Professional Documents
Culture Documents
Form Asesmen Awal Rawat Inap
Form Asesmen Awal Rawat Inap
ASESMEN AWAL
LABEL IDENTITAS
PASIEN RAWAT INAP
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM PASIEN MASUK RAWAT INAP
Cara masuk : Jalan Kursi Roda Branchard Lain - lain : …
Asal masuk dari : IGD Poliklinik Lain – lain : …
Masuk di ruangan : Tanggal ………………………………./ Jam ………………….. Pengkajian : Tanggal ……………………/ Jam……………
Sumber data : Pasien Orang terdekat, ……………………………………………………………………..
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosis Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Alergi
Tidak ada Tidak diketahui Ada, Alergi Obat : ………………………………………………………….
Alergi Makanan, …………………………………………. Lain – lain ……………………………………………………………………..
Riwayat Tranfusi Darah : Tidak Ya, Reaksi tranfusi yang timbul : Ya Tidak
Jika Ya Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Riwayat sakit saat ini
2. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kualitatif : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Kuantitatif : GCS : E ……………V…………….M………………
Tanda vital : Suhu …………………OC Nadi : ………………….x/menit Teratur Tidak teratur
Tekanan darah : …………………mmHg Pernapasan : ……….x/menit Teratur Tidak teratur
Capillary refill : ≤1 detik 2-3 detik >3 detik
Kepala : Mesosefal Asimetris Hematoma Tidak ada masalah Lain-lain …………………………………….
Rambut : Kotor Berminyak Kering Rontok Tidak ada masalah Lain-lain ………………………
Muka : Asimetris Bells Palsy TIC facials Kelainan kongenital Tidak ada masalah
Mata : Pupil : kanan ………… mm/ kiri ………….. mm Refleks cahaya : kanan …………mm/ kiri ……………mm
Gangguan penglihatan Sklera ikterik Konjungtiva anemis Konjungtivitis
Anisokor Miosis Ada alat bantu : …………., lokasi …………….... Tidak ada masalah
Telinga : Berdengung Nyeri Tuli Keluar cairan Tidak ada masalah Lain – lain ……………………
Hidung : Asimetris Epistaksis Tidak ada masalah Lain – lain ……………………
Mulut : Simetris Asimetris Bibir pucat Kelainan kongenital Tidak ada masalah
Gigi : Karies Goyang Tambal Gigi palsu Tidak ada masalah
Lidah : Kotor Mukosa kering Gerakan asimetris Tidak ada masalah Lain-lain ………………
Tenggorokan : Faring Merah Sakit Menelan Tonsil membesar Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran tiroid Pembesaran V.jugularis Kaku kuduk Keterbatasan gerak Tidak ada kelainan
Dada : Asimetris Retraksi Tidak ada kelainan Lain-lain ………………………………………………..
Paru – paru : Batuk Dyspnea Bradipnea Tachypnea Ronchi, di paru kanan/kiri*)
Rales Wheezing Sputum Hemaptoe Nafas pendek
Trachoestomy Sleep apnea Lain – lain : ……………………………………………………………
Jantung : Nyeri dada Aritmia Palpitasi Pace maker, …………………….. Takikardi
Bradikardi Lain – lain …………………………
Abdomen : Datar Membuncit Distensi Asites Bising usus ada/tidak*) ……x/mnt Tidak ada kelainan
Integumen : Turgor : ……………………. Dingin Pucat Rash/kemerahan Diaphoresis/banyak keringat
RL positif Baal Bula Fistula Lesi Luka parut Memar
Ada indikasi kekerasan fisik Lain – lain …………………………………………………………………………………..
Ekstremitas : Kejang Tremor Baal Plegi di …………………………….. Parese di …………………………….
Kelainan kongenital Inkoordinasi Edema
FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tdak
(DM/ CKD/ Gangguan fungsi tiroid/ Infeksi kronik / Kanker/ Lain – lain
Sebutkan ………………………………………………………… )
Bila Skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh tim gizi
Tanggal / jam ……………..
4. SKRINING NYERI
Metode Wong Baker Paint Scale dan Numeric Paint Scale (Untuk usia >3 tahun)
FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
Pengkajian Restrain :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Menggunakan restrain sebelumnya : □ Tidak □ Ya, Macamnya …………………………………………………. Dimana …………………………….
Kondisi saat ini yang merupakan risiko tinggi : □ Tidak □ Ya, jika Ya, informasikan kepada keluarga dan pasien tentang
perlunya penggunaan restrain
Efek restrain terdahulu : □ Tidak □ Ada
Pengkajian Tidur dan Istirahat :
Keluhan saat ini : □ Tidak ada □ Mengantuk □ Insomnia □ Sering terbangun dini karena sesak
7. RISIKO DEKUBITUS Skor
a. Kondisi Fisik : Baik (4) Sedang (3) Buruk (2) Sangat buruk(1) ....
b. Status mental : Sadar (4) Apatis(3) Bingung(2) Stupor(1) ….
c. Aktifitas : Jalan sendiri (4) Jalan dengan bantuan korsi roda (3-2) Ditempat tidur(1) ….
d. Mobilitas : Bebas bergerak (4) Agak terbatas (3) Sangat terbatas (2) Tidak mampu bergerak (1) ….
e. Inkontinensia : Kontinensia (4) Kadang inkontinen (3) Sering inkontinen(2) Inkontinen urin & alvi(1) ….
Total Skor Skala Norton Risiko Decubitus : .…
Ket:
Skala Norton 16-20 : Kecil sekali/ tidak terjadi risiko dekubitus
Skala Norton 12-15 : Kemungkinan kecil terjadi risiko dekubitus
Skala Norton <12 : Kemungkinan besar terjadi risiko dekubitus
8. STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain
Anak kandung Ya Tidak Penelantaran fisik / mental Ya Tidak
Penurunan prestasi sekolah YaTidak
Gangguan tumbuh kembang YaTidak
Kekerasan fisik Tidak pernah Pernah Jelaskan : ……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis, pasien dikonsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP
9. STATUS SOSIAL EKONOMI
Pekerjaan : Wiraswasta Swasta Pegawai negeri Lain-lain : …………
Tinggal bersama : Suami/istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain : ……….
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah : …………
Bantuan yang dibutuhkan setelah di rumah: Mandi BAB/BAK Makan Berjalan / ambulansi
Perawatan luka Pemberian obat
10. KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada
Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien ..........................)
Bahasa sehari-hari Indonesia , aktif/ pasif Daerah, jelaskan ……………………………………
Kebutuhan edukasi
Proses penyakitPengobatan dan tindakan
Diet dan Nutrisi Rehabilitasi
Manajemen Nyeri
Lain-lain……………………………………….…
11. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha lain-lain
Kebiasaan menjalankan ibadah : Teratur Tidak teratur
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : Tidak Ya
Adakah nilai dan kepercayaan tertentu yang dianut? Tidak Ya, sebutkan …………………………………………………………………
``
FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514
Tanda Tangan
Nama
FRM/RSKMII/X/2018/16/Rev.0