BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

------  ------

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC
ĐỐI TƯỢNG: ĐIỀU DƯỠNG ĐẠI HỌC

LƯU HÀNH NỘI BỘ

 MỤC LỤC

Bài 1: Cấp cứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn……………………………………………….2

Bài 2: Chăm sóc bệnh nhân sốc và sốc phản vệ...................................................................9
Bài 3: Chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp..……………………………………………...24
Bài 4: Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp….…………………………......……………….30
Bài 5: Chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp …….…………………...………...……36
Bài 6: Chăm sóc bệnh nhân hôn mê….…………………………...…………………….…41
Bài 7: Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao..............................………………..…52
Bài 8: Chăm sóc người bệnh bị tai biến mạch máu não.………………………………..…59
Bài 9: Chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp..………….……………..………………………68
Bài 10: Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp..…………………..…………………………....76
Bài 11: Chăm sóc nạn nhân bị điện giật……………...……………………………..……..83
Bài 12: Chăm sóc nạn nhân ngạt nước…………………………………………………….89

1
 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG TÀI LIỆU

ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung ương.

ARDS: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
BN: Bệnh nhân.
COPD: Bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính.
CTM: Công thức máu.
ĐM: Động mạch.
ĐTĐ: Đái tháo đường.
HA: Huyết áp.
HSCC: Hồi sức cấp cứu.
MKQ: Mở khí quản.
NKQ: Nội khí quản.
NNT: Nhịp nhanh thất.
TBMMN: Tai biến mạch máu não.
TKTW: Thần kinh trung ương.
PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch.
PaO2: Áp lực riêng phần O2 trong máu động mạch.
SpO2: Bão hòa O2 trong máu mao mạch.
PEEP: Áp lực dương tính cuối thì thở ra.
SHH: Suy hô hấp.

1
 Bài 1

CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN

MỤC TIÊU:
1. Nêu được nguyên nhân thường gặp gây ngưng tuần hoàn.
2. Vận dụng được kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
- Ngừng tim là tình trạng tim đột ngột ngừng hoạt động dẫn đến việc cung cấp không đầy
đủ oxy và máu tới các cơ quan.
- Ngừng tuần hoàn là một cấp cứu khẩn trương nhất vì bệnh nhân đang ở ranh giới giữa
sống và chết có thể gặp ngoài cộng đồng hoặc trong bệnh viện. Bệnh nhân cần được tiến
hành cấp cứu ngay sau khi bị ngừng tuần hoàn, càng sớm càng tốt.
1.2. Nguyên nhân
- Thiếu oxy: tất cả các trường hợp suy hô hấp cấp như ARDS (hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển), tràn khí màng phổi áp lực, phù phổi cấp…
- Sốc tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, ngừng tim do phản xạ.
- Rối loạn nước điện giải và toan kiềm.
- Tăng áp lực nội sọ, tụt não, tổn thương thân não.
- Ngộ độc thuốc: thuốc tim mạch, aconitin, ngộ độc cóc…
- Tai nạn: điện giật, đuối nước, hạ thân nhiệt nặng.
1.3. Sinh lý bệnh
a. Não

2
- Não không có dự trữ oxy và có rất ít dự trữ glucose nên sự sống của não phụ thuộc chặt
chẽ vào tưới máu não.
- Khi ngừng tưới máu não (ngừng cung cấp oxy, glucose), dự trữ glucose ở não sẽ đủ cung
cấp glucose cho tế bào não trong 2 phút. Ngừng tuần hoàn trên 4 phút sẽ có phù não và các
tổn thương não không hồi phục.
b. Các mô
- Các mô của cơ thể có khả năng chịu đựng được thiếu oxy trong thời gian dài hơn tế bào
não (20 – 30 phút).
- Ngừng tuần hoàn được cấp cứu muộn có nguy cơ chết não hoặc hôn mê kéo dài (hôn mê
mạn tính).
1.4. Phát hiện ngừng tuần hoàn trên lâm sàng
- Mất ý thức đột ngột: gọi to không trả lời, lay mạnh không đáp ứng.
- Thở ngáp hoặc ngừng thở: áp tai gần mũi bệnh nhân nghe xem bệnh nhân có tự thở
không, đồng thời quay mặt xuống phía lồng ngực của bệnh nhân không thấy lồng ngực di
động là bệnh nhân ngừng thở.
- Mất mạch cảnh, mạch bẹn: sờ không thấy mạch đập.
- Các dấu hiệu khác:
+ Da trắng bệch hoặc tím ngắt.
+ Máu ngừng chảy từ các vết thương hay từ vùng mổ.
+ Đồng tử giãn to cố định mất phản xạ ánh sáng (triệu chứng muộn).
- Không mất thời gian đo huyết áp, nghe tim, không cần ghi điện tim để chẩn đoán ngừng
tuần hoàn, mà sẽ ghi điện tim ở bước cấp cứu sau để xác định kiểu điện tim của ngừng tuần
hoàn.
2. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
Cấp cứu ngừng tuần hoàn là một cấp cứu rất khó khăn, tiên lượng của người bệnh
hoàn toàn phụ thuộc vào sự cấp cứu kịp thời và đúng quy trình. Vai trò của kíp cấp cứu là
rất quan trọng do đó phải thành thạo quy trình, phối hợp tốt, khẩn trương.
Ngay sau khi phát hiện ngừng tuần hoàn phải thông báo ngay cho bác sĩ, điều dưỡng
hoặc gọi to để mọi người tham gia hỗ trợ cấp cứu đồng thời thực hiện ngay các thao tác cấp
cứu ban đầu càng sớm càng tốt.
3
2.1. Các cấp cứu ban đầu: C-A-B
2.1.1. Hỗ trợ tuần hoàn: (Circulation support)
* Thực hiện ngay ép tim ngoài lồng ngực:
- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên mặt phẳng cứng (tấm ván).
- Cấp cứu viên quỳ bên cạnh nạn nhân (ngang vị trí tim của nạn nhân nếu nạn nhân đang
nằm dưới đất), cấp cứu viên đứng (nếu nạn nhân đang nằm trên giường).
- Tay 1: đặt hai ngón tay vào bờ sườn rồi miết dọc bờ sườn lên tìm mũi ức.
- Tay 2: đặt gót bàn tay lên 1/3 dưới xương ức (sát vào tay 1 đang đặt ở xương ức).
- Sau đó đặt lòng bàn tay 1 lên trên lưng bàn tay 2, các ngón tay đan lại với nhau, hai tay
duỗi thẳng, hai vai hướng thẳng vào hai tay.
- Giữ 2 khuỷu tay thẳng.
- Dồn sức nặng toàn thân của cấp cứu viên ép xuống lồng ngực của nạn nhân, đảm bảo cho
xương ức lún sâu xuống 2 - 2,4 inches (5cm - 6cm), nhịp nhàng liên tục với tần số khoảng
80 – 100 lần/phút (đối với người lớn).
- Nếu nạn nhân là trẻ em, cấp cứu viên dùng gót của một bàn tay để ép tim, đảm bảo cho
xương ức lún sâu xuống 3cm - 4cm, nhịp nhàng liên tục với tần số khoảng 100 lần/phút.
- Nếu nạn nhân là trẻ sơ sinh, cấp cứu viên dùng 2 ngón tay đặt trên xương ức hoặc vòng 2
bàn tay quanh ngực nạn nhân với 2 ngón tay cái đặt nằm cạnh nhau trên xương ức, ấn sâu
đảm bảo cho xương ức lún xuống 1,2 – 2,5cm, nhịp nhàng liên tục với tần số khoảng 100 –
120 lần/phút.
- Ép 30 nhịp, ngừng lại.
2.1.2. Khai thông đường thở: (Airway control)
- Đặt nạn nhân nằm nơi thoáng mát, đầu bằng mặt nghiêng một bên hoặc đặt nạn nhân nằm
nghiêng, giải tán đám đông.
- Nhanh chóng khai thông đường thở, lấy di vật trong miệng, răng giả (nếu có), hút đờm
dãi.
- Nới rộng những gì cản trở hô hấp: cà vạt, áo ngực, thắt lưng…
- Kê gối hay mền dưới vai giúp đầu ngữa tối đa ra sau.
- Tay 1: đặt trên trán của nạn nhân đẩy trán ra phía sau.

4
- Tay 2: đẩy cầm lên trên sao cho đầu ngửa, ưỡn cổ tối đa (hoặc ấn giữ hàm ở tư thế cổ
ưỡn).
- Chú ý: Khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ chỉ nâng hàm dưới lên, tránh di chuyển
đầu, cổ nhiều. Đặt nẹp cổ ngay khi có thể nếu có chấn thương cột sống cổ.
- Làm thủ thuật Heimlich nếu nghi ngờ có dị vật đường hô hấp:
+ Nếu bệnh nhân đang ngồi hoặc đứng: đứng sau nạn nhân và dùng cánh tay ôm
ngang eo nạn nhân, một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng phía trên
rốn, dưới mũi ức. Bàn tay kia ôm lên bàn tay đã nắm và dùng động tác giật (để ép) lên trên
và ra sau một cách thật nhanh và dứt khoát.
+ Khi bệnh nhân ở tư thế nằm: đặt bệnh nhân nằm ngửa, mặt ngửa lên trên, nếu
bệnh nhân nôn để đầu bệnh nhân nghiêng một bên và lau miệng. Người cấp cứu quỳ gối ở
hai bên hông bệnh nhân, đặt một gót bàn tay lên bụng ở giữa rốn và mũi ức, bàn tay kia úp
lên trên, đưa người ra phía trước ép nhanh lên phía trên, làm lại nếu cần.
2.1.3. Hỗ trợ hô hấp: (Breathing support)
- Tiến hành thổi ngạt miệng-miệng (hoặc miệng-mũi):
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, ưởn cổ.
- Quỳ ngang đầu bệnh nhân.
- Một tay đặt trên trán, ngón trỏ và ngón cái đặt hai bên cánh mủi bệnh nhân.
- Một tay đặt lên cằm bệnh nhân giữ cho cổ ưỡn và mở miệng bệnh nhân.
- Hít sâu, rồi áp miệng khít vào miệng bệnh nhân.
- Thổi vào từ từ trong 1 - 1,5 giây (đồng thời bóp chặt mũi bệnh nhân trong lúc thổi vào,
mắt nhìn ngực bệnh nhân xem có phồng lên không).
- Sau đó lấy miệng ra khỏi miệng bệnh nhân, hít sâu và thổi lại như trên (thổi đủ 2 lần).
- Khi thổi ngạt nếu thấy lồng ngực không nhô lên, thổi nặng phải xem lại tư thế đầu của
bệnh nhân, tụt lưỡi, nếu không cải thiện phải làm thủ thuật Heimlich để loại bỏ dị vật
đường thở.
* Bóp bóng qua mặt nạ và có oxy 100% ngay khi có thể.
- Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn.
- Trường hợp có một người bóp bóng:

5
 + Thầy thuốc áp mặt nạ lên mặt bệnh nhân, phía nhọn của mặt nạ áp vào sống mũi,
phía tù của mặt nạ áp vào cằm, dùng hai ngón tay cái và ngón trỏ tỳ lên mặt nạ để mặt nạ
áp chặt vào mặt bệnh nhân (tránh hở lọt khí khi bóp bóng đẩy khí vào) đồng thời 3 ngón
tay còn lại đặt phía dưới cằm bệnh nhân và nâng cằm lên (để giữ cho cổ ở tư thế ưỡn).
+ Tay kia: bóp bóng để đẩy khí vào (bóp bẹp khoảng ½ quả bóng) đồng thời kiểm
tra hiệu quả bằng cách quan sát xem lồng ngực phồng lên theo nhịp bóng bóp (hoặc kiểm
tra bằng nghe phổi).
- Trường hợp có hai người bóp bóng:
+ Người thứ nhất: giữ mặt nạ bằng hai tay (yêu cầu lúc này sao cho mặt nạ áp chặt
vào mặt bệnh nhân, không bị xì khí ra khi bóp bóng. Cổ bệnh nhân được giữ ở tư thế ưỡn).
+ Người thứ hai: bóp bóng bằng hai tay.
+ Nếu có oxy: nối oxy trực tiếp vào bóng 10-12 lít/phút.
- Quy trình cấp cứu ban đầu C-A-B phải được tiến hành ngay và liên tục, không gián đoạn.
Nếu chỉ có một người cấp cứu: ép tim 30 lần liên tiếp sau đó thổi ngạt 2 lần liên tiếp.
- Nếu có hai người cấp cứu: người thứ nhất ép tim 30 lần liên tiếp, người thứ hai thổi ngạt
2 lần liên tiếp.
- Tiến hành phối hợp ép tim và thổi ngạt liên tục. Sau khoảng 2 phút cấp cứu, kiểm tra lại
mạch cảnh nếu thấy có mạch đập dừng ép tim, kiểm tra lại hô hấp nếu tự thở được dừng
thổi ngạt, tiếp tục theo dõi nhịp tim, huyết áp trên đường vận chuyển. Trường hợp tim
không đập lại, hô hấp chưa tự thở được thì thì tiếp tục ép tim và thổi ngạt cứ 2 phút dừng
lại kiểm tra mạch và nhịp thở. Tiếp tục cấp cứu cho đến khi tim đập lại, bệnh nhân thở trở
lại.
- Vận chuyển sớm bệnh nhân lên đến trung tâm y tế gần nhất có đủ điều kiện tiếp tục cấp
cứu và điều trị. Đảm bảo duy trì nhịp tim và hô hấp trong suốt quá trình vận chuyển.
2.2. Cấp cứu tại bệnh viện
- Tuân thủ cấp cứu ban đầu C - A - B
- Ghi điện tâm đồ càng sớm càng tốt (nếu có người hỗ trợ).
- Sốc điện ngay nếu rung thất hoặc nghi ngờ rung thất.

6
- Có thể bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản ngay khi có thể, bóp bóng qua ống nội
khí quản thay cho thổi ngạt. Nối oxy vào bóng ngay khi có oxy, tiếp tục bóp bóng với oxy
100%.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn để dùng thuốc, truyền dịch.
2.2.1. Đánh giá hồi sinh tim phổi có kết quả
- Đồng tử co nhỏ lại, có phản xạ với ánh sáng.
- Có lại nhịp tim, có huyết áp.
- Có lại nhịp thở tự nhiên.
2.2.2. Khi nào ngừng cấp cứu hồi sinh tim phổi không kết quả
- Thời gian cấp cứu > 60 phút mà không có kết quả.
- Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sáng.
- Tim không đập lại.
3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU NGỪNG TUẦN HOÀN
3.1. Mục đích
- Đảm bảo được các chức năng sống cho người bệnh.
- Đề phòng ngừng tim trở lại.
- Đảm bảo dinh dưỡng năng lượng, nước và điện giải
- Chống loét, chống nhiễm khuẩn.
3.2. Các bước tiến hành
* Đảm bảo duy trì chức năng sống cho người bệnh:
- Chức năng hô hấp:
+ Người bệnh sau ngừng tim phải thở máy ít nhất 24 giờ. Nếu không có máy thở
phải bóp bóng ambu.
+ Đảm bảo máy thở hoạt động tốt, hệ thống dẫn khí kín, quan sát thấy lồng ngực
người bệnh di động theo nhịp của máy thở.
+ Hút đàm, tránh để nghẹt ống nội khí quản, xẹp phổi. Trong quá trình hút đàm phải
để oxy 100% (3 phút trước và sau hút đàm), theo dõi sát nhịp tim trên máy theo dõi bệnh
nhân (monitoring), nếu nhịp chậm ngừng hút đàm, tiếp tục cho oxy 100%, tiêm 0,5mg
atropin tĩnh mạch, thông báo cho bác sĩ. Sau khi hoàn tất thủ thuật hút đàm phải chuyển lại
nồng độ oxy như cũ.
7
 + Theo dõi độ bão hoà oxy trong máu động mạch (SaO2) phải luôn đảm bảo SaO2 >
95%, nếu < 90% phải xem lại tình trạng máy thở, hút đàm và thông báo ngay cho bác sĩ.
Có thể theo dõi độ bão hoà oxy, mạch, SpO2 (phải trên 92%) khi huyết áp trở lại bình
thường.
+ Nếu mạch, huyết áp, nhịp thở trở lại bình thường, SpO2 tốt, xét nghiệm khí máu
tốt có thể cho người bệnh thôi thở máy, chuyển qua cho thở oxy (4 – 6 lít/phút).
- Chức năng tuần hoàn:
+ Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch chắc chắn, tốt nhất đặt tĩnh mạch trung tâm để
duy trì đường truyền được liên tục, không để tắc hoặc truyền gián đoạn, nhất là khi đang
dùng thuốc vận mạch.
+ Theo dõi mạch, huyết áp theo giờ nếu thấy bất thường phải báo bác sĩ ngay.
+ Theo dõi sát lượng dịch vào ra.
+ Theo dõi điện tim liên tục, đặt máy monitoring ít nhất 48 giờ hoặc đến khi bệnh
nhân hoàn toàn ổn định.
* Chống loét:
- Cho bệnh nhân nằm đệm nước.
- Thay đổi tư thế 3 giờ/lần để tránh tỳ đè lâu một vị trí cố định.
- Nếu đã bị loét, phải vệ sinh vết loét hàng ngày, thay băng, tránh tỳ đè vào vùng loét, thay
quần áo hàng ngày…
* Chống nhiễm trùng thứ phát:
- Hút đàm phải đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật, tốt nhất là sử dụng ống thông hút đàm
kín, vô khuẩn.
- Thay băng vết thương (nếu có) hàng ngày, thay băng chân ống thông tĩnh mạch trung
tâm, dây cố định ống nội khí quản…
- Đảm bảo dẫn lưu nước tiểu và các dẫn lưu khác (nếu có) vô khuẩn.
* Đảm bảo dinh dưỡng, cân bằng nước và điện giải:
- Đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh bằng chế độ ăn qua ống thông dạ dày (30 – 40
Kcal/kg/ngày)
- Theo dõi lượng nước đưa vào và lượng nước thải ra.
- Theo dõi ý thức của người bệnh dựa vào thang điểm Glasgow.
8
 BÀI 2

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC VÀ SỐC PHẢN VỆ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được phân loại và các nguyên nhân thường gặp, triệu chứng lâm sàng và
diễn biến của sốc và sốc phản vệ.
2. Trình bày được các nhận định bệnh nhân sốc và sốc phản vệ.
3. Thực hiện được các bước chăm sóc, theo dõi và đánh giá diễn biến của bệnh nhân sốc
và sốc phản vệ .

A. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC

1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp, phối
hợp với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên, thiếu oxy cho các mô cơ thể dẫn tới tổn
thương cho các tế bào của cơ thể. Sốc gây ra tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu
thụ oxy dẫn tới hậu quả là làm chết tế bào, làm tổn thương các cơ quan tạng, suy đa tạng,
tử vong. Phát hiện sớm tình trạng sốc, chăm sóc tích cực, điều trị đúng và kịp thời có vai
trò rất quan trọng đối với tiên lượng của người bệnh.
2. PHÂN LOẠI VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SỐC
Có nhiều cách phân loại sốc, phân loại theo nguyên nhân và cơ chế gây sốc thường
được áp dụng trên lâm sàng. Theo cách phân loại này sốc được chia thành bốn nhóm:
2.1. Sốc do giảm thể tích tuần hoàn: sốc là hậu quả của tình trạng giảm thể tích trong
lòng mạch, thường gặp trong mất máu cấp (chấn thương, xuất huyết tiêu hòa...) hoặc mất
một lượng lớn dịch (nôn, tiêu chảy, bỏng...)

9
2.2. Sốc do tim: là hậu quả của tình trạng suy giảm nghiêm trọng khả năng co bóp của tim,
tim không còn đủ khả năng bơm máu đáp ứng yêu cầu của cơ thể. Nguyên nhân thường
gặp là nhồi máu cơ tim cấp, các nguyên nhân khác thường gặp là bệnh cơ tim, rối loạn nhịp
tim, giảm lực co bóp cơ tim sau ngừng tim, sau phẫu thuật tim, do tổn thương cơ tim (bệnh
cơ tim giãn, bệnh cơ tim do chuyển hóa, do miễn dịch, do ngộ độc, viêm cơ tim) hoặc do
nguyên nhân cơ học như hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp van động mạch chủ
nặng.
2.3. Sốc do rối loạn phân bổ máu trong hệ thống mạch: sốc thuộc loại này thường gặp là
sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, sốc do thần kinh, sốc do nguyên nhân nội tiết (suy tuyến
thượng thận), sốc do độc chất.
2.4. Sốc do nguyên nhân gây tắc nghẽn ngoài tim: các nguyên nhân thường gặp như ép
tim cấp (cardiac tamponade), tràn khi áp lực (tension pneumothrax), nhồi máu phổi lớn.
Sốc do các nguyên nhân phối hợp: các nguyên nhân và cơ chế gây sốc có thể phối
hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân, một bệnh nhân có thể cùng lúc bị nhiều loại sốc
như sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc tim. Biểu hiện của từng loại sốc có thể thay
đổi do các triệu chứng của sốc này có thể che mờ biểu hiện của loại sốc khác.
3. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC
Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản mạnh hệ thống. Cung
lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích tâm thu (thể tích một nhát bóp), thể tích tâm
thu phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn, sức bóp cơ tim và khả năng tâm trương. Như vậy, khi
một hoặc nhiều yếu tố trên thay đổi, huyết áp động mạch sẽ bị ảnh hưởng. Sốc thường gặp
trên lâm sàng là: sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim và sốc giảm thể tích máu.
Trong sốc phản vệ có hiện tượng giãn mạch rất mạnh do giảm tính thấm thành
mạch, dẫn tới tụt huyết áp. Trong sốc nhiễm khuẫn có giảm sức cản mạch, giảm tính thấm
thành mạch dẫn tới giảm thể tích tuần hoàn, giảm co bóp của tim dẫn đến tụt huyết áp.
Trong sốc tim do giảm sức bóp cơ tim gây tụt huyết áp. Trong sốc do giảm thể tích tuần
hoàn, giảm cung lượng tim dẫn đến tụt huyết áp.
Khi huyết áp tụt, sẽ có hiện tượng tái phân bổ lưu lượng máu trong cơ thể, máu
được ưu tiên cho mạch vành, mạch não, trong khi đó lưu lượng máu tới da, cơ, thận, lách
giảm.
10
* Các giai đoạn của sốc
Giai đoạn 1: (sốc cương): là giai đoạn sớm của sốc, giai đoạn này huyết áp chưa tụt,
biểu hiện sốc kín đáo nếu được điều trị thích hợp ở giai đoạn này hiệu quả rất cao.
Giai đoạn 2: (sốc nhược): giai đoạn này xuất hiện dấu hiệu giảm tưới máu não với
biểu hiện giảm ý thức, giảm tưới máu thận gây tiểu ít. Các biểu hiện bên ngoài thường gặp
là da tím, lạnh ẩm, nổi vân tím.
Giai đoạn 3: (sốc không hồi phục): tình trạng sốc kéo dài dẫn tới thương tổn
nghiêm trọng cho các cơ quan, gây hội chứng suy sụp đa phủ tạng.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN CỦA SỐC
- Bệnh nhân lơ mơ, mệt lả hoặc hốt hoảng, kích thích vật vã, tình trạng nặng có thể hôn mê.
- Da xanh tái, lạnh ẩm, vã mồ hôi, nổi vân tím, đầu chi lạnh, tím.
- Huyết áp tụt, HA tâm thu dưới 90mmHg có thể thấy tình trạng huyết áp kẹt (HA tâm thu-
HA tâm trương ≤ 20mmHg) có khi thấy HA dao động, không đáp ứng với truyền dịch.
- Nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh.
- Bệnh nhân tiểu ít (nước tiểu <30ml/giờ) hoặc vô niệu (nước tiểu <10ml/giờ).
- Tùy theo bệnh lý nguyên nhân của sốc có thể thấy các triệu chứng của bệnh lý nguyên
nhân khác nhau như:
+ Sốc giảm thể tích: có thể thấy chảy máu dạ dày, thực quản, vỡ thai ngoài tử cung,
chấn thương, tiêu chảy, nôn nhiều, bỏng nặng...
+ Sốc phản vệ: do phản ứng quá mẫn cảm với các yếu tố dị nguyên như thuốc
penicillin, vitamin C..., thức ăn (dứa, hải sản...), ong đốt...
+ Sốc tim: có thể thấy nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, loạn nhịp tim...
+ Sốc nhiễm khuẩn: có thể thấy tình trạng nhiễm trùng như nhiễm trùng phổi, màng
phổi, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng sản khoa...
5. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU CỦA BỆNH NHÂN SỐC
- Đảm bảo hô hấp:
+ Khai thông đường thở (hút đờm dãi, đặt canun miệng).
+ Thở oxy.
+ Đặt NKQ và thở máy nếu suy hô hấp hoặc sốc nặng.
- Đảm bảo huyết động:
11
 + Truyền dịch (NaCl 0,9%), truyền máu và chế phẩm máu (plasma) nếu có giảm thể
tích, mất máu. Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào mức độ giảm thể tích, áp lực tĩnh mạch
trung tâm, có hay không có suy tim, mức độ suy tim.
+ Cầm máu nếu có chảy máu.
+ Dùng thuốc vận mạch nâng huyết áp như adrenalin, noradrenalin, dopamin,
dobutamin sau khi đã bù đủ thể tích máu mà huyết áp vẫn chưa lên. Lựa chọn và phối hợp
thuốc vận mạch là tùy theo từng loại sốc. Liều thuốc vận mạch được điều chỉnh theo đáp
ứng lâm sàng (huyết áp) của bệnh nhân.
- Duy trì cân bằng nước, điện giải, kiềm toan (bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy thận, rối
loạn điện giải, toan chuyển hóa...).
- Điều trị theo nguyên nhân.
6. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC
6.1. Mục tiêu
- Đảm bảo kiểm soát và theo dõi liên tục tình trạng bệnh nhân (ý thức, huyết động, hô hấp,
đường thở, nước tiểu...).
- Nắm được xu hướng diễn biến của bệnh nhân, phát hiện và xử lý kịp thời các rối loạn gây
nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc, thủ thuật can thiệp và xét nghiệm.
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản.
- Giải thích động viên bệnh nhân và gia đình an tâm hợp tác điều trị.
6.2. Nhận định
- Nhanh chóng nhận định tình trạng người bệnh như ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ, dấu hiệu tím, vân tím, nước tiểu...
- Tìm các dấu hiệu nặng của sốc, sơ bộ định hướng loại sốc và nguyên nhân.
- Thảo luận với bác sĩ để nắm rõ hơn về tình trạng hiện tại và xu hướng diễn biến của bệnh
nhân.
6.3. Chẩn đoán điều dưỡng
- Rối loạn ý thức do giảm tưới máu não.
- Giảm tưới máu ngoại vi do tụt huyết áp.
6.4. Chuẩn bị
12
6.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân còn tỉnh, nếu bệnh nhân hôn mê cần giải thích
cho gia đình về tình trạng của bệnh nhân và cần có người phụ giúp.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu.
6.4.2. Người thực hiện chăm sóc
- Bác sĩ, điều dưỡng đầy đủ trang phục y tế.
6.4.3. Chuẩn bị dụng cụ
- Các dụng cụ để cho bệnh nhân thở oxy như catheter, canulla, mặt nạ, bộ dụng cụ đặt nội
khí quản và cấp cứu hô hấp, máy theo dõi bệnh nhân monitor, máy hút và ống hút đàm,
máy thở.
- Bộ dụng cụ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVP), cột đo áp lực tĩnh mạch trung tâm,
bơm tiêm điện, máy truyền dịch.
- Thuốc và dịch truyền: các thuốc vận mạch như dopamin, dobutamin, noradrenalin, dịch
truyền như các dung dịch cao phân tử, các dung dịch đẳng trương như natriclorua 0,9%...
6.5. Tiến hành chăm sóc
6.5.1. Các động tác cấp cứu ban đầu
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp nếu còn tụt huyết áp.
- Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Nếu suy hô hấp nặng phải bóp bóng qua mặt nạ
hoặc nội khí quản, thở máy.
- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn và thực hiện ngay NaCl 0,9%.
- Đặt máy theo dõi bệnh nhân, theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp, SpO2, nhịp thở.
- Đặt sonde tiểu lưu và túi theo dõi nước tiểu.
- Thực hiện các y lệnh xét nghiệm cơ bản ban đầu.
+ Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, urê, creatinin máu, điện giải máu, đường máu,
amylase máu, khí máu, điện tâm đồ,...
+ Cấy máu.
+ Siêu âm, X.quang nếu có chỉ định.
6.5.2. Chăm sóc và theo dõi hô hấp
- Thực hiện cho BN thở oxy 4-6 lít/phút.
- Hút đờm mũi, miệng, đặt tube mayor nếu tụt lưỡi.
13
- Bóp bóng qua mặt nạ nếu ngừng thở hoặc thở yếu.
- Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng đặt nội khí quản, chuẩn bị máy thở, máy hút đàm.
- Đặt tư thế nằm nghiêng an toàn nếu bệnh nhân nôn, hôn mê.
- Theo dõi sát nhịp thở, đo SpO2 15-30 phút/lần khi đang suy hô hấp, theo dõi và chăm sóc
đường thở, tình trạng thở máy, nhận định sự đáp ứng về hô hấp của bệnh nhân.
6.5.3. Chăm sóc và theo dõi tình trạng huyết động
- Nếu có chảy máu phải thực hiện ngay các biện pháp cầm máu như băng ép vết thương
đang chảy máu.
- Đặt ngay hai đường truyền tĩnh mạch (TM) ngoại biên với dung dịch NaCl 0,9%.
- Tiến hành truyền dịch, máu hoặc thuốc vận mạch theo y lệnh của bác sĩ.
- Chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ bác sĩ làm thủ thuật đặt CVP.
- Chuẩn bị bơm tiêm điện, dịch truyền và các thuốc vận mạch để sẵn sàng truyền dịch và
thuốc theo y lệnh bác sĩ.
- Kiểm tra lại loại dịch truyền, tốc độ truyền, liều thuốc vận mạch theo đúng y lệnh.
- Theo dõi sát tình trạng huyết động của bệnh nhân như mạch, huyết áp 15-30 phút/lần,
theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần, thông báo kịp thời cho bác sĩ các thông số bất thường để điều
chỉnh thuốc vận mạch và tốc độ dịch truyền.
6.5.4. Theo dõi tình trạng nước, điện giải
- Theo dõi lượng dịch vào, lượng nước tiểu để báo bác sĩ tính cân bằng dịch vào, dịch ra.
- Phát hiện các dấu hiệu thừa thể tích nước như phù kết mạc, phù toàn thân, phù phổi cấp,
áp lực tĩnh mạch trung tâm nâng cao trên 15cm H2O. Hoặc các dấu hiệu thiếu thể tích như
da khô, môi, miệng khô, lưỡi khô, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp dười 2cm H2O.
- Nhận định xét nghiệm điện giải của bệnh nhân để kịp thời điều chỉnh.
6.5.5. Thực hiện các chăm sóc khác theo nguyên nhân
- Sốc phản vệ.
+ Cách ly, loại bỏ dị nguyên.
+ Chuẩn bị sẵn adrenalin và depersolone (hoặc solunmedrol), sẵn sàng tiêm cho
bệnh nhân khi có y lệnh của bác sĩ.
- Sốc mất máu.
+ Khẩn trương lĩnh máu và truyền máu cho bệnh nhân.
14
 + Điều trị cầm máu theo y lệnh.
- Sốc nhiễm khuẩn.
+ Cho thuốc kháng sinh sớm theo y lệnh
+ Chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật nếu có chỉ định hoặc chuẩn bị dụng cụ cho
bác sĩ dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn.
- Sốc do nhồi máu cơ tim.
+ Đặt bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, cho thở oxy, trấn an bệnh nhân.
+ Thực hiện ngay các y lệnh thuốc cấp cứu như nitroglycerin, aspirin, clopidorgel,
heparin…
6.5.6. Thực hiện các xét nghiệm cấp cứu và kịp thời lấy kết quả xét nghiệm
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, điện giải đồ, urê, creatinin, đường máu, ECG, khí
máu động mạch, cấy máu nếu BN có sốt.
- Các xét nghiệm khác tùy theo từng trường hợp: X.quang, siêu âm, men tim...
- Kịp thời thông báo cho bác sĩ các kết quả xét nghiệm bất thường.
6.5.7. Theo dõi, ghi chép hồ sơ
- Theo dõi ý thức, màu sắc da, mạch, huyết áp 15 đến 30 phút một lần cho đến khi huyết áp
tâm thu lên 90 mmHg, sau đó theo dõi ba giờ một lần đến khi huyết áp giữ được ổn định,
theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịch truyền và thuốc vận mạch.
- Theo dõi nhịp thở, SpO2, tình trạng thở máy 15 đến 30 phút một lần khi đang suy hô hấp,
thực hiện y lệnh xét nghiệm khí máu mỗi khi có thay đổi tình trạng thở máy hoặc bệnh
nhân có diễn biến xấu.
- Theo dõi lưu lượng nước tiểu một giờ một lần nếu tình trạng sốc chưa ổn định, sau đó
theo dõi 3 đến 6 giờ một lần nếu tình trạng sốc đã ổn định.
- Theo dõi lượng nước vào và ra hàng ngày, theo dõi cân nặng của bệnh nhân.
- Theo dõi nhiệt độ 3 giờ 1 lần nếu bệnh nhân có sốt cao hoặc rối loạn thân nhiệt (tụt nhiệt
độ) để kịp thời xử trí.
6.5.8. Các chăm sóc cơ bản
- Nuôi dưỡng bệnh nhân đảm bảo đủ calo, giàu protein, có thể nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch hoặc qua thông dạ dày nếu bệnh nhân không tự ăn được.

15
- Chú ý vệ sinh thân thể, mắt, các hốc tự nhiên, đảm bảo bệnh nhân luôn sạch sẽ, phải ủ ấm
cho bệnh nhân nếu mùa lạnh.
- Cho nằm đệm nước nếu có chỉ định để phòng chống loét, thay đổi tư thế 3 giờ 1 lần.
- Nếu người bệnh có tình trạng đại, tiểu tiện không tự chủ cần có biện pháp đảm bảo kiểm
soát được phân và nước tiểu của bệnh nhân.
- Giải thích cho người nhà bệnh nhân về tình trạng của người bệnh, xu hướng tiến triển và
các tình huống xấu có thể xảy ra.
- Nếu bệnh nhân tỉnh phải thường xuyên trao đổi, an ủi, động viên người bệnh, luôn có mặt
cạnh giường bệnh và sẵn sàng giúp đỡ người bệnh để người bệnh hợp tác và an tâm điều
trị.
6.6. Đánh giá chăm sóc
6.6.1. Kết quả chăm sóc tốt
- Toàn trạng chung của bệnh nhân tốt lên, tình trạng hô hấp, tuần hoàn dần dần trở về bình
thường và ổn định, hết các dấu hiệu sốc.
- Cắt được các thuốc nâng huyết áp.
6.6.2. Kết quả chăm sóc không tốt
- Tình trạng sốc kéo dài không hồi phục, các tổn thương nặng lên, phải tăng liều các thuốc
nâng huyết áp, tình trạng hô hấp bất ổn.
- Xuất hiện các biến chứng mới như suy thận, vô niệu, phù phổi, rối loạn đông máu, suy đa
phủ tạng...
B. CHĂM SÓC BN SỐC PHẢN VỆ
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc phản vệ (SPV) là một biểu hiện lâm sàng nguy kịch và dễ có nguy cơ gây tử
vong do phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên, hậu quả là
làm giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động tới nhiều cơ quan của cơ thể.
Sốc phản vệ là một cấp cứu có nguy cơ gây tử vong cao. Bệnh nhân cần được cấp
cứu ngay tại chỗ, sau đó vận chuyển bằng xe cấp cứu đến Khoa hồi sức để tiếp tục xử trí,
theo dõi và phòng sốc tái phát. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do suy hô hấp và tụt
huyết áp kéo dài. Adrenalin là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
16
- Kháng sinh: penicilin và các  -lactam, tetracyclin...
- Thuốc chống viêm không steroid.
- Vitamin C: thường gặp ở Việt Nam.
- Thuốc giảm đau, gây mê: morphin, codein...các thuốc gây tê: procain, xylocain...
- Các thuốc sử dụng trong chẩn đoán: thuốc cản quang có iode.
- Các hormon như: insulin, ACTH.
- Các chế phẩm máu như: huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu.
- Các kháng độc tố như kháng độc tố uốn ván, bạch hầu, ...
- Nọc của sinh vật như nọc ong, nọc rắn, bò cạp, một số loài cá biển.
- Thực phẩm như hoa quả, nhộng tằm, hải sản...
3. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC PHẢN VỆ
Có nhiều cơ chế khác nhau cùng tham gia trong sinh bệnh học của sốc phản vệ,
nhưng đều thông qua sự phóng thích các chất trung gian hóa học như histamin, leucotrien,
prostaglandin... từ quá trình kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể. Các chất này được
phòng thích ồ ạt vào máu gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và làm tăng sự nhạy
cảm quá mức ở phế quản, gây tụt huyết áp và suy hô hấp. Tùy theo mức độ của sốc có thể
gây ra các biểu hiện lâm sàng ở các mức độ khác nhau như phù nề, co thắt thanh môn, tăng
tiết dịch phế quản gây suy hô hấp. Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, có thể gây phù
phổi và tụt huyết áp.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN
Các triệu chứng xuất hiện ngay lập tức hoặc trong vòng vài phút tới nhiều giờ sau
khi tiếp xúc với dị nguyên (yếu tố gây dị ứng) như sau tiêm kháng sinh, hay bị côn trùng
đốt.
Trên lâm sàng thường gặp các biểu hiện lâm sàng khởi phát xảy ra trong vòng vài
phút tới một giờ với các triệu chứng không đặc hiệu như lo sợ, hốt hoảng, rét run, nhức
đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt. Có thể thấy biểu hiện đánh trống ngực, tê bì, ù tai hay ho, hắt
hơi, cảm giác khó thở. Một số triệu chứng ít gặp hơn như: nôn, đau quặn bụng và đôi khi
thấy tình trạng ngứa nhất là ở vùng gan tay và hầu họng. Các triệu chứng toàn phát bao
gồm:
* Các triệu chứng toàn thân
17
 Ý thức của bệnh nhân tùy từng mức độ có thể thấy tình trạng vật vã, hốt hoảng, lơ
mơ, nặng có thể hôn mê. Biểu hiện da và niêm mạc rất thường gặp và có tính chất báo hiệu
như ngứa, nóng ran, cảm giác kiến bò, kim châm, thường nổi mẫn, đỏ da, thường ở mặt, cổ
sau đó lan ra toàn thân. Kết mạc đỏ chảy nước mắt, phù mi. Có thể phù miệng, họng, thanh
môn dẫn đến ngạt thở.
* Các triệu chứng hô hấp
- Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng đường hô hấp rất đột ngột như chảy nước
mũi, hắt hơi, phù thanh môn, thở rít.
- Bệnh nhân có thể tím môi, đầu chi xanh tím, có khi tím toàn thân. Có thể có co thắt phế
quản biểu hiện giống như một cơn hen nặng. Tăng tiết đàm, một số trường hợp có thể thấy
có phù phổi cấp, ngừng thở.
* Các triệu chứng tim mạch
Thường thấy nhịp tim nhanh, mach nhanh, yếu hoặc không bắt được, huyết áp tụt.
Có thể có loạn nhịp, nhịp chậm ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc do hạ
huyết áp đột ngột.
* Các triệu chứng tiêu hóa
Các triệu chứng thường gặp là nôn, tiêu chảy, đau bụng, có thể có xuất huyết tiêu
hóa.
* Các nguy cơ và biến chứng
Sốc phản vệ là một cấp cứu có nguy cơ tử vong rất cao do suy hô hấp, suy tuần hoàn
cấp. Do đó cần cấp cứu ngay tại chỗ, phải đảm bảo được hô hấp và tuần hoàn trong khi vận
chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ điều kiện điều trị và theo dõi dự phòng sốc tái phát .
Sốc phản vệ luôn có nguy cơ xuất hiện trở lại trong nhiều giờ sau do vậy cần được
theo dõi tối thiểu 48 giờ ở cơ sở y tế.
5. XỬ TRÍ CẤP CỨU
- Ngay khi thấy có các biểu hiện trên xuất hiện sau khi tiêm thuốc, uống thuốc:
+ Ngưng tiếp xúc với nguyên nhân nghi ngờ ngay lập tức: ngừng tiêm truyền, ngừng uống,
ngừng bôi…
+ Cho bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp, chân cao.

18
- Adrenalin: là thuốc chính, điều trị thực thụ và cấp cứu: nếu chưa có đường truyền tĩnh
mạch, bệnh nhân chưa nặng, chưa tụt huyết áp:
+ Người lớn: ½ - 1 ống (1ml/ống) tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.
+ Trẻ em: pha loãng 1 ống adrenalin (1ml) với 9ml NaCl 0,9%. Tiêm 10µg/kg cân
nặng/1 lần.
+ Làm lại các lần tiêm như trên trong 10-15 phút tới khi tình trạng bệnh nhân ổn
định.
- Nếu tình trạng bệnh nhân nặng, tụt huyết áp, đe dọa tử vong:
+ Tiêm ngay adrenalin tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm tĩnh mạch bẹn) 1-2ml
dung dịch adrenalin/1 lần, pha như trên, lặp lại sau vài phút tới khi huyết áp trở về bình
thường.
+ Có thể bơm dung dịch adrenalin pha như trên qua ống nội khí quản nếu bệnh nhân
đã được đặt NKQ, hoặc bơm qua màng nhẫn giáp.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền adrenalin liên tục, bắt đầu với liều
0,03µg/kg/phút, tăng dần liều để duy trì huyết áp.
- Nhanh chóng báo bác sĩ và gọi người hỗ trợ.
- Đảm bảo hô hấp:
+ Cho thở oxy 6-8 lít/phút, nên cho thở qua mặt nạ.
+ Nếu suy hô hấp nặng lên, thở oxy không kết quả thực hiện ngay bóp bóng ambu
qua mặt nạ có oxy 100%. Chuẩn bị đặt nội khí quản, chọc màng nhẫn giáp hoặc mở khí
quản cấp cứu nếu phù nề thanh môn gây khó thở thanh quản cấp không đặt được nội khí
quản. Nếu đã đặt được nội khí quản, cho bệnh nhân thở máy với oxy 100% trong giờ đầu.
- Truyền dịch: dùng NaCl 0,9%, có thể dùng các dung dịch cao phân tử.
- Các thuốc khác:
+ Cho salbutamol, aminophylin truyền tĩnh mạch điều trị co thắt phế quản. Có thể
dùng đường khí dung.
+ Corticoid: solumedrol, depersolon, hydrocortison hemisuccinat, tiêm tĩnh mạch,
dùng càng sớm càng tốt.
+ Các thuốc kháng histamin như: dimedrol vai trò không rõ ràng trong xử trí cấp
cứu.
19
 + Rửa dạ dày, than hoạt, thuốc tẩy nếu yếu tố nguyên nhân qua đường ăn uống.
- Nếu xử trí cấp cứu ở ngoài bệnh viện dù bệnh nhân có tiến triển tốt, vẫn phải chuyển đến
bệnh viện.
6. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
6.1. Mục tiêu chăm sóc
- Đảm bảo hô hấp.
- Đảm bảo tuần hoàn.
- Loại bỏ, cách ly nguyên nhân.
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc và xét nghiệm.
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản.
- Giúp bệnh nhân và gia đình an tâm và hợp tác điều trị.
6.2. Nhận định bệnh nhân
- Các triệu chứng toàn thân:
+ Nhận định ý thức của bệnh nhân, tình trạng chung như vật vã, hốt hoảng, lơ mơ
hay hôn mê.
- Tuần hoàn:
+ Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên như da lạnh, ẩm, vân tím, tiểu ít.
+ Mạch nhanh hay chậm, huyết áp tụt hay còn bình thường.
- Hô hấp:
+ Dấu hiệu suy hô hấp cấp: tím, vã mồ hôi, hốt hoảng...
+ Đường thở: thở rít, co thắt, khó thở kiểu hen, ứ đọng đàm dãi.
+ Nhịp thở: bệnh nhân thở nhanh nông, nếu nặng, nguy kịch có thể thở chậm, ngừng
thở.
+ Chỉ số SpO2 tụt thấp.
- Nhanh chóng hỏi tiền sử, bệnh sử (qua bệnh nhân, người nhà...) để định hướng nguyên
nhân.
- Thảo luận với bác sĩ để nắm rõ hơn về tình trạng và xu hướng diễn biến của bệnh nhân.
6.3. Chẩn đoán điều dưỡng
- Khó thở liên quan đến phù nề co thắt thanh môn, tăng tiết dịch phế quản.
- Tụt huyết áp liên quan đến giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.
20
- Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy trong máu.
- Nguy cơ mất nước liên quan đế nôn và tiêu chảy.
6.4. Kế hoạch và thực hiện
6.4.1. Đảm bảo tuần hoàn
- Thực hiện ngay y lệnh adrenalin (là thuốc đầu tay, quyết định thành công điều trị) lựa
chọn đường tiêm thích hợp: tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch để đảm bảo hiệu quả.
- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn.
- Nếu có đủ điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, nhanh chóng chuẩn bị dụng
cụ và hỗ trợ bác sĩ làm thủ thuật.
- Truyền dịch: NaCl 0,9%, Ringer lactat, dung dịch keo.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp để điều chỉnh liều lượng adrenalin.
6.4.2.Đảm bảo hô hấp
- Thở oxy qua mặt nạ 6-8 lít/phút
- Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu bệnh nhân nôn, hôn mê.
- Bóp bóng Ambu nếu suy hô hấp nặng, ngừng thở hoặc thở chậm.
- Chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ đặt NKQ, cho bệnh nhân thở máy nếu suy hô hấp nặng, sốc
nặng.
- Theo dõi liên tục SpO2, tim, nhịp thở...
6.4.3.Loại bỏ, cách ly nguyên nhân
- Nếu nguyên nhân gây sốc phản vệ qua đường tiêu hóa tiến hành rửa dạ dày, cho
than hoạt , thuốc tẩy sorbitol.
- Ngừng tiếp xúc nguyên nhân như ngừng tiêm truyền, ngừng thuốc bôi, thuốc uống...
6.4.4. Thực hiện các thuốc khác theo y lệnh bác sĩ
- Các thuốc giãn phế quản: salbutamol, diaphylin, terbutalin...đường tĩnh mạch, khí dung.
- Thuốc corticoid như solummedrol, depersolon...tiêm tĩnh mạch sớm.
6.4.5. Thực hiện y lệnh xét nghiệm
- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, điện giải đồ, urê, đường máu, khí máu, động mạch...
- Các xét nghiệm khác như xét nghiệm miễn dịch tìm nguyên nhân gây sốc phản vệ.
- Thực hiện các chăm sóc cơ bản cho người bệnh như đảm bảo dinh dưỡng, vệ sinh thân
thể...
21
6.4.6. Động viên, giải thích để người bệnh yên tâm điều trị
6.4.7. Lập bảng theo dõi
- Theo dõi mạch, huyết áp và các dầu hiệu tưới máu ngoại biên liên tục 15 phút/lần cho đến
khi huyết áp lên 90/60 mmHg, sau đó theo dõi 3 giờ/lần đến khi huyết áp ổn định.
- Theo dõi nhịp thở, SpO2 mỗi 15 – 30 phút/lần khi đang suy hô hấp.
- Theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần, đảm bảo lưu lượng nước tiểu trên 50ml nước tiểu/giờ cho
đến khi huyết áp ổn định sau đó phải đảm bảo nước tiểu trên 1200 ml/ngày.
* Dự phòng sốc phản vệ:
▪ Chuẩn bị hộp chống sốc (Theo thông tư số 08/1999-TT-BYT):
- Luôn có sẵn sàng tại các phòng tiêm hoặc tủ trực của các khoa phòng, hộp chống sốc gồm
có:
1. Phát đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (phụ lục III, X). 1 bản
2. Bơm kim tiêm vô khuẩn:
- Loại 10ml 2 cái.
- Loại 5ml 2 cái.
- Loại 1ml 2 cái.
- Kiên 14G - 16G 2 cái.
3. Bông tiệt trùng tẩm cồn. 1 hộp/gói.
4. Dây garrot 2 cái.
5. Adrenaline 1mg/1ml 5 ống.
6. Methylprednisolon 40mg 2 lọ.
7. Diphenhydramin 10mg 5 ống.
8. Nước cất 10ml 3 ống.
▪ Đối với bệnh nhân
- Trước khi dùng thuốc phải hỏi bệnh nhân hoặc người nhà tiền sử dị ứng thuốc.
- Với bệnh nhân sốc phản vệ trước khi ra viện cần ghi rõ thuốc gây dị ứng cho người bệnh,
hướng dẫn người bệnh tránh sử dụng nhóm thuốc đó.
▪ Vấn đề test kháng sinh: thực hiện test thử bắt buộc đối với penicilin và streptomycin
trước khi tiêm theo đúng quy chế.
6.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc tốt
22
- Lâm sàng cải thiện tốt, kiểm soát được hô hấp tuần hoàn.
- Phát hiện sớm dị nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên.
- Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, không để xảy ra biến chứng.
- Các chăm sóc cơ bản được thực hiện tốt.
- Bệnh nhân và gia đình yên tâm, hợp tác điều trị.

23
 BÀI 3

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được biểu hiện lâm sàng và các nguyên nhân cơ bản của suy hô hấp cấp
2. Nêu được các nhận định và chẩn đoán điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân suy hô
hấp cấp.
3. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy hô hấp cấp.

1. ĐỊNH NGHĨA
Suy hô hấp là tình trạng mà hệ thống hô hấp không còn bảo đảm được chức năng
dẫn đến giảm oxy trong máu có kèm theo hoặc không kèm theo tăng thán khí (CO 2) trong
máu. Suy hô hấp cấp là tình trạng giảm oxy hoặc tăng CO2 xuất hiện nhanh chóng, thường
là vài phút, vài giờ hoặc vài ngày. Suy hô hấp cấp có thể xảy ra ở một người trước đó
không có bệnh phổi. Tuy nhiên, suy hô hấp cấp có thể là một đợt tiến triển nặng lên nhanh
trên nền suy hô hấp mạn tính (đã tiến triển hàng tháng, hàng năm). Suy hô hấp cấp là một
trong các rối loạn thường gặp nhất ở bệnh nhân đến cấp cứu và nhập viện vào Khoa Hồi
sức cấp cứu.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH
2.1. Có rất nhiều bệnh lý khác nhau có thể dẫn đến suy hô hấp cấp, bao gồm các bệnh lý
của phổi và các bệnh lý ngoài phổi hoặc toàn thân. Suy hô hấp có thể do các nguyên nhân
tổn thương của đường hô hấp trên (phù thanh quản, viêm thanh khí quản, viêm nắp thanh
thiệt, polyp, nhuyễn sụn khí quản, chấn thương); nhu mô phổi và đường hô hấp dưới (viêm
phổi, cơn hen phế quản, đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xẹp phổi, phù phổi cấp,
tắc mạch phổi); thành ngực và màng phổi (tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, gãy

24
xương sườn, mảng sườn di động); bệnh lý thần kinh cơ (hội chứng Guillain Barré, bệnh
nhược cơ, tổn thương tủy sống); ức chế hoạt động của trung tâm hô hấp (thuốc ngủ, opiate,
viêm não, tai biến mạch não, chấn thương sọ não).
2.2. Suy hô hấp có thể do nhiều cơ chế khác nhau, thường kết hợp với nhau trên một bệnh
nhân cụ thể:
- Giảm thông khí do giảm hoạt động của cơ hô hấp hoặc trung tâm hô hấp bị ức chế hoặc
hậu quả là tăng CO2 và thiếu oxy.
- Tắc nghẽn đường hô hấp dẫn đến giảm thông khí và làm giảm trao đổi khí
- Rối loạn trao đổi khí tại phổi do tổn thương của màng phế nang – mao mạch do các phế
nang ngập nước hoặc bị xẹp, hậu quả là làm giảm oxy máu.
- Giảm oxy trong khí thở vào (gây giảm oxy máu), tăng sản xuất CO2 (dẫn đến tăng CO2
trong máu).
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp thường là các biểu hiện của thiếu oxy, tăng
thán khí hoặc phối hợp cả hai.
- Cảm giác khó thở, ngạt thở, thiếu không khí để thở.
- Thay đổi trạng thái tinh thần và ý thức: từ lo lắng, hốt hoảng, kích thích đến ngủ gà, thậm
chí là hôn mê.
- Biểu hiện của tăng công thở: cánh mũi phập phồng, dùng cơ hô hấp phụ (rút lõm khoang
liên sườn, hõm trên ức, hõm trên đòn khi hít vào), thở nhanh.
- Xanh tím môi, đầu chi. Bệnh nhân tím nhiều hoặc tím toàn thân trong trường hợp suy hô
hấp nặng và nguy kịch
- Mệt, mệt lả, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, vã mồ hôi.
- Có thể run đầu chi hoặc dầu hiệu cánh chim vỗ (thường gặp trong bệnh não do tăng CO 2
máu cấp ở bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính).
Suy hô hấp cấp có nguy cơ tiến triển nặng lên nhanh chóng, xuất hiện các biến
chứng nặng nề có thể dẫn đến tử vong như rối loạn ý thức, hôn mê, trụy tim mạch, rối loạn
nhịp tim, ngừng tim, ngừng thở. Cần chú ý phát hiện các dầu hiệu của suy hô hấp nặng
(cần được ưu tiên xử trí cấp cứu và theo dõi sát): tím rõ; vã mồ hôi nhiều, mạch rất nhanh
25
(>120 lần/phút); thở nhanh > 30 lần/phút; kích thích, vật vã; SpO2 thấp <90%; suy hô hấp
nguy kịch (nguy cơ tử vong nhanh chóng – cần được cấp cứu ngay) khi có một trong các
dầu hiệu sau: thở chậm < 10 nhịp/phút hoặc ngừng thở; hôn mê; tụt huyết áp; tím toàn
thân; nhịp tim chậm <60 nhịp/phút.
3.2. Các xét nghiệm cần thiết
- Khí máu động mạch: đánh giá mức độ thiếu oxy (PaO2 < 60 mmHg) và thay đổi thán khí
(PaCO2) trong máu, giúp đánh giá mức độ và theo dõi tiến triển của suy hô hấp.
- X.quang phổi rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán nguyên nhân, tuy nhiên cần ổn
định tình trạng bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đi chụp phim.
- Các xét nghiệm khác: điện tim, xét nghiệm máu cơ bản và một số xét nghiệm khác tùy
theo từng trường hợp.
4. XỬ TRÍ CẤP CỨU
* Mục tiêu:
Đảm bảo thông thoáng đường thở, không ứ đọng đàm dãi.
Kiểm soát tốt thông khí và đàm bảo oxy hóa máu.
Theo dõi sát các diễn biến của suy hô hấp, phát hiện và xử trí kịp thời các diễn biến
xấu.
Nhanh chóng xử trí cấp cứu bệnh lý nguyên nhân.
- Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp cho dễ chịu và đỡ khó thở: thường đặt ở tư thế nằm đầu
cao hoặc ngồi.
- Thở oxy: hầu hết các bệnh nhân suy hô hấp cấp đều cần thở oxy. Tùy theo mức độ suy hô
hấp và tình trạng lâm sàng, cho bệnh nhân thở oxy qua catheter mũi, qua mặt nạ thường,
mặt nạ có túi…
- Can thiệp hỗ trợ hô hấp trong các trường hợp suy hô hấp nặng hoặc nguy kịch (bóp bóng
qua mặt nạ, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy không xâm nhập hoặc thở máy qua
NKQ...).
- Một số biện pháp điều trị khác: dẫn lưu tư thế, hút hầu họng.
- Điều trị theo nguyên nhân: thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, chọc dẫn lưu màng phổi...
5. CHĂM SÓC
5.1. Nhận định
26
- Dấu hiệu của thiếu oxy và tăng thán khí: tím, trạng thái tinh thần, ý thức...
- Dùng cơ hô hấp phụ và mức độ tăng công hô hấp: rút lõm có hõm trên ức, trên đòn,
khoang liên sườn, thở nhanh.
- Định hướng nguyên nhân, các xét nghiệm cần thiết và khả năng can thiệp điều trị cấp
cứu: co thắt phế quản (tiếng ran rít), tắc đàm, tổn thương phổi (ran ẩm...), tràn khí màng
phổi (giảm di động lồng ngực, giảm tiếng rì rào phế nang, gõ vang)...
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Tắc nghẽn đường thở liên quan đến co thắt khí phế quản, tăng tiết đàm dãi.
- Trao đổi khí kém liên quan đến tổn thương phổi hoặc xẹp phế nang.
- Động tác thở kém hiệu quả liên quan đến giảm vận động của thành ngực.
- Rối loạn ý thức liên quan đến giảm oxy máu.
- Lo lắng liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh tật.
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Phần lớn các nguyên nhân gây SHHC đều có thể điều trị được và chức năng hô hấp sẽ
phục hồi sau khi giải quyết được các rối loạn sinh lý bệnh. Điều trị hỗ trợ hô hấp là rất cần
thiết để chờ đợi sửa chữa và hồi phục các rối loạn gây suy hô hấp
- Xử trí và chăm sóc tập trung vào bốn vấn đề cơ bản: cải thiện oxy và thông khí, điều trị
bệnh lý nguyên nhân, giảm lo lắng, phòng và xử trí các biến chứng.
5.3.1.Cải thiện oxy và thông khí
- Kiểm soát đường thở thông thoáng: tư thế cổ ưỡn, đặt canun (tube mayor) hầu họng nếu
bệnh nhân tụt lưỡi, ho khạc kém. Hút hầu họng nếu có dịch, đờm trong họng, lấy dị vật
trong họng, làm nghiệm pháp Heimlich nếu nghi sặc dị vật vào phổi.
- Cho thở oxy để kiểm soát được PaO2 > 60 mmHg, SpO2 và SaO2 > 92 – 95%. Nên lựa
chọn thở oxy qua canula mũi hoặc qua mặt nạ nếu đảm bảo được oxy máu (lưu ý là bệnh
nhân suy hô hấp mạn tính do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chỉ nên thở oxy lưu lượng thấp
1 – 3 l/phút qua canula mũi, không nên thở oxy qua mặt nạ). Sẽ phải thông khí nhân tạo
nếu tình trạng thiếu oxy vẫn không kiểm soát được dù đã thở oxy qua canula mũi hoặc qua
mặt nạ. Troong trường hợp phải thông khí nhân tạo, nên áp dụng thông khí không xâm
nhập nếu có thể, nhất là với suy hô hấp do phù phổi cấp hoặc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.
27
- Cải thiện thông khí bằng cách: dùng thuốc giãn phế quản, vỗ rung hút đàm, dẫn lưu tư
thế, hướng dẫn bệnh nhân thở chậm và sâu... Trong khi hút đàm cần theo dõi chặt chẽ dấu
hiệu của thiếu oxy. Bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy nếu bệnh nhân thở chậm, thở nông.
- Đặt NKQ và thở máy nếu các biện pháp điều trị khác không hiệu quả và tình trạng suy hô
hấp tiến triển nặng lên. Cần chú ý phát hiện và dẫn lưu tràn màng phổi trước khi cho bệnh
nhân thở máy. Cài đặt phương thức và chế độ thở máy là tùy thuộc vào từng bệnh lý và
bệnh nhân, thường sẽ phải cho thuốc an thần hoặc thậm chí cả thuốc giãn cơ để bệnh nhân
thở theo máy nhầm đạt trao đổi oxy tốt nhất.
- Trước khi chuyển bệnh nhân cần chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ và máy hỗ trợ hô hấp để
đảm bảo kiểm soát hô hấp và huyết động trong khi vận chuyển.
5.3.2.Điều trị bệnh lý nguyên nhân
* Cần điều trị bệnh lý nguyên nhân gây ra suy hô hấp càng sớm càng tốt. Giải quyết được
nguyên nhân gây suy hô hấp sẽ giúp cho bệnh nhân thoát khỏi tình trạng suy hô hấp nhanh
chóng hơn và tăng cơ hội sống.
* Các điều trị đặc hiệu và triệt để là khác nhau và tùy thuộc vào nguyên nhân:
- Khó thở thanh quản do viêm phù nề thanh quản cấp: kháng sinh, corticoid, adrenalin xịt
họng.
- Phù phổi cấp huyết động: lợi tiểu, morphin, nitrat xịt hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc truyền
tĩnh mạch...
- Cơn hen phế quản: thuốc giãn phế quản đường khí dung hoặc truyền tĩnh mạch,
corticoid...
- Xẹp phổi: dẫn lưu tư thế, soi hút phế quản.
- Tràn khí màng phổi: chọc dẫn lưu khí màng phổi.
5.3.3. Giảm lo lắng
Giảm lo lắng giúp bệnh nhân hợp tác điều trị tốt hơn và giảm bớt nhu cầu oxy.
- Môi trường yên tĩnh và thái độ quan tâm của mọi người xung quanh giúp bệnh nhân bình
tĩnh và tránh được lo lắng.
- Sự có mặt thường xuyên của nhân viên y tế với những lời giải thích và động viên ngắn
gọn, rõ ràng là cực kỳ quan trọng giúp bệnh nhân bớt hoảng sợ và phần nào đỡ suy hô hấp.

28
- Có thể cho bệnh nhân các thuốc an thần giải lo âu với liều nhỏ không có tác dụng ức chế
hô hấp (diazepam...). Tác dụng an thần giải lo âu sẽ càng hiệu quả hơn nếu bệnh nhân được
thông báo và giải thích về mục đích dùng và tác dụng của thuốc.
- Hạ sốt và điều trị giảm đau tốt cũng góp phần quan trọng giúp bệnh nhân đỡ lo lắng, kích
thích, vật vã.
5.3.4. Phòng và xử trí các biến chứng
- Hít vào phổi: chú ý đặt bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng đầu sang bên, hút dịch dạ dày,
kiểm tra và bơm bóng ống NKQ.
- Các biến chứng liên quan thuốc an thần, gây mê (để đặt NKQ, thở mày...): tránh nguy cơ
tụt HA do thuốc bằng cách dùng thuốc liều nhỏ, vừa đủ, truyền dịch bù thể tích trước khi
dùng thuốc; bóp bóng hỗ trợ ngay nếu bệnh nhân thở chậm, nông khi dùng thuốc an thần.
- Các biến chứng liên quan thở máy: tránh nguy cơ tụt huyết áp do thở máy bằng cách
thông khí vừa phải, truyền dịch bù thể tích, có thể sẽ phải dùng thuốc vận mạch để kiểm
soát được huyết áp, theo dõi ống thông dạ dày phát hiện xuất huyết tiêu hóa do stress
thường gặp khi thở máy trên 48 giờ, dự phòng bằng cách duy trì nuôi dưỡng đường tiêu
hóa và dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (sucralfat, thuốc ức chế bơm proton...).
5.4. Đánh giá
Triển vọng và các tiêu chí mong muốn:
- Đạt được tình trạng oxy máu và thông khí trở lại bình thường (PaO 2 > 60 mmHg, PaCO2
35 – 45 mmHg) và ổn định các dấu hiệu sống khác (ý thức, huyết động ổn định...)
- Cải thiện và hồi phục các rối loạn sinh lý bệnh, nguyên nhân gây ra suy hô hấp (tắc nghẽn
phế quản, phù phổi, xẹp phổi...).
- Không có các biến chứng (xẹp phổi, hít vào phổi...).
- Bệnh nhân bình tĩnh và hợp tác.

29
 BÀI 4

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHÙ PHỔI CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được biểu hiện lâm sàng và các nguyên nhân thường gặp của phù phổi cấp.
2. Nêu các bước xử trí bệnh nhân phù phổi cấp.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp.

1. ĐỊNH NGHĨA
Có hai loại phù phổi cấp: phù phổi cấp huyết động và phù phổi tổn thương. Trong
bài này chúng ta chỉ đề cập đến phù phổi cấp huyết động.
Phù phổi cấp huyết động là tình trạng suy hô hấp nặng do thanh dịch từ các mao
mạch phổi tràn vào khoảng kẽ và phế nang làm cản trở trao đổi khí.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH
Phù phổi cấp huyết động có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Trên một
bệnh nhân có thể có nhiều nguyên nhân, yếu tố kết hợp dẫn đến phù phổi cấp.
Về sinh lý bệnh: áp lực mao mạch phổi tăng cao đột ngột, đẩy dịch từ mao mạch ra
khoảng kẽ rồi vào phế nang làm phế nang tràn ngập dịch gây bệnh cảnh phù phổi cấp trên
lâm sàng.
* Các nguyên nhân thường gặp:
- Bệnh tim mạch gây suy chức năng tim trái và/hoặc tăng áp lực mao mạch phổi: nhồi máu
cơ tim, hẹp van hai lá, viêm cơ tim, cơn tăng huyết áp. Do suy chức năng tim trái và tăng
áp lực mao mạch phổi dẫn đến tăng thấm thanh dịch từ trong lòng mạch vào khoảng kẽ và

30
trong lòng phế nang. Đây là nhóm nguyên nhân chính và là cơ chế chính gây phù phổi
huyết động, do vậy trên lâm sàng còn thường gọi là phù phổi cấp do tim.
- Suy thận cấp, suy thận mạn: tình trạng ứ nước toàn thân do suy thận, vô niệu dẫn đến ứ
nước và tăng thấm thanh dịch vào phế nang dẫn đến phù phổi. Bệnh nhân có thể tăng huyết
áp kết hợp hoặc suy tim (thường có trong suy thận mạn tính giai đoạn cuối, đã phải lọc
máu chu kỳ) làm bệnh nhân dễ bị phù phổi cấp năng hơn.
* Nguyên nhân khác:
- Chọc tháo dịch hoặc khí màng phổi quá nhanh, quá nhiều làm giảm quá nhanh áp lực
trong khoang màng phổi dẫn đến phù phổi bên hút dịch hoặc khí, trường hợp nặng có thể
phù phổi cả bên đối diện nhưng thường nhẹ hơn bên hút dịch hoặc khí.
- Truyền dịch quá nhanh, quá nhiều dẫn đến quá thừa nước trong lòng mạch, nếu tim bệnh
nhân không đủ khả năng bơm máu tương ứng sẽ dẫn đến ứ nước lại ở phổi.
3. TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN
3.1. Phù phổi cấp biểu hiện bằng cơn khó thở và suy hô hấp cấp tính và nặng
- Bệnh nhân thường lo lắng hốt hoảng, ho khan. Trong trường hợp nặng có thể khạc bọt
hồng.
- Biểu hiện suy hô hấp và gắng sức thở: khó thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, tím môi
và đầu chi, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng. Trong các trường hợp nặng bệnh nhân
biểu hiện mệt lả, tím nhiều, thở nhanh, rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, có thể rối loạn ý
thức.
- Biểu hiện của phù phổi: nghe phổi thấy có ran ẩm hai bên phổi tăng dần lên theo thời gian
(như nước triều dâng).
- Có thể thấy các dấu hiệu của bệnh lý nguyên nhân: tiếng ngựa phi, HA cao.
3.2. Các xét nghiệm cần làm
Thường có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt hơn là đề chẩn
đoán xác định. Trong đa số các trường hợp phù phổi cấp, nhất là ở các tuyến không chuyên
khoa, ít có điều kiện thực hiện được các thăm dò cận lâm sàng ngay trong cơn phù phổi
cấp.
- Điện tim: giúp tìm nguyên nhân như loạn nhịp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hoặc dấu
hiệu điện tim của bệnh nguyên nhân (tăng huyết áp, bệnh van tim…).
31
- Khí máu động mạch: có giá trị để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng với điều trị.
- X.quang phổi: hình mờ hai phế trường (mờ hình cánh bướm), có thể thấy có tràn dịch
màng phổi, có thể thấy hình ảnh gợi ý của bệnh tim nguyên nhân.
- Siêu âm tim: nếu điều kiện cho phép, nên làm siêu âm tim khi đã điều trị được ổn định
phù phổi cấp, hoặc nếu phù phổi cấp tiến triển nặng có thể chỉ định siêu âm tim tại giường.
Siêu âm tim cho phép xác định loại bệnh tim gây nên phù phổi cấp và có thể xác định mức
độ nặng của bệnh tim và đo được một số chỉ số huyết động.
- Các xét nghiệm khác: cần làm xét nghiệm enzym (troponin, CPK, CPK-MB…) nếu nghi
ngờ nhồi máu cơ tim.
3.3. Diễn biến
Cơn phù phổi có thể cải thiện nhanh nếu được điều trị hiệu quả. Các cơn phù phổi
không được điều trị hoặc điều trị chậm trễ có thể tiến triển nhanh đến ngạt thở nặng nề, suy
hô hấp nặng và nguy cơ tử vong cao do suy hô hấp, rối loạn nhịp tim.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Mục tiêu của xử trí là làm giảm áp lực mạch phổi để giảm phù phổi, đồng thời phải
kiềm soát đường thở, oxy và hỗ trợ thông khí, giải quyết nguyên nhân gây phù phổi. Nhằm
giảm áp lực mao mạch phổi để giảm phù phổi:
- Giảm máu về tim: tư thế ngồi hoặc nằm đầu cao, chân thõng, có thể ga rô chi luân phiên
hoặc chích máu trong số ít trường hợp; dùng thuốc lợi tiểu hoặc thuốc giãn tĩnh mạch như
nhóm thuốc nitrate. Các bệnh nhân thừa thể tích và trong bệnh cảnh suy thận vô niệu sẽ cần
lọc máu cấp cứu.
- Tăng co bóp cơ tim: thuốc trợ tim như dobutamin, digoxin và xử trí các rối loạn nhịp.
- Xử trí hạ huyết áp nếu HA cao.
- Có thể dùng morphin với mục đích an thần, giảm lo lắng đồng thời thuốc cũng có tác
dụng giãn mạch.
Các trường hợp phù phổi nặng, suy hô hấp nặng, mệt cơ hô hấp: thở máy không
xâm nhập qua mặt nạ, nếu thất bại sẽ phải đặt NKQ và thở máy qua NKQ.
5. CHĂM SÓC
5.1. Nhận định

32
- Dấu hiệu và mức độ của thiếu oxy (tím tái, trạng thái tinh thần, ý thức), tăng công hô hấp
(dùng cơ hô hấp phụ như rút lõm hõm trên ức, trên đòn, khoang liên sườn…); đặc biệt lưu
ý các trường hợp cần can thiệp hỗ trợ thông khí; biểu hiện mệt cơ hô hấp (thở ngực bụng
luân phiên), tình trạng mệt lả, suy hô hấp nặng, tụt HA, loạn thần…
- Mức độ phù phổi: ran ẩm ở phổi, ho khan hay khạc bọt hồng.
- Định hướng nguyên nhân, các xét nghiệm cần thiết và khả năng can thiệp điều trị cấp
cứu: cơn THA, nhồi máu cơ tim, hẹp van hai lá, suy thân vô niệu…
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Tắc nghẽn đường thở do co thắt khí phế quản, tăng tiết đàm dãi.
- Trao đổi khí kém do tình trạng tràn dịch phế nang.
- Thở không hiệu quả do giảm sự vận động của thành ngực.
- Rối loạn ý thức do giảm oxy máu.
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
5.3.1. Đảm bảo thông thoáng đường thở
- Bệnh nhân có nguy cơ tắc nghẽn đường thở do dịch phù phổi tràn ngập trong đường thở.
Cần phải có giải pháp điều trị thông thoáng đường thở khi bệnh nhân phù phổi nặng, dịch
phù phổi dâng lên làm bệnh nhân khạc bọt hồng.
- Kiểm soát thông thoáng đường thở bằng cách: để bệnh nhân ngồi, hút dịch phù phổi trong
miệng, hầu họng.
- Đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở nếu không kiểm soát được phù phổi và hô hấp,
bệnh nhân mệt lả, rối loạn ý thức, thiếu oxy nặng, mệt cơ hô hấp, trụy mạch. Chú ý hút
sạch dịch phù trào lên trong ống NKQ.
5.3.2. Đảm bảo oxy máu
- Hầu hết bệnh phù phổi cấp đều ở trong tình trạng suy hô hấp nặng. Mục tiêu là cần kiểm
soát tình trạng thiếu oxy đến tiêu chí: hết tím, SaO2 hoặc SpO2 trên 92 – 95%.
- Biện pháp: thở oxy; thường phải thở oxy qua mặt nạ 6-10 lít/phút. Cần chú ý động viên
bệnh nhân chấp nhận thở oxy qua mặt nạ do bệnh nhân đang ngạt thở sẽ có cảm giác và
tâm lý là thấy ngạt thở hơn khi bị úp mặt nạ vào mặt. Trong các trường hợp bệnh nhân
không kiểm soát được tình trạng oxy của bệnh nhân bằng thở oxy thông thường, hoặc khi
bệnh nhân có dấu hiệu mệt cơ hô hấp thì sẽ phải hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo
33
không xâm nhập (qua mặt nạ), hoặc nếu vẫn không đáp ứng thì chuyển thông khí nhân tạo
xâm nhập qua NKQ.
5.3.3.Giảm bớt phù phổi nhằm đảm bảo oxy
Các biện pháp cơ bản để giảm phù phổi là nhằm làm giảm áp lực mạch phổi bằng
cách giảm thể tích lòng mạch, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giãn mạch, tăng co bóp cơ
tim.
- Cho bệnh nhân ngồi thõng hai chân hoặc nằm với đầu giường nâng cao > 45o. Mục đích
là làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim. Tuy nhiên không nên thực hiện điều này nếu bệnh
nhân tụt huyết áp do sẽ làm giảm tưới máu lên não. Để giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về
tim còn có một số biện pháp khác nhưng hiện nay ít dùng trong thực tế: garo gốc 3 chi luân
phiên, chích máu.
- Dùng thuốc lợi tiểu loại tác dụng nhanh như furosemid, thường dùng đường tiêm tĩnh
mạch và theo chỉ định của bác sĩ. Mục đích dùng lợi tiểu là để giảm bớt thể tích tuần hoàn,
làm giảm lượng nước lên phổi. Tuy nhiên không dùng được thuốc lợi tiểu nếu bệnh nhân
đang tụt huyết áp và/ hoặc có tình trạng mất nước, giảm thể tích máu. Thuốc lợi tiểu cũng
không còn ý nghĩa lâm sàng điều trị phù phổi cấp nếu phù phổi xảy ra ở bệnh nhân suy
thận vô niệu, không còn đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
- Thuốc giãn tĩnh mạch như nitrate (dạng xịt dưới lưỡi, ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh
mạch) được dùng với mục đích làm giãn tĩnh mạch và làm giảm dòng máu tĩnh mạch trở về
tim. Thuốc dùng theo chỉ định của bác sĩ và không nên dùng nếu bệnh nhân đang trong tình
trạng tụt huyết áp. Thuốc là lựa chọn rất tốt trong trường hợp phù phổi không đáp ứng với
thuốc lợi tiểu, nhất là trong trường hợp suy thân vô niệu làm thuốc lợi tiểu không còn ý
nghĩa điều trị phù phổi.
- Thuốc làm tăng co bóp thường dùng dobutamin truyền tĩnh mạch theo y lệnh của bác sĩ.
Dobutamin có tác dụng rất nhanh (trong vài phút) sau khi được truyền tĩnh mạch và cũng
hết tác dụng rất nhanh sau khi ngừng thuốc. Thuốc có nguy cơ gây tăng nhịp tim và rối
loạn nhịp tim.
- Thông khí nhân tạo với áp lực dương và áp dụng PEEP có hiệu quả tốt làm giảm bớt phù
phổi.

34
5.3.4. Lo lắng do khó thở, thiếu oxy hoặc do nhiều lý do khác
- Luôn chú ý theo dõi và kịp thời phát hiện tình trạng lo lắng của bệnh nhân. Bệnh nhân lo
lắng sẽ kém hợp tác với điều trị và càng dễ khó thở, suy hô hấp nặng hơn.
- Giải pháp: thái độ quan tâm của nhân viên y tế, sự có mặt kịp thời của nhân viên y tế,
bệnh nhân được giải thích rõ ràng; có thể dùng thêm thuốc an thần theo y lệnh. Morphin là
lựa chọn tốt nhất để giảm bớt lo lắng cho bệnh nhân, thuốc còn có tác dụng giảm bớt phù
phổi.
5.4. Đánh giá kết quả
Tiêu chuẩn diễn biến và tình trạng tốt: hết khó thở, hết tím và thiếu oxy máu, phổi hết ran,
nhịp thở trở về bình thường, huyết động kiểm soát ổn định, hết lo lắng vật vã.

35
 BÀI 5

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng và biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp.
2. Trình bày được nhận định và chẩn đoán điều dưỡng trên BN nhồi máu cơ tim cấp.
3. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc BN nhồi máu cơ tim cấp.

1. ĐỊNH NGHĨA
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn
định.
- Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau
khi tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành nuôi dưỡng vùng cơ tim tương ứng.
- Đau thắt ngực không ổn định: cơn đau thắt ngực có ít nhất một trong ba đặc điểm khác
biệt sau: (1) cơn đau xảy ra khi nghỉ (hoặc khi gắng sức rất nhẹ) và thường kéo dài trên 20
phút (nếu không dùng nitroglycerin); (2) đau nặng nề và mới xuất hiện; (3) đau nhiều hơn,
kéo dài hơn, xuất hiện mau hơn so với cơn đau thắt ngực ổn định.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
- Các nguyên nhân thường gặp: nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động mạch.
Trong một số hiếm các trường hợp nhồi máu cơ tim là do cục máu đông từ nơi khác di
chuyển đến làm tắc động mạch vành.
- Các yếu tố nguy cơ: tăng lipid máu, tăng huyết áp, béo phì, hút thuốc lá, nghiện rượu,
căng thẳng thần kinh, đái tháo đường…
- Các điều kiện dễ làm nhồi máu cơ tim xuất hiện: sốc, tụt huyết áp, phẫu thuật, nhịp
nhanh, gắng sức…
3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

36
 Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng, điện tim, men CK, CK-MB
Tiền sử bị bệnh mạch vành, có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành: là các yếu tố
gợi ý đến nhồi máu cơ tim ở một bệnh nhân đau ngực đến khám cấp cứu.
- Cơn đau ngực là biểu hiện lâm sàng cơ bản của nhồi máu cơ tim. Cơn đau ngực điển hình
trong nhồi máu cơ tim có các đặc điểm sau:
+ Đau sau xương ức.
+ Lan lên hàm dưới, vai trái, tay trái.
+ Đau kiểu đè ép, co thắt.
+ Cơn đau kéo dài trên nửa giờ hoặc nhiều giờ.
+ Đau không giảm hoặc ít giảm khi ngậm notroglycerin.
- Một số ít bệnh nhân có thể không đau ngực hoặc chỉ có cảm giác tức ở vùng tim, đau
không điển hình.
- Một số bệnh nhân cơn đau ngực có thể bị che lấp bởi một số triệu chứng khác như ngừng
thở, ngất…
- Khám bệnh:
+ Lo lắng, hốt hoảng.
+ Có thể sốt nhẹ trong những ngày sau.
- Khám tim, phổi: Thường không thấy gì đặc biệt. Thăm khám lâm sàng chủ yếu để phân
biệt các nguyên nhân khác gây đau ngực hoặc phát hiện các biến chứng của nhồi máu cơ
tim.
* Trong trường hợp có sốc tim, khám lâm sàng có thể thấy: vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch
nhanh nhỏ, huyết áp thấp, nghe thấy tiếng tim yếu, mờ.
Các xét nghiệm cần thiết:
- Điện tim: phải làm điện tim 12 chuyển đạo một cách hệ thống trong cấp cứu cho tất cả
các bệnh nhân đau ngực hoặc có yếu tố nguy cơ gây hội chứng mạch vành cấp. Điện tim
thường cần được làm nhiều lần trong quá trình nằm viện: khi vào viện, 6-12 giờ sau, khi có
các bất thường về nhịp hoặc tiếp tục đau ngực hoặc đau ngực tái phát…
- Các dấu ấn sinh học: CK, CK-MB, troponin.
- Xét nghiệm máu cơ bản, cấp (CTM, urê, đường máu, điện giải máu và các xét nghiệm
khác như siêu âm tim, X.quang phổi… (tùy theo tình huống cụ thể).
37
 Diễn biến: nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng.
- Rối loạn nhịp tim: rất hay gặp trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim. Cần đặc biệt chú
ý phát hiện các loạn nhịp nguy hiểm như ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất,
block nhĩ thất…
- Sốc tim: da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh, tụt huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Suy tim trái, phù phổi cấp: bệnh nhân khó thở, thở nhanh, khạc bọt hồng, khám phổi thấy
ran ẩm như nước triều dâng.
- Suy tim phải: khó thở, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
- Thủng vách liên thất hoặc thủng thành thất: suy tim nặng lên nhanh chóng, thường dẫn
đến sốc tim.
- Đứt cơ nhú: suy tim trái nặng lên nhanh, thường gây sốc tim, nghe tim có tiếng thổi tâm
thu ở mỏm.
- Tắc mạch phổi.
4.XỬ TRÍ
Hội chứng mạch vành cấp là một cấp cứu tim mạch thực sự, cần được cấp cứu rất
khẩn trương.
Mục tiêu chủ yếu của điều trị cấp cứu là mở thông lại mạch vành bị tắc càng sơm
càng tốt và hạn chế các biên chứng của nhồi máu cơ tim và hạn chế suy cơ tim sau nhồi
máu.
Điều trị chủ yếu dựa vào nghỉ ngơi, giảm đau, thuốc chống kết tập tiểu cầu, can
thiệp mạch vành hoặc thuốc tiêu sợi huyết để mở thông mạch vành tắc, kết hợp với các
điều trị ổn định mảng xơ vữa. Bệnh nhân cần được nhập viện và theo dõi tại cơ sở hồi sức
cấp cứu tim mạch, tốt nhất là tại đơn vị mạch vành.
5. CHĂM SÓC
5.1. Nhận định
- Các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp. Đặc biệt chú ý tập trung khai
thác đặc điểm của cơn đau ngực: vị trí, độ dài, thời gian cơn đau, hướng lan, đáp ứng với
điều trị thuốc, khác biệt so với các cơn đau đã có trong tiền sử và ghi nhận thời điểm xuất
hiện cơn đau (khoảng thời gian từ khi xuất hiện cơn đau đến khi được xử trí có ý nghĩa
quan trọng để lựa chọn các biện pháp điều trị).
38
- Các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp.
- Kế hoạch xét nghiệm, thăm dò và điều trị cấp cứu.
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau ngực liên quan đến giảm lượng máu nuôi cơ tim.
- Lo lắng liên quan đến đau, khó thở, thiếu hiểu biết về bệnh tật.
- Nguy cơ gặp các biến chứng: rối loạn nhịp tim, sốc tim, suy tim, phù phổi…
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
5.3.1. Đảm bảo dòng máu tưới cơ tim
- Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu nhằm hạn chế hình thành và phát triển cục máu đông.
Thuốc cần cho cấp cứu ngay, càng sớm càng tốt.
- Nằm nghỉ và dùng các thuốc giúp hạn chế hoạt động cơ tim: thuốc ức chế bêta, thuốc ức
chế men chuyển…
- Điều trị mở thông lại mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt: thuốc tiêu sợi huyết hoặc chụp
và can thiệp mạch vành hoặc mổ làm cầu nối động mạch vành.
- Thuốc tiêu sợi huyết: chỉ áp dụng được với các nhồi máu cơ tim rất mới (tốt nhất là dưới
6 giờ) và không có chống chỉ định dùng thuốc (chủ yếu liên quan đến nguy cơ chảy máu do
dùng thuốc).
- Chụp và can thiệp mạch vành: có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ
tim. Chụp đánh giá tổn thương giúp cho lựa chọn giải pháp điều trị và tiên lượng.
- Mổ làm cầu nối động mạch vành thường áp dụng cho các trường hợp tổn thương động
mạch vành nặng, can thiệp mạch vành qua da khó khăn hoặc thất bại.
5.3.2. Dự phòng các biến chứng
- Rối loạn nhịp tim: theo dõi liên tục điện tim bằng monitor nếu có điều kiện, tối thiểu là
trong vòng 24 đến 72 giờ. Chuẩn bị sẵn sàng các máy giúp điều trị rối loạn nhịp: máy tạo
nhịp, máy sốc điện và các thuốc: cordaron, xylocain, atropin…
- Hạn chế nguy cơ suy tim cấp và phù phổi cấp: nghỉ ngơi hợp lý, tránh gắng sức; chuẩn bị
và dùng theo y lệnh các thuốc điều trị suy tim: thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu…
5.3.3. Giảm đau
- Giảm đau tốt giúp cải thiện dòng máu mạch vành tưới cho cơ tim.

39
- Giảm đau bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi hợp lý, thuốc giãn mạch vành (nitrate), có
thể dùng morphin. Các trường hợp đau ngực nhiều không đáp ứng với điều trị thuốc
thường sẽ phải can thiệp mở thông mạch vành sớm.
5.3.4. Giảm lo lắng
- Giảm lo lắng giúp giảm bớt nhu cầu oxy cơ thể và giảm bớt thiếu máu cơ tim, giảm nguy
cơ rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân bình tĩnh lắng nghe sẽ hiểu bệnh và phối hợp điều trị tốt
hơn.
- Nhiều biện pháp giúp giảm lo lắng: giảm đau ngực thật tốt là biện pháp rất hiệu quả để
giảm lo lắng, giải thích bệnh tật và kế hoạch điều trị rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình, tạo
môi trường bệnh phòng và thái độ tiếp xúc thân thiện, gần gũi và nên cho bệnh nhân được
tiếp xúc với gia đình.
5.3.5. Các chăm sóc cần thiết khác
- Chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu, tránh chất kích thích.
- Tránh các xúc cảm.
- Phòng tránh táo bón.
- Nghỉ ngơi tại giường trong vài ngày đầu, những ngày sau có thể bắt đầu hoạt động mức
độ tăng dần tùy theo mức độ bệnh (cần tham khảo ý kiến bác sĩ).
5.4. Đánh giá
- Diễn biến tốt: bệnh nhân hết đau ngực, không xuất hiện các biến chứng, tinh thần bình
tĩnh.
- Diễn biến xấu: đau ngực khó kiểm soát, xuất hiện các biến chứng, lo lắng, bệnh tật…

40
 BÀI 6

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ

MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm, các nguyên nhân thường gặp, triệu chứng và các nguyên
tắc xử trí cấp cứu bệnh nhân hôn mê.
2. Thực hiện được các bước lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức cấp cứu.
3. Biết cách theo dõi và đánh giá diễn biến kết quả chăm sóc người bệnh.

1. KHÁI NIỆM
Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn
khi bị kích thích.
- Mất ý thức: mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết xung quanh. Khả năng nhận
biết phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh.
- Mất sự thức tỉnh: mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích thích.
Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hóa đi lên nằm ở thân não. Tất
cả các bệnh lý gây tổn thương hoặc gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lưới hoạt hóa đều
có thể dẫn đến hôn mê.
2. NGUYÊN NHÂN
- Chấn thương sọ não.
- Tai biến mạch não (xuất huyết não).
- Nhiễm trùng thần kinh trung ương: viêm não – màng não, áp xe não, sốt rét ác tính…
- Động kinh (hôn mê sau cơn co giật), u não, tăng áp lực sọ não.

41
- Các bệnh lý chuyển hóa: hạ đường huyết, hôn mê do đái tháo đường (nhiễm toan xêtôn,
tăng áp lực thẩm thấu), hôn mê gan, hôn mê do suy thận, bệnh não hô hấp, tụt huyết áp, rối
loạn nước điện giải nặng…
- Ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần, ngộ độc thuốc gây nghiện, ma túy.
3. SINH LÝ BỆNH
Khi nói đến sự thức tỉnh là nói đến hệ thống lưới. Hệ thống lưới là cấu trúc của các
tế bào nằm xen giữa vùng thân não lên tới vùng sát gian não và làm nhiệm vụ kết nối tất cả
các cấu trúc của vùng thân não lại với nhau.
Cấu trúc hệ thống lưới có 2 nhóm là hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên và xuống.
Nhóm hướng lên sẽ kích thích não tạo nên sự thức tỉnh, nhóm hướng xuống sẽ kiểm soát
tay chân cơ dưới để điều hòa hoạt động trong quá trình thức tỉnh khi đi ngủ.
Nhóm thức tỉnh người ta quan tâm đến hệ thống lưới hướng lên, nằm từ phân nửa
cầu não kích hoạt lên gian não lên 2 bán cầu não tạo nên sự thức tỉnh. Khi tổn thương hệ
thống lưới từ vùng cầu não đi lên tới vùng gian não hoặc ức chế 2 bán cầu não sẽ dẫn đến
hôn mê.
Hệ thống thức tỉnh hoạt động bằng cách: các nhân của vùng thân não sẽ hoạt hóa lên
đồi thị, hoạt hóa lên cấu trúc của các nhân nền và từ đó hoạt hóa lên vỏ não để tạo nên sự
thức tỉnh.
Hệ thống lưới vùng hành não liên quan đến chức năng điều hòa hô hấp và điều hòa
tim mạch, để biết rằng khi tổn thương lấn xuống các nhân của vùng hành não thì ngoài các
dấu chứng của nhân vùng hành não thì NB bắt đầu có rối loạn hô hấp, rối loạn nhịp tim có
thể tụt huyết áp, lúc đó ta có thể đánh giá được tiên lượng của NB hôn mê.
Hệ thống lưới điều hòa giấc ngủ có cả 2 con đường là đi lên và đi xuống. Con
đường đi lên ức chế não bộ của chúng ta để chúng ta có được một giấc ngủ yên, con đường
đi xuống sẽ ức chế các trương lực cơ tay chân để chúng ta ngủ mà tay chân không hoạt
động để tạo ra một giấc ngủ bình thường. Trong giấc ngủ có rất nhiều giai đoạn, ví dụ như
chúng ta mơ bị rượt đuổi thì chân sẽ rất muốn co để chạy nhưng mà không chạy được nhờ
cái giai đoạn đó giấc ngủ làm cho trương lực cơ bị mất đi.
Khi nói đến hôn mê, người ta sẽ quan tâm đến hệ thống lưới hướng lên. Khi tổn
thương nằm ở vùng thân não chứa hệ thống lưới (thân não, trung não, gian não) hoặc tổn
42
thương ức chế 2 bán cầu hoặc tổn thương ức chế toàn bộ cả bán cầu và thân não sẽ dẫn đến
hôn mê.
Cho nên khi gặp một bệnh nhân bị hôn mê, nhiệm vụ của mình là xem thử bệnh
nhân có đang bị ức chế hệ thống lưới khúc thân não hay không hay ức chế hệ thống kích
hoạt não qua đồi thị gian não lên 2 bán cầu hay ức chế vừa bán cầu vừa hệ thống lưới. Khi
xác định được nhóm vị trí tổn thương thì mình sẽ tìm ra được nguyên nhân.
- Hôn mê do:
+ Suy giảm chức năng thân não.
+ Suy giảm chức năng vỏ não lan tỏa hai nên.
+ Suy giảm chức năng vỏ não 2 bên kết hợp với suy giảm chức năng thân não.
* Suy giảm chức năng thân não:
- Trạng thái thức tỉnh bị suy giảm hay ức chế hoàn toàn, dẫn tới tình trạng hôn mê hay ngủ
bệnh lý.
- Suy chức năng thân não có thể do những bệnh nguyên phát của thân não gây ra như tổn
thương xuất huyết hay thiếu máu cục bộ của gian não, u thân não, viêm thân não... Cũng có
thể là thứ phát trong trường hợp thân não bị một khối choán chỗ thuộc vùng khác của não
bộ chèn ép (như tụt não thùy thái dương hay tụt tiểu não).
- Dấu thần kinh khu trú giúp nhận ra nguyên nhân này.
* Suy chức năng vỏ não lan tỏa 2 bên:
- Mất mọi khả năng nhận thức nhưng còn những biểu lộ chức năng thức tỉnh.
- Trên lâm sàng tình trạng này còn gọi là trạng thái thực vật và thường là hệ quả của những
tổn thương thiếu máu hay thiếu oxy máu lan tỏa của cả hai bán cầu đại não, gặp trong
ngưng tim hay giai đoạn cuối của những bệnh thoái hóa của hệ thần kinh trung ương.
- Các nguyên nhân khác có thể do tổn thương cấu trúc vỏ não hai bán cầu hoặc một bán cầu
hoặc một bán cầu nhưng có hiệu ứng chèn ép bán cầu bên đối diện, do thuốc hoặc ngộ độc,
và các nguyên nhân chuyển hóa.
* Suy giảm chức năng vỏ não 2 bên kết hợp với suy giảm chức năng thân não:
- Cơ chế gây rối loạn ý thức hay gặp trong các trường hợp bệnh não do ngộ độc, viêm lan
tỏa và rối loạn chuyển hóa.
- Thường không thấy dấu thần kinh định vị.
43
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Ý thức:
- Tùy theo mức độ hôn mê bệnh nhân có thể biểu hiện ý thức ở các mức khác nhau như lừ
đừ, u ám, ngủ gà hoặc không còn đáp ứng với các kích thích.
- Đáp ứng của mắt tùy theo mức độ hôn mê: mở mắt khi kích thích bằng âm thanh (gọi).
Mở mắt khi kích thích đau (cấu, véo da). Không mở mắt khi kích thích.
- Đáp ứng vận động và lời nói: tùy theo mức độ hôn mê mà bệnh nhân đáp ứng ở các mức
độ như chậm chạp, lẫn lộn hoặc không đáp ứng. Cách đánh giá thông qua đặt câu hỏi, ra
các lệnh đơn giản hoặc gây kích thích đau. Đặt câu hỏi: hỏi tên, tuổi, nhận biết người thân,
thời gian (ngày, thứ), không gian (nơi đang nằm điều trị), ra các lệnh đơn giản như nhắm
mắt, mở mắt, giơ tay… Gây đau bằng cách ấn vào mặt trước xương ức, bóp vào các khối
cơ tay chân, sau đó đánh giá đáp ứng của bệnh nhân về độ chính xác và độ nhanh nhạy.
- Triệu chứng của các tổn thương thần kinh phối hợp hoặc của bệnh nguyên nhân như co
giật, vật vã, liệt nửa người,…
* Các nguy cơ của bệnh nhân hôn mê
- Bệnh nhân hôn mê thường có các rối loạn đe dọa các chức năng sống của bệnh nhân như:
+ Hô hấp: có thể tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi, dị vật lọt vào
đường thở. Bệnh nhân nôn, sặc vào phổi. Rối loạn nhịp thở, ngừng thở.
+ Tuần hoàn: có thể rối loạn nhịp tim, huyết áp bất ổn (cơn tăng HA hoặc tụt HA).
+ Rối loạn thân nhiệt.
- Các biến chứng do nằm lâu, bất động, chăm sóc không đúng:
+ Loét vùng tỳ đè
+ Viêm loét giác mạc mắt
+ Bội nhiễm, tắc mạch, teo cơ, cứng khớp,…

44
* Đánh giá mức độ hôn mê bằng các bảng điểm
Bảng 1. Bảng điểm đánh giá mức độ hôn mê theo 4 mức độ
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Đáp ứng lời nói Mất đáp ứng lời nói, Mất đáp ứng lời nói và Mất hết các đáp
chậm và lẫn lộn mất đáp ứng vận động vận động. Chỉ còn đáp ứng (hôn mê
Còn làm theo được theo lệnh. Còn đáp ứng vận động duỗi cứng, quá giai đoạn).
các lệnh đơn giản. ứng vận động phù hợp rập khuôn. Rối loạn thần
với kích thích đau. kinh thực vật.

Bảng 2. Đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow

Vận động (6 điểm) Mắt (4 điểm) Lời nói (5 điểm)
6 điểm: đáp ứng nhanh và đúng 4 điểm: mở mắt tự 5 điểm: trả lời nhanh, đúng.
khi ra lệnh. nhiên. 4 điểm: trả lời chậm, lẫn lộn.
5 điểm: đáp ứng đúng khi gây 3 điểm: mở mắt khi ra 3 điểm: trả lời không phù
đau. lệnh (gọi). hợp.
4 điểm: đáp ứng không phù hợp. 2 điểm: mở mắt khi 2 điểm: không rõ nói gì
3 điểm: co cứng mất vỏ. gây đau. (tiếng rên).
2 điểm: duỗi cứng mất não. 1 điểm: không mở. 1 điểm: không trả lời.
1 điểm: không đáp ứng.

Bệnh nhân bình thường là 15 điểm. Điểm Glasgow càng thấp, hôn mê càng sâu,
thấp nhất là 3 điểm. Hôn mê sâu khi điểm Glasgow  8 điểm.
4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Tùy theo bệnh nhân và định hướng chẩn đoán bác sĩ có thể chỉ định các xét nghiệm
như:
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản.
- Cấy máu, XN dịch não tủy.
- Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu tìm độc chất.
- Điện tâm đồ, điện não đồ, soi đáy mắt.
- Chụp sọ thường, CTscan sọ, chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI), chụp mạch máu não.
45
5. XỬ TRÍ
Đảm bảo các chức năng sống cho bệnh nhân:
- Kiểm soát tốt chức năng sống cho bệnh nhân.
- Kiểm soát chức năng tuần hoàn.
- Điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm.
- Cân bằng nước điện giải kiềm toan.
- Đảm bảo dinh dưỡng năng lượng.
- Chống phù não, tăng ALNS.
- Chống co giật.
- Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng.
- Lọc máu và giải độc.
- Chỉ định phẫu thuật.
- Các biện pháp điều trị khác: chống loét, chăm sóc mắt, giữ thân nhiệt bệnh nhân.
6. CHĂM SÓC
6.1. Nhận định
a) Nhận định lâm sàng
- Mức độ hôn mê: dựa vàng bảng điểm đánh giá mức độ hôn mê theo 4 độ và bảng điểm
Glasgow: bình thường là 15 điểm, dưới 8 điểm là nặng.
- Các chức năng sống:
+ Hô hấp: đánh giá đường thở có thông thoáng, có tụt lưỡi, có ứ đọng đàm, nôn sặc
vào phổi không, có rối loạn nhịp thở, kiểu thở chậm hay thở nhanh? Hay ngừng thở? Tìm
các triệu chứng suy hô hấp như: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp…
+ Tuần hoàn: đếm mạch và đo huyết áp.
+ Nhiệt độ: đo nhiệt độ nhận định bệnh nhân có hạ thân nhiệt hay tăng thân nhiệt.
- Các biến chứng: bội nhiễm, sặc phổi, loét…
- Các triệu chứng của tổn thương thần kinh phối hợp, triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân
như:
+ Nhận định phản xạ nuốt, phản xạ ho khạc của bệnh nhân có bình thường hay
không?
+ Có liệt khu trú như liệt nửa người, liệt nửa mặt?
46
 + Phát hiện các dấu hiệu chấn thương đầu, miệng, mũi, tai. Có chảy máu hay dịch
não tủy không?
+ Có hội chứng nhiễm trùng không? ổ nhiễm trùng?
+ Có bệnh cảnh và triệu chứng ngộ độc cấp không?
+ Các bệnh lý rối loạn chuyển hóa: suy thận? Suy gan? Đái tháo đường? Rối loạn
cân bằng nước điện giải như mất nước biểu hiện bằng các dấu hiệu da khô, nhăn nheo.
Hoặc có biểu hiện phù?
b) Nhận định cận lâm sàng: các xét nghiệm sinh hóa, huyết học cơ bản, độc chất, dịch não
tủy, CT scan sọ não, cộng hưởng từ sọ não.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Tắc nghẽn đường thở do tăng tiết đàm dãi, tụt lưỡi, dị vật đường thở.
- Hô hấp không hiệu quả do rối loạn nhịp thở.
- Rối loạn nhịp tim, huyết áp và thân nhiệt.
- Loét vùng tỳ đè, teo cơ, cứng khớp do bất động lâu.
- Nguy cơ bội nhiễm.
6.3. Mục tiêu của chăm sóc bệnh nhân
- Đảm bảo hô hấp.
- Đảm bảo tuần hoàn.
- Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh.
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản (chế độ ăn uống, vệ sinh, phòng chống nhiễm khuẩn,
chống loét, chế độ vận động và phục hồi chức năng).
- Phòng tránh các biến chứng nhằm ngăn chặn tử vong.
7. KẾ HOẠCH VÀ THỰC HIỆN
7.1. Đảm bảo hô hấp
- Kiểm soát đường thở:
+ Nằm nghiêng an toàn, đặt tube mayor tránh tụt lưỡi bảo vệ đường thở.
+ Hút đàm dãi mũi miệng, hầu họng, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống NKQ nếu
đã đặt NKQ.

47
 + Theo dõi sát tình trạng đường thở. Phải báo ngay cho bác sĩ nếu thấy bệnh nhân có
phản xạ nuốt kém để chỉ định đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng, nếu ho khạc kém hoặc ứ
đọng đàm phải hút đàm dãi họng hầu và đặt nội khí quản.
- Kiểm soát nhịp thở:
+ Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở.
+ Biên độ thở, di động của bụng và lồng ngực.
- Kiểm soát tình trạng oxy:
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua catether, canulla hoặc mặt nạ.
+ Theo dõi các dấu hiệu của thiếu oxy như: tím, SpO2 thấp.
+ Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sĩ đặt NKQ và cho bệnh nhân thở máy
nếu có chỉ định.
7.2. Đảm bảo tuần hoàn
- Theo dõi sát mạch, HA.
- Dùng thuốc nâng HA hoặc thuốc hạ HA và truyền dịch theo y lệnh bác sĩ.
- Cần thông báo cho bác sĩ nếu phát hiện thấy nhịp tim chậm dưới 60 nhịp/phút hoặc nhịp
tim nhanh trên 120 nhịp/phút, có rối loạn nhịp tim hoặc HA tâm thu tụt dưới 90 mmHg
hoặc giảm quá 40mmHg so với HA nền hoặc HA tăng quá cao trên 160/90 mmHg hoặc
tăng thêm trên 40 mmHg so với HA nền.
7.3. Tư thế bệnh nhân
- Đặt bệnh nhân tư thế an toàn, đầu cao, nghiêng về một bên.
- Hướng dẫn bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân hợp tác thực hiện
chăm sóc và điều trị, không tự ý rút các ống thông dạ dày, ống thông bàng quang, ống nội
khí quản…
- Chú ý cố định tay, chân bệnh nhân để tránh cho bệnh nhân tự rút các ống thông, đường
truyền… hoặc ngã gây chấn thương.
- Cho thuốc an thần kinh theo y lệnh điều trị nếu bệnh nhân kích thích vật vã nhiều.
7.4. Kiểm soát tình trạng ý thức và các dấu hiệu thần kinh
- Theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê và dấu hiệu liệt.
- Một số bệnh lý gây hôn mê thường gặp:

48
 + Hôn mê do tai biến mạch máu não: cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 để chống phù
não, cho thở oxy, theo dõi và kiểm soát chức năng sống.
+ Hôn mê do chấn thương sọ não: chú ý đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an
toàn, tránh nôn, sặc. Khai thông đường thở đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân có chấn
thương vùng hàm mặt. Đánh giá và theo dõi khoảng tỉnh hoặc bệnh nhân hôn mê sâu hơn
để báo cho bác sĩ.
+ Hôn mê do đái tháo đường: chú ý kiểm soát tốc độ truyền dịch, tốc độ truyền
insulin và kali theo y lệnh của bác sĩ, theo dõi tiến triển của mức độ hôn mê và đường máu
trong quá trình điều trị.
+ Hôn mê do hạ đường huyết: lấy xét nghiệm máu trước khi thực hiện y lệnh tiêm
đường ưu trương, theo dõi và đánh giá ý thức bệnh nhân sau truyền đường.
+ Hôn mê gan: theo dõi đánh giá ý thức bệnh nhân, thực hiện y lệnh dùng thuốc, y
lệnh xét nghiệm cho bệnh nhân. Chú ý theo dõi bệnh nhân sau dùng thuốc nhuận trường
như duphalc (lactulose) phải theo dõi số lần đi ngoài phân lỏng của bệnh nhân.
+ Hôn mê do ngộ độc thuốc
▪ Ngộ độc ma túy: dùng naloxon là thuốc có tác dụng đối kháng giúp chẩn đoán và
điều trị.
▪ Ngộ độc seduxen: dùng anexat cũng là thuốc có tác dụng đối kháng giúp cho chẩn
đoán và điều trị.
7.5. Chăm sóc cơ bản
- Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn.
+ Đảm bảo vô khuẩn khi chăm sóc ống NKQ, canun MKQ. Hút đàm đúng kỹ thuật
tránh gây tổn thương cho khí phế quản.
+ Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các dung dịch bảo vệ mắt,
băng mắt nếu bệnh nhân không chớp mắt được.
+ Chú ý phát hiện các dấu hiệu rối loạn như táo bón, cầu bàng quang, nếu có chỉ
định đặt ống thông bàng quang phải đảm bảo vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở
thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Phải kẹp thông tiểu và tháo kẹp mỗi 4giờ/lần trong 15
phút để hạn chế các biến chứng do đặt ống thông tiểu.

49
 + Chú ý giữ vệ sinh da, lau, tắm, gội đầu, vệ sinh răng miệng, vệ sinh bộ phận sinh
dục, tầng sinh môn… ngày 2 – 3 lần.
+ Thay drap trải giường và quần áo của bệnh nhân ít nhất 1 lần/ngày.
- Đảm bảo dinh dưỡng:
+ Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân: 25 – 30 calo/kg/ngày chia 4 – 6 bữa. Nếu bệnh
nhân tự ăn được thì điều dưỡng cho bệnh nhân ăn, nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt, hoặc nguy
cơ sặc cần báo bác sĩ để quyết định đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng.
+ Mỗi lần cho ăn thông qua ống thông không quá 300ml và cách nhau 3-4 giờ. Cần
bồi phụ thêm các loại vitamin A, B, C, nếu có điều kiện nên dùng cho bệnh nhân các loại
bột dinh dưỡng nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày đóng hộp sẵn.
+ Đảm bảo đủ nước, lượng nước cần đưa vào cho người bệnh qua đường uống dịch
truyền được ước tính bằng lượng nước tiểu 24 giờ cộng với 300 – 500ml (mất qua thở và
mồ hôi). Nếu bệnh nhân có sốt, nhiều mồ hôi cần cho thêm 500ml/24 giờ.
- Chống loét:
+ Những bệnh nhân liệt hoặc bất động nên cho nằm đệm chống loét sớm
+ Giữ cho da luôn khô, sạch
+ Giữ ga trải giường khô, sạch
+ Thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên định kỳ 3 giờ/lần
+ Xoa bóp và xoa bột talc vào các điểm tỳ đè
+ Nếu đã có vết loét: cần cắt lọc tốt chức hoại tử và rửa sạch. Thay rửa khi băng bị
ướt, chăm sóc cho đến khi vết loét đầy lên và kín miệng.
+ Nuôi dưỡng đủ calo và protid
7.6. Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch
- Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân.
- Đặt các khớp ở tư thế cơ năng.
- Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox…
8. ĐÁNH GIÁ
- Các biểu hiện bệnh nhân được chăm sóc tốt:
- Đường thở thông thoáng, sạch sẽ, không ứ đọng đờm hầu họng, không bị tụt lưỡi, không
bị sặc vào phổi.
50
- Các chức năng sống cơ bản, được theo dõi và đánh giá chặt chẽ.
- Không có các dấu hiệu mất nước trên lâm sàng, không có các rối loạn điện giải. Bệnh
nhân được nuôi dưỡng tốt, giữ được cân nặng.
- Không bị các biến chứng do chăm sóc không tốt như nhiễm khuẩn do sặc, loét vùng tỳ
đè,teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, viêm loét giác mạc…

51
 BÀI 7

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

MỤC TIÊU
1. Trình bày được cách xử trí ban đầu một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao.
2. Nêu được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán điều dưỡng
3. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao.

1. ĐỊNH NGHĨA
Xuất huyết tiêu hóa cao là chảy máu do tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng,
biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen với các biểu hiện mất máu
khác nhau, do rất nhiều nguyên nhân gây nên.
2. NGUYÊN NHÂN
- Loét dạ dày, tá tràng: là nguyên nhân thường gặp nhất gây chảy máu tiêu hóa cao.
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: thường gặp trong xơ gan và thường chảy máu nặng.
- Một số thuốc như: aspirin, corticoid, ...
- Tổn thương đường tiêu hóa do stress: thường xảy ra ở bệnh nhân nặng, bệnh nhân hồi sức
cấp cứu (thở máy do suy hô hấp, tai biến mạch máu não, sốc).
- Hội chứng Mallory - Weiss: xảy ra ở người bị nôn nhiều như nghén, say rượu.
- Chảy máu đường mật.
- Ung thư dạ dày.
3. TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân thay đổi tùy thuộc số lượng và tốc độ mất máu.
Khi đánh giá cần lưu ý các dấu hiệu và triệu chứng, tiền sử (đặc biệt tiền sử nôn ra máu, đi
52
ngoài phân đen), các dấu hiệu sống và đánh giá toàn thân về các dấu hiệu giảm tưới máu.
* Thay đổi các dấu hiệu sống:
- Các dấu hiệu sống thường liên quan với mức độ mất máu. Khi mất máu < 500ml, các dấu
hiệu sống khi ở tư thế nằm có thể bình thường do các cơ chế bù trừ. Khi mất máu với số
lượng từ 500 - 1000ml có thể gây nhịp tim nhanh, bệnh nhân cảm thấy khát, chóng mặt
hoặc buồn nôn. Khi mất máu >1000ml có thể gây sốc giảm thể tích, với biểu hiện da lạnh,
vã mồ hôi, mạch nhanh yếu, ý thức lơ mơ, niêm mạc nhợt hoặc trắng bệch.
- Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử mất máu hoặc có triệu chứng gợi ý nhưng các dấu
hiệu sống bình thường, người ta có thể làm nghiệm pháp tư thế (không làm nghiệm pháp
này nếu bệnh nhân ngất, tụt huyết áp, sốc, mạch rất nhanh). Đo mạch, huyết áp khi bệnh
nhân nằm sau đó cho bệnh nhân ngồi dậy và đo lại mạch, huyết áp ngay:
+ Nghiệm pháp (+) nếu mạch tăng > 20 lần/phút hoặc huyết áp giảm >10mmHg.
Nghĩa là bệnh nhân có mất máu.
+ Nếu mạch tăng > 20 lần/phút nhưng không có thay đổi huyết áp: lượng máu mất <
500ml.
Nếu mạch tăng > 30 lần/phút và huyết áp giảm >10mmHg: lượng máu mất xấp xỉ
1000ml.
- Cần tìm thêm dấu hiệu khám lâm sàng của mất máu: niêm mạc nhợt gợi ý lượng
hemoglobin <10g/dl, da nhợt nhạt gợi ý lượng hemoglobin <6g/dl. Cần đánh giá huyết
động toàn thân một cách nhanh chóng bao gồm dòng máu ngoại vi (mạch, màu sắc và nhiệt
độ ngoại vi), cung lượng nước tiểu, và tình trạng ý thức.
* Nôn ra máu:
+ Nôn ra máu thường gặp trong chảy máu tiêu hóa cao.
+ Máu có thể đỏ tươi: chảy máu nhiều và chảy máu mới
+ Chảy máu giống màu đen lẫn với chất nôn: chảy máu từ từ hoặc chảy máu lâu
(máu đọng lâu trong dạ dày do dịch acid dạ dày tác dụng gây chuyển hóa thành màu đen)
* Đi ngoài phân đen:
- Phân có thể đen, dính, mùi khẳng: thường do chảy máu tiêu hóa thấp, nhưng cũng có thể
do chảy máu đường tiêu hóa cao số lượng nhiều.
- Trong trường hợp nghi ngờ: cần xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân.
53
- Cần lưu ý các nguyên nhân gây nhầm lẫn với chảy máu tiêu hóa cao: một số thức ăn có
thể gây phân có màu đen giống chảy máu tiêu hóa cao như ăn tiết canh, uống viên sắt.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: nếu mất máu nhiều sẽ giảm số lượng hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit. Xét nghiệm công thức máu giúp đánh giá mức độ mất máu.
- Tỷ lệ prothrombin.
- Nhóm máu: cần thiết để truyền máu khi có chỉ định.
- Chức năng thận: tăng urê, creatinin khi bệnh nhân sốc mất máu.
- Nội soi dạ dày: xác định nguyên nhân chảy máu, vị trí chảy máu, xác định chảy máu đã
cầm hay còn đang chảy máu và giúp can thiệp cầm máu.
3.3. Diễn biến và các biến chứng
Liên quan với mức độ mất máu nặng gây sốc hay bệnh nhân có đang tiếp tục chảy
máu hay không.
- Chảy máu nặng có thể dẫn đến sốc trụy mạch, rối loạn chức năng sống và đe dọa tử vong.
Cần chú ý là chảy máu tiêu hóa cao tuy có thể không chảy máu ra ngoài dữ dội nhưng lại
có thể có nguy cơ cao gây trụy mạch và tử vong.
- Hô hấp: trong chảy máu nặng có sốc, bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức và có thể sặc
phổi do chất nôn từ đường tiêu hóa.
- Tuần hoàn: sốc do mất máu dẫn đến giảm tưới máu và ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan
tim, não, thận, phổi, gan, các tuyến nội tiết.
- Hôn mê: chảy máu tiêu hóa trên bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dẫn đến hôn mê gan.
Trong trường hợp mất máu nặng có thể bị rối loạn ý thức.
- Rối loạn đông máu: hay gặp trong chảy máu tiêu hóa nặng ở bệnh nhân xơ gan do giảm
các yếu tố đông máu.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU
- Đảm bảo hô hấp:
+ Khai thông đường thở nếu bệnh nhân sốc nặng, rối loạn ý thức: hút đàm họng, đặt
canun miệng, nằm nghiêng an toàn nếu rối loạn ý thức (để tránh sặc nếu bệnh nhân nôn).
+ Thở oxy.
+ Đặt nội khí quản, thở máy nếu bệnh nhân sốc nặng, suy hô hấp.
54
- Đảm bảo huyết động:
+ Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp nếu có tụt huyết áp.
+ Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn, truyền NaCl 0,9%, dung
dịch keo, máu hoặc chế phẩm máu theo chỉ định của bác sĩ.
- Cầm máu:
+ Thuốc: vitamin K, vasopressin, sandostatin.
+ Nội soi: làm càng sớm càng tốt vừa xác định nguyên nhân chảy máu vừa can thiệp
cầm máu.
+ Phẫu thuật: chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại và tùy từng trường hợp cụ thể.
5. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
5.1. Nhận định
5.1.1. Nhận định lâm sàng
- Tình trạng hô hấp: bệnh nhân có suy hô hấp không? (tím, vã mồ hôi, giảm SpO2, thở
nhanh, rối loạn nhịp thở, ngừng thở).
- Tuần hoàn: nhận định mạch, huyết áp, có dấu hiệu sốc không?
+ Các dấu hiệu chảy máu, mất máu:
▪ Đánh giá tình trạng da, niêm mạc.
▪ Bệnh nhân có ngất hay thoáng ngất khi thay đổi tư thế?
▪ Tình trạng chất nôn, phân: có màu đỏ hay đen, số lượng nhiều hay ít?
▪ Tình trạng dịch qua ống thông dạ dày: xem dịch đỏ hay đen, số lượng nhiều
hay ít?
+ Nước tiểu: đo lưu lượng nước tiểu để đánh giá tình trạng sốc và theo dõi đáp ứng
với điều trị.
- Tình trạng ý thức: xem bệnh nhân tỉnh hay hôn mê, có nguy cơ sặc hay không? (bệnh
nhân nôn, nếu có rối loạn nuốt sặc dễ có nguy cơ hít vào phổi).
- Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân dẫn đến xuất huyết tiêu hóa:
+ Đau thượng vị? Bệnh nhân có nôn nhiều hay không?
+ Các dấu hiệu xơ gan, nghiện rượu đã lâu?
+ Tiền sử dùng thuốc như corticoid, aspirin, mới uống rượu?
+ Xem có chảy máu cam, chảy máu trong vùng miệng hay không? (để chẩn đoán
55
phân biệt với chảy máu tiêu hóa cao).
5.1.2. Nhận định cận lâm sàng
* Công thức máu: chủ yếu để đánh giá mức độ mất máu:
- Mất máu nhẹ: hồng cầu > 2 - 3 triệu/mm3, hematocrit > 0,3.
- Mất máu trung bình: hồng cầu 2 - 3 triệu/mm3, hematocrit >0,2 - 0,3
- Mất máu nặng: hồng cầu < 2 triệu/mm3, hematocrit >0,2
* Tỷ lệ prothrombin nếu thấp (<50% có thể là xơ gan) và tiểu cầu thấp có nguy cơ làm
chảy máu khó cầm.
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Giảm thể tích tuần hoàn liên quan đến chảy máu.
- Hô hấp kém hiệu quả liên quan đến sặc vào phổi.
- Thay đổi ý thức liên quan đến rối loạn thành phần máu như tăng urê, NH3...
- Lo lắng liên quan đến thiếu hiểu biết về bệnh tật
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
5.3.1. Mục tiêu chăm sóc
- Đảm bảo huyết động (chủ yếu là đảm bảo khối lượng tuần hoàn)
- Đảm bảo hô hấp tránh nguy cơ sặc.
- Cầm máu càng sớm càng tốt.
- Theo dõi tiến triển của tình trạng chảy máu.
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản.
5.3.2. Kế hoạch và thực hiện
* Đảm bảo hô hấp: quan trọng nhất là bảo vệ đường thở.
- Cho bệnh nhân thở oxy nếu chảy máu tiêu hóa nặng, sốc.
- Theo dõi sát nhịp thở, SpO2.
- Kiểm soát đường thở: nằm nghiêng an toàn, đặt canun miệng nếu bệnh nhân hôn mê, tụt
lưỡi (tránh hít phải chất nôn). Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản và thở máy nếu có chỉ
định.
* Đảm bảo huyết động, theo dõi sát diễn biến huyết động: cơ bản nhất là khôi phục thể tích
máu mất bằng truyền dịch và truyền máu.
- Nằm đầu thấp nếu có dấu hiệu sốc trụy mạch.
56
- Lấy đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn và chắc chắn, trường hợp sốc phải đặt hai
đường truyền hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Truyền dịch nhanh tùy theo mức độ rối loạn huyết động: truyền dịch NaCl 0,9% dịch keo
(Haemaccel, Hae-Streril), truyền máu và các chế phẩm của máu khi có chỉ định, duy trì
huyết áp tối đa >90mmHg, mạch <100 lần/phút, bệnh nhân tiểu tốt (>50 ml/giờ).
- Theo dõi sát các thông số huyết động, ghi chép vào phiếu theo dõi để nắm được diễn biến
huyết động và can thiệp kịp thời.
* Theo dõi tình trạng chảy máu:
- Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu, chất nôn và phân.
- Công thức máu.
- Đặt ống thông dạ dày: thường nên đặt và lưu ống thông dạ dày theo dõi chảy máu:
+ Theo dõi máu chảy ra qua thông ống dạ dày (số lượng, màu sắc).
+ Rửa dạ dày đến khi nước trong, hút máu và máu cục ở dạ dày giúp theo dõi và nội
soi dạ dày dễ dàng hơn.
* Các biện pháp cầm máu:
- Rửa dạ dày bằng nước lạnh đối với chảy máu dạ dày:
+ Thực hiện khi đang còn chảy máu ở dạ dày: dùng nước rửa dạ dày lạnh 50C (nước
muối sinh lý hoặc nước sạch), bơm 200ml/lần, để 1-2 phút, sau đó hút ra. Chú ý trong khi
rửa dạ dày phải bảo vệ đường thở (do tăng nguy cơ sặc, do kích thích nôn).
- Thực hiện thuốc cầm máu theo y lệnh:
+ Vitamin K, vasopressin, sandostatin, omeprazole... làm giảm tiết dịch acid và làm
lành vết loét dạ dày, tá tráng.
- Nếu chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: đặt ống thông Blakemore bơm bóng chèn,
khi bóng được bơm sẽ chèn vào tĩnh mạch đang chảy máu và có tác dụng cầm máu. Cần
theo dõi rất cẩn thận vì khi bơm bóng có thể kích thích gây nhịp chậm, bóng thực quản
bơm quá căng có thể gây biến chứng nguy hiểm như vỡ thực quản (biểu hiện bằng bệnh
nhân đột ngột đau lưng, suy hô hấp), biến chứng loét mũi.
- Chuẩn bị và lên kế hoạch nội soi tiêu hóa cấp cứu (đây là biện pháp cầm máu rất hiệu
quả, nên làm sớm):
+ Đảm bảo hô hấp trước khi soi, nếu bệnh nhân hôn mê, nguy cơ sặc phải đặt ống
57
nội khí quản trước khi đưa bệnh nhân đi nội soi.
+ Bệnh nhân phải nhịn ăn.
+ Không dùng thuốc bọc niêm mạc dạ dày trước khi soi.
+ Có thể đặt ống thông dạ dày, rửa dạ dày trước khi soi.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật trong các trường hợp có chỉ định phẫu thuật (nội soi thất bại
không cầm được máu, truyền 6-8 đơn vị máu mà không duy trì được huyết áp, chảy máu
kéo dài quá 24 giờ): bilan xét nghiệm trước mổ (máu chảy, máu đông, nhóm máu, HIV, tỷ
lệ prothrombin...) chuẩn bị máu truyền...
* Chăm sóc cơ bản:
- Chế độ sinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn khi đã ngừng chảy máu. Cho bệnh nhân ăn thức ăn
nguội, lỏng rồi đặc dần, dễ tiêu. Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình tránh cho bệnh nhân ăn
những thức ăn chua cay, tránh rượu bia, các chất kích thích.
- Đề phòng hôn mê gan trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan:
lactulose, ornitil, kháng sinh đường ruột (metronidazol).
- Phòng tránh chảy máu do va chạm, tiêm truyền nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu
- Chú ý giữ ấm và sưởi ấm cho bệnh nhân.
- Theo dõi dấu hiệu đau thắt ngực, ghi điện tim để tìm dấu hiệu của thiếu máu cơ tim.
5.4. Đánh giá kết quả
* Kết quả tốt:
- Các chức năng sống trong giới hạn bình thường, tình trạng huyết động ổn định, không
hoa mắt, chóng mặt, hết cảm giác khát.
- Nghiệm pháp thay đổi tư thế (-): không thay đổi mạch, huyết áp khi thay đổi tư thế.
- Hết chảy máu: hết nôn máu, hết đi ngoài phân máu (lưu ý bệnh nhân thường còn tiếp xúc
đi ngoài phân đen một vài ngày sau khi chảy máu đã cầm).
- Xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường và ổn định.

58
 BÀI 8

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

BỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

MỤC TIÊU
1. Trình bày được đại cương, nguyên nhân gây tai biến mạch máu não
2. Mô tả được triệu chứng, tiến triển và biến chứng của tai biến mạch não
3. Áp dụng quy trình điều dưỡng để chăm sóc người bệnh bị tai biến mạch máu não

1. ĐẠI CƯƠNG
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng
của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân
của mạch máu não.
Phân loại TBMMN: các mạch máu não có thể bị nhiều loại tai biến khác nhau
- Cơn co thắt mạch não (trên người bệnh đã có xơ cứng động mạch não): thường tương đối
nhẹ, chóng qua khỏi.
- Xuất huyết não: vỡ động mạch não gây chèn ép các tổ chức của não.
- Xuất huyết não – màng não: vỡ động mạch não gây chảy máu não – màng não có thể
chảy máu ở các não thất.
- Nhũn não: động mạch não bị hẹp lại hay tắc do:
+ Thành mạch bị biến đổi (xơ vữa động mạch) làm cho lòng động mạch bị hẹp lại
hay bị tắc hẳn, thường gọi là chứng huyết khối.
+ Cục máu đông hay mảnh sùi từ nơi khác di chuyển đến làm tắc mạch não, thường
gọi là chứng nghẽn mạch.
Thực tế trên lâm sàng nhiều khi rất khó phân biệt các loại nói trên do vậy thường
dùng một khái niệm chung là “tai biến mạch máu não”.
59
2. NGUYÊN NHÂN
- Do tăng huyết áp hoặc do vỡ các dị dạng mạch não: là nguyên nhân thường gặp nhất
trong việc gây ra TBMMN ở Việt Nam, có thể chiếm tới 90% số người bệnh bị xuất huyết
não.
- Nhũn não: thường do tắc một mạch máu của não, có thể do xơ vữa động mạch hoặc tắc
mạch do cục huyết khối.
3. TRIỆU CHỨNG CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Tai biến mạch máu não có rất nhiều các biểu hiện lâm sàng khác nhau nên hình thái
lâm sàng cũng rất đa dạng, tùy theo nguyên nhân và mức độ chảy máu.
3.1.1. Tiền chứng
Nhức đầu, nhất là về ban đêm kèm theo có chóng mặt, mờ mắt, ù tai, buồn nôn, nôn
mửa…
3.1.2. Khởi phát
Thường đột ngột người bệnh ngã vật ra và hôn mê nặng ngay. Nhưng cũng có người
bệnh bắt đầu bằng nhức đầu dữ dội, ý thức thu hẹp, trong 1 – 2 giờ sau chuyển sang giai
đoạn toàn phát.
3.1.3. Giai đoạn toàn phát
Do có những tổn thương thực thể của hệ thần kinh, nên người bệnh có các triệu
chứng:
- Rối loạn ý thức: tinh thần lơ mơ, u ám, bán hôn mê, hôn mê nông hoặc có người bệnh hôn
mê sâu, có khi vật vã, co giật.
- Rối loạn ngôn ngữ: nói ngọng (bị nhẹ) hoặc không nói được (nặng).
- Rối loạn cơ tròn: tiêu, tiểu không tự chủ.
- Rối loạn bó tháp: liệt nửa người trái hay phải do tổn thương não ở bên đối diện. Các dấu
hiệu bó tháp dương tính: Babinski, Hoffmann.
- Rối loạn thần kinh thực vật và rối loạn các trung tâm điều hòa nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết
đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lại thân nhiệt hạ thấp, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động.
- Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não:
+ Méo miệng, nhân trung bị lệch, chảy nước dãi về bên liệt.
60
 + Sụy mi.
+ Lác mắt.
- Khó nuốt hoặc khi nuốt bị sặc.
- Có thể giãn đồng tử (trong xuất huyết nặng hoặc vùng thân não).
- Dấu hiệu màng não:
+ Cổ cứng (+).
+ Kernig (+).
3.2. Cận lâm sàng
Ngoài các kỹ thuật kinh điển như chọc dịch não tủy để làm xét nghiệm điện não đồ,
soi đáy mắt còn có các kỹ thuật sau:
- Chụp cắt lớp vi tính não.
- Chụp cộng hưởng từ não.
- Chụp xạ hình mạch não (Angiosintigraphy).
- Chụp mạch não có thuốc cản quang – sử dụng kỹ thuật số xóa nền.
4. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG
Người bệnh bị xuất huyết não thường 2/3 là tử vong, tử vong thường xảy trong
những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh bị hôn mê sâu, có sốt kéo
dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp. Nếu sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn
nhưng vẫn có thể tử vong do các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng
như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. Khi người bệnh qua được giai đoạn
nguy kịch nhưng về sau bệnh vẫn có thể tái phát, hầu hết để lại di chứng nặng nề. Nếu
người bệnh bị xuất huyết màng não có thể có hội chứng màng não.
5. ĐIỀU TRỊ
Xử trí đột quỵ là công việc quan trọng hàng đầu, cần phải sử dụng tất cả các kỹ
thuật hồi sức cấp cứu thấy cần để cấp cứu người bệnh.
5.1. Hô hấp: đảm bảo thông thoáng đường thở, điều dưỡng cần chú ý chống tụt lưỡi, thở
oxy hoặc đặt nội khí quản thở máy nếu có chỉ định. Khi thấy hô hấp của người bệnh vẫn
không cải thiện cần phải báo ngay cho bác sĩ biết về tình trạng bệnh đồng thời chuẩn bị
dụng cụ sẵn sàng phụ bác sĩ mở khí quản cho người bệnh (khi có chỉ định của thầy thuốc).
5.2. Chống phù não
61
- Furosemid 20mg x 1 – 2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.
- Dung dịch manitol 20% x 500 ml và dung dịch glucose 20% x 200 – 400ml truyền nhỏ
giọt tĩnh mạch.
5.3. Duy trì huyết áp ổn định
- Nếu người bệnh có tăng huyết áp: cần dùng thuốc hạ huyết áp, nhưng phải hạ dần, tránh
làm cho huyết áp bị hạ một cách quá đột ngột. Ở người xuất huyết não do tăng huyết áp,
nên duy trì huyết áp ở mức dưới 180/100mmHg. Ở người có huyết khối não chỉ nên dùng
thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp tâm thu lên quá 200mmHg. Trong các trường hợp này điều
dưỡng phải theo dõi huyết áp để kịp thời báo bác sĩ.
- Ngược lại nếu người bệnh bị tụt huyết áp, phải nâng huyết áp bằng cách truyền dịch đơn
thuần hoặc cho thêm vào dịch truyền thuốc co mạch để nâng huyết áp (cần chú ý thận trọng
khi dùng thuốc) đồng thời điều dưỡng phải liên tục theo dõi sát người bệnh, nếu có biểu
hiện bất thường phải báo ngay bác sĩ.
5.4. Thuốc chống đông
- Chỉ được dùng khi chắc chắn trường hợp bị tai biến mạch máu não do nguyên nhân tắc
mạch (như TBMMN trong trường hợp hẹp hai lá có biến chứng loạn nhịp hoàn toàn).
- Có thể dùng heparin: mỗi lần tiêm tĩnh mạch 1ml, cứ 4-6 giờ tiêm một lần. Dùng như vậy
3- 5 ngày, sua đó giảm dần liều xuống. Sau một tuần có thể thay thế dần bằng thuốc chống
đông loại uống với liều nhỏ, vừa cho người bệnh uống vừa phải theo dõi tỷ lệ prothrombin.
Cho uống Sintrom, viên 4mg, uống 1/6 – 1/8 viên/ngày.
5.5. Thuốc làm tăng cường thêm tuần hoàn não
Duxil, lucidril, hoặc nootropyl
5.6. Chăm sóc tích cực
Vệ sinh, dinh dưỡng đảm bảo, phòng chống loét.
- Phục hồi chức năng: cần tiến hành sớm, kiên trì và đúng phương pháp ngay khi bệnh đã
qua lúc hiểm nghèo để hạn chế di chứng.
- Tùy theo từng trường hợp có thể áp dụng cho người bệnh, có thể châm cứu hoặc vật lý
liệu pháp (xoa bóp, tập vận động dần những bài tập cụ thể).
6. CHĂM SÓC
Mục đích
62
- Ngăn chặn tai biến mạch não tiếp tục tiến triển.
- Duy trì chức năng sống.
- Phòng các biến chứng.
- Phục hồi chức năng vận động hạn chế các di chứng.
- Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biện pháp chăm sóc và theo dõi khi đã xuất viện.
6.1. Nhận định tình trạng ban đầu
- Mức độ hôn mê (sử dụng thang điểm Glassgrow).
- Đánh giá về hô hấp:
+ Đường thở, tụt lưỡi, ứ đọng đàm dãi.
+ Nhịp thở: rối loạn nhịp thở? ngừng thở?
+ Triệu chứng suy hô hấp: tím, vã mồ hôi, SpO2 thấp…
- Tim mạch: nhận định giá trị huyết áp cao hay thấp? nhịp tim? Cần nhận định về tần số, có
rối loạn nhịp không?
- Nhiệt độ: người bệnh bị sốt hay bị hạ thân nhiệt?
- Tình trạng thần kinh: quan sát tình trạng tổn thương thần kinh như:
+ Liệt nửa người, liệt mặt, rối loạn nuốt (liệt hầu họng), rối loạn cơ vòng.
+ Mức độ liệt: hoàn toàn hay không hoàn toàn hay liệt nhẹ kín đáo.
+ Các rối loạn cảm giác, rối loạn phát âm, thất ngôn, rối loạn cơ vòng không?
+ Vận động của chi.
- Đánh giá chức năng bài tiết – tiêu hóa:
+ Tiêu hóa: cần xem người bệnh có cần đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng không,
xem có bị xuất huyết tiêu hóa không…
+ Bài tiết nước tiểu: quan sát đánh giá xem người bệnh tiêu tự chủ hay không tự chủ
để đặt thông tiểu để theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ.
- Nhận định đánh giá chung: thể trạng người bệnh gầy hay dư cân, người bệnh có thể tự
làm được những gì (nếu bị TBMMN ở mức độ nhẹ).
- Nhận định những biến chứng: bội nhiễm phổi, sặc phổi, mảng mục.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh hôn mê do vỡ động mạch não gây chèn ép các tổ chức của não.
- Rối loạn ý do tổn thương hệ thần kinh.
63
- Liệt nửa người do tổn thương não ở bên đối diện.
- Rối loạn dấu hiệu sinh tồn do rối loạn thần kinh thực vật, trung tâm điều hòa nhiệt.
- Nuốt sặc do tổn thương các dây thần kinh sọ não.
6.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Ngăn chặn TBMMN tiếp tục tiến triển.
- Duy trì chức năng sống (đàm bảo hô hấp, tuần hoàn).
- Chăm sóc tích cực, phòng các biến chứng.
- Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình người bệnh.
6.4. Thực hiện chăm sóc
6.4.1. Ngăn chặn TBMMN tiếp tục tiến triển
- Việc đầu tiên cần chú ý là TBMMN là trường hợp nguy kịch, việc di chuyển người bệnh
cần thận trọng nhẹ nhàng. Khi thật cần thiết hãy di chuyển vì sự di chuyển có thể làm cho
người bệnh nặng hơn. Chỉ sau vài ngày, khi tình trạng người bệnh đã ổn định hơn, nếu có
điều kiện có thể chuyển lên tuyến cao hơn.
6.4.2. Đảm bảo hô hấp
- Thở oxy theo y lệnh, đặt tư thế nằm nghiêng an toàn, nếu có tụt lưỡi đặt canun miệng, vỗ
rung lồng ngực, thay đổi tư thế 2giờ/lần.
- Hút đàm dãi khi ứ đọng: đặt tư thế nghiêng an toàn và kết hợp vỗ rung lồng ngực, lưng
làm long đàm sau đó hút sạch vùng hầu họng. Khi hút sạch đàm người bệnh vẫn tím tái, có
rối loạn nhịp thở phải báo bác sĩ ngay để phối hợp, phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở
máy.
- Theo dõi huyết áp 1-3giờ/lần, báo bác sĩ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn
cho phép. Theo dõi nhịp tim, nếu thấy bất thường báo ngay bác sĩ.
6.4.3. Theo dõi và kiểm soát tình trạng thần kinh
Theo dõi chặt chẽ thay đổi tình trạng ý thức (điểm Glasgow), đồng tử (kích thước và
phản xạ đồng tử với ánh sáng), nếu điểm Glasgow giảm xuống nhanh phải báo ngay bác sĩ.
Theo dõi tình trạng liệt và rối loạn cảm giác.
6.4.4. Thực hiện các y lệnh
Khi có y lệnh điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời.
64
- Thực hiện thuốc: thuốc tiêm, truyền dịch hoặc thuốc uống, vừa thực hiện vừa theo dõi tác
dụng của thuốc và các tác dụng phụ đối với người bệnh.
- Cho thở máy và dùng thuốc chống phù não theo chỉ định của bác sĩ.
- Thực hiện các thủ thuật: cho người bệnh thở oxy, đặt ống thông dạ dày cho ăn.
- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín,
đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Phụ bác sĩ làm các thủ thuật: chọc dịch não tủy, đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm…
- Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu.
+ X.quang, CT scan, MRI…
6.4.5. Chăm sóc cơ bản
- Chống phù não: đảm bảo thông khí tốt, tránh ứ đọng đàm dãi, đặt người bệnh nằm đầu
cao 20-300, kiểm soát tốt huyết áp.
- Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn:
+ Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống NKQ, canun MKQ.
+ Hút đàm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản.
+ Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phận sinh dục…).
+ Thay drap trãi giường và quần áo thường xuyên, ít nhất 1 lần/ngày.
+ Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng
cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt…); băng mắt nếu bệnh nhân không chớp
mắt được.
+ Vệ sinh các hốc tự nhiên ngày 2 - 3 lần (vệ sinh bộ phận sinh dục, tầng sinh
môn…).
- Vệ sinh vùng đáy chậu, lau người hàng ngày. Khi người bệnh đã ổn định, tình trạng cho
phép có thể định kỳ tắm, gội đầu cho người bệnh tại giường.
- Thay quần áo, drap giường hàng ngày.
- Người bệnh TBMMN tiêu, tiểu không tự chủ, có đặt ống thông bàng quang dẫn lưu nước
tiểu, phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn khi đặt ống thông tiểu, túi đựng nước tiểu phải kín,
65
đảm bảo vô khuẩn, đặt túi đựng nước tiểu phải ở vị trí thấp hơn giường. Theo dõi số lượng
nước tiểu từng giờ hoặc 24 giờ (tùy thuộc vào tình trạng nặng hoặc nhẹ).
6.4.6. Đảm bảo dinh dưỡng
- Đặt ống thông dạ dày cho người bệnh ăn nếu có rối loạn nuốt.
- Chế đệ ăn: đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các bệnh mạn tính
đã có sẵn từ trước khi bị TBMMN như đái tháo đường hoặc bệnh thận… nhưng cần đảm
bảo 25-30 calo/kg/ngày chia 5-6 bữa/ngày, thức ăn tự nấu (cháo, súp…), thức ăn chế biến
sẵn (sữa ensure, sandosource, Isocal…) ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy thận, suy tim…,
mỗi lần cho người bệnh ăn không quá 300ml và cách nhau 3-4 giờ, cần bồi phụ thêm các
loại vitamin nhóm A,B,C bằng cách bơm nước hoa quả qua ống thông dạ dày…
- Đảm bảo đủ nước: lượng nước cần đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính bằng số lượng
nước tiểu người bệnh có được trong 24 giờ + (300-500ml). Nếu người bệnh có sốt, ra nhiều
mồ hôi hoặc đang có thở máy cần cho thêm 500ml.
- Nếu người bệnh bị TBMN nhẹ, không bị rối loạn chức năng nuốt, có thể cho ăn nhẹ, ăn từ
từ, ít một, vừa cho ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc (rối loạn phản xạ nuốt) cần báo bác
sĩ để quyết định đặt ống thông dạ dày để cho ăn bằng ống thông.
6.4.7. Chống loét mục
- Người bệnh bị TBMMN phải nằm đệm chống loét (đệm nước, hơi, phao chống loét…).
- Luôn giữ da khô, sạch.
- Drap trãi giường phải sạch, không có các nếp gấp, nhăn để tránh người bệnh tỳ lên.
- Thay đổi tư thế thường xuyên (định kỳ 2-3 giờ/lần) xoa bóp, xoa bột talc vào các điểm tỳ
đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ chức, đề phòng loét.
- Nếu da đã có vết loét: cần cắt lọc các tổ chức đã hoại tử rửa sạch, thay băng vết loét khi
thấm dịch.
- Cần nuôi dưỡng đủ lượng calo, protid để phòng loét do thiếu dinh dưỡng.
6.4.8. Phục hồi chức năng hạn chế di chứng
- Phục hồi chức năng phải tiến hành cùng với công tác hồi sức để phòng các di chứng như
teo cơ, cứng khớp, thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ, đặt các khớp ở
tư thế đúng (ví dụ: tránh để bàn chân ngã ra sau…). Không quên vận động trị liệu các cơ
bụng, cơ lưng và cơ cổ.
66
- Cho người bệnh tập sớm với sự trợ giúp của nhân viên y tế và gia đình (nếu có thể), kết
hợp tập chủ động và thụ động, ngày tập 2-3 lần.
- Khi bệnh nhân ra viện cần hướng dẫn bệnh nhân và gia đình tiếp tục tập luyện.
* Người điều dưỡng cần thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân
tai biến mạch não thường hôn mê hoặc bị liệt, hoàn toàn phó thác tính mạng cho y tá và
các thầy thuốc).
6.4.9. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình họ
- Nếu người bệnh bị nhẹ, tỉnh hoặc ở giai đoạn đã hồi phục cần hướng dẫn cách luyện tập.
Các bài tập chủ động, thụ động, hướng dẫn cách ăn uống để nhanh hồi phục, không được
tự rút các ống thông như thông dạ dày…
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc theo toa của bác sĩ sau khi ra viện (nếu có), không được tự
động bỏ thuốc điều trị.
- Người bị TBMMN sẽ để lại di chứng nhẹ hoặc nặng, thời gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu
dài, tốn nhiều công sức, do vậy cần hướng dẫn kỹ cho gia đình và người bệnh hiểu sự cần
thiết về chăm sóc (vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động…).
- Động viên gia đình và bệnh nhân kiên trì dùng thuốc theo toa và duy trì chế độ chăm sóc
và tập luyện đã được hướng dẫn.
6.5. Đánh giá
Người bệnh được chăm sóc tốt khi:
- Các dấu hiệu sống của người bệnh dần dần ổn định.
- Không bị ứ đọng đàm, không bị biến chứng viêm phổi.
- Nuôi dưỡng tốt, không bị sụt cân, suy kiệt.
- Không bị loét mục.
- Tình trạng thần kinh được cải thiện.
- Không để xảy ra sai sót trong điều trị, chăm sóc.
- Người bệnh và gia đình hiểu và có kiến thức về bệnh để cùng hợp tác trong điều trị và
chăm sóc.
- Hồ sơ chăm sóc được ghi chép đầy đủ các diễn biến và tình trạng người bệnh.

67
 BÀI 9

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại suy thận cấp.
2. Nêu được triệu chứng và xử trí suy thận cấp.
3. Trình bày được nhận định và chẩn đoán điều dưỡng suy thận cấp.
4. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy thận cấp.

1. ĐẠI CƯƠNG
- Suy thận cấp được định nghĩa là tình trạng giảm đột ngột chức năng thận (xuất hiện trong
vài giờ đến vài ngày) gây ra do giảm lưu lượng tuần hoàn đến thận hoặc do tổn thương cầu
thận hoặc tổn thương ống thận.
- Hậu quả là giảm hoặc mất khả năng bài tiết của thận (dẫn đến thiểu niệu hoặc vô niệu),
phá vỡ sự cân bằng nội môi, rối loạn chức năng nội tiết và chuyển hóa.
* Phân loại: Suy thận cấp được xếp thành ba nhóm:
- Suy thận cấp trước thận:
+ Suy thận do giảm lưu lượng lọc cầu thận, giảm dòng máu thận, không có tổn
thương nhu mô thận.
+ Nếu điều trị kịp thời, chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn.
+ Nếu để kéo dài, có thể gây suy thận thực tổn.
- Suy thận cấp sau thận:
+ Suy thận cấp do tắc nghẽn ở bể thận, niệu quản hoặc tắc nghẽn lâu ở bàng quang,
niệu đạo.
+ Xử trí sớm có thể cứu được chức năng thận.
- Suy thận cấp tại thận:

68
 + Có tổn thương thực thể của tổ chức thận.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Suy thận cấp trước thận
- Sốc, suy tim, bỏng nặng, mất máu nặng.
- Do thuốc: dùng thuốc lợi tiểu trong khi bệnh nhân còn mất nước, thuốc ức chế men
chuyển…
2.2. Suy thận cấp sau thận
- Do tắc nghẽn ở bể thận, niệu quản: thường do sỏi niệu quản, hoặc buộc nhầm niệu quản
trong phẫu thuật vùng khung chậu, hoặc do bị ép từ bên ngoài.
- Tắc nghẽn lâu ở bàng quang, niệu đạo: u xơ hoặc ung thư tiền liệt tuyến, sỏi niệu đạo.
2.3. Suy thận cấp tại thận
- Thiếu máu thận kéo dài (suy thận cấp chức năng để kéo dài sẽ dẫn đến hoại tử ống thận).
- Các thuốc hoặc các chất gây độc với thận:
+ Kháng sinh: aminosid.
+ Các chất cản quang có iod.
- Do nhiễm trùng:
+ Viêm thận bể thận ngược dòng.
+ Nhiễm trùng máu, viêm đường mật, viêm ruột thừa, leptospirose, sốt rét…
- Bệnh cầu thận cấp và bệnh mạch thận.
+ Lupus ban đỏ rải rác.
+ Tắc động mạch thận cấp.
+ Tăng huyết áp.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng diễn biến qua hai giai đoạn chính:
3.1.1. Giai đoạn thiểu – vô niệu
- Lượng nước tiểu (<20ml/h, <400ml/24h) hoặc vô niệu (<10ml/h, <200ml/24h).
- Các triệu chứng lâm sàng thứ phát do suy chức năng thận (có tính chất gợi ý giúp nghĩ
đến suy thận).
- Mệt, hôn mê, nôn, tiêu chảy.
69
- Phù, tăng huyết áp, khó thở, phù phổi (do thừa nước).
- Rối loạn nhịp tim (thường do tăng kali máu).
- Thở nhanh, sâu (do toan chuyển hóa).
3.1.2. Giai đoạn tiểu trở lại
Lượng nước tiểu tăng dần, thậm chí bệnh nhân có thể tiểu nhiều. Tuy nhiên trong
giai đoạn này chức năng thận vẫn còn rối loạn và bệnh nhân vẫn còn nguy cơ có các rối
loạn nước và điện giải nặng.
3.2. Xét nghiệm
- Urê máu tăng, creatinin máu tăng.
- Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu, hồng cầu niệu.
- Xét nghiệm tìm các rối loạn nước điện giải, toan máu: điện giải đồ, khí máu động mạch,
ghi điện tim.
3.3. Các nguy cơ và biến chứng
- Toan chuyển hóa.
- Phù phổi cấp.
- Rối loạn nhịp tim hoặc ngừng tim do tăng kali máu dẫn đến bệnh nhân có thể tử vong nếu
không được điều trị kịp thời.
- Hôn mê, co giật.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
4.1. Điều trị chung
- Điều chỉnh các rối loạn điện giải, đặc biệt là kali máu:
- Hạn chế các thức ăn có kali.
- Điều trị kali máu cao >5mEq/l hoặc khi có biểu hiện điện tim:
+ CaCl2 tiêm tĩnh mạch.
+ NaHCO3.
+ Kayexalat (thụt giữ hoặc uống).
+ Lọc máu ngoài thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng).
- Điều trị toan chuyển hóa: dùng NaHCO3, lọc máu.
- Điều trị phù phổi: điều trị tăng huyết áp, lợi tiểu liều cao nếu bệnh nhân còn nước tiểu,
truyền nitroglycerin, thở máy qua mặt nạ, lọc máu sớm…
70
- Chế độ ăn:
+ Cung cấp đủ calo 35-50 kcalo/kg/24h.
+ Hạn chế protein: 0,5g/kg/24h.
+ Hạn chế thức ăn hoặc các sản phẩm có kali.
- Dùng thuốc trong suy thận cấp:
+ Cần điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận và nhịp độ lọc máu.
+ Tránh thuốc gây độc với thận.
4.2. Điều trị theo loại suy thận
4.2.1. Suy thận cấp trước thận
- Điều trị sốc, đưa HA  90mmHg, điều trị suy tim.
- Truyền dịch hồi phục đủ thể tích nếu bệnh nhân có mất nước.
- Không dùng lợi tiểu khi huyết áp còn thấp, còn mất nước.
4.2.2. Suy thận cấp sau thận
Giải quyết tắc nghẽn:
- Phẫu thuật dẫn lưu bể thận cứu thận.
- Mổ loại bỏ các nguyên nhân gây tắc nghẽn.
4.2.3. Suy thận cấp tại thận
- Cho thuốc lợi tiểu.
- Hạn chế nước:
+ Trong giai đoạn thiểu niệu: 400-500 ml/24h, chỉ bù lượng dịch mất đi (nôn, tiêu
chảy…).
+ Hạn chế muối: 2gr/24 giờ trong khi còn tiểu ít hoặc vô niệu.
- Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân:
+ Điều trị tăng huyết áp.
+ Điều corticoid trong suy thận do lupus ban đỏ hệ thống…
5. CHĂM SÓC
5.1. Nhận định
Nhận định lâm sàng:
- Phát hiện các dấu hiệu nặng cần xử trí cấp cứu:
+ Có các rối loạn nhịp tim hay không.
71
 + Có dấu hiệu tăng K+ máu hay không (xét nghiệm K+ > 5,0 mEq/lít và điện tâm đồ
thấy sống T cao).
+ Dấu hiệu nhiễm toan (thở nhanh sâu, khí máu).
+ Tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp.
+ Suy hô hấp, phù phổi cấp.
+ Rối loạn ý thức, hôn mê, co giật.
- Theo dõi nước tiểu: số lượng, màu sắc, đục, máu?
- Đánh giá xem bệnh nhân có phù hay mất nước không?
- Hõi kỹ xem bệnh nhân có đang dùng các loại thuốc gây độc với thận hay không? Hỏi tiền
sử bệnh nhân có bệnh lý sỏi đường tiết niệu, bệnh lý thận, tim mạch hay không…
- Nhận định cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: urê, creatinin, điện giải đồ.
+ Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố.
+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu, hồng cầu, bạch cầu niệu.
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Suy chức năng thận do giảm thể tích tuần hoàn hoặc tắc nghẻn đường tiết niệu hoặc tổn
thương tế bào ống thận.
- Rối loạn nhịp tim do tăng nống độ K+ trong máu.
- Thở nhanh do toan chuyển hóa.
- Hô hấp kém do ứ dịch trong phế nang.
- Rối loạn ý thức, co giật do thay đổi thành phần máu: urê, NH3…
5.3. Mục tiêu chăm sóc
- Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp, giúp phục hồi sớm chức năng thận.
- Đảm bảo và duy trì cân bằng nước, điện giải, toan kiềm.
- Đảm bảo dinh dưỡng và các chăm sóc cơ bản.
- Phòng các biến chứng.
5.4. Kế hoạch và thực hiện chăm sóc
5.4.1. Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp, giúp phục hồi sớm chức năng thận
- Chú ý phát hiện và nhanh chóng điều trị các nguyên nhân hoặc các yếu tố gây suy thận.

72
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh điều trị nhằm vào nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây ra
suy thận:
+ Kiểm soát huyết động: Theo dõi sát M, HA theo y lệnh. Báo ngay cho bác sĩ khi
HA < 90/60 hoặc >160/90 hoặc khi có rối loạn về nhịp tim.
+ Dùng thuốc hạ HA hoặc thuốc vận mạch, truyền dịch theo đúng y lệnh.
+ Ngừng các thuốc độc với thận, tránh dùng các thuốc độc với thận, điều chỉnh liều
các thuốc được bài trừ qua thận.
+ Điều trị nhiễm trùng, lấy bỏ sỏi thận, dẫn lưu bể thận.
5.4.2. Chăm sóc để đảm bảo duy trì cân bằng nước điện giải, toan kiềm
Kiểm soát các thông số lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu:
- Ghi chép đầy đủ diễn biến các thông số này trên phiếu theo dõi để phát hiện diễn biến (
tốt lên hay xấu đi).
- Ghi chép cân nặng bệnh nhân hàng ngày, đây là thông số quan trọng (mong muốn giảm
0,25 – 0,5kg/ngày trong giai đoạn còn phù).
- Theo dõi lượng nước tiểu và số lượng dịch ra vào:
+ Kiểm soát dịch vào: ăn uống và dịch truyền.
+ Kiểm soát dịch ra: lượng nước tiểu, dịch tiêu hóa, dịch qua các ống dẫn lưu, mồ
hôi. Nếu có sốt thì cơ thể mất khoảng 500 ml/24 giờ khi thân nhiệt tăng thêm 10C.
- Theo dõi bệnh nhân để phát hiện các dấu hiệu thừa dịch: phù, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở,
ran ẩm hai phổi, nhịp tim nhanh.
- Kiểm soát cân bằng nước:
+ Hạn chế dịch vào (ăn, uống, truyền), trong giai đoạn thiểu niệu (lượng dịch vào
bằng dịch ra cộng với 400 – 500ml).
+ Chú ý bù dịch đủ trong giai đoạn bệnh nhân tiểu được trở lại.
- Kiểm soát kali máu:
+ Hạn chế các thuốc và các thức ăn có kali. Kali có thể sinh ra từ vỡ tế bào (tan
máu, tiêu cơ vân, truyền máu) hoặc do dùng thuốc (penicilin G liều cao…) kali máu tăng
khi có toan chuyển hóa. Lưu ý có thể có tăng kali trong ống nghiệm (do kỹ thuật lấy máu
xét nghiệm không tốt làm vỡ hồng cầu).

73
- Phải có điều trị ngay khi kali máu >5,0 mmol/l và/hoặc khi điện tâm đồ có dấu hiệu tăng
kali máu.
- Chuẩn bị lọc màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo khi có chỉ định (lọc máu cho phép điều
chỉnh chắc chắn và hiệu quả các rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, loại bỏ các chất
chuyển hóa: urê, creatinin…)
- Chuẩn bị trước lọc: đánh giá và ghi chép các thông số huyết động, hô hấp, cân nặng, xét
nghiệm HIV.
- Đánh giá sau lọc: các thông số huyết động, hô hấp, cân nặng – xét nghiệm điện giải máu,
urê, creatinin. Chú ý đề phòng và phát hiện hội chứng mất cân bằng sau lọc máu (rối loạn ý
thức, co giật… sau lọc). Hội chứng này thường xảy ra ở các bệnh nhân có suy thận nặng,
urê tăng rất cao và lọc máu lần đầu.
5.4.3. Đảm bảo về dinh dưỡng
- Chỉ cung cấp lượng protein tối thiểu để hạn chế tối đa các sản phẩm chuyển hóa của
protein.
- Cung cấp chế độ ăn giàu carbohydrate.
- Hạn chế các thức ăn và đồ uống chứa kali và phospho như chuối, cam, quýt, cà phê.
- Hạn chế cung cấp natri (ăn nhạt).
5.4.4. Phát hiện và điều trị các biến chứng
- Phát hiện các dấu hiệu hay triệu chứng của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn. Vì khả
năng điều hòa của thận chưa tốt trong giai đoạn tiểu trởi lại hoặc sau tháo tắc nghẽn.
- Giám sát tình trạng giảm trọng lượng cơ thể, phù, giảm huyết áp, nhịp tim nhanh…
- Theo dõi, phát hiện và ngăn chặn các biến chứng sau nếu có thể:
+ Nhiễm trùng:
▪ Chăm sóc tốt ống thông tiểu, vệ sinh thay túi nước tiểu theo định kỳ.
▪ Chăm sóc tốt các ống thông.
▪ Chú ý các vết mổ, vết thương nếu có.
▪ Thực hiện nghiêm túc y lệnh dùng thuốc kháng sinh.
+ Các biến chứng đường tiêu hóa (chảy máu, nhiễm trùng).
+ Các biến chứng về thần kinh (lơ mơ, loạn thần cấp, mê sảng, hôn mê, co giật).
+ Nhiễm toan chuyển hóa.
74
 + Quá tải tuần hoàn (khó thở, khó thở khi nằm, xung huyết phổi, phù phổi).
+ Tăng HA, cơn tăng HA.
6. ĐÁNH GIÁ
Kết quả mong muốn:
- Các chất thải của quá trình chuyển hóa được bài tiết, lập lại cân bằng kiềm – toan.
- Lập lại cân bằng nước – điện giải.
- Không có biến chứng.
- Chức năng thận dần trở về bình thường.

75
 Bài 10

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân , triệu chứng và nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh nhân ngộ
độc cấp.
2. Nhận định và nêu được chẩn đoán điều dưỡng bệnh nhân ngộ độc cấp.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp.

1. KHÁI NIỆM
1.1. Đường vào của chất độc
Các chất độc có thể vào cơ thể theo nhiều đường: đường ăn uống (thức ăn, đồ uống,
hóa chất, thuốc uống…); đường thở (khí độc, thuốc trừ sâu…) qua da niêm mạc (một số
thuốc, hóa chất…) đường tiêm truyền…Trên thực tế lâm sàng hay gặp nhất ngộ độc qua
đường ăn uống.
1.2. Thời gian tiềm ẩn ngộ độc
Chất độc cần thời gian nhất định để thấm vào máu và cơ thể để gây ra tác dụng độc.
Nếu cấp cứu trong giai đoạn chất độc còn nằm trong dạy dày, trên da thì dễ dàng loại bỏ
chất độc bằng rửa dạ dày, tắm, gội hoặc dùng sớm các thuốc giải độc ngăn không cho chất
độc gây tác dụng độc giúp bệnh nhân tránh khỏi bị ngộ độc nặng. Khi chất độc đã ngấm
vào cơ thể và gây độc thì tình trạng sẽ nguy hiểm hơn, nguy cơ điều trị phức tạp, tốn kém
và tử vong cao hơn.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH
2.1. Nguyên nhân

76
- Độc chất có thể là hóa chất công nghiệp, hóa chất dùng trong nông nghiệp (thuốc trừ sâu,
diệt cỏ, diệt chuột…), hóa chất gia dụng (chất tẩy men kính, xà phòng, dầu pha sơn…),
thuốc chữa bệnh, động vật, thực vật, nọc độc động vật (rắn cắn, ong đốt…).
- Các ngộ độc cấp thường gặp:
+ Thuốc ngủ, an thần: rotundin, seduxen, gardenal, aminazin.
+ Thuốc bảo vệ thực vật (thuốc trừ sâu, diệt cỏ…); thuốc diệt chuột.
+ Thuốc phiện, ma túy.
+ Thuốc giảm đau, cảm cúm.
+ Rắn cắn, ong đốt, ngộ độc cây độc và thuốc thảo dược…
2.2. Sinh lý bệnh
Độc chất có thể ảnh hưởng tới tất cả cơ quan sống của cơ thể, dẫn đến các rối loạn
chức năng sống, ngộ độc nặng thường dẫn đến suy đa tạng và tử vong. Bên cạnh đó, độc
chất cũng có thể có tác động đặc hiệu lên các cơ quan chức năng sống quan trọng (tim,
phổi, não, thận) dẫn đến suy sụp và tử vong nhanh chóng. Cũng nhiều khi bệnh nhân không
chết vì bản thân tác động của độc chất mà lại tử vong vì các biến chứng như: sặc vào phổi,
tụt lưỡi gây suy hô hấp…
3. TRIỆU CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN
Rất khác nhau trong từng trường hợp, tùy theo chất gây ngộ độc:
- Thuốc ngủ, an thần: hôn mê yên tĩnh, tụt huyết áp và thở yếu hoặc ngừng thở nếu ngộ độc
nặng.
- Thuốc phiện, heroin: hôn mê, thở chậm hoặc ngừng thở, đồng tử hai bên co nhỏ, vết tiêm
chích…
- Thuốc chuột: co giật, suy tim và rối loạn nhịp tim.
- Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ:
+ Da tái lạnh, ẩm, mạch chậm, đồng tử hai bên co nhỏ, tăng tiết (nước bọt, dịch phế
quản, nôn…) co thắt phế quản.
+ Máy cơ, co giật, có thể liệt cơ.
+ Rối loạn ý thức, hôn mê.
+ Mùi thuốc trừ sâu.

77
- Hoàn cảnh và triệu chứng lâm sàng gợi ý có giá trị định hướng đến ngộ độc cấp. Chẩn
đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm độc chất và một số xét nghiệm đặc hiệu khác tùy
theo loại ngộ độc.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Xử trí nhằm mục tiêu làm giảm lượng chất độc trong cơ thể, hạn chế tác dụng của
chất độc và hồi sức, xử trí các triệu chứng.
4.1. Hồi sức: đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các rối loạn
nước điện giải, toan kiềm…
4.2. Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể
- Rửa dạ dày (nếu ngộ độc đường uống) và dùng than hoạt, sorbitol. Tắm rửa, gội đầu, thay
quần áo (nếu ngộ độc qua da).
- Truyền dịch tăng bài niệu.
- Chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.
4.3. Thuốc giải độc đặc hiệu: tùy theo từng loại ngộ độc
- Naloxon → ngộ độc heroin.
- N-acetylcystein → ngộ độc paracetamol.
- PAM + Atropin → ngộ độc phospho hữu cơ.
5. CHĂM SÓC
5.1. Nhận định
- Các chức năng sống còn: ý thức, nhịp thở, mạch, huyết áp…
- Triệu chứng của ngộ độc, đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu đặc trưng của ngộ độc.
- Hoàn cảnh, số lượng, đường vào và thời điểm bị nhiễm độc. Lưu ý là một số thông tin rất
quan trọng cho chẩn đoán và cấp cứu ngộ độc, cần cố gắng khai thác:
+ Liên quan đến việc xác định chất độc: tang vật chất độc còn lại (lọ thuốc, chai hóa
chất…) chất nôn, nước tiểu để làm xét nghiệm độc chất.
+ Liên quan đến dự đoán và đánh giá mức độ ngộ độc và lựa chọn biện pháp xử trí:
thời điểm nhiễm chất độc vào cơ thể (thời điểm ăn, uống…), số lượng chất độc đã nhiễm,
đường vào của chất độc…
- Lý do dẫn đến ngộ độc: đầu độc, tự tử, tai nạn…
5.2. Chẩn đoán điều dưỡng
78
- Căn cứ định hướng và chẩn đoán chất gây độc, các triệu chứng, biến chứng của ngộ độc.
Ví dụ: Bệnh nhân ngộ độc thuốc ngủ sẽ có nguy cơ hôn mê, trụy mạch, sặc vào phổi gây
suy hô hấp…
* Các chẩn đoán điều dưỡng thường phải đặt ra trên thực tế bệnh nhân:
- Hôn mê, co giật, sảng, kích động.
- Trụy mạch, loạn nhịp tim.
- Ngừng thở, suy hô hấp.
- Nôn, đau bụng, tiêu chảy.
- Rối loạn tâm thần (thờ ơ không tiếp xúc, trạng thái ức chế trầm cảm…).
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
5.3.1. Kiểm soát các chức năng sống
- Theo nguyên tắc kiểm soát ban đầu bệnh nhân cấp cứu:
+ A: Kiểm soát đường thở.
+ B: Hỗ trợ hô hấp.
+ C: Hỗ trợ tuần hoàn.
+ D: Kiểm soát các tổn thương thần kinh (rối loạn ý thức, hôn mê…).
+ E: Kiểm soát thân nhiệt.
5.3.2. Loại bỏ chất độc và hạn chế hấp thu
- Gây nôn: chỉ thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi ăn, uống chất độc và bệnh nhân còn tỉnh.
- Bằng cách:
+ Uống 100 – 200ml nước rồi ngoáy họng bằng một que tăm bông gây nôn.
+ Không gây nôn cho các trường hợp uống các chất ăn mòn, acid, base, các
hydrocarbon (xăng dầu và một số dung môi).
- Uống than hoạt:
+ Chỉ định: dùng cho hầu hết các loại thuốc, chất độc, thực phẩm.
+ Chống chỉ định:
▪ Bệnh nhân hôn mê, co giật, trừ khi đã đặt NKQ, bơm bóng chèn và cho
thuốc chống co giật trước; uống các chất ăn mòn, acid, base, xăng, dầu hoặc các
hydrocarbon khác; bệnh nhân tắc ruột.
▪ Một số chất than hoạt không gắn được: sắt, rượu, glycol và lithium.
79
 + Kỹ thuật: tốt nhất là dùng thuốc Antipois hoặc cho 30-50g than hoạt hòa với
200ml nước (người lớn) hoặc 1g/kg than hoạt hòa với 100ml nước (cho trẻ em).
+ Cho uống hay cho qua ống thông dạ dày trong vòng 2 giờ đầu nếu chưa thực hiện
được rửa dạ dày hay thuốc giải độc uống. Có thể nhắc lại sau mỗi 4 giờ.
- Rửa dạ dày:
+ Hiệu quả nhất trong 60 phút đầu bị ngộ độc cấp.
+ Còn hiệu quả trong 3 giờ đầu và đã uống than hoạt.
+ Chống chỉ định :
▪ Sau uống các chất ăn mòn: acid, kiềm mạnh.
▪ Sau uống các hóa chất: dầu hỏa, xăng, parafin.
▪ Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ khi được đặt ống NKQ, bơm bóng và dùng
thuốc chống co giật.
- Kỹ thuật:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp.
+ Ống thông dạ dày cỡ 37 – 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ con, bôi trơn đưa
qua miệng vào tới dạ dày.
+ Nước đưa vào mỗi lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, rồi lại cho ra.
Không dùng máy hút. Nhắc lại nhiều lần cho đến khi sạch dạ dày.
+ Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa
thường 8-10 lít với các trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu hết các trường
hợp khác
- Nhuận tràng :
+ Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc ra ngoài, thường dùng là sorbitol 70%
0,5 – 1g/kg uống ngay sau dùng than hoạt, hoặc trộn vào than hoạt.
- Gội đầu làm sạch da:
+ Nếu chất độc bám vào da, tóc có thể xâm nhập vào cơ thể.
- Rửa mắt:
+ Ngay tức khắc, bằng nhiều nước, nhỏ liên tục trong 10-15 phút nếu chất độc là
acid hay kiềm vì có thể mắt bị hỏng ngay.
+ Chuyển tới chuyên khoa mắt.
80
- Qua đường hô hấp:
+ Nếu chất độc vào cơ thể qua đường hô hấp, người cấp cứu nhanh chóng mặc đồ
bảo vệ đưa nạn nhân ra khỏi nơi nhiễm độc, ra vùng thoáng khí. Không hô hấp nhân tạo
trực tiếp (miệng – miệng hoặc miệng – mũi) nếu ngộ độc khí độc.
+ Tăng thông khí: bóp bóng mask hoặc thở máy.
- Tăng đào thải chất độc trong máu:
+ Truyền dịch, lợi tiểu kết hợp với kiềm hóa nước tiểu trong một số ngộ độc
(barbiturat, salicilate).
+ Lọc máu: chuẩn bị chạy thận nhân tạo đối với một số ngộ độc: gardenal.
5.3.3. Dùng chất kháng độc
- Để có thể lựa chọn và dùng chất kháng độc đặc hiệu thì cần phải xác định được chính xác
chất độc. Lựa chọn chất kháng độc đặc hiệu là tùy theo loại ngộ độc:
- Ví dụ với một số ngộ độc thường gặp:
+ Seduxen → Anexat.
+ Thuốc phiện → Naxolon.
+ Thuốc trừ sâu PPHC → PAM, atropin.
5.3.4. Kiểm soát các triệu chứng
- Co giật.
- Rối loạn nhịp tim.
- Phù phổi cấp.
5.3.5. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm chất độc
5.3.6. Tâm lý liệu pháp và tư vấn
Các bệnh nhân ngộ độc đều cần được tư vấn về ngộ độc và tư vấn về tâm lý để đề
phòng bị ngộ độc tái phát. Tư vấn tâm lý và khám tâm thần là đặc biệt cần thiết đối với
bệnh nhân ngộ độc do tự tử.
6. ĐÁNH GIÁ
- Diễn biến tốt :
+ Bệnh nhân tỉnh, hô hấp và huyết áp ổn định.
+ Cải thiện và hết các dấu hiệu ngộ độc.
- Diễn biến xấu:
81
+ Tình trạng hô hấp và HA không ổn định.
+ Dấu hiệu ngộ độc kéo dài hoặc nặng thêm.
+ Xuất hiện các biến chứng: sặc vào phổi, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải…

82
 BÀI 11

CHĂM SÓC NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT

MỤC TIÊU
1. Trình bày được chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu một nạn nhân điện giật.
2. Lập kế hoạch chăm sóc và theo dõi các tổn thương và biến chứng sau điện giật.

1. ĐẠI CƯƠNG
Điện giật là một tai nạn sinh hoạt thường gặp. Dòng điện xoay chiều gây co cơ
người bị nạn dính chặt và không thể thoát ra khỏi nguồn điện.
Những yếu tố làm cho tổn thương do điện giật nhẹ hay nặng lên gồm có: điện thế,
cường độ dòng điện, điện trở, điện sinh hoạt hay cao thế, thời gian tiếp xúc, chấn thương
kèm theo khi ngã.
2. NGUYÊN NHÂN: do cơ thể tiếp xúc với dòng điện.
- Có hai loại điện: điện cao thế và điện hạ thế.
- Điện giật là hiện tượng xảy ra khi cơ thể vì lý do nào đó có tiếp xúc với một dòng điện, từ
đó xảy ra 2 hiện tượng:
+ Tổn thương tế bào do dòng điện: tổn thương tim, cơ, mạch máu, thần kinh và các
nội tạng khác
+ Bỏng do nhiệt sinh ra từ dòng điện.
- Cường độ dòng điện gây chết trong khi hiệu điện thế gây bỏng.
- Khi bị điện giật có thể tử vong ngay tức khắc do rối loạn nhịp tim, ngừng thở.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ DIỄN BIẾN
3.1. Lâm sàng
- Bối cảnh xảy ra tai nạn.
- Khi bị điện giật:

83
 + Nạn nhân bị văng ra xa.
+ Nạn nhân bị dính chặt vào nơi truyền điện.
- Ngừng tim ngừng thở: thường là ngừng tuần hoàn do rung thất, ngừng thở trước rồi mới
ngừng tim.
- Bỏng: tại nơi tiếp xúc với dòng điện, thường bỏng sâu.
- Chấn thương có thể gặp.
- Suy thận do tiêu cơ vân.
3.2. Cận lâm sàng
- Điện tim ngay khi xảy ra: có thể rối loạn nhịp tim nặng và tử vong nếu không được cấp
cứu kịp thời.
- Sinh hoá:
+ Máu: tăng CK, urê, creatinin tăng nếu có suy thận.
+ Có thể có myoglobin niệu.
- Toan chuyển hóa có thể gặp.
- X.quang phổi nếu nghi ngờ có tổn thương phối hợp sau ngừng tuần hoàn.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU
4.1. Tại nơi xảy ra tai nạn điện giật
- Mục tiêu chính: hồi sinh tim phổi.
- Khẩn cấp cắt nguồn điện (tránh chạm trực tiếp vào nạn nhân trước khi cắt được nguồn
điện) và nhanh chóng khám sơ bộ.
+ Ý thức: hôn mê.
+ Ngừng tim: mạch bẹn không bắt được.
+ Ngừng thở.
+ Chấn thương (gãy cột sống cổ, chấn thương ngực, chảy máu nhiều…).
- Tiến hành ngay các biện pháp hồi sinh tim phổi nếu nạn nhân ngừng tim, ngừng thở:
+ Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền đất cứng hoặc ván cứng đầu ngửa tối đa (trừ
chấn thương cột sống cổ), lấy dị vật trong miệng nạn nhân.
+ Thổi ngạt kiểu miệng – miệng hoặc miệng – mũi và ép tim ngoài lồng ngực, ép
tim 30 lần, thổi ngạt 2 lần. Tiếp tục cấp cứu đến khi tim đập lại và nạn nhân tự thở được.

84
 + Khi nạn nhân tự thở được, tim đập lại tiến hành cố định cột sống cổ (nếu nghi ngờ
tổn thương), cố định xương gãy, băng cầm máu, truyền dịch nếu có tụt huyết áp, chuyển
nạn nhân đến bệnh viện.
4.2. Tại bệnh viện
- Mắc máy theo dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO2, nhịp thở.
- Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ, đặt canun miệng nếu tụt lưỡi.
- Nếu suy hô hấp nặng phải bóp bóng oxy qua mặt nạ hoặc nội khí quản.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn.
- Đặt sonde tiểu theo dõi nước biển.
- Làm các xét nghiệm cơ bản ban đầu:
+ Xét nghiệm cơ bản : công thức máu, urê, creatinin máu, điện giải máu, đường
máu, CK, các men SGOT, SGPT.
+ Đo điện tim.
5. CHĂM SÓC NẠN NHÂN SAU CẤP CỨU
5.1. Mục đích chăm sóc
- Đảm bảo chức năng sống cho nạn nhân.
- Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.
- Thực hiện tốt chế độ điều trị, ăn uống, sinh hoạt.
- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình hợp tác trong việc chăm sóc và điều trị.
5.2. Nhận định nạn nhân
- Tình trạng hô hấp: đường thở kiểu thở, SpO2.
- Tình trạng tim mạch: có trụy mạch hay không? nhịp tim đều hay không? nguy cơ xuất
hiện rối loạn nhịp tim.
- Đánh giá việc xuất hiện các biến chứng: tình trạng bỏng, nguy cơ suy thận, các chấn
thương phối hợp.
- Các chăm sóc chung.
5.3. Chuẩn bị
* Nạn nhân:
- Đặt nạn nhân nằm trên giường, đầu cao.
- Giải thích động viên nạn nhân (nếu nạn nhân tỉnh).
85
- Giải thích cho người nhà bệnh nhân (nếu nạn nhân hôn mê).
* Dụng cụ:
- Bình làm ẩm oxy, thở oxy qua ống thông, bóng Ambu, mặt nạ oxy.
- Ống nội khí quản, canun mở khí quản, canun miệng.
- Đèn soi thanh quản.
- Máy hút và ống thông hút đàm.
- Máy thở, máy đo điện tim.
- Máy khử rung tim, máy theo dõi nạn nhân (monitor).
- Máy truyền dịch.
- Hộp chăm sóc.
- Nẹp cố định gãy xương.
- Băng cuộn, bông gạc vô khuẩn.
* Thuốc:
- Hộp thuốc chống sốc phản vệ.
- Một số thuốc khác: adrenalin, dopamin, isuprel, lasix, thiopental, valium.
- Dịch truyền: NaCl 0,9%, glucose 5%, dịch cao phân tử như Haes-Steril, Hemaccel…
5.4. Các bước chăm sóc
5.4.1. Đảm bảo tuần hoàn
- Chuẩn bị sẳn máy truyền dịch, dịch truyền và thuốc sẵn sàng theo y lệnh của bác sĩ.
- Kiểm soát dịch truyền và tốc độ truyền theo y lệnh.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp tim, phát hiện sớm các loạn nhịp tim.
- Cần thông báo cho bác sĩ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (< 60 nhịp/phút) hoặc nhanh
(>120 nhịp/phút), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tụt (< 90mmHg hoặc giảm quá 40mmHg so
với huyết áp nền).
5.4.2. Đảm bảo hô hấp
- Hút đàm dãi họng, miệng: đặt canun miệng nếu tụt lưỡi.
- Bóp bóng Ambu (qua mặt nạ) nếu bệnh nhân thở yếu, chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng đặt
NKQ, chuẩn bị máy thở, máy hút đàm, đặt NKQ thở máy nếu tình trạng suy hô hấp nặng
lên.
- Tư thế nằm nghiêng an toàn tránh sặc vào phổi do nôn.
86
- Thở oxy 4-6 lít/phút.
- Theo dõi nhịp thở, SpO2, theo dõi và chăm sóc đường thở, thở máy.
5.4.3. Dự phòng sụy thận cấp
- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn.
- Theo dõi sát số lượng nước tiểu, nếu nước tiểu < 50ml/giờ báo ngay bác sĩ để xử trí.
5.4.4. Chăm sóc vết bỏng da và phần mềm
- Băng chỗ bỏng, vết thương phần mềm bằng băng vô khuẩn.
- Nếu có hội chứng bó ép: phẫu thuật cấp cứu tháo ép, rạch bao cơ, thần kinh.
- Tiêm phòng uốn ván và cho kháng sinh.
5.4.5. Sơ cứu và xử trí các chấn thương
- Cố định tạm thời các chi gãy.
- Cắc lọc và làm sạch vết thương.
5.4.6. Dinh dưỡng, vệ sinh chống loét
- Đảm bảo nuôi dưỡng nạn nhân đầy đủ: chế độ ăn đảm bảo đủ calo, giàu protein, nuôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc qua ống thông dạ dày nếu bệnh nhân không tự ăn được.
- Phòng chống loét: thay đổi tư thế nghiêng phải, nghiêng trái mỗi 3 giờ/lần. Cho bệnh
nhân nằm nệm nước nếu bệnh nhân hôn mê.
- Chú ý vệ sinh thân thể, mắt, các hốc tự nhiên, đảm bảo bệnh nhân luôn sạch sẽ, đủ ấm.
6. ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO
6.1. Đánh giá kết quả
* Tốt:
- Ý thức tỉnh.
- Không rối loạn nhịp tim.
- Đi tiểu tốt, vết thương, vết bỏng không nhiễm trùng.
* Xấu:
- Hôn mê.
- Đi tiểu ít.
- Loạn nhịp tim, tụt huyết áp.
- Nhiễm trùng lan rộng.
6.2. Ghi hồ sơ
87
Lập bảng theo dõi, ghi chép hồ sơ:
- Mạch, huyết áp, ý thức: 15 phút/lần đến khi huyết áp lên 90/60 mmHg, sau đó 1 giờ/lần
đến khi huyết áp ổn định.
- Nhịp thở, SpO2: 30 phút/lần khi đang suy hô hấp.
- Theo dõi nước tiểu 1 giờ/lần đến khi huyết áp ổn định.
- Nhiệt độ: 3 giờ/lần.
6.3. Báo cáo cho bác sĩ
- Theo dõi các dầu hiệu chức năng sống và báo cho bác sĩ các thông số bất thường: huyết
áp tụt, nhịp tim > 120 lần/phút hoặc chậm < 60 lần/phút, loạn nhịp tim, nước tiểu < 50
ml/giờ, nhiệt độ > 390C hoặc < 350C, SpO2 < 90%, nhịp thở > 22 lần/phút.
- Lấy kết quả xét nghiệm kịp thời và báo cho bác sĩ các kết quả bất thường (ví dụ CK tăng
cao).
7. HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN VÀ GIA ĐÌNH
- Giải thích cho người nhà nhà biết tình trạng của nạn nhân, các tình huống xấu có thể xảy
ra. Dặn dò, hướng dẫn cho họ những điều cần thiết (chấp hành nội quy phòng bệnh, giữ vệ
sinh chung, chế độ ăn) giúp cho công tác điều trị đạt kết qủa tốt.
- Thường xuyên an ủi, động viên người bệnh để người bệnh an tâm điều trị.
- Giáo dục các kiến thức cơ bản về phòng chống điện giật và cấp cứu ban đầu nạn nhân bị
điện giật.

88
 BÀI 12

CHĂM SÓC NẠN NHÂN BỊ NGẠT NƯỚC

MỤC TIÊU
1. Trình bày được một số nguyên nhân, các hình thái lâm sàng và các biện pháp cấp cứu
ban đầu một nạn nhân bị ngạt nước.
2. Lập kế hoạch chăm sóc, theo dõi nạn nhân ngạt nước sau khi được cấp cứu.

1. ĐẠI CƯƠNG
- Ngạt nước hay đuối nước là một tai nạn rất thường gặp, đặc biết là vào mùa hè.
- Hai cơ chế sinh bệnh học của ngạt nước:
+ Do hít nước vào phế nang: gây ngập lụt phế nang.
+ Ngạt nước do nước giật: Ngừng thở ngay khi tiếp xúc với nước do phản xạ đóng
nắp thanh môn.
- Các loại đuối nước:
+ Đuối nước ngọt: nước nhược trương, gây hòa loãng máu, tan máu, nhiễm độc
nhiễm khuẩn.
+ Đuối nước mặn: nước ưu trương, gây mất nước, cô đặc, giảm thể tích tuần hoàn.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ HOÀN CẢNH
- Ngạt nước do hít phải nước vào phổi:
+ Người không biết bơi, hay người đang bơi bị đuối sức, chuột rút.
+ Tai nạn do ngã xuống nước.
+ Tai nạn ở bể bơi, bồn tắm gia đình.
+ Án mạng, tự tử.

89
- Ngạt nước do nước giật:
+ Sốc do tiếp xúc với nước lạnh đột ngột.
+ Nạn nhân ngã hay nhảy xuống nước từ độ cao gây sốc do va đập của mặt nước
vào vùng thượng vị, mắt, bộ phận sinh dục,…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
- Hội chứng nước giật: có hai hình thức:
+ Nhẹ:
▪ Cảm giác ớn lạnh, co thắt ngực bụng.
▪ Buồn nôn, chóng mặt nhức đầu.
▪ Mạch nhanh.
▪ Có thể nổi mày đay do dị ứng nước.
+ Nặng: nạn nhân ngất đột ngột khi tiếp xúc với nước và chìm luôn. Nạn nhân trắng
bệch gọi là ngất trắng.
- Ngạt nước:
+ Nạn nhân xanh tím, sùi bọt hồng đầy miệng, nhanh chóng xuất hiện hội chứng
phù phổi cấp.
- Hội chứng sau ngạt nước:
+ Nếu nạn nhân ngừng tim 7 – 10 phút dưới nước, nếu cấp cứu tim đập trở lại bệnh
nhân sẽ hôn mê và rơi vào tình trạng mất não.
+ Các triệu chứng do hậu quả của thiếu oxy não kéo dài: hôn mê kèm tăng trương
lực cơ, rối loạn ý thức, phù não,…
+ Các triệu chứng của hội chứng suy hô hấp cấp: phù phổi cấp huyết động, phù phổi
cấp tổn thương.
+ Hạ thân nhiệt.
+ Suy tuần hoàn.
+ Các tổn thương phối hợp khác như chấn thương sọ não, vỡ nội tạng…
3.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu giảm, có thể có rối loạn đông máu.
- Điện giải đồ: có thể có rối loạn điện giải.
90
- Khí máu: có giảm oxy máu.
- X.quang phổi:
+ Hình ảnh ứ huyết, các nhánh phế quản đậm.
+ Phổi ARDS: tổn thương mờ lan tỏa hai phổi.
+ Thay đổi bóng tim trên phim X.quang lồng ngực: nếu suy tim cấp có hình ảnh tim
to.
4. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
4.1. Nguyên tắc cơ bản
- Sơ cứu tại chỗ ngay, tích cực đúng phương pháp.
- Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ nếu như không có các phương tiện hỗ trợ đến kịp.
4.2. Các biện pháp xử trí
- Giải phóng đường hô hấp.
- Đem lại oxy cho nạn nhân một cách nhanh và hiệu quả nhất.
- Dự phòng và điều trị kịp thời các rối loạn tuần hoàn, chuyển hóa, viêm phổi.
4.3. Tiến hành cấp cứu
Sơ cứu tại chỗ và đúng kỹ thuật là quan trọng nhất, tốt nhất là phải cấp cứu thổi ngạt
ngay khi vừa đưa người bị nạn lên khỏi mặt nước, trước khi đưa vào bờ.
- Nhanh chống đưa người bị nạn ra khỏi mặt nước bằng cách đưa cánh tay, cây sào dài cho
người bị nạn nắm, ném phao hoặc vớt người bị nạn lên.
- Khi nạn nhân lên bờ phải tiến hành đánh giá ngay chức năng sống để có hướng xử trí tiếp
theo.
- Nếu nạn nhân tự thở được, mạch quay bắt được, mạch bẹn rõ thì tiến hành làm khô, ủ ấm
cho nạn nhân và đưa ngay đến Khoa Hồi sức cấp cứu.
- Nếu nạn nhân tím tái, ngừng thở ngừng tim thì ngay lập tức phải tiến hành các biện pháp
hồi sinh tim phổi cơ bản: đặt nạn nhân nằm ngửa cổ ưỡn, khai thông đường hô hấp lấy dị
vật ở họng miệng và tiến hành hô hấp nhân tạo miệng – miệng hay miệng – mũi, ép tim
ngoài lồng ngực và phối hợp giữa áp tim và thổi ngạt theo tỷ lệ 30/2 (một chu kỳ 30 lần ép
tim sẽ tiến hành hai lần thổi ngạt đối với người lớn).
- Tiến hành hồi sinh tim phổi cho đến khi tim đập lại và hô hấp trở lại hoặc kíp cấp cứu đến
hỗ trợ.
91
- Chỉ vận chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế khi tim đã đập lại (khi vận chuyển phải theo dõi
sát…).
* Những động tác không nên làm trong sơ cứu người bị ngạt nước:
- “Xóc nước”: động tác dốc ngược người bị nạn để dốc nước ra là không cần thiết và không
nên thực hiện.
- Không thực hiện việc thổi ngạt và ép tim cho người bị nạn tại nơi xảy ra tai nạn mà chưa
đưa lên khỏi mặt nước hoặc đang vận chuyển tới cơ sở y tế (phải tạm thời dừng lại để thực
hiện cấp cứu) hoặc có thực hiện cấp cứu nhưng không đúng cách như: dang hai tay người
bị nạn sang hai bên rồi ép vào ngực để ép tim mà không thổi ngạt…
5. CHĂM SÓC CHO NẠN NHÂN
5.1. Mục đich
- Kiểm soát chức năng hô hấp.
- Theo dõi và kiểm soát chặt chẽ các chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ).
- Nắm được các biến chứng sau ngạt nước, thông báo cho bác sĩ và kịp thời xử trí.
- Đảm bảo được cho nạn nhân và gia đình hợp tác trong việc chăm sóc.
5.2. Nhận định nạn nhân
- Đánh giá các dấu hiệu và chức năng hô hấp, đánh giá tình trạng suy hô hấp: đường hô
hấp, nhịp thở, kiểu thở…, dự kiến diễn biến tình trạng hô hấp của nạn nhân.
- Đánh giá tình trạng tuần hoàn, các nguy cơ về tim mạch.
- Nhận định tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng nước vào ra, toan kiềm.
- Nhận định tình trạng rối loạn thân nhiệt, đánh giá nhu cầu dinh dưỡng cho nạn nhân.
- Các chăm sóc chung.
5.3. Chẩn đoán điều dưỡng
- Suy hô hấp do trao đổi khí kém do tràn ngập nước phế nang.
- Thở kém hiệu quả do giảm vận động của thành ngực.
- Rối loạn ý thức do giảm oxy máu.
5.4. Chuẩn bị
* Chuẩn bị nạn nhân:
- Đặt nạn nhân tư thế thích hợp: đầu cao, thở oxy 5-10 lít/phút hoặc bóp bóng qua mask.
- Người thực hiện: điều dưỡng Khoa cấp cứu hồi sức.
92
* Chuẩn bị dụng cụ:
- Chuẩn bị dụng cụ thở oxy: ống thông mũi, mask có đủ các cỡ phù hợp.
- Máy theo dõi nhịp tim, nhịp thở, SpO2.
- Bộ đặt nội khí quản, máy thở PEEP.
- Máy khử rung.
- Một số thuốc: seduxen, morphin, lasix…
- Thuốc vận mạch: dopamin, dobutamin, adrenalin…
5.5. Tiến hành chăm sóc
* Chăm sóc hô hấp:
- Đặt nạn nhân nằm đầu cao.
- Thở oxy mũi hoặc thở qua mask 5-10 lít/phút.
- Nếu suy hô hấp nặng chuẩn bị ngay dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản, máy thở…
- Nạn nhân thở máy: theo dõi báo động, hút đờm dãi ít nhất hai giờ/lần.
- Mắc máy theo dõi: nhịp tim, nhịp thở, SpO2 …
- Làm khí máu, X.quang, tim phổi tại giường.
- Xét nghiệm khác như: công thức máu, urê, đường, điện giải…
- Theo dõi tình trạng hô hấp.
- Theo dõi nhịp thở, co kéo cơ hô hấp, tím môi đầu chi, SpO2… 30 phút/lần trong 6 giờ đầu
sau đó 1-2h/lần trong các giờ tiếp theo.
- Báo ngay bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường.
- Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu nạn nhân như: bóng, mask, bộ đặt nội khí quản, máy thở khi
cần thiết.
* Chăm sóc tuần hoàn:
- Đặt đường truyền ngoại vi.
- Nếu có ngừng tim, khẩn trường ép tim, gọi người hỗ trợ.
- Theo dõi ngừng tim trở lại.
- Kiểm soát mạch, huyết áp, nhịp tim.
* Chăm sóc khác:
- Nếu nạn nhân có sặc nước bẩn phải lau rửa, thay quần áo cho nạn nhân, làm sạch bùn đất
tại các hốc tự nhiên.
93
- Chống hạ thân nhiệt: nhất là khi thời tiết lạnh phải lau khô, ủ ấm, sưởi ấm cho bệnh nhân.
- Về dinh dưỡng: nếu nạn nhân hôn mê cho bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày 3-4h/lần,
hướng dẫn người nhà cùng chăm sóc.
5.6. Đánh giá ghi hồ sơ báo cáo
* Đánh giá kết quả:
- Diễn biến tốt: tình trạng hô hấp ổn định, nhịp thở dưới 20 lần/phút, môi hồng, không co
kéo cơ hô hấp, SpO2 > 90%, không xuất hiện các cơn phù phổi.
- Diễn biến xấu: nạn nhân lo lắng, hốt hoảng vã mồ hôi hoặc hôn mê, nhịp thở > 20
lần/phút, tím môi đầu chi, có thể có trào bọt hồng, tụt huyết áp, mạch > 120 lần/phút.
* Ghi hồ sơ:
- Ghi chép nhận định và kế hoạch chăm sóc.
- Lập bảng theo dõi ghi chép đầy đủ: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 , nước tiểu, nhiệt độ,
máy thở…
- Ghi chép vào hồ sơ các diễn biến lâm sàng, nhận xét chăm sóc và thực hiện y lệnh.
* Báo cáo bác sĩ:
- Báo cáo bác sĩ bất thường về chức năng sống như: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ,
nước tiểu….
- Khi lấy kết quả xét nghiệm về thông báo ngay cho bác sĩ.
5.7. Tư vấn, hướng dẫn gia đình, bệnh nhân
- Thường xuyên thăm khám, động viên nạn nhân để gia đình tin tưởng và hợp tác điều trị.
- Giải thích trước cho gia đình và nạn nhân trước khi làm các thủ thuật và chăm sóc.
- Yêu cầu nạn nhân và người nhà thực hiện đúng nội quy, quy định, y lệnh, chăm sóc.

94