2021/5/14 继发性三尖瓣关闭不全患者右心室重构和功能的预后意义 循环

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严重继发性三尖瓣关闭不全患者右心室重构和功能的预后意义
马列克·迪茨（Marlieke F. Dietz），医学博士 埃德加·A·普里哈迪（Edgard A.Prihadi），医学博士
彼得·范·德·比耶尔（Pieter van der Bijl），MB，ChB，MMed 劳里恩·戈德曼斯（Laurien Goedemans），医学
博士 巴特·JA·梅滕斯（Bart JA Mertens）博士 尔汉·古索伊，医学博士 Olton S.van Genderen，BSc
妮娜·阿莫蒙·马桑（Nina Ajmone Marsan），医学博士 维多利亚·德尔加多，医学博士
杰罗恩·巴克斯（Jeroen J.Bax）医学博士
最初发布于 2019年6月12日 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630 循环。2019; 140：836–845

抽象的
背景：
在患有严重（中度和重度）三尖瓣关闭不全（TR）的患者中，干预的决定受右心室（RV）大小和
功能的影响。在重大继发性TR中的RV重塑尚未得到充分研究。这项研究的目的是表征具有重大继
发性TR的患者的RV重塑，并研究其预后的意义。

方法：
RV重塑的特点是经经胸超声心动图检查的1292例具有重大继发性TR（中位年龄71 [62-78]； 50％
男性）的患者。根据RV扩张（三尖瓣环≥40 mm）和RV收缩功能不全（三尖瓣环收缩偏移<17
mm）的存在，定义了RV重塑的四种模式：模式1，正常RV大小和收缩功能；模式2，扩张的RV保
留了收缩功能；模式3，正常RV大小伴收缩功能障碍；和模式4，扩张的RV收缩功能障碍。主要终
点是全因死亡率，并比较了RV重构的4种模式的事件发生率。

结果：
共有183名（14％）患者表现出模式1 RV重塑；256（20％）显示为模式2；304（24％）出现模
式3；549人（43％）进行了模式4 RV重塑。伴有RV模式重塑的4型患者中男性较多。更常患有冠
状动脉疾病，肾功能恶化和左心室射血分数受损；而且通常是有症状的。随访期间仅98（8％）名
患者接受了三尖瓣瓣环成形术。在中位随访34（四分位间距，0-60）个月中，有510名（40％）患
者死亡。与模式1相比，具有模式3和4 RV重塑的患者的5年生存率显着更差（52％和49％对
70％；P = 0.002和P分别<0.001），并且在多变量分析中与不良的预后独立相关。

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 结论：
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在具有明显继发性TR的患者中，无论是否存在RV扩张，RV收缩期功能障碍的患者的临床结局均
较差。

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临床观点
有什么新功能？
中度和重度继发性三尖瓣关闭不全的患者在初诊时通常表现为右心室（RV）扩张和收
缩功能障碍。

基线时RV功能障碍与全因死亡率独立相关：RV功能障碍患者的长期生存率显着降低，
无论是否存在RV扩张。

有什么临床意义？
RV扩张和功能障碍的评估对于中度和重度继发性三尖瓣关闭不全患者的评估和治疗至
关重要。

目前的研究结果支持当前的指南，即对于有症状且严重的三尖瓣关闭不全且无严重RV
功能障碍的患者，应考虑进行三尖瓣手术。

介绍
患有严重三尖瓣关闭不全（TR）的患者的预后受到右心室（RV）扩张和功能障碍的强烈影响。显
着的TR引起的体积超负荷导致RV进一步扩张和功能障碍。1-3但是，尚未完全评估这种RV重塑过
程，尚不清楚RV扩张和功能障碍是否并存。RV重塑的两个组成部分（扩张和功能障碍）也可能对
预后产生不同的影响。

根据目前的指南，三尖瓣手术适用于进行了左侧瓣膜手术的重度TR患者（IC类）和先前有左侧瓣
膜手术的患者，这些患者在没有伴发RV的情况下发展为症状性继发性TR并伴有进行性RV扩张RV
或左心室（LV）收缩功能不全（IIaC类）。4，5因此，RV尺寸和功能的评估是至关重要的，选择
谁可以从手术三尖瓣干预患者受益。当前有关超声心动图室量化的建议提供了定义RV扩张和功能
障碍的临界值。2，4-9但是，这些值基于没有心脏病史的健康个体。继发性TR明显的患者中RV尺
寸和功能的值仍未得到充分探讨，并且尚未报告有或没有RV功能障碍的RV扩张的频率。因此，本
研究（包括一大批具有重要继发性TR的患者）旨在表征RV重塑并评估RV扩张和RV功能障碍对长
期生存的预后影响。

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 方法
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患者人数
支持该研究结果的数据可根据合理要求提供给通讯作者。在1995年6月至2016年9月之间，从莱顿
大学医学中心（荷兰莱顿）的部门超声心动图数据库中选择具有重大（中度和重度）继发性TR的
患者，进行查询。根据目前的指南，通过定性，半定量和定量彩色多普勒血流数据，反流射流的
连续波多普勒数据以及对RV和心房尺寸的评估，采用综合方法对TR严重程度进行分类。8排除患
有原发性TR（瓣膜脱垂，活动性心内膜炎，急性风湿性疾病或肿瘤）和先天性心脏病的患者。此
外，排除了超声心动图数据不完整以评估RV重塑的患者。对患者进行经胸超声心动图评估，以评
估RV大小（通过三尖瓣环[TA]直径测量）和RV收缩功能（通过三尖瓣环平面收缩率[TAPSE]测
量）。2，3

人口统计学和临床数据收集在部门心脏病学信息系统（EPD-Vision；莱顿大学医学中心）中，并
进行回顾性分析。莱顿大学医学中心的机构审查委员会批准了这种对临床获得的数据的回顾性分
析，并且无需患者书面知情同意。

临床和超声心动图变量
在首次经胸超声心动图诊断中度或重度TR时评估基线人口统计学，临床和实验室变量。临床特征
包括心力衰竭症状（呼吸困难和周围水肿），心血管危险因素，血红蛋白水平，肌酐水平和药物
治疗。使用莫斯特勒方法计算身体表面积。10冠状动脉疾病定义为通过浸润性冠状动脉造影诊断出
的先前的心肌梗塞或心外膜冠状动脉明显狭窄（> 70％）。

使用配备3.5 MHz或M5S换能器，调节增益和深度设置的可用超声系统（Vivid 7和E9系统； GE-

Vingmed）在静息状态下获得患者的经胸超声心动图数据。使用商用软件（EchoPAC版本113.0.3
和202； GE-Vingmed）将所有图像数字化存储以进行离线分析。根据当前指南，在胸骨旁，心尖
和肋下视图上获取了M型，二维和彩色，连续波和脉冲多普勒数据。7–9，根据辛普森方法，在心尖
两室和四室视图上测量了11个 左心室容积，并得出了左心室射血分数（LVEF）。6根据当前指南，
LVEF分为保留（≥50％），中端（40％–49％）和降低（<40％）。12评估在聚焦的RV根尖视图上
获得的TA直径，以反映RV的重塑。此外，RV尺寸，RV收缩末期和舒张末期面积是在以RV为中心
的根尖视图上获得的。所有的心室和心房大小测量都标出了身体表面积。RV收缩功能是基于
TAPSE定量的，该TAPSE是在聚焦的RV顶视图中对外侧三尖瓣环的M型记录进行测量而得出的。
TR等级是通过多参数方法评估的，包括定性，半定量和定量参数，这些参数是根据近期指南的建
议在二维，彩色，连续波和脉冲多普勒数据上测得的。8应用Bernoulli方程由三尖瓣反流喷射峰值
速度估算收缩期肺动脉压，并根据下腔静脉的可折叠性增加3、8或15 mm Hg。7

随访和结果定义
随访所有患者的全因死亡率（主要终点）。生存数据由部门心脏病学信息系统和社会保障死亡指
数确定，并且对所有患者都是完整的。此外，记录了三尖瓣手术的发生情况（修复或更换）（次
要终点）。

统计分析
在高斯分布的情况下，连续变量以平均值±标准差表示；在非正态分布的情况下，以中位数（四分
位数范围）表示。分类变量以频率和百分比表示。

为了评估整个TA直径和TAPSE范围内全因死亡率的危险比（HR）的变化，进行了样条曲线分析。
TA直径和TAPSE的临界值与死亡率过高相关，用于根据RV和RV收缩功能障碍的扩张来定义4组
RV重塑模式：

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模式1包括所有RV大小正常和收缩功能正常的患者。

模式2由具有保留的收缩功能的RV扩张的患者组成。

模式3包括所有具有舒张功能障碍的未扩张RV的患者。

模式4包括具有扩张功能障碍的RV扩张患者。

使用单因素方差分析用于与高斯分布，Kruskal-Wallis检验用于非正态分布连续变量和皮尔逊χ连续
变量RV重塑的4个图案之间的差异进行了分析2试验分类变量。使用Bonferroni校正测试了连续变
量的多次比较。

Kaplan–Meier曲线用于估计1年和5年生存率，并使用对数秩检验分析各组之间的差异。进行了多
变量Cox比例风险回归分析，以评估与全因死亡率独立相关的临床和超声心动图因素。在多变量回
归分析中包括在单变量分析中具有显着P值（P <0.05）的可能的混杂因素。计算出HR和95％CI。
P值<0.05被认为是显着的。使用适用于Windows的SPSS 23版（SPSS Inc，IBM Corp）分析了所
有数据。

结果
患者人群和右室重塑模式的定义
在分析中纳入的1292例具有重大继发性TR的患者（中位年龄为71岁；四分位间距为62-78岁；男
性为50％），其中1020例（79％）具有中度TR，而272例（21％）具有严重TR（图1）。基于样
条曲线分析，线性的为全因死亡率的假设，从基线TA直径和TAPSE预测，没有被违犯（χ 2，5.75;
P = 0.131和χ 2，3.25; P = 0.360，分别;即，说明这些变量与全因死亡率之间存在非线性关系）。
对于TA直径，在初始平稳阶段后40 mm处可观察到HR升高（图2）。对于TAPSE，可以观察到相
反的趋势，在HR缓慢上升之后，≤17mm值的相对风险会增加（图2）。这些样条曲线表明，TA直
径的40毫米和TAPSE的17毫米的值是对研究人群进行分类的合适阈值。因此，基于这些截止值，
定义了RV重塑的4种模式，如图3所示。RV重塑模式在人群中的分布如图4所示。：183名患者
（14％）显示出模式1（无RV扩张，无RV功能障碍）；256名（20％）患者表现出模式2（右室扩
张，但无右室功能障碍）；304（24％）出现模式3（无RV扩张，但RV功能障碍）；549人
（43％）患有模式4（RV扩张和功能障碍）。在中度和重度TR之间，RV重塑模式的分布没有观察
到显着差异（P = 0.183）。

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图 患有继发性三尖瓣反流的患者的纳入流程图。TR表示三尖瓣关闭不全。
1.

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图 2. TA 直径和
TAPSE 的样条曲线与全因死亡率的关系。
基线上三尖瓣环直径（A）和
TAPSE（B）上的危险比（HR）的变化在危险等级的样条曲线上得到了证实，重叠了95％
的置信区间（虚线）。该量表显示了三尖瓣环直径与TAPSE和全因死亡率之间的关系。TA表
示三尖瓣环；和TAPSE，三尖瓣环平面收缩期偏移。

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图 重塑模式定义为根据 直径和
3. RV TA TAPSE 与所有原因死亡率的样条曲线得出的临界
值。 根据是否存在RV扩张和收缩功能障碍，定义了四种右心室（RV）重塑模式。RV扩张定
义为三尖瓣环直径≥40 mm。RV收缩功能不全定义为<17 mm的三尖瓣环平面收缩偏移。TA
表示三尖瓣环；和TAPSE，三尖瓣环平面收缩期偏移

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图 患有严重继发性三尖瓣关闭不全的患者的 重塑模式分布。
4. RV 模式1是正常的RV大小
和收缩功能；模式2是具有正常收缩功能的扩张型RV；模式3是正常的RV大小，伴有RV收缩
功能障碍；模式4是具有收缩功能障碍的扩张型RV。RV表示右心室。

临床特征
表1显示了总人群的临床特征以及根据RV重塑的不同模式。大约一半的患者出现呼吸困难
（52％），在240名患者中观察到周围水肿（21％）。利尿剂的使用率很高（62％）。起搏器导
线存在于464例患者中（36％），已知有590例患者（49％）患有永久性或阵发性房颤。

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表1.总人口的临床特征以及根据RV重塑的不同模式
整体 模式 1 模式 2 模式 3 模式 4
特征 （n = （ n = 183） （ n = 256） （n = （ n = 549） P 值
1292） 304）

人口特征

71（62– 72（62–
 年龄，y 71（60–78） 70（63–78） 71（62–78 0.888
78） 79）

 男性 642（50） 57（31） 134（52） 110（36） 341（62） <0.001

 体表面积，
2 1.9±0.2 1.8±0.2 † § 2.0±0.2 * ‡ 1.8±0.2 † § 1.9±0.2 * ‡ <0.001
m

 体重指数，
2 26±4 25±4 † 27±5 * ‡ 25±4 † § 26±4 ‡ <0.001
kg / m

病史

 呼吸困难 601（52） 68（41） 114（51） 146（54） 273（55） 0.009

 浮肿 240（21） 31（19） 36（16） 52（19） 121（24） 0.058

 高血压 964（81） 134（78） 185（80） 221（79） 424（84） 0.242

 高胆固醇血
568（48） 64（37） 100（44） 133（48） 271（54） 0.001
症

 糖尿病 233（20） 25（15） 37（16） 58（21） 113（22） 0.069

 （前）吸烟
376（32） 53（31） 67（29） 71（25） 185（37） 0.011
者

 冠状动脉疾
484（40） 46（26） 68（29） 124（44） 246（48） <0.001
病

 起搏器/
464（36） 48（27） 105（42） 93（31） 218（40） 0.001
ICD

 心房颤动 590（49） 59（34） 115（49） 125（44） 291（57） <0.001

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整体 模式 1 模式 2 模式 3 模式 4
特征 （n = （ n = 183） （ n = 256） （n = （ n = 549） P 值
1292） 304）

 慢性阻塞性
164（14） 27（16） 28（12） 35（12） 74（15） 0.660
肺疾病

实验室值

 血红蛋白， 7.9（6.8– 8.0（7.0– 8.3（7.4– 7.5（6.3– 7.8（6.8–

<0.001
mmol / L 8.7） 8.6）† 9.1）* ‡ § 8.5）† 8.7）†

 肌酐， 93（74– 80（67– 93（74– 88（72– 99（81–

<0.001
μmol/ L 123） 106）† ‡ § 115）* § 125）* § 136）* † ‡

 尿素， 8.5（6.3– 7.3（5.2– 8.0（6.2– 8.5（6.5– 9.1（6.6–

<0.001
mmol / L 12.1） 9.6）‡ § 11.4）§ 12.6）* 13.5）* †

药物

 利尿剂 732（62） 81（48） 130（57） 172（63） 349（69） <0.001

值是平均值±SD，中位数（IQR）或n（％）。ICD表示可植入的心脏除颤器；IQR，四分位间
距；和右室右室。对于非高斯分布和高斯分布连续变量，分别采用Kruskal-Wallis或单向方差分
析的P值。P值由χ 2检验分类变量（Bonferroni校正：

* P <0.05 vs模式1；

† P <0.05，与图案2;

‡ P <0.05 vs模式3；

§ P <0.05，与图案4）。

在每组分析中，具有RV重塑模式4的患者比其他RV重塑模式的男性更常见，并且出现呼吸困难和
周围性水肿的频率更高。这可能与该组合并症的较高患病率有关。高胆固醇血症，吸烟习惯，起
搏器导联和心房颤动在RV重塑模式4中也比其他组更普遍。此外，RV重塑模式4的患者肾功能较
差，并且利尿剂使用频率更高。两组之间在血红蛋白水平方面存在显着差异，RV重塑模式2的患者
具有最高价值。

超声心动图变量
表2总结了患者的超声心动图特征。超声心动图评估期间的平均心律为79±19 bpm，其中369例患
者（30％）患有房颤。490名患者（38％）的LVEF降低（<40％），约四分之一伴有严重的主动
脉瓣狭窄或二尖瓣反流（分别为25％和29％）。

表2.总人口的超声心动图特征和根据RV重塑的不同模式
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整体 模式 1 模式 2 模式 3 模式 4
特征 （n = （n = （n = （n = （n = P 值
1292） 183） 256） 304） 549）

心率（bpm） 79±19 78±17 76±18 ‡ § 81±20 † 80±19 † 0.003

LV，LA和左侧瓣膜病

 左室舒张直径，
2 26±6 26±6 25± 6§ 26±6 27±6 † 0.004
mm / m

 左室收缩压，
2 21±7 20± 7§ 20± 7§ 21± 7§ 22±7 * † ‡ <0.001
mm / m

 左室舒张末期容 62（45– 55（41– 61（44– 56（41– 72（51–

2 <0.001
积，mL / m 93） 78）§ 92） 82）§ 105）* ‡

 左室收缩末期容 34（22– 27（18– 31（20– 30（21- 39（25–

2 <0.001
积，mL / m 61） 44）§ 58）§ 19）§ 73）* † ‡

左室射血分数 <0.001

 保存，≥50％ 497（39） 100（55） 116（46） 103（33） 178（33）

 中档，40％–
298（23） 37（20） 49（19） 92（31） 120（22）
49％

 降低，<40％） 490（38） 45（25） 90（35） 107（35） 248（45）

1.6（1.0– 1.1（0.8– 1.6（1.1– 1.4（1.0– 2.0（1.8–

E / A比 <0.001
2.7） 1.8）† ‡ § 2.7）* 2.6）* 3.0）*

LA最大体积，mL / 51（34– 38（26– 52（36– 47（27– 58（41–

2 <0.001
m 70） 55）† § 69）* § 65）§ 78）* † ‡

中度和重度AS 290（25） 36（22） 46（20） 78（29） 130（27） 0.057

中度和重度MR 369（29） 44（24） 76（30） 72（24） 177（33） 0.029

右室和右室

 RV基础尺寸，
2 24±5 22±4 † § 26±4 * ‡ 21±3 † § 26±4 * ‡ <0.001
mm / m

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整体 模式 1 模式 2 模式 3 模式 4
特征 （n = （n = （n = （n = （n = P 值
1292） 183） 256） 304） 549）

 RV中尺寸，mm
2 19±5 17±4 † § 20±5 * ‡ 17±5 † § 20±5 * ‡ <0.001
/m

 RV纵向直径，
2 38±6 37± 6§ 38±6 37± 6§ 39±6 * ‡ 0.001
mm / m

 RV舒张末期面 13（10– 11（9–13） 13（11– 11（9– 14（11–

2 2 <0.001
积，mm /m 16） †§ 16）* ‡ § 14）† § 17）* † ‡

 RV收缩末期面 6（5–8）† 8（6-10） 7（5–9）† 10（7–

2 2 8（6–11） <0.001
积，mm /m § *‡§ § 12）* † ‡

 RV收缩压，毫米
36±15 35±13 36±15 36±16 36±16 0.768
汞柱

 RA最大面积，
2 2 15±6 12±4 † § 16±6 * ‡ 12±4 † § 17±6 * ‡ <0.001
mm /m

 RA长尺寸，mm
2 33±10 30±6 † § 33±6 * 31±6§ 35±13 * ‡ <0.001
/m

 RA短尺寸，mm
2 28±6 25±6 † § 28±6 * ‡ 26±6 † § 30±6 * ‡ <0.001
/m

TAPSE，毫米 15±5 21±4 ‡ § 21±4 ‡ § 12±3 * † 12±3 * † <0.001

三尖瓣

 中度TR 1020（79） 143（78） 214（84） 241（79） 422（77） 0.183

 严重TR 272（21） 40（22） 42（16） 63（21） 127（23） 0.183

瓣膜环直径，mm 42±8 34±4 † § 48±7 * ‡ 35±4 † § 47±6 * ‡ <0.001

单张帐篷高度， 4（0–9）† 11（0– 8（0–12） 12（6–

10（0–14） <0.001
mm ‡§ 16）* ‡ *†§ 16）* ‡

小叶帐篷面积， 2.5（0– 0.6（0– 3.1（0– 1.7（0– 3.4（1.4–

2 <0.001
mm 4.3） 2.0）† ‡ § 5.0）* ‡ 3.2）* † § 4.9）* ‡

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub 0pu… 10/22

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整体 模式 1 模式 2 模式 3 模式 4
特征 （n = （n = （n = （n = （n = P 值
1292） 183） 256） 304） 549）

9（7-11）† 12（10– 11（8– 12（10–

比萨半径，毫米 11（9–14） <0.001
‡§ 15）* ‡ 13）* † § 15）* ‡

2 69（45– 46（29– 79（48– 62（40– 79（52–

EROA，毫米 <0.001
106） 69）† ‡ § 113）* ‡ 87）* † § 122）* ‡

67（42– 45（22– 81（46– 55（37– 78（50–

RVol，mL /次 <0.001
104） 72）† ‡ § 124）* ‡ 86）* † § 116）* ‡

反流射流偏心 724（57） 90（51） 141（56） 162（54） 331（61） 0.063

值是平均值±SD，中位数（IQR）或n（％）。AF表示房颤。AS，主动脉瓣狭窄；E / A，二尖
瓣流入峰值舒张早期血流速度与心房收缩峰值速度之比；EROA，有效的反流口面积；洛杉
矶，左心房；左室左室; LVEF，左心室射血分数；MR，二尖瓣关闭不全；PISA，近端等速表
面积；RA，右心房；右室，右室；右室 RVol，反流量；TAPSE，三尖瓣环平面收缩期偏移；
和TR，三尖瓣关闭不全。对于非高斯分布和高斯分布连续变量，分别采用Kruskal-Wallis或单向
方差分析的P值。P值由χ 2检验分类变量（Bonferroni校正：

* P <0.05 vs模式1；

† P <0.05，与图案2;

‡ P <0.05 vs模式3；

§ P <0.05，与图案4）。

在每组分析中，RV重构模式更高级的患者中，中频和降低的LVEF更为常见（图5）。正如预期的
那样，在包括RV扩张的RV重塑模式（模式2和4）中，RV尺寸大于模式1和3。同样，在RV重塑模
式中，LV尺寸较大，中度或重度二尖瓣关闭不全的患病率较高和模式4相比模式1和3。在RV重塑
的不同模式中，RV收缩压没有观察到显着差异。

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图 左心室射血分数与右心室重塑模式之间的关联。LVEF表示左心室射血分数。
5.

RV 重塑模式的预后影响
在34个月的中位随访期间（四分位间距为0-60个月），有510例患者（40％）死亡。1年和5年累
计生存率分别为80％和55％。在随访期间，只有98（8％）名患者接受了三尖瓣瓣环成形术。

的Kaplan-Meier分析表明患者RV重塑的更高级模式显著低存活率（对数秩χ 2 20.05; P <0.001;图

6）。有趣的是，模式3和模式4的RV重塑与模式1（分别为52％和49％对70％；P = 0.002和P
<0.001）和模式2相比，其5年生存率显着降低。52％和49％与60％；分别为P = 0.050和P =
0.004）。当考虑的只有（定义为TAPSE <17毫米）右心室功能不全的存在，患者的右心室功能不
全有显著更差的存活比正常的患者RV功能（对数秩χ 217.95; P <0.001；仅在线数据补充中的图
I）。

下载图 | 下载PowerPoint
图 患有继发性三尖瓣返流的右心室重塑的 种模式的生存期的
6. 4 Kaplan-Meier 曲线。
Kaplan-Meier曲线显示模式3和模式4的RV重塑患者的5年生存率明显低于模式1（分别为
52％和49％vs 70％；P = 0.002和P <0.001）和模式1 2（52％和49％与60％；P = 0.050和
P = 0.004；分别）。RV表示右心室。

单变量Cox回归分析显示，老年人，男性，下体表面积和体重指数较低，呼吸困难症状，已知的冠
状动脉疾病，起搏器或植入式心脏复律除颤器，LVEF，RV收缩压，血红蛋白，肌酐和尿素水平，
利尿剂的使用和右室重塑模式与全因死亡率相关。尽管在模式4 RV重塑中房颤更为普遍，但单变
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量分析并未显示与全因死亡率相关（HR，0.964； 95％CI，0.806-1.152）。在多变量Cox回归分
析中，RV重塑的模式3和模式4与全因死亡率分别增加48％和41％分别相关（HR，1.481；
95％CI，1.056-2.075和HR，1.410； 95％ CI，分别为1.023-1.943；表3）。当在多变量Cox回归
分析中将TA直径和TAPSE作为连续变量引入时，TAPSE仍与全因死亡率独立相关，而TA直径则不
相关（仅在线数据补充中的表I）。RV分数面积变化与全因死亡率之间未发现独立关联（仅在线数
据补充资料中的表II）。

表3.三尖瓣关闭不全患者全因死亡率的单变量和多变量Cox比例风险模型
单变量分析 多元分析
多变的
危险比（ 95％ CI） P值 危险比（ 95％ CI） P 值
年龄 1.019（1.012–1.027） <0.001 1.021（1.013–1.029） <0.001

男性 1.265（1.063–1.505） 0.008 1.100（0.910–1.331） 0.326

2
BSA，m 0.517（0.322–0.832） 0.007

2
体重指数，kg / m 0.962（0.938–0.988） 0.004

呼吸困难 1.461（1.222–1.746） <0.001

高胆固醇血症 1.029（0.860–1.232） 0.752

（前）吸烟者 1.130（0.935–1.367） 0.207

冠状动脉疾病 1.592（1.338–1.894） <0.001

起搏器/ ICD 1.302（1.091–1.555） 0.004

心房颤动 0.964（0.806–1.152） 0.687

左室射血分数 <0.001 0.001

 保留vs中档 1.160（0.912–1.476） 0.226 1.058（0.823–1.358） 0.661

 保留vs减少 1.608（1.315–1.965） <0.001 1.440（1.168–1.776） 0.001

RV收缩压，毫米汞柱 1.019（1.014–1.025） <0.001 1.016（1.010–1.022） <0.001

严重TR 0.889（0.721–1.906） 0.270

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单变量分析 多元分析
多变的
危险比（ 95％ CI） P值 危险比（ 95％ CI） P 值
血红蛋白，mmol / L 0.835（0.776–0.898） <0.001

肌酐，μmol/ L 1.004（1.003-1.005） <0.001 1.004（1.003-1.004） <0.001

尿素，mmol / L 1.013（1.010–1.017） <0.001

利尿剂 1.823（1.488–2.234） <0.001

重塑模式 <0.001 0.022

 模式1与模式2 1.169（0.853–1.601） 0.175 1.057（0.734–1.521） 0.766

 模式1与模式3 1.514（1.126–2.035） 0.002 1.476（1.052–2.071） 0.024

 模式1与模式4 1.560（1.184–2.055） <0.001 1.397（1.013–1.927） 0.042

BMI表示体重指数；BSA，身体表面积；ICD，植入式心脏除颤器；LVEF，左心室射血分数；
右室，右室；右室 和TR，三尖瓣关闭不全。

讨论
在这一具有中度和重度继发性TR的患者队列中，RV重塑变化显着：RV扩张和收缩功能障碍存在
于43％的患者中，而14％的患者则没有RV的扩张或收缩功能障碍。此外，无论右心室尺寸如何，
表现出右心室收缩功能障碍的患者生存率最低。

TR 中的RV重塑模式
继发性TR的特征在于三尖瓣环的扩张和小叶的束缚，主要是因为RV扩张和功能障碍。但是，与继
发性TR相关的RV重塑过程在患者之间差异很大。如本研究所示，RV尺寸和功能正常的患者以及
RV扩张和功能障碍的患者也可能存在明显的继发性TR。当评估这些模式时，RV重塑的不同模式
可能与潜在的病理生理以及继发性TR的自然史发生时间有关。

在无左心病且无肺动脉高压的患者中，明显的继发性TR可能归因于右心房扩张和房颤（所谓的孤
立性TR），而RV的大小和功能均在正常值范围内。Mutlak等[ 13]评估了242例重度TR患者，并确
定23例（9.5％）继发性TR患者无明显的肺动脉高压或左侧心脏病。三尖瓣环扩张和心房颤动是特
征性发现，这些患者中约一半（47％）存在右心室扩大。在Topilsky等人的研究中，14 特发性TR
与基底RV增大（圆锥形变形）和三尖瓣环扩张相关，而与肺动脉高压相关的TR与RV长度增加
（椭圆形变形）相关，导致三尖瓣小叶变薄。

在患有左侧心脏病和肺动脉高压的患者中，继发性TR与各种级别的RV扩张和功能障碍有关。与具
有模式1 RV重塑的患者组相比，该组患者更大且更具异质性。14在当前人群中，RV重构模式更为
先进的患者中，左心疾病包括左室严重收缩功能障碍，严重的二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄。

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2021/5/14 继发性三尖瓣关闭不全患者右心室重构和功能的预后意义 循环

在这些疾病的自然病史中，进行性肥大，扩张，左室充盈压升高并传导至左心房和肺循环的进行
性左室重塑导致右室压力超负荷。薄壁RV对心肌肥大和扩张有反应，以增加RV预负荷并能够将平
均肺动脉压升高至> 60 mm Hg，从而维持RV收缩功能。15但是，这种重塑过程可能导致三尖瓣环
扩张和三尖瓣小叶的束缚，从而导致显着的TR和容积超负荷，这将进一步增加RV尺寸和壁张力。
如果不加以治疗，则后负荷（压力超负荷）和前负荷（容积超负荷）的慢性增加会损害RV冠状动
脉的血流和收缩力。此外，可能会发生心肌细胞丢失和置换以及心肌纤维化，从而降低了校正TR
后RV功能恢复的可能性，并影响了生存率。因此，表征具有显着TR的患者的RV重塑与更好地确
定三尖瓣介入的时机有关。

RV 重构模式在TR中的预后价值
在具有不同继发性TR的患者中，各组患者的RV扩张和功能障碍与生存的相关性一直不一致。
Kammerlander等人16显示，通过左侧瓣膜手术后继发性TR患者的RV收缩功能（通过分数面积变
化来衡量）与存活率独立相关。相反，在多变量分析中，RV大小和TR分级与生存率无显着相关
性。此外，Agricola等17研究表明，在LVEF降低的心力衰竭患者中，TR与TAPSE <16 mm之间的
相互作用与死亡率增加独立相关，而单独使用TR并非如此。此外，在519例经导管主动脉瓣置换
治疗的严重主动脉瓣狭窄患者中，RV功能障碍（TAPSE≤17mm）的患者生存率较差，与TR级无
关。18相反，林德曼（Lindman）等人19报告指出，经导管主动脉瓣置换治疗的严重主动脉瓣狭窄
患者，TR和RV扩张与死亡率增加之间存在显着相关性，而RV功能障碍无预后价值。尽管许多上
述研究调查了RV扩张和RV功能障碍的预后价值，但这些研究均未在分析中考虑RV扩张与RV重构
功能障碍和模式的相互作用。本研究为大量重度继发性TR患者中RV重塑的预后价值提供了增量和
新颖的证据。RV功能障碍的患者，无论RV大小如何，均比保留了RV收缩功能的患者的预后差。

有趣的是，在我们的研究中，房颤与全因死亡率无关。重大TR患者的房颤与预后之间的关联尚未
得到广泛研究。尽管Nath及其同事[ 20]并未研究TR患者房颤与预后之间的关系，但Topilksy等[ 21]
证实了严重的孤立性TR与房颤存在校正后的全因死亡率之间的联系，但未披露是否心房纤颤本身
与全因死亡率相关。在2项分析左侧瓣膜手术后TR患者预后的研究中，房颤未包括在多变量Cox回
归分析中。16[ 22]因此，还需要进一步的研究来阐明房颤对有重大TR的患者的预后影响。

临床意义
如本研究所示，患有继发性TR的患者的临床表现差异很大。由于RV重塑的模式与继发性TR的病
因和预后密切相关，因此表征这些模式在日常临床实践中很重要。目前的研究结果支持当前的指
南，即对于有症状的严重TR且无严重RV收缩功能障碍的患者，应考虑进行三尖瓣手术。然而，定
义严重RV收缩功能障碍的最佳方法和临界值仍有待建立。

研究局限性
这项单中心研究的局限性是其回顾性设计固有的。选择全因死亡率作为主要终点，因为没有系统
地记录确切的死亡原因。使用21年的时间跨度将患者纳入研究，以获取所述的大队列研究。通过
二维超声心动图评估RV收缩功能障碍是具有挑战性的。在这项研究中，TAPSE被用于定义RV功
能障碍，因为它是临床上最有效和经过验证的方法。7

结论
在大量具有重大继发性TR的患者队列中，RV重塑是首次诊断为中度和重度TR的常见发现，而RV
重塑的模式与长期随访的全因死亡率无关；RV收缩功能不全的患者，无论是否存在RV扩张，其临
床结局均较差。

资金来源
这项工作由Edwards Lifesciences（IISUSTHV2018017）的无限制研究资助资助。
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub 0pu… 15/22
 披露事项
2021/5/14 继发性三尖瓣关闭不全患者右心室重构和功能的预后意义 循环

莱顿大学医学中心的心脏科获得了Medtronic，Biotronik，Boston Scientific和Edwards
Lifesciences的研究资助。Ajmone Marsan博士和Delgado博士从Abbott Vascular获得了演讲费。
Bax博士从Abbott Vascular和Boehringer Ingelheim获得演讲者费用。其余作者报告没有冲突。

脚注
资金来源，请参阅第845页

本文的客座编辑是Enriquez-Sarano博士。

https://www.ahajournals.org/journal/circ

本文仅提供在线数据补充，网址为
https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039630。

荷兰Albinusdreef 2 2300 RC莱顿，心肺中心心脏科Jeroen J Bax医师。电子邮件j。j。bax @

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