KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pejabat Pendidikan Daerah Bau Tel : 082-763124

Jalan Tasik Biru Fax : 082-762385
94000 Bau, Sarawak Emel : ppdbau@moe.gov.my

BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

NAMA PROGRAM : SEMINAR PENGUPAYAAN KEPIMPINAN
SEKOLAH DAERAH BAU TAHUN 2022
TARIKH : 30 SEPTEMBER 2022 – 1 OKTOBER 2022

NAMA PESERTA
NO. KAD PENGENALAN
NAMA INSTITUSI
NOMBOR TELEFON

MAKLUMAT KESIHATAN
1. Penyakit Asma ☐YA ☐TIDAK
2. Pernah mengalami kepatahan ☐YA ☐TIDAK
Jika ya
a. Bahagian Anggota Badan …………………………………………
b. Tarikh Kecederaan …………………………………….……
3. Kencing Manis ☐YA ☐TIDAK

4. Penyakit Jantung ☐YA ☐TIDAK

5. Penyakit Paru-paru ☐YA ☐TIDAK

6. Alahan ☐YA ☐TIDAK

Jika ya
a. Jenis Alahan (nyatakan) ………………………………………..
7. Lain-lain Penyakit Kronik ☐YA ☐TIDAK
Jika ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan) …………………………………………

BUTIR-BUTIR KECEMASAN
NAMA (orang yang boleh dihubungi)
NOMBOR TELEFON 1.
2.

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

…………………………….. Tarikh:……………………………
(Tandatangan Peserta)