КОРОТКИЙ ПРОТОКОЛ ОГЛЯДУ ПАЦІЄНТА

Хворий Дробовий Віктор Олегович

Вік 65 р.,
Професія пенсіонер
Дата обстеження 23.08.2022 р , відділення ендокринології

СКАРГИ на: помірно виражений біль, тривале почуття оніміння в нижніх кінцівках, особливо
після навантаження, після фізичного навантаження спостерігається почуття повзання
мурашок, спрагу,швидку стомлюваність, постійне відчуття спраги і часте відчуття голоду. Має
місце помірно виражене погіршення зору, яку хвилює хворого приблизно 8 місяців і проявляється
короткозорістю. Періодично турбує біль в попериковій ділянці, який як правило не пов’язаний з
провокуючими факторами і виникає спонтанно.Головокружіння, підвищення АТ, що
супроводжується головним болем, набряк гомілок, який посилюється в другій половині дня,
збільшення сечовиділення з переважанням нічного діурезу, швидку втомлюваність,
сонливість,зазгальна слабкість

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: Зі слів хворого, вперше захвроювання було виявлено 10 років тому
через місяць після переносного кору з важким перебігом. Хвору турбувала виражена сухість в
роті, порушення сну, відчуття спраги, надмірне сечовипускання, втрата ваги (маса тіла – 12 кг
за 4 місяці), незважаючи на різко виражене посилення відчуття голоду. Через місяць після
перших проявів захворювання був доставлений в ендокринологічне відділення в важкому стані.
Після обстеження виставлено діагноз: Цукровий діабет 1 типу. Лікування:
інсулінотерапія.Протягом останніх 2 місяців спостерігається високий АТ, нудота, інколи
блювання, зявились виражені набряки на обличчі та нижніх кінцівках, , відмітив зниження
гостроти зору.Звернувся до сімейного лікарня,який направив хворого в ендокринологічне
відділення.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: перенесені захворювання заперечує

оперативні втручання заперечує

Туберкульоз, венеричні захворювання, паразитози заперечує

Шкідливі звички заперечує

Спадковість не обтяжена

Непереносимість медикаментів відсутня

Парентеральні втручання за останні 6 місяців не проводилися

РЕЗУЛЬТАТИ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ: загальний стан важкої важкості

свідомість потьмарена положення в ліжку пасивне
будова тіла правильна відживлення задовільне маса тіла 60 ріст 172
шкіра бліда, суха та тургор знижений,елестичність знижена, висипання відсутні
кон’юнктиви сухі склери білі
підшкірно-жирова клітковина розвинена набряки присутні на обличчі та нижніх кінцівках
шийні вени патологічна пульсація відсутня периферичні л/вузли збільшені
щитоподібна залоза в нормі
ОРГАНИ ДИХАННЯ: дихання через ніс вільне к-ть дихальних рухів 27 за 1 хв
форма грудної клітки астенічна перкуторний звук ясний легеневий звук над усією поверхнею
легень дихання 27 за хв. хрипи відсутні
ОРГАНИ КРОВООБІГУ: верхівковий поштовх не візуалізується
пульс 102 за 1 хв наповнення повне напруження середнє
ЧСС 102 за 1 хв
дефіцит пульсу немає за 1 хв АТ: ліва рука 150/90 мм рт. ст. права рука 150/90 мм рт. ст.
межі серця в нормі
аускультація серця: тони не змінені, ритмічні шуми відсутні
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ: ротова порожнина: санації не потребує
язик згладжена поверхня ,обкладений білим нальотом
огляд живота форма правильна, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий
при пальпації м’який, болісний
Розміри печінки за Курловим: по lin. medioclavicularis dextra 11см; по lin. мediana 9 см;
по лівій реберній дузі 8 см
нижній край печінки з рівним заокругленим краєм, щільний, безболісний, еластичний
жовчний міхур не пальпується підшлункова залоза не пальпується
селезінка збільшена
кишка пальпується, рухома, не урчить, безболісна
ОРГАНИ СЕЧОВИДІЛЕННЯ: ділянка нирок безболісна, без набряків
пальпація нирок не пальпуються симптом Пастернацького зліва негативний
справа негативний аускультація ниркових артерій відсутність шуму
набряки відсутні .Збільшення сечовиділення з переважанням нічного діурезу
діурез 1,5л
КІСТКОВО-СУГЛОБОВА СИСТЕМА: суглоби (набряк, біль, деформація) відсутні
об’єм рухів в нормі
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: Цукровий діабет,тип 1,тяжка форма,стадія
субкомпенсації.Діабетична препроліферативна ретинопатія.Діабетична нефропатія IV ст.
(стадія протеінурії).Вторинна ниркова артеріальна гіпертензія.Вторинна анемія.Діабетична
дистальна сенсорно-моторна полінейропатія,явна стадія;енцефалопатія ІІ ст.,вегетативна
нейропатія кишечника,серця.Діабетична ангіопатія ніг ІІІ ст., ішенія ІІ Б ст.Діабетична стопа
змішана, ІІ Б ст.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Група крові та резус-фактор
4. Біохімічний аналіз крові
5. Час згортання крові
6. Коагулограма
7. RW
8. Флюорграфія органів грудної порожнини
9. Огляд в лікарів : Невролог, Офтальмолог,Хірург.
10. Реовазограма нижнії кінцівок
11. Доплерографія нижніх кінцівок
12. УЗД
13. ЕКГ

ПЛАН ЛІКУВАННЯ:
1. Стіл №9 за Певзнером( прийом їжі 5-6 разів на день невеликими порціями).
2. Медикаментозне лікування:
Розрахунок дози інсуліну=вага*питому потребу в інсуліні
60*0.8=48 ОД/добу потрібно інсуліну даній хворому.
Інтенсивна схема лікування:
Інсулін короткої дії Фармасулін добова доза : 48/2=24 ОД
Вводимо зранку перед сніданком 9,6 ОД п/ш
перед обідом- 7,2 ОД п/ш, перед вечерею- 7,2 ОД п/ш.
 Підрахунок інсуліну середньої тривалості: Фармасулін HNP 48:2=24 ОД
24:3*2=16 ОД вводимо зранку перед сніданку, та 24-16=8 Од ввечері до вечері

1.Rp: Sol. Pro injeсtibus Farmasulini H 3 ml

D.t.d. N15
S: Перед сніданком 9,6 ОД п/ш
перед обідом 7,2 ОД п/ш
перед вечерею 7,2 ОД п/ш

2.Rp: Sol. Pro injeсtibus Farmasulini HNP 1 ml

D.t.d. N15
S: 16 ОД вводимо зранку перед сніданку, та 8 Од ввечері до вечері.

Медикаментозна терапія:інтравітреальне введення анти VEGF препаратів

ендотеліального фактора росту судин( ранібізумаб – 0,5 мг 1 раз в місяць, у
виглядіодноразової інтравітреальної інєкції(в скловидне тіло)

3. Rp: Tab. Enalaprili 2,5

D.t.d: №20 in tab.
S. По 1 таб 1 рази на добу

4. Rp: Chophytoli 0,2

D.t.d. № 60 in tabul.
S. По 2 таб 3 рази на добу

5.Сулодексид 600LRU в/м 20 днів, далі таб. 250 LRU двічі на добу 1міс.
Rp.: Sol. Sulodexidi 600 ЛЕ - 2ml
D.S.в/м 1 раз на добу

6. Корекція дисліпідемії:
Симвастатин 20 мг, ввечері приймати 1 таб з подальшим підвищенням дози
Rp: Tab. Simvastatini 0,02 № 30
D.S. 20 мг 1 раз на добу

7. Діабетична полінейропатія:
Препарати ліпоєвої кислоти для лікування діабетичної полінейропатії
Rp: Sol. Triogamma - turbo 50,0 N5
S: в/в крапельно

8. Rp: Tab. Carbamazepini 0,2

D.t.d: №10 in tab.
S: По 1/2 таблетки 3 раза в день протягом місяця

9.Rp.: Tab. Lovastatini 0,04 №30

D.S.: по 1 таб. після вечері тривало

Студент Група Курс