BORANG AKPPNg/2021

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

PENCALONAN ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI

1. Mulai 1 Januari 2021, Pencalonan Anugerah Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri wajib menggunakan
“BORANG AKPPNg/2021” dengan format asal.
2. Pemohon hendaklah mematuhi syarat dan panduan yang ditetapkan bagi mengelakkan sebarang
kesulitan atau permohonan ditolak.
3. Borang permohonan yang telah lengkap perlu dicadangkan oleh Pengerusi Program Daerah dan
disokong oleh Pesuruhjaya Pengakap Daerah.
4. Penolong Pesuruhjaya Daerah unit Kanak-Kanak dikehendaki mengurus dan menghantar borang
permohonan dalam tempoh ditetapkan.
5. Senarai semak borang permohonan.
BIL. KETERANGAN SEMAKAN
1. Menggunakan BORANG AKPPNg/2021 sahaja. Borang mesti mengikut format asal dan diisi
/
selengkapnya dengan di taip dengan komputer (1 Salinan di perlukan).
Warganegara Malaysia (1 salinan Kad Pengenalan di perlukan) di cetak depan dan
2. /
belakang dalam 1 saiz A4.
Berdaftar Sebagai Seorang Ahli Pengakap PPM.
/
3. (1 salinan borang pendaftaran keahlian kumpulan tahun semasa )
Permohonan perlu di sertakan dengan (SATU SALINAN SIJIL LENCANA DALAM SAIZ A4)
seperti dibawah : /
a) Sijil Lencana Wajib /
4. b) Sijil Lencana Keris Gangsa /
c) Sijil Lencana Keris Perak /
d) Sijil Lencana Keris Emas /
e) Sijil Keputusan Ujian e-AKPPNg /
f) Sijil Kursus Kepimpinan Pengakap Kanak-kanak 2021

5. Semua salinan dokumen MESTI disahkan oleh Pesuruhjaya Pengakap Daerah

/
masing-masing.
6. Borang dicetak halaman depan dan belakang. /

Dipohon oleh, Disemak oleh,

Tandatangan dan Nama Pemohon Penolong Pesurujaya Pengakap Daerah

( MUHAMMAD DAFI BIN YUSUF ) (Cop nama dan jawatan)

Tarikh : 10/9/2021 Tarikh :

1
 BORANG AKPPNg/2021

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERCALONAN
ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI

BAHAGIAN A
1. NAMA PEMOHON : MUHAMMAD DAFI HAKIM BIN YUSUF
(DITULIS DALAM HURUF BESAR SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)
2. NO. KAD PENGENALAN : 0 9 0 3 2 4 - 0 8 - 0 5 1 3 3. TARIKH LAHIR :
4. JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN * 5. BANGSA : MELAYU
6. AGAMA : ISLAM 7. NO. KAD KEAHLIAN : A P 1 1 9 9
8. ALAMAT TETAP N O 1 7 8 K A M P U N G B A R U
(RUMAH) : 3 2 8 0 0 P A R I T
P E R A K
POSKOD : 3 2 8 0 0 BANDAR : PARIT NEGERI : PERAK
9. NO. TELEFON : 0 1 6 - 5 0 4 1 1 9 5 (BIMBIT) - (RUMAH)
10. E-MAIL : putera10@gmail.com
BAHAGIAN B
KELUARGA TERDEKAT UNTUK DIHUBUNGI :
1. NAMA PENUH : YUSUF BIN YAAKUF
2. HUBUNGAN : AYAH 3. NO. TELEFON : 0 1 9 - 4 0 5 9 2 0 9 (BIMBIT)
BAHAGIAN C
1. NAMA SEKOLAH : SK PARIT

2. NO. KUMPULAN : 38 3. DAERAH : PERAK TENGAH 4. NEGERI : PERAK

BAHAGIAN D
UJIAN NO. SIJIL TARIKH LULUS
1. LENCANA KERIS GANGSA 0035 0 9 - 0 4 - 1 9
2. LENCANA KERIS PERAK 6311 1 9 - 0 3 - 2 0
3. LENCANA KERIS EMAS 6753 1 2 - 0 3 - 2 1
4. LENCANA WAJIB BASIKAL 0407 1 9 - 0 2 - 1 9
5. UJIAN e-AKPPNg 1 4 - 0 8 - 2 1
6. KURSUS KEPIMPINAN PKK 1 0 0 7 2 1

PENGESAHAN PEMIMPIN PENGAKAP

Tarikh : 10/09/2021
Tandatangan Pemimpin Pengakap Kanak-kanak
(Cop Nama dan Jawatan)

2
BAHAGIAN E : PERAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

E 1. Saya berpuas hati bahawa anak saya mempunyai akhlak serta berkelakuan yang baik semasa dirumah
dan taat kepada ibubapa dan juga suruhan agama.

Tarikh: 10/09/2021
Tandatangan ibubapa/Penjaga DD/MM/YYYY
( )

BAHAGIAN F : KEGUNAAN PPM DAERAH

SEGALA MAKLUMAT DIATAS ADALAH DIPERAKUI BENAR SEPERTI DIMAKLUMKAN KEPADA KAMI

DICADANGKAN OLEH PENGERUSI PROGRAM DAERAH

(Cadangan oleh Pengerusi Program Daerah Sahaja tidak boleh diwakilkan)

Tarikh:
Tandatangan, Nama dan Cop Jawatan DD/MM/YYYY

DISOKONG OLEH PESURUHJAYA PENGAKAP DAERAH

(Disokong oleh Pesuruhjaya Pengakap Daerah Sahaja tidak boleh diwakilkan)

Tarikh:
Tandatangan, Nama dan Cop Jawatan DD/MM/YYYY

BAHAGIAN G : KEGUNAAN PPM NEGERI

3
G 1. PERAKUAN SEKRETARIAT ANUGERAH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI

a) Setelah di semak dan di dapati permohonan ini mengikut peraturan dan memenuhi syarat.
Permohonana ini boleh dipertimbangkan untuk Penganugerahan Ketua Pesuruhjaya
Pengakap Negeri

b) Setelah disemak dan di dapati permohonan ini TIDAK MENGIKUT PERATURAN DAN TIDAK
MEMENUHI SYARAT

Tarikh:
Tandatangan, Nama dan Cop Jawatan DD/MM/YYYY

G 2. PENCALONAN DILULUSKAN / DITOLAK OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI

Tarikh:
Tandatangan Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri DD/MM/YYYY
(Nama dan Cop Jawatan)

G 3. PENGELUARAN SIJIL

Sijil Anugerah Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri telah dikeluarkan dengan

No. Pendaftaran Sijil : __________________ Bertarikh pada : ___________________