GRADE : 9 ACTS

HEALTH DECLARATION FORM

Date: _______________________________

Idinideklara ko na aking buong pamilya at kasama sa bahay ay hindi nakakaranas ng sintomas ng COVID – 19
at hindi nabibilang sa close contact ng sinuman. Gayundin, ako ay HINDI nakakaranas ng mga sumusunod na
sintomas:
NAME LAGNAT UB SIPON HIRAP NG PAGTATAE FATIGU HEADACHE LOSS BODY TEMP.
O PAGHING E OF PAINS
A SMELL
1.Avetria, Lawrence O.
2.Bantulo, Julius O.
3.Delos Reyes, Sun M.
4.Dionesio, Rhon Jhay C.
5.Galicia, John Yvez D.
6.Jurada, Jimerson B.
7.Monreal, Charls Yvan L.
8.Ricablanca, Jeffrey R.
9.Destor, Ana Mae M.
10.Garcia, Ivy Joy G.
11.Gerance, Angel T.
12.Grutas, Sheryl L.
13.Jurada, Merriam B.
14.Lomio, Trixcy I.
15.Macalilong, Anabel R.

GRADE : 9 ACTS

HEALTH DECLARATION FORM

Date: _______________________________

Idinideklara ko na aking buong pamilya at kasama sa bahay ay hindi nakakaranas ng sintomas ng COVID – 19
at hindi nabibilang sa close contact ng sinuman. Gayundin, ako ay HINDI nakakaranas ng mga sumusunod na
sintomas:
NAME LAGNAT UB SIPON HIRAP NG PAGTATAE FATIGU HEADACHE LOSS BODY TEMP.
O PAGHING E OF PAINS
A SMELL
1.Avetria, Lawrence O.
2.Bantulo, Julius O.
3.Delos Reyes, Sun M.
4.Dionesio, Rhon Jhay C.
5.Galicia, John Yvez D.
6.Jurada, Jimerson B.
7.Monreal, Charls Yvan L.
8.Ricablanca, Jeffrey R.
9.Destor, Ana Mae M.
10.Garcia, Ivy Joy G.
11.Gerance, Angel T.
12.Grutas, Sheryl L.
13.Jurada, Merriam B.
14.Lomio, Trixcy I.
15.Macalilong, Anabel R.