BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---

NGUYỄN THỊ KIM NGÂN

CÁCH PHÒNG NGỪA VÀ

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

311194103

LỚP YHCT19 - TỔ 9

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN THỊ KIM NGÂN

CÁCH PHÒNG NGỪA

VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VÚ

311194103

LỚP YHCT19 - TỔ 9

GV PHỤ TRÁCH:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

 LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đây là bài báo cáo của em trong thời gian qua. Những số liệu
và kết quả nghiên cứu là trung thực, không sao chép bất kỳ nguồn nào khác. Ngoài
ra, trong bài báo cáo có sử dụng một số nguồn tài liệu tham khảo đã được trích dẫn
nguồn và chú thích rõ ràng. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước bộ môn, khoa
và nhà trường về sự cam đoan này.

TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng 09 năm 2022

Người viết báo cáo

Nguyễn Thị Kim Ngân

 MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT...............................................................................i
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT...........................................................ii
DANH MỤC BẢNG...........................................................................................iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ......................................................................................iv
DANH MỤC CÔNG THỨC...............................................................................v
DANH MỤC HÌNH............................................................................................vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ.........................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................2
1.1. Nội dung và hình thức Luận văn....................................................................2
1.1.1. Về nội dung..................................................................................................2
1.1.2. Về hình thức.................................................................................................2
1.2. Cách trình bày tài liệu tham khảo...................................................................4
1.2.1. Tài liệu tham khảo là bài báo đăng trong tạp chí, bài đăng trong một
quyển sách..................................................................................................................4
1.2.2. Tài liệu tham khảo là sách, Luận văn, báo cáo.............................................4
1.2.3. Nội dung và hình thức quyển tóm tắt Luận văn...........................................5
1.2.4. Về nội dung..................................................................................................5
1.2.5. Về hình thức.................................................................................................5
1.2.6. Trích yếu Luận văn......................................................................................6
1.2.7. Những thay đổi trong quá trình đào tạo........................................................6
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................8
2.1. Mục tiêu.........................................................................................................8
2.2. Nội dung.........................................................................................................8
2.2.1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da...................................................8
2.2.2. Dịch tễ học...................................................................................................9
2.2.3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng...............................................................9
2.2.4. Diễn biến....................................................................................................14
 2.2.5. Điều trị bỏng..............................................................................................16
2.2.6. Điều trị toàn thân phối hợp........................................................................22
2.2.7. Dự phòng...................................................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................24
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................25
KẾT LUẬN........................................................................................................26
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................27
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

BN Bệnh nhân

BS Bác sĩ

BV Bệnh viên

RHM Răng hàm mặt

YDS Đại học Y Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

YHCT Y học cổ truyền

YTCC Y tế công cộng

 ii

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

Blood Máu

Traditional medicine Y học cổ truyền

Yang Dương

Yin Âm
 iii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng phân loại diện tích da của trẻ < 5 tuổi........................................12

Bảng 2.2: Các mức độ sốc do bỏng.....................................................................18

 iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Phân loại diện tích da của trẻ < 5 tuổi.............................................12

Biểu đồ 2.2: Các mức độ sốc do bỏng.................................................................19

 v

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1: Công thức con số 9.....................................................................11

Công thức 2.2: Công thức Evans.........................................................................17

Công thức 2.3: Công thức Brooke.......................................................................18

 vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1: Cấu tạo lớp da.......................................................................................8

Hình 2.2: Sơ đồ cách tính diện tích bóng theo "Công thức con số 9"..................11

Hình 2.3: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng...............................................23

Hình 2.4: Các tổn thương tiến triển.....................................................................23

 vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Globocan 2020, ung thư vú là loại ung thư có tỷ lệ mắc phải cao nhất ở
phụ nữ và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi tại các nước
trên thế giới. Hằng năm có hơn 2.000.000 phụ nữ được chẩn đoán là ung thư
vú. Ở Việt Nam, ung thư vú là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu do ung thư. Khi được phát hiện và điều trị sớm, ung thư vú
thường có thể chữa được.
Ung thư vú xảy ra khi các tế bào bình thường trong vú thay đổi và tăng sinh
không kiểm soát. Một số trường hợp người bệnh có thể phát hiện bệnh khi tự
sờ thấy khối u ở vú. Ung thư vú phổ biến ở phụ nữ nhưng nam giới cũng có
thể mắc bệnh. Bệnh ung thư vú mang tính chất gia đình, nghĩa là khi người
trong gia đình có bệnh ung thư vú thì các thành viên có cùng quan hệ huyết
thống sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn
Tầm soát thường phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, khi đó cơ hội điều trị
thành công càng cao. Việc phát hiện và điều trị sớm ung thư vú giúp cải thiện
khả năng sống vì khối u vú có thể được loại bỏ trước khi nó di căn. Ngoài ra,
có những phương pháp điều trị sớm có thể ngăn tế bào ung thư vú phát triển
nếu đã di căn đến các cơ quan khác.
Nếu bạn sờ thấy khối u trong vú, hãy đi khám bệnh ngay lập tức. Các khối u ở
vú có thể do các tình trạng không phải ung thư gây ra. Nhưng bạn nên kiểm
tra ngay nếu phát hiện khối u.
 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ

1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.1.1. Dịch tễ học

Ung thư vú là ung thư thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ
nhiều nước công nghiệp Âu Mỹ.Hằng năm có hơn 2.000.000 phụ nữ được
chẩn đoán ung thư vú. Ung thư vú có xuất độ cao nhất ở các nước công
nghiệp Bắc Mỹ, Châu Âu và Châu Đại dương với 80.3-94,1/100.000 phụ nữ.
Xuất độ này thấp hơn ở các nước Đông Âu,Nam Mỹ,Nam Phi và Tây Á với
45,3-56,8/100.000 phụ nữ. Trung Phi, Trung Á, Nam Á có xuất độ ung thư vú
thấp nhất,25,9-27,9/100.000 phụ nữ.

Tại Việt Nam,theo Globocan 2018, xuất độ ung thư vú là 26,4/100.000 và

tử suất là 10,5/100.000 phụ nữ.

Tỉ lệ ung thư vú ở nam giới là 1% so với nữ giới.

Tỉ lệ tử vong do ung thư vú cũng thay đổi theo từng vùng trên thế giới. Tỉ
lệ này có khuynh hướng giảm ở các nước phát triển nhờ vào tầm soát phát
hiện sớm và điều trị hiệu quả.

1.1.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống, tiền căn

Nguy cơ ung thư vú gia tăng theo tuổi. Nguy cơ mắc ung thư vú suốt đời
(tích lũy từ lúc sinh đến khi chết) là 12,4%. Ở các nước Âu - Mỹ đa số ung
thư vú được chẩn đoán sau 50 tuổi với đỉnh là 50-59 tuổi. Phụ nữ Châu Á có
mô tuyến vú thường dày đặc hơn, đỉnh tuổi mắc cũng sớm hơn các nước Âu –
Mỹ 1 thập niên.
 3

Béo phì sau mãn kinh làm tăng nguy cơ mắc và tử vong do ung thư vú.Ở
những phụ nữ này, nồng độ estrogen trong cơ thể cao hơn người bình thường
do có sự gia tăng chuyển đổi androgen thành estrogen ở mô mỡ ngoại biên.

Các yếu tố khác như hút thuốc lá, uống rượu cũng làm tăng nguy cơ.

Tiền căn xạ trị vùng ngực trước 30 tuổi làm tăng nguy cơ ung thư vú. Xạ trị
sau 30 tuổi không thấy tăng nguy cơ. Thời gian trung bình từ khi tiếp xúc với
tia xạ đến khi phát triển thành ung thư vú thường lớn hơn hoặc bằng 15
năm.Trong 15 năm đầu sau xạ,nguy cơ ung thư vú chỉ cao gấp 2 lần,nhưng
sau 15 năm thì nguy cơ gia tăng đáng kể (RR = 13,6).

Tiền sử bị bệnh lý tuyến vú như tăng sản ống tuyến vú không điển hình,
carcinom tiểu thùy tại chỗ làm tăng nguy cơ bị ung thư bên vú còn lại cao hơn
dân số chung.

Các yếu tố liên quan đến nội tiết

Nguy cơ ung thư vú tăng ở người có kinh sớm (<12 tuổi), mãn kinh
muộn(>55 tuổi) hay điều trị nội tiết thay thế lam tăng thời gian tiếp xúc với
estrogen. Có kinh trễ hơn 1 tuổi làm giảm 5% nguy cơ. Mãn kinh trễ hơn 1
năm, nguy cơ tăng thêm 1%.

Không sinh con, hay sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi cũng làm tăng
nguy cơ. Quá trình mang thai làm tế bào tuyến vú biệt hóa đầy đủ giúp hạn
chế sự phát sinh ung thư vú.

Không cho con bú, làm cho chu kỳ buồng trứng hoạt động sớm trở lại cũng
là yếu tố nguy cơ. Mỗi 12 tháng cho con bú làm giảm 4,3% nguy cơ.

Yếu tố liên quan đến di truyền

Phụ nữ mang đột biến gen BRCA1,BRCA2 có nguy cơ cao bị ung thư vú
và ung thư buồng trứng. Ung thư vú liên quan đến đột biến gen BRCA chiếm
5-10% tất cả ung thư vú.Nguy cơ ung thư vú tích lũy đến 70 tuổi khi mang
 4

gen BRCA1 và BRCA2 đột biến lần lượt là 57% và 40%. Đến 80 tuổi, nguy
cơ lần lượt là 72% và 69%.

Các đột biến gen khác có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư vú như TP53,
PTEN chiếm <1% các trường hợp.

Ngoài các đột biến gen đã biết,tiền sử gia đình mắc ung thư vú cũng làm
tăng nguy cơ.

1.2. Cách trình bày tài liệu tham khảo

1.2.1. Tài liệu tham khảo là bài báo đăng trong tạp chí, bài đăng trong một
quyển sách

Tên tác giả hoặc cơ quan phát hành.

Năm xuất bản (đặt trong ngoặc đơn).

“Tên bài báo”. [Tên bài báo không in nghiêng và đề trong ngoặc kép].

Các số trang.

Ví dụ:

[44]Trần Thiện Trung (2002). “Điều trị viêm dạ dày – tá tràng do H.pylory”. Tạp
chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 3 (8), tr.13-18.

1.2.2. Tài liệu tham khảo là sách, Luận văn, báo cáo

Tên tác giả hoặc cơ quan phát hành.

(Năm xuất bản).

Tên sách, Luận văn, báo cáo (in nghiêng).

Nhà xuất bản.

Nơi xuất bản.

Số tái bản.
 5

Trang [TLTK tiếng Việt viết tắt tr.20-30. Hoặc TLTK tiếng Anh viết tắt pp.20-
30].

Chú ý: Nếu tài liệu dài hơn 1 dòng thì trình bày dòng thứ hai lùi vào trong 1cm
so với dòng thứ nhất.

Ví dụ:

[3] Nguyễn Hữu Đống, Đào Thanh Bằng (1997). Đột biết- cơ sở lý luận và ứng
dụng. Nxb Nông nghiệp. Hà Nội, tr.45-60.

[30] Institute of Economies (1998), Analysis of Expenditure Pattern of Urban

Households in Vietnam, Department of Economics Economic- Research Report.
Hanoi, pp 345-350.

1.2.3. Nội dung và hình thức quyển tóm tắt Luận văn

1.2.4. Về nội dung

Tóm tắt Luận văn cần phải phản án trung thực kết cấu, bố cục và những nội dung
chính của Luận văn. Nội dung tóm tắt Luận văn phải được trình bày theo trình tự.
Giới thiệu Luận văn: Đặt vấn đề: Tính cấp thiết của đề tài: Những đóng góp mới
của Luận văn: Bố cục của Luận văn: Chương 1: Tổng quan tài liệu: Chương 2: Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu; Chương 3: Kết quả nghiên cứu; Chương 4: Bàn
luận; Kết luận và kiến nghị.

Riêng phần kết luận và kiến nghị không được viết dưới dạng tóm tắt mà phải ghi
đầy đủ toàn văn kết luận và kiến nghị của Luận văn.

1.2.5. Về hình thức

Tóm tắt Luận văn phải được in chụp với số lượng ít nhất 50 bản trở lên, kích
thước 140x210mm (khổ giấy A4 gấp đôi). Tóm tắt Luận văn phải được trình bày rõ
ràng, mạch lạc, sạch sẽ, không được tẩy xóa. Đánh số các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình
vẽ phải có cùng số thứ tự như trong Luận văn.

Tóm tắt Luận văn được trình bày nhiều nhất trong 24 trang, in trên 2 mặt giấy:
Kiểu chữ Times New Roman 11 của hệ soạn thảo Windword hoặc tương đương.
 6

Mật độ chữ bình thường, chế độ dẫn dòng là Exactly 17pt. Lề trên, lề dưới, lề phải,
lề trái đều là 2cm. Các bảng, biểu trình bày theo chiều ngang khổ giấy thì đầu bảng
là lề trái của trang. Số trang được đánh ở giữa lề trên của mỗi trang giấy.

Hình thức và nội dung bìa 1, bìa 2 và bìa 3 của tóm tắt Luận văn xem phần phụ
lục 6.7.

1.2.6. Trích yếu Luận văn

1.2.6.1. Yêu cầu

Bản trích yếu cần phản ánh trung thực và khách quan những nội dung chính của
Luận văn, cần phải diễn đạt chính xác, ngắn gọn, súc tích và sử dụng các thuật ngữ
đã được tiêu chuẩn hóa.

Bản trích yếu Luận văn không dài quá 2 trang giấy A4.

Phần kết quả của Luận văn dài khoảng 200-300 chữ.

1.2.6.2. Cấu trúc của bản trích yếu

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN

a). Phần mở đầu:

+ Họ tên NCS.

+ Tên đề tài Luận văn.

+ Chuyên ngành: Mã số.

+ Người hướng dẫn (chức danh khoa học, học vị).

+ Cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.HCM.

b). Phần nội dung:

+ Mục đích và đối tượng nghiên cứu.

+ Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng.

+ Các kết quả chính và kết luận.

Cuối bản trích yếu có chữ ký của NCS và người hướng dẫn.
 7

1.2.7. Những thay đổi trong quá trình đào tạo

Thay đổi đề tài Luận văn: trong nửa thời gian đầu đào tạo NCS (phụ lục 16).

Bổ sung hoặc thay đổi người hướng dẫn: chậm nhất một năm trước khi hết hạn
(Phụ lục 18).

Chuyển cơ sở đào tạo: thời gian học tập còn ít nhất một năm.

Gia hạn thời gian học tập NCS: trước khi hết hạn ba tháng. (Phụ lục 17).

Tất cả những thay đổi trên NCS phải làm đơn xin phép với lý do chính đáng và
trong đơn phải có ý kiến của người hướng dẫn và bộ môn quản lý NCS.
 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1. Mục tiêu

1. Phân tích dược triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo độ sâu của bỏng.

2. Trình bày được cách sơ cứu và đều trị bỏng và di chứng.

2.2. Nội dung

Bỏng là một tổn thương tại chỗ của da chủ yếu hay gặp là do nhiệt, nhưng biểu
hiện bệnh lý lại là toàn thân (do đó người ta còn gọi là bệnh bỏng). Những trường
hợp bỏng rộng, sâu thường đe dọa đến tính mạng, nhất là ở trẻ em dễ có nguy cơ tử
vong do rối loạn nước, điện giải cấp tỉnh và nhiễm độc, hoặc nếu qua được thì cong
để lại di chứng.

2.2.1. Đặc điểm giải phẫu và tổ chức học của da

- Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, chiếm 15% trọng lượng thể trạng và bao
phủ toàn cơ thể. Bình thường diện ích da người lớn, người Việt Nam khoảng 1.5 m 2
da.

- Da có nhiều chức năng: Làm ấm cơ thể, tạo cảm giác và bảo vệ cơ thể.

Hình 2.1: Cấu tạo lớp da

 9

Trong cấu tạo lớp da hình 1 chỉ có lớp biểu bì là có khả năng tái sinh thực sự.
Khi da bị tổn thương thì hàng rào bảo vệ bên ngoài bị hư hại và môi trường bên
trong cong bị biến đổi theo. Có thể sự biến đổi này rất nặng nề, phức tạp.

2.2.2. Dịch tễ học

- Bỏng nhiệt xuất hiện từ khi con người biết tạo ra lửa, sử dụng lửa.

- Khoảng 5665 trước công nguyên khi con người biết làm ra đồ gốm và dùng nồi,
ấm bằng sành, sứ để đun nấu, bỏng do nhiệt ướt bắt đầu xuất hiện...

- Tai nạn, hỏa hoạn, thiên tai (núi lửa)... gây ra bỏng là thường xuyên, khi mà nền
công nghiệp quay càng phát triển thì nguy cơ bỏng càng xuất hiện nhiều hơn.

Bỏng do tai nạn sinh hoạt thường chiếm 60 - 65%, đứng thứ hai là bỏng do tai
nạn lao động.

Tác nhân gây bỏng chủ yếu là do nhiệt: Theo Lê Thế Trung bỏng do nhiệt ướt
chiếm 39 - 61%, nhiệt khô 27 - 49%.

- Việc điều trị bỏng thì đầu tiên chỉ chú ý đến việc dùng loại thuốc gì đó để bôi,
đắp lên vết bỏng, chứ chưa có quan tâm đến hồi sức phòng chống sốc bỏng. Đến khi
có sự phát hiện của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh thì chủ yếu là dùng kháng sinh
đắp, bôi lên vết bỏng.

- Vấn đề hồi sức bỏng được quan tâm nhiều nhất từ trong chiến tranh thế giới thứ
2 (1939 - 1945): Đặc biệt là bù lại khối lượng định truyền ngay trong những ngày
đầu.

- Việc phẫu thuật bỏng cũng đã đặt ra khi vết bỏng sâu, khó liền sẹo hoặc di
chứng của bỏng cũng là những đều được nghiên cứu, thực hành và ngày càng có
nhiều đến bộ trong lĩnh vực này.

2.2.3. Đánh giá mức độ tổn thương bỏng

Bỏng là một loại tổn thương đặc biệt do các yếu tố lý hóa gây nên, tổn thương da
là chủ yếu và những rối loạn tổn thương phức tạp toàn thân.
 10

Đánh giá mức độ tổn thương bỏng là xác định tình trạng nặng nhẹ của bệnh, dựa
vào 5 định luật sau:

2.2.3.1. Tác nhân gây bỏng

- Có rất nhiều tác nhân gây bỏng: Mức độ huỷ hoại của tác nhân càng mạnh, thời
gian tiếp xúc với tác nhân càng lâu thì bỏng càng nặng.

- Nhiệt độ cao đến 450C đã đe dọa tổn thương da, khoảng 550C thương tổn bỏng
còn có thể hồi phục, trên 650C da đã bị hoại tử.

a). Bỏng nhiệt

- Bỏng nước sôi.

- Bỏng do lửa cháy.

- Bỏng do kim loại nóng chảy, nung đỏ...

Điện thế cao, ra lửa điện gây tổn thương bỏng tại chỗ và gây ra những rối loạn về
thể dịch.

- Một số yếu tố vật lý như nắng hè, tia hồ quang, tia x, ra phóng xạ tác dụng
mạnh kéo dài xẽ gây bỏng và rối loạn cấu tạo của da.

b). Bỏng hóa chất

- Axit mạnh pH dưới 4, kiềm mạnh pH trên 10, phospho trắng làm bỏng tại chỗ
và gây nhiễm độc toàn thân.

c). Bỏng do vôi tôi nóng

Vừa do nhiệt vừa do hóa chất (kiềm).

2.2.3.2. Vị trí bị bỏng

Cùng một tác nhân chung gây bỏng, ở những vị trí khác nhau trên cơ thể lại có
mức độ nặng nhẹ khác nhau, bỏng nặng là ở những chỗ da mỏng những vùng dễ
nhiễm trùng, những nơi có chức năng quan trọng. Ví dụ như đầu mặt cổ, nách, bàn
ngón...
 11

2.2.3.3. Thể tạng bệnh nhân

Cùng một hoàn cảnh bị bỏng như nhau như bệnh nhân là trẻ em, người già yếu,
người có bệnh mãn tính như tim mạch, tiết niệu... sẽ nặng bơn.

2.2.3.4. Diện tích vết bỏng

- Diện tích vết bỏng được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa bề mặt của nó với bề
mặt da toàn thân. Như vậy, bỏng càng rộng thi càng nặng.

- Người lớn bỏng trên 20% là nặng, bỏng trên 30% là rất nặng.

- Trẻ em bỏng trên 10% là nặng, trên 20% là bỏng rất nặng.

Có nhiều cách tính diện tích vết bỏng, thường dùng 3 công thức sau:

a). Công thức con số 9

Người ta chia diện tích da trên cơ thể bệnh nhân thành những phần tương đối
bằng nhau, mỗi phần đó chiếm khoảng 9% diện tích da toàn thân, những phần da
nhỏ hơn thì dùng các số 1, 3, 6%.

Hình 2.2: Sơ đồ cách tính diện tích bóng theo "Công thức con số 9"

- Đầu (3) mặt (3) cổ (3).............9%

- Chi trên (3 + 3 + 3) x 2..........9 + 9

- Thân trước...............................9 + 9

- Thân sau..................................9 + 9

- Da vùng sinh dục.....................1%

 12

- Chi dưới (9 + 9) x 2..................9 + 9 +9 +9

Công thức 2.1: Công thức con số 9

Công thức này áp dụng cho bệnh nhân là người lớn và trẻ lớn > 5 tuổi, diện bỏng
rộng, bỏng đồng đều.

20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
- Trẻ sơ - Trẻ < 6 - 6 - 12 - 12 - 24 - 2 - 3 tuổi - 3 - 4 tuổi - Trẻ 5 tuổi
sinh tháng tháng tháng

Diện tích da ở ĐMC Diện tích da ở chi dưới

Biểu đồ 2.1: Phân loại diện tích da của trẻ < 5 tuổi

- Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ (ĐMC) và
chi dưới có sự không tương xứng, tùy theo tuổi.

Bảng 2.1: Bảng phân loại diện tích da của trẻ < 5 tuổi

Diện tích da ở
Tuổi Diện tích da ở chi dưới
ĐMC

- Trẻ sơ sinh 15 % 12 %

- Trẻ < 6 tháng 14 % 13 %

- 6 - 12 tháng 13 % 14 %

- 12 - 24 tháng 12 % 15 %

- 2 - 3 tuổi 11 % 16%

- 3 - 4 tuổi 10 % 17 %

- Trẻ 5 tuổi 9% 18 %
 13

b). Công thức con số 3

Được áp dụng theo cách tính cơ bản của công thức số 9 nhưng được chia nhỏ ra
cho phù hợp và cách tính được nhanh chóng - cách xác định như sau:

1 %: Da bộ sinh dục ngoài, da mu tay, mu chân...

3 %: Da một bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1 cẳng tay, 1
cánh tay...

6 %: 1 cẳng chân, da ở 2 mông.

9 %: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa trên, đó thể là nửa
dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc sau...

18 %: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau.

* Công thức lòng bàn tay: Người ta quy ước lòng bàn tay là 1% diện tích da toàn
thân.Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ ra rác nhiều vị trí (hiện nay ít áp
dụng).

* Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện bỏng chính xác
bao nhiêu cm2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và từ đó tính được %
diện bỏng.

2.2.3.5. Độ sâu tổn thương bỏng

Độ sâu của bỏng là tổn thương giải phẫu trên bề dày của da do bỏng gây nên.
Như vậy tổn thương càng sâu thì bỏng càng nặng.

Có nhiều cách chia độ sâu của bỏng, thường dùng cách chia làm 5 độ.

- Độ I: Chỉ tổn thương phần ngoài lớp thượng bì. Vết bỏng nóng rát đỏ và khô,
sau vài ngày thâm lại độ một tuần lễ xe bong ra, da có màu trắng, cuối cùng khỏi
hẳn không có sẹo.

- Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì. Vết bỏng có các
phổng nước, khi có phổng nước vỡ hay trượt da thi nền vết bổng nhẵn đỏ luôn luôn
ướt. Khi khỏi có sẹo màu hồng, mềm mại, lông van còn. Bỏng độ II với diện tích
rộng toàn thân có sốc bỏng.
 14

- Độ III: Tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3 nông, trong
các nang lông là độ 3 sáu. Tình trạng toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ vết bỏng
hoại tử không hoàn toàn, hoại tử khô thì như miếng thịt bị nướng dở, hoại tử ướt
trông như miếng thịt luộc dở, nền vết bỏng loang lổ như mặt bàn đá hoa, khi khỏi để
lại sẹo trắng, cứng, lông không còn, màu sắc da thay đổi.

- Độ IV: tổn thương bỏng vào đến lớp Hạ bì. Toàn thân như bỏng độ II. Tại chỗ
là tình trạng hoại tử hoàn toàn hoại tử khô hay ướt. Khi khỏi sẹo bỏng độ 4 co cứng,
răn rúm.

- Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương ở bên trong, quan hệ giữa
diện tích và độ sâu của bỏng được frank nêu lên thành số liệu, gọi là chỉ số frank,
mỗi đơn vị của chỉ số này bằng 1% bỏng nông (độ 2, 3 nông) và 0,33% bỏng sâu
(độ 3, sâu 4).

2.2.4. Diễn biến

Bỏng là một bệnh vì tổn thương tại chỗ gây ra nhiều rối loạn toàn thân nặng nề
và diễn biến rất phức tạp. Một trường hợp bỏng với mức độ trung bình diễn biến
thường trải qua 4 giai đoạn.

2.2.4.1. Sốc bỏng

Sốc bỏng xảy ra trên một bệnh nhân bỏng nặng, điển hình sau giờ thứ sáu, kéo
dài đến 48 hay 72 giờ sau do các nguyên nhân lãm giãn mạch.

- Đau rát tại chỗ gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương.

- Mất huyết tương vì thoát dịch qua vết bỏng.

- Tái hấp thu các chất độc nội sinh của vết bỏng.

Dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm:

- Nạn nhân có tình trạng kích thích vật vã, khát nước.

- Mạch nhanh huyết áp giảm, nhịp thở nhanh nông.

- Số lượng nước tiểu ít hay vô niệu, tỷ trọng nước tiểu tăng.

- Xét nghiệm:
 15

- Điện giải đồ: Na+, Cl- giảm; K+ tăng.

- Ure máu và Créatinin tăng.

- Albumin niệu tăng.

2.2.4.2. Nhiễm độc cấp và nhiễm khuẩn

Nhiễm độc cấp xảy ra ở ngày thứ 3 thứ 4 sau bỏng, tiếp theo là tình trạng nhiễm
khuẩn kéo dài khoảng 2 tuần lễ, do các nguyên nhân sau:

- Các chất độc có từ vết bỏng thâm nhập vào máu.

- Bội nhiễm tại chỗ vết bỏng trước và trong quá trình điều trị.

- Giảm sút chức năng chống, thải độc và chống nhiễm khuẩn.

Biểu hiện lâm sàng:

- Da xanh tái, toàn thân có dấu hiệu mất nước, sốt cao.

- Suy thận cấp.

- Thiểu niệu rồi vô niệu.

- Urê máu tăng, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu cao.

- Tại chỗ các vết bỏng có mủ.

2.2.4.3. Suy mòn và biến chứng

Tình trạng suy mòn bắt đầu từ tuần lễ thứ hai vì các lý do sau:

- Mất nhiều protein qua các vết bỏng.

- Bệnh nhân ăn ít, ngủ kém, chuyển hóa dị hóa chiếm ưu thế.

- Rối loạn thứ phát các cơ quan và toàn thân.

Xuất hiện nhiều biến chứng:

- Viêm thận cấp rồi chuyển thành viêm thận mãn tính.

- Viêm nhiễm đường hô hấp, viêm phế quản, viêm phổi.

- Chảy máu đường tiêu hóa.

 16

- Làm tái phát các bệnh sẵn có trước khi bị bỏng như lao, bệnh tim.

2.2.4.4. Hồi phục

Qua giai đoạn suy mòn, toàn thân hồi phục dần, vết bỏng thành sẹo.

2.2.5. Điều trị bỏng

2.2.5.1. Tại cơ sở (sơ cứu)

- Loại trừ ngay tác nhân gây bỏng.

- Dùng các loại dịch, thuốc để rửa, trung hoà tại vết bỏng như: Dùng nước muối
sinh lý, hoặc dung dịch Natribicarbonat để rửa bỏng axit...

- Cho uống nước, tốt nhất là oresol.

- Dùng thuốc là dịu mát da, tốt nhất là ngàm, đắp nước lạnh lên chi thể bị bỏng.

- Dùng thuốc giảm đau, gửi lên tuyến trên.

2.2.5.2. Tại tuyến huyện

- Dùng thuốc giảm đau.

- Cắt lọc sơ bộ nốt phỏng, băng bỏng.

- Truyền dịch hoặc cho uống Oresol, dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

Trường hợp nặng: Chuyển tuyến trên.

2.2.5.3. Tại cơ sở tuyến tính (hoặc cơ sở điều trị bỏng)

Điều trị bỏng nặng.

a). Phòng chống sốc bỏng

Giảm đau và an thần:

* Tại chỗ:

- Chọn để dùng thuốc nào đó có tác dụng mát, dịu da, không kích ứng, không
nhiễm trùng.

- Tốt nhất hiện nay nên dùng dung dịch Cooktailytiques.

 17

- Tốt nhất là dùng khăn tẩm nước lạnh đắp lên vết bỏng.

- Hiện nay thường dùng mỡ, bọt Panthenol, Silliverin, Pochisan... để bôi lên vết
bỏng

* Toàn thân:

Dùng thuốc giảm đau toàn thân: Có thể dùng đường uống, thụt hậu môn, bơm
qua sonde dạ dày, hoặc dùng đường tĩnh mạch.

Dung dịch Đông miên.

- Aminazin 25 mg 1 ống.

- Dolacgan 100 mg 1 ống.

- Pipolphen 50 mg 1 ống.

- Nước cất vừa đủ 20 ml.

Tiêm tĩnh mạch giờ đầu 4 ml sau đó cứ cách 1 giờ tiêm tĩnh mạch một lần 2 ml.

Phải dùng cho bệnh nhân giảm đau liên tục. Đối với trẻ em nên thận trọng không
dùng Dolaogan, liều lượng pha loãng gấp 2 lần người lớn, nếu có suy hô hấp, tăng
vết đờm rãi, cho thêm 1 ống Atropin 0,25mg.

Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn :

- Số lượng và thành phần dịch truyền:

Người lớn: Có thể áp dụng cách tính như sau:

* Áp dụng theo công thức Evans: Theo công thức này thì số lượng dịch truyền
tổng thể trong một ngày là:

Điện giải = 1 ml x Pkg x S%.

M= Dung dịch keo = 1 ml x Pkg x S%.
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
Công thức 2.2: Công thức Evans

Trong đó:

- P là cân nặng bệnh nhân, S là số % diện tích bị bỏng.

 18

- Điện giải: Là dung dịch Natriclorua 0,9%.

- Dung dịch keo: Máu, Plasma hay dịch thay thế...

Qua cách tính này ta thấy số lượng trên dung dịch keo bằng với điện giải, trên
thực tế của quá trình điều trị những nạn nhân bỏng trong những năm chiến tranh
Thế giới thứ hai cho thấy dịch mất đi qua vết bóng chủ yếu là dung dịch nước và
điện giải. Do đó tác giả Brooke đề nghị như sau:

* Công thức Brooke:

Điện giải = 1,5 ml x Pkg x S %

M= Keo = 0,5 x P kg x S %
Dung dịch Glucoza 5 % = 2000 ml.
Công thức 2.3: Công thức Brooke

* Công thức Baxter (Mỹ): M = 4 ml dung dịch Ringer lactac x Pkg x S%.

Trẻ em:

* Số lượng dịch truyền:

- Thường áp dụng truyền 120 - 150 ml/kq/24h.

Bảng 2.2: Các mức độ sốc do bỏng

Tuổi sốc nhẹ (ml) sốc vừa (ml) sốc nặng (ml)

< 12 tháng 750 1000 1250

1 - 2 tuổi 1500 2000 2500

3 - 6 tuổi 2000 2500 3000

7 - 14 tuổi 2500 3000 4000

> 1 5 tuổi 3000 5000 6000

 19

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0
< 12 tháng 1 - 2 tuổi 3 - 6 tuổi 7 - 14 tuổi > 1 5 tuổi

sốc nhẹ (ml) sốc vừa (ml) sốc nặng (ml)

Biểu đồ 2.2: Các mức độ sốc do bỏng

* Thành phần dịch trên:

- 1/3 là dung dịch NaCl 0,9 %.

- 1/3 là dung dịch glucoza 5 %.

- 1/6 là dung dịch kiềm NaHCO3 1,4%.

- 1/6 là dung dịch keo (máu, Plasma...)

* Cách truyền dịch:

- Phải chọn ngay 1 hoặc 2 tĩnh mạch, tốt nhất là bộc lộ tĩnh mạch, để đảm bảo
truyền dịch trong 8 giờ đầu truyền hết 1/2 số lượng dịch. Số còn lại chia đều huyện
trong những giờ sau: Đây là số lượng dịch truyền ngày đầu sau bỏng. Ngày hôm sau
tùy theo anh trạng mà có thể tăng hay giảm.

+ Ưu tiên truyền điện giải trước.

+ Nếu bệnh nhân còn tỉnh táo, có thể giảm bớt dịch truyền bằng cách cho người
bệnh uống nước hoa quả tốt nhất là cho uống Oresol.

+ Phải đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ để
điều chỉnh dịch truyền cho phù hợp.
 20

+ Nếu số lượng nước tiểu ít, urê máu tăng... (có dấu hiệu suy thận) thì không nên
truyền máu, plasma. Thay vào đó cho quyền dung dịch glucoza ưu trương hoặc
maniton, thuốc lợi tiểu...

+ Nếu Kali máu tăng, dùng dung dịch ngọt ưu trương + Insulin, đồng thời cho
lợi tiểu, kiềm...

+ Nếu vô niệu thì chuyển chạy thận nhân tạo.

2.2.5.4. Xử trí vết bỏng

Là việc làm rất cần thiết để điều trị vết bỏng. Có những phương pháp xử trí theo
các bước sau:

a). Cắt lọc vết bỏng

- Phải coi như một cuộc mổ thật sự. Vì vậy phải đảm bảo vô trùng và trừ đau tốt.

- Chỉ cắt lọc vết bỏng khi đã qua khỏi tình trạng sốc.

- Cắt lọc loại bỏ hết các nốt phỏng nước, các lớp da bị bong ra còn dính vào nền
vết bỏng.

- Rửa sạch bằng nước muối sinh lý.

b). Bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng

- Các loại thuốc này cần đảm bảo điều kiện sau:

+ Có tính sát trùng.

+ Không độc, không gây kích ứng da.

+ Có tính thấm hút.

+ Che phủ ngăn cách vết bỏng và môi trường bên ngoài.

+ Kích thích phát triển vết thương, tổ chức da mới.

- Các loại thuốc hiện đang sử dụng:

+ Theo cổ truyền: Dùng cao nhừ, cao sim, dầu cá, mỡ kháng sinh, mỡ trăn, B 76...
đến nay vẫn áp dụng có hiệu quả nhưng không chắc chắn. Tùy theo từng bệnh
nhâăn, từng giai đoạn, thể trạng, điều kiện...
 21

+ Hiện nay người ta dùng một số loại màng sinh học để dán đắp vào vết bỏng
với mục đích: Che kín vết bỏng là thay đổi môi trường vết bỏng giúp cho liền da
nhanh hoặc kích thích tổ chức da mới: Da ếch, màng rau thai đã được áp dụng từ
những năm 1980 trở về trước và về sau đến nay vẫn được áp dụng với điều kiện
phải được bào chế, bảo quản tuyệt đối vô trùng, vật liệu này có thể được bào chế
rộng rãi ở các cơ sở điều trị.

- Mỡ, màng Pochisan của khoa, bộ môn Dược lý Trường đại học Y khoa Hà Nội
và Viễn hóa Trung ương.

- Màng sinh học vinachitin của Viện trang thiết bị các công trình Bộ Y tế... đã có
nhiều kết quả tốt đẹp trong việc rút ngắn thời gian điều trị, nhanh liền, sẹo mềm
mại, nhiều trường hợp không phải vá da.

+ Ở Trung Quốc đang áp dụng trung bì da lợn, có kết quả tốt. Nhiều nước đang
học hỏi kinh nghiệm và sử dụng. Trung quốc đã xuất khẩu nhiều sản phẩm của da
lợn trong điều trị bỏng. Hiện nay ở Việt Nam đã và đang sử dụng loại da này theo
cách làm của Trung Quốc.

2.2.5.5. Việc băng bỏng

- Tốt nhất là trong hai, ba ngày đầu nên băng kín, băng ép để hạn chế thoát dịch,
huyết tương và che kín vết bỏng.

- Những ngày sau nên để hở, nhưng phải đảm bảo vô khuẩn không bị nhiễm
khuẩn chéo.

- Nếu dùng màng sinh học Vinachitin, Pochisan thì không phải băng.

2.2.5.6. Phải đặt tư thế của chi khớp, các nếp gấp trong tư thế chống co dính

- Ở cổ phải để cổ ngửa.

- Ở nách phải để dạng ra.

- Ở khuỷu để khuỷu duỗi.

- Ở gối để gối duỗi thẳng.

- Ở cổ chân, các bàn ngón phải để duỗi và tách riêng từng ngón...
 22

2.2.5.7. Vá da

- Vá da sớm: áp dụng cho những bỏng sâu khó liền da, nếu để liền sẹo thì cũng
lâu và khó khăn hơn trong việc chăm sóc và điều tra nhất là bỏng rộng và sâu.
Thường từ tuần lễ thứ 3 trở đi để lâu thì thường vết bỏng sơ hóa, vá da kém hiệu
quả.

- Vá da muộn: áp dụng cho những di chứng của bỏng như sẹo co dính, dính ngón,
sẹo lồi, sẹo xấu...

2.2.6. Điều trị toàn thân phối hợp

2.2.6.1. Dinh dưỡng

Đây là vấn đề quan trọng. Cần phải chú ý ngay từ đầu nhất là bệnh nhân bỏng
nặng.

- Đảm bảo ăn uống tốt; nếu không ăn được, phải bơm thức ăn qua sonde dạ dày.

- Có thể phải truyền máu, đạm tùy theo thể trạng bệnh nhân.

2.2.6.2. Kháng sinh

* Giai đoạn đầu dùng kháng sinh có phổ rộng, chú ý kể cả SÁT.

* Giai đoạn sau: Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

2.2.6.3. Điều trị các biến chứng

- Viêm phổi do nằm lâu.

- Dùng thuốc điều hòa tìm mạch.

- Phòng viêm loét đường tiêu hóa: cho uống Bismuth, Cimetidine...

- Phòng chống co giật... bằng thuốc an thần.

2.2.7. Dự phòng

2.2.7.1. Tuyên truyền phòng tránh tai nạn do bỏng

+ Trong sinh hoạt gia đình: Từ việc xắp xếp nội thất, bếp điện, ga, phích nước,
đồ dùng nấu ăn...
 23

+ Trong lao động: đề phòng các vụ cháy do xăng dầu, do điện, hóa chất...

2.2.7.2. Xử lý và kịp thời chuyển tuyến điều trị cho phù hợp

Hình 2.3: Các ký hiệu dụng trong ghi chép Bỏng

Hình 2.4: Các tổn thương tiến triển

 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 25

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Trích dẫn tài liệu dùng Cross Ref

- Trích dẫn bảng (Bảng 2 .1, Bảng 2 .2)

- Trích dẫn hình (Hình 2 .1, Hình 2 .3, Hình 2 .4)
- Trích dẫn công thức (Công thức 2 .1, Công thức 2 .2, Công thức 2 .3)
- Trích dẫn biểu đồ (Biểu đồ 2 .1, Biểu đồ 2 .2)
- Trích dẫn mục heading (Mục 2.2.3., Mục 2.2.5.)
- Trích dẫn tài liệu tham khảo: [1], [5], [9].
 26

KẾT LUẬN
 27

KIẾN NGHỊ
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Phạm Lê An (2013), "Y Học Gia Đình", nhà xuất bản Y Học Tp. Hồ Chí
Minh,pp. tr. 35-40.

[2] Bộ môn Tin học, Khoa Khoa Học Cơ Bản, Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
(2013), "Giáo trình Tin học nâng cao dành cho bác sĩ CK2, NCS",pp. tr.
28-32.

[3] Nguyễn Chấn Hùng, Ung thư vòm hầu, in Ung thư học Lâm Sàng1986, Đại
học Y dược TP Hồ Chí Minh. p. tr. 108-115.

[4] Nguyễn Sỹ Huyên, Trần Thống (1998), Máy tạo nhịp tim: cơ bản và thực
hành. Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, số 16, pp. tr. 6-9.

[5] Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), "Loãng xương nguyên phát, Bệnh học cơ xương
khớp nội khoa", nhà xuất bản Y Học,pp. tr. 274-285.

[6] Nguyễn Sào Trung, Bướu của đường hô hấp tiêu hóa trên, in Bệnh học ung
bướu cơ bản, Nguyễn Sào Trung , Nguyễn Chấn Hùng, Editors. 1992,
Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế: Tp. Hồ Chí Minh. p. tr. 29-
44.

[7] Vũ Văn Vũ, Đại cương hóa trị ung thư đầu - cổ, in Ung bướu học nội khoa,
Nguyễn Chấn Hùng, Editor 2004, nhà xuất bản Y Học: Tp. Hồ Chí
Minh. p. tr. 207-223.

[8] Amash A., Holcberg G., Sapir O., Huleihel M. (2012), Placental secretion of
interleukin-1 and interleukin-1 receptor antagonist in preeclampsia:
effect of magnesium sulfate. J Interferon Cytokine Res, 32 (9), pp.
432-41.

[9] Baron R., Mannien J., de Jonge A., Heymans M. W., Klomp T., Hutton E. K.,
Brug J. (2013), Socio-Demographic and Lifestyle-Related Characteristics
Associated with Self-Reported Any, Daily and Occasional Smoking
during Pregnancy. PLoS One, 8 (9), pp. e74197.
[10] Dhakal M., Dhakal O. P., Bhandari D. (2013), Polycystic kidney disease and
chronic renal failure in tuberous sclerosis. BMJ Case Rep, 2013
(oct02_1), pp.

[11] Jim B., Jean-Louis P., Qipo A., Garry D., Mian S., Matos T., Provenzano C.,
Acharya A. (2012), Podocyturia as a diagnostic marker for preeclampsia
amongst high-risk pregnant patients. J Pregnancy, 2012, pp. 984630.

[12] Li L. J., Ikram M. K., Broekman L., Cheung C. Y., Chen H., Gooley J. J., Soh
S. E., Gluckman P., Kwek K., Chong Y. S., Meaney M., Wong T. Y.,
Saw S. M. (2013), Antenatal Mental Health and Retinal Vascular Caliber
in Pregnant Women. Transl Vis Sci Technol, 2 (2), pp. 2.

[13] McWilliams A., Tammemagi M. C., Mayo J. R., Roberts H., Liu G., Soghrati
K., Yasufuku K., Martel S., Laberge F., Gingras M., Atkar-Khattra S.,
Berg C. D., Evans K., Finley R., Yee J., English J., Nasute P., Goffin J.,
Puksa S., Stewart L., Tsai S., Johnston M. R., Manos D., Nicholas G.,
Goss G. D., Seely J. M., Amjadi K., Tremblay A., Burrowes P.,
MacEachern P., Bhatia R., Tsao M. S., Lam S. (2013), Probability of
cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J
Med, 369 (10), pp. 910-9.

[14] Nguyen T. V., Blangero J., Eisman J. A. (2000), Genetic epidemiological

approaches to the search for osteoporosis genes. J Bone Miner Res, 15
(3), pp. 392-401.

[15] Zsiros J., Brugieres L., Brock P., Roebuck D., Maibach R., Zimmermann A.,
Childs M., Pariente D., Laithier V., Otte J. B., Branchereau S., Aronson
D., Rangaswami A., Ronghe M., Casanova M., Sullivan M., Morland B.,
Czauderna P., Perilongo G. (2013), Dose-dense cisplatin-based
chemotherapy and surgery for children with high-risk hepatoblastoma
(SIOPEL-4): a prospective, single-arm, feasibility study. Lancet Oncol,
14 (9), pp. 834-42.
PHỤ LỤC