується на чолі постраждалого, забезпечуючи
закидання голови і одночасно затискання пальцями носа постраждалого, після чого реаніматор
щільно притискує свої губи навколо рота потерпілого, вдуває повітря, стежачи при цьому за
екскурсією грудної клітки (рис. 8, А). Якщо ви бачите, що грудна клітка постраждалого піднялася,
відпускайте його рот, даючи постраждалому можливість зробити повний пасивний видих (рис. 8,
Б).
Дихальний об’єм має становити 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10/хв, з метою
недопущення гіпервентиляції. Дослідженнями було показано, що гіпервентиляція під час СЛР
підвищує внутрішньоторакальний тиск, внаслідок чого знижується венозне повернення до серця,
таким чином — зменшується серцевий викид, що, в свою чергу, асоціюється з поганим рівнем
виживання хворих.
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї не треба робити пауз в момент
проведення компресій грудної клітки. ШВЛ мішком Амбу має проводитися з частотою 10/хв (1
вдих кожні 5 секунд), як і при проведенні ШВЛ автоматичним респіратором.
При ЕМД механічна складова скорочень серця відсутня, не визначаються тони серця, пульс,
артеріальний тиск, а зберігається лише електрична активність; на ЕКГ реєструються будь-які
шлуночкові комплекси (частіше ідіовентрикулярний ритм), крім ФШ або ШТ без пульсу.
Основними причинами ЕМД є тяжкі дифузні екстракардіальні ураження міокарда шлуночків:
тяжка гіпоксія, гіповолемія, ацидоз, гіпо-/гіперкаліємія, гіпоглікемія, гіпотермія, інтоксикація,
тампонада серця, пневмоторакс, травма, тромбоемболія легеневої артерії.
Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на
рівну тверду поверхню. Після цього визначають точку компресії шляхом пальпації мечоподібного
відростка і відступу на два поперечні пальці вгору (рис. 1, A), кладуть одну руку долонною
поверхнею на межі середньої та нижньої третини груднини (пальці розміщують паралельно
ребрам), а на неї — іншу.
Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100/хв (близько 2 компресій
за секунду), на глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом
«з рота до рота» або через лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через
ларингеальну маску або повітровод (що знижує ризик аспірації).
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї компресія грудної клітки має
проводитися з частотою не менше 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв. При цьому компресія
грудної клітки повинна проводитися з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний
перфузійний тиск.
Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2 хвилини СЛР
роблять паузу (на 5 секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.
У дітей віком до 10–12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому
співвідношення числа компресій і дихання має становити 15:2.
• жертв дорожніх аварій (людина була збита автомобілем або знаходилася під час зіткнення в
автомашині);
Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує
відновлення прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м’язової
атонії носові ходи під час видиху закриваються м’яким піднебінням, що рухається подібно до
клапана. Крім того, може виникнути потреба у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в
порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).
Тому, перш за все, у осіб з травмами необхідно провести ревізію ротової порожнини і в разі
необхідності — очистити її від стороннього вмісту.
Для відкривання рота використовують «прийом схрещених пальців». Лікар стає біля голови
хворого (рис. 3, А). Вказівний палець лівої руки вводить у кут рота постраждалого і натискає на
верхні зуби, потім напроти вказівного пальця поміщає великий палець на нижніх зубах (рис. 3, Б) і
форсовано відкриває рота. Таким чином можна досягти значної розсувної сили, що дозволяє
відкрити рота і оглянути його порожнину. За наявності сторонніх тіл — слід їх негайно усунути. Для
цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців лівої руки (рис. 3, В). Правим
вказівним пальцем відводять правий кут рота вниз, що полегшує самостійне дренування ротової
порожнини від рідкого вмісту (рис. 3, Г). Одним або двома пальцями, огорнутими хусткою або
іншою матерією, очищають рот і глотку (рис. 3, Д).
Спроба інтубації трахеї повинна тривати не більше 30 секунд. Якщо за цей час не вдається
заінтубувати хворого, необхідно негайно припинити спроби і почати проведення ШВЛ за
допомогою лицьової маски або мішка Амбу з резервуарним мішком через лицьову маску та
обов’язковою подачею у мішок кисню зі швидкістю 10–15 л/хв.
Через 2 хвилини необхідно зробити повторну спробу інтубації трахеї або використати
альтернативні інструментальні методи протекції дихальних шляхів (ларингеальну маску або
Combitube). Техніка постановки ларингеальної маски зображена на рисунку 6.
Після зупинки кровообігу і під час проведення СЛР відбувається зниження податливості
(комплаєнсу) легень. Це, в свою чергу, веде до підвищення тиску, необхідного для вдування
оптимального дихального об’єму в легені пацієнта, що на фоні зниження тиску, який викликає
відкриття гастроезофагеального сфінктера, сприяє попаданню повітря до шлунка, збільшуючи
таким чином ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Тому при проведенні ШВЛ
методом «з рота до рота» кожен штучний вдих повинен не форсуватися, а проводитися
протягом більше 1 секунди для досягнення оптимального дихального об’єму. Після
проведення «потрійного прийому» на дихальних шляхах одна рука розташовується на чолі
постраждалого, забезпечуючи закидання голови і одночасно затискання пальцями носа
постраждалого, після чого реаніматор щільно притискує свої губи навколо рота потерпілого,
вдуває повітря, стежачи при цьому за екскурсією грудної клітки (рис. 8, А). Якщо ви бачите, що
грудна клітка постраждалого піднялася, відпускайте його рот, даючи постраждалому
можливість зробити повний пасивний видих (рис. 8, Б).
Дихальний об’єм має становити 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10/хв, з метою
недопущення гіпервентиляції. Дослідженнями було показано, що гіпервентиляція під час СЛР
підвищує внутрішньоторакальний тиск, внаслідок чого знижується венозне повернення до
серця, таким чином — зменшується серцевий викид, що, в свою чергу, асоціюється з поганим
рівнем виживання хворих.
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї не треба робити пауз в момент
проведення компресій грудної клітки. ШВЛ мішком Амбу має проводитися з частотою 10/хв (1
вдих кожні 5 секунд), як і при проведенні ШВЛ автоматичним респіратором.
Варіанти асистолії:
Ефективність СЛР при ЕМД низька. Вона може бути успішною при виявленні етіології
захворювання. Прогноз при асистолії та ЕМД значно гірший, ніж у випадку ФШ і ШТ.
Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на
рівну тверду поверхню. Після цього визначають точку компресії шляхом пальпації мечоподібного
відростка і відступу на два поперечні пальці вгору (рис. 1, A), кладуть одну руку долонною
поверхнею на межі середньої та нижньої третини груднини (пальці розміщують паралельно
ребрам), а на неї — іншу.
Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100/хв (близько 2 компресій
за секунду), на глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом
«з рота до рота» або через лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через
ларингеальну маску або повітровод (що знижує ризик аспірації).
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї компресія грудної клітки має
проводитися з частотою не менше 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв. При цьому компресія
грудної клітки повинна проводитися з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний
перфузійний тиск.
Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2 хвилини СЛР
роблять паузу (на 5 секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.
У дітей віком до 10–12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому
співвідношення числа компресій і дихання має становити 15:2.
• жертв дорожніх аварій (людина була збита автомобілем або знаходилася під час зіткнення в
автомашині);
Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує
відновлення прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м’язової
атонії носові ходи під час видиху закриваються м’яким піднебінням, що рухається подібно до
клапана. Крім того, може виникнути потреба у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в
порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).
Тому, перш за все, у осіб з травмами необхідно провести ревізію ротової порожнини і в разі
необхідності — очистити її від стороннього вмісту.
Для відкривання рота використовують «прийом схрещених пальців». Лікар стає біля голови
хворого (рис. 3, А). Вказівний палець лівої руки вводить у кут рота постраждалого і натискає на
верхні зуби, потім напроти вказівного пальця поміщає великий палець на нижніх зубах (рис. 3, Б) і
форсовано відкриває рота. Таким чином можна досягти значної розсувної сили, що дозволяє
відкрити рота і оглянути його порожнину. За наявності сторонніх тіл — слід їх негайно усунути. Для
цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців лівої руки (рис. 3, В). Правим
вказівним пальцем відводять правий кут рота вниз, що полегшує самостійне дренування ротової
порожнини від рідкого вмісту (рис. 3, Г). Одним або двома пальцями, огорнутими хусткою або
іншою матерією, очищають рот і глотку (рис. 3, Д).
Спроба інтубації трахеї повинна тривати не більше 30 секунд. Якщо за цей час не вдається
заінтубувати хворого, необхідно негайно припинити спроби і почати проведення ШВЛ за
допомогою лицьової маски або мішка Амбу з резервуарним мішком через лицьову маску та
обов’язковою подачею у мішок кисню зі швидкістю 10–15 л/хв.
Через 2 хвилини необхідно зробити повторну спробу інтубації трахеї або використати
альтернативні інструментальні методи протекції дихальних шляхів (ларингеальну маску або
Combitube). Техніка постановки ларингеальної маски зображена на рисунку 6.
Після зупинки кровообігу і під час проведення СЛР відбувається зниження податливості
(комплаєнсу) легень. Це, в свою чергу, веде до підвищення тиску, необхідного для вдування
оптимального дихального об’єму в легені пацієнта, що на фоні зниження тиску, який викликає
відкриття гастроезофагеального сфінктера, сприяє попаданню повітря до шлунка, збільшуючи
таким чином ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Тому при проведенні ШВЛ
методом «з рота до рота» кожен штучний вдих повинен не форсуватися, а проводитися
протягом більше 1 секунди для досягнення оптимального дихального об’єму. Після
проведення «потрійного прийому» на дихальних шляхах одна рука розташовується на чолі
постраждалого, забезпечуючи закидання голови і одночасно затискання пальцями носа
постраждалого, після чого реаніматор щільно притискує свої губи навколо рота потерпілого,
вдуває повітря, стежачи при цьому за екскурсією грудної клітки (рис. 8, А). Якщо ви бачите, що
грудна клітка постраждалого піднялася, відпускайте його рот, даючи постраждалому
можливість зробити повний пасивний видих (рис. 8, Б).
Дихальний об’єм має становити 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10/хв, з метою
недопущення гіпервентиляції. Дослідженнями було показано, що гіпервентиляція під час СЛР
підвищує внутрішньоторакальний тиск, внаслідок чого знижується венозне повернення до
серця, таким чином — зменшується серцевий викид, що, в свою чергу, асоціюється з поганим
рівнем виживання хворих.
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї не треба робити пауз в момент
проведення компресій грудної клітки. ШВЛ мішком Амбу має проводитися з частотою 10/хв (1
вдих кожні 5 секунд), як і при проведенні ШВЛ автоматичним респіратором.
Чотири "Г":
1. Гіпоксія
2. Гіповолемія
4. Гіпотермія
Чотири "Т":
2. Тампонада серця
3. Токсичне передозування
Гіпоксія
Лікар впродовж усіх стадій реанімаційних заходів повинен здійснювати моніторинг за адекватністю ШВЛ 100
% киснем через наявні протектори дихальних шляхів, особливо після проведення інтубації трахеї, при цьому
оцінювати забарвлення шкірних покривів, капілярне наповнення, сатурацію крові, капнографію і т.
Гіповолемія
Часто такий стан є наслідком масивної крововтрати, спричиненої травмами, кровотечею з травного тракту,
розривом аневризми аорти. Потрібно відновлювати дефіцит ОЦК, за показаннями використовувати різні
комбінації та дози кристалоїдних, колоїдних і сольових розчинів на тлі застосування мануальної та
медикаментозної гемостатичної терапії.
Гіпо-гіперкаліємія,
гіпокальціємія, ацидоз
Грубі електролітні порушення та інші метаболічні розлади зазвичай виявляють шляхом лабораторного
обстеження, матеріал для яких можна взяти на догоспітальному етапі (глюкометрія, кров для біохімічних
обстежень, у т. ч. тропоніновий тест). Тропоніновий тест (аналіз на вміст тропонінів) – це сучасний
високочутливий лабораторний метод діагностики інфаркту міокарда (чутливість наближається до 100 %).
Важливе діагностичне значення матиме проведення ЕКГ у 12 відведеннях. Показаннями до емпіричної
корекції електролітних і метаболічних змін є гіперкаліємія, яка часто виникає у потопельників внаслідок
гемолізу еритроцитів із виходом калію в судинне русло, гіпокальціємія – при анамнестично підтвердженому
передозуванні блокаторів кальцієвих каналів. У таких випадках показане внутрішньовенне введення хлориду
кальцію.
Гіпотермія
Потопельники та особи, виявлені в зоні зі зниженою температурою зовнішнього середовища, становлять
основну категорію постраждалих, що перебувають у подібному стані. Невідкладна допомога полягає у
переливанні підігрітих інфузійних середників (у сучасних каретах ЕМД такі розчини зберігають у
термостатах), а також застосуванні фізичних методів зігрівання: термопокривал, фольги, розтирання тіла
тощо.
Тугий (напружений)
пневмоторакс
Нерідко первинною причиною безпульсової електричної активності може бути напружений пневмоторакс
травматичного й нетравматичного ґенезу. Елементами первинного локального обстеження, що дають змогу
запідозрити даний стан, є констатація асиметрії грудної клітки під час ШВЛ, положення трахеї (зміщення її в
здорову сторону), вторинного – наявність змін при перкусії та аускультації на тлі штучної вентиляції. Для
діагностичного підтвердження напруженого пневмотораксу необхідно виконати плевральну пункцію для
переведення клапанного (напруженого) пневмотораксу у відкритий. Таку маніпуляцію здійснює лікар
БЕ(Ш)МД шляхом виконання пункції в другому міжребер'ї біля верхнього краю ребра по середньоключичній
лінії за допомогою голки Дюфо. Її вводять у плевральну порожнину, після чого надягають на неї та фіксують
палець з гумової рукавички, верхівку якої розрізають. Тотальний пневмоторакс є показанням до дренування
плевральної порожнини, що вимагає від лікаря бригади теоретичної підготовки та практичних навичок.При
наявності напруженого гемотораксу плевральну пункцію проводять у VI-VII міжребер'ї, частіше по
середньолопатковій лінії.
Тампонада серця
Достатньо складний для розпізнавання стан, оскільки такі типові симптоми, як набухання шийних вен та
гіпотонію складно оцінити під час зупинки кровообігу. Причини виникнення тампонади: розшарування
аневризми аорти, травма грудної клітки з ушкодженням міокарда, вінцевих і перикардіальних судин, що
спричиняє масивну внутрішньоперикардіальну кровотечу тощо. Лікувальна тактика на догоспітальному етапі
при підтвердженому діагнозі – пункція перикардіальної сумки.
Тромбоемболія (легенева
або коронарна)
Тромбоемболія легеневої артерії часто є причиною судинних катастроф, що займає третє місце після інфаркту
та інсульту. Найбільш грізною, гострою з блискавичним перебігом і зупинкою дихання й серцевої діяльності є
надмасивна (стовбурова), а також масивна (емболія стовбура і головних гілок легеневої артерії) ТЕЛА.
Відновлення кровообігу в таких випадках зазвичай здійснюють стандартним комплексом СЛМР. Компресія
грудної клітки може бути ефективною навіть при надмасивній ТЕЛА, оскільки сприяє фрагментації
тромбоембола і його зміщенню в дистальні відділи легеневого артеріального русла. Медикаментозне
лікування полягає у введенні тромболітиків, які повинні бути в арсеналі БЕ(Ш)МД (стрептокіназа, урокіназа,
актилізе та ін).
Тромбоемболія
коронарних судин
Формування тромбу в порожнині лівого шлуночка – часте ускладнення інфаркту міокарда, яке є одночасно
фактором ризику емболії периферичної артерії. Ймовірність утворення й клінічні прояви
внутрішньошлуночкового тромбу із його фрагментацією та емболією коронарних судин із можливим
розвитком зупинки кровообігу значною мірою залежить від локалізації інфаркту міокарда. Як і у випадку з
легеневою тромбоемболією, визначальною тактикою медикаментозної терапії на тлі СЛМР є тромболітична
терапія.
1) Адреналін:
а) при електричній активності без пульсу / асистолії (ЕАБП / асистолія) - 1 мг кожні 3-5 хвилин
внутрішньовенно;
б) при ФШ / ШТ без пульсу адреналін вводиться тільки після третього неефективного розряду
електричної дефібриляції в дозі 1 мг. У подальшому дана доза вводиться кожні 3-5 хвилин
внутрішньовенно (тобто перед кожною другою дефібриляцією) настільки довго, скільки
зберігається ФШ / ШТ без пульсу.
3) Лідокаїн - у разі відсутності аміодарону (при цьому він не повинен використовуватися в якості
доповнення до аміодарону) - початкова доза 100 мг (1-1,5 мг / кг) в / в, при необхідності,
додатково болюсно по 50 мг (при цьому загальна доза не повинна перевищувати 3 мг / кг протягом
1 години).
4) Бікарбонат натрію - рутинне застосування в процесі СЛР або після відновлення самостійного
кровообігу не рекомендується.
Рутинне введення бікарбонату натрію в процесі СЛР за рахунок генерації СО2, що дифундує в
клітини, викликає ряд несприятливих ефектів:
Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітини повинен
бути менше 10 секунд.
Оцінка ритму / пульсу також повинна не перевищувати 10 секунд - у разі збереження на ЕКГ
ФШ / ШТ без пульсу, необхідно нанести повторний розряд дефібриляції з подальшою компресією
грудної клітини і компонентами СЛР протягом 2 хвилин. У разі відновлення сінусового ритму за
даними ЕКГ моніторингу, але відсутності пульсу - необхідно негайно продовжити компресію
грудної клітини протягом 2 хвилин, з подальшою оцінкою ритму і пульсу.
Енергія першого розряду, яка рекомендується в даний час ЕРС'2010, повинна становити для
монофазних дефібриляторів 360 Дж як і всі наступні розряди по 360 Дж. Результати досліджень
показали, що біфазний дефібриляція, що використовує меншу ененргію, значно ефективніша і
меншою мірою викликає пошкодження і постреанімаційні дисфункцію міокарда порівняно з
еквівалентною енергією монофазного імпульсу.
Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів повинен становити 150 Дж (або більш
низький рівень, в залежності від моделі дефібрилятора) з подальшим зростанням енергії до 360 Дж
при повторних розрядах.
СЛР необхідно проводити так довго, як довго зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночка, оскільки
при цьому зберігається мінімальний метаболізм в міокарді, який забезпечує потенційну
можливість відновлення самостійного кровообігу.
1. Збір анамнезу.
1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.
1.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше,
при фізичному навантаженні за локалізацією та характером?
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної
(швидкої) медичної допомоги.
Бажані
Лікувальна тактика
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Пацієнтам
із ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне
навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту
самостійно пересуватися.
Усім пацієнтам з ГКС у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень
показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом
виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів
асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.
1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–
0,8 мг; за наявності болю на момент контакту). У разі необхідності та при
нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв. У випадку тяжкого
больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9%
розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація 100 мг/мл)
та вводять в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні
автоматичного дозатора початкова швидкість введення становить 10–20 мкг/хв,
за відсутності дозатора — 2–4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена
до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв). Інфузію припиняють
при зниженні систолічного АТ до рівня <90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10–25%
від початкового). Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного
кровообігу та збільшення зони некрозу міокарда, викликає сильний головний біль.
Якщо стан пацієнта стабільний на тлі лікування, а тест на тропонін негативний, хворий
може бути госпіталізований до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ без
можливості проведення коронароангіографії. Подальша тактика лікування
з проведенням відстроченої ангіографії буде залежати від розвитку у пацієнта з ГКС
ушкодження серця, виникнення резидуальної ішемії та супутньої патології.
Контроль та корекція АТ
1. Рекомендований контроль рівня АТ.
Госпіталізація
Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну
допомогу.
Дії лікаря
1. Усі пацієнти з підозрою на ГКС незалежно від статі, віку та інших факторів
підлягають госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні
кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги є проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторам
ризику та шкалою GRACE (див. таблицю) з метою оптимізації плану транспортування
пацієнта (вибір структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення інвазивної
діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).
2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта,
проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
Гострий коронарний синдром (ГКС) має типові клінічні прояви, перша допомога
при кардіогенному шоці передбачає інтенсивні реанімаційні заходи, а наслідки
залежать від ступеня ураження життєво важливих органів і систем організму.
Зміст
середня;
важка;
ареактивная.
Для кардіогенного шоку будь-якій стадії характерні раптове і виражене зниження
артеріального тиску і припинення кровотоку, що проявляється великою кількістю
симптомів і ознак, що вказують на загрозливу життя патологію.
Екстрена допомога
Ефективне лікування кардіогенного шоку залежить від ступеня тяжкості гострого
коронарного синдрому та швидкості доставки хворого людини в
кардиореанимационное відділення спеціалізованої лікарні. Велике значення для
прогнозу має невідкладна допомога при кардіогенному шоці, що проводиться
лікарем реанімаційної бригади.
Різке зниження АТ
Непритомність, запаморочення
Клінічний протокол гіпотермії передбачає збір анамнезу за схемою SAMPLE (див. Таблицю 2).
Таблиця 2
Також у ході збору анамнезу важливо з’ясувати причини, що здатні посилити сприйнятливість
організму до холоду, а саме:
чи травмувався пацієнт
як довго він перебував в холодному середовищі
яка саме була температура навколишнього середовища
чи надавали йому допомогу з приводу гіпотермії до вашого прибуття
легка середня/важка
А— як правило, не потребує втручань, перевірте наявність сторонніх тіл в
прохідність оскільки пацієнт у свідомості та ротовій порожнині, за наявності видаліть
дихальних здатен самостійно контролювати їх. Відновіть прохідність дихальних
шляхів прохідність дихальних шляхів шляхів за принципом «від простого — до
складного»
В — дихання розгляньте необхідність кисневої терапії. Якщо потреба є — подавайте кисень,
підігрітий до 40—42 С. Кисень краще подавати зволоженим (по можливості).
0
Якщо пацієнт у свідомості, варто заохотити його рухатись самостійно. Якщо свідомість
пацієнта порушена, він у гіпотермії середнього чи важкого ступеня, протокол надання
допомоги при гіпотермії рекомендує покласти його на ноші і так транспортувати. Важливо
також звести до мінімуму самостійні рухи пацієнта кінцівками (для попередження відтоку
холодної крові від кінцівок до серця).
В теплому приміщенні необхідно:
екстракорпоральне зігрівання
теплі зволожені гази
1. Обсяг заходів першої медичної допомоги залежить від стану постраждалого. Якщо
він знаходиться у свідомості і самостійне дихання збережене, то постраждалого
потрібно зігріти й заспокоїти (седативні, транквілізатори).
2. Якщо свідомість відсутня, але збережене самостійне дихання і визначається
регулярний задовільного наповнення пульс на периферичних судинах, то необхідно
звільнити грудну клітку від тісного одягу, укласти потерпілого на бік з дещо
опущеною вниз головою, ввести повітревід, для попередження аспірації
евакуювати товстим зондом вміст шлунка, показана інгаляція киснем.
3. Якщо у постраждалого відсутня свідомість, є ознаки порушення дихання (або
відсутність самостійного дихання), кровообігу (частий пульс слабкого наповнення),
рухоме збудження, то необхідно терміново звільнити верхні дихальні шляхи від
слизу, блювотних мас, мулу і розпочати штучне дихання. Для видалення рідини з
верхніх дихальних шляхів та шлунка постраждалого повертають на бік і долонею
або кулаком енергійно натискають на епігастральну ділянку, слідкуючи за
витіканням води з рота. Штучне дихання (“з рота в рот”, “з рота в ніс”)
продовжують до відновлення самостійного дихання.
4. Якщо постраждалий знаходиться в стані клінічної смерті, то разом із штучним
диханням проводять непрямий масаж серця. Потрібно звільнити шлунок від води.
ШВЛ краще проводити за допомогою портативних апаратів. При утопленні в
прісній воді застосовують діуретики (лазикс), в морській воді – поліглюкін,
рефортан, плазму, альбумін, оксигенотерапію. Госпіталізація у відділення
інтенсивної терапії.
Зондовий метод промивання шлунка проводять при всіх видах отруєнь, в тому числі і
пацієнтам у глибокій комі після інтубації трахеї ендотрахеальної трубкою з роздувною
манжеткою.
На догоспітальному етапі важливо промити шлунок протягом перших 3-4 годин (час
евакуації вмісту шлунка) з моменту отруєння. Найбільш ефективно промивання шлунка
в перші 15-20 хвилин.
Класифікація ЧМТ
Клініка. короткочасна (декілька секунд або хвилин) втрата або порушення свідомості,
втрата пам'яті на події, передуючі травмі (ретроградна амнезія) або наступні за нею
(антероградна амнезія), наявністю загальномозкової (головний біль, запаморочення,
нудота, блювота), вегетативної (підвищена пітливість, субфебрилітет, лабільність пульсу,
АТ), а також нестійкої вогнищевої симптоматики (спонтанний ністагм, як правило
дрібнорозмашний, горизонтальний, який може проявитися і на 3-5-й день після травми,
асиметрія мімічної мускулатури та т.ін.) Постійними ознаками є посилення головного
болю при русі очних яблук (симптом Гуревича-Манна), послаблення конвергенції
(симптом Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи кісток черепа і
субарохноїдальні крововиливи.
Сума балів для кількісної оцінки стану свідомості у потерпілих з ЧМТ варіює від 15 (максимум) до 3
(мінімум). Ясна свідомість відповідає 15 балам ШКГ, помірне приглушення – 13-14 балам, глибоке
приглушення – 11-12, сопор – 8-10, помірна кома – 6-7, глибока кома – 4-5 і термінальна кома – 3 (смерть
мозку).
Ясна свідомість.
Пригнічена свідомість – втрата орієнтованості.
Глибоке пригнічення свідомості – не відповідає на запитання.
Сопор – хворий не виконує інструкції, але відкриває очі чи відсмикує кінцівку при больовому
подразненні.
Кома:
– синдром Мажанді – нерівномірне стояння очних яблук по вертикалі (порушення дієнцефальних відділів);
Клініка.
прояви забоїв мозку легкого ступеню мають спільні ознаки зі струсом мозку. при забоях
мозку спостерігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.
Неврологічна симптоматика регресує протягом 2-3 тижнів, у фазі клінічної компенсації.
При забої мозку середнього ступеню важкості відмічається втрата свідомості на більш
тривалий термін (до 6 год. після травми). тривала ретро- і антеградна амнезія, виражений
головний біль, може бути багаторазове блювання, можливі транзиторні розлади життєво
важливих функцій: браді-, тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное,
субфебрилітет. Як правило, виявляється менінгеальний синдром, чітка неврологічна
симптоматика. Закономірно спостерігаються переломи кісток основи черепа, виявляється
кров у лікворі , значні субарахноїдальні крововиливи.
Під гематомою слід розуміти таку кількість крові, яка може викликати синдром компресії
та дислокації головного мозку.
Надання допомоги
Для обмеження інвалідності та смертності внаслідок травм голови необхідно:
3. Моніторинг:
а) постійна пульсоксиметрія;
б) періодично перевіряйте АТ;
в) початкова оцінка неврологічного стану та повторна оцінка при будь-якій зміні
мислення; г) помірна/сильна травма голови - застосовуйте безперервну форму
сигналу ЕТС02, якщо вона є.
Лікування та втручання
1. Дихальні шляхи:
2. Дихання:
а) якщо у пацієнта помірна або тяжка травма голови і він не може самостійно контролювати
прохідність дихальних шляхів, застосуйте волюметричний капнограф і підтримуйте показник
ЕТСО2 на рівні 35- 40 мм.рт.ст.;
3. Циркуляція..
а) дорослі (старше 10 років): підтримка систолічного тиску вище або на рівні 110 мм.рт.ст.; б) діти:
підтримка систолічного тиску: 8 - молодше 1 місяця - вище 60 мм.рт.ст. - 1-12 місяців - вище 70
мм.рт.ст. - 1-10 років - вище 70 + вік помножений на 2 (в роках) мм.рт.ст
Усі ураження хребта спинного мозку і кінського хвоста в гострому періоді ділять на
закриті і відкриті, які характеризуються порушенням цілісності шкіри і підшкірної
клітковини на рівні травми, що загрожує інфікуванню хребта і спинного мозку.
Компресія спиного мозку - виникає внаслідок набряку, однак може бути спричинена
травматичним розривом дисків. Повний та частковий розрив спинного мозку. При
повному розриві втрачаються всі функції спинного мозку нижче пошкодження, при
частковому - можливе збереження функціональних сенсорних чи моторних нервових
шляхів.
При низькому ураженні шийного відділу спинного мозку (нижче ядра діафрагмального
нерва) настає параліч міжреберних м’язів. Дихання при цьому здійснюється лише за
участю діафрагми.
5) множинні ураження.
Оцінка стану
1. Оцініть місце події для визначення механізму травми. Механізм сам по собі не має
визначати необхідність іммобілізації хребта - проте, певні механізми пов'язані з високим
ризиком, а саме:
Лікування та втручання
. Є 3 ситуації, які потребують підняття узголів'я ліжка під кутом 30 градусів: а) дихальна
недостатність; б) підозра на тяжку ЧМТ; в) для сприяння зручності (комплаєнсу) пацієнта.
Стабілізація гемодинаміки:
Враховуючи особливості реакції серцево-судинної системи на СМТ при гіпотензії (САТ < 90
мм рт.ст.), стабілізацію гемодинаміки проводять наступним чином:
При наявності брадікардії (ЧСС менше 50 уд. за 1 хв.) обов'язковим є введення атропіна в
дозі 0,01 мг/кг внутрішньовенно;
Симптоми
включають біль, який зазвичай посилюється при диханні, якщо уражена стінка грудної
клітки, а іноді задишку. При огляді можна виявити припухлість на місці травми,
крововиливи, гематоми. При повному розриві міжреберних м'язів можливо випинання
легеневої тканини в підшкірну клітковину з утворенням так званої легеневої грижі.
При переломі. Біль посилюється при вдосі, кашлі, зміні положення. У ряді випадків
вдається долонею, прикладеною до ураженої ділянки грудної стінки, відчути кісткову
крепітацію, ця ж ознака виявляється при вислуховуванні в ділянці перелому ребер.
Натискування вздовж окремого ребра викликають біль у місці перелому. На
рентгенограмах визначається лінія перелому ребра, зсув кісткових відламків
При зростаючій емфіземі средостіння потрібна негайна медична допомога. В такій ситуації
необхідно створити умови для евакуації повітря із средостіння. Під місцевою анестезією
(0,5 % розчином новокаїну) в яремній ямці над ручкою груднини робиться поперечний
розріз шкіри. Пальцем розшаровують клітковину і м'які тканини. Тим самим створюють
умови для вільного виходу повітря, після чого в рану за груднину вводять товсту гумову
або пластикову трубку з численними боковими отворами.
Класифікація пневмотораксу:
2. За локалізацією:
1. За ступенем колапсу легенів: малий (до 1/3 об'єму) – субтотальний (до 2/3 об'єму) –
тотальний (понад 2/3 об'єму).
За механізмом виникнення:
3) ятрогенний:
Клінічні ознаки: задишка, часте дихання, інколи ціаноз. При глибокому диханні
відмічається відставання ураженого боку. При аускультації: значне ослаблення або повна
відсутність дихальних шумів. При перкусії визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне
обстеження підтверджує накопичення повітря в плевральній порожнині, яке за відсутності
зрощень виглядає як прошарок газу, що розташований поміж грудною стінкою і легенями,
що спалися.
Клінічні ознаки. Під час огляду постраждалого наявність рани і присмоктування повітря
дозволяють упевнено визначити характер ушкодження. Загальний стан тяжкий. Значна
задишка, ціаноз, тахікардія. Артеріальний тиск знижений. Це пов'язано не тільки з
колапсом легенів і зменшенням дихальної поверхні, але й із маятникоподібним
переміщенням повітря з легенів неушкодженого боку і зміщенням середостіння. Із рани
виділяється кров із бульбашками. Рентгенологічно виявляються колапс легені і
парадоксальні рухи середостіння.
При великому дефекті в легені, коли з нього інтенсивно виходить повітря і дренування
плевральної порожнини ефекту не дає, а також при тривалому пневмотораксі, показане
оперативне лікування, обсяг якого залежить від характеру ураження легені (при розриві
легені - ушивання дефектів, економна його резекція).
А. Закрита травма.
а) власне проникаючі:
б) торакоабдомінальні;
Місцева симптоматика.
Нерідко травма лише черевної стінки або скупчення гематоми в заочеревинному просторі
при переломах хребта або тазу (псевдоабдомінальний синдром) можуть маніфестувати
пошкодження внутрішніх органів. Важливе значення для діагностики загрози в черевній
порожнині має відсутність перистальтики кишечника, яка визначається при аускультації.
Підозра на травму органів черевної порожнини повинна виникнути, коли тяжкість стану
постраждалого не можна пояснити іншими локалізаціями уражень.
- переломи тазу без порушення безперервності тазового кільця (у тому числі - крайові) ;
При важких травмах скарги на болі, локальна болючість при пальпації допомагають
визначити можливе місце ушкодження. Болі посилюються при спробі рухів ногами.
Постраждалий лежить, як правило, у фіксованій позі, злегка зігнувши ноги в тазостегнових
і колінних суглобах. Слід відзначити також симптом «прилиплої п'ятки» (хворий не може
відірвати від опори пряму ногу, але підняту кінцівку утримує самостійно), симптом
здавлюючого і розводящого навантаження (посилення болю при бічному і передньо-
задньому здавленні тазу в ділянці крил клубових кісток).
При розривах симфізу іноді вдається пропальпувати розходження лонних кісток. Для
перелому вертлюгової западини характерно посилення болю при осьовому навантаженні
на стегно і постукуванню по великому вертелу.
Важливою ознакою перелому кісток таза є біль при навантаженні на таз. Для її
визначення хворого вкладають на спину на рівну тверду поверхню, обидві руки
рятувальника кладуться на крила тазових кісток таким чином щоб 1 пальці рук
знаходилися ближче до живота та несильно натискають на крила пробуючи розвести їх, а
потім стиснути клубові кістки - поява болі або незвичної рухливості при любій пробі -
ознака перелому тазової кістки
- по виду: забій, розрив (поранення) без пошкодження усіх шарів стінки уретри, розрив
(поранення) з пошкодженням усіх шарів стінки уретри, розтрощення уретри.
Нижче зображений застарілий метод іммобілізації кісток тазу (поза “жабки”), який на
сьогоднішній день використовується рідко.
Мал. 2. Метод іммобілізації кісток тазу (поза “жабки”).
але тільки після підвищення рівня артеріального тиску до 80-90 мм рт.ст. Цим хворим
здійснюють загальне знеболення шляхом внутрішньовенного введення наркотичних
анальгетиків або проведення поверхневого наркозу.
Консервативне лікування
Оперативне лікування
Заглибний остеосинтез гвинтами або пластинами дозволяє точно вправляти кісткові фрагменти, швидше
приступати до активізації хворих. Але з причин травматичності він обмежено застосовується в гострому
періоді травми.
Альтернативним варіантом оперативної фіксації уламків при переломах кісток таза є метод зовнішньої
фіксації.
Вивих - зміщення суглобової поверхні однієї кістки, щодо суглобової поверхні другої кістки, в
межах одного суглоба. Потребують сторонньої допомоги лише вивихи великих суглобів:
плечового, ліктьового, кульшового, колінного, гомілковостопного та проміневозап?ясного які
викликають значні болі , порушення функції кінцівок, інколи навіть больовий шок.
Ознаки вивиху
Переломи
Типи переломів
•Відкритий перелом - порушений цілість шкірного покриву над місцем перелому чи поблизу його
(всі вогнепальні переломи – відкриті).
Ознаки перелому: деформація (зміна форми) ушкодженого сегменту кінцівки, локальна (місцева)
болючість, припухлість м'яких тканин над переломом, крововилив у них. При відкритих переломах
- рвана рана з оголеними уламками(уламком)кістки.
•Шина повинна виключати рухи на один суглоб вище і всі суглоби нижче місця можливого
перелому.
•Якщо дільниця травми включає суглоб, накладіть шину на кінцівку в тім положенні, у якому вона
була виявлена.
•Після накладення шини знову перевірте пульс і чутливість нижче місця накладення шини.
•Зафіксуйте шину(шини) бинтами або смужками тканини до кінцівки таким чином щоб виключити
можливість рухів фіксованої кінцівки при транспортуванні.
*поєднані - одночасне пошкодження двох і більше анатомічних областей у двох порожнинах або
пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (наприклад, селезінки і сечового
міхура, органів грудної порожнини і перелом кісток кінцівок, черепно-мозкова травма і
пошкодження кісток тазу);
Патогенез
- протікає важче і з великим ризиком розвитку ускладнень, в тому числі інфекційних, ніж при
ізольованою травму.
Клінічна картина
*взаємне обтяження;
*висока частота важких ускладнень (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатії, жирова і
тромбоемболія і т.д.).
- жирова емболія;
- коагулопатії;
- порушення свідомості;
- ОПН;
- розлади дихання;
- ТГВ і ТЕЛА;
- гіпотермія.
- ПОН;
Діагностика
Інструментальні дослідження
- Перитонеальний лаваж
Лікування
*знеболювання;
*іммобілізація переломів і великих пошкоджень транспортними шинами;
*повноцінне знеболювання;
Трансфузійна терапія
*Адекватний транспорт кисню можливий при концентрації гемоглобіну більш 70-90 г/л. Однак у
потерпілих з хронічними захворюваннями органів серцево-судинної системи, вираженим
метаболічним ацидозом, низьким СВ і парціальним тиском кисню в змішаної венозної крові
необхідна підтримка більш високого значення - 90-100 г/л.
* Показання для призначення СЗП - масивна крововтрата (втрата ОЦК за добу або його половини
за 3 год) і коагулопатія (тромбіновий час або АЧТЧ більш ніж в 1,5 рази довше нормального).
Рекомендована початкова доза СЗП - 10-15 мл/кг маси тіла пацієнта.
* Необхідно підтримувати кількість тромбоцитів більш 100х10 9/л. Початковий обсяг донорських
тромбоцитів - 4-8 доз або 1 доза тромбоконцентрату.
Знеболювання
*Опіоїди застосовують в гострому періоді травми. НПЗЗ більш ефективні для зняття больового
синдрому при пошкодженні кісток. Однак вони можуть бути причиною коагулопатії, стресових
виразок слизової оболонки шлунку і кишечника, порушення функції нирок.
1. Легкий ступінь – один сегмент кінцівки ( наприклад – гомілка) стискується протягом 4х годин.
2. Середній ступінь – стискання всієї кінцівки протягом 6и годин. Функція нирок страждає
незначно.
3. Важкий ступінь – стискання всієї кінцівки протягом 7-8 годин. Ознаки ниркової недостатності та
порушення кровообігу виражені в значній мірі.
4. Вкрай важкий – стискання обох кінцівок протягом 6и годин та більше. Без використання штучної
нирки хворі вмирають протягом 2-3 діб від ниркової недостатності або безпосередньо при
звільнені з під уламків від токсичного шоку при порушенні правил першої допомоги(вмирають 2 з
3х потерпілих).
Лабораторні дослідження
Лікування
*тривалість компресії;
*стан гемодинаміки.
*інфузійна терапія для усунення гіповолемії в максимально ранні терміни (з момента виявлення
постраждалих і початку їх вилучення із завалів).
*як можна більш раннє призначення (у тому числі в умовах транспортування) стартової інфузійної
терапії в обсязі 1000 - 1500 мл/год ізотонічного розчину натрію хлориду (у пропорції 3:1 - 2:1);
*в умовах стаціонару для корекції гіповолемії і зниження негативного впливу введення великої
кількості натрію оптимально застосування 5% розчину глюкози в комбінації з іншими
изоосмолярными кристаллоїдними розчинами;
*після усунення гіповолемії призначення салуретиків в дозі 2-5 мг/кг маси тіла перешкоджає
гіперконцентрації профильтровавшегося міоглобіну і формування внутриканальцевой обструкції.
Медикаментозне лікування:
*Алопуринол дозволяє знизити токсичну дію на міокард високих сироваткових концентрацій
уратів.
*Симптоматичесвая терапія.
Хірургічне лікування
*При наявності в анамнезі надмірного стиснення або размозжения кончности - своєчасне (як
можна більш раннє) проведення ампутації.
Детоксикація
Для запобігання розвитку гострої ниркової недостатності необхідно як можна більш раннє
проведення плазмаферезу або високооб'ємної гемодіафільтрації з використанням
высокопроницаемых мембран.
*ДВС-синдром і ОПН.
*Компартмент-синдром кінцівок.
Шок може виникнути одразу після травми, але можливий і пізній шок – через 2-4 години,
частіше за все внаслідок неповного проведення протишокових заходів та його профілактики.
Клінічна картина
Залежно від тяжкості перебігу торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.
1. Оцінка стану постраждалого, показників вітальних функцій (дихання, кровообігу) та, у разі
необхідності, початок реанімаційних заходів.
Ступінь тяжкості крововтрати в перші години визначають за змінами АТ, частоти серцевих
скорочень (ЧСС), ОЦК. Для експрес-оцінки дефіциту ОЦК, що виникає через крововтрату,
використовують показник шокового індексу (ШІ), або індексу Альговера (норма 0,5):
ШІ = ЧСС / АТ сист.
Чим вище значення індексу Альговера, тим більша крововтрата і тим більше зростає
небезпека для життя постраждалого (табл. 1).
0,8 0,5 10
0,9–1,2 1,0 25
1,3–1,5 1,5 30
2,0 2,0 40
Індекс Альговера достатньо інформативний при шоку І-ІІ ступеня, але дуже ненадійний при
більшому ступені тяжкості шоку і абсолютно непридатний при поєднаній скелетній та черепно-
мозковій травмі (шок на фоні поранення голови часто перебігає з брадикардією, що повністю
спотворює значення індексу Альговера). Тому для оцінки крововтрати запропоновано ще
кілька можливих клінічних та розрахункових схем.
Частота
пульсу на < 100 > 100 > 120 > 140
1 хв
Частота
дихання 14-20 20-30 30-40 > 40
на 1 хв
Діурез,
> 30 20-30 5-15 <5
мл/хв
оцінити вітальні функції (дихання, пульс, АТ). У разі необхідності провести реанімаційні
заходи: штучне дихання та масаж серця;
встановити катетер у вену (якщо цього не було зроблено раніше). Цей захід є
обов’язковим у випадку, коли у постраждалого діагностується травматичний шок ІІ ступеня
тяжкості та вище. При тяжких пораненнях та ознаках вираженої крововтрати (ІІІ-ІV клас) часто
потрібно катетеризувати 2-3 вени для того, щоб проводити інфузію у високому темпі;
розпочати інфузію кристалоїдів (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт ). При цьому
1
Яким би тяжким не був стан пацієнта, завжди слід починати інфузію тільки з кристалоїдів.
Пам’ятайте – в першу чергу потрібно ліквідувати дегідратацію («гідра-» – вода!). Тому дайте
постраждалому цю «воду» – проведіть спочатку інфузію 800-1000 мл кристалоїдів і тільки
потім починайте вводити колоїди. Така тактика допоможе запобігти розвитку побічних ефектів
колоїдів – гострої ниркової недостатності і порушень коагуляції;
введення адреналіну, норадреналіну, мезатону при шоку бажано уникати, тому що,
звужуючи судини, ці засоби погіршують кровопостачання мозку, серця, нирок та печінки;
для боротьби з болем при вогнепальних пораненнях в умовах машини швидкої
допомоги доцільно використовувати наркотичні анальгетики (морфін, омнопон, промедол).
Якщо дозволяє ситуація, стан потерпілого та особливості ураження – проводять новокаїнову
блокаду місць переломів або провідникові блокади нервових стовбурів;
причин не повинен залишати постраждалого, кожні 3-5 хвилин він зобов’язаний повторювати
вимірювання вказаних параметрів.
Обов’язкові:
1.1.2. за наявності ознак проникаючої рани грудної клітки притиснути рану рукою;
1.1.5. якщо пацієнт у свідомості, слід допомогти йому прийняти максимально зручне положення,
яке полегшить дихання;
1.1.6. за наявності у пацієнта чи свідка необхідного оснащення слід накласти на рану оклюзійну
пов’язку;
1.1.7. у випадку, якщо після накладання оклюзійної пов’язки стан пацієнта погіршився, слід
відклеїти один з країв пов’язки або, якщо це не можливо, зняти її повністю;
1.1.8. у випадку, якщо свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих
курсах, йому слід рекомендувати проведення пункції плевральної порожнини, однак тільки у
випадках наявності чітких ознак розвитку напруженого пневмотораксу у пацієнта;
1.1.9. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, слід рекомендувати проведення СЛР;
1.1.10. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, свідок має необхідне оснащення та проходив
навчання на спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати виконати двобічну плевральну
пункцію перед початком проведення серцево-легеневої реанімації;
1.1.11. якщо пацієнт без свідомості та з присутніми ознаками життя, слід дотримуватись положень,
викладених у пунктах
1.1.12. слід рекомендувати не залишати пацієнта без нагляду до приїзду бригади ЕМД.
1.2.2. з метою перевірки свідомості у пацієнта задати питання, яке потребує відповіді;
1.2.2. при відповіді на запитання порадити пацієнту самостійно здійснити прямий тиск на рану;
1.2.4. слід підтримувати контакт з пацієнтом до прибуття служб порятунку і/або бригади ЕМД;
1.2.5. у випадку, коли місце події стане безпечним, слід надавати допомогу пацієнту відповідно до
рекомендацій, передбачених пунктом 1.1. цього розділу.
2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ЕМД на автомобілі класу В на
місце події (при відсутності автомобіля класу В на місце події спрямується автомобіль класу С) із
вказівкою про можливу наявність рани грудної клітки; диспетчеру також слід вказати інформацію
про наявну безпеку на місці події
Обов’язкові:
1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для
бригади ЕМД та пацієнта.
4. При наявності відкритого проникаючого поранення слід накласти оклюзійну пов’язку на всі рани
(вхідний та вихідний отвори).
6) За відсутності загрозливих для життя станів провести повний огляд пацієнта за алгоритмом
АВСDE, дати кисень, підключити монітор пацієнта, забезпечити в/в чи в/к доступ.
10.2. Антибіотик широкого спектру дії для в/в введення, затверджений локальним протоколом, за
умови, що пацієнт не може прийняти антибіотики перорально.
10.4. Інфузійна терапія (Додаток 6) болюсно при ознаках гіповолемічного шоку розчинами, що
затверджені локальним протоколом. Інфузійна терапія не повинна затримувати час госпіталізації
пацієнта, який знаходиться в критичному стані.
Гострі отруєння належать до патології, ступінь якої встановлюють за концентрацією отрути в крові,
що необхідно для етіотропного лікування. Це визначає загальну спрямованість лікувальних заходів
на припинення контакту з отрутою й захист організму від її шкідливого впливу. Виходячи з цього,
невідкладна допомога при гострих інтоксикаціях включає прискорене виведення токсичних
речовин; специфічну (антидотну) терапію; активну детоксикацію; корекцію порушених функцій
організму.
очищення ШКТ, викликавши блювання (зі шлунка частину отрути можна вивести з блювотними
масами, тому при отруєнні деякими групами отрут необхідно викликати рефлекторне блювання);
промивання шлунка;форсований діурез — один із методів прискореного виведення з організму
токсичних речовин, які виділяються із сечею. Метод форсованого діурезу є досить універсальним
засобом прискореного видалення з організму водорозчинних токсичних речовин, у тому числі
барбітуратів, морфіну, хініну, пахікарпіну, дихлоретану, важких металів та інших препаратів, які
виводяться з організму нирками;лікувальна гіпервентиляція — до цього методу вдаються при
отруєнні леткими отрутами, що повністю видаляються з організму легенями з повітрям. Для
гіпервентиляції застосовують апарат штучного дихання. Гіпервентиляція необхідна при отруєнні
спиртами, ацетоном, хлороформом і вуглецю (II) оксидом;регуляція ферментативної активності
(фармакологічна, методи фізіо- і хіміогемотерапії). Біотрансформація токсичних речовин є одним з
важливих шляхів природної детоксикації організму. При цьому можливе підвищення активності
індукції ферментів, головним чином у мікросомах печінки, які відповідають за метаболізм
токсичних сполук, або зниження активності цих ферментів, так звана інгібіція, яка призводить до
затримки метаболізму. У клінічній практиці використовуються препарати-індуктори або інгібітори
ферментів, які впливають на біотрансформацію ксенобіотиків з метою зниження їх токсичної дії.
Індуктори можуть застосовуватися при отруєнні речовинами, найближчі метаболіти яких
відрізняються значно нижчою токсичністю, ніж нативна речовина. Інгібітори можуть
застосовуватися при отруєнні такими сполуками, біотрансформація яких відбувається за типом
«летального синтезу», тобто з утворенням більш токсичних метаболітів. Найбільш вивченими
індукторами є барбітурати, зокрема фенобарбітал або бензонал і спеціальний препарат зиксорин,
а також гекамедин, карбамазепін, димедрол, супрастин, алкоголь. Клінічне застосування
індукторів ферментативної активності показане при отруєннях стероїдними гормонами,
антикоагулянтами кумаринового ряду, контрацептивними засобами стероїдної структури, НПВП,
сульфаніламідами, протипухлинними препаратами, вітаміном D, а також деякими інсектицидами з
групи карбамінової кислоти і фосфорорганічними сполуками;гіпербарична оксигенація — метод
знайшов широке застосування при гострих екзогенних отруєннях, оскільки при цій патології
виявляють всі основні типи і форми гіпоксії. Клінічна ефективність гіпербаричної оксигенації як
методу Д. найбільш яскраво проявляється при його ранньому застосуванні для стимуляції процесу
біотрансформації карбоксигемоглобіну при отруєнні чадним газом, мет- і сульфгемоглобіну — при
отруєнні нітритами, нітратами та їх похідними. Методи антидотної терапії. Використання антидотів
(див. Антидоти) — ефективний метод Д. організму тільки на ранніх стадіях отруєння. Як антидот
часто використовують активоване вугілля, а також групу речовин, які хімічно взаємодіють з
отрутами, внаслідок чого відбувається інактивація отрут і перетворення їх на нетоксичні речовини,
що виділяються з організму з сечею і калом.
обмінне переливання крові — метод, який базується на заміщенні крові хворого кров’ю донора.
Абсолютним показником для такого переливання є отруєння речовинами, які чинять
безпосередню токсичну дію на кров і викликають тяжку метгемоглобінемію (більше 50–60%
загального гемоглобіну), а також масивний гемоліз, що збільшується, і зниження холінестеразної
активності крові до 10–15%;гемодіаліз — метод прискореного виведення отруйних речовин, який
базується на явищі діалізу. Його проводять за допомогою апарата «штучна нирка».
Використовується при отруєнні речовинами з невеликою мол. м.: барбітуратами,
хлордіазепоксидом, етиленгліколем, метиловим спиртом, чотирихлористим вуглецем, оцтовою
кислотою, похідними фенотіазину, розчинними солями меркурію, арсену, плюмбуму та
ін.;перитоніальний діаліз — метод введення в черевну порожнину спеціального розчину, в який із
крові шляхом діалізу переходять токсичні речовини. При цьому напівпроникною мембраною
служить очеревина, яка має велику поверхню. Як діалізуючі рідини використовують суміші
розчинів калію, натрію, кальцію, магнію хлориду, глюкози у відповідних
співвідношеннях;гемосорбція — метод базується на поглинанні отруйних речовин, що знаходяться
у крові, різноманітними сорбентами. Як сорбенти використовують переважно активоване вугілля
або іонообмінні смоли;фізіогемотерапія (УФ-, лазерне, рентгенівське опромінювання,
електромагнітна обробка крові та ін.).
При появі першої бригади ШМД усі рятувальні служби, виконуючи свої
безпосередні обов’язки у зоні надзвичайної ситуації керуються головним
принципом – створити максимально сприятливі умови для організації і надання
медичної допомоги.
- що сталося?
- скільки постраждалих?
Якщо очікуване або реальне число постраждалих більше, ніж може виділити
територіальна станція ШМД, остання інформує найближчий Територіальний
центр ЕМД і МК з метою залучення додаткових бригад постійної готовності першої
черги регіонального, а при потребі й державного рівня, відповідно до плану
реагування на випадок надзвичайних ситуацій. Якість такого плану та його
ретельне дотримання усіма виконавцями є головним організаційним принципом
ліквідації медичних наслідків надзвичайних ситуацій.
Крок 3. З числа працівників бригади ШМД координатор визначає фельдшера для
проведення медичного сортування, медичну сестру для організації медичного
пункту і надання медичної допомоги (“червоним” і “жовтим”) і водія – для прийому
інших бригад ШМД. У цій ситуації організаційні принципи мають вирішальне
значення, ніж безпосереднє надання медичної допомогою, оскільки, тільки завдяки
їм можна врятувати найбільшу кількість постраждалих.
Водій розташовує карету ШМД у зоні транспорту, забезпечує зустріч інших карет
ШМД, їх паркування і скеровує бригади ШМД у медичний пункт.
Крок 4 є ідентичним. Крім цього залучаються усі представники рятувальних служб
(незадіяні співробітники МВС) для надання першої допомоги в рамках своєї
компетенції.
Спільним для обох ситуацій є той факт, що вагітні жінки і діти, які були піддані
дії пошкоджувальних чинників, мають однозначний пріоритет у наданні медичної
допомоги (група “червоних”) і транспортуванні в силу своїх анатомо-фізіологічних
особливостей.
Якщо ні, чи дихає, якщо “ні” – забезпеч прохідність, якщо “так” – “червоний”, якщо
“ні” – “чорний”. Якщо дихає, з’ясуй частоту дихання. Якщо у дорослого вона більша
за 30 і менша за 10хв-1 – “червоний”. Якщо частота дихання в нормі оціни стан
перфузії: капілярне наповнення або пульс на променевій артерії. Якщо капілярне
наповнення більше двох секунд або пульс на променевій артерії відсутній –
здійсни контроль зовнішньої кровотечі (при потребі зупини її) – пацієнт “червоний”.
Якщо стан перфузії стабільний (капілярне наповнення менше двох секунд або
пульс на променевій артерії присутній) – оціни стан свідомості – попроси виконати
просте доручення. Якщо так – пацієнт “жовтий”, якщо “ні” – “червоний”.
Якщо ні, чи дихає, якщо “ні” – забезпеч прохідність, якщо “так” – “червоний”, якщо
“ні” з’ясуй пульс на сонній артерії. Якщо він присутній виконай 5 реанімаційних
вдихів за 15 секунд. Якщо пацієнт не починає дихати – “чорний”, якщо починає –
“червоний”. Якщо дихання і пульсу немає – “чорний”.
Якщо дихає, з’ясуй частоту дихання. Якщо у дорослого вона більша за 45 і менша
за 15 хв-1 або нерегулярне – “червоний”. Якщо частота дихання в нормі оціни стан
перфузії: капілярне наповнення або пульс на променевій артерії. Якщо капілярне
наповнення більше двох секунд або пульс на променевій артерії відсутній –
здійсни контроль зовнішньої кровотечі (при потребі зупини її) – пацієнт “червоний”.
Якщо стан перфузії стабільний (капілярне наповнення менше двох секунд або
пульс на променевій артерії присутній) – оціни стан свідомості. Береться до уваги
шкала AVPU. А – притомний, виконує прості доручення; V – реагує на звук,
наприклад на похлопування біля вуха; Р – реагує на біль (локалізовує або не
локалізовує), U – непритомний. Якщо пацієнт притомний, або реагує на звук, або
локалізує біль – він “жовтий”. Якщо пацієнт не локалізує біль або непритомний –
“червоний”.
Якщо у пацієнта в сумі 10 і менше балів – перша черга, 11 балів – друга черга, 12
балів – третя черга.
Сортувальний талон під час масового ураження відіграє роль первинної картки
огляду виїзної бригади ШМД. Під час численного ураження, заповнюється
звичайна виїзна картка, до якої прикріплюється сортувальний талон.
< Попер ЗМІСТ
Правила використання
та порядок заповнення
сортувальних браслетів і
талонів
Медичне сортування проводить медичний
працівник (лікар, фельдшер, медичні сестри). При
медичному сортуванні позначають належність
кожного постраждалого до відповідної
сортувальної категорії сортувальним браслетом
(перший етап медичного сортування) та
заповнюють картку медичного сортування (другий
етап медичного сортування).
8. Під блоком "Дані огляду" розміщена таблиця, в якій зазначають життєві показники
постраждалого: дихання, капілярний пульс, стан свідомості.
При цьому відривні елементи з правого боку, які відповідають сортувальній категорії
постраждалого, залишаються у медичного працівника, який проводить медичне
сортування, а відривні елементи з лівого боку залишаються на картці медичного
сортування.
10. На зворотному боці картки медичного сортування (див. вкл. рис. 6.3, Б) під
наскрізним отвором розміщується таблиця "Параметри життєдіяльності", що
складається з шести стовпчиків. У таблиці зазначаються: час, свідомість (шкала ком
ГЛАЗГО), частота дихання на хвилину, пульс на хвилину, артеріальний тиск,
капілярний пульс. Цю таблицю заповнює медичні працівники (лікарі, фельдшери,
медичні сестри), які проводять другий етап медичного сортування на сортувальних
майданчиках та під час евакуації постраждалого до закладу охорони здоров'я.
Необхідно проводити обстеження постраждалого одразу після надходження на
сортувальний майданчик та не менше одного разу кожні 30 хвилин.
Лікар-анестезіолог 1 посада
Фельдшер 1 посада
Медсестра операційна 1 посада
Всього 5 посад
Всього 2 посади
Лікар-анестезіолог 1 посада
Всього 4 посади
Лікар-невропатолог 1 посада
Фельдшер 2 посади
Всього 4 посади
Санітар 1 посада
Водії-санітари 2 посади
Всього 6 посад
Лікар-анестезіолог 1 посада
Лікар-терапевт 1 посада
Водії-санітари 3 посади
Всього 10 посад
У відділенні передбачаються:
- кабінет акушера-гінеколога;
- лабораторія експрес-діагностики;
- стерилізаційна та інші.
Поряд із загальними приміщеннями відділення повинен бути
обладнаний майданчик для приземлення санітарної авіації.